Sepsis

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Definición:[editar]

La infección tiene un componente localizado y otro generalizado con repercusión sistémica, por acción directa o por toxinas que generan lesión inflamatoria local y sistémica de tejidos y órganos. Infección en la cirugía: Tiene dos grandes vertientes de estudio:

a) Inf. Producidas eventualmente por cirugía: la apertura de la piel y de los tejidos superficiales y profundos y puede romper la barrera natural de defensa y favorece el ingreso y desarrollo de gérmenes en los tejidos (infección).

b) El tratamiento (quirúrgico) de infecciones ya producidas Trilogía de la infección: 3 factores determinan la magnitud de la sepsis: -Capacidad patógena del germen -Capacidad de defensas del organismo -Factores locales y/o accidentales que favorecen desarrollo (o impiden accionar de las defensas)

I. Sepsis proveniente del procedimiento quirúrgico[editar]Los procedimientos quirúrgicos son invasivos pueden favorecer el ingreso y desarrollo de gérmenes al organismo, especialmente si no se toman los recaudos necesarios. Todos los procedimientos quirúrgicos deben como prioridad atender a impedir que por el procedimiento el ingreso (o difusión) de gérmenes. Por lo cual se toman en forma “obsesiva” para disminuir al máximo la contaminación de una herida quirúrgica. Cirugía como tratamiento en los procesos sépticos localizados: Algunos procedimientos están dirigidos al tratamiento (eliminación) de una determinada colección Asepsia : Incluye tanto la esterilización, desinfección y la antisepsia y son todos los métodos dirigidos a eliminar los gérmenes presentes en el área quirúrgica. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ METODOS DE ESTERILIZACION:

Calor Seco: Logrado con estufa (eléctrica) a mas 120º C. Útil con material metálico. Pero suele quemar con facilidad géneros o plásticos.

Calor húmedo: Con el autoclave (similar una olla a presión) se logran temperaturas de 120º o más sin dañar lo materiales. Es uno de los más usados en la actualidad.

Uso de Gases (Oxido de Etileno, Amprolene) que penetran bolsas de plástico de grano fino (que no permiten el ingreso de gérmenes) y en condiciones determinadas son bactericidas. Se usa en todo tipo de material plástico, ópticos y herramientas (motores) que no pueden calentarse. Es difícil de manejar y se necesita un especialista.

Radiación Gamma: En determinadas circunstancias la irradiación electromagnética gamma y en determinados materiales se usa para esterilizar instrumental (jeringas, agujas, etc) en forma masiva. Formalina en tabletas colocadas en recipiente cerrado libera formalaldehido que destruye bacterias. Para material que no puede ser calentado ni humedecido. Se necesitan un mínimo de 48 hs. y es difícil de controlar la eficacia.

Flameado: Método casero de urgencia con el calor de la llama o quemando material con alcohol se logran temperaturas esterilizantes. Método que no es seguro, sólo elementos metálicos los cuales se deterioran.

Glutaraldehido: Solución desinfectante en la que sumergen herramientas ópticas y equipos de endoscopia, que puede lograr esterilización.

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Antisepsia: Consiste en todos los métodos que disminuyen (en forma significativa) la cantidad de gérmenes

en la piel del paciente las manos del cirujano o sus ayudantes.

Los Antisépticos son bactericidas. Aplicados sobre la piel o mucosas de un paciente (previamente limpia) logran disminuir en forma muy considerable la cantidad de gérmenes en forma suficiente como para que la contaminación sea despreciable. Se usan tres o cuatro productos. Los Requisitos para elegir un antiséptico son: Que sea efectivo, que tenga penetración, que no produzca daño en los tejidos y que tenga un costo apropiado. La solución de Lugol o alcohol iodado al 2 % y la Povidona yodada son los que ofrecen mayor beneficio. La alternativa por eventual por anafilaxia o alergia es la Clorehexidina Los antisépticos se usan sobre la piel circundante de la herida traumática. No tiene sentido aplicarlos en zona cruenta, se inactivan ante la presencia de proteínas de sangre o linfa y pueden dañar la circulación dérmica. El lavado de las heridas traumáticas se debe realizar con solución salina isotónica, se desaconseja el agua oxigenada porque daña la microcirculación dérmica y subdérmica (por acción reductora de los radicales oxidantes)

Ámbito quirúrgico: el quirófano. Construcción y cobertura de paredes fáciles de limpiar, limpieza máxima, en el funcionamiento sometidos a distintos grados de aislamiento. Disminución racional del material y personas que circulan dentro (Circulación restringida).

Eliminar comunicaciones libres con el ambiente exterior (ventanas, etc.). Uso de radiación ultravioleta y de flujo laminar son métodos muy caros prácticamente no utilizados en nuestro medio, e indicados sólo en intervenciones de altísimo riesgo. Antisépticos (del curso de Emergentología)

Infecciones producidas por la cirugía u otros procedimientos afines (partos) La rotura de la continuidad de piel y mucosas, el daño tisular, hematomas, zonas con déficit de irrigación propios de sección y resección de tejidos favorece el desarrollo de gérmenes. Los Gérmenes que contaminan una herida operatoria pueden provenir: 1) del medio y operador quirúrgico, 2) de la piel circundante a la incisión o secreciones vecinas a la herida operatoria 3) órganos internos contaminados (Tubo intestinal) partícipes o vecinos al órgano operado. Quizás el aspecto más importante de la técnica quirúrgica o intervencionista (obstetricia) sean el conjunto de precauciones que se toman para evitar cada una de las fuentes de contaminación. Antibióticos y Cirugía: la aparición de los antibióticos hace nada más que aproximadamente 40 años, con la aparición permanente de nuevos productos con espectro y penetración y acción más y más intensa. Los A. han cambiado el curso de las enfermedades operadas, pero de ninguna manera pueden reemplazar las medidas precautorias de la contaminación (Asepsia). Es más ni son complementarias. Son una herramienta más. Pueden ser usados como 1) Prevención con una dosis alta horas antes de la intervención. 2)Como Profilaxis: Se elige en forma empírica un antibiótico que pueda ser efectivo ante una flora presente en una intervención quirúrgica con ala frecuencia de gérmenes en el campo quirúrgico y 3) Como

tratamiento de un proceso infeccioso reconocido que en un comienzo es empírico y luego específico por cultivo, antibiograma e identificaron de gérmenes.

II. Procesos sépticos – papel de la Cirugía en el tratamiento[editar]En sentido estricto se entiende por sepsis la invasión, desarrollo y acción nociva de gérmenes dentro en el interior o en el seno de los tejidos. Para que se produzca una sepsis siempre se reconocen la conjunción múltiples factores. Los factores que favorecen la infección son reconocidos como tales en forma generalizada. Para atender con criterio preventivo o curativo que esto sucede ha menester tener muy presente estos factores. Hay distintas formas de agruparlos para su análisis y para tenerlos siempre presente. Dado la necesidad de reconocer todos los factores presentes que predisponen o facilitan la producción y generalización de la infección en cada paciente, una manera muy útil de estudiarlos es reconocer 3 grandes grupos de factores:

1-Dependientes del paciente relacionados especialmente con la disminución de la capacidad de defensa. Estos a su vez pueden ser: Integridad de las barreras defensivas: Piel, mucosas, éstasis en el lumen de una cavidad natural., etc. Inmunodepresión: producida a su vez por fármacos (quimioterapia), enfermedades, malnutrición, etc. Factores humorales y celulares (citoquinas) Hemorragias importantes o hipoalbuminemia.

2-Dependientes del tipo de germen por su grado de patogenicidad. En la prevención : Es importante intentar detectar de cual germen es el más probable que pueda colonizar dentro de un determinado paciente En el tratamiento de una sepsis: Es necesario presuponer, luego determinar (etiología) el tipo de germen presente los antes posible, para tomar cuanto antes las medidas más efectivas. Por su comportamiento las bacterias se dividen en Aerobias y anaerobias. Las anaerobias son siempre de rápido y alto grado de patogenicidad y suelen provenir del tubo digestivo (incluyendo boca), eventualmente de la vía urinaria. Por su morfología se reconocen: Cocos (o diplococos) y bacilos grampositivos o gram negativos.

3-Dependientes de factores anatómicos, locales y circunstanciales Anatómicos: Regiones anatómicas normales que por su estructura o contextura pueden facilitar la instalación y desarrollo de infección. Ejemplos: Vainas tendinosas, tejido areolar del mediastino mal irrigado, etc. Cuerpos Extraños: facilitan la instalación y desarrollo bacteriano: hematoma, sangre o líquidos en cavidad peritoneal, tejidos desvitalizados, trozos de tela, madera, etc. Tejidos irradiados, con mala circulación o con daño previo local

Antibióticos: A pesar de que los antibióticos han cambiado el curso de cirugías de alto riesgo, por principio metodológico los antibióticos por sí mismos no previenen ni curan las infecciones bacterianas. Son de extremo valor en la prevención y el tratamiento de las infecciones en cirugía como complemento de las medidas básicas. Para aprovechar esta acción es imprescindible sospechar o mejor conocer el germen contra el que se esta actuando.

