HISTORIA CLINICA MAYOR (Dra. Corina de Abdala)Filiación o datos personales: Nombre y ApellidoEdadLugar y fecha de nacimiento Motivo de IngresoEstado civil Fecha de IngresoProfesión Historia levantada por:SexoRazaLugar de procedenciaLugar de residencia

A. E. A (Antecedentes de la enfermedad actual): datos aportados por (el paciente, familiar, terceros) y merecen fe (y/o relativa)Forma de comienzo o inicio: cómo y cuándoNarración cronológica de los hechos hasta la fecha de ingreso.Situación o condiciones que exacerban y atenúan el malestar.Signos y síntomas acompañantes.Asistencia médica o facultativa y medicación recibida, efecto de la medicación recibida (detallar nombre de medicamentos si el paciente recuerda)

A. R. E. A (Antecedentes remotos de la enfermedad actual)Cuadro similar anterior, o algunos hechos relacionados directamente con los A. E. A.

A. P. P (Antecedentes patológicos personales)NacimientoVacunas y Enfermedades de la infanciaAdolescencia y juventudEnfermedades alérgicas: asma, alergia a medicamentos, alimentos, cambio de tiempo.Antecedentes de HTA y diabetes (conocido).Antecedentes de traumatismo, accidentes, internaciones anteriores por otras causas, intervenciones quirúrgicas.Tosedor crónico. Contacto con tosedores crónicos.Enfermedades venéreas (sífilis, gonorrea, sida).

A.P.F (Antecedentes patológicos familiares)Padres, hermanos, hijos: condiciones de salud, Hipertensos, diabéticos. Si ya fallecieron a qué edad y causa

C.A.S.E (Condiciones Ambientales y Socioeconómicas)Macroambiente o macroclima (urbano o rural)Microambiente o microclima, hábitat: casa; material utilizado en la construcción, número de habitaciones, ventilación, baño; tipo, fuente de agua (potable o no), número de habitantes.Alimentación: tipo; calidad y cantidad (buena, regular o mala)EscolaridadUso de calzado: (Epidemiología parasitaria)Epidemiología Chagásica: conoce la Vinchuca (Chichá Guazú), fue picado, mató en la casa, salió sangre al matar.

H. FISIOLOGICOS Alimentarios: anorexia, aversión a comidas grasas, dispepsiaUrinarios: Disuria, polaquiuria, nicturia, tenesmo vesicalDefecatorios: Catarsis diaria, cambios en el hábitoGinecológicos: Menarca, ritmo menstrual, fecha última de menstruación, flujo vaginal, menopausia

HABITOS VICIOSOSCigarrillo: tipo (rubio, negro), tiempo de fumar, cuántos cigarrillos x díaBebidas alcohólicas: Tipo, tiempo de ingestiónTereré, mate, café

ECTOSCOPIA O EXAMEN GENERAL DEL PACIENTEEdad: niño, adulto, anciano.Sexo: masculino, femeninoImpresiona o no la edad que tienePsiquismo: lúcido, colaborador o no, ubicado en tiempo y espacio.Biotipo o constitución: NORMOSÓMICO (pícnico, normolíneo, longilíneo)

DISPLÁSICO (gigante, eunocoide, adiposo eunocoide, enanos o infantiles o hipoplásicos)Estado nutricional: eutrófico, delgado, obeso, caquéctico.Fascies: compuesta, descompuesta.Lenguaje: conservado, alteradoActitud en la cama: ACTIVO: indiferente, preferencial, obligado; dorsal, ventral y lateral.

PASIVOPosición de pie y marcha: conservada o alterada.Forma de ingreso al servicio: por sus propios medios o ayudadoImpresiona: portador de enfermedad grave o no, aguda o crónicaDetalles que llaman la atención: coloración de la piel (ictericia, cianosis); lesiones de la piel (1as, 2as), manos, pies, cabeza, crecimiento abdominal, etc.

SÍNDROME DOLOROSO (Vivian Martins)

Clasificación: Somático

o Superficialo Profundo

Visceralo Profundoo Referido

Irradiado de origen radicular Neurítico Central

Semiología Localización, irradiación, comienzo, tipo, intensidad, circunstancias de aparición; de atenuación; de exacerbación, medidas que calman o no, signos y síntomas acompañantesDolor de cabeza: oculares, jaqueca, migraña, HTA, Sinusitis aguda, tensional, HT endocranealDolor torácico: filiación coronaria (angina de pecho, IAM), pericarditis, aneurisma de la aorta, disección de la aorta

Torácico propiamente dicho (inflamación de la tráquea, dolor esofágico, pleuritis, Ca de pulmón, tumor de Pancoast, enfisema mediastinal, hernia hiatal, pancreatitis ag. Hemorrágica, cólico hepático vesicular, fibromiositis del pectoral mayor, dolor de Tietze o costocondritis, pleurodinea)Dolor abdominal: cólicos, Sx doloroso en epigastrioDolor de miembros: claudicación intermitente (mirador de vidriera)

DISNEA (V. Martins)

Conciencia del esfuerzo respiratorioCausas fisiopatológicas: Tos de disnea : tos áfona, que no es una tos clara; no es tan perceptible (obstrucción en laringe)

Tos perruna, seca al principio y luego húmeda (obstrucción en tráquea) Disnea cardiaca : rápidamente progresiva. Paciente en ortopnea. No tolera el decúbito dorsal Disnea respiratoria : lentamente progresiva Disnea anémica : Desaparece en reposo. Paciente tolera el decúbito dorsal Disnea metabólica : Disnea + taquipnea (acidosis diabética y urémica) Disnea periódica : Periodos de hiperventilación se intercambian con otros de apnea

o Cheyne – Stokes: Alternancia de hiperpnea y apnea con aumento de la amplitud. Ej: ICC- ACVo Biot: Alternancia de hiperpnea y apnea sin diferencias en la amplitud. Ej: Meningitis

Disnea no periódica : Kussmaul: inspiración profunda y ruidosa seguida de una breve apnea y luego una espiración rápida. Ej: acidosis metabólica, intoxicación x salicilato

Disnea de esfuerzo : Grado 1: solo con grandes esfuerzos Grado 2: marcha más reposada Grado 3: no es capaz de caminar 1 cuadra Grado 4: incapaz de caminar unos pasos

Disnea paroxística : presentación brusca. Ej: I.C.Izq. D.P.N : aparece x la noche, en la cama, el enfermo necesita sentarse para buscar alivio

CIANOSIS (V. Martins)

Coloración azulada de piel y mucosas por aumento de la cantidad de Hb reducida en sangre x encima de 5 grs %.Lugares para buscar cianosis: Nariz, lóbulos de la oreja, labios, lecho ungueal.

Clasificación:CENTRAL (generalizada):Circulatorio: cardiopatía congénita con cortocircuito venoarterial, tetralogía de Fallot, trilogía de Fallot

Respiratorio: disminución del O2 inspirado, cuerpo extraño en vias aéreas etc.PERIFÉRICA: Generalizada: (shock)

Localizada (tromboflebitis, compresión venosa)MIXTA: causas cardiacas o periféricas combinadas con cianosis periférica.Semiología:  CENTRAL PERIFERICAT° de las extremidades conservada disminuídaElevación de la extremidad NO desaparece cianosis Se atenúa o desapareceAgua caliente NO se atenúa Se atenúa la cianosisDedos en palillo de tambor Tiene NO tienePoliglobulia Tiene NO tiene

Hb en sangre arterial Disminuída Normal

SINDROME FEBRIL (V. Martins)

Elevación persistente y anormal de la T° corporalSignos y síntomas generales: Astenia, dolor indefinido, piel seca y caliente, midriasis, aumento de la frecuencia respiratoria, lengua seca y saburral, aumento de la frecuencia cardiaca (x cada grado de elevación de la T° hay un aumento de 8-10 pulsaciones x minuto), excepciones: fiebre tifoidea (bradicardia relativa) y meningitis (bradicardia absoluta)Efectos sobre aparatos y sistemas:

Ap. cardiovascular : taquicardia, aumento de frecuencia de pulso, soplo sistólico polifuncional Ap. Respiratorio : taquipnea o polipnea Ap. Digestivo : Anorexia, sequedad de boca (lengua seca y saburral) Ap. Genitourinario : oliguria Ap. Nervioso : delirio y convulsiones

T° corporal normal: Axilar o inguinal: menor de 37 °C Bucal: menor de 37,3 °C Rectal: 37,5 °C (la + efectiva)

Condiciones para tomar una buena t°: antes de tomar la T° la columna termométrica debe estar x debajo de 36°C, secar bien la piel, manteniendo el brazo o el muslo bien apretado contra el cuerpo, el termómetro debe permanecer en el sitio durante 2-5 minutosTipos de fiebre de acuerdo a la t°:

