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Serie Desarrollo de Recursos Humanos

Julio de 1999

Programa de Desarrollo de Recursos Humanos (HSR)División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

(HSP)

Organización Panamericana de la SaludOrganización Mundial de la Salud

16Factores Restrictivos parala Descentralización enRecursos Humanos

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Organización Panamericana de la Salud, 1999

El presente documento no es una publicación oficial de la Organización Panamericanade la Salud; no obstante, la Organización se reserva todos los derechos. El contenido deeste documento puede ser reseñado, resumido, reproducido o traducido totalmente o enparte, sin autorización previa, a condición de que se especifique la fuente y de que no seuse para fines comerciales.

iii

ÍNDICE

COLABORADORES .................................................................................................................................................... IX

SIGLAS ........................................................................................................................................................................XI

PRIMERA PARTE

INTRODUCCIÓN........................................................................................................................................................... 3

1. TRASCENDENCIA DE LOS RECURSOS HUMANOS PARA LA DESCENTRALIZACIÓN .................................. 7

1.1 EL RETO DE LA GESTIÓN DESCENTRALIZADA DE RECURSOS HUMANOS ........................................................................10

1.2 ALGUNAS CUESTIONES NO RESUELTAS......................................................................................................................17

2. CONCEPTUALIZACIÓN DE DESCENTRALIZACIÓN.......................................................................................... 21

2.1 LOS PROCESOS DE DESCENTRALIZACIÓN EN EL MARCO DE LA REFORMA DEL ESTADO...................................................21

2.2 EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN EN EL MARCO DE LA REFORMA EN SALUD ..........................................................23

2.3 DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS, SUS RETOS EN EL MARCO DE LA DESCENTRALIZACIÓN.....................................25

3. ESCENARIOS DE LOS PROCESOS DE DESCENTRALIZACIÓN EN RECURSOS HUMANOS Y SUSIMPLICACIONES................................................................................................................................................... 27

3.1 LOS PROCESOS DE DESCENTRALIZACIÓN EN EL MARCO DE LA REFORMA DEL ESTADO .....................................................27

3.2 LOS PROCESOS DE DESCENTRALIZACIÓN EN LA REFORMA DEL SECTOR SALUD.............................................................28

3.3 LOS RECURSOS HUMANOS EN LOS PROCESOS DE DESCENTRALIZACIÓN EN EL SECTOR SALUD ......................................31

3.3.1 Disponibilidad y distribución de los recursos humanos ...................................................................... 32

3.3.2 Regulación de los recursos humanos................................................................................................. 33

3.3.3 Gestión de los recursos humanos ...................................................................................................... 35

4. A MANERA DE CONCLUSIÓN: RESTRICCIONES EN EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN DERECURSOS HUMANOS EN SALUD .................................................................................................................... 39

4.1 ÁMBITO CONTEXTUAL ...............................................................................................................................................39

4.1.1 Desarrollo de la descentralización como necesidad operativa en el manejo de la crisis delfinanciamiento .................................................................................................................................... 39

4.1.2 Limitado liderazgo sectorial ................................................................................................................ 40

4.1.3 Proceso de descentralización limitado al sector salud ....................................................................... 40

4.2 ÁMBITO INSTITUCIONAL .............................................................................................................................................41

4.2.1 Cultura institucional normativa ........................................................................................................... 41

4.2.2 La descentralización valorada como un riesgo................................................................................... 41

4.2.3 Carencia de sistemas de información para la descentralización ........................................................ 42

4.2.4 Centralización de la gestión de recursos humanos ............................................................................ 42

4.3 ÁMBITO DE SERVICIOS DE SALUD...............................................................................................................................42

4.3.1 Débil capacidad gerencial a nivel intermedio y local .......................................................................... 42

4.3.2 Inestabilidad de los cuadros gerenciales............................................................................................ 43

4.3.3 Debilidades en la capacidad de planificación de recursos humanos.................................................. 43

4.4 ÁMBITO DE GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS.............................................................................................................44

4.4.1 Gestión específica en el área de la salud........................................................................................... 44

iv

4.4.2 Abordaje normativo del desarrollo de recursos humanos................................................................... 44

4.4.3 Rigidez normativa............................................................................................................................... 44

4.4.4 Resistencia de las corporaciones....................................................................................................... 45

4.4.5 Desmotivación del personal para el desempeño en unidades descentralizadas................................ 45

4.4.6 Capacitación centralizadora ............................................................................................................... 46

5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................................................... 55

SEGUNDA PARTE

1. EL CASO DE BOLIVIA.......................................................................................................................................... 59

PRESENTACIÓN .................................................................................................................................................................59

1.1 LAS ETAPAS DE LA REFORMA DEL ESTADO ..................................................................................................................59

1.1.1 Las principales transformaciones estructurales.................................................................................. 59

1.1.2 La descentralización administrativa.................................................................................................... 61

1.1.3 La participación popular ..................................................................................................................... 62

