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CIRUGÍABARIÁTRICA

Autores

Dr. Ariel FerraroMédico MN 90236 - MP 446469

Especialista en Cirugía General UBA. Especialista en Cirugía Gastroenterológica UBA.

Jefe de Sección Cirugía Bariátrica. Hospital de Clínicas “José de San Martín” UBA.

Director de la Carrera de Especialista en Cirugía Bariátrica.

Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la UBA.

Miembro Titular de la Asociación Argentina de Cirugía, Integrante de la Comisión de Cirugía

Bariátrica & Metabólica, Presidente del Comité de Cirugía Laparoscópica y Mínimamente invasiva.

Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad.

Director del Programa Privado de Cirugía Bariátrica Obesity Care Bs. As. Argentina.

Dra. Maria Clotilde GancedoMédico MN 90235

Especialista en Cirugía General UBA. Especialista en Cirugía Gastroenterológica UBA.

Staff de la Sección Cirugía Bariátrica. Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la UBA.

Miembro Titular de la Asociación Argentina de Cirugía.

Miembro de la Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad.

Staff del Programa Privado de Cirugía Bariátrica Obesity Care Bs. As. Argentina.

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ÍNDICE

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Cirugía Bariátrica

1. INTRODUCCIÓN: EL PROBLEMA DE LA OBESIDAD MÓRBIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2. ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO DEL PACIENTE OBESO MÓRBIDO. . . . . . . . . . . . . . 5

3. ETAPA PREOPERATORIA - SELECCIÓN DEL PACIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

4. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ACTUALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

5. SELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

6. ETAPA POSTOPERATORIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

7. IMPACTO ECONÓMICO DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

8. BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

FE DE ERRATAS

• En los datos curriculares del Doctor Ariel Ferraro consignados en la tapa de la presente publicación en suútima línea se lee: Director del Programa Privado de Cirugía Bariátrica. Debe leerse: Director del ProgramaPrivado de Cirugía Bariátrica Obesity Care Bs. As. Argentina.

• En los datos curriculares de la Doctora María Clotilde Gancedo consignados en la tapa de la presente publi-cación en su útima línea se lee: Staff del Programa Privado de Cirugía Bariátrica Obesity Care. Bs.As.Argentina. Debe leerse: Staff del Programa Privado de Cirugía Bariátrica Obesity Care Bs. As.Argentina.


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Separata 2020 - Vol. 28 N° 2

1. INTRODUCCIÓN

En las últimas tres décadas la obesidad se ha transformado en un complejo problema de salud

debido al sorprendente incremento en la tasas de incidencia y prevalencia (1). Este fenómeno está

vinculado principalmente a factores ambientales y socioculturales, aunque no se descarta que cier-

tas modificaciones de bases genéticas puedan estar implicadas (2).

Desde 1975, la obesidad casi se ha triplicado en el mundo. Según información obtenida de la

Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2016 1,9 mil millones de adultos (39%) presen-

taban sobrepeso, 650 millones de adultos (13%) eran obesos, más de 340 millones de niños y ado-

lescentes (de 5 a 19 años) padecían sobrepeso u obesidad y 41 millones de niños menores de 5 años

tenían sobrepeso o eran obesos en todo el mundo. El dato más alarmante es que para el 2030 se

proyecta que 2/3 de la población mundial podría tener sobrepeso (2,2 / 3,3 mil millones) u obesidad

(1,1 / 3,3 mil millones) (2,3).

La obesidad se asocia a un incremento de las tasas de morbilidad y mortalidad (3,4). El exceso de

peso (y en especial la obesidad mórbida), incrementa radicalmente el riesgo de un individuo de

desarrollar una serie de enfermedades no transmisibles como:

- diabetes tipo II

- hipertensión arterial

- accidente cerebrovascular

- enfermedad coronaria

- dislipidemia

- apnea del sueño

- esteatohepatitis no alcohólica

- algunos tipos de cáncer

- artrosis degenerativa

- litiasis vesicular

- complicaciones respiratorias

- infertilidad

Estas comorbilidades también se conjugan y generan una disminución de la calidad de vida y la

aparición de diversos trastornos psicológicos (4-6). Debido al desarrollo de estas enfermedades aso-

ciadas y sus consecuencias, los costos de los servicios de salud se incrementan notoriamente en la

población obesa mórbida (7).


La obesidad parece disminuir considerablemente la esperanza de vida (8), especialmente en los

adultos jóvenes (9), y se estima que el tiempo de vida de los sujetos con obesidad mórbida se redu-

ce en un lapso de 5 a 20 años en función del sexo, la edad y la raza (1,10).

En las últimas décadas, la cirugía bariátrica ha demostrado ser el método más eficaz de tratamien-

to para pacientes con obesidad mórbida (1, 10, 11). Los estudios a largo plazo proporcionan evi-

dencia de una reducción estadísticamente significativa en el desarrollo de nuevas comorbilidades,

en la tasa de utilización de servicios de salud y en la tasa de mortalidad en pacientes sometidos a

cirugía bariátrica vs pacientes no operados (10, 12, 13). Además, en estudios comparativos prospec-

tivos la cirugía bariátrica ha demostrado mayor efectividad clínica que los tratamientos médicos y

nutricionales con una disminución del 30% de la tasa de mortalidad global en los pacientes ope-

rados (10,14-17) así como también, una reducción muy significativa en las tasas de mortalidad por

cáncer y diabetes tipo II (10, 17). Es por ello que en la actualidad las operaciones bariátricas cons-

tituyen una herramienta fundamental en el tratamiento de la obesidad mórbida (10,11).

Recientemente la Asociación Argentina de Cirugía (AAC) a través de su comité de Cirugía Bariátrica

& Metabólica (CB&M), convocó a un amplio panel de expertos en cirugía bariátrica, que junto a sus

equipos interdisciplinarios han participado de la redacción de una serie de documentos para esta-

blecer las bases de una práctica segura en nuestro país (18). En estas reuniones de consenso tam-

bién se han evaluado los resultados esperables con las diferentes técnicas y el manejo de las com-

plicaciones posibles en nuestro medio (19). Todo este material se encuentra a disposición del públi-

co en la página web de la Asociación Argentina de Cirugía (www.aac.org.ar). Por último, en el año

2016 la AAC, mediante su comité de CB&M, convocó a diferentes sociedades científicas de nuestro

país (SAD, SAN, SAC, SAP, SAEM, SACO) vinculadas a la problemática de la obesidad a seleccionar

un panel de expertos para redactar en conjunto el Consenso Argentino Intersociedades de Cirugía

Bariátrica & Metabólica (20). Este documento representa la guía de manejo y tratamiento de la

obesidad mórbida más actualizada y consensuada en forma interdisciplinaria de nuestro país.

En esta revisión dirigida a endocrinólogos y médicos clínicos generalistas, intentaremos dar a cono-

cer los fundamentos críticos de la buena práctica en la selección de candidatos a cirugía bariátrica,

el tratamiento quirúrgico y el seguimiento postoperatorio de pacientes con obesidad mórbida,

como así también una síntesis de la evidencia actual en cuanto a los resultados postoperatorios y

el impacto en los costos de salud.

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2. ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO DEL PACIENTE OBESO MÓRBIDO

Debido a que la obesidad mórbida constituye un problema de salud complejo y multifactorial, el

abordaje de estos pacientes debe encararse desde un punto de vista interdisciplinario. El equipo

interdisciplinario (EID) deberá constituirse en un centro que cuente con especialistas experimenta-

dos en los diferentes aspectos de la gestión de la obesidad: médicos clínicos, licenciados en nutri-

ción, psicólogos o psiquiatras coordinados por un especialista en cirugía bariátrica (20,21). De igual

manera, los procedimientos quirúrgicos deben ser llevados a cabo en centros que cuenten con

complejidad en cuanto a la infraestructura sanatorial, equipamiento y cuidados médicos y de

enfermería adecuados para el manejo de estos pacientes (20). El cirujano que dirige o coordina el

equipo deberá contar con la experiencia y certificación correspondiente en cirugía bariátrica ya

que los resultados obtenidos son directamente proporcionales a la experiencia, habilidad y volu-

men que maneja él y su equipo quirúrgico (20,22).

La Asociación Argentina de Cirugía a través de su comité de CB&M, en conjunto con la Sociedad

de Cirugía de la Obesidad (SACO), han establecido una normatización para la organización y fun-

cionamiento de un equipo interdisciplinario de Cirugía Bariátrica denominado Programa Modelo

de Cirugía Bariátrica (20). En el mismo se establecen los requisitos indispensables con los que debe

contar un programa de cirugía bariátrica. Esto implica los procesos destinados a seleccionar, eva-

luar, preparar, operar y controlar pacientes candidatos a cirugía bariátrica (20).

El EID ofrecerá el apoyo, sostén terapéutico y el acompañamiento durante el proceso de prepara-

ción para la cirugía, así como también, en el seguimiento a largo plazo.

Podemos simplificar los procesos del equipo interdisciplinario en: (Fig. 1 a 3)

• Etapa preoperatoria

- Selección

- Evaluación

- Preparación

• Cirugía

• Etapa postoperatoria

- Control postoperatorio inmediato

- Control a mediano y largo plazo

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3. ETAPA PREOPERATORIA

En esta etapa pasaremos por 3 procesos para determinar si el paciente está apto para realizarle

una cirugía bariátrica (selección, evaluación y preparación).

El proceso de selección es el destinado a establecer si un paciente es potencial candidato a cirugía

bariátrica de acuerdo a los lineamientos de las guías médicas de manejo de la obesidad mórbida

(20,21, 29-32). Además se informa al paciente sobre la cobertura del procedimiento por su seguro

de salud en cuanto a la reglamentación de la ley de trastornos alimentarios vigente en nuestro país

desde el 2009 (23).

El paciente deberá ser informado acerca de los beneficios y riesgos de las distintas opciones qui-

rúrgicas, de la necesidad de seguimiento de por vida, así como los resultados probables de las ope-

raciones y aceptar estas condiciones.

Es de crucial importancia evaluar la motivación y disposición a adherirse a programas de segui-

miento. En este contexto, también es importante la determinar la situación social del paciente:

condiciones de vida, apoyo familiar y las posibilidades económicas para costear el seguimiento y

los suplementos que debe tomar de por vida (21). Todo este proceso se efectúa en la primera con-

sulta con el cirujano o bien en una charla informativa grupal dictada por el coordinador del equipo

tratante (Fig. 1).

Una vez que se constata la potencialidad del candidato comienza el proceso de evaluación, donde

el cirujano en conjunto con el EID establecen el grado de obesidad, evalúan las comorbilidades aso-

ciadas, los aspectos psicológicos y nutricionales que han desarrollado o mantienen la obesidad

mórbida y el riesgo quirúrgico.

Para la evaluación del estado clínico se deberán indicar análisis de laboratorio para determinar la

existencia de trastornos metabólicos, endocrinos, hepáticos y evaluar el estado nutricional. Así

mismo se deberán indicar estudios complementarios para investigar la función cardiorrespiratoria,

la presencia de apnea del sueño, trastornos gastroesofágicos, la densidad ósea y la composición del

hueso, la presencia de esteatosis hepática, etc. (21,24).

Con respecto a la evaluación nutricional y psicológica, deberán descartarse trastornos de la con-

ducta alimentaria, abuso de sustancias, ideación suicida, depresión mayor y trastornos psicóticos

que contraindiquen la cirugía (ver contraindicaciones) (21,25, 26). Una de las causas más comunes

de fracaso de la cirugía bariátrica es la falta de adaptación psicológica, especialmente si las expec-

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tativas del paciente no son manejadas adecuadamente. A todos los candidatos se les debe dar la

información correcta y realista de lo que puede lograr con la cirugía. Si esto se logra, el riesgo de

fracaso de la cirugía puede ser minimizado (27,28).

De estas evaluaciones iniciales surge la aptitud del paciente para la cirugía basada en las indicacio-

nes y las contraindicaciones que establecen las normativas médicas y legales que rigen en nuestro

país (18-23) (Fig. 1).

Como medida del compromiso del paciente con el plan terapéutico, durante este proceso de eva-

luación deben establecerse pautas de alimentación saludable y fijar meta/s de pérdida ponderal.

Cada equipo establecerá criterios de aceptación o rechazo de un candidato a cirugía según su com-

portamiento.

La decisión final respecto de la indicacion de cirugía y del tipo de procedimiento será consensuada

en el equipo y, al menos en el caso de pacientes complejos, deberá ser discutida en reunión de

equipo con la presentación del caso.

Fig. 1: Esquema de proceso de selección y evaluación del paciente candidato a cirugía bariátrica.

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PRIMERA CONSULTAO CHARLA INFORMATIVA

(a cargo del cirujano)

Evaluaciónnutricional

EvaluaciónPsicológica

EvaluaciónClínica

EvaluaciónQuirúrgica

Contraindicación

Indicación quirúrgica

Tratamiento AlternativoNo quirúrgico

Evaluación de la APTITUDpara el procedimiento quirúrgico


Indicaciones de cirugía bariátrica:

Según las Guías de Tratamiento de la Obesidad de la Sociedad de Endocrinólogos de los Estados

Unidos AACE/ACE (29), las Guías de Manejo del Paciente Bariátrico AACE/TOS/ASMB (Asociación de

Endocrinólogos de los Estados Unidos, Sociedad de Obesidad y Sociedad de Cirugía Bariátrica y

Metabólica) (30) y las Guías Europeas Interdisciplinarias en Cirugía Bariátrica y Metabólica de IFSO y

EASO (Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad y Sociedad Europea para el Estudio de la

Obesidad) (21), el Consenso Argentino de Nutrición en Cirugía Bariátrica de la Sociedad Argentina

de Nutrición (31,32), y el Consenso Argentino Intersociedades para la Práctica de la Cirugía Bariátrica

y Metabólica 2018 (20), la cirugía bariátrica estará indicada en pacientes que presenten:

1) Índice de masa corporal (IMC) mayor de 40 kg/m2 con o sin comorbilidades o bien un IMC > 35

kg/m2 con una o más comorbilidades y en quienes el descenso de peso podría mejorar esa condi-

ción: diabetes tipo 2 (DM2), hipertensión arterial (HTA), dislipidemias, síndrome de Pickwick, enfer-

medad hepática grasa no alcohólica (EHGNA), síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño

(SAHOS), enfermedades cardiorrespiratorias, reflujo gastroesofágico (RGE), seudotumor cerebral,

asma, enfermedad articular severa, insuficiencia venosa severa, incontinencia urinaria grave, cali-

dad de vida considerablemente deteriorada y desórdenes psicológicos severos relacionados con la

obesidad.

Respecto del IMC:

Se considera que el criterio en cuanto a este índice puede referirse al actual o al máximo IMC

al cual el paciente llegó previamente.

La pérdida de peso preoperatoria, por la cual los pacientes lleguen a un IMC por debajo del

requerido para la cirugía, no debería constituir una contraindicación.

Para individuos con genética de origen asiático, será preciso reducir el umbral de IMC 2,5 pun-

tos.

2) Los pacientes deben haber fracasado en tratamientos previos. Se considera tratamiento previo

a los programas de pérdida de peso no quirúrgicos, independientemente del tipo o duración

de dichos tratamientos.

3) Los pacientes deben estar adecuadamente informados, con aceptable riesgo quirúrgico, y com-

prometerse con un tratamiento y seguimiento a largo plazo.

4) Edad entre 18 y 65 años. La mayoría de los estudios y los metaanálisis que demostraron bene-

ficios con la CB se refieren a una edad de entre 18 y 65 años (21). La reglamentación 742/2009

del Ministerio de Salud Pública de la Nación de la ley 26396 de trastornos alimentarios (23)

obliga a las coberturas médicas (PMO) a solventar los costos de la cirugía en este grupo etario.

De todas maneras, en casos seleccionados puede considerarse la posibilidad de incluir como

candidatos a pacientes de mayor edad y adolescentes.

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Varios estudios observacionales (33-37) y dos revisiones sistemáticas (38,39) que compararon los

resultados de pacientes > 65 años con menores de esa edad, mostraron que el impacto en la reduc-

ción de peso al año y la mejoría de comorbilidades como la DM2, la HTA y la DLP fue similar en

ambos grupos en la mayoría de los casos. En pacientes > 65 años, la condición clínica del paciente

determinará la conveniencia o no de la cirugía. Los factores a tener en cuenta son: evaluación

anestésica, riesgo quirúrgico, presencia de comorbilidades y tiempo de evolución, esperanza de

vida, beneficios esperados de la pérdida de peso, trastornos motores esofágicos y limitaciones tales

como el grado de osteoporosis. Hay que tener en cuenta que en pacientes de edad avanzada el

objetivo de la operación es principalmente mejorar la calidad de vida (11) y se deberá evaluar

cuanto podrán mejorar las enfermedades asociadas a la obesidad ya instaladas.

En pacientes adolescentes, junto con la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), se ha llegado al

consenso de reducir el límite inferior de 18 años en casos seleccionados. Si los pacientes son meno-

res, según la recomendación del comité de ESPGHAN (European Society of Pediatric

Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) estos deberán tener un desarrollo puberal casi com-

pleto (estadio de Tanner III o más), con velocidad de crecimiento en talla luego del pico y adquisi-

ción del 95% de la maduración esquelética medida por absorciometría dual de rayos X (DEXA)

(40,41). Todos los adolescentes deberán acreditar al menos un año de cumplimiento del tratamien-

to en un programa formal y convencional de descenso de peso. Dicho programa debe ser llevado

a cabo por un EID en centros con experiencia acreditada y tener en consideración la adherencia y

el cumplimiento del plan (42,43). La falta de respuesta al tratamiento médico, junto con el riesgo

por las comorbilidades asociadas, llevará a evaluar esta alternativa terapéutica en las siguientes

situaciones:

• IMC > 35 con comorbilidades mayores: diabetes mellitus tipo 2 (DM2), síndrome de apnea obs-

tructiva del sueño (SAOS) con índice apnea/hipopnea (A/H) >15, esteatohepatitis no alcohólica

(EHNA), seudotumor cerebral (Hipertensión Intracraneal Idiopática).

• IMC > 40 con hipertensión (HTA), insulinorresistencia, intolerancia a la glucosa, alteración en

los indicadores de calidad de vida, dislipidemia, SAOS (índice > 5).

Contraindicaciones de cirugía bariátrica: (20,21)

1) Presencia de alteraciones psiquiátricas mayores: psicosis, episodio maníaco, hipomaníaco, mixto

o depresivo, retraso mental y bulimia nerviosa.

2) Presencia de ideación de muerte y/o suicida.

3) Abuso del consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas (drogadependientes).

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4) Enfermedades que pongan en riesgo la vida a corto plazo.

5) Paciente que no logra comprender las directivas médicas ni los lineamientos nutricionales y/o

psicológicos.

6) Embarazo.

Cirugía metabólica y sus indicaciones actuales:

La cirugía metabólica (CM) es el conjunto de intervenciones quirúrgicas que se realizan sobre el

tubo digestivo con el objetivo de conseguir la mejoría o remisión de la DM2 y las patologías aso-

ciadas en pacientes obesos (no necesariamente mórbidos).

En pacientes con inadecuado control médico de la DM2 e IMC entre 30 y 35 Kg/m2 puede indicarse

el procedimiento bariátrico (que en estos casos se denomina CM). Si bien la evidencia actual es

limitada por el escaso número de sujetos estudiados y por la falta de datos a largo plazo que apo-

yen el beneficio sostenido del procedimiento quirúrgico, en los últimos estudios prospectivos se ha

demostrado que la CB ejerce un efecto metabólico beneficioso en la DM2 (44). Esto permitiría

obtener altas tasas de remisión y una importante reducción de las muertes relacionadas con la

enfermedad. Numerosas publicaciones han demostrado una mejora en el control glucémico y una

disminución de los eventos cardiovasculares y de la mortalidad después de la cirugía en pacientes

con DM2 (45-48).

Se ha demostrado que los mecanismos que generan la mejora de la DM2 parecen ser independientes

de la reducción de la ingesta de alimentos y de la pérdida de peso corporal (por ejemplo, reducción

de los niveles de grelina, el aumento de la adiponectina y péptido-1 los niveles de glucagon-like) (29).

En 2015 fue publicado en nuestro país el Consenso Argentino de Cirugía Metabólica (49), elabora-

do por las Sociedades de Nutrición (SAN), de Diabetes (SAD) y de Cirugía de la Obesidad (SACO).

En dicha publicación, estas sociedades científicas establecieron los parámetros de selección de los

pacientes candidatos a CM basados en la posición de la International Diabetes Federation (IDF) de

2011 (46,51), en las guías de la AACE/TOS/ASMBS 2013 (29) y EASO/IFSO-EC (52), y recomiendan la

CB para el tratamiento de la DM2 ante:

• inadecuado control metabólico e IMC > 35 kg/m2.

• inadecuado control metabólico en pacientes seleccionados con IMC entre 30 y 35 kg/m2

Además de los criterios básicos de inclusión, los pacientes deberán reunir:

• dos o más criterios mayores y/o

• un criterio mayor con dos o más criterios menores.

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Criterios mayores:

- DM2 ≥ 2 años de evolución.

- Edad ≤ 65 años, salvo condición especial que avale recomendar la CM.

- HbA1c > 8% luego de un año de tratamiento médico adecuado. Se define tratamiento médico

adecuado a la combinación de triple terapia farmacológica con metformina, sulfonilureas, inhi-

bidores de DPP-4, agonistas de GLP-1, tiazolidinedionas, inhibidores de SGLT2 e insulina de

acuerdo con los estándares de cuidado médico para la diabetes.

- Indicación quirúrgica realizada por médico especialista en enfermedades endócrino-metabóli-

cas (especialistas en Endocrinología, Nutrición, Diabetología, etc.), en forma conjunta con equi-

po quirúrgico debidamente constituido y entrenado en CM.

- IMC 30-34,9 kg/m2.

- Circunferencia de cintura en hombres >102 cm y en mujeres >88 cm.

- Péptido C en ayunas >1ng /dl.

- Compromiso y adherencia a la preparación y posibilidad de seguimiento con el equipo interdis-

ciplinario. El equipo evaluará el perfil psicológico del paciente y la accesibilidad para llevar a

cabo los requisitos necesarios (consultas, suplementación, etc.).

- Hipertensión arterial (definida por tensión arterial sistólica sostenida >139 mmHg o tensión

arterial diastólica sostenida >89 mmHg), con o sin tratamiento.

- Dislipidemia, con o sin tratamiento, definida por:

- a. Colesterol total >200 mg/dl y/o;

- b. Colesterol LDL >100 mg/dl y/o;

- c. Triglicéridos >150 mg/dl y/o;

- d. Colesterol no-HDL >130 mg/dl.

- Antecedentes personales de enfermedad macro y/o microvascular.

- Síndrome de apnea hipopnea obstructiva de sueño (SAHOS) moderada-severa.

Criterios Menores:

- Hiperinsulinemia de ayuno definida por insulinemia en ayunas mayor de 20 mcU/ml (en pacien-

tes sin tratamiento con insulina exógena).

- Espesor de la capa íntima media carotidea ≥1 mm.

- Historia familiar de eventos cardiovasculares: infarto agudo de miocardio (IAM), accidente

cerebrovascular (ACV) en familiares de primer grado (padre <55 años y/o madre <65 años).

- Enfermedad grasa del hígado no alcohólica (EGHNA) diagnosticada por enzimas hepáticas ele-

vadas y/o métodos de diagnóstico por imágenes.

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La Cumbre de Cirugía de la Diabetes (DSS II 2016) (53) propone un algoritmo de tratamiento para

DM2 donde incluye la cirugía metabólica de la siguiente manera:

Recomendada: en pacientes con IMC ≥ 40 kg/m2 (IMC > 37,5 kg/m2 en los asiáticos), independien-

temente del nivel de control de la glucemia o la complejidad de tratamiento, y en pacientes con

IMC 35-39,9 kg/m2 (32,5-37,4 kg/m2 en asiáticos) con hiperglucemia inadecuadamente controlada

a pesar de los cambios del estilo de vida y el tratamiento médico óptimo.

Considerada: en pacientes con IMC 30-34,9 kg/m2 (27,5-32,4 kg/m2 en los asiáticos) con hipergluce-

mia inadecuadamente controlada a pesar del tratamiento médico óptimo, ya sea oral o inyectable

(incluyendo la insulina).

Proceso de preparación: una vez que el equipo ha decidido que el paciente es candidato para la

cirugía bariátrica comienza la última fase de manejo preoperatorio.

Debido a la complejidad del paciente obeso mórbido, del procedimiento y del impacto que éste

tiene en la vida del enfermo, el EID de cirugía bariátrica está obligado a realizar una preparación

específica que tiene como objetivos: (54)

• Informar al paciente sobre el proceso, el efecto de la cirugía y la necesidad de una visión inte-

gral del problema, el impacto que tendrá en su vida, los riesgos y cuidados a corto y largo plazo.

• Controlar la situación clínica y psicológica, estabilizando problemas no compensados, detectan-

do posibles comorbilidades no evidentes y anticipando el manejo de las mismas luego de la

cirugía.

• Ordenamiento de la alimentación, educación alimentaria y control del peso preoperatorio.

Implementar acciones para reducir el riesgo quirúrgico al máximo, considerando profilaxis,

antitetánica y antitrombótica.

• Dieta líquida inmediata prequirúrgica dirigida a mejorar la situación anatómica intraoperatoria.

Entendiendo que el impacto de la obesidad mórbida es, en general, muy amplio y afecta casi todos

los órdenes de la vida, es fundamental evaluar y preparar al paciente para enfrentar y poder mane-

jar cambios muy significativos en varios aspectos de su vida. Debe entenderse que esos cambios

muchas veces generan una verdadera crisis y por ello resulta imprescindible la preparación psico-

lógica y la contención adecuada antes del procedimiento (54). Un IMC muy elevado es un factor

predictivo negativo preoperatorio, así como también influyen algunos trastornos de personalidad;

es por ello, que se debe informar al paciente las expectativas reales de pérdida de peso ante tales

situaciones (55,56). Otro factor predictivo positivo es el grado de descenso de peso preoperatorio,

el cual actúa como “marcador del grado de compromiso o motivación con el procedimiento¨ (55).

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En los pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) existen algunos marcadores que pueden

predecir la remisión postoperatoria de la misma. Se ha observado que los pacientes con niveles de

péptido C elevados tienen una mayor tasa de remisión. Otros factores son el menor tiempo de

duración de la enfermedad, niveles bajos de HbA1c y la no utilización de insulina para su trata-

miento (65-67). Tanto los niveles de incretinas (PYY y GLP-1) como el incremento de los niveles séri-

cos de ácidos biliares están asociados a un incremento de la saciedad y al descenso de peso posto-

peratorios, pero aún no pueden ser utilizados como predictores de la pérdida de peso (68-71).

En los últimos 10 a 15 días previos a la cirugía se implementará una dieta líquida altamente res-

trictiva en calorias con el fin de generar una reduccion de la grasa intracelular en el hígado y en

la grasa visceral en general, permitiendo una mejor manipulación de los órganos durante el pro-

cedimiento, reduciendo las posibilidades de lesiones, hemorragias y otras complicaciones intraope-

ratorias.

El proceso de preparación culmina con la firma del consentimiento informado.

Fig. 2: Esquema de proceso de preparación para la cirugía bariátrica

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INDICACIÓNQUIRÚRGICA

Nutricional Psicológica Clínica Quirúrgica

Dieta líquidaConsentimientoinformado

PROCESO DE PREPARACIÓN

Selección delprocedimiento quirúrgico

CIRUGÍABARIÁTICA


4. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ACTUALES

Los procedimientos quirúrgicos que se utilizan en nuestro país en la actualidad para generar des-

censo de peso y/o control metabólico por orden de frecuencia son los siguientes (16,20):

Gastrectomía vertical en manga (GVM)

Bypass Gástrico en Y de Roux (BPGY)

Minigastric bypass (MBPG) o Bypass de una sola anastomosis (BAGUA)

Derivación biliopancreática / Scopinaro (DBP) o su variante técnica el switch duodenal (DBP- SD)

Banda gástrica ajustable (BGA)

Se recomienda que estos procedimientos se efectúen con técnicas mínimamente invasivas (laparos-

copía), ya que generan un menor daño de la pared abdominal, lo que implica un menor dolor pos-

toperatorio y un menor deterioro de la función respiratoria (ya restringida por el hábito corporal

y la hipoventilación alveolar que normalmente existe). Además, la vía laparoscópica posibilita un

mejor acceso a las regiones anatómicas a modificar, una mayor rapidez y precisión en el procedi-

miento quirúrgico con la consiguiente reducción en los tiempos de hospitalización y de recupera-

ción para retornar a las actividades laborales. La técnica laparoscópica es el gold standard en ciru-

gía bariátrica inclusive para las reintervenciones (72).

Gastrectomía vertical en manga (GVM)

Esta cirugía fue diseñada como una alternativa al BPGY en aquellos pacientes con un índice de

masa corporal elevado y comorbilidades significativas que hacían extremadamente riesgosa la ciru-

gía. En un primer momento, se diseñó una estrategia de cirugía en dos tiempos; siendo esta técnica

el primer tiempo quirúrgico y al año, una vez que el paciente bajaba sustancialmente de peso y

mejoraba sus comorbilidades, se procedía a efectuar un BPGY más seguro. Con el tiempo y la expe-

riencia acumulada, la técnica demostró ser muy efectiva no sólo en cuanto al descenso de peso,

sino también en la mejoría de las comorbilidades vinculadas a la obesidad, por lo que actualmente

se utiliza como procedimiento bariátrico primario.

Esta técnica genera pérdida de peso por un mecanismo restrictivo, limitando la cantidad de ali-

mento que el paciente puede ingerir con cada comida, sin presentar malabsorción.

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Se coloca una bujía orogástrica de 34F y el estómago (calibrado por la misma) es seccionado por

medio de suturas mecánicas para crear un reservorio de aproximadamente 150 ml. El estómago

remanente se extirpa (gastrectomía vertical).

Fig. 3: Gastrectomía vertical en manga

- 15 -



Bypass Gástrico en Y de Roux (BPGY)

Este procedimiento combina restricción y malabsorción. La restricción se posibilita a través de la

creación de un reservorio gástrico de 30 a 50 ml (pouch), que se confecciona con suturas mecánicas

que cortan y sellan el tejido gástrico, desconectándolo del estómago remanente. El componente

malabsortivo se crea a través del by pass de 100 a 150 cm de intestino delgado (aislándolo del trán-

sito digestivo). El intestino delgado proximal se secciona a 50-75 cm del ángulo de Treitz, el extre-

mo distal es anastomosado al pouch gástrico y luego, a 75-150 cm del punto de sección del intes-

tino se realiza una anastomosis intestinal latero-lateral (pie de la Y de Roux).(Fig. 4).

Fig. 4: Bypass gástrico en Y de Roux

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Derivación biliopancreática (DBP) y DBP con switch duodenal (DBP-SD)

En el DBP-SD se realiza una gastrectomía vertical más amplia (similar a la GVM), luego se procede

a la sección del duodeno en la primera porción. El asa alimentaria se conecta con el duodeno y el

asa biliopancreática se anastomosa con el íleon a 75 cm proximal a la válvula ileocecal (Fig. 5).

Fig. 5: Derivación biliopancreática con Switch duodenal (DBP-SD)

- 17 -



Mini-gastric bypass o bypass gástrico de una sola anastomosis (BAGUA)

Al igual que el bypass gástrico en Y de Roux, esta técnica combina restricción y malabsorción.

Consiste en la creación de un reservorio gástrico que es más grande que el del bypass clásico (seme-

jante al de la manga gástrica) el cual es anastomosado a un asa de intestino delgado el cual no es

seccionado (por lo que se evita una segunda anastomosis, a diferencia del bypass clásico).

Fig 6: Mini-gastric bypass o bypass gástrico de una sola anastomosis (BAGUA)

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Banda gástrica ajustable

Es una técnica puramente restrictiva. Consiste en colocar una banda en la parte superior del estó-

mago, creando un reservorio gástrico pequeño (15-25 ml) que limita la cantidad de alimentos y un

conducto estrecho (anillo) que lo conecta con el remanente gástrico el cual retrasa el vaciamiento

produciendo saciedad.

Este dispositivo posee un mecanismo por el cual se puede regular el calibre del anillo) por medio

de la inyección de solución fisiológica desde un puerto distal colocado debajo de la piel (plano

muscular) (Fig 7).

Fig 7: Banda gástrica ajustable

- 19 -



5. SELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

En este momento, no hay pruebas suficientes que evidencien que alguno de estos procedimientos

quirúrgicos sea mejor que otro para todos los casos con obesidad mórbida (20,73). Por ende, el EID

junto al cirujano bariátrico establecen la elección del procedimiento en forma pragmática en base

al contexto clínico, los objetivos esperados del tratamiento y el riesgo quirúrgico de cada caso en

particular. La elección del procedimiento quirúrgico es un proceso complejo que conjuga las pre-

ferencias del paciente con la experiencia del cirujano para conseguir los mejores resultados a largo

plazo.

En primer lugar se debe considerar la eficacia en la pérdida de peso de cada tipo de procedimiento

y esto deberá balancearse con la gravedad clínica de la obesidad y el riesgo quirúrgico de cada

paciente para establecer una ecuación costo-beneficio aceptable. Por lo general, a mayor comple-

jidad y modificación anatómica que genera el procedimiento mayor pérdida de peso y mejor tasa

de resolución de comorbilidades, pero a la vez, la morbimortalidad temprana y tardía también es

mayor (73). Los equipos tratantes deben tener cautela en recomendar procedimientos malabsorti-

vos que acortan mucho la superficie del intestino delgado (DBP-SD) ya que aunque resultan en

mayor pérdida de peso comparados con el BPG, presentan mayores riesgos nutricionales relacio-

nados (77,78). Esta es una de las razones por las cuales actualmente las cirugías malabsortivas son

realizadas por escasos equipos quirúrgicos de nuestro país. Tanto el BPGY como la GVM presentan

resultados comparables en cuanto a la pérdida de peso a corto plazo (74-76). Sin embargo, algunos

estudios sugieren que un 15 a 40% de los pacientes pueden recuperar peso a mediano y largo

plazo (76). En cuanto a la Banda gástrica ajustable (BGA), hace unos años era ampliamente utili-

zada ya que parecía ser un método atractivo por sus muchas ventajas: mínima invasividad, rever-

sibilidad (ausencia de modificación anatómica definitiva), rápida recuperación y muy bajo índice

de morbilidad a corto plazo, Pero los resultados a mediano y largo plazo no resultaron ser muy

alentadores. En la mayoría de los pacientes se observa una alteración de la motilidad esofágica con

detrimento del clearence (efecto acalasia mediado por la prótesis). Por otra parte se han observado

muchos casos de inclusión gástrica de la banda, con la consiguiente pérdida de restricción y la nece-

sidad de extirpar el dispositivo. La reganancia de peso a mediano plazo es muy elevada, ya que

muchos pacientes debido a la gran restricción que les genera, modifican sus hábitos alimentarios

hacia comidas ricas en hidratos o fácilmente digeribles que por lo general poseen un alto poder

calórico. A su vez, esto origina una significativa recurrencia de las comorbilidades asociadas. Por

todas estas razones hoy ya no se utiliza como procedimiento bariátrico en nuestro país (80-82).

- 20 -



Otro factor a tener en cuenta en el momento de elegir la técnica quirúrgica es la presencia de

ciertas comorbilidades o patologías (asociadas o no al exceso de peso). En pacientes con DM2, el

BPGY presenta un mejor control y tasa de remisión a corto y mediano plazo que la GVM (44,83).

El DBP-SD ofrece la más alta tasa de remisión de la DM2 si se compara con el BPG y la GVM, pero

con mayor morbilidad (84-86). En pacientes portadores de reflujo gastroesofágico (ERGE) no es

recomendable la GVM ni el BAGUA, ya que son procedimientos que pueden exacerbar el RGE o

desarrollar reflujo de nuevo (76,87-90). En estos casos el BPGY debe ser el procedimiento de elec-

ción, dado que de por sí es un procedimiento antirreflujo. El pequeño reservorio gástrico

(pouch) y la ausencia de píloro lo convierten en un sistema de baja presión intraluminal redu-

ciendo tanto el volumen como el componente ácido que refluye (91-93). En aquellos pacientes

que presentan defectos de la pared abdominal que involucran el intestino delgado no es reco-

mendable efectuar procedimientos que requieran una modificación anatómica del tránsito

intestinal como el BPGY o el DBP-SD. En estas circunstancias, la posibilidad de adherencias y

lesiones inadvertidas del intestino pueden complicar la evolución postoperatoria. En estos casos

se recomienda la GVM.

Los procedimientos malabsortivos están contraindicados en presencia de enfermedad inflamatoria

intestinal y en patologías intestinales que comprometen la capacidad absortiva como la enferme-

dad celíaca.

Ante la presencia de enfermedad úlcero-péptica o lesiones premalignas de la mucosa gástrica está

contraindicado el BPGY, ya que la exclusión gástrica resultante no posibilita su exploración endos-

cópica futura. En algunos casos seleccionados puede efectuarse un BPGY resectivo, es decir que

involucre la gastrectomía del remanente.

6. ETAPA POSTOPERATORIA

El seguimiento posterior a una cirugía bariátrica debe ser continuo y extendido en el tiempo dado

el carácter crónico de la obesidad severa (21). Todo equipo de cirugía bariátrica debe comprometer

al paciente a un seguimiento a largo plazo (idealmente “de por vida”) para acompañarlo en el pro-

ceso de cambio de hábitos, principal objetivo del tratamiento. Los controles periódicos se realizarán

en conjunto al EID para reforzar cambios conductuales, adecuar la dieta o las medicaciones, detec-

tar precozmente complicaciones alejadas y fortalecer la relación médico-paciente (54).

- 21 -



A.Postoperatorio temprano (< 30 días):

Durante las primeras horas y los primeros días el equipo quirúrgico debera prestar atención a la

evolución del paciente con el objetivo de detectar precozmente cualquier complicación o desvío

de la evolución esperada. Es necesaria una actitud proactiva para anticiparse a complicaciones

avanzadas y más severas y así poder actuar rápidamente. Además se debe seguir una sistemática

que establezca las medidas de protección del enfermo operado, la progresión de la dieta, los tiem-

pos de internación y los controles inmediatos ambulatorios (54).

Dentro de las medidas de cuidado del post-operatorio inmediato se debe trabajar activamente en

el control del dolor y en la profilaxis de eventos trombóticos. Resulta importante reducir la utiliza-

cion de opiáceos, movilizar precozmente al paciente y aplicar heparina en dosis profiláctica (54).

Los procedimientos quirúrgicos por vía laparoscópica posibilitan una rápida recuperación debido

a que producen menor dolor postoperatorio y facilitan la movilización precoz lo que resulta en

una corta estadía hospitalaria (promedio de 48 hs) tanto para la GVM como para el BPGY. Por lo

general el paciente es externado deambulando por sus propios medios e ingiriendo una dieta en

base a líquidos y suplementos proteicos, vitamínicos y minerales (94).

La tasa de mortalidad perioperatoria (< de 30 días de post-operatorio - PO) de este tipo de proce-

dimientos, siempre y cuando sean efectuados en centros acreditados y por equipos con experien-

cia, ronda el 0,3% (95,96). Las complicaciones más importantes y frecuentes en el postoperatorio

inmediato son la fístula gástrica o anastomótica y la hemorragia intrabdominal o endoluminal

(73). La fístula puede ocurrir luego de cualquier tipo de procedimiento bariátrico y si no se trata a

tiempo puede originar una peritonitis severa, sepsis y fallo multiorgánico, por lo que requiere

diagnóstico y tratamiento precoz para evitar complicaciones fatales. La fístula originada en la gas-

tro-enteroanastomosis del BPGY ocurre en un 0,5 % de los casos y está asociada a una tasa de mor-

talidad de 0,1% (97,98). En la GVM la incidencia de fístula oscila, según las diferentes series, entre

el 0,6 y 3,5% y están relacionadas a defectos técnicos en la línea de sutura generalmente próximos

a la unión gastroesofágica (99).

En cuanto a la hemorragia postoperatoria en cirugía bariátrica, se presenta con una incidencia cer-

cana al 4% (100) y puede reducirse mediante la utilización de técnicas de sutura más precisas y de

coaguladores tisulares con tecnología ultrasónica (101,102).

- 22 -



B. Postoperatorio alejado (> 30 días):

En este período el EID adquiere nuevamente un rol muy importante en el monitoreo de diferentes

aspectos que afectan los resultados a largo plazo del tratamiento quirúrgico de la obesidad. Estos

son:

• Control del descenso de peso y del estado nutricional

• Establecimiento de cambio de hábitos y adaptación psicológica a los cambios generados

• Monitoreo de comorbilidades y adecuación de tratamientos médicos

• Evaluación de complicaciones clínicas

• Evaluación de complicaciones inherentes al procedimiento quirúrgico

En el control postoperatorio alejado el mayor problema suele ser la pérdida de seguimiento por

falta de asistencia de los pacientes a los controles. El EID debe arbitrar las medidas para citar a los

pacientes, no solo a los controles periódicos, sino invitándolos a participar de actividades grupales

(grupos de apoyo, talleres para pacientes operados, encuentros sociales, etc.) (54).

Cada equipo establecerá los tiempos que considerará adecuados para la programación de los con-

troles. Durante el primer año postoperatorio se recomienda realizar controles con el equipo a los

30, 60, 90, 180 días y al año. Posteriormente, en aquellos pacientes que han logrado los objetivos

planteados, se recomienda un control semestral.

Control del descenso de peso y del estado nutricional:

Pérdida de peso: Si bien la CB es muy efectiva para inducir pérdida de peso, el porcentaje de exceso

de peso perdido varía entre los diferentes técnicas empleadas (11-13). Como mencionamos ante-

riormente, las cirugías que producen mayor alteración anatómica son más potentes en cuanto a la

pérdida de peso que generan (51). Los procedimientos malabsortivos como el DBP-SD posibilitan

un mayor descenso de peso que la GVM y el BPGY, pero a expensas de una tasa de complicaciones

notablemente superior (78). A mediano plazo la pérdida de peso es similar entre el BPGY y la GVM,

sin embargo, aún no hay estudios comparativos prospectivos que evidencien lo mismo a largo

plazo (74).

Se define éxito terapéutico en cirugía bariátrica a la pérdida de al menos el 50% del exceso de

peso estimado al año PO.

La mayor pérdida de peso por lo general se obtiene entre los 6 y 12 meses postoperatorios, y algún

grado de recuperación de peso es común de observar entre el segundo y tercer año.

- 23 -



Control nutricional postoperatorio: El cuidado nutricional luego de la CB y metabólica tiene como

objetivos asegurar un adecuado aporte energético y nutricional y de macro y micronutrientes que

favorezca la recuperación posquirúrgica, la cicatrización y la preservación de la masa magra duran-

te el rápido descenso de peso. Se logra mediante la ingesta con un volumen reducido y la consis-

tencia conveniente para promover la tolerancia alimentaria. La monitorización nutricional de ruti-

na se recomienda después de todos los procedimientos de cirugía bariátrica (20,94).

La alimentación se progresa por etapas; se inicia con dieta líquida de bajas calorías y alto fraccio-

namiento y se va progresando su consistencia y calidad hasta llegar a un valor calórico total al final

de la progresión de 1200-1500 kcal/día. Se evitan los alimentos de alta densidad energética ricos

en grasas y azúcares simples, que pueden ocasionar una recuperación del peso perdido o un sín-

drome de dumping (evento neuro-humoral que genera síntomas adrenérgicos o vagotonismo

post-prandial).

Se recomienda limitar el consumo de alcohol en los pacientes sometidos a CB debido a que la

ingesta de etanol favorece el aumento de peso y el desarrollo de carencias vitamínicas y minerales,

así como también la disminución de la masa muscular. Además, la reducción de la enzima alcohol

deshidrogenasa de la pared gástrica luego del BPGY aumenta el riesgo de intoxicación aguda o de

desarrollar adicción (20).

La suplementación nutricional diaria mínima para los pacientes con GVM y BGYR debe incluir

(94,20):

• Dos multivitamínicos minerales (MVM) (cada uno debe contener hierro, ácido fólico y tiamina).

El hierro total suministrado debe ser de 45-60 mg a través de MVM y suplementos adicionales.

• Calcio: 1200 a 1500 mg de calcio elemental.

• Vitamina D: al menos 3000 UI titulado hasta alcanzar niveles de 25(OH)D3 mayor de 30 ng/mL

o igual.

• Vitamina B12.

La suplementación de vitaminas y microelementos debe ser sistemática luego de cualquier tipo de

procedimiento quirúrgico, y su ingesta deberá hacerse de por vida (103-105). El riesgo de deficien-

cias nutricionales dependerá de la magnitud de la pérdida de peso, el procedimiento quirúrgico

efectuado y el compromiso y cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Por lo general,

y a pesar de las recomendaciones del EID, es difícil conseguir un seguimiento adecuado a largo

plazo por las características del paciente bariátrico. En estos casos (y en mayor o menor grado

- 24 -



según el tipo de CB) pueden existir déficits nutricionales. Luego de procedimientos malabsortivos

y en un porcentaje de pacientes con BPGY pueden observarse deficiencias de hierro, vitamina B12,

folato y vitaminas liposolubles (106). La deficiencia en los niveles de vitamina D3 puede persistir a

pesar de una correcta suplementación en pacientes con cirugías malabsortivas y en estos casos

puede generar hiperparatiroidismo secundario (106-107).

Establecimiento de cambio de hábitos y adaptación psicológica a los cambios generados:

El tratamiento quirúrgico constituye solo el inicio de un largo proceso que implica cambios sustan-

ciales tanto físicos como psicosociales para el paciente y su entorno. La necesidad de cambio en los

hábitos de alimentación y en el autocuidado implica la concepción de un paciente activo, compro-

metido con dicho cambio y capaz de hacerse cargo de las consecuencias de su conducta. Por lo

tanto, es necesario ir controlando al paciente a fin de observar y promover los cambios para favo-

recer la adaptación al nuevo estilo de vida y la adherencia al tratamiento (20).

Los pacientes con obesidad mórbida habitualmente presentan mala percepción de su estado de

salud, lo que genera un estado de ánimo alterado (108). Son comunes los trastornos de personali-

dad como ansiedad y depresión, constituyendo comorbilidades habituales de la obesidad mórbida

(109). Luego de la CB esta percepción del estado de salud mejora notoriamente, en especial duran-

te el primer año postoperatorio, determinando una mejoría significativa en la calidad de vida que

generalmente se mantiene a largo plazo (108). Los trastornos depresivos, la ansiedad y la baja

autoestima mejoran significativamente luego de la CB (109). Todo este cambio anímico se relacio-

na estrechamente con la pérdida de peso, sin embargo existen otros factores que generan mejoría

del estado psicológico en las fases tempranas del postoperatorio (110).

La disforia de la imagen se presenta con elevada frecuencia en la población de obesos mórbidos y

también mejora luego de la CB (111,112). Esta mejora de la percepción de su imagen corporal tam-

bién se correlaciona con una mejoría en los test de calidad de vida y se mantiene al menos hasta

los dos años postoperatorios (113,114). En los pacientes que presentan recuperación del peso en el

postoperatorio, el deterioro de la percepción de la imagen corporal se reinstala generando dismi-

nución de la autoestima e incluso depresión por el fracaso aparente (114).

Los trastornos del hábito alimentario también son muy frecuentes en la población obesa (113).

Existe alguna evidencia de que la CB podría posibilitar la mejoría de estos desórdenes alimentarios,

particularmente de los atracones (115). Sin embargo, la no identificación de estos trastornos en el

- 25 -



preoperatorio o su falta de tratamiento previo a la cirugía están asociados a un mal resultado a

largo plazo (115).

Monitoreo de comorbilidades y adecuación de tratamientos médicos:

Aparato respiratorio: Luego de la CB existe una alta tasa de remisión (>70%) del síndrome de

apnea obstructiva del sueño (SAOS), y en aquellos casos en que no remite, posibilita una mejoría

notoria reduciendo el grado de severidad de la enfermedad (78). También se observa una mejoría

notable de los síntomas de asma por mecanismos aún no esclarecidos (79).

Aparato cardiovascular: Está demostrado mediante varios estudios poblacionales que la CB reduce

tanto la morbilidad como la mortalidad de causa cardiovascular (84). No están claros aún los meca-

nismos, pero la mejoría en el metabolismo de la glucosa, en el perfil lipídico y la tensión arterial

probablemente estén implicados (84,85). Tanto la hipertensión arterial como la dislipemia remiten

durante el postoperatorio en un gran porcentaje de los pacientes y su remisión o mejoría se man-

tiene incluso 10 años posteriores al procedimiento (9,10). También la CB posibilita una mejoría sig-

nificativa de la función cardíaca y una reversión de la remodelación miocárdica del ventrículo

izquierdo que se mantiene a mediano plazo (91).

Diabetes tipo II: La CB puede inducir la remisión de la DM2 por el descenso de peso en sí (85). En

las cirugías que alteran el tránsito intestinal y generan exclusión duodenal como el BPG y la DPP-

SD, existe un efecto enteroendócrino que posibilita una tasa de remisión de la DM2 más temprana

y prolongada que los observados en pacientes con igual descenso de peso pero tratados mediante

banda gástrica ajustable (85). Los efectos en la DBP-SD son superiores a los del BPGY y a su vez

estos son superiores a los de la BGA. Es decir que a mayor grado de exclusión intestinal se obtiene

mayor tasa de remisión de la DM2. La GVM presenta una tasa de remisión de la DM2 similar al

BPGY a corto plazo pero la durabilidad es mayor en el BPGY (83,97). En el Swedish Obese Study se

observó que a 10 años había mayor reducción de los niveles de glucosa en sangre en los pacientes

tratados con BPGY que en las cirugías restrictivas puras (52).

La remisión de la DM2 puede ser transitoria, ya que la tasa de remisión a los dos años PO esta alre-

dedor del 72% mientras que hacia los 10 años se va reduciendo a un 36% (5). Se ha notado que

los pacientes que tienen mayor tasa de remisión son aquellos con menor duración de la enferme-

dad, con menores niveles de HbA1c y aquellos que no reciben insulina para el tratamiento de la

DM2 (116).

- 26 -



En aquellos pacientes en quienes no se logra la remisión de la DM2, la CB logra mejor control glu-

cémico y reduce la medicación en comparación con los pacientes que realizan tratamiento médico

(44,117).

Fertilidad y función gonadal: En las mujeres la obesidad está asociada a elevadas tasas de disfun-

ción ovárica, mayor riesgo de abortos espontáneos y mayor riesgo materno-fetal en el embarazo

(118). La CB por medio de la reducción del peso, puede mejorar los ciclos menstruales y el hiperan-

drogenismo (119).

En hombres, la obesidad puede causar disfunción eréctil, reducción de los niveles séricos de testos-

terona y vitalidad de los espermatozoides (120,121), sin embargo, no hay datos para evaluar los

efectos de la CB sobre la fertilidad masculina.

Función renal: En los pacientes obesos se ha observado mayores tasas de enfermedades renales

crónicas independientemente de los efectos de otras comorbilidades como la DM2, la hipertensión

y la dislipemia (122,123).

Luego de la CB mejoran los parámetros de creatinina sérica y se reduce la excreción urinaria de

proteínas, aunque hasta el presente se desconoce si estos beneficios superan los riesgos perioper-

torios asociados a los pacientes con enfermedad renal crónica y función renal alterada (124,125).

Función hepática: La obesidad se asocia a diversas enfermedades hepáticas como la esteatosis

hepática, la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), fibrosis hepática, y cirrosis (126). La CB mejora

las alteraciones histológicas del hígado y puede conducir a la regresión y estabilización de las

enfermedades hepáticas ya establecidas (127).

Calidad de vida: las actividades básicas de la vida diaria como el simple hecho de caminar o la higie-

ne personal pueden verse muy afectadas en la obesidad severa. Esto, junto al dolor articular y la

lumbalgia que afectan comúnmente a este tipo de pacientes lleva a un deterioro importante de la

calidad de vida (128)

La CB mejora sustancialmente el performance status, reduce el dolor articular y de espalda logran-

do que estos pacientes adquieran mayor autonomía (129).

- 27 -



Evaluación de complicaciones inherentes al procedimiento quirúrgico:

Reflujo Gastroesofágico: Una de las complicaciones más frecuentes de la GVM es el RGE (7 a 20%

según las series) (76). El RGE puede desarrollarse de nuevo o bien empeorar en los casos preexisten-

tes. La gravedad del RGE debe evaluarse mediante una estudio contrastado dinámico del tracto

digestivo superior y una videoendoscopía alta. Con estos estudios complementarios se puede preci-

sar la existencia o el desarrollo de hernias hiatales o incompetencias del esfínter esofágico inferior

y medir la magnitud radiológica del reflujo, como así también evaluar la presencia de lesiones

mucosas de la unión gastroesofágica, que pueden ir desde la esofagitis leve hasta el desarrollo de

metaplasia con o sin displasia (esófago de Barret) (130). En la mayoría de los casos el RGE es leve y

puede ser controlado con IBP (Inhibidor de la Bomba de Protones) y proquinéticos, pero en algunos

casos la gravedad del mismo obliga a revisar la cirugía bariátrica primaria y convertirla a un BPGY,

que como vimos anteriormente es la mejor alternativa en pacientes obesos con RGE e inclusive ante

el desarrollo de Barret (91,131).

Estenosis de la anastomosis: Es una complicación que puede ocurrir en toda anastomosis indepen-

dientemente de su ubicación anatómica. El sitio más común de presentación es a nivel de la gas-

troyeyuno-anastomosis del BPGY y se evidencia mediante síntomas de disfagia y vómitos que se

presentan luego de la octava semana. La incidencia ronda entre el 10 y 20% de los casos en la

mayoría de las series (132). El tratamiento se efectúa por vía endoscópica con una a tres sesiones

de dilatación con balón.

Oclusión intestinal: La causa más frecuentes son las hernias internas que se producen a través de los

defectos mesentéricos luego de confeccionar la Y de roux en el BPGY. La frecuencia reportada oscila

entre el 0,4 y 5,5% y pueden ocurrir a mediano o largo plazo, por lo general, en pacientes que han

descendido mucho de peso (133). La incidencia era mayor a comienzos de la experiencia con el abor-

daje laparoscópico, pero actualmente la mayoría de los grupos cierra estos defectos mesentéricos

utilizando técnicas más precisas con lo que se ha reducido notoriamente la incidencia (134).

Ulcera marginal: Es una complicación del postoperatorio alejado del BPGY y se da en la vertiente

intestinal o gástrica de la gastroentero-anastomosis con una incidencia del 2% dentro del primer

año y desciende a un 0,5% luego de los 5 años. Habitualmente responden al tratamiento médico

con IBP y sucralfato pero un porcentaje de las mismas son refractarias y requieren una cirugía de

revisión (135,136).

Otras complicaciones que suelen observarse luego de la CB son la alopecía, la litiasis vesicular y la

hipoglucemia. La pérdida de cabello en el postoperatorio tiene una incidencia de hasta el 4,5%.

La litiasis vesicular puede ocurrir hasta en el 40% de los casos.

- 28 -



En cuanto al síndrome de dumping, su incidencia es variable y suele presentarse fundamentalmen-

te luego del BPGY. Sus manifestaciones clínicas son el dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea,

fatiga, enrojecimiento facial, palpitaciones, hipotensión y síncope que se presentan luego de una

comida con elevado contenido en azúcares. Generalmente se presentan a la hora de la ingesta

(137). Existe una forma de aparición tardía (1 a 3 hs luego de las comidas) que se manifiesta como

hipoglucemias de diferente intensidad pero que en algunos casos generan una invalidez significa-

tiva para el paciente (< 1% de los casos). El tratamiento del síndrome de dumping se basa en la

modificación en los hábitos alimentarios que consiste en ingerir en forma regular comidas de bajo

volumen ricas en proteínas y carbohidratos de bajo índice glucémico. En algunos casos puede ser

necesario el tratamiento farmacológico con acarbosa o análogos de la somatostatina (140).

Los vómitos son frecuentes luego de la CB y deben ser considerados patológicos en el BPGY hasta

que se demuestre lo contrario. Se deben realizar estudios complementarios para descartar esteno-

sis de la anastomosis. Muchas veces los vómitos son el resultado de ingestas de mayor volumen o

muy rápidas. En este caso el paciente debe ser re-educado en la forma de alimentarse y tenerlo en

observación (138).

Otra de las complicaciones frecuentes es la diarrea, la cual se puede presentar en hasta un 30% de

los casos. La etiología de la misma no está clara y el tratamiento se basa en realizar cambios en la

dieta y medicación antidiarreica como así también en casos seleccionado la incorporación de enzi-

mas pancreáticas durante las comidas (139).

7. IMPACTO ECONÓMICO DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

Las personas obesas tienen más del doble de probabilidades de tomar licencia por enfermedad y

casi tres veces más probabilidades de obtener beneficios por discapacidad [5]. Los costos médicos

son mucho mayores en los obesos, generalmente debido al costo de los tratamientos para la DM2,

hipertensión y dislipemia, a lo que se agregan costos secundarios por gastos de analgesia, trata-

mientos por problemas respiratorios y psiquiátricos (214, 215).

Se ha demostrado que la CB produce un aumento de la productividad y una disminución de las

bajas por enfermedad. A corto plazo el costo de la CB es mayor pero se puede lograr recuperar la

inversión dentro de los cuatro años postoperatorios (141,142). También se reducen significativa-

mente los costos de atención médica así como también de medicamentos que pueden persistir

hasta 20 años (143).

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