Estado sub febril: cuando la T° rectal es mayor de 37,4°C pero no llega a 38°C Fiebre ligera: mayor de 38 °C y menor de 38,5°C Fiebre moderada: de 38,5 °C a 39,5 °C Fiebre intensa: mayor de 39, 5 °C Hiperpirexia: mayor de 40 °C

Curva térmica – partes: Inicio: brusco, incidioso Meseta- Período de estado: continua, discontinua Terminación: crisis (brusca con sudoración profusa), lisis (forma lenta y gradual)

Fiebre continua: T° mayor a 38° con oscilaciones diarias menores de 1° . Ej: Neumonía, F. Tifoidea Fiebre intermitente: T° mayor de 38°, con variaciones mayores de 1°, llegando a valores normales o sub normales. Ej: sepsis urinaria, angiocolitis, supuraciones, septicemias, paludismoFiebre del paludismo: cotidiana, terciana, cuartanaFiebre remitente: T° mayor a 38° con oscilaciones diarias mayores de 1° pero no llega a cifras normalesFiebre recurrente: periódo prolongado de fiebre alternando con otros de aspirexia. Variedad: fiebre ondulante (aparición y desaparición de éstos periódos es gradual). Ej: brucelosis, enf. de HodkingPeríodo anfíbolo: grandes oscilaciones de la fiebre tifoidea antes de su declinaciónColapso álgido: paciente con shock, P.A baja, piel fría, taquicardiaFiebre hética: fiebre intermitente con grandes oscilaciones irregulares. Ej: TBCRecaída: aparición de fiebre en pleno estado de convalecenciaRecidiva: repetición de la fiebre en un estado + o – prolongado de saludSx febril prolongado: duración es de + de 20 días a meses. Causas: TBC, endocarditis lenta, brucelosis.Distermia: febrícula que se presenta en mujeres jóvenes, sin causa que la justifique. Atribuido a alteración del centro termorregulador.Disociación axilo – rectalClasificación general de causas de fiebre:

Fiebre de corta duración Fiebre prolongadas: Infecciosas, neoplásicas, enf. del tej. Conectivo, enf. granulomatosas

EDEMA (V. Martins)

Acumulo de fluido en tejido celular subcutáneo o intersticio de tejidos u órganos, que puede ser localizado o generalizadoAnasarca: edema generalizado.Causas: Aumento de la permeabilidad capilar, aumento de la presión hidrostática, alteración de la circulación linfática, Disminución de la presión oncótica, retención de sodio

Inspección:o Edema intenso y reciente: piel fina y lustrosao Edema prolongado: Piel dura x la fibrosis, está pigmentada y presenta alteraciones tróficas

Palpación:o Compresión digital sobre un plano óseo: Signo de la Fóveao En zonas no óseas: pliegue de la piel y tej. Celular subcutáneo

EDEMA CARDIACO SX NEFRITICO SX. NEFROTICO HEPATICO INFLAMATORIO CARENCIAL

LOCALIZACION Depende del decúbito 1° párpados Generalizado Abdomen Regional Generalizado

INTENSIDAD Intenso Poco intenso Intenso Intenso No intenso Intenso

CONSISTENCIA Intermedio Blando Blando Blando Duro Blando

COLORACION Cianótico o violáceo Pálido Pálido Pálido Rojiza Blanco

T° Frío No varía Frío Frío Caliente Frío

SENCIBILIDAD No doloroso No doloroso No doloroso No doloroso Doloroso No doloroso

EVOLUCION Lenta Lenta Rápida Lento Rápida Lenta 

DESAPARICION Con decúbito dorsal Rápida Muy lenta  Lenta  Lenta   Lenta

TOS (Limpia Ortiz)

Espiración forzada y expulsión súbita y violenta del aire contenido en los pulmones, precedida del cierre de la glotis, lo que provoca un aumento de la presión intrapulmonar.Características de la tos:Seca: no elimina esputo, no se perciben ruidos húmedos propios del catarro. Se ve en afecciones del mediastino (adenopatías, tumor, aneurisma), traqueítis, laringitis.Perruna: timbre grave, resonante, ronco. Se ve en laringitis estridulosa, difteria laríngea.Bitonal: Se perciben 2 tonalidadesDe Balne: niños en decúbito dorsal a consecuencia de hipertrofia amigdalina, adenoides, sinusitisHúmeda: se perciben ruidos de rales húmedos en el pecho con movilización de secrecionesProductiva: se acompaña de expectoración. Se ve en bronquitis, TBC, bronquiectasiaQuintosa: 5 golpes de tos, al final de inspiración profunda y prolongada acompañada de estridor laríngeo y sensación de ahogoCoqueluchoide: no se acompaña de estridor ni de eliminación de mucosidades. Se debe a la irritación del vagoReprimida: acompaña al dolor torácico o abdominalApagada: ausencia de la fuerza de los músculosde la respiración. Se ve en poliomelitis y en caquexiaAfónica: es la que pierde su intensidad y fuerza. Se ve en TBC, carcinoma laríngeo, caquexia, parálisis bulbarHemetizante: capaz de producir vómito. Se ve en coqueluchoide, irritación del vago, algunas TBC cavitariasSincopal: lleva al síncope durante la tosLos esputos pueden ser:Serosos: claro, trasparente, fluido. Se ve en edema agudo de pulmónMucosos: claro o blanco, son + consistentes y + viscosos. Se ve en bronquitis ag., bronquiectasias, cavernas, abscesos, gangrenaPurulento: color amarillento opaco. Se ve en pleuresía purulenta, bronquiectasia, absceso pulmonar, quiste supuradoHemorrágicos: con estrías de sangre. Se ve en neumonía, absceso pulmonar, micosis, gangrena pulmonar

Vómica: brusca eliminación a través de los bronquios de una abundante cantidad de pus o líquido acompañada de violentos golpes de tos con sensación de ahogo.Hemóptisis: expulsión a través de la boca de sangre proveniente del aparato respiratorio. Etiología: TBC, inflamación alveolar hemorrágica, carcinoma broncogénico, infarto de pulmón, bronquiectasias

APARATO RESPIRATORIO (Víctor Vert)

INSPECCIONVías aéreas superiores: permeabilidad, secreciones, obstruccionesConformación del tórax: Normal

PatológicoSimetría: simétrico

asimétrico (distensión, x retracción) relieves óseos y masa muscular

Excursión torácica: normal o conservada Aumentada disminuida

Tipo respiratorio: Torácico superior (mujer) Toraco abdominal (hombre)

Abdominal (patológico)Frecuencia respiratoria: Normal (16 a 20 resp. X min.)

Aumentada (taquipnea) Disminuida (bradipnea)

Detalles patológicos que se observan: Tiraje (universal o localizado) lesiones cicatrices, manchas, etc circulación colateral

PALPACIÓN SUPERFICIAL: Temperatura

Elasticidad y turgenciaSensibilidadTono muscularTrofismo

PROFUNDA: Expansión torácica: vértice, cara posterior, base posterior, cara anterior, base anterior Elasticidad torácica Vibraciones vocales: Normal (+ intenso en región interescapulovertebral)

Aumentado Disminuido Abolido

Delimitación de bases por palpación Frotes pleurales Roncus y sibilancias

PERCUSIÓNCara posterior: Vértice: Campos de Kronig (para TBC)

Sonoridad pulmonar, Submatidez, Matidez, Timpanismo, Hipersonoridad Delimitación de bases por percusión

Cara lateral: Axilar Infraaxilar

Cara anterior: Pcte en decúbito dorsal Percutir sobre la línea media clavicular. 4° o 5° espacio intercostal: submatidez hepática (borde superior del hígado). Espacio siguiente: matidez absoluta (borde inferior del pulmón)

AUSCULTACIÓNRuidos Normales: Ruido laringotraqueal

Murmullo vesicular Soplos: Tubario, pleurítico, cavernoso, anfórico

Ruidos adventicios o sobreagregados: pleurales (frote) Bronco - pulmonares: Secos: Roncus, sibilancias, rales crepitantes

Húmedos: Rales subcrepitantes

Auscultación de la Voz: Broncofonía, pectoriloquia, pectoriloquia áfona, Egofonía

APARATO CARDIOVASCULAR (L. Ortiz y M. Martínez)