Desarrollo de una infección o sepsis-tipos: Localizada y sistémica Todas las infecciones tiene un componente localizado y sistémico en mayor menor grado. Algunas fuertemente localizadas por bloqueo del organismo tienen muy poca repercusión sistémica, otras con muy poca capacidad de bloqueo se difunden y diseminan precozmente. Pueden ocurrir situaciones intermedias múltiples con mayor o menor grado de bloqueo y por lo tanto con un menor o mayor pasaje de gérmenes o toxinas al resto del organismo, incluso esta capacidad de bloqueo cambia en los distintos momentos de una sepsis. Capacidad de bloqueo: Ingresado el germen al organismo se producen fenómenos de inmunidad inespecíficos a nivel celular (macrófagos, leucocitos, fibroblastos, etc) y tisular. Posteriormente en 1 o 2 semanas se producen anticuerpos específicos circulantes Fenómenos locales: Dependiendo de los 3 factores enumerados que facilitan o impiden la infección (agresividad del germen, estado inmunológico del huésped y factores locales, anatómicos y cuerpos extraños). En la medida en que exista n cierto equilibrio entre la agresividad del germen y la capacidad del individuo se comienza a producir alrededor del acumulo de gérmenes el acceso de mas celular

leucocitarias, fibroblastos y proteínas que en conjunto desarrollan una barrera que se hace en el termino de días mas eficiente para bloquear la infección. A esta barrera de bloqueo le llamamos membrana piógena. De acuerdo a la preeminencia de los 3 factores enunciados, esta membrana piógena podrá ser mas o menos efectiva para bloquear la diseminación de la supuración y el pasaje de toxinas al resto del organismo. En la medida en que se haya desarrollado una colección purulenta, esta NO curará si no se evacua (al exterior o tubo digestivo o respiratorio) en forma espontánea o drenada.

Drenajes: Métodos o sistemas que se usan para facilitar la salida de sangre o secreciones al exterior y que impidan se acumulen en cavidades virtuales (peritoneo, pleura) o en el seno de los tejidos. Constituidos por tubos de látex o plástico que por su luz o por capilaridad facilitan la salida de lo acumulado o producido. Los drenajes se extraen cuando dejaron de cumplir la función por la cual se los colocó.

Absceso: Colección purulenta circunscripta a una cavidad neoformada. Esta cavidad se encuentra limitada por una membrana piógena que la aísla en mayor o menor grado del resto del organismo. La m. piógena es un barrera que se produce por un proceso agudo inflamatorio y fibroblástico después. Concurren a formar esta pared o barrera proteínas, leucocitos, macrófagos, fibroblastos, etc. En el centro una cantidad de detritus celulares, leucocitos, exudación de líquido, proteínas y gérmenes se forma el pus. El pus esta separado o mas o menos aislado de la circulación y del resto del organismo según el grosor y calidad de la membrana piógena formada. Para que la membrana piógena se puede formar es necesario que se den ciertas condiciones: 1-Que la patogenicidad del germen de tiempo para que se forme. 2- Que el paciente tenga “recursos” (inmunológicos, proteínas, etc) para desarrollarla rápidamente. 3-Factores regionales dependientes de la presencia de cuerpos extraños, de circulación suficiente y no esté abierta una cavidad preformada). El pus y el absceso darán manifestaciones locales de proceso inflamatorio (T-C-R-D) y en mayor o menor grado en cada etapa de su evolución mayor o menor compromiso general: fiebre, escalofríos, leucocitosis.

Flemón: (Robins, 3ª Ed.- Michans 4ª Ed.) Cuando se produce una infección bacteriana en la que no fue posible que el organismo formara una membrana piógena (alta patogenicidad del germen, alteración de defensas o fac. locales) la supuración se difunde entre los tejidos, disecándolos, formando colecciones más planas y anfractuosas. La absorción de toxinas y gérmenes es máxima y son graves por su importante repercusión gral. Localizada en el TCS se la llama también celulitis supurada o necrotizante a la producida por anaerobios.

Empiema: Cuando la colección bacteriana se produce o cae en una cavidad preformada la secreción purulenta esta libre. Empiema pleural, peritoneal o articular.

Plastrón: Proceso por el cual dentro del abdomen alrededor de un foco imitativo (séptico) el epiplón, intestino (mas frecuente el delgado) con mesenterio y peritoneo parietal se movilizan rodean, se adhieren entre si y bloquean el foco resultando en una especie de barrera similar a una membrana piógena (absceso intraperitoneal o inter-asas). Cuando este conjunto de epiplón, vísceras y colección se palpa a través de la pared se lo denomina “plastrón”. Ejemplo: plastrón apendicular, diverticular, vesicular.

Infecciones de tratamiento quirúrgico: colecciones purulentas o líquidos y secreciones infectadas* en que el fundamento del tratamiento quirúrgico es la evacuación, drenaje del contenido y avenamiento (drenaje) amplio de la cavidad al exterior. Una colección purulenta no se resuelve si no se la evacua (drenaje). Por supuesto el tratamiento quirúrgico debe incluir la eliminación de la causa de la infección en caso de que aun esté presente. Las defensas del paciente y la capacidad plástica de la membrana piógena tienen una importancia fundamental, para lograr la curación, mucho más que el uso de los antibióticos para combatirla.

peritonitis, apendicitis, colecistitis aguda, empiema pleural, absceso de margen de ano,

etc.

Resistencia bacteriana: Las bacterias en mayor o menor grado, con mayor o menor rapidez (según los gérmenes) son capaces de desarrollar resistencia bacteriana a los antibióticos. Por lo cual se recomienda No al uso indiscriminado si al uso del antibiótico indicado, utilizando el de menor a mayor espectro sucesivo si fuera necesario El ideal es usar el antibiótico con identificación del germen y antibiograma. La elección del antibiótico depende de una elaboración en la que juegan múltiples factores: Antibiograma, toxicidad, tiempo estimado de administración, posibilidad de dejar otros para etapas posteriores en caso de tener que rotarlos o cambiarlos, etc.

Infecciones hospitalarias: Se ha comprobado en forma incontrovertible que los gérmenes capaces de infectar pacientes intrahospitalarios son mucho más patógenos y resistentes a antibióticos que las mismas infecciones producidas por gérmenes extrahospitalarios o domésticos- Este concepto con lleva a dirigir una cantidad de cuidados del paciente internado para evitar una contaminación con una bacteria intrahospitalaria, por ejemplo medidas como Antisepsia extrema en procedimientos de curación y sondajes y altas precoces de internación

BACTERIOLOGÍA EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR BACTERIAS(Este resumen básico es incompleto creemos tiene utilidad para el Curso de Clínica Quirúrgica. Asimismo algunos de los conceptos vertidos es discutible. Ulteriormente debe ser ampliado por un libro de medicina interna)

Por la frecuencia con que se presentan en la práctica médica las infecciones por bacterias, es fundamental el conocimiento en cada una de ellas de las manifestaciones , el diagnostico oportuno, el tratamiento y la profilaxis. Elementos Básicos deben ser recordados para comprender el comportamiento de las infecciones bacterianas y la importancia de las manifestaciones en la patología médica. Así como también en el diagnóstico y la interpretación de los exámenes complementarios.

El manejo efectivo de una infección bacteriana implica : 1-Reconocer las manifestaciones típicas de una infección bacteriana. En clínica quirúrgica por ejemplo reconocer la presencia de una colección purulenta (signos de flogosis, fluctuación) 2-Manifestaciones inespecíficas de laboratorio de infección bacteriana: a- Leucocitosis con neutrofilia: Presente precozmente en casi todas las infecciones bacterianas. b- Aumento de la velocidad de eritrosedimentación es frecuente pero en procesos después de los 10 a 14 días de evolución. 3-Identificación rápida del tipo de germen: Coloración de Gram. Con una muestra de secreción purulenta el bacteriólogo realiza una tinción de los gérmenes que observadas al microscopio le permite detectar: a-Si la bacteria tomó o no un determinado tipo de coloracion: Asi se dividen los gérmenes en Gram positivos o negativos. b-La forma y la capacidad de agrupación de las bacterias (teñidas y al microscopio) suele ser característico de c/u de ellas.

La forma de las bacterias y su capacidad de ser gram+ o gram-, asociadas a datos clínicos y conociendo el origen (de aparato u órgano) de la muestra permite con cierta aproximación inferir el germen presente (causante). Se realiza inmediatamente de tomada la muestra y lleva un tiempo de ejecución de aproximadamente 15 minutos (muy rápido)

4-Cultivo, identificación de gérmenes y antibiograma: Sembrada la muestra en medios especiales y temperatura corporal desarrollan (crecen y se multiplican) en formas de colonias (características para c/germen) en 24 a 48 hs. Por el resembrado de los germ. desarrollados en medios especiales y la observación microscópica el bacteriólogo puede con mayor certeza reconocer el o los gérmenes presentes en una muestra. (más demorosa que el gram) Antibiograma: En una de las placas de cultivo el bioquímico inserta diminutos discos impregnados con los distintos antibióticos. El germen que es sensible a cada antibiotico NO desarrolla alrededor del disco correspondiente. De esta forma también puede informar después de 48 hs (o mas días) la sensibilidad de ese germen a cada antibiótico. Vacunas: (anatoxina) antígenos fabricados con gérmenes inactivados que incorporados al organismo generan que éste fabrique anticuerpos para ese germen. Demoran de dos 4 semanas en comenzar a birlar y gnerar inmunidad pero ésta ya es persistente (por lo menos durante años) Antitoxina: Anticuerpos ya fabricados (Globulina humana hiperinmune o antitoxina heteróloga). Actúa rápidamente, se elimina (en días) de la circulación y no deja inmunidad. Bacteriofago: Virus que actúan infectando a las basterias y produciendo su lísis.