1.2 LA REFORMA DEL SECTOR SALUD ...............................................................................................................................64

1.2.1 La situación general de la salud ......................................................................................................... 64

1.2.2 Los esfuerzos anteriores de reforma sectorial ................................................................................... 66

1.2.3 La reforma sanitaria de 1996.............................................................................................................. 68

1.3 LAS CONSECUENCIAS DE LAS REFORMAS SOBRE LA GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS ENSALUD...................................................................................................................................................................71

1.3.1 Los principales cambios en la composición del personal ................................................................... 71

1.3.2 La reorganización del mercado de trabajo ......................................................................................... 73

1.3.3 La regulación...................................................................................................................................... 75

1.4 LAS PRINCIPALES RESTRICCIONES..............................................................................................................................77

1.4.1 La falta de continuidad del proceso de reformas................................................................................ 78

1.4.2 La falta de una autoridad superior de la reforma del Estado .............................................................. 78

1.4.3 La consolidación insuficiente de la autoridad social ........................................................................... 78

1.4.4 La escasa capacidad de la autoridad de salud para conducir la reforma sanitaria ............................ 79

1.4.5 La carencia de información y estudios para el monitoreo de los procesos en curso.......................... 79

1.4.6 La complejidad del modelo de gestión ............................................................................................... 80

1.4.7 La persistencia de Problemas estructurales en cuanto a la gestión de los recursos humanos .......... 81

1.4 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................................................................84

ANEXO A: CUADROS..........................................................................................................................................................88

2. EL CASO DE CHILE ............................................................................................................................................. 93

PRESENTACIÓN .................................................................................................................................................................93

2.1 ASPECTOS HISTÓRICOS ............................................................................................................................................94

2.2 EFECTOS DE LA DESCENTRALIZACIÓN SOBRE LOS RECURSOS HUMANOS ......................................................................99

2.2.1 En la Disponibilidad y Distribución de Recursos Humanos ................................................................ 99

2.2.2 En el mercado del trabajo del sector salud....................................................................................... 103

2.2.3 Sobre la Gestión de Recursos Humanos ......................................................................................... 106

2.3 EFECTOS DE ALGUNOS INSTRUMENTOS DE LA REFORMA EN EL CAMPO DE LOS RECURSOS HUMANOS ..........................109

2.4 SINTESIS Y CONCLUSIONES .....................................................................................................................................111

2.5 DISCUSIÓN.............................................................................................................................................................114

v

2.6 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................................................................................116

3. EL CASO DE COLOMBIA................................................................................................................................... 117

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................................117

3.1 EL CONTEXTO ...................................................................................................................................................117

3.1.1 Perfil demográfico............................................................................................................................. 118

3.1.2 Perfil epidemiológico ........................................................................................................................ 119

3.1.3 Estructura del Estado y de los servicios ........................................................................................... 120

3.2 EVOLUCIÓN INSTITUCIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD ..........................................................................................123

3.2.1 Plan Piloto de Servicios Integrados de Salud, 1958 - 1971.............................................................. 124

3.2.2 Comisión de Reforma Administrativa, 1958 ..................................................................................... 125

3.2.3 Oficina de Adiestramiento y Formación de Personal........................................................................ 125

3.2.4 Estudio de Recursos Humanos para la Salud y la Educación Médica, 1964-1968 .......................... 125

3.2.5 Estudio Sectorial de Salud en Colombia, 1988 - 1989 ..................................................................... 127

3.3 FUERZA LABORAL PARA LA SALUD —LOS PRINCIPIOS Y EL PROBLEMA ........................................................................127

3.3.1 Planeación de recursos humanos .................................................................................................... 128

3.3.2 Distribución geográfica, ocupacional e institucional ......................................................................... 131

3.3.3 Formación de los recursos humanos................................................................................................ 133

3.3.4 Gestión de recursos humanos.......................................................................................................... 136

3.3.5 Servicio social obligatorio ................................................................................................................. 137

3.4 REGULACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS .............................................................................................................138

3.4.1 Carrera administrativa ...................................................................................................................... 138

3.4.2 Institucionalización ........................................................................................................................... 139

3.4.3 Funciones de regulación del recurso humano.................................................................................. 140

3.5 REFORMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ........................................................................................................140

3.5.1 Constitución política ......................................................................................................................... 141

3.5.2 Sistema Nacional de Salud .............................................................................................................. 141

3.5.3 Sistema integral de seguridad social en salud ................................................................................. 141

3.5.4 Competencias y recursos ................................................................................................................. 142

3.5.5 Competencia regulada ..................................................................................................................... 143

3.6 ESTRATEGIAS DE DESCENTRALIZACIÓN ....................................................................................................................143

3.6.1 Conceptualización y desarrollo......................................................................................................... 143

3.6.2 Investigaciones en descentralización ............................................................................................... 145

3.6.3 Entidades Territoriales Descentralizadas ......................................................................................... 146

3.6.4 Sistema general de seguridad social en salud ................................................................................ 147

