MICROBIOLOGIA CLINICA

Dr. Antonio Vásquez Hidalgo Médico Microbiólogo Salubrista

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SEPTICEMIA Y SEPSIS

“Es la infección aguda con manifestaciones tóxico-sistémico, ocasionadas por la invasión y proliferación de bacterias dentro de torrente sanguíneo y en diversos órganos que ocurre dentro de las primeras 4 semanas de vida.

Caso confirmado por un hemocultivo positivo.

Concepto

La causa más frecuente, tanto para sepsis como para shock séptico, es la infección bacteriana.

Principal causa:

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

1. Temperatura >38º C ó < 36º C;2. Frecuencia cardíaca > 90 latidos por

minuto;3. Frecuencia respiratoria superior a 20 por

minuto ó PaCO2 < 32 mm Hg;4. Recuento de leucocitos > 12.000 por mm3 ó

< 4.000 por mm3 .

Criterios.

Sepsis: secundario a infección (cultivo positivo de alguna localización o evidencia clínica de infección). 

 Sepsis grave: Sepsis asociada a disfunción orgánica, manifestando signos de hipoperfusión o hipotensión, como acidosis láctica, oliguria o trastorno del nivel de conciencia.

 Shock séptico: Persistencia de hipotensión ,hipoperfusión a pesar de la administración de líquidos. 

conceptos

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

- Infección: presencia de microorganismos o a la invasión de tejidos normalmente estériles del huésped por los mismos.

Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en sangre, confirmada por medio de cultivos. Puede ser transitoria.Es una complicación grave.

Septicemia: presencia de microorganismos o sus toxinas en sangre. La sepsis : asociada con disfunción de uno o más órganos.

Sepsis grave. signos de hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, alteración del estado mental) o hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg o reducción >40 mmHg respecto a las cifras iniciales).

El cuadro patológico de dicha diseminación puede desarrollar desde una simple reacción inflamatoria por todo el cuerpo, pasando por una sepsis grave, hasta un shock (o choque) séptico.

La sepsis puede reconocerse por los síntomas de la reacción inflamatoria que se presenta.

La sepsis grave se da cuando se ven disminuidas las funciones de al menos un órgano.

El shock séptico se caracteriza porque la presión sanguínea es demasiado baja (a pesar del tratamiento intravenoso).

La edad: los lactantes tienen un riesgo mayor de sepsis que los niños mayores. 81 % son menores de un año . En los lactantes la sepsis es más grave .

La disminución de los mecanismos de defensa: los niños con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, esplenectomizados, transplante de órganos, pacientes oncológicos, o con malnutrición, presentan mayor riesgo y mayor mortalidad .

La realización de procedimientos y técnicas invasivas cirugía, sondaje vesical, ventilación mecánica, alimentación parenteral central, la canalización de vías centrales.

Factores de riesgo

Etiología

SEPTICEMIAS

Microorganismo Porcentaje

Gram negativos 70%

Gram positivos 15-20%

Hongos 5%

Etiología

Gram- % Gram+ %

E. coli 16,7 S. aureus 16,6

K pneumoniae 4,6 Enterococcus spp 5,2

Enterobacter spp 3,1 S. pneumoniae 3,7

A. baumanii 1,9

Serratia spp 1,8

Proteus spp 1,7

P. aeruginosa 1,6

Etiologia.

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

SEPTICEMIAS: ETIOLOGÍA POR ORIGEN

Bacteria Pulmón Digestivo Urinario Catéter

E. coli 14 % 30 % 52 % 4 %

P. aeruginosa 5,9 % 5 % 4 % 1 %

S. aureus 22 % 6 % 10 % 46 %

E.C.N. 3 % <0,1 % 2 % 14 %

S. pneumoniae 27 % 1 % <0,1 % <0,1 %

Tabla III: Etiología de la sepsis nosocomial en niños según la puerta de entrada Foco Microorganismo   

Catéter

Staphylococcus aureusStaphylococcus epidermidisEnterobacteriasEnterocococos

Líquidos administradosEnterobacterias (Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas)

Nutrición parenteral

Staphylococcus epidermidisCandida spp.Staphylococcus aureusTorulopsis glabrataOtros (Malassezia furfur)

Respiratorio

Bacilos Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Serratia spp.,Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae)Cocos Gram positivos [menos frecuentes] (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae)

Urinario

Escherichia coliKlebsiella pneumoniaeEnterobacter spp.Proteus mirabilisPseudomonas aeruginosaCandida albicans

PeritonealEnterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella spp.,Enterobacter spp.)

   

CutáneoStaphylococcus aureus, Streptococcus grupo A,Pseudomonas spp., otros bacilos Gram negativos

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA Y SANITARIA

Condición Mecanismos OrganismosSonda urinaria Colonización microbiana del

tracto urinarioEnterobacterias, P. aeruginosa, Enterococos

Catéter intravenoso Acceso directo de la flora piel al sistema circulatorio

S. aureus, S. epidermidis, Enterobacterias, Candida spp

Intubación endotraqueal o traqueotomía

Colonización microbiana tracto respiratorio inferior

S. aureus,Enterobacterias, P. aeruginosa

Quemaduras graves Pérdida función barrera piel con infección de herida

Estreptococos Gp A, P. aeruginosa, Enterobacterias, Candida spp

Granulocitopenia Pérdida de función fagocítica de PMN

P. aeruginosa, Klebsiella spp, Candida spp, S. aureus

Hipogammaglobulinemia

Pérdida opsonización Neumococos,Haemophilus spp, meningococos

Esplenectomía Pérdida macrófagos fijos y producción Ac linfocitos

Neumococos,Haemophilus spp, meningococos

Condiciones predisponentes

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

Condición Mecanismos Organismos

Recién Nacidos Mecanismos defensivos inmaduros, colonización organismos madre y hospital

Strep Gp B, E. coli, otras enterobacterias, S. aureus, Listeria monocitogenes

SIDA Desajuste función linf TH Mycobacterium spp

Infusiones IV contaminadas

Invasión directa por microorganismos

Klebsiella spp, Enterobacter spp, Candida spp

Válvula cardiaca anormal

Aumento posibilidades infección microorg. de bacteriemias transitorias

S viridans, Enterococos, S aureus, Haemophilus spp

Prótesis valvular (<2 meses)

Cuerpo extraño favorece colonización en o tras cirugía

S aureus, S epidermidis, enterobacterias, Candida spp, Enterococos

Prótesis valvular (>2 meses)

Foco colonización bacteriemias transitorias

Estreptococos, enterococos, S aureus, S epidermidis, Haemophilus spp

Condiciones predisponentes

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

IINCIDENCIA BACTERIEMIA

Proceso Hemocultivo +

Extracción dentaria 18-85 %

Cepillado de dientes 0-26 %

Broncoscopia 15 %

Endoscopia GI alta 8-12 %

Enema 11 %

Dilatación uretral 18-33 %

Parto vaginal 0-11 %

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

ENDOCARDITIS INFECCIOSA: ETIOLOGÍA

Microorganismo Incidencia (%)

Estreptococos 60- 80

S. viridans 30-40

Enterorococcus spp 5-18

Otros 15-25

Estafilococos 20-35

S aureus 10-27

S.C.N 1-3

Bacterias Gram - 1,5-13

Hongos 2-4

Mixtas 1-2

Cultivo negativo 5-24

Los gérmenes invaden la sangre a partir de varios sitios.

siendo los más frecuentes en el neonato: las infecciones del aparato respiratorio digestivo y la piel.

Los agentes más frecuentes son los gram negativos. En orden de frecuencia : Klebsiella, E. Coli, Pseudomonas, Salmonela y Proteus.

De los Gram positivos el más frecuente es el Staphylococcus aureus.

Fisiopatología.

Clínico

Exámenes de laboratorio analítico.

Diagnóstico.

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Fiebre 90

Sepsis 85

Escalofríos 40

Astenia 40

Disnea 40

Fenómenos embólicos >50

Manifestaciones cutáneas 18-50

Esplenomegalia 20-57

Sudoración 25

Anorexia 25

Pérdida de peso 25

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

Primarios Secundarios

Fiebre Hipotensión

Escalofríos Leucopenia

Taquipnea Trombocitopenia

Hipotermia Fallo orgánico

Lesiones cutáneas

Confusión

Septicemia-sintomas.

Taquicardia, Pulsos débiles, Oliguria, Palidez y frialdad de la piel Retraso del relleno capilar. Hipotensión Agitación, Somnolencia o coma) Riñón (oligo-anuria) Pulmón (insuficiencia respiratoria). Fallo multiorgánico que ocurren en el niño. La rapidez de evolución es en general mayor cuanto

menor es el niño.

Shock séptico:

Diabetes Enfermedades del aparato genitourinario, el aparato biliar o

el aparato digestivo Enfermedades que debilitan el sistema inmunitario, como el

SIDA Sondas permanentes. vías intravenosas y sondas vesicales,

al igual que endoprótesis vasculares de metal o plástico usadas para el drenaje

Leucemia Uso prolongado de antibióticos Linfoma Infección reciente Cirugía o procedimiento médico reciente Uso reciente de esteroides

Los factores de riesgo para el shock séptico

Hemograma:

Leucocitosis: (más de 10.000 leucocitos o más por mm3. La presencia de granulaciones tóxicas en los leucocitos orienta a infección bacteriana.

Plaquetas: la trombocitopenia es indicador de gravedad de la sepsis.

Exámenes de laboratorio-analitico

Estudio de coagulación: Coagulación intravascular diseminada.

Los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina: activado se alargan. 

El  fibrinógeno puede estar inicialmente normal o aumentado, pero en los casos terminales disminuye.

Gasometría:

En los niños con shock séptico se produce una acidosis metabólica.

La acidosis y el exceso de bases son indicadores de mal pronóstico en la sepsis en el niño.(sepsis meningocócica.)

Hemocultivos:  en un porcentaje muy elevado de los niños con sepsis el hemocultivo es negativo.

Otros cultivos: Gram del LCR y cultivo del LCR,  aspirado bronquial, urocultivo, etc.

la bacteria también se puede visualizar en el Gram y cultivar en una biopsia obtenida por raspado de las lesiones cutáneas.

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA Y SANITARIA

Número de tomas Positivos

1 80%

2 89%

3 99%

Hemocultivos: nº de extracciones

Epidemiologia. Deficiencia en higiene personal Mal uso de instrumental quirúrgico Defensas bajas Mal manejo de sondas Cirugía mayores casos No asepsia adecuada Contaminación cruzada 10 primeras causas de mortalidad.

Función renal: creatinina, urea, ácido úrico, aclaramiento de creatinina, sedimento e iones en orina.

Función hepática: Transaminasas, bilirrubina total y fraccionada.

Bioquímica: electrolitos (sodio, potasio, calcio total e iónico, fósforo, magnesio), proteínas totales, albúmina, glucosa.

Pruebas de funcionamiento

La sepsis es muy grave y el riesgo de muerte es alto.

Su atención siempre se debe realizar en la unidad de cuidados intensivos de un hospital.

Sepsis

Disfunción respiratoria: Taquipnea, hiperventilacion e hipoxemia.

Disfunción cardiovascular: Taquicardia e hipotensión. Disfunción metabólica: hipoglicemia. Disfunción renal: oliguria transitoria. Disfunción gastrointestinal: ileoparalitico. Disfunción hepatica: elevacion de bilirrubina y

transaminasas. Disfunción hematologica: leucocitosis, leucopenia,

trombocitopenia, Disfunción neuromuscular y SNC: alteración mental,

confusión, letargia.

La sepsis evoluciona con frecuencia a la disfunción multiorgánica:

Es la infección de la sangre que ocurre en un bebé de menos de 90 días de edad.

La sepsis de aparición temprana se ve en la primera semana de vida, mientras que la sepsis de aparición tardía ocurre entre los 8 y 89 dias.

Muchas bacterias como Escherichia coli Listeria y ciertas cepas de estreptococo, pueden causar sepsis neonatal.

Sepsis neonatal

Infección durante el embarazo con estreptococos del grupo B.

Parto prematuro.

Romper aguas (ruptura de la bolsa de las aguas) que dura más de 24 horas antes del nacimiento.

Infección de tejidos de la placenta y líquido amniótico (corioamnionitis).

Factores de riesgo para un bebé de padecer este tipo de sepsis:

Cambios en la temperatura corporal Problemas respiratorios Diarrea Glucemia baja Movimientos reducidos Reducción en la succión (RN) Convulsiones Frecuencia cardíaca lenta Vómitos Piel y esclerótica de color amarillo (ictericia)

Síntomas de sepsis

Infección documentada o sospechada y 2 ó más de los siguientes criterios:

Variables generales: Fiebre (Temperatura central > 38,3°C) Hipotermia (Temperatura central < 36°C) Pulso > 90/min ó > 2 DE sobre lo normal para la edad Taquipnea (frecuencia respiratoria >20 /min Alteración del estado mental Edema significativo o balance hídrico positivo (>20

mL/kg/ 24h) Hiperglicemia (glucosa plasmática > 120 mg/dL) en

ausencia de diabetes

Criterios diagnósticos de Sepsis:

Leucocitosis (Recuento de leucocitos > 12.000 por mm3).

Leucopenia (Recuento de leucocitos < 4.000 por mm3).

Cuenta normal de leucocitos con >10% de formas inmaduras.

Proteína C-reactiva plasmática.

Variables inflamatorias:

Hipotensión arterial (Presión Sistólica < 90 mm Hg, Presión Media < 70 ó una disminución de Presión sistólica > 40 mm Hg en adultos.

Saturación de Oxígeno Venosa Mixta > 70%

Variables hemodinámicas:

Hipoxemia arterial . Oliguria aguda. Incremento de creatinina > 0.5 mg/dL Trastornos de coagulación. Íleo (ausencia de sonidos intestinales). Trombocitopenia (Recuento de plaquetas <

100.000 por mm3). Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina plasmática > 4

mg/dl).

Variables de disfunción orgánicas:

Neumonía bacteriana. neumococo, estafilococo y estreptococo.

Meningitis. las bacterias Neisseria meningitidis, Hemophilus influenzae y estreptococo.

Infección urinaria. Se debe a microorganismos que provienen de la flora intestinal (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas y Staphylococcus saprophyticus).

Peritonitis bacteriana. bacterias intestinales como Aeromonas hydrophila, Escherichia coli o Streptococcus fecalis.

Osteomielitis. por la bacteria Staphylococcus aureus u otras menos frecuentes, como estreptococo y Salmonella.

Enfermedades por sepsis

Los exámenes de sangre:

Hemocultivo. Proteína C reactiva Conteo de glóbulos blancos . punción lumbar (punción raquídea) para examinar el

líquido cefalorraquídeo en búsqueda de bacterias. radiografía del tórax. Los urocultivos se realizan en bebés que tienen más de

unos cuantos días de edad.

Pruebas y exámenes

Simple lavado de manos Vacunación completa Cuidado de sondas Remoción de catéteres innecesarios

Prevención y control

….. Gracias.