INFECCIONES POR ESTAFILOCOCO

Son cocos (forma esférica) grampositivos que se disponen en cúmulos o agregados. Son aerobios. Son catalasa + (≠ estreptococo). Dos especies: E. Epidermidis (Coagulasa negativo). Vive mas frecuentemente en la piel como saprofito y no produce enfermedades o con muy poca frecuencia. E. Aureus: Dorado por color de las colonias en cultivos. Coagulasa positivo. Es patógeno produce toxinas- Producen Betalactamasa (BL) (lo que genera resistencia antibiótica) Han desarrollado en últimos años una creciente resistencia a antibióticos: Penicilina, Tetraciclinas, Gentamicina. La resistencia es variable según cepas: Casi todos a la Penicilina, algunos a aminoglucosidos (gentamicina). Muchos son sensibles a las cefalosporinas, penicilinas sintéticas IBL (inhibidores de BL). Vancomicina y Rifampicina Producen infecciones superficiales (foliculitis, forúnculo), y también de órganos como Neumonía, y 2ª de órgano(osteomielitis, endocarditis, etc) e infecciones hospitalarias!! Las infecciones de origen intrahospitalario tienen una muy alta resistencia a antibióticos INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO

Son cocos (esféricos) grampositivos que se disponen en cadenas. Son Aerobios facultativos. Hay especies anaerobias. Según reacción en cultivo (agar-sangre) se clasifican en: I.Hemolíticos (o betahemolíticos) (alrededor de las colonias) – II.Viridans (halo verdoso x hemólisis incompleta alrededor de las colonias) alfahemolíticos III.No hemolíticos ( no modif.. el medio de cultivo)-gamahemolíticos. No son patógenos Clasif. de Lancefield (según constitución de capsula): Grupos serológicos: Importantes de la A a la E (hasta 18 grupos): A-Betahemolítico o Pyogenus (80 tipos serológicos de ≠ virulencia) B-Agalactiae C-….. D-Enterococos y no enterococos E-Estr. No hemolítico es saprofito en la faringe no produce enfermedad. La mayor parte de las infecciones se producen por estrepcocos betahemolíticos o grupo A (de Lancefield) o Estr. Pyogenus y en mucho menor grado las infecciones se deben a los del grupo B y D Enterococos y no enterococos Producen Toxinas: Erytrogénica (asociado a un bacteriófago produce la Escarlatina), Eritrolisina, Hialuronidasa, etc

Infecciones por estreptococos mas frecuentes

I- del grupo A (piógeno) - Faringitis o faringoamigdalitis aguda (roja o pultácea)- La fiebre cede en 72 hs con o sin antibióticos. - Escarlatina: Estrept. Faríngeos están lisogenizados con un bacteriófago que induce elaboración de toxina eritrogénica (Erupción exantemática) -

Impétigo: Producida por serotipos distintos de estreptococos de los de las inf. Faríngeas. Es una infección cutánea característica con costras con pus por debajo (pústulas costrificadas). Frecuente en niños. -Otras piodermitis: Infecciones de heridas, quemaduras. Celulitis y Ectilma (semejante a pie de trinchera) - Erisipela: Proceso inflamatorio, febril, localizado en forma de placa con bordes netos, roja caliente tumefacta, que crece por bordes y duplica en 24 hs. El centro de placa tiende a curación y está algo mas deprimido, rodeado por el rodete. II- por Estreptococo Viridans o alfahemolíticos Difíciles de ubicar en clasificación de Lancefield. Incluye varias especies. Son normalmente saprofitos en la cavidad oro faríngea. No suelen ser patógenos. Muy raramente producen la Endocarditis bacteriana subaguda. III- por Estreptococos Anaerobios: Forman parte de la flora Normal de la boca, intestino y vagina. Sólo o asociados (en tejidos desvitalizados) pueden producir lesiones supuradas graves de órganos y la angina de Ludwig

IV- Sepsis estreptocócica aguda Hoy poco común. Causada por Estr. Piógeno u otro tipo. Se origina por una puerta de entrada o infección inicial. Fiebre puerperal, 2ª a amigdalitis, etc

Tratamiento Antibiótico 1-De elección Penicilina G.S 2-Según las cepas pueden ser activas: Cefalotina, Ampìcilina, Ciprofloxacina 3-En alergia a Penicilina en infecciones graves elección Vancomicina

INFECCIONES POR NEUMOCOCO

Cocos Gram. positivos capsulados que se agrupan en pares(diplococos). Varios serotipos con distinto grado de patogenicidad. Presentes en portadores sano en un % variable. En circunstancias de factores predisponentes se hace patógeno (inmunidad o factores locales). La infección es de origen endógeno, no necesita el paciente aislamiento Enfermedades o infecciones tipo: 1-Otitis media (germen mas frecuente) 2-Sinusitis aguda 3-Neumonía neumocócica extrahospitalaria (producida por el Estreptococo Neumoniae) 4-Meningitis neumocócica (2º causa de meningitis). No se contagia ≠ Meningococo 5-Otras localizaciones: Peritonitis primaria, Artritis aguda 2ª, Endocarditis (más rara)

Antibióticos activos: Penicilinas, Cefalosporinas, Eritromicina, (cloramfenicol) (Tetraciclinas), Clindamicina y Vancomicina

Vacuna Antineumococo: recomendada en pacientes de alto riesgo

INFECCIONES POR MENINGOCOCO

Sinónimo Neisseria Meningitidis es un coco Gram negativo mas frecuentemente agrupado en parejas (diplococo en forma dos bastones anchos muy cortos). Es un germen muy sensible a cambios físicos: Se aconseja sembrar el LCR en la cabecera del paciente. Hay distintas de cepas (tipos A, B y C) con de virulencia diferente. Puede producir cuadros mas diseminados y de curso maligno muy rápido. Cuadros clínicos 1-Meningitis aguda bacteriana de curso rápido 2-Sepsis fulminante con síndrome de Waterhouse-Friedrichsen (púrpura, hemorragia interna e insuficiencia renal aguda) Antibióticos: Algunos producen betalactamasa. Penicilina. Ampicilina IBL, Cefotaxima, Ceftriaxona. Rifampicina Ante la sospecha iniciar antibióticos en forma empírica sin esperar el bacteriológico por la gravedad de la infección. Vacuna: Existe vacuna para cepas A y C no útil para cepas B

INFECCIONES GONOCÓCICAS

Agente: Neisseria Gonorrea o Gonococo. Es un diplococo Gram negativo aerobio. Se considera un germen siempre patógeno. Infecta sólo al ser humano y la transmisión es directa, la supuración se produce a los 3 a 4 días de la infestación. Se localiza en la uretra masculina (complicación: estenosis uretral) y en el cuello cervical en la mujer (complicación:

anexitis, esterilidad). Secundariamente por propagación produce infección en la mucosa ocular del recién nacido Antibióticos: Ceftriaxona y Gentamicina. Asociación con Chlamydia: Ceftriaxona + Tetraciclina (Doxicilina) Profilaxis en los recién nacidos: instilación de antiséptico o antibiótico en mucosa ocular al nacer

FAMILIA DE ENTEROBACTERIACEAE (bacterias del intestino) INFECCIONES POR ESCHERICHIA COLI

Bacilo Gram negativo aerobio y anaerobio facultativo. Es un habitante habitual en el tubo digestivo que en determinadas circunstancias produce invasión e infección: Enteritis aguda (o gastroenteritis) Infecciones de la vía urinaria (causa el 75 al 90 % de las inf. Urinarias) Peritonitis e infecciones de órganos abdominales y de cualquier tejido, donde producen abscesos. Sepsis Antibióticos: Infecciones urinarias bajas sin sepsis: Sulfamidas (cotrimoxazol o trimetoprima+ sulfametoxazol) Infecciones con fiebre (bacterihemia) y compromiso estado gral.: Antib. Bactericidas: Amoxicilina (50 % de resistencia), Cefalotina, Cefalosporinas de 3ª gen, Aminoglucósidos (Gentamicina) y Quinolonas

INFECCIONES POR KLEBSIELA

Bacilo gram negativo. Tres especies: K. Pneumoniae, K. Ozaenae y K.Rhinoscleromatis Causa frecuente de infecciones intra hospitalarias. Son muy agresivas K. Neumoniae : Neumonía en pacientes con alguna deficiencia por disminución de la inmunidad (alcohólicos, diabéticos, etc)- Producen cavitación e importante compromiso del estado gral. Pueden prod. Infección en vías biliares y peritonitis Antibióticos: Aminoglucosidos y Céfalos porrinas de 2ª y 3ª generación

INFECCIONES POR ENTEROBACTER, SERRATIA Y PROTEUS Bacteriológicamente son bacterias gram negativa muy distintas entre si. En común tienen que producen infecciones intrahospitalarias muy difíciles de diagnosticar y manejar. Se producen por contaminación de soluciones de dextrosa o de utensilios, instrumentos, etc Producen infecciones por contaminación: Urinarias, a través de piel, por punciones, y por la presencia da factores locales, pasando de un paciente a otro por el manejo del material o del personal hospitalario.

INFECCIONES POR SALMONELAS Tres especies de Salmonelas. La S. Typhi produce la fiebre tifoidea. Existen portadores sanos en el aparato digestivo. El contagio se produce por la vía fecal-oral (agua contaminada o a través de la manipulación de alimentos). La f. tifoidea predomina en ambientes con deficiencia de higiene. S. Clínicos: fiebre continua alta durante mas de una semana, Roseola (manchas 2-3 mm en cara ant. del tronco), esplenomegalia, leucopenia con intensa desviación a la izquierda. Diag.: Hemocultivo en la 1ª semana y Reacción de aglutinación de Vidal. Tratamiento: Clásico Cloramfenicol (algo tóxico y es bacteriostático y no elimina gérmenes en portadores sanos). Amoxicilina: batericida y menos tóxico. Cotrimexazol y Ciprofloxacina.

INFECCIONES POR SHIGELLA Bacilo Gram negativo. Único reservorio es el hombre enfermo o el portador sano. Afecta especialmente a niños de 1 a 10 años y probablemente en desnutridos adultos con déficit inmunológico. Contagio fecal-oral Clínica: Fiebre, dolor abdominal, Diarreas acuosas o con moco abundantes, a veces con sangre. Complicación mas importantes es la deshidratación. Tratamiento: con frecuencia es autolimitada, se cura sola. Antibióticos: ampicilina, Cotrimoxazol y quinolonas.