AREA PERIFÉRICA

Pulso arterial (radial, lado derecho preferentemente) FRECUENCIA: Normal (60 – 100 lat. x minut.), Bradisfigmia (x debajo de 60 lat x minut.). Causa: constitución vagotónica, Taquisfigmia (x encima de 100 lat. x minut.), fisiológica (ejercicio, susto, frío), patológico (fiebre como causa extracardiaca)REGULARIDAD: espacios de tiempo o separación entre ondas son igualesAMPLITUD: levantamiento de los dedos producidos por la altura de la ondaIGUALDAD: todas las amplitudes iguales en un tiempo determinadoTENSIÓN Y DUREZA: La tensión es la fuerza necesaria p/ colapsar la onda de pulso, depende de la PA sistólica. Se explora con los tres dedos; uno distal que impide el reflujo; uno proximal que impide la llegada del flujo sanguíneo y con el medio se palpa para ver si desaparece la onda de pulso. Si una vez desaparecida la onda de pulso se palpa un cordón duro que rueda bajo el dedo se dice que el pulso es a esclerosis vascular. Arterias en tráquea de pollo en las arterias duras de más calibre como la humeral y la braquial.ISOCRONISMO: se estudia siempre en pulsos simétricos, en forma simultánea. Cuando son iguales el pulso es isócrono con el lado opuesto; si no es así el pulso es diferente. Esta diferencia puede ser en el tiempo como en los aneurismas, o en la amplitud como en las arterioesclerosis que estenosa la arteria, o en compresiones extrínsecas de la arteria.SINCRONISMO: se palpa la arteria y se ausculta el área central. Un ciclo cardiaco corresponde a una onda de pulso. Así el pulso es sincrónico con el área central. Si no ocurre esto se dice que hay asincronismo, que si supera a 10 lat.x minut. se habla de pulso asincrónico con déficit de pulso muy frecuente en la fibrilación auricular.La regularidad del pulso se altera cuando aparece un latido que se adelanta o retrasa en el tiempo. Así el pulso puede ser regular, en éste caso se toma la frecuencia de pulso en 1 minut.; puede ser parcialmente irregular como ocurre en las extrasístoles ventriculares no muy frecuentes; en éste caso se toma la frecuencia del pulso en 2 minut y se divide por 2. Cuando es totalmente irregular como ocurre en la FA, se estudia la frecuencia en 3 minut. y se divide x 3 para establecer la frecuencia aproximada en 1 minut.PULSO: REGULAR, IRREGULAR ( parcialmente (extrasístoles ventriculares), totalmente (fibrilación auricular)No olvidar que la arritmia respiratoria o sinusal o vagal también altera la regularidad y la amplitud; consiste en un aumento de la frecuencia y disminución de la amplitud durante la inspiración siendo más más evidente en vagotónicos, atletas.Extrasístolos ventriculares pueden ser: Aisladas o muy poco frecuentes (menos de 5x minut.); que prácticamente no alteran la regularidad y no se tratan; frecuentes ( + de 5 x minut.), se tratan, en salva, en colgajo o muy frecuentes con mucha alteración de la regularidad; y también pueden adoptar la modalidad bigeminada o trigeminada.PULSO BIGEMINADO: pulso irregular y desigual en donde por cada onda normal viene una onda anormal extrasistólica de menor amplitud; p/ luego aparecer una onda post extrasistólica amplia. Después de una pausa mayor que existente entre dos ondas normales.Se determina por palpación y la causa + frecuente es la intoxicación por digitálicos, otra causa es la cardiopatía isquémica.PULSO TRIGEMINADO: una onda normal y 2 extrasístoles. Causas: las mismas que las del pulso bigeminado.PULSO ALTERNANTE: pulso regular, desigual, donde alternan en forma regular una onda de amplitud normal y luego una de amplitud disminuida. Implica grave daño miocárdico, su pronóstico es serio y su aparición en el curso de una ICCG es grave. Se detecta x el método auscultatorio con el esfingomanómetro, y se determina tomando la presión arterial sistólica y luego la diastólica. A nivel de la presión diastólica cuando ya no se ejerce presión sobre la arteria, el número de latidos es el doble de lo que encontramos a nivel de la presión sistólica, debido a que en la presión diastólica pasan las ondas normales y las de menor amplitud pues ya no hay presión sobre la arteria.PULSO PARADOJAL O DE KUSMAUL: exageración de un fenómeno fisiológico. Normalmente durante la inspiración desciende la PAS hasta 10 mmHg. En el paradojal el descenso de la PAS es x más de 10 mmHg, durante la inspiración normal. El descenso puede ser entre 10 – 20 o más mmHg. Se detecta al medir la PA donde desaparecen los ruidos de Korofkoff durante la inspiración, en un lapso determinado. Se observa en pericarditis constrictiva con o sin derrame, taponamiento cardiaco, insuficiencias cardiacas globales.Al pulso paradojal, suele acompañar el signo de Kusmaul: ingurgitación venosa yugular durante la inspiración. Al estudiar la amplitud del pulso podemos encontrar un pulso amplio, colapsante; saltón; en martillo de agua; que se debe a una presión diferencial aumentada, como ocurre en la insuf. aórtica y se denomina de Corrigans; pero también puede verse pulso amplio en otras situaciones con volumen minuto aumentado, como en la anemia, hipertiroidismo, beri beri,etc. Pulso magnus y celer: pulso amplio con ascenso y descenso rápido, como es el de Corrigan.En un pulso saltón, buscar el signo del ariete hidráulico, que consiste en la persistencia de la onda de pulso en el antebrazo levantado.Recordar que ritmo de pulso implica que la regularidad, la frecuencia y la igualdad están dentro de límites normales. Cualquier alteración en una de éstas cualidades produce arritmia de pulso.Pulso pequeño, débil o parvus: escaso levantamiento de los dedos al paso de la onda pulsátil. Se produce por vasoconstricción (frío, emoción, temor) o por disminución del volumen sistólico (taquicardia). Pulso parvus (peq. amplitud) y tardus (inicia y termina lentamente): Estenosis aórtica grave.Pulso parvus y celer (ascenso rápido): Insuficiencia mitral.Pulso bisfierens (en cada latido 2 ascensos muy próximos entre si): Insuficiencia aórtica severa y estenosis asociada.Demás pulsos periféricos: Cabeza (temporal, nasal, facial, carótida externa),Cuello (carótida primitiva, carótida interna, yugulum, subclavia), Tronco (axilar), M. sup. (humeral, braquial, radial, cubital), M. Inf (femoral, popliteo, tibial posterior, pedio)Cuello, siempre en área periférica: se hace la inspección y palpación: se estudian latidos arteriales (se ven y se palpan) y venosos (se ven pero no se palpan). Se coloca al paciente en posición adecuada en un ángulo entre 15 –25°. Los latidos arteriales están formados por una solo a onda amplia (onda P del esfigmograma) y coincide con la sístole ventricular, llamándose x esto latido +; y los venosos están formados por varias ondas: a-c-v (del flevograma), que aparecen como ondas o

movimientos de reptación en el cuello; y muy influenciados x los cambios posicionales y la respiración. No coinciden con la sístole ventricular x lo que se los llama latido – o colapso sistólico.Poniendo al paciente en 45° se busca ingurgitación yugular que puede ser uni o bilateral. Para hablar de ingurgitación yugular patológica, la columna venosa tiene que superar los 2 dedos del reborde clavicular; más grave cuanto más se aproxima al reborde superior del maxilar. Implica hipertensión venosa, causas: ICCG sobre todo derecha, compromisos mediastinales (tumores), Sx. mediastinal. Cuando es cardiaco siempre es bilateral.Por último se busca REFLEJO HEPATOYUGULAR que consiste en comprimir en hipocondrio derecho, sobre el hígado en forma sostenida y si es +, aumenta la ingurgitación yugular y ello significa congestión hepática.

AREA CENTRAL

INSPECCION : A la derecha del paciente se ve el ictus cordis en forma tangencial PALPACIÓN: A plena mano y siempre hacer referencia s/ la posición del paciente Localización: 4° o 5° espacio intercostal izq. s/ la LHC Extensión: no muy amplia, 2 a 3 cm de diámetro Impulsividad :ligeramente impulsivo, no muy enérgico Duración Desplazamiento: decúbito lateral izq. (de Pachón): Hacia fuera y hacia arriba: agrandamiento del ventrículo der.

Hacia fuera y hacia abajo: agrandamiento del ventrículo izq. Frémito: Percepción palpatoria de las vibraciones de la pared torácica, producidas por las turbulencias sanguíneas en el

corazón y los grandes vasos. Expresión táctil de los soplos y pueden ser: Sistólico(coincide con el I.C), Diastólico (no coincide con el I.C)

Latidos en demás focos: Tricuspídeo, aórtico, pulmonar, accesorio

Latidos: En Diagonal o en báscula: hay cardiomegalia, hay aumento del ventrículo izq. por HTA o valvulopatía aórtica Diagonal invertido : se deprime el precordio durante la sístole y se eleva la zona superointerna del hemitórax der., se ve

en Insuficiencia mitral severa con mega aurícula izq. y aneurisma de aorta ascendente Transvers al: depresión de la zona apexiana del hemitórax izq. con lenvantamiento de la parte inferior delñ esternón. Ej:

valvulopatías con insuficiencia Mitral y tricuspídeas asociadas En región esternal baja : agrandamiento del ventrículo derecho. Signo de Dressler (latido – en epigastrio) En el 2° espacio intercostal der . : aneurisma o dilatación de la aorta En el 2° espacio paraesternal izq .: dilatación del tronco y rama izq. de la arteria pulmonar

AUSCULTACION: Focos de auscultación (por orden de auscultación)Focos de punta:

Mitral: 5° espacio intercostal izq.,LHCTricuspídeo: Base del apéndice xifoides, línea paraesternal izq.