4. EL CASO DE MÉXICO ........................................................................................................................................ 151

4.1 INTRODUCCIÓN.......................................................................................................................................................151

4.2 ANTECEDENTES .....................................................................................................................................................152

4.2.1 Política de descentralización nacional.............................................................................................. 153

4.2.1 Política sanitaria ............................................................................................................................... 154

4.3 DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD EN LOS AÑOS OCHENTA...........................................................................................154

4.3.1 Etapas del proceso de descentralización ......................................................................................... 155

4.3.2 Marco jurídico de la descentralización de los servicios de salud...................................................... 155

4.3.3 Financiamiento para la descentralización......................................................................................... 156

4.3.4 Los Servicios Estatales de Salud ..................................................................................................... 158

vi

4.3.5 Evaluación de la descentralización................................................................................................... 159

4.4 REFORMA DEL SECTOR SALUD EN LOS AÑOS NOVENTA.............................................................................................159

4.5 DESCENTRALIZACIÓN Y RECURSOS HUMANOS EN SALUD...........................................................................................162

4.5.1 La primera etapa de la descentralización y los recursos humanos .................................................. 164

4.5.2 La segunda etapa de la descentralización y los recursos humanos................................................. 167

4.5.3 Tendencias a futuro.......................................................................................................................... 171

4.6 CONCLUSIONES......................................................................................................................................................173


5. EL CASO DE NICARAGUA ................................................................................................................................ 181

5.1 INTRODUCCIÓN.......................................................................................................................................................181

5.2 SITUACIÓN DE SALUD EN NICARAGUA.......................................................................................................................182

5.2.1 Indicadores y perfil epidemiológico de Nicaragua ............................................................................ 182

5.2.2 Gasto en salud ................................................................................................................................. 184

5.3 REFORMA DEL ESTADO NICARAGUENSE ...................................................................................................................184

5.4 REFORMA DEL SECTOR SALUD EN NICARAGUA Y DESCENTRALIZACIÓN .......................................................................187

5.4.1 Antecedentes ................................................................................................................................... 187

5.4.3 Políticas nacionales de salud ........................................................................................................... 190

5.4.4 Políticas de recursos humanos emitidas por el MINSA.................................................................... 190

5.4.5 Descentralización ............................................................................................................................. 191

5.4.6 Participación de la sociedad civil en la descentralización................................................................. 192

5.5 DISPONIBILIDAD Y DISTRIBUCIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS .................................................................................194

5.5.1 Cobertura y utilización de los servicios de salud .............................................................................. 194

5.5.2 Distribución del personal de salud disponible................................................................................... 195

5.5.3 Criterios de ubicación del personal de salud .................................................................................... 196

5.5.4 Retención e incentivos del personal de salud .................................................................................. 197

5.6 GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS ...................................................................................................................198

5.6.1 Selección del personal de salud (MINSA) ........................................................................................ 198

5.6.2 Promoción del personal de salud ..................................................................................................... 199

5.6.3 Perfil institucional del MINSA............................................................................................................ 200

5.6.4 Perfil ocupacional del personal de salud .......................................................................................... 201

5.6.5 Evaluación del desempeño .............................................................................................................. 202

5.6.6 Negociación de las relaciones laborales y restablecimiento de conflictos........................................ 202

5.6.7 Contenidos y estrategias de capacitación ........................................................................................ 203

5.7 REGULACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS .............................................................................................................206

5.7.1 Mecanismos de regulación, auto-regulación y acreditación ............................................................. 206

5.7.2 Políticas definidas en el sector para la formación de los recursos humanos y su aplicación ........... 207

5.7.3 Programa de formación de los recursos humanos en salud............................................................. 209

5.8 FACILITADORES Y LIMITANTES ACTUALES DE LA DESCENTRALIZACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS .............................211

5.8.1 Facilitadores de la descentralización de recursos humanos ............................................................ 211

5.8.2 Limitantes de la descentralización de recursos humanos ................................................................ 212

5.9 ESTRATEGIAS PARA ELIMINAR LAS BARRERAS O LIMITANTES ACTUALES EN EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN DE LOS

RECURSOS HUMANOS ............................................................................................................................................213

5.9.1 Desde la perspectiva del prestador del servicio de salud (MINSA) .................................................. 213

5.9.2 Desde la perspectiva de las instituciones formadoras...................................................................... 214

vii


ANEXO A: GUÍA DE ENTREVISTAS AL MINSA SOBRE DESCENTRALIZACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD EN

NICARAGUA............................................................................................................................................................218

ANEXO B: LISTADO DE PERSONAS ENTREVISTADAS............................................................................................................222

ANEXO C: CUADROS ESTADÍSTICOS..................................................................................................................................223

