Sepsis neonatal temprana

Sepsis NeonatalDr. Marco Rivera

Médico – PediatraRed Latinoamericana de Pediatría y Neonatología

Criterios de clasificaciónCriterios de clasificación

1. La vía de adquisición: Vertical u horizontal.2. El momento en el que se produce el contagio:

Pre-natales, Peri-natales y Post-natales.3. La edad en que se manifiesta la enfermedad:

Precoz ó Tardío4. El agente etiológico: Virus, Bacteria.

1. La vía de adquisición: Vertical u horizontal.2. El momento en el que se produce el contagio:

Pre-natales, Peri-natales y Post-natales.3. La edad en que se manifiesta la enfermedad:

Precoz ó Tardío4. El agente etiológico: Virus, Bacteria.

Definición de Sepsis Temprana

1. Es una infección bacteriana con invasión inicial al torrente sanguíneo.

2. Respuesta inflamatoria inespecífica 3. Manifestaciones clínicas atípicas4. Infección adquirida de la madre en

forma ascendente o transplacentaria.5. Ocasionada por factores de riesgo

maternos.

EtiologíaEtiología

• En países desarrollados: Streptococcus agalactie (Streptococcus β hemolítico del Grupo B) y Escherichia coli.

• En países en vías de desarrollo, sin embargo, ocupa los primeros lugares bacterias gram negativas, encabezados por E. coli y Klebsiella pneumoniae

Se debe tomar en cuenta:

1. La fuente de la infección 2. Los agentes etiológicos3. La forma de transmisión4. Manifestaciones clínicas

Se debe tomar en cuenta:

1. La fuente de la infección 2. Los agentes etiológicos3. La forma de transmisión4. Manifestaciones clínicas

Consideraciones en la definición de sepsis neonatal

Primera Confusión sobre sepsisEn relación con la fuente infecciosa, es la de incluir algunos que la evidencia no ha comprobado que lo sean. Por ejemplo, los recién nacidos con bajo peso al nacer tienen mayor riesgo de desarrollar una infección pero no son por si mismos la fuente de la infección, la cual se localiza externamente, en este caso en la madre.

En relación con la fuente infecciosa, es la de incluir algunos que la evidencia no ha comprobado que lo sean. Por ejemplo, los recién nacidos con bajo peso al nacer tienen mayor riesgo de desarrollar una infección pero no son por si mismos la fuente de la infección, la cual se localiza externamente, en este caso en la madre.

Segunda Confusión sobre sepsisIncluir microorganismos que se transmiten intrauterinamente pero que se comportan de manera distinta que la sepsis neonatal. 1. Los virus, no dan origen a sepsis

sino a la enfermedad que afectó o afecta a la madre: Varicela materna, dará origen a varicela en el neonato.

2. Parasitosis: toxoplasmosis3. Treponemas pallidum: origina

Sífilis materna dará origen a Sífilis Congénita.

Incluir microorganismos que se transmiten intrauterinamente pero que se comportan de manera distinta que la sepsis neonatal. 1. Los virus, no dan origen a sepsis

sino a la enfermedad que afectó o afecta a la madre: Varicela materna, dará origen a varicela en el neonato.

2. Parasitosis: toxoplasmosis3. Treponemas pallidum: origina

Sífilis materna dará origen a Sífilis Congénita.

¿Clasificación de la sepsis?¿Clasificación de la sepsis?

1 3 73 7 28

Sepsis VerticalesSepsis de Inicio temprano

Sepsis de Inicio tardíoSepsis nosocomialesSepsis de la comunidad

Clasificación arbitraria: Temprana < 72 horas y tardía > 72 horas

Sin embargo los periodos suelen ser muy variables Es aceptado que la sepsis tardía (adquirida) puede ser

nosocomial o de la comunidad Estas infecciones adquiridas tienen su código CIE-10

En este contexto …En este contexto …

No existen códigos para sepsis “Temprana o Tardía”No existen códigos para sepsis “Temprana o Tardía”

(P36)

Epidemiología1. En países desarrollados, la incidencia

confirmada por medio de hemocultivo, la tasa de sepsis es de 0.36 a 19.3 por 1000 nacidos vivos con una mortalidad aproximada al 3%.

2. En neonatos pre-término, con bajo peso al nacer y principalmente con muy bajo peso al nacer, la tasa es hasta 10 veces más alta que los nacidos a término y la mortalidad es mayor de un tercio de la incidencia.

3. La sepsis neonatal (llamada temprana), conforma una de las primeras 10 causas de muerte neonatal

Epidemiología

• Falta de estadísticas uniformes.

• Diagnóstico clínico y de laboratorio

• Falta comprobación por hemocultivos

• Poca definición de factores de riesgo (diversidad criterios)

• Ruptura prematura de membranas > de 18 horas.

• Corioamnioítis• Colonización recto-vaginal

por Streptococcus agalactie• Infección activa de vías

urinarias “ACTIVA” • Fiebre intraparto de origen

indeterminado

El diagnóstico se basa en la confirmación de Factores de Riesgo maternos para sepsis

neonatal

Factores de riesgo Ampliados

Sepsis Temprana• Colonización materna Estreptococo

grupo B• Corioamnioítis• RPM mayor de 18 horas• Infección urinaria materna• Parto pre-término (<37 semanas)• Embarazo múltiples


Sepsis Tardía• Ruptura de las barreras naturales (Piel y

mucosas)• Uso prolongado de catéteres• Procedimientos invasivos (Intubación)• Enterocolitis Necrotizante• Uso prolongado de antibióticos• Uso de Bloqueadores H2 o inhibidores de la

bomba de protones


Neonatal: Este es un factor de riesgo tanto para sepsis temprana como tardía

• Prematurez: – Disminución del pasaje de IG materna y de

anticuerpos. – Inmadurez del sistema inmunológico

En la sepsis de origen temprano

El tratamiento oportuno de la ruptura de membranas y corioamnioítis puede reducir en 82% los casos de sepsis neonatal.


La detección y profilaxis de mujeres embarazadas con Streptococcus β hemolítico del grupo B (SGB), cuando se realiza durante del trabajo de parto, la sepsis neonatal causada por este agente se reduce en un 86% .


La presencia de fiebre obedece al hecho de que ésta se manifiesta durante el trabajo de parto y se debe identificar su origen. Se denomina fiebre intra-parto cuando se han descartado causas bien conocidas y que no son un factor de riesgo para sepsis neonatal, si se conoce su origen no debe ser considerado como un Factor de Riesgo.

EtiopatogeniaEtiopatogenia

SINTOMATOLOGÍA

Las manifestaciones clínicas de sepsis son inespecíficas, Estas incluyen: Letargia o irritabilidad Dificultad para alimentarse Vómitos Ictericia Distrés respiratorio Apnea Fiebre o hipotermia Convulsiones.

Cuando no se utilizan pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico, otras infecciones se pueden confundir con sepsis neonatal: 1. Neumonía adquirida intraútero2. Meningitis. En estos casos, igualmente puede haber bacteriemia. Basarse solo en la clínica para hacer el diagnóstico, puede llevar a conclusiones erróneas y tratamientos equivocados o innecesarios.

• Laboratorio y gabinete: Realizar una sola prueba que refleje la respuesta inflamatoria no es suficiente para comprobar la presencia de sepsis neonatal. Ninguna de las pruebas que a continuación se describen tiene una sensibilidad del 100%, por lo que una combinación de éstas, es la manera más acertada de comprobar el diagnóstico.

• Laboratorio y gabinete: Realizar una sola prueba que refleje la respuesta inflamatoria no es suficiente para comprobar la presencia de sepsis neonatal. Ninguna de las pruebas que a continuación se describen tiene una sensibilidad del 100%, por lo que una combinación de éstas, es la manera más acertada de comprobar el diagnóstico.

DiagnósticoDiagnóstico

El hemocultivo ha sido “Gold estándar”su sensibilidad tiene rangos que van del 2 al 73%. Tanto por el volumen de sangre empleado para el hemocultivo como por el uso de antimicrobianos durante el trabajo de parto, las probabilidades de obtener crecimiento bacteriano se minimizan.

1. Un hemocultivo en un volumen suficiente (1 ml), es necesario para todos los recién nacidos con sospecha de sepsis.

2. Aunque 0,5 ml de sangre ha sido previamente considerado aceptable, se ha demostrado que no detecta fiablemente un bajo nivel bacteriemia

3. Además, hasta 25% de los recién nacidos con sepsis pueden tener bajo recuento de colonias, bacteriemia

4. Los hemocultivos con un volumen adecuado tenían el doble de probabilidades de obtener un resultado positivo.

1. Un hemocultivo en un volumen suficiente (1 ml), es necesario para todos los recién nacidos con sospecha de sepsis.

2. Aunque 0,5 ml de sangre ha sido previamente considerado aceptable, se ha demostrado que no detecta fiablemente un bajo nivel bacteriemia

3. Además, hasta 25% de los recién nacidos con sepsis pueden tener bajo recuento de colonias, bacteriemia

4. Los hemocultivos con un volumen adecuado tenían el doble de probabilidades de obtener un resultado positivo.

Un cultivo de sangre obtenida a través de un catéter en la arteria umbilical poco después de la colocación para otras indicaciones clínicas es una alternativa aceptable.

Un cultivo de sangre extraída de la vena umbilical en el momento del parto preparado adecuadamente del cordón es una alternativa fiable a un cultivo obtenido periféricamente

Un cultivo de sangre extraída de la vena umbilical en el momento del parto preparado adecuadamente del cordón es una alternativa fiable a un cultivo obtenido periféricamente

El riesgo de la recuperación de un contaminante es mayor con un cultivo de sangre extraída de una vena umbilical.

Resultados de laboratorio indicativos de sepsisResultados de laboratorio indicativos de sepsis

• Leucocitos menor de 5,000 y mayor de 20,000

• Neutropenia igual o menor a 1,500 neutrófilos por ml.

• Relación neutrófilos inmaduros/Total neutrófilos (R: B/N) mayor o igual a 0.2

• Plaquetopenia menor de 150,000 es un indicador de infección tardía.

• La proteína C reactiva (PCR) 1mg/dL (10 mg/L) tiene una sensibilidad entre el 43-90% y una especificidad entre 70-78%.

• Leucocitos menor de 5,000 y mayor de 20,000

• Neutropenia igual o menor a 1,500 neutrófilos por ml.

• Relación neutrófilos inmaduros/Total neutrófilos (R: B/N) mayor o igual a 0.2

• Plaquetopenia menor de 150,000 es un indicador de infección tardía.

• La proteína C reactiva (PCR) 1mg/dL (10 mg/L) tiene una sensibilidad entre el 43-90% y una especificidad entre 70-78%.

Sensibilidad, Especificidad y cocientes de probabilidad para varias pruebas

Prueba hematológica Sensibilidad Especificidad (+) LR (-) LR

Aumento I: T * 96% 71% 3,3 0,06

Incr / Decr T * 96% 61% 2,5 0,07

Relación I: M> 0,3 93% 81% 4,9 0,09

Incr I * 63% 69% 2 0,54

Incremento o Decremento leucocitos

44% 92% 5,5 0,61

Los cambios degenerativos en PMNs

33% 95% 6,6 0,71

Las plaquetas <150.000 22% 99 22 0.79

I = formas inmaduras (banda); T = neutrófilos totales, M = formas maduras (segmentados)

Algoritmo para la confirmación diagnóstica de sepsisAlgoritmo para la confirmación diagnóstica de sepsis

Puntos ImportantesPuntos Importantes• La combinación de las pruebas, ha probado ser la mejor

combinación para detectar la sepsis neonatal

• la confirmación diagnóstica se debe basar en pruebas sensibles, baratas y disponibles

• Las pruebas que marcan alguna respuesta inflamatoria (índice de bandas/neutrófilos, total de leucocitos y PCR) se toma 6-8 horas de vida y el recuento de plaquetas se debe incluir en la solicitud.

• La interpretación correcta de pruebas la más sensible y que marca la gravedad del proceso es el índice bandas/neutrófilos

• La combinación de las pruebas, ha probado ser la mejor combinación para detectar la sepsis neonatal

• la confirmación diagnóstica se debe basar en pruebas sensibles, baratas y disponibles

• Las pruebas que marcan alguna respuesta inflamatoria (índice de bandas/neutrófilos, total de leucocitos y PCR) se toma 6-8 horas de vida y el recuento de plaquetas se debe incluir en la solicitud.

• La interpretación correcta de pruebas la más sensible y que marca la gravedad del proceso es el índice bandas/neutrófilos

Prevención

Sepsis Neonatal

Intervenciones disponibles para prevenir la sepsis neonatal y su morbilidad asociada


Cuidado pre-natal» Al menos 4 controles prenatales realizado por personal

capacitado.» Vacunación de toxoide tetánico» Detección y tratamiento de enfermedades de

transmisión sexual (ETS) junto a otras infecciones: bacteriuria asintomática e infección urinaria activa

» Educación materna sobre importancia de parto limpio y seguro.

» Una mejor nutrición

Cuidado pre-natal» Al menos 4 controles prenatales realizado por personal

capacitado.» Vacunación de toxoide tetánico» Detección y tratamiento de enfermedades de

transmisión sexual (ETS) junto a otras infecciones: bacteriuria asintomática e infección urinaria activa

» Educación materna sobre importancia de parto limpio y seguro.

» Una mejor nutrición

Ganatra HA, Stoll BJ, Zaidi AK International perspective on early-onset neonatal sepsis Clin perinatol. June 37(2): 501-23. Review.



Cuidado intra-parto» Atención del parto por personal capacitado» Prácticas de atención de parto limpio y seguro» Manejo adecuado y referir las complicaciones» Corte de cordón umbilical con instrumentos

estériles» Administración de antibióticos durante el parto

basado en factor de riesgo.

Cuidado intra-parto» Atención del parto por personal capacitado» Prácticas de atención de parto limpio y seguro» Manejo adecuado y referir las complicaciones» Corte de cordón umbilical con instrumentos

estériles» Administración de antibióticos durante el parto

basado en factor de riesgo.




Cuidado post-natal» Promoción de la lactancia materna temprana y

exclusiva» Higiene y cuidado del cordón umbilical y de la piel» Uso de clorhexidina para disminuir la colonización

de la piel» Método de madre canguro especialmente a los

bebés de bajo peso al nacer» Entrenar a trabajadores de salud comunitarios para

vigilancia del cuidado de la salud en el hogar

Cuidado post-natal» Promoción de la lactancia materna temprana y

exclusiva» Higiene y cuidado del cordón umbilical y de la piel» Uso de clorhexidina para disminuir la colonización

de la piel» Método de madre canguro especialmente a los

bebés de bajo peso al nacer» Entrenar a trabajadores de salud comunitarios para

vigilancia del cuidado de la salud en el hogar




Propuestas para los sistemas de salud

» Promoción de la educación y la alfabetización de las mujeres

» Crear conciencia sobre la búsqueda del cuidado apropiado de la salud

» Priorización de los recursos limitados para mejorar la atención de la salud materno - fetal

Propuestas para los sistemas de salud

» Promoción de la educación y la alfabetización de las mujeres

» Crear conciencia sobre la búsqueda del cuidado apropiado de la salud

» Priorización de los recursos limitados para mejorar la atención de la salud materno - fetal


Hacia el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (OMD)

Hacia el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (OMD)

1. Penicilina o Ampicilina mas un amino glucósido.

2. Las cefalosporinas de tercera generación son una alternativa a los amino glucósidos, cuando estas se utilizan rutinariamente para el tratamiento de la sepsis neonatal, rápidamente se desarrolla resistencia bacteriana

3. El uso prolongado y extensivo de cefalosporinas está relacionado con el aparecimiento de candidiasis

4. La Ceftriaxona está contraindicado en neonatos.

1. Penicilina o Ampicilina mas un amino glucósido.

2. Las cefalosporinas de tercera generación son una alternativa a los amino glucósidos, cuando estas se utilizan rutinariamente para el tratamiento de la sepsis neonatal, rápidamente se desarrolla resistencia bacteriana

3. El uso prolongado y extensivo de cefalosporinas está relacionado con el aparecimiento de candidiasis

4. La Ceftriaxona está contraindicado en neonatos.

Curativo

GRACIAS

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Health & Medicine

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