Focos de base:Aórtico: 2° espacio intercostal izq.Pulmonar: 2° espacio intercostal der.

Foco accesorio o de Erb: 3er espacio intercosal izq.Normalmente en punta se estudian las características del 1er ruido y las del 2° en base

1er Ruido cardiaco (R1)Más intenso y duraderoTonalidad grave de poca frecuenciaSe ausculta mejor con campanaConstituido por el cierre de las válvulas A – V, al comienzo de la sístole ventricular Componentes (fonocardiográficamente): Mitral (1° se cierra y es el de mayor intensidad), tricuspídeoR1 coincide con el levantamiento del I.C y con el pulso carotídeoEl desdoblamiento de R1 es a nivel del foco tricuspídeo

2° Ruido cardiaco (R2)- intenso y + breve que R1Tonalidad agudaSe ausculta mejor con membranaConstituido por el cierre de las válvulas sigmoideas, al comienzo de la sístole ventricularComponentes (fonocardiográficamente): Aórtico (se cierra 1° y es el de mayor intensidad)), pulmonarEl desdoblamiento de R2 es a nivel del foco pulmonarP2 es + intenso A2 hasta los 30 años y luego se invierte

3er Ruido cardiaco (R3)Se ausculta en niños y jóvenes de tórax pequeñoSe produce por el cierre de las válvulas, es decir tiene filiación valvularEs un ruido sordo producido por el golpe de la sangre al músculoEs de tonalidad muy grave (+ que el R1), poco intensoSe ausculta mejor con campana y al final de la espiraciónAparece en 3 condiciones fisiopatológicas: 1- Sx hipercinéticos: fiebre, hipertiroidismo, anemia. 2-Hiperflujo aurículo ventricular: insuf. Mitral, comunicación A-V, ductus arterioso. 3-Insufic. Ventricular: cardiopatía isq., miocarditis, valvulopatías severas

SOPLOS

Orgánicos: se producen por alteraciones anatómicasFuncionales o anorgánicos: se produce por aumento de la velocidad circulatoria. Ej: anemiaInocentes: en niños y adolescentes que desparecen con el tiempo, son frecuentes. No son orgánicos ni funcionalesCaracterísticas: Ubicar el soplo en el ciclo cardiaco y en que parte de la sístole o diástole se encuentra, relacionar los soplos con los ruidos cardiacos, localización (dónde se ausculta con mayor intensidad), irradiación, intensidad: débil o fuerte y para ello se establece una gradación (del 1 al 6), tonalidad: grave o agudo

Soplo Sistólico: 1-De eyección 2- De regurgitaciónCuando se percibe un soplo sistólico el 75% de trastorno es de apertura de la válvula aórticaMerosistólico: ocupa un lugar en la sístole pero no se precisa con exactitudOlosistólico o pansistólico: cuando ocupa toda la sístole

1-De eyección:a- Soplo de Estenosis Aórtica o soplo sistólico o en b- Soplo de Estenosis pulmonar

diamante o mesosistólico Es un soplo agudo, rasposo, intensoMáxima intensidad en el foco aórticoSe inicia después de R1 y termina antes de R2Tiene la forma de un diamanteIrradia al lado der. del cuello hacia el foco mitralSi se palpa en el 2° espacio intercostal o en el yugulum se palpa frémito sistólicoEtiología: Congénito, F. reumática, 2ria a calcificación de válvulas sigmoideas, arterioesclerosisManif. Clínicas: disnea, angina, síncope

Intensidad menor que estenosis aórtica

Irradia al lado izq. del cuello y hombro izq.Suele ser rudo y más agudo que el aórticoFrémito sobre el área pulmonarManif. Periféricas:

Pulso y amplitud disminuídasPulso parvus y tardusPresión artrial: sistólica disminuída, diastólica no varíaPresión diferencial: acortada

Etiología: Esclerosis de aorta aún no estenosada, dilataciones de aorta y pulmonar por estenosis relativa, CIA

2- De regurgitación:a- Soplo de Insuficiencia Mitral o soplo en barraSoplo de la misma intensidad en toda la sístole u holosistólicoComienza en R1 y puede cubrir parte de R2Es agudo y no tiene asperezaRara vez hay frémitoRaramente irradiaEtiología: F. Reumática, miocardiopatía dilatada, endocarditis bacteriana, Sx de prolapso mitral

b- Soplo de insuficiencia tricuspídea Es holosistólicoNo se reduce la intensidad de R1Irradia muy pocoSoplo se exagera con la inspiración (maniobra de Rivero Carballo)Se acompaña de latido sagital amplio, pulso venoso(+) y pulso hepático(+)Comunicación interventricularCon Hipertensión pulmonar: soplo deja de ser holosistólico y desapareceSin Hipertensión pulmonar: semeja a insuf. MitralÁrea de mayor intensidad es el mesocardioIrradiación: forma radiada o en Rueda de carroEl soplo es intenso y más rudo que el de la regurgitación mitralSe acompaña de frémito

Soplos diastólicos: 1- Regurgitantes 2- De llenado ventricular1- Regurgitantes: se produce por el cierre incompleto de las sigmoideas que permitirá un reflujo hacia los ventrículos que darán origen a un soplo diastólico de aparición precoz, inmediata a la producción de R2a- Soplo de Insuficiencia aórtica Es agudoComienza sobre el componente aórtico de R2Se produce con mucha intensidad y luego va disminuyendo, es indecrescendoMayor intensidad en mesocardioIrradia al foco tricuspídeo y mitral. Es de amplia irradiaciónTermina en un R1 que no es intenso ni chasqueanteNo hay refuerzo presistólicoManif. periféricas: Presión diferencial aumentada entonces da HTA, amplitud aumentada, pulso Corrigan, signo del ariete hidaúlico +danza o baile arterial en cuello, signo del cabeceo o de Musset, doble soplo crural o femoral de BoruoisieEtiología: Sífilis, F. Reumática, arterioesclerosis, aneurisma congénito de la aorta, endocarditis bacterianaManif. clínicas: palpitaciones, diseña de esfuerzo, ortoponea, DPNSOPLO DE AUSTIN FLINT: En foco mitral no hay refuerzo mesodiastólico y/ presistólico, es el soplo de estenosis mitral anorgánica o relativa que se ve en sífilis luética

b- Soplo de Insuficiencia pulmonarEs un soplo más agudo, más corto y menos intenso que el de la insuficiencia aórticaComienza sobre un R2 reforzado y a veces retrasadoIrradia hacia mesocardio y foco tricuspídeoEn la Hipertensión pulmonar hay un soplo diastólico de regurgitación pulmonar iniciado por un R2 reforzado, SOPLO DE GRAHAM STEELL, que no irradia

2- De llenado ventricularSoplo de Estenosis MitralLa válvula soldada y fibrosa chasquea bruscamenteEs un soplo mesodiastólicoEs rudo, graveEl retumbo decrece y luego se refuerza en la presístoleTermina prácticamente sobre R1 reforzado y secoOnomatopeya de la Estenosis Mitral: Retumbo mesodiastólico, retumbo presistólico con R1 intenso, R2 y chasquido de apertura mitralSe acompaña de frémito diastólico en puntaEtiología: F. reumáticaSOPLO DE CAREY COOMBS: soplo mesodiastólico mitral que aparece en la primera o segunda semana de la carditis reumáticaComplejo pulmonar de Chávez: Intensidad de R2 aumentada, soplo diastólico, latido (+) en foco pulmonar

Frote pericárdicoEs rasposo, como frotar el cuero nuevo o el cabelloSuelen ser más agudos que los soplos de intensidad variableSe ausculta en mesocardio, foco mitral y pulmonarAudibles en ambos tiempos o en 1 solo tiempo y mejor con la membranaPueden dar frémitosEj: pericarditis, pacientes con uremia

GalopeEs un ritmo a 3 tiempos con la cadencia de galope y para que exista necesita de un R3 y una frecuencia alta (x arriba de 100). Significa sufrimiento miocárdico. Se puede ver, palpar y auscultar.

ArritmiasOrigen, regularidad, frecuencia y conducción de la estimulación miocárdica alteradas

Arritmia sinusal, vagal o respiratoria: Ligera aceleración durante la inspiración. Distancia entre ondas R son desiguales. Frecuente en niños y ancianos.

Extrasístoles: Se originan en el ventrículo, nódulo o aurícula. Degeneración prematura de un estímulo que despolariza en el miocardio y ocurre precozmente luego de un latido sinusal normal. Siempre hay una pausa después de una extrasístole. Los ruidos no están desdoblados

Extrasístole nodal: no es muy frecuente, no hay onda que preceda a la contracción Extrasístole ventricular: hay una pausa, ritmo irregular, recurrir al ejercicio Taquicardias paroxísticas: Conjunto de extrasístoles que se producen regularmente por un foco ectópico que funciona

rítmicamente pero con frecuencia exagerada. Taquicardia supraventricular, regular Flutter auricular: QRS es normal y la onda P está alterada, la distancia entre

cada latido es igual, el pulso es regular e igual con respecto a la amplitud Taquicardia auricular: ritmo irregular, QRS angostos, normales pero con arritmia. Ausencia de la onda P Taquicardia ventricular: es muy grave, lleva a fibrilación ventricular. Se manifiesta electrocardiográficamente por una

línea de base con grandes ondas irregularesBloqueos Sinoauricular: El estímulo sinusal está bloqueado a su salida y no encuentra respuesta auricular Intra – auricular: estímulo retyrasa su conducción en aurículas, pero llega normalmente al nódulo A-V A – V: se dificulta el pasaje de la aurícula al ventrículo De 1er grado: retardo en la estimulación ventricular, aumenta el espacio P-R, ligera disminución de la frecuencia cardiaca.

El 1er ruido de punta es muy débil De 2° grado: los ventrículos son estimulados por los imoulsos que nacen del nódulo sinusal pero no todos llegan a exitarlo.

Bloqueo de tipo 2:1: por cada 2 contracciones auriculares hay una contracción ventricular, hay bradicardia, con ejercicio aumenta muy poco la frecuencia

De 3er grado o completo: los ventrículos no reciben estímulo y laten con 30 a 40 latidos por minuto, frecuencia ventricular muy baja, frecuencia auricular muy alta, con ejercicio no hay ningún cambio en la frecuencia, las ondas P que coinciden con los QRS u ondas T se suman eléctricamente pudiendo deformarlos.

LESIONES ELEMENTALES (M. Martínez)

ALTERACIONES DEL COLOR: MACULASo Vasculares - vasculosanguíneas

Eritema (desaparece con la digito presión) Enantema Exantema

Morbiliforme o rubeoliforme (con piel sana) Escarlatiniforme (difuso y uniforme)

Eritema figurado Eritrodermia Lividez Mancha angiomatosa Mancha anémica Telangiectasia Púrpura ( no desaparece con la digitopresión)

Petequias Vibices Equímosis

o Pigmentarias o discromías Leucodermia

Acrómica Hipocrómica

Hipercrómicas Melanodermia Tatuajes Leucomelanodérmicas (vitiligo)

FORMACIONES SÓLIDASo Pápulaso Epidérmicas (veruga plana juvenil)o Dérmicas (urticaria, sifilides papulosa)o Mixtas (liquen rojo plano)o Placa papulosa

o Vegetaciones (verrugas plantares)o Tubérculoso Gomao Nóduloso Tumores

LESIONES CON CONTENIDO LÍQUIDOo Vesículaso Ampollas

Subepidérmicas (dermatitis herpetiforme) Intramalphigiana (pénfigo) Subcórnea (impétigo vulgar)

o Pústulas. Foliculitiso Abscesoo Hematoma

ALTERACIONES EN LA ESPESURAo Queratosiso Edemao Esclerosis

o Cicatrizo Normalo Viciosa

o Queloideo Liquenificacióno Atrofia

PÉRDIDA DE TEJIDOo Escamas

Seca (psoriasis – ictiosis) Húmeda (eczema) En colgajos (eritodermia) En clavo de tapicero (LES)

o Costraso Fisuras o grietas o ragadíao Excoriaciones (rascado, prurito, traumático)o Erosión o exulceración (chancro sifilítico)o Ulceración (chancro blando)o Escaras

APARATO DIGESTIVO (M. Martínez)BOCALabios: normales, secos, resquebrajados, coloración (cianosis, anemia)Encías: normales, gingivorragiasLengua: húmeda, seca, saburral, geográfica, atróficaDientes: estado dentario, piezas dentarias completas o incompletas Arcada dentaria: conservadaMucosasPiso de bocaVelo del paladarAmígdalas: congestiva, eritematosa, hipertrofiadas, pustulosa Faringe: congestivas, con placas, etc

INSPECCIÓN(Examinador, a los pies del enfermo)

Tipo de abdomen: plano, en obúz, en batracio, globuloso, en batea o excavado. Simetría Excursión respiratoria Coloración Cicatriz umbilical: plana, evertida (embarazo, ascitis). Cicatriz operatoria: apendicitis (Mac. Burney), embarazo (Fanesil), vesícula (Kocher) Estrías Circulación colateral: Cabellera de Medusa (porto – cava), lateral (cava – cava) Distribución pilosa Maniobra de Valsalva: para ver herniaciones (línea blanca, región inguinal).

PALPACIÓNSiempre comenzar del lado opuesto al dolor, a plena mano, a una temperatura adecuada para no producir defensa ni contracturas musculares.

Superficial o Mano de escultor: metacarpofalángicaso Hiperestesia cutánea: (inflamación peritoneal), tumoración sobresalienteo Temperatura: con el dorso de la manoo Turgencia y elasticidad: pliegues en el abdomen

Profunda: interfalángicaso Paciente debe respirar x la boca. Se comienza profundizando gradualmente, las manos acompañan a los

movimientos en inspiración y se palpa en espiración.o No omitir palpación de vísceras

HígadoInspección: pcte en decúbito dorsalPalpación: Mano izq. en región lumbar der. del pcte, en el ángulo costomuscular. La palma de la mano der. Con los dedos dirigidos hacia arriba sobre la FID. Una vez encontrado el borde inferior se procede a la palpación propiamente dicha:

a) Dedos de la mano debajo del presunto borde hepático y se pide al enfermo que respire por la boca. Durante la inspiración no debe hacerse ninguna maniobra para palpar el borde hepático.

b) Otra manera es pidiendo al enfermo que respire profundamente y se profundiza ligeramente la yema de los dedos de la mano puesta de plano sobre la pared abdominal, y siempre la mano izq. en la región lumbar, se aprecia como el borde hepático choca contra los dedos.

c) También puede colocarse el dedo índice con su borde radial paralelo al borde hepático mientras se efectúa la inspiración.

Percusión: 1° el borde superior del hígado en la pared anterior del tórax, la submatidez corresponde al borde superior del hígado, la matidez al borde inferior del pulmón. Luego se percute el borde inferior y se realiza con percusión suave desde FID hacia arriba.

Vesícula BiliarInspecciónPalpación: Signo de Murphy. Dedos de la mano der. en el punto cístico deprimiéndolo, pcte inspira profundamente y si experimenta un dolor agudo que le corta la respiración el signo es positivo.Signo de Courvoisier-Terrier: vesícula palpable en enfermo ictérico x Ca de cabeza de páncreas

SÍNDROME DIARREICO (Osmar Amarilla)

Aumento del contenido líquido de la materia fecal con disminución de su consistencia y por lo general asociado al aumento del volumen y frecuencia de las deposiciones en 24 hs.

CLASIFICACION (Según tiempo)Aguda: Corta duración, las más frecuentes, producen gran deshidratación, la mayoría son de origen infeccioso y los alimentos son los principales vehículos, es autolimitada; en hs o puede persisitir. Puede acompañarse de síntomas como fiebre, astenia, mialgias.Acción osmótica (alimentaria o medicamentosa), tóxico infecciosa (bacterias, virus, parásitos etc)Crónica: más de 2 semanas. Ej: enfermedad inflamatoria (colitis ulcerosa, enf. celiaca, colon irritable, enf. de Crhon)Desde el punto de vista patológico:Osmótica: aumento de la osmolaridad del intestinoSecretora: cuando la secreción supera a la absorciónCausa motora: por hipomotilidad del intestino que lleva a sobrecrecimiento bacteriano o por exagerada velocidad del tránsito que disminuye reabsorción de agua y electrolitosInfecciosa

DIARREA FERMENTACION PUTREFACCIONPH Acido Alcalino

COLOR claro oscuroPRECEDIDO X dolor abdominal gases olorososDEPOSICION explosiva silenciosa

GASES Gran cantidad Poca cantidadEXPULSION como quemazón silenciosa

OLOR sui generis putrefactoIRRITACION por carbohidratos por proteínas

Semiología: Número de deposiciones, consistencia, forma, color, olor, y elementos anormales como moco, sangre, restos de alimentos, grasa, parásitos.

CONSTIPACIÓN Y ESTREÑIMIENTO (O. Amarilla)

Defecación infrecuente, mucho esfuerzo, heces muy duras o muy pequeñas, defecación dolorosa, sensación de evacuación incompleta.Poliquesia: retención de materia fecal acompañada de deposiciones nimerosas y pastosasFalsa diarrea de Mathieu: constipación acompañada de aumento del número de deposiciones líquidas.Tipos de constipación:

Colónica: retardo de la evacuación se establece durante su travesía por el colonRectal o Disquesia: materia fecal se acumula en el recto sin despertar la sensación de defecar.

Causas de constipación:Ocasional: aparece transitoriamente, no hay afección intestinal, causa pasajera y ajena al intestino. Ej: coma, viaje en barco.Habitual: es el más frecuente, no hay síntomas, no hay afecciones del aparato digestivo ni neurológicas, hay disminución de la sensación defecatoria. Factores: herencia, alimentación, longitud anormal del colon, debilidad de paredes abdominales, abuso de enemas o laxantes, edad avanzada, vida sedentaria.Patológica: se presenta después de los 40 años, es acompañante de obstrucciones intestinales, es de causa orgánica en la mayoría de los casos

HEMORRAGIA DIGESTIVA (Guillermo Valiente)Hematemésis: pérdida de sangre por el vómitoMelena: pérdida de sangre por vía intestinalEnterorragia: si la sangre proviene del intestinoProctorragia: sangre que proviene del recto o anoEl ángulo duodeno yeyunal se toma como límite convencional para % las hemorragias en altas o bajas

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAProvienen del esófago, estómago, duodenoLos asintomáticos cursan con anemia y los sintomáticos con Melena, hematemesis, rectorragia. Para que aparezca melena se necesita + de 60 cm3 de sangreLas hematemesis del esófago (várices esofágicas) y estómago (gastritis) son las + frecuentesLa perdida de sangre de causa duodenal está representada por la úlcera duodenal y menos frecuente x tumores del duodeno y la ampolla de Vater y la hemobilia (sangre proveniente del hígado x trauma o aneurisma de la arteria hepática)Las hemorragias pueden ser leves, moderadas y severas Ante una pérdida de sangre, cómo saber si el paciente está estable o no? X la hipovolemia que conduce a un aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia) y la hipotensiónCuando la pérdida de sangre supera los 350 cm3 aparecen los mecanismos compensatorios como palidez y taquicardia.

Cuando la hemorragia es masiva produce shock con disminución de la presión sistólica, caida de la presión venosa central, taquicardia, pulso filiforme, sed, inquietud, diseñaPara evolución de hemorragia ver persisencia de hematemesis y melena, evolución de la presión arterial y el pulsoLos reticulocitos se normalizan a los 15 días y su persistencia indica que el pacte sigue sangrandoInvestigar sobre sangre oculta en hecesMétodos auxiliares de diagnóstico: Endoscopía, radiología, sondaje gastroduodenal, medicina nuclear y pruebas de laboratorio

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAOrigen: tubo digestivo distal al ángulo de TreitzLa HDB puede ser aguda o crónicaLa diverticulosis es la causa + frecuente de sangrado agudo, las hemorroides de crónico y los tumores de sangrado ocultoCómo se presentan los sangrados? x rectorragia o melenaLa mayor parted el sangrado está el colon (80-85%), en int. Delgado (12%) y 5% desconocidoEn niños lo + frecuente es el pólipoLa causa + frecuente en Py es la diverticulosisRectorragia leve o moderada: cursa sin epercusión hemodinámica ni disminución del Hto, no requiere internación, si hay diarrea posible enf. inflamatoria intestinal, pctes mayores de 50 años con disminución de peso y cambios deposicionales es necesario la colonoscopía para descartar neoplasiaRectorragia grave: cuando hay signos de hipovolemia grave y/o disminución de Hto x debajo de 30%Exploraciones complementarias: rectoscopía, fibrocolonoscopía, radioisótopos, ganmagrafía, arteriografía

SINDROME DE HIPERTENSIÓN PORTAL (M. Martínez)Aumento de la presión de la vena porta o sus tributarias mayor a 15 mmHgCuando hay dificultad en la vena porta, la sangra busca otras rutas, formándose una circulación colateral que pude ser superficial o profundaCirculación colateral superficial: dirección del flujo sanguíneo ascendente x encima del ombligo y descendente x debajo y se denomina “Cabeza de Medusa”.En gran ascitis la distribución es porto cava x que las venas se dirigen desde las fosas iliacas e hipogastrio hacia arribaCirculación colateral profunda: vasos cortos gástricos y vena coronaria izq. se anastomosan con venas esofágicas y la dilatan formando várices. También las hemorroidales superior + las hemorroidales media e inferior pueden producir hemorroidesPrincipal manifestación clínica: hemorragia digestivaAl exm físico hay esplenomegalia que puede llevar a hiperesplenismo que se traduce x anemia, leucopenia y/o trombopenia

Clasificación de Hipertensión portal: Prehepática: bloqueo de la vena porta o esplénica. Ej: Pileflebitis (+ frecuente en nuestro país), trombosis de la vena porta,

tumores del páncreas, pancreatitis, adenopatías Hepática: Presinusoidal (esquistosomiasis), Post sinusoidal (cirrosis hepática, enf. veno oclusiva) Post hepática: Obstrucción de las venas hepáticas (Sx de Budd Chiari), cardiacas (pericarditis constrictiva, insuficiencia

tricuspídea)

INSUFICIENCIA HEPÁTICACuadro + característico: encefalopatía hepáticaCaracterísticas semiológicas: aliento hepático dulzón angiomas estelareseritema palmardistribución femenina del velloginecomastia

amenorreapiel calientehipotensiónaumento de la P. Diferencialgasto aumentado

resistencia disminuídatrastornos hemorragíparosalbúmina disminuída, PT prolongadoalcalosis respiratoria

Causas + frecuentes: hepatitis aguda y crónica, cirrosis, hepatitis alcohólicaCausas – frecuentes: Hígado graso del embarazo, Sx de Budd Chiari, ligadura de la arteria hepática, isquemia hepática, tumores hepáticos

ENCEFALOPATIA HEPÁTICAIntoxicación Cerebral x productos de origen intestinal no metabolizados (NH3 – Ac. Grasos libres, mercaptan, fenoles aromáticos) x perturbación en el funcionamiento del hepatocito o x un cortocircuito portosistémico que impide que la sangre portal se contacte con los hepatocitosCausas + comunes: hepatitis virales, cirrosis hepáticasEstadios al exm neurológico:

1- Conciencia normal, disminución de la conducta intelectual, esbozo de asterixis, hipertonia extrapiramidal (rueda dentada), trastorno de la escritura

2- Conciencia alterada, confusión, somnolencia, exitación, irritabilidad, asterixis (aleteo hepático) o Flapping tremor (falta transitoria del tono muscular)

3- Confusión, somnoliencia, difícil despertar al pcte4- Coma profundo, hipotonía, arreflexia

ICTERICIA (V. Martins)

Color amarillento de piel y mucosas debido al aumento de bilirrubina en sangreLa bilirrubina se forma en el SER a partir de la Hb, x destrucción de los eritrocitos circulantes, también en médula ósea (eritropoyesis inefectiva)El valor normal de bilirrubina es de hasta 2 mgBilirrubina + albúmina: bilirrubina indirecta, no conjugada, no hidrosoluble, no se elimina x el riñónBilirrubina + 2 ác. Glucorónido: bilirrubina directa, conjugada, hidrosoluble, eliminada x el riñónCausas: IntrahepáticasTrstorno en el trasporte de bilirrubina al polo biliar del hepatocitoMala excresión del canalículo biliarLesión en los conductos intrahepáticos

ExtrahepáticasIntraluminal (litiasis coledociana)Parietal: neo del colédoco o ampolla de VaterCompresión extrínseca: neo de cabeza de páncreas

Clasificación:Pre - hepáticas

Ic. Hemolítica – FlavínicaAumenta producción de Hb en SREAumento de bilirrubina no conjugadaAcoluriaOrina oscura y espuma no coloreadaHeces oscurasCursa con anemia, reticulocitosis,leucocitosis, méd. ósea hiperplásicaInf. pulmonar puede dar hiperbilirrubinemia

HepáticaIc. Hepatocelular – RubínicaAumento de bilirrubina directa e indirectaColuriaAcolia, hipocolia o heces normalesTransaminasas elevadasCausa: hepatitis viral, hep. Tóxica,Cirrosis hepática, hígado cardiaco, Mononucleosis infecciosa, hepatitis alcohólica ag.X hep. A es muy raro

Post – hepáticaIc. Obstructiva – verdínica o melánicaAumento de bilirrubina directa e indirectaColuriaAcoliaTransaminasa un poco elevadas o normalesFA y colesterol aumentadosPrurito intensoOrigen intahep. (tóxicos, colangitis)Origen extrahep. (coledocolitiasis, neo de cabeza de páncreas)

Ictericia ostructiva extrahepática: puede palparse una vesícula biliar distendida Signo de Courvosier – Terrier, hay sospecha de neo de cabeza de páncreas o de tumor de la ampolla de Vater.

APARATO GENITOURINARIO (M. Martínez)Fosas lumbares:

Inspección: abombamientos, signos inflamatorios Palpación: Puntos dolorosos renales:Anterior:

infracostalLateral:

supraespinosoPosterior:

costo vertebral y costo lumbarPuntos ureterales dolorosos:

1. Anterioresa. Superior: 2 a 3 dedos x fuera del ombligo b. Medio: intersección de la línea bi iliaca con la perpendicular

trazada en la unión del 1/3 interno con el ½ de la arcada crural

c. Inferior: tacto rectal en hombres y vaginal en mujeres2. Suprailiaco lateral: 1 cm x fuera de la espina iliaca anterosuperior s/

la cresta iliaca

Riñones: puño percusión (+ si es doloroso), buscar contacto lumbar y peloteo Técnica de Guyón: pcte en decúbito dorsal, si se va a palpar riñón der., la mano izq. se coloca en la región lumbar

en el ángulo formado x la 12ª costilla y la masa sacrolumbar a manera de apoyo, la mano der. Se coloca paralela a la región abdominal; x debajo del reborde costal, sobre la parte externa del recto anterior y la palpación se realiza en forma lenta y progresiva en cada movim. Espiratorio y en la inspiración los dedos acompañan al mov.

Maniobra nefroléptica de Glénard: (p/ ptosis renal), acecho, captura y escape. Pcte en decúbito dorsal. La mano izq. p/ el riñón der. X debajo del pcte, en una pinza formada x el dedo pulgar x delante y el medio x debajo de la 12° costilla, y la otra mano está s/ el abdomen creando un plano de resistencia. El 2° paso es la captura

Maniobra de Israel: decúbito lateral con caderas y piernas flexionadas. Una mano posterior en la región sacrolumbar y la otra s/ la pared abdominal y con los dedos x debajo del punto de unión del 9° con el 10° cartílago costal. La mano posterior comprime y la anterior palpa

Método de Goelet: Pcte apoyado x la pared y la pierna del lado del exm se apoya flexionada s/ la silla Método de Belington: Pcte inclina el cuerpo hacia delante y apoya ambas manos sobre la silla

Auscultación: fosas lumbares y flancos, buscando soplos de estenosis de la arteria renal Genitales externos

Tacto vaginal

HEMOLINFOPOYÉTICO (M. Martínez)Ganglios: Corpúsculos que están distribuidos a lo largo de las venas. Tamaño normal e/ 2 y 3 mm. En condiciones normales no se palpanClasificación de acuerdo a la situación: Superficiales: x debajo de la piel

Profundos: x debajo de la aponeurosisCABEZA CUELLO INFERIORESSubmentoniano Carotídeo (Yugular – Espinal) nguinalesSubmaxilar Supraclaviculares ( interno – externo) cruralespre – auricular Axilares popliteos

retro auricular Epitroclearesoccipitales

INSPECCION: Localización, Tamaño, forma, cambio de coloración de la piel, fístula, latidos, circulación, extensiónPALPACIÓN: Corroborar los datos de inspección, límites, cambios de T°, sensibilidad, consistencia (blanda, elástica, pétrea), superficie (lisa, con nódulos), unidos unos con otros o a la piel o a planos profundosClasificación de acuerdo a su evoluciónAgudas: Localizadas o regionales (amigdalitis, heridas)

Generalizadas (rubéola, mononucleosis, HIV, CMV)Crónicas: Localizadas o regionales (linfoma, Mts, TBC, paracoccidiomicosis)

Generalizadas (toxoplasmosis, TBC, Hansen, Paracoccidiomicosis)

BAZO: órg. Linfoide ubicado e/ la 9° y 11° espacio intercostal (12–14 cm de largo, 6-8 cm de ancho, 3-4 cm de espesor, 150 grs de peso), tiene movilidad respiratoria, crece hacia delante, adentro y abajo, no tiene contacto lumbar y posee 3-4 escotaduras, es superficialINSPECCIONPALPACIÓN:1- Pcte en decúbito dorsal, mano izq. s/ las últimas costillas empujando hacia adentro, mano der. Desde FID en forma oblicua hasta hipocondrio izq. Siempre pedir al pcte respiración por boca p/ permitir el descenso del bazo.2- Maniobra de Shuster: pcte en decúbito lateral der. Tórax en posición intermedia, pierna dre. Extendida y la izq. flexionada s/ la der., brazo izq. apoyado por la cama. Colocarse a la izq. y por detrás del pcte. Sobre las últimas costillas se coloca la mano der. Mano izq. en flanco der. levantándolo y mano der. palpa el bazo.PERCUSION: Delimitación del borde superior: región axilar de arriba abajo y de atrás p/ adelante

Delimitación del borde inferior: del timpanismo a la matidez P/ polo anterior: a nivel del espacio de Traube (10° espacio de adentro p/ afuera luego en el 9° y el 11°)

Tumoraciones que no son esplenomegalias: ptosis esplénica, bazo supernumerario, absceso subfrénico izq.Clasificación de esplenomegaliaTamaño:

pequeño, hasta 2 cmModerado, 4-6 cm x debajo del reborde costalMarcado, hipocondrio izq. Y flanco izq.Enorme, hipocondrio izq., flanco izq., FII

Etiología:InfeccionesHematológicasMiscelánea

APARATO OSTEOARTROMUSCULAR (M. Martínez)INSPECCION

Alteraciones de la piel Tumefacción Deformidades

PALPACIÓN Dolor Alteraciones musculares Nódulos ganglionares

MOTILIDAD Crepitación Limitación de los

movimientos

SÍNDROMES REUMÁTICOS MÁS FRECUENTESCARACTERISTICAS OSTEOARTRITIS ARTRITIS R.

Epidemiologia gente menos joven gente más joven

Carga hereditaria si hay poco o nada

Inflamación no si

Rigidez matutina menor de 1 hora mayor a 1 hora

Decaimiento general no hay si hay

Número mono u oligo articular poliarticular

simetría Asimétrico Simétrico

Articulaciones distales proximales

Tamaño articular grandes pequeñas

Otros órganos no afecta si afecta

FIEBRE REUMÁTICAEtiología: Estreptococo B hemolítico. Hay antecedente de una angina o catarro de vías aéreas superiores.Criterios Menores: Fiebre, artralgias, trastornos electrocardiográficos, pruebas de laboratorio alteradasCriterios Mayores: Signos de carditis activa, artritis migratoria de grandes articulaciones, nódulos subcutáneos

SISTEMA NERVIOSO (Denis Ibáñez y Juan Bustos)1) Sistema Cerebroespinal: SNC – SNP2) Sistema Simpático, Vegetativo o Esplácnico: SNA

Sistema Cerebroespinala) Neuroeje o SNC -- Órganos 2 sustancias GRIS ( encierra cel. nerviosas)

BLANCA ( prolong. fibrosas nerviosas)Encargados de llevar las impresiones sensitivas recogidas de la periferia y elaborar respuestas motrices y secretorias de los centros.

Órganos:- Cerebro- Cerebelo- Pedúnculos cerebrales y cerebelosos- Protuberancia Anular TRONCO- Bulbo Raquídeo CEREBRAL- Médula Espinal

b) Nervios Periféricos o SNP en 3 grupos:1) Craneales2) Raquídeos3) Del gran simpático

Los 12 pares Craneales son:I Olfatorio VII Facial 3 Sensitivosensoriales : I – II – VIIIII Óptico VIII Auditivo 5 Motores: III - IV – VI – XI – XIIIII Motor Ocular Común IX Glosofaríngeo 4 Mixtos: V – VII – IX - XIV Patético X NeumogástricoV Trigémino XI EspinalVI Motor Ocular Externo XII Hipogloso Mayor

Los 31 pares Raquídeos son: 8 Cervicales, 12 Dorsales, 5 Lumbares , 5 Sacros, 1 Coxígeo

Con 2 raíces medulares que son las astas ANTERIOR (fibras motoras) y POSTERIOR (f. sensitivas) Los Ganglios Raquídeos son cúmulos de cel. nerviosas y raquídeas, envueltos por: 3 capas meníngeas (con sus hojas parietal y visceral) y la caja craneana: Duramadre, aracnoides, piamadre

ECTOSCOPIA NEUROLÓGICA1. Psiquismo o estado de conciencia:

a. Lúcidez b. Somnolencia o letargia : Pcte despierta ante el mínimo estímulo y responde coherentemente. Ej: (encefalitis o

meningitis)c. Obnubilación o confusión mental : requiere + estímulo que el letargo y responde con + lentitudd. Sopor : responde a estímulos dolorosos, no responde con coherencia, no ubicado en tiempo ni espacioe. Estupor : sopor + profundof. Coma : pérdida total de la conciencia en forma permanente con abolición de todos los fenómenos de la vida

de relación (motilidad-sensibilidad-reflejos-lenguaje) y conservación de los fenómenos de la vida vegetativa2. Fascies:

a. Simétricab. Asimétrica a expensas de...

3. Marcha:a. Conservadab. AbolidaParética: parada militar, sep-pachEspástica: de tod, del cegador de guadaña, helipopoda. Brazo flexionado y apoyado al tronco, pierna en rotación internaAtáxica: de la estrella de Babinski, taconeante, cerebelosa. Trastorno en la coordinación de los movimientos. Involucra asta posterior de la médula: marcha del Tabes. Pacte mira sus piesMiscelánea: marcha de la tijera, pierna en aducción permanenteVestibular: flexiona la cabeza y eleva el hombro. Da la sensación de que se va a caer pero no lo hace

4. Lenguaje:Es un complejo conjunto de acciones psicomotrices de origen central. Empieza en el cerebro y termina en la articulación de la palabra en la lengua

a. Conservadob. Alterado

i. Disartria: trastorno para articular la palabra

ii. Afasia: pérdida del lenguajeAfasia de expresión, de Brocka o no fluente:

Lesión en la parte anterior del lóbulo frontalPcte entiende pero no puede expresarse y por eso es muy sensiblePuede ser oral o escrita

Afasia de comprensión, de Wernike o fluente:Lesión en la parte posterior del lóbulo temporalEl pcte no comprende lo que se le dice, no es muy sencible Tiene verborrea, gergafasia (crea su propio vocabulario), intoxicación de vocabularioTiene sordera y ceguera verbalPuede ser oral o escrita

EXAMEN FISICO1. Motilidad activa y Fuerza muscular

Motilidad activa voluntaria:Cinética (Fuerza muscular)

Voluntariao Sistema piramidal. Acción: dinamógena – discontinua sobre la motilidad cinética voluntaria

Continua sobre el tono muscular Involuntaria

o Automatismoo Asociadoso Reflejos

2. Motilidad pasiva y tono muscularEstática (tono muscular)

Sistema extrapiramidal

3. Reflejos:Profundos u osteotendinosos:

Miembro inferior: Aquiliano (L5-S1-S2) – Patelar (L2-L3-L4)Tronco: Medio pubiano (D10 a L2)Miembro superior: Estiloradial (C5-C6) – cubitopronador (C7-C8) – bicipital (C4-C5-C6) – tricipital (C6-C7)Cabeza: Naso palpebral – supraciliar – mentonianoManiobra de Jendrassik: Para relajación muscular

Superficial o cutaneomucosos:Cutáneo plantar: estimulación de los lados externo, medio e interno del pie provoca flexión de los dedosSigno de Babinski: extensión del dedo gordo y flexión de los demás o apertura en abanicoSucedáneos de Babinski: La respuesta es la extensión del dedo gordo

Oppenheim: Presionando la cara interna de la tibiaSchafer: El tendón de AquilesGordon: Las pantorrillas

Reflejos de la zona genitalCutáneo abdominal: Estimulación del abdomen (sup., medio, inf.), hay desviación del ombligo hacvia el lado estimulado (D6 aD12)Cabeza: corneano o conjuntival – nasal – faríngeoSigno de Hoffmann: percusión del pulpejo del dedo medio de la mano afectada provoca flexión del pulgar

4. Sensibilidad Sencibilidad Protopática Epicrítica Profunda

Tipo T° y dolor táctil Bares,pales,baties,estereog

Estímulo mayor menor

Fibras cortas medianas largas

Vía Esp. tal. dorsal Esp. tal. ventral Cordon post.

Neuronas 2 3 3

1ra neurona G. De raíz post. G. De raíz post. G. De raíz post.

2a neurona Asta post. Asta post.(*) Bulbo

3a neurona no tiene tálamo opuesto tálamo opuesto

Decusación Médula Médula Bulbo

Terminación tálamo corteza parietal corteza parietal

5. Pares craneales6. Exploración especial

Taxia PraxiaSignos meníngeos

SINDROMES MOTORES

Alteraciones del sistema nervioso, músculos y de la placa motora, que adoptan diversos signos y síntomas neurológicos, con alteración de la motilidad voluntaria, movimientos anormales, déficit de coordinación, trofismo , tonus, etc.

- Síndrome piramidal- Síndrome extrapiramidal- Síndrome de la neurona motora periférica (2da. neurona)

PARESTESIA transtorno subjetivo de la sensibilidad, con sensación de hormigueo, calambre, etc.PARESIA disminución de la motilidad activa voluntaria y fuerza muscular.PARÁLISIS abolición de la motilidad activa voluntaria y fuerza muscular.

ACV indica afección del sistema piramidal, se forman en cápsula interna ISQUEMICO : es + leve y el pacte asiste a su cuadro

o Espasmo vascular transitorio (EVT): hay recuperación sin secuelas, no produce hemorragias. Es la + frecuente

o Trombótico: personas mayores con HTA, ataca + en épocas de calor, pactes deshidratadoso Embólico: cardiópatas con estenosis mitral

HEMORRÁGICO: Es un cuadro agudo casi siempre con pérdida de conocimiento y las causas + frecuentes son HTA (mayores de 50 años), aneurisma (jóvenes), traumatismos (raro)

o Intraparenquimatoso o Subaracnoideo

Términos que describen atrofiasParesia: (relajación) cierto grado de debilidad, parálisis incompletaPlejía (ataque) parálisis completa o grave. Mono (1 sola extremidad), Para (ambas piernas), Hemi (brazo y pierna del mismo lado), Tetra (las 4 extremidades)

SISTEMA PIRAMIDAL

Sistema motor + importante del S.N.C que comienza en la corteza y termina en la médula.Función: Acción sobre la motilidad cinética voluntaria y ésta es una actividad intermitente o discontínua.Acción sobre la motilidad estática regulando o frenando el tono muscular es decir es una acción contínuaNeuronas:

1ª Neurona, protoneurona, N. M central, N. M cortical o de las cél. gigantes de Betz: se encuentra en la corteza y se encarga de mandar la orden permanete de regulación s/ los movimientos voluntarios y frenadores sobre los otros movimientos. Su lesión produce el Sx. Piramidal2ª Neurona, N. M periférica, N. M inferior o N. M espinal: ubicada en el asta anterior de la médula. Actúa s/ la mot. act. voluntaria del sistema piramidal, mot. involuntaria del sist. extrapiramidal y es la ejecutora de todos los movimientos voluntarios e involuntarios. Es el centro del tono muscular y del trofismo. Su lesión provoca el:

Sx. De la N. M periférica que se caracteriza por:Parális total fláccidaArreflexia totalAtonia totalAtrofia muscular severa y rápida

SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL

Motor, desciende al lado del sistema piramidal, es igual de importante, poco estudiado y más primitivo formado por una serie de núcleos o centros en el encéfalo. 5 centros son los más importantes:

- Optoestriado (+ imp) formado por el Tálamo óptico y Cuerpo Estriado, este último a su vez posee 2 núcleos que son el Caudado y el Lenticular y éste último se % en putamen y pallidum

- Núcleo rojo se encuentra por debajo del tálamo óptico.- Núcleo negro (locus Níger)muy rico en melanina, en la parte media del pedúnculo.- Núcleo de Lewis atrás y arriba del locus Níger por debajo del tálamo óptico. - Núcleo de Deiters -

Las vías de interconexión son:1) Vías internunciales; comunican los núcleos entre sí.2) Vías vecinas centrípetas – centrífugas que comunican con el cerebelo y pares craneanos.

Funciones del Sistema extrapiramidal s/:1) Motilidad cinética involuntaria = gobierna mov. automáticos y asociados2) Motilidad estática: tono muscular (no s/ los reflejos) = Hiper/hipo/dis tonías --- Rigidez = Hipertonía3) Metabolismo del colesterol, grasas, glucosa, glicemia, regulación de la T°

Fenómenos del sistema extrapiramidal:1) Hipoakinéticos: Desaparición del mov. Involunt. Automáticos y asociados2) Hiperkinéticos : aparición de mov. anormales (mioclonías, mioquinias, temblores, tics, korea, atetosis)

Características S. Extrapiramidal S. Piramidal

Tx del tono muscular Rigidez Hipertonía

Músculos afectados Proximales Distales

Con el movimiento Mejora Empeora

Reductiblidad Reductible - Plástica Irreductible - Elástica

Manifestación x signo Rueda dentada o de Negro De la navajaBabinski Ausente Presente

Motilidad pasiva Disminuida Disminuida

Trastorno muscular No hay No hay

Ejemplo típico Sx. De Parkinson ACV

SISTEMA ENDOCRINO (M. Martínez)Tiroides

Inspección: observar y pedir al paciente que trague la saliva para ver ascenso o descenso Palpación: corroborar datos obtenidos en inspección y buscar frémitos Auscultación: soplos

Mama Inspección: tamaño, desarrollo y simetría Palpación: consistencia, turgencia y nódulos