COLABORADORES

ix

COLABORADORES

Dr. Leonel Arguello Yrigoyen, Investigador, Nicaragua

Dra. Margarita Barría, Investigador Asociado, Chile

Dr. Mario Boyer, Protocolo de Investigación

Dr. Rodrigo Contreras, Investigador, Chile

Dr. Pablo Isaza, Revisor de Análisis General

Dr. Francisco Leone, Redactor de Análisis General

Lic. Graciella Marsal de Varona, Investigador Asociado, Nicaragua

Dr. Alfonso Mejía, Investigador, Colombia

Dr. Gustavo Nigenda, Investigador, México

Dr. Daniel Purcallas, Coordinador

Dr. José Antonio Ruiz, Investigador Asociado, México

INTRODUCCIÓN

xi

SIGLAS

ACOFAEN: Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería.AFP: Administradora de Fondos de PensionesAPS: Atención Primaria de la SaludASCOFAME: Asociación Colombiana de Facultades de MedicinaAVISA: Años de Vida SaludablesBID: Banco Interamericano de DesarrolloCCH: Community Child HealthCECAPSO: Centro de Capacitación en Gerencia SocialCEPAL: Consejo Nacional de PlanificaciónCEPS: Centro de Estudios y Promoción SocialCGT: Condiciones Generales de TrabajoCIES: Centro de Investigaciones y Estudios de SaludCONFENANTS: Confederación Nacional de Trabajadores de la SaludCONFUSAN: Confederación de Funcionarios de la Salud MunicipalCOPLADES: Comités Estatales de Promoción para el DesarrolloCT: Congreso del TrabajoDGI Dirección General de IngresosDGP Dirección General de ProfesionalesDICOS: Directorio Local de SaludDIDES: Direcciones Departamentales de SaludEMP Empresas Medias ProfesionalesEPS Entidad Promotora de SaludESAF Programa de Facilidad AmpliadaESE Empresas Sociales del EstadoESS Empresa Solidaria de SaludFENANSON'S Federación Nacional de ONGs en SaludFMI: Fondo Monetario de DesarrolloFONASA Fondo Nacional de SaludFSSE Federación de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del EstadoFUNSAGLAS Proyecto para Investigación en Salud del Grupo Latinoamericano de

Apoyo a la Salud (GLAS)ILDIS Instituto Latinoamericano de Investigaciones SocialesILPES Instituto Latinoamericano y del Caribe de Planificación Económica y

SocialIMSS Instituto Mexicano de Seguridad SocialIMSS-COPLAMAR Consejo Interno de los Servicios Coordinados de Salud en la Entidad

y el Consejo Estatal de Vigilancia de los ServiciosISAFRE Instituto de Salud PrevisionalISS Instituto de Seguros SocialesISSSTE Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del

EstadoMIFIN Ministerio de FinanzasMIFIN/MEDE Ministerio de Finanza y Ministerio de EducaciónMINSA Ministerio de SaludMINSAL Ministerio de Salud

FACTORES RESTRICTIVOS PARA LA DESCENTRALIZACIÓN EN RECURSOS HUMANOS

xii

NEPAI Núcleo Especial para Análisis e ImplementaciónONG Organismos no GubernamentalesOPS/OMS Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la

SaludOTB Organizaciones Territoriales de BasePAC Programa Ampliado de CoberturaPEA Población Económica ActivaPEMEX Petroleros MexicanosPIAAS Plan Integral de Actividades en Areas de SaludPIB Producto Interno BrutoPND Plan Nacional de DesarrolloPOLISAL Politécnico de SaludPROCAVAN Programa de Capacitación Avanzada en SaludPROCOSI Programa de Coordinación en Salud IntegralPROSILAIS Proyecto de apoyo a los SILAIS (financia UNICEF y OPS a 6 SILAIS

de Nicaragua en el fortalecimiento institucional y capacitación arecursos humanos)

PSMS Programa de Sistemas Municipales de SaludPSSO Plan de Seguro Social ObligatorioRC Régimen ContributivoRS Régimen SubsidiadoSENA Servicios Nacional de AprendizajeSILAIS Sistemas Locales de Atención Integral de SaludSNS Secretaría Nacional de SaludSNSS Seguro Nacional de SaludSNTSSA Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretaría de SaludSNS Sistema Nacional de SaludSSA Secretaría de SaludUNAN Universidad Nacional Autónoma de NicaraguaUPOLI Universidad Politécnica de NicaraguaVIH/SIDA Virus de Inmunodeficiencia Humana

INTRODUCCIÓN

Primera Parte

1

INTRODUCCIÓN

3

INTRODUCCIÓN

La propuesta de descentralización en salud que se formula en casi todos los países dela Región busca retomar esa línea de acción con renovada energía, y por lo mismo,requiere reflexionar sobre las aproximaciones y estrategias con que se impulsará dichoproceso.

Al analizar la historia de la descentralización y las dificultades que las diferentespropuestas y proyectos han tenido a lo largo de los años, así como los insuficientes logrosobtenidos, surgen dudas sobre la efectividad de las acciones realizadas y se plantea lanecesidad de desarrollar abordajes de trabajo que tengan una renovada precisión y potenciatransformadora. Desde esta perspectiva, este trabajo busca reconocer algunos de losprincipales factores restrictivos que esas propuestas encontraron, para en un segundomomento, estar en condiciones de impulsar la descentralización en salud con una mayorconsistencia.

Los procesos de reforma del sector salud, que de una u otra forma se llevan adelante enlos países de la Región, reconocen en los recursos humanos uno de sus principalesobstáculos, al tiempo que depositan en el proceso de desarrollo de los recursos humanos lacondición de sustentabilidad a los cambios propuestos. Así, el proceso de desarrollo derecursos humanos aparece como un factor crítico para el éxito o fracaso de las propuestas dereforma sectorial en general y las de descentralización en particular. Esto hace especialmenteimportante la identificación precoz de los aspectos que contribuyen a la reducción del impactode las propuestas de descentralización, para que desde el campo de los recursos humanosse puedan hacer factibles los cambios buscados.

En este marco, el presente documento analiza los procesos de reforma del sectorsalud y de descentralización, y su relación con los componentes de desarrollo de recursoshumanos, en base a un estudio comparado, entre cinco países de la Región: Bolivia, Chile,Colombia, México y Nicaragua, países donde la descentralización en el sector salud havivido o está viviendo gran dinamismo.

El trabajo busca analizar el proceso de descentralización de los recursos humanosde salud y tiene el propósito de proporcionar aportes para la toma de decisiones y eldesarrollo de metodologías que impulsen y den sustentabilidad a las propuestas dedescentralización en salud. Por ello procura sistematizar los riesgos que se corren y losobstáculos que son necesarios salvar al abordar un proceso de descentralización, enparticular, en los aspectos relacionados con los recursos humanos en salud.

El documento consta de cuatro apartados:

• En los dos primeros se desarrollan los conceptos que sirven de referencia para elestudio.

• En el tercero se realiza la sistematización de las experiencias estudiadas, es decir,de los escenarios concretos de los procesos de descentralización en recursos


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humanos y sus implicaciones, para lo cual se realiza un análisis comparado de loscinco países seleccionados, tomando como ejes:

- La reforma del Estado, referida a la modificación en las concepciones del papel delEstado y sus expresiones en la estructura de funcionamiento y responsabilidad degobierno.

- La reforma del sector salud, en cuanto a la redefinición institucional, cambio en elsistema prestador, modificaciones de las fuentes de financiamiento y transformaciónde los mecanismos de funcionamiento.

- Los enfoques de descentralización y desconcentración, y su impacto en ladisponibilidad, distribución, regulación y gestión de los recursos humanos en elsector salud. Esto implica analizar la dimensión política, con especial consideraciónen la transferencia del poder y sus formas de expresión en los niveles nacionales,regionales y locales, y la dimensión administrativa, enfatizando la capacidad degestión para la operación del sistema de servicios en los distintos niveles de gestión.

En este apartado, a manera de conclusión, se sintetizan y clasifican los aspectoscríticos y las principales restricciones que surgen de las experiencias nacionales.Para ello, se identifican y analizan los factores restrictivos detectados en eldesarrollo de los procesos de descentralización y desconcentración en recursoshumanos en salud en los países estudiados.

• En el cuarto apartado, por último, el documento incorpora anexos con el desarrollode cada una de las experiencias nacionales sistematizadas.

Cada país ha desarrollado aspectos referidos a:

- Reforma del Estado- Reforma del sector salud- Descentralización en salud.- Descentralización de recursos humanos en salud.- Caracterización de los factores críticos en el país.

Cada uno de los documentos adjuntos se centra en la presentación de los aspectosque informantes calificados encontraron como cuestiones relevantes, surgidas en laimplementación de la descentralización de los recursos humanos. Para ello setrabajó con dichos informantes sobre los siguientes ejes de discusión:

- Disponibilidad y distribución de los recursos humanos, que incluyó: distribución delpersonal, disponibilidad por tipo de establecimientos y servicios. Utilización delpersonal según localización geográfica en áreas urbanas y rurales y en relación conla población cubierta. Formas de incentivar al personal para su retención en lasáreas más desfavorecidas. Responsabilidad de los distintos niveles para laselección y asignación de personal.

- Gestión de recursos humanos, donde se destacaron: modificaciones en laorganización del trabajo en salud, en las formas y estilos de administración depersonal con énfasis en los cambios producidos en la selección, asignación ypromoción del mismo; en la reglamentación de la carrera del funcionario; en laevaluación del desempeño; en la negociación de las relaciones laborales y en loscontenidos y las estrategias de capacitación.

INTRODUCCIÓN

5

- Regulación en recursos humanos, donde se analizaron: mecanismos de regulaciónreferidos a la formación de personal con especial mención a la acreditación deinstituciones y al funcionamiento del mercado de trabajo donde se destacan lafijación de salarios, la certificación para la práctica profesional y la regulación de lasrelaciones laborales en el nivel suprainstitucional.

Dr. Daniel PurcallasAsesor Regional

Programa de Desarrollo de Recursos Humanos

1. TRASCENDENCIA DE LOS RECURSOS HUMANOS PARA LA DESCENTRALIZACIÓN

7

1. TRASCENDENCIA DE LOS RECURSOS HUMANOS PARA LADESCENTRALIZACIÓN

Dr. Daniel Purcallas

Las sociedades latinoamericanas han pasado por su proceso de modernizacióndirigidas por aparatos estatales centralizados y concentradores de poder, lo cual se diocomo consecuencia de las características políticas propias de sociedades esencialmenteagrícolas, marcadas por el paternalismo de Estado.1

En los países hispanos de la Región, la etapa de centralización heredada de España ymás lejano de Francia, fue exitosa para consolidar los Estados nacionales y constituyó unaestrategia adecuada para la etapa de desarrollo hacia adentro. No obstante, en el momentoactual existe consenso en considerar que el centralismo de estos países tiene rendimientosdecrecientes frente a los desafíos del presente, ante las necesidades derivadas de lainserción nacional en una economía cada vez más globalizada y frente a la necesidad deresolver o mitigar las inequidades internas de los países.

En este marco, gran parte de los países de la Región viven hoy procesos dedescentralización. En los de mayor tamaño se tiende a revisar y profundizar el federalismo(Brasil, Venezuela, Argentina, México), en países unitarios también se trabaja endescentralización (Colombia, Chile, Bolivia), y aún en los países de menor tamaño (Rep.Dominicana, Guatemala, El Salvador y Nicaragua), se instrumentan acciones en estesentido.

Los procesos de descentralización en salud en desarrollo, traen consigo concepcionesdiversas en términos ideológicos, políticos y técnicos. Dos enfoques se destacan, dentro yfuera del sector salud, en ese debate:

• El primero, deriva de la crisis de credibilidad del sistema político y susconsecuencias en la gobernabilidad de los países. En este sentido, ladescentralización se coloca como una estrategia en la conquista del avancedemocrático, dejando espacio para apropiación social de la acción pública, laadecuación de los servicios y propiciando la creación de mecanismos participativosde control social. Esto en el marco de una creciente participación de nuevos actoresen el escenario social, una reestructuración de algunos de los mecanismos políticosde la etapa anterior, la construcción de una nueva ciudadanía, y el desarrollo deformas colectivas de acción social, que por necesidad se expresan a nivel local.

• El segundo enfoque, condicionado por la crisis fiscal y la tendencia a reducir elgasto público, pretende romper con la tradición de la intervención estatal,conformando un Estado mínimo y eficiente a través de la privatización, ladesconcentración de funciones y la desburocratización. En este contexto, la

1 Descentralización de las políticas sociales: una verdadera respuesta. Urcuyo y Gomez en Política social y

descentralización en Costa Rica. UNICEF, C.R. 1998


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descentralización busca mejorar la eficiencia y la efectividad de la acción pública através del desarrollo de la capacidad de gestión del nivel regional y local.

Simultáneamente, se insiste en el reconocimiento de la baja calidad de los serviciospúblicos y en su relativa inequidad, tanto en términos de la orientación de su que hacercomo en la extensión y cobertura de los mismos.

La búsqueda de la equidad y la calidad en salud está presente en el ideario de casitodos los proyectos de reforma. No obstante, estos principios reciben tratamientosdiferentes que van desde su colocación como objetivos centrales a lograr mediante larealización de medidas concretas, a su presentación declarativa sin respaldo en lasacciones y proyectos específicos. Pero mas allá de estas diferencias, en todos los casos,se cuenta con un amplio consenso político que respalda estas iniciativas, por lo que estosobjetivos pueden constituir elementos estratégicos para la conformación de las propuestasde descentralización en salud.

Se puede concluir entonces que pese a los conflictos, resistencias y contradiccionesque se expresan en un proceso de descentralización, éste es reconocido como unaoportunidad para hacer más eficiente, eficaz y equitativos los servicios de salud, así, losprincipios de equidad en salud y calidad de la atención, encuentran en la descentralizaciónuna renovada forma de desarrollarse, en la medida en que dichos principios orienten losprocesos de descentralización en salud, y éstos a su vez generen espacios para una mayorparticipación social.

“La descentralización debe servir para mejorar el acceso y la equidad, la adecuaciónde la respuesta social a las necesidades locales de salud, para posibilitar la participación,facilitar el logro y la sustentabilidad de las metas de salud, facilitar la coordinaciónintersectorial, multisectorial y suprasectorial". La descentralización o la centralización no esbuena ni mala per se. La descentralización por si sola no es la panacea para la solución delos problemas sectoriales, y en el momento actual, debe estar inmersa en un contexto demodernización y reformas sectoriales.

Si bien la descentralización constituye hoy parte importante de la agenda para toda laesfera pública, en el sector salud este proceso ha sido un tema de reflexión durante unlargo período. La descentralización de la gestión de los servicios de salud ha sidoplanteada y discutida en los países de América durante décadas. Ya en los años setenta,se identificaba la necesidad de descentralizar las acciones y los servicios de salud;propuesta que en ese período se relacionaba con la regionalización de los servicios desalud2 y que se buscó concretizar mediante el Plan Decenal para las Américas 1977. Porsu parte, el término de descentralización se incluye en la agenda oficial hace más de unadécada.3 A partir de ese hito, numerosos esfuerzos de regionalización contemplanplanteamientos en ese sentido. La propuesta de SILOS4 fue probablemente la formulacióngeneral más acabada que trabajó el sector salud en términos de descentralización.

2 Reporte final XIX Conferencia Sanitaria Panamericana, Washington, D.C., octubre, 1974.

3 XXXII Reunión del Consejo Directivo de la OPS, Washington, D.C., setiembre, 1987.

4 XXXIII Reunión del Consejo Directivo de la OPS. Washington D.C., 1988.


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No obstante, es necesario reconocer que a pesar de los grandes avances obtenidos eneste sentido, la descentralización en el sector salud aún es una deuda pendiente en lamayoría de los países, y los alcances logrados no han alcanzado el impacto esperado entérminos de la transformación de los sistemas de salud.

En el último período, la discusión acerca de la descentralización en los sistemas deservicios de salud en la Región, ha adquirido gran pertinencia y viene configurando unelemento fundamental de las propuestas de reforma del sector salud y en particular delmodelo de atención.

Lejos de proponerse como un modelo único el proceso de descentralización en losdiferentes países de la Región adquiere especificidad en la medida en que cada unoconstituye una estructura sanitaria propia, condicionada por la historia de las coyunturaseconómicas y políticas de cada realidad, así como por la ideología y la capacidad de losprotagonistas. Esta especificidad se deriva también de la complejidad del sectorrelacionada con la magnitud de los problemas de salud, y las diferencias en cuanto a lapercepción del proceso salud-enfermedad, que constituyen un mosaico de demandas y denecesidades, que exigen un abanico amplio de respuestas que se definen de formaparticular en cada realidad.

En este complejo panorama, se hace evidente que el montaje de sistemasdescentralizados que presten atención adecuada a las necesidades de cada comunidad,requiere cambios en la totalidad del sistema. Cada país deberá formular e implantarestratégicamente su reforma del sector salud, procurando adecuar sus servicios de salud alas necesidades de la población. Es preciso formular propuestas que establezcan nuevasreglas en el funcionamiento del sistema, definiendo papeles para el subsector público yprivado en cada nivel de gestión. La concreción de estas propuestas demandaráciertamente cambios en los modelos asistenciales y gerenciales y en el proceso dedesarrollo de recursos humanos.

El análisis de los esfuerzos realizados en el pasado, indica que gran parte de laspropuestas de descentralización ha consistido en planes y modelos que se han formuladosin profundizar sobre los cambios y las tensiones que en las instituciones determinandichos cambios. Así, las propuestas de descentralización en oportunidades se han vistoseparadas de la gestión institucional cotidiana, y han quedado sólo como telón de fondo,mientras las decisiones del día a día, que necesariamente se dan en el plano institucional,se han ido acumulando en otra dirección.

Por otro lado, los tiempos de implementación de las propuestas de descentralizaciónsuelen ser demasiado estrechos, lo cual contribuye a limitar las posibilidades de análisis delas implicancias de las decisiones adoptadas en el campo de los recursos humanos. Esaimplementación acelerada puede forzar decisiones que contribuyan al deterioro de laequidad, eficiencia, y adecuación del personal disponible en los servicios.

Esta situación se hace todavía más compleja cuando los procesos dedescentralización se han desarrollado con una dinámica vertical por una instanciaencargada de la formulación de los lineamientos políticos y organizativos que los otrosniveles han de necesariamente compartir y seguir. En especial cuando estas formulacionesse han realizado desde una perspectiva estrictamente técnica, que en los hechos no


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reconoce que los procesos de descentralización se desarrollan en un campo de interesesconflictivos, donde están en juego aspectos de cultura y poder.

La descentralización efectiva requiere cambios en la gestión en todos los niveles degobierno, cuyos modelos tradicionales autoritarios, rígidos y jerarquizados son inadecuadospara los propósitos buscados. Para proceder a la innovación de los estilos y de lasprácticas de gestión, es preciso que se den alteraciones en las estructuras de lasinstituciones públicas, que garanticen una mayor participación de los diversosprotagonistas en la identificación de problemas y en la búsqueda e implementación desoluciones. Este proceso deberá ser orientado por una fundamentación técnico-política, yuna adecuación de los sistemas de coordinación, comunicación, conducción, supervisión ygestión del trabajo. Los objetivos institucionales, así como las formas de lograrlos, sedeberán negociar permanentemente, con la mira puesta en el fortalecimiento creciente dela gestión descentralizada, mientras se superan conflictos que emergen en los diferentesespacios de acción.

“Descentralización es un término que se usa para describir una amplia variedad dearreglos de poder. Puede significar la transferencia limitada de responsabilidadesadministrativas desde el nivel central del ministerio de salud a las oficinas locales, o puedeenvolver la creación de nuevos estructuras de gobierno como por ejemplo gobiernosprovinciales, que son responsables por la provisión de servicios, entre ellos los de salud.Las implicaciones para la descentralización de los recursos humanos en salud estáninfluenciadas por el grado en que el poder político y/o administrativo es transferido, cómose definen los nuevos papeles, cuáles competencias están disponibles en el nivel local, ycuáles son los lazos administrativos entre los diferentes niveles de gestión y entre laautoridad central y las otras oficinas gubernamentales que influencian la distribución de losrecursos. Finalmente están influenciados por la importancia política que asume el procesode descentralización”.5

Desde esta perspectiva, se entiende a la descentralización como un proceso integralque aborda aspectos políticos, técnicos, administrativos y financieros, en el que se destaca“el proceso de transferencia de la capacidad de decidir”, buscando colocar el poder dedecisión en el mismo espacio en donde se dan los problemas, lo que remite a la discusióndel conflicto entre los actores del nivel central (que pierden poder), y los del niveldescentralizado (que acumulan poder) y que plantea el reto de la participación de nuevosactores en el proceso de toma de decisiones en salud, entre los que se destaca lapoblación local. Así, es un proceso dinámico y complejo, que involucra a diferentes actoresy no sólo a los trabajadores de salud.

1.1 EL RETO DE LA GESTIÓN DESCENTRALIZADA DE RECURSOS HUMANOS

El intenso y profundo proceso de cambio que vive el sector salud y en general laeconomía de los países de la Región, están haciendo evidentes viejos problemas en elcampo del desarrollo de recursos humanos y haciendo emerger otros derivados de la 5 Kohmainnen-Aitken, Ritta-Liisa, MD, Ph.D. Descentralization and human resources:implication and impact. In

Human Resources for Health Development Journal, vol. 2, no 1, pp.1-16, January-April, 1998


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instrumentación de la reforma del modelo de atención, de las formas de financiamiento delos servicios y del proceso de descentralización. En este marco, se destaca la importanciadel proceso de desarrollo de recursos humanos como elemento crítico en los procesos dedescentralización y como componente esencial en el esfuerzo de garantizar la calidad delos servicios y la equidad en salud.

Son cada día más evidentes los desequilibrios de la estructura y la mala distribucióndel personal de salud, el deterioro del salario real de los trabajadores, la poca motivación yel bajo nivel de desempeño del personal, la fragmentación y complejidad de los procesosde trabajo, la inadecuación de los modelos en uso de administración de personal, laobsolescencia de la normativa vigente, la pluralidad de los regímenes laborales en lasinstituciones de salud, y el crecimiento de las pérdidas de horas laborales por diversosconceptos. Estos y otros problemas deberán enfrentarse en el marco de ladescentralización para conseguir avanzar en la instrumentación del proceso detransformación del sector salud.

Desarrollar un proceso de descentralización con éxito requiere nuevas estructurasorganizacionales, nuevos papeles y responsabilidades claramente definidas y que esto seaaceptable para el personal de salud. “La revisión de diez procesos de descentralizacióndesarrollados en otros tantos países demuestra que para el avance de la descentralización,la problemática de recursos humanos es una de las más importantes. Estas dificultades sedeben a diferentes razones: primero la definición de estructuras organizacionales, papelesy responsabilidades pueden estar poco claras o ser inapropiadas desde el punto de vistade las necesidades de salud. Segundo, los diferentes papeles y responsabilidades puedenser conflictivos entre sí. Tercero, la estructura organizacional, los papeles y la adjudicaciónde recursos pueden ser disputados. Cuarto, estos cambios organizacionales pueden serinadecuadamente comunicados desde el nivel central o bien cambiar tan frecuentementeque nadie termina teniendo claro su verdadero papel”.6

En el campo de desarrollo de recursos humanos, muchas propuestas dedescentralización se han limitado a reflexionar desde una visión normativa que no guardarelación con la complejidad de los problemas existentes. Desde esa óptica, el trabajador desalud ha sido visto como un recurso susceptible de ser realocado y reconvertido para laconsecución de los objetivos de producción de servicios de salud. Inadvertidamente se haconcebido a los trabajadores como “hacedores pasivos” o como recursos que se integranpasiva y acríticamente para desempeñar una función, con lo que se coloca a lostrabajadores en una dimensión de "objeto" o instrumento. Esta visión trata de reconocercuál es la más adecuada composición de personal para cada actividad o servicio en cadanivel de atención, y propone el desplazamiento de los recursos excedentes del centro a laperiferia. Así, en planificación de recursos humanos predominan los métodos cuantitativos,los recursos son supuestamente intercambiables, se pretende que puedan ser desplazadosde su lugar de trabajo cuando existe exceso o falta de recursos en tal o cual servicio oregión. Se supