Sepsis neonatal temprana

Herberth Maldonado

Pediatra – Enfermedades Infecciosas

USAC

DEFINICIONES

• Infección en el recién nacido del torrente sanguíneo o en las meninges demostrado por aislamiento en cultivo

• Ocurre dentro de las 48 a 72 horas de vida (algunos autores consideran hasta los 7 días de vida)

• Philips:• Muy temprana (24 horas)• Temprana (1 a 7 días)• Tardía (˃ 7 días)

• CDC• Infección de torrente sanguíneo o en LCR dentro de 6 días

posteriores al nacimiento

Philip AGS. Neonatal meningitis in the new millennium. NeoReviews. 2003;4(3):e73–e80

Nizet V, Klein J. Remington and Klein: Infectious Disease of the Fetus and Newborn, 7th ed. New York, NY: Elsevier; 2010:223–234

DEFINICIONES

• Presentación subyacente con signos inespecíficos hasta enfermedad fulminante con choque y coagulación vascular diseminada

• Neumonía es la infección focal más frecuente

• Si se presenta en RN MBPN (˂ 1500) se asocia a mayor morbilidad y mortalidad

• Principales rutas de transmisión: vertical ascendente del tracto vaginal o transplacentaria

Falciglia et al. Antibiotic therapy and early onset sepsis. Neoreviews 2012;13;e86

Zaidi AK, Thaver D, Ali SA, Khan TA. Pathogens associated with sepsis in newborns and young infants in developing countries. Pediatr Infect Dis J. 2009;28(suppl 1):S10–S18

Base de datos Hemocultivos CuilapaProyecto VICO

Sepsis temprana

Algoritmo ?

Protocolo?

Si el paciente tiene signos de enfermedad, no es necesario guía para decidir si se inicia tratamiento antibiótico y cuidado intensivo

PREGUNTAS

• ¿Me preocupa que este niño frente a mi tiene sepsis temprana?

• ¿Estoy suficientemente preocupado para evaluar por sepsis temprana?

• ¿Debo únicamente observar u obtener exámenes de laboratorio?

Implicaciones

• Separar a la madre e hijo de horas a días

Sepsis temprana

Sospechada

¿Término?

˃ 34 semanas

¿Factores de Riesgo?

Laboratorios y Cultivos

Antibióticos

Hallazgos clínicos

Hospital o comunidad?

Principal causa de sepsis neonatal en Estados Unidos

Incidencia anual 2008: 0.28 casos / 1,000 nacidos vivos

60 a 80 % de los casos de sepsis por EGB

Presentación Clinica

Típicamente los síntomas aparecen en las primeras 24 horas de vida

Dificultad respiratoria, apnea y signos de sepsis

Bacteriemia es la forma más común de la enfermedad ( 80% de los casos)

Neumonía y meningitis menos comunes

Tasa de mortalidad

1970s: hasta el 50%

4-6% en años recientes

Portadoras

10% - 30% de las mujeres

EBHGB usualmente vive en el tracto GI pero puede colonizar los

genitales

No hay síntomas ni signos al examen

Colonizacion puede ir y venir por meses

No es una enfermedad de transmision sexual

Factores de riesgos para infeccion de inio temprano: Colonizaciondurante el embarazo y labor y parto

Cultivos prenatales tarde en el embarazo ayudan en la determinación de

colonizacion

Madre Colonizada

Recien nacido no

colonizado

50%

Recien

nacido

colonizado

50%

Asintomático

98%

Sepsis de inicio temprano,

neumonia, meningitis

2%

Factores de riesgo obstétricos:

Parto pretérmino

Rutura prolongada de membranas

Infección de placenta, líquido amniótico y fiebre materna

Bacteriuria materna durante el embarazo(marcador de colonizacionimportante)

Historia de RN con infección por EGB

Bajos niveles de anticuerpos maternos anti-EGB

Riesgos demográficos Madres jóvenes

Factores de Riesgo (Algoritmo Estándar)

• Corioamnionitis• Fiebre materna

• Duración RMO• ˃ 18 horas

• Edad Gestacional• ˂ 37 semanas o ˃37 semanas

• Estado portador SGB• Antibióticos Intraparto

• ˂ 4 horas antes del nacimiento

• Clasificación de Riesgo:• En riesgo, No en riesgo

Factores de Riesgo (Modelo multivariado)

• Corioamnionitis• Fiebre materna

• Duración RMO• Variable continua ˃ 0

• Edad Gestacional• Variable continua 34 a 43 semanas

• Estado portador SGB• Se incluye en la evaluación

• Antibióticos Intraparto• No uso antibióticos• Antibióticos contra SGB en tiempo

• Clasificación de Riesgo:• Estimación de riesgo

• Herramienta automatizada

Puopolo KM, Escobar GJ. Early-onset sepsis: a predictive model based on maternal risk factors.