INFECCIONES POR HAEMMOPHILUS Son bacilos pequeños o cocobacilos gram negativos, Están presentes en personas sansa en la boca, intestino y vagina. Integrado por varias especies, el mayor importancia es el Hemnophilus Influenzae Cuadros clínicos: R. nacidos y lactantes: Neumonía, epiglotitis, meningitis, sepsis Adultos c/causas predisponentes:

Neumopatía, meningitis Embarazadas: fiebre puerperal Antibiótico: Necesidad de reconocer el germen y realizar antibiograma por las diferentes características de resistencia frecuentes. (Ampicilina IBL y cefalosporinas de 3ª generación

INFECCIONES POR BORDETELLA Es la bacteria mas pequeña conocida, gram negativa La Bordetella pertussis produce la Tos ferina o Tos convulsa, mas frecuente en invierno y en niños, a veces n padres y abuelos del niño. Es muy contagiosa y se trasmite por gotitas de saliva. Hay vacuna que dura 10 a 12 años. Clínica: bacteria se aloja en el epitelio respiratorio.= Fiebre, catarro, accesos de tos característica (tos ferina o quintosa con inspiraciones con estridor o ruidosas) Tratamiento: Eritromicina que no acorta la enfermedad pero disminuye contagio y complicaciones. Antitusivos, expectorantes y broncodilatadores son poco útiles. Profilaxis : Vacunación. Globulina humana hiperinmune

INFECCIONES POR BRUCELLA (Produce la Brucelosis) Son pequeños cocobacilos gramnegativos aerobios Brucella Melitensis, son una zoonosis, es decir infección en que el reservorio lo constituyen los animales (cabras, ovejas, vacas y cerdos) No se trasmite de persona a persona. La contaminación procede de una animal por inoculación conjuntival , respiratoria o incorporación digestiva (productos lácteos). La bacteria tiene una localización y persistencia intracelular en los macrófagos.

ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO Producida por un bacilo que esta presente en las uñas gatos, otros animales (sin enfermarlos), en espinas de plantas por la lesión o pinchazo superficial de la piel. El bacilo es grande (0.5 a 1 mm) se tiñe con métodos especiales y produce una enfermedad ganglionar inflamatoria benigna aguda o subaguda que en gral cura espontáneamente.

INFECCCIONES POR CORYNEBACTERIUM Son bacilos gram + , rectos, agrupados en empalizadas (letras chinas). Incluye variedades de bacilos saprofitos y patógenos para el hombre. Entre los patógenos se destaca el Corynebacterium Diphtheriae que en determinadas condiciones produce una toxina la que tiene a)una acción local (mucosa respiratoria) con seudomembranas (Faringitis seudomemebranosa =obstrucción laríngea!!!!) y b) una acción sistémica toxica con fiebre y eventual afección cardiaca. Contagio de persona a persona. Necesidad de profilaxis y diagnostico precoz Tratamiento: antitoxina y antibióticos (Penicilina) Profilaxis: Vacuna antidiftérica

INFECCCIONES POR VIBRION CHOLERAE Los vibriones son bacilos gram negativos de forma curva. El V. Cólera ingresa por boca, y en intestino delgado fabrica enterotoxina generadora de diarrea secretora característica del Cólera. Se han producido epidemias muy importantes en todo el mundo a lo largo de la historia (Rio Ganges, Brahmaputra, Bangladesh, México, etc) Se trasmite por agua contaminada o alimentos. Cólera: la manifestación mas grave y de la que depende la vida es la grave deshidratación rápida por las diarreas intensas. Bacilo es sensible a antibióticos como la tetraciclinas, y otros antibióticos (algunos resistente a la Amoxicilina) Profilaxis: hervir el agua o 3 gotas de lavandina por litro de agua.

INFECCCIONES POR BACILLUS ANTRACIS Produce el Carbunco. B. Antracis es un bacilo alargado gram + con disposición en cadenas (caña de bambú). Producen esporas que son muy resistentes al calor y a los desinfectantes. Fuente de contagio Ganado bovino y ovino y se incorpora al organismo humano por piel o vía digestiva y respiratoria (frecuente es enfermedad profesional). La forma más frecuente es una pústula (lesión de piel y TCS ulcerada, edematizada y con supuración) Profilaxis: control veterinario, Vacunación animal (zonas endozooticas) y protección de piel en operarios.

CLOSTRIDIUM: Son bacterias (bacilos) gram + Anaerobios formadores de esporas muy difundidos en la naturaleza

INFECCCIONES POR CLOSTRIDIUM TETANI – TETANOS Clostridium Tetani es un bacilo gampositivo anaerobio formador de esporas(formas vegetativas: bastones grampositivos y

forman esporas redondeadas pequeñas). La contaminación proviene originalmente de donde vive saprofito el bacilo: intestino de animales y aun del hombre, las formas esporuladas sobreviven un tiempo prolongado en la tierra o polvo e ingresa al organismo humano por una herida. La espora desarrolla un bacilo o forma vegetante que produce una exotoxina que se disemina desde la herida al organismo. Es una neurotoxina que actúa sobre las uniones neuronales produciéndole Tétanos: Producida en una herida profunda o punzante (es anaerobio) y en su desarrollo asociado frecuentemente gérmenes piógenos. Enfermedad caracterizada por contracciones o espasmos musculares intensos y progresivos. El diagnostico es especialmente clínico. Es una enfermedad frecuentemente mortal. Tratamiento de la enfermedad: sintomático y antitoxina altas dosis Prevención en herida tetanígena: antitoxina y vacuna Profilaxis: Vacuna antitetánica. Recomendadas 3 dosis Antitoxina : Globulina hiperinmune o antitoxina heteróloga.

BOTULISMO Agente: Clostridium botulinicum o botulínico que es anaerobio. Tiene una forma vegetante con poca vitalidad y una forma de esporas que son muy resistentes (se destruyen con calor a mas de 120º durante 15 minutos) y que dan lugar si sobreviven a forma vegetantes que son las que producen una exotoxina de máxima potencia neurotóxica (denervación motora reversible que inhibe liberación de acetilcolina periférica. La enfermedad se produce por ingestión de la toxina (sumamente potente) con alimentos. Los alimentos (embutidos, envasados, etc) contaminados con esporas desarrollan en anaerobiosis la forma vegetante y ésta la toxina. Las esporas desarrollan forma vegetante aun en anaerobiosis habiendo sido parcialmente esterilizados con calor (insuficiente) y en un medio. La persona se intoxica con la ingestión de la toxina. La toxina se destruye a 80º C, si el alimento antes de ingerir se calienta antes de ingerir la toxina se destruye. Botulismo: es una cuadro afebril de parálisis flácida progresiva y frecuentemente mortal. Existen mas una forma clínica pero la mas común es la forma alimentaria

INFECCCIONES POR OTROS CLOSTRIDIUM Pertenecen al género clostridium que a diferencia del Tetani y Botulinicum producen toxinas que son capaces de producir extensas lesiones de necrosis tisular en lugar de infección y secundariamente acción sistémica. Existen varias especie pero quizás la que tiene más presencia es el C. Perfringens y el C. Hytoliticum. Son bacilos grampositivos anaerobios formadores de esporas. Estos germenes están muy difundidos en la naturaleza, en el tubo digestivo de animales y del hombre como saprofitos. Contaminan con facilidad heridas sucias (con tierra o polvo) y heridas en contacto con materia fecal en condiciones especiales como la anaerobiosis (heridas cerradas). Producen la Gangrena gaseosa que es una necrosis tisular especialmente muscular de instalación muy rápida y con producción de gas. (puede estar asociada estreptococos anaerobios formadores de gas) Localizaci9ns: en heridas cerradas, muy sucias o quirúrgicas de abdomen, con formas clínicas en pared de abdomen operado, celulitis anaerobia, gangrena gaseosa uterina, etc Tratamiento: Antibióticos (penicilina altas dosis), resección o drenaje quirúrgico (evitar situación de anaerobiosis), drenaje y suero antigangrenosos (de dudosa eficacia) INFECCCIONES POR ANAEROBIOS NO ESPORULADOS Son bacterias no esporuladas (distintas que los clostridium) de origen endógeno (forman parte de la flora normal del intestino del ser humano. Características: las infecciones por anaerobios son mixtas (mezcla de gérmenes) Los más comunes son: bacilos anaerobios gram - como Bacteroides Fragilis y Fusobacterium, y los Cocos anaerobios gram + Potablemente en la actualidad la mayor parte de las infecciones por anaerobios observada en la clínica sea por este grupo de anaerobios no esporulado endógeno Dado que son normalmente son endógenos para producir infecciones tan graves deben darse factores predisponentes (+ de la flora, factores locales por rotura de barreras naturales, condiciones de anaerobiosis o depresión de defensas) Estas bacterias tiene en común: a)destrucción y necrosis tisular (gangrena) y formación de abscesos. b) Olor fétido c) presencia de gas n los tejidos y d) Aparición de infecciones en relación con mucosas que normalmente contiene estos anaerobios como flora normal Algunas de las afecciones son: Angina de Vincent o faringitis gangrenosa: Ulcera en amígdala unilateral, aliento pútrido y

compromiso general Angina de Ludwig o celulitis o flemón a anaerobios del piso de la boca. Se única en boca en mal estado de higiene. Cuadro grave. Absceso de pulmón Peritonitis y pelviperitonitis Celulitis Anaerobia y Gangrena de Fournier

INFECCCIONES POR ACTINOMYCES – ACTINOMICOSIS Bacilos anaerobios, gram + y sensibles a la Penicilina. Actinomicosis enfermedad de progresión lenta. De curso cónico generalmente localizada tiene tendencia a formar absceso con fístulas cutáneas, con pus con gránulos amarillos. El más común es el Actinomices Israelí Normalmente se encuentra como saprofito en cavidad oral y tubo digestivo en invade los tejidos en determinadas circunstancias favorecedoras. Formas clínicas: Cevicofacial, abdominal(ciego y sigmoide), pulmonar y pélvica En abdomen puede asociarse a anaerobios no esporulados (B. Fragilis) Sensible a Penicilina (altas dosis)

TUBERCULOSIS Bacilo: Mycobacterium tuberculosis. Acido alcohol resistente: (retienen anilinas a pesar de ser expuestas a ácidos y alcoholes = coloración de Ziehl-Nielsen). Los cultivos en medios muy especiales demoran para observar desarrollo aproximadamente 5 semanas. Se trasmite (fundamentalmente) por vía aérea, la tos y la expectoración a la vía aérea del receptor y es de un desarrollo relativamente lento. Lesión: el bacilo produce una infección crónica caracterizada por lesiones a) Exudativas y productivas (conglomerado de macrófagos *. la respuesta inmunitaria al bacilo TBC es fundamentalmente celular) b)necrosis por caseificación (caseum) y cavitación 2ª c) esclerosis y fibrosis. Según la capacidad de defensa del individuo, alguno de estos 3 fenómenos predominará y determinara la forma clínica.

los macrófagos se transforman en células epitelioides y gigantes de Langhans que con el

caseum en el centro forman el granuloma TBCuloso= diagnóstico anatomopatológico de

TBC

En el desarrollo de la infección se reconocen distintos estadios o formas clínicas que son mas o menos típicas: 1-Primoinfección (TBC pulmonar 1ª) Bacilos en pulmón, vía linfática, ganglio hiliar hipertrofiado (lesión pulmonar exudativa + adenopatía hiliar= complejo primario o bipolar) Reconocible radiológicamente indica primoinfección. Evolución de la Primoinfección: a) Si las defensas celulares son muy eficientes los gérmenes son rechazados y hay curación. b) Falla defensa inmunológica → el bacilo se multiplica→ TBC Posprimaria. C)El bacilo queda vivo encerrado dentro de un macrófago si la inmunidad decae puede multiplicarse y producir enfermedad. 2- TBC Posprimaria (pulmonar (mas frec. en el vértice), riñón, metáfisis óseas y otros órganos). Comprende como mas frecuentes lesiones:

- Infiltrado infraclavicular precoz (sin adenopatía hiliar) - Diseminaciones hematógenas: a- Aisladas: generan TBC de órganos (riñón, hueso, etc) b- Masiva aguda: en pulmón TBC miliar o granulia - Diseminaciones broncógenas - Cavitación (necrosis caseosa que se evacua a bronquio). La constitución de la pared cavilaría depende del grado de fibrosis=cronicidad del proceso - Tuberculoma : Foco caseoso encapsulado con nula repercusión sobre el organismo.

- de órganos (no pulmón): Riñón, huesos largos, columna, genital, etc) - Abdominal: a) Peritonitis TBC y b) de ciego.

Tratamiento: Existen variedades de bacilos con muy distinta resistencia antibiótica. Principios del tratamiento: 1-Antimicrobiano realmente activo (frecuente resistencia bacteriana) 2-Asociación de fármacos antimicrobianos 3-Terapéutica prolongada

Cuidado de las heridas crónicasINFORMACIÓN GENERAL:¿Qué es una herida crónica? Una herida es una lesión que causa una ruptura en la piel. Podría también haber daño a los tejidos alrededor. Las heridas crónicas son heridas que no sanan completamente en 6 semanas. Ejemplos de heridas que pueden convertirse en herida crónicas son las úlceras profundas (llagas abiertas), quemaduras grandes, y cortaduras infectadas.¿Qué conlleva a una herida crónica? Las condiciones que retrasan o detienen el proceso de sanación podrían conllevar a una herida crónica. Estas condiciones podrían incluir cualquiera de las siguientes:

El suministro insuficiente de sangre u oxígeno puede causar presión arterial baja, o vasos sanguíneos estrechos o bloqueados. Esto ocurre con más frecuencia si usted fuma o padece de enfermedad vascular o cardíaca. Enfermedades de la sangre, corazón, riñón, y pulmones pueden también disminuir el suministro de oxígeno a los tejidos. 

Una infección ocurre cuando entran bacterias en su herida. Objetos en la herida, como vidrio o metal, podrían traer bacterias a su herida. El tejido muerto en su herida podría darle a las bacterias un lugar donde crecer. Enfermedades como la diabetes pueden también aumentar su riesgo de infección.

Un sistema inmunológico débil podría conducir a una herida crónica. Los tratamientos de radiación, la mala nutrición, y algunos medicamentos, como los esteroides, debilitan el sistema inmune. Las enfermedades como el cáncer y la diabetes pueden debilitar su sistema inmunológico haciendo que el mismo tenga dificultad al combatir una infección. 

La inflamación de tejidos podría suceder con lesiones traumáticas . También puede suceder con condiciones que causan una disminución en el flujo sanguíneo al área, como insuficiencia cardíaca o problemas vasculares. La inflamación aumenta la presión que disminuye el flujo de sangre al área afectada.

¿Cuáles son los signos y síntomas de una herida crónica? Pus lechoso, amarillento, verdoso o marrón en la herida Sangrado, inflamación o dolor en el área afectada Dificultad para mover el área afectada La herida se ha hecho más grande o más profunda  La piel alrededor de la herida está oscura o negra y está caliente al tacto  Fiebre

¿Cómo se diagnostica una herida crónica? Su médico le va a preguntar acerca de su herida.Él le preguntará acerca de su estado de salud, de los medicamentos que usted toma, y sobre cualquier cirugía que le hayan practicado. Él le va a revisar la herida y alrededor del área de la misma. Revisará que tan profunda está la herida y buscará signos de infección. Usted puede requerir cualquiera de los siguientes:

Los exámenes de sangre se realizan para ver si usted tiene una infección y para encontrar lo que la está causando. 

Un cultivo de la herida es un examen del líquido o tejido para determinar la causa de su infección.

Los rayos X son imágenes de los huesos y tejidos en la zona donde se encuentra la herida. Si la herida se encuentra cercana a un hueso o articulación puede ser que necesite radiografías. Los médicos observan si hay huesos fracturados, u objetos extraños como metal y vidrio.

¿Cómo se trata una herida crónica? Su tratamiento depende de donde está localizada su herida y que tan severa es. Si algún problema médico como la diabetes está retrasando la sanación de la herida, es importante tratar este problema. Los médicos podrían cambiar su tratamiento si su herida aún no sana. Usted podría necesitar cualquiera de los siguientes:

Los medicamentos AINE pueden disminuir la inflamación y el dolor o la fiebre. Estos medicamentos pueden comprarse con o sin receta médica. En algunas personas, estos medicamentos pueden provocar sangrados estomacales o problemas en los riñones. Si usted toma medicamentos anticoagulantes, siempre pregunte a su proveedor de salud si los AINEs son seguros para usted. Antes de usar, lea siempre la etiqueta y siga cuidadosamente las indicaciones que vienen con este medicamento. 

El acetaminofen disminuye el dolor y la fiebre. Está disponible sin receta médica. Pregunte cuánto tomar y la frecuencia que necesita tomarlo. Siga las instrucciones. El acetaminofeno puede causar daño hepático si no se toma correctamente.

Los antibióticos podría recetarcelos para evitar o tratar una infección.  Cuidados de la herida: 

o La limpieza se realiza lavando la herida con agua estéril. Los médicos podrían usar una jeringa larga con una aguja o punta de un catéter (tubo). También podrían usar un líquido mata gérmenes. 

o La desbridación se realiza para remover cualquier cosa de la herida que pudiera retrasar la sanación y conllevar a la infección. Esto incluye tejido muerto, y objetos como piedras pequeñas y tierra. Su médico podría cortar las áreas dañadas dentro o alrededor de su herida. El también podría drenar la herida para limpiar el pus. Es probable que le pongan vendas húmedas dentro de la herida, o vendas que contienen enzimas. La hidroterapia (tratamiento de hidromasaje) utiliza el agua para limpiar las heridas. Se puede utilizar para limpiar y debridar heridas por quemaduras. 

o Los vendajes para la herida se usan para proteger la herida de más lesiones e infecciones. También mantienen la humedad en el área de la herida para promover y acelerar la sanación. También se puede envolver la herida con una venda elástica para aplicar un poco de presión sobre la misma. La presión ayuda a disminuir la inflamación en los tejidos alrededor del área de la herida. Los vendajes podrían venir en forma de vendas, gasas, soluciones, geles, o espumas. Pueden contener sustancias para ayudarlo a usted a sanar más rápido. Se podría utilizar piel de otra parte de su cuerpo para cerrar una herida grande. Los médicos podrían optar por utilizar piel artificial que contiene las células necesarias para reparar los tejidos dañados.

o Terapia de presión negativa para heridas (NPWT, por sus siglas en inglés) también se podría realizar. Esta terapia también se conoce como aspiración de heridas, o terapia aspiradora. El aparato aspirador utiliza succión para remover líquido y desechos de su herida y acercar un poco más los lados de la herida. NPWT también podría aumentar el flujo sanguíneo y facilitar el crecimiento de tejido nuevo en la herida.

La oxigenoterapia hiperbárica (HBO) se utiliza para obtener más oxígeno en su cuerpo. El oxígeno es aplicado bajo presión dentro de una cámara en forma de tubo llamada cámara de presión o hiperbárica. Es posible que necesite esta terapia más de una vez.

¿Cómo puedo cuidar mi herida? No deje de usar el vendaje de su herida a menos que su médico se lo

recomende. Mantenga el vendaje limpio y seco.  Limpie la herida tan seguido como se lo indique su médico.  Lávese las manos antes y después de cuidarse la herida. Su herida podría necesitar que la llenen de gasa cada vez que cambia las

vendas. Anote cuantos pedazos de gasas se pusieron dentro de su herida. Asegúrese de sacar el mismo número de gasas que puso inicialmente cada vez que cambia el vendaje.

¿Qué puedo hacer para ayudar a sanar mi herida? Coma alimentos sanos y beba líquidos según las indicaciones. Los

alimentos sanos le dan a su cuerpo los nutrientes que necesita para sanar su herida. Los líquidos previenen la deshidratación que podría disminuir el suministro de sangre a su herida. Los alimentos sanos incluyen frutas, vegetales, granos (panes y cereales), productos lácteos, y alimentos de proteína. Los alimentos de proteínas incluyen pescado, nueces y productos de soya. La proteína, calorías, vitamina C, y zinc ayudan a la herida a sanar. Pregúntele a su médico para más información sobre los alimentos que debe comer para mejorar la cicatrización.

No fume. Si usted fuma, nunca es demasiado tarde para dejar de fumar. Fumar retrasa la sanación de la herida. También aumenta su riesgo de infección después de haber tenido cirugía. Pregúntele a su médico para más información si necesita ayuda sobre como dejar de fumar. 

Evitar daño por presión. Si usted tiene una herida crónica, usted podría estar en riesgo de sufrir daño por presión en su herida u otras partes de su cuerpo. Las llagas ocasionadas por presión pueden desarrollarse cuando se obstruye el flujo de sangre a una área determinada. Por ejemplo, usted se sienta o acuesta en la misma posición sin moverse y pone presión en sus piernas.

o Evitar las úlceras por presión al cambiar su posición cada 15 minutos mientras se está sentado. Levante sus piernas con almohadas para levantar sus talones mientras está acostado. 

o Revise su piel diariamente para detectar signos de úlceras por presión. Los síntomas comunes son inflamación, llagas, ampollas,

sarpullido, o cambios en el color o la temperatura. Infórmele a su médico si usted tiene alguno de estos síntomas.

¿Cuándo debo comunicarme con mi médico? Usted tiene fiebre. Usted tiene más dolor o le aparece un dolor nuevo, inflamación,

enrojecimiento, o sangrado en o alrededor de su herida.  Usted tiene pus o le está saliendo un mal olor de su herida.  Su piel le pica o tiene un salpullido. Usted tiene preguntas o inquietudes sobre su condición o cuidado.

¿Cuándo debo buscar atención médica inmediata o llamar al 911? Usted siente dolor muscular o de articulaciones, dolor de cuerpo, o

sudoración y fiebre.  Usted tiene dolor de cabeza y diarrea, náuseas o vómito, o dolor de

garganta. Usted se siente confundido, o siente mareos o desmayos cuando se

levanta. Usted tiene dificultad para respirar o dolor de pecho repentino. Usted nota sangre en el tubo o contenedor NPWT, o en sus vendajes.

1. INTRODUCCIÓNLas heridas y su tratamiento han preocupado al hombre desde los inicios de la historia humana. Existen descripciones de apósitos utilizados hace 7000 años en Egipto y pruebas fósiles de usos de plantas medicinales en la prehistoria hace 60.000 años.El manejo de las heridas ha sido tema de controversia y se han utilizado un sin número de sustancias. El proceso de cicatrización se ha estudiado en profundidad, siendo la tendencia actual el manejo de las heridas basado en evidencias científicas más que en la tradición; la contribución en el siglo 19 de Lister, Pasteur y  tantos otros a comprender la importancia de la asepsia en el manejo y curación de heridas; los estudios respecto a las fases de la reparación celular,  han contribuido al manejo actualmente aceptado.Debemos separar lo que significa la atención de urgencia de las heridas, causa importante de consulta en los servicios de emergencia, el manejo de las heridas quirúrgicas y el manejo de las heridas crónicas, que causan elevados costos tanto para el sistema de salud como para los pacientes.Basados en el programa de cuarto año de medicina, se abordará los siguientes tópicos:

Clasificación de las heridas. Clasificación de las heridas quirúrgicas. Cicatrización normal y patológica. Manejo de las heridas (tratamiento). Complicaciones, profilaxis del Tétanos y Rabia. Concepto médico legal de las heridas.

2. CLASIFICACIÓNPara hablar de este tema, debemos regirnos por los términos aceptados en una reunión de consenso de 1994, en que se define herida como toda disrupción de estructuras anatómicas y funcionales normales. Se definió así mismo los conceptos de herida aguda y  crónica, según si seguía o no un proceso de reparación ordenado dentro de un tiempo adecuado, restaurando la anatomía y la funcionalidad, dando un plazo arbitrario de 30 días como límite entre una y otra.Las heridas agudas tienen una amplia gama de clasificaciones:A. Según aspecto de herida.

1. Contusa: sin bordes netos.2. Cortante: con bordes netos.3. Contuso cortantes.4. Punzante: arma blanca.5. Atrición: aplastamiento de un segmento corporal, habitualmente una

extremidad.6. Avulsión, arrancamiento o amputación: extirpación de un segmento corporal

como es el caso de la pérdida de una falange.7. A colgajo: tangencial a piel y unida a ésta sólo por su base.8. Abrasiva o erosiva: múltiples áreas sin epidermis, pero con conservación

del resto de las capas de la piel.9. Quemadura.

B. Según mecanismo de acción.1. Por arma blanca.

2. Por arma de fuego.3. Por objeto contuso.4. Por mordedura de animal.5. Por agente químico.6. Por agente térmico.

C. Según si compromete otras estructuras no cutánea1. Simples (sólo piel).2. Complicadas (complejas): compromiso de vasos, nervios, cartílagos y/o

músculos.D. Según pérdida de sustancia.

1. Sin pérdida de sustancia.2. Con pérdida de sustancia.

E. Según si penetra en alguna cavidad o compartimiento.1. No penetrante.2. Penetrante: cervical, torácica, abdominal, etc.

F. Según grado de contaminación1. Limpias: menos de 6 h de evolución, con mínimo daño tisular y no

penetrantes.2. Sucias: más de 6 h de evolución, penetrantes o con mayor daño tisular.

G. CrónicasEn el caso de las heridas crónicas como por ejemplo las úlceras por decúbito, pueden clasificarse según su profundidad y compromiso de estructuras óseas y músculo aponeuróticas:I    Superficial: eritema de la piel.II   Piel: pérdida de epidermis y dermis.III  necrosis cutánea con compromiso subcutáneo hasta aponeurosis, sin traspasarla.IV  Compromiso muscular u óseo.El objetivo de estas clasificaciones, es saber describir las lesiones y encontrar el mejor tratamiento para cada caso.CLASIFICACIÓN DE HERIDAS QUIRÚRGICASEspecial mención debe hacerse a una clasificación universalmente aceptada de las heridas quirúrgicas, según su grado de contaminación:Heridas limpiasSe habla de herida limpia cuando el procedimiento, ceñido a la técnica aséptica, no entra dentro de un órgano o cavidad del cuerpo normalmente colonizada. La reparación electiva de una hernia inguinal es un ejemplo de procedimiento operatorio limpio. El riesgo de IHQ es mínimo y se origina en contaminantes del ambiente del quirófano o del equipo quirúrgico o, más comúnmente, de la colonización de la piel. El patógeno más común es el Staphylococcus aureus. Las tasas de infección en esta clase de procedimientos debería ser del 2% o menos, dependiendo de otras variables clínicas.Heridas limpias-contaminadasUn sitio quirúrgico limpio-contaminado se ve cuando el procedimiento operatorio entra en un órgano o cavidad del cuerpo colonizado, pero bajo circunstancias electivas y controladas.  Contaminantes más comunes son bacterias endógenas del propio paciente. Por ejemplo, las heridas de colectomías generalmente

contienen gérmenes gram negativos y anaerobios.Las resecciones intestinales electivas, la apendicectomía, la colecistectomía, las resecciones pulmonares, los procedimientos ginecológicos y las operaciones de cáncer de cabeza y cuello que involucran la orofaringe, son ejemplos de procedimientos limpios-contaminados. Las tasas de infección para esos procedimientos están en el rango del 2% al 10% y pueden ser optimizadas con estrategias específicas de prevención.Heridas contaminadasLos procedimientos contaminados ocurren cuando está presente una contaminación grosera en el sitio quirúrgico en ausencia de infección obvia. La contaminación no controlada al abrir el lumen intestinal, perforación de vesícula litiásica durante una colecistectomía son ejemplos de procedimientos contaminados.  Las tasas de infección fluctúan entre 3 y 13%, aún con antibióticos preventivos y otras estrategias.Heridas suciasLos procedimientos quirúrgicos realizados cuando existe una infección en el sitio quirúrgico, son consideradas heridas sucias. La exploración abdominal por peritonitis bacteriana  y los abscesos intrabdominales son ejemplos de esta clase de heridas. Los patógenos esperados son los de la infección activa encontrada. Pueden encontrarse gérmenes multirresistentes en las heridas sucias, si la infección ha ocurrido en un hospital o en pacientes que recibieron previamente terapia antibiótica.CICATRIZACIÓNEs el proceso por el cual se logra la reparación de la disrupción de los tejidos, y su resultado final depende de múltiples factores; por ejemplo, en el feto esta reparación no deja huella, se produce una “regeneración del tejido”. Por otro lado, en casos extremos, se producen grandes queloides y cicatrices retractiles que alteran la anatomía y la funcionalidad.Para comprender mejor el tratamiento de las heridas debemos conocer cuál es la evolución natural de éstas.El proceso de cicatrización se ha esquematizado en tres etapas:1) inflamatoria,                 2) proliferativa y3) remodelación tisular. Estas etapas se superponen y son variables dependiendo del tipo y grado de la noxa que afectó al tejido.

1. Fase inflamatoria. Se inicia en el momento de la injuria, se inicia con los mecanismos de la hemostasia, vasocontricción, cascada de la coagulación, formación del coágulo que va a constituir la matriz de regeneración de la herida. Posteriormente se produce un proceso de vasodilatación y migración de polimorfonucleares y macrófagos en un ambiente inflamatorio, para “limpiar” la herida de bacterias, detritus, etc. En esta fase se producen sustancias que estimulan la aparición de tejido granulatorio y la angiogénesis. Su duración puede extenderse hasta 5 días en una herida con cierre primario.

2. Fase proliferativa (o de migración).Se inicia ya  al segundo día y puede extenderse 3 semanas en una herida no complicada. En este período aparecen los fibroblastos (células

germinales del tejido fibroso) que van a formar el tejido de granulación, ocurre recanalización de los vasos linfáticos y se forman capilares sanguíneos. Se presenta además el proceso de epitelización, la humedad de la herida favorece los procesos de migración celular. Por último, acontece la contracción de la herida, la transformación de fibroblastos en miofibroblastos que originan la aproximación de los bordes de las heridas.

3. Fase de maduración. Se extiende entre el 15º día hasta que se logra la cicatrización completa (6 meses a un año). El principal evento fisiológico es la epitelización y el aumento progresivo de la fuerza tensil de la piel (hasta 70 a 90% de la fuerza original).Esto ocurre por la remodelación del colágeno. Las alteraciones del colágeno producen cicatrices hipertróficas y queloides.

TIPOS DE CICATRIZACIÓNPara las heridas agudas podemos enunciar 3 maneras de cicatrización, según la contaminación y el momento de la consulta:1. Cicatrización primaria o por primera intención. Es la ideal para cualquier cirujano. Los tejidos cicatrizan por unión primaria, cumpliendo así las siguientes características: mínimo edema, sin secreción local, en un tiempo breve, sin separación de los bordes de la herida y con mínima formación de cicatriz.2. Cicatrización secundaria o por segunda intención. Cuando la herida no se afronta por falta de una atención oportuna o por indicación médica (heridas muy sucias), se lleva a cabo un proceso de cicatrización más prolongado y más complicado. La herida cicatriza desde las capas profundas y desde sus bordes. Habitualmente se forma tejido de granulación que contiene miofibroblastos y la herida cierra por contracción. El proceso de cicatrización es lento y generalmente deja una cicatriz poco estética.3. Cicatrización terciaria o por tercera intención (cierre primario diferido). Este es un método seguro de reparación en heridas muy contaminadas o en tejidos muy traumatizados. El cirujano realiza un aseo prolijo de la lesión y difiere el cierre para un período que va desde el tercer al séptimo día de producida la herida, de acuerdo a la evolución local, asegurando así un cierre sin complicaciones.CICATRIZACIÓN PATOLÓGICACicatriz hipertrófica: es una lesión fibrosa, eritematosa, levantada y pruriginosa que se forma dentro de los bordes iniciales de una herida, habitualmente en  un área de tensión. Suelen tener un patrón de regresión espontánea, aunque sea parcial y tiene poca tendencia a la recidiva post extirpación quirúrgica.Cicatriz queloídea: es una lesión con aspecto tumoral, color rojo-rosado o púrpura y a veces hiperpigmentada. Los contornos están bien demarcados, pero son irregulares, sobrepasando los márgenes iniciales de la herida. El epitelio sobre la lesión es delgado y puede presentar áreas focales de ulceración. Puede presentar prurito y dolor. Raramente desaparece en forma espontánea y la recidiva es muy frecuente post extirpación quirúrgica.Retracción patológica: la contracción de la herida es un proceso normal mediante el cual la lesión disminuye de tamaño, pero en esta situación causa “contractura” en piel de articulaciones flexoras, en el cuello, las manos, especialmente secundario a quemaduras.

Cicatrización insuficiente: la cicatrización puede ser mínima o inestable e incluso ausente, constituyendo una herida crónica.MANEJO DE LAS HERIDASAGUDASLa atención del paciente politraumatizado incluye muchas veces el manejo de heridas superficiales, pero a pesar de su espectacularidad, pocas veces son el problema principal, siendo la hemostasia de las mismas la única urgencia, que generalmente se logra con un vendaje compresivo, hasta definir el momento, el lugar y la técnica de la reparación (no debiera trasladarse un paciente sin detener una hemorragia).Factores a considerar:Grado de perdida tisular, grado de contaminación, infraestructura, tipo de anestesia necesaria, complejidad del tratamiento y necesidad de aseo quirúrgico.La técnica de cierre van de lo más simple a lo más complejo:-Cierre simple.-Cierre con deslizamiento de colgajo.-Injertos de piel.-Rotación de colgajos.-Colgajos a distancia.-Colgajos microquirúrgicos.La cicatrización por segunda intención o el cierre diferido debe plantearse en quemaduras, mordeduras, heridas con pérdida de tejido importante, contaminación severa. En estos casos se realizará un aseo prolijo bajo anestesia.ASEO QUIRÚRGICOSignifica aseptización de la herida, lavado con abundante solución fisiológica, retiro de cuerpos extraños y tejidos desvitalizados, hemostasia prolija. Puede ser realizado con anestesia local, regional o general, pero debe cumplir con los pasos mencionados, idealmente en pabellón con campo estéril, buena iluminación, profilaxis o tratamiento antibiótico, según el caso.Una vez concluido el aseo se determinará el tipo de reparación.FACTORES TÉCNICOSPara un mejor resultado estético y funcional, debemos:-Evitar la tensión tisular.-Suturar la herida por planos para evitar invaginaciones.-Elegir el material de sutura según el tejido a reparar (tipo y grosor).-Elegir entre sutura continua, separada, intradérmica, adhesivos químicos o telas. MATERIALES DE SUTURA se pueden resumir en las siguientes tablas:ABSORBIBLES fuerza tensil 50% absorción 50%Catgut simple (colágeno de oveja y bobinos) 5 días 70 díasCatgut cromado 7 días 90 díasMonocryl (poliglecaprone) 7-10 días 90 díasVicryl o Dexón (poliglactina) 20 días 90 díasPDS (polidioxanona, polímero de poliéster) 28 días 180 días 

En los materiales de sutura reabsorbibles debemos conocer la evolución de su fuerza tensil y el tiempo de reabsorción. Son utilizados en planos  profundos y algunas suturas intradérmicas. 

NO REABSORBIBLESSeda (fibroina trenzada) Nylon (monofilamento, poliamida) Prolene (monofilamento de polipropileno) Mersilene (poliester trenzado) Ethibond (poliester trenzado recubierto)

 Son utilizados en suturas de piel puntos separados, corridos o intradérmicos. También son utilizados para suturas vasculares, miocardiorrafia, fijar mallas, cerrar defectos herniarios y otros.Adhesivos tisularesEl 2-octilcianoacrilato (Histoacryl®, Dermabond®) es un adhesivo con el que se obtienen resultados estéticos comparables a la suturas, como también son comparables las tasas de dehiscencia y el riesgo de infección. Su tiempo de aplicación es muy inferior, no requiere anestesia y elimina la necesidad de un seguimiento debido a que desaparece espontáneamente a los 5-10 días.Los adhesivos tisulares forman una barrera que favorece el cierre de la herida y pueden tener efectos antimicrobianos. Son más costosos que las suturas pero tiene mejor relación costo efectividad. Sin embargo, no son apropiados para zonas de alta tensión, como las de las articulaciones, a menos que éstas sean inmovilizadas. Son ideales para heridas simples que quedan debajo de un yeso o férula. Están contraindicados en pacientes con riesgo de mala cicatrización (diabéticos, inmunosuprimidos) o heridas contaminadas, complejas o anfractuosas. No se usan en las mucosas o zonas húmedas (ingle, axila).Otras técnicasPara las heridas de las extremidades, tronco y cuero cabelludo, aunque no de la cara, cuello, manos y pies, se puede usar una engrapadora automática. Si se planea hacer una tomografía computarizada o una resonancia magnética no están indicadas las grapas de acero inoxidable. Son una buena elección para politraumatismos.Las tiras de cierre (Steri-strip®) para piel pueden ser efectivas para heridas pequeñas, simples, en zonas de baja tensión, con bordes bien aproximados, pero pueden resultar en dehiscencia en heridas profundas, con riesgo de sangrado o que cierran con tensión. 

RETIRO DE PUNTOSSitio de la herida DíasCara Tres a 5Cuero cabelludo Siete a 10Brazos Siete a 10Tronco 10-14

Piernas 10-14Manos o pies 10-14Palmas o plantas  14-21

 Es un mito en el manejo de heridas quirúrgicas en no mojarlas, el agua no interfiere con la cicatrización.HERIDAS ESPECIALES

Las heridas faciales contaminadas a diferencia de otras localizaciones en que con 6-8 horas no deben suturarse, el límite puede ser de 24 horas.

Las mordeduras se consideran contaminadas y deben tratarse con aseo, profilaxis para tétanos, rabia según normas, antibióticos, sólo deben ser afrontadas si el defecto es importante o se trata de la región facial.

Las quemaduras, según su causa, extensión y profundidad, reciben tratamientos que van desde es simple aseo con solución fisiológica, hasta al aseo quirúrgico agresivo, constituyen un capítulo aparte.

Complicaciones de heridas, profilaxis de tétanos y rabiaDentro de las complicaciones del manejo de heridas, se encuentran la cronicidad de las mismas, causada por factores ya enumerados, especialmente la infección, la cicatrización patológica ya fue mencionada.Infección de la herida: En el manejo de la infección en una herida son esenciales las curaciones que buscan limpiar la herida retirando el tejido desvitalizado o necrótico. Dejando la herida ampliamente abierta.El uso de antibióticos es importante cuando hay signos de infección profunda como inflamación alrededor de la herida (celulitis). En ciertos casos pueden ser utilizados antibióticos locales como el ungüento de mupirocina o la bacitracina, siendo siempre lo más importante el aseo con solución fisiológica, los antisépticos no tienen indicación.Profilaxis del tétanosEl Tétanos es producido por el Clostridium tetani, bacilo gram positivo anaerobio estricto, formador de esporas capaces de persistir por tiempo prolongado en condiciones adversas del medio ambiente, contaminar heridas y, en condiciones de anaerobiosis (favorecidas por cuerpo extraño, necrosis tisular y asociación con otras bacterias), revertir a la forma vegetativa y multiplicarse.  Como forma vegetativa, libera toxinas en la puerta de entrada.  Una de ellas, la tetanospasmina, potente neurotoxina codificada como plasmidio, es la causante de la enfermedad y por vía hemática y nerviosa, llega a ejercer su efecto sobre placas motoras, médula espinal, cerebro, sistema nervioso simpático y miocardio.Los pasos a seguir para determinar la vacunación son los siguientes:a) Evaluar si la herida es clínicamente limpia o sucia.

- Limpia. Heridas con menos de 6 horas de evolución, no penetrantes y con escaso daño tisular (erosiones, quemaduras superficiales no contaminadas).

- Sucia. Heridas con más de 6 horas de evolución, independiente del agente causal, localización y tipo de herida (heridas por arma de fuego, heridas por arma blanca profundas o penetrantes, heridas punzantes,

heridas por mordedura de animal, heridas contaminadas con tierra, heridas abrasivas, quemaduras profundas, quemaduras eléctricas o quemaduras sucias y heridas quirúrgicas con ruptura de vísceras).

b) Evaluar el estado inmunitario del paciente Categoría 1. Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica

dentro de los últimos 5 años. Categoría 2. Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica

entre 5 a 10 años atrás. Categoría 3. Paciente que recibió vacunación antitetánica hace más de 10

años. Categoría 4. Paciente que nunca recibió una vacunación antitetánica o que

su estado de inmunización es desconocido.Basados en estos datos, la norma ministerial se resume en la siguiente tabla

CATEGORÍA ÚLTIMA VACUNA

1 < 5 años

2 5-10 años

3 > 10 años

4 Nunca o desconocido

Herida limpia Nada Nada Refuerzo de Toxoide Esquema completo

Herida sucia Nada Refuerzo de Toxoide

Refuerzo de Toxoide

Esquema completo más inmunoglobulina antitetánica

 La vacuna se abrevia como DT (en el esquema de vacunación de la infancia DPT)Profilaxis de RabiaLa Rabia es una  encefalomielitis  aguda causada por el Rhabdovirus del género Lyssavirus, todos los mamíferos son susceptibles a la enfermedad, que es 100% letal.El humano se enferma por inoculación del virus por mordeduras, soluciones de continuidad de la piel o por las mucosas, desde la saliva de animales infectados. Una vez inoculado el virus migra en forma retrograda por los nervios hacia el sistema nervioso central, allí produce una encefalitis aguda, progresiva e incurable.Los responsables de la mantención y propagación de la rabia humana son los carnívoros domésticos y salvajes y los quirópteros.En  Chile  hasta los años 60, el principal reservorio de rabia  era  el canino.En 1960 se inicia el Programa Nacional de control de rabia en caninos, con lo que se logra controlar la rabia urbana  y desde 1986 a la fecha sólo ha habido casos esporádicos de rabia en perros. Desde 1972 no se han registrado casos de rabia humana transmitida por perros.En 1986  se registró el último caso  de rabia humana transmitido por  un murciélago. El período de incubación de la rabia en humanos es entre dos y ocho semanas (rango 5 días a 1 año) y depende de: sitio de inoculación, cantidad de inervación, distancia del cerebro de la zona de inoculación, número de partículas virales inoculadas y  estado inmunológico del huésped.

Deben recibir  vacunación antirrábica post-exposición en Chile las siguientes personas:

Mordida, rasguñada o lamida por un animal sospechoso o diagnosticado rabioso

Mordida por un animal vagabundo que muere o desaparece posterior a la mordedura

Mordida por animal silvestre carnívoro que no haya sido capturado Mordida  o que haya tenido contacto con murciélagos (juego,

manipulación a manos desnudas, haya entrado  a lugares cerrados donde viven colonias, entrada de murciélagos a los dormitorios). Salvo que se pueda estudiar el animal.

La vacuna que entrega el Ministerio de Salud es VerorabR, desde el año 2003.Presentación individual de 1cc, se administra intramuscular en zona deltoidea, en lactantes se puede poner en muslo (nunca en glúteo)En los casos indicados se debe administrar cinco dosis los días: 0 –3 – 7 – 14 – 28Debido a la rapidez con que evoca la respuesta inmune, la indicación de vacunar a todo individuo mordido en el cuello o la cabeza, ya no es válida (a diferencia de la norma existente hasta el año 2003), por lo que si el animal puede ser observado 10 días o estudiado antes de 7 días si es sacrificado, sólo se vacunarán los casos en que se compruebe la existencia del virus en el animal.La inmunización pasiva antirrábica se realiza con inmunoglobulina antirrábica de origen humano (IGAR), y en Chile  se recomienda sólo en circunstancias especiales, como personas expuestas a animales probadamente rabiosos; vagos o silvestres y que no fueron vacunadas dentro de los primeros 10 días post- exposición. Al igual que otros tratamientos de excepción, se ha dispuesto la existencia del recurso centralizado en la Posta Central.MANEJO DE HERIDAS CRÓNICASSon resultado de cicatrización patológica insuficiente, cuyas causas se enumeran a continuación.

-Úlceras por presión. -Insuficiencia vascular (arterial, venosa y linfedema). -Metabólica (diabetes). -Infecciosa. -Inflamatoria. -Hematológicas. -Neoplásicas. -Misceláneas (quemaduras, radiación). -Uso de tabaco, corticoides, presencia de desnutrición.

Su manejo se realiza mediante:CURACIÓN TRADICIONAL curación en ambiente seco, apósitos pasivos, utiliza antisépticos y  antimicrobianos, frecuencia diaria o mayor.CURACIÓN AVANZADA, ambiente húmedo, fisiológico, apósitos activos, frecuencia de curaciones según evolución.En trabajos de 1963, se demostró que el ambiente húmedo favorece los procesos de cicatrización (migración celular, angiogénesis, síntesis de colágeno, etc).EL APÓSITO IDEAL es aquel que mantiene un ambiente húmedo, es una barrera aislante, permite retirarlo sin traumatizar el tejido.

Según la evolución de la herida y la exudación, la presencia de infección o de tejido necrótico, podremos usar distintos materiales para la curación:

-Apósitos oclusivos en heridas quirúrgicas, sin infección (Tegaderm®) -Espumas hidrofílicas (Moltoprén) -Hidrogel, gel amorfo o láminas blandas, útil en debridamiento, si hay

infección, curar diariamente (Duoderm®) -Hidrocoloides, favorecen la epitelización, no usar en infección. -Alginatos polisacáridos naturales con alta capacidad de absorción de

exudado (Tegagen®)LOS ANTISEPTICOS NO DEBEN SER USADOS EN LA HERIDA CRÓNICA AUNQUE EXISTA INFECCIÓN, porque dañan las células que intentan reparar la herida.LOS ANTIBIÓTICOS DEBEN SER USADOS SÓLO EN CASO DE SIGNOS DE INFECCIÓNCURACIÓN tipo VAC (Vacuum Assisted Closure)Esta indicado en heridas crónicas complejas y de gran tamaño. Es un sistema hermético, funciona con una aspiración continua que condiciona una presión negativa, disminuye la carga bacteriana, mejora el edema tisular y factores inhibitorios de la cicatrización, aumenta la proliferación celular, produce tracción mecánica de los bordes, aumenta la angiogénesis.Al disminuir el tiempo de curación, en heridas de alta complejidad bajan los costos.En la práctica, se coloca en contacto con la herida, una espuma de poliuretano, con un tubo no colapsable de drenaje, se cubre la herida herméticamente con lámina transparente adherente, se conecta a la aspiración continua. Se cambia cada 3 a 5 días según la evolución de la herida.CONCEPTO MÉDICO LEGAL DE LAS HERIDASDesde el punto de vista judicial, toda lesión involucra la existencia de un diagnóstico médico legal el que se fundamenta en el estudio de las lesiones corporales (Código Penal Libro II – Título VIII), las que se catalogan según el tiempo que determinan incapacidad o tardan en mejorar:

Muy Grave (art.396), cuando la lesión involucra una castración o mutilación maliciosa de un miembro importante.

Grave (art. 397-398), cuando la lesión producida es causa de impotencia funcional, invalidez (mutilación no maliciosa), deformación del rostro, impedimentos de un miembro, secuelas orgánicas y cualquiera otra lesión o perturbación que origine incapacidad por más de 30 días.

Menos Grave (art. 399), cuando se considera que las lesiones demoren en sanar o produzcan una incapacidad laboral entre quince y treinta días.

Leves (art. 494-5); las lesiones consideradas leves pueden diferir estrechamente de las anteriores. Tienen un tiempo de curación y un tiempo de incapacidad menor, el que fluctúa entre 0 y 14 días.

Como ejemplo de lesiones leves son las contusiones, las heridas cortantes, excepto las faciales que pueden llegar a ser graves.En lesiones menos graves la fractura nasal porque logra un tiempo de consolidación menor a 30 días.Las heridas penetrantes complicadas son graves, al igual que las fracturas en general, incluyendo las de piezas dentales.