Curr Opin Pediatr. 2013 Apr;25(2):161-6.

http://www.dor.kaiser.org/external/dorexternal/research/infectionprobabilitycalculator.aspx

http://www.dor.kaiser.org/external/dorexternal/research/infectionprobabilitycalculator.aspx

EVALUACIÓN CLINICA

• Desvestir en un ambiente neutro• Postura y tono• Color de la piel• Movimientos• Relleno capilar (marcador de perfusión)• Lesiones en piel (eritema, petequias, moteado)• Distrés respiratorio (taquipnea, aleteo, quejido,

retracciones)• Taquicardia (no específico, acompaña pobre perfusión

y fiebre)• Bradicardia (signo ominoso acompaña sepsis grave)• Abdomen (distensión)• Llanto agudo• Movimientos anormales, fontanela abombada• Evaluación de articulaciones y de extremidades

Laboratorios

• Hemocultivo• 1 ml • Tomado de vena umbilical luego de pinzamiento

es aceptable• Urocultivo

• No realizarlo en sepsis temprana• ¿Aspirado gástrico?• Aspirados traqueales

• Inmediatamente después de colocar el tubo endotraqueal

• Punción lumbar?

Polin RA; Committee on Fetus and Newborn. Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial

sepsis. Pediatrics. 2012 May;129(5):1006-15. Epub 2012 Apr 30.

Punción lumbar

• Posibilidad de meningitis• “Alto riesgo” niño aparentemente sano - Muy bajo• Niño con síndrome de distrés respiratorio – Bajo• Niño bacterémico – hasta 23%• Hemocultivo negativo hasta en 48% de casos de

meningitis

Indicaciones• Niños con hemocultivo positivo• Niños con cuadro clínico y de laboratorio que sugiere

sepsis temprana• Niños que empeoran luego de iniciar antibióticos



Punción lumbar

• Citológico (˂10 células vs ˃ 477 en RNt y ˃ 110 RNpt)• Químico (110 mg/dl vs ?)• Látex (H.influenzae, SGB, S.pneumoniae, E.Coli,

N.meningitidis)• Cultivo

• ¿Radiografía Tórax?• RGB

• Poco valor por pobre valor predictivo positivo• Neutropenia ! (˂1800 al nacimiento)• Relación I/T (VPP 25%, VPN 99%)• Considerar tomarla 6 a 12 horas luego del nacimiento



• Recuento plaquetario• No específico, poco sensible• Indicador tardío de sepsis• Considerar otras causas (hipertensión materna, TORCH)

• Reactantes de fase aguda • Fase Aguda IL-6• Fase Subaguda Procalcitonina

• Eleva 2 horas• Pico 12 horas• Normaliza 2 a 3 días

• Fase tardía PCR• Inicia a elevarse 6 a 8 horas• Pico 24 horas• 2 anormales (8-24 y 24 hrs. Después)

• VPN 99.7%• Punto corte • Permite seguimiento

Punción lumbar

Meem M, et al. Biomarkers for diagnosis of neonatal infections: A systematic analysis of their potential as a

point-of-care diagnostics. J Glob Health. 2011 Dec;1(2):201-9.

Punto “corte” PCR para detectar sepsis de inicio temprano 17 mg/L66% sensibilidad86% especificidad

PCT 8.9 ng/ml sensibilidad 77.9% especificidad 81.4%

Antibióticos

Ampicilina + aminoglucósido = gentamicina (usualmente)

Sustituir por Oxacilina si se sospecha s.aureus

Cefalosporinas?Considerar si se sospecha meningitisCausa presión selectiva de flora, predispone a colonización por gram negativosUso prolongado se relaciona a candidiasis invasivaCeftriaxona contraindicada en neonatos

Antibiótico ˂ 2000 gramos ˃ 2000 gramos

0 a 7 días 8-28 días 0 a 7 días 8 a 28 días

Ampicilina 100mg/kg/día c/12 horas

150mg/kg/día c/8 horas


200 mg/kg/día cada 6 horas

Gentamicina 2.5-4 mg/kg/día c/24 horas 5mg/kg/día c/24 horas

Amikacina 7.5mg/kg/día c/24 horas 12-15 mg/kg/día c/24 horas

Cefotaxima 200mg/kg/día c/12 horas




Ampicilina (meningitis)

200-300 mg/kg/día cada /8 horas


200-300 mg/kg/día cada /8 horas


Dosificaciones

Duración

MeningitisSGB 14 díasGram negativos 14 a 21 días

Sepsis comprobada (Hemocultivo positivo)10 a 14 días de tratamiento efectivo

Sepsis sospechada clínicamente no comprobada10 a 14 días de tratamiento efectivo

Sepsis sospechada, descartada (evolución clínica favorable, reactantes y cultivos negativos)

Discontinuar antibióticos después de 72 horas

Cotten CM, Smith PB. Duration of empirical antibiotic therapy for infants suspected of

early-onset sepsis. Curr Opin Pediatr. 2013 Apr;25(2):167-71.

¿Por que importa la duración del tratamiento?

Incremento en riesgo de:MortalidadEnterocolitis necrotizante (OR 2.5)Infección secundaria (sepsis tardía intrahospitalaria)

Cotten CM, Smith PB. Duration of empirical antibiotic therapy for infants suspected of

early-onset sepsis. Curr Opin Pediatr. 2013 Apr;25(2):167-71.

Conductas frecuentemente utilizadas sin fundamento científico

• Detener el aminoglucósido a los 5 días• Traslape a vía oral• Utilizar antibióticos de amplia cobertura para sepsis temprana sin

justificación• Ampicilina-sulbactam• Cefepime• Meropenem

• “Cubrir” con antibióticos por uso de catéteres o intubación• Uso “profiláctico” de antibióticos

Sepsis neonatal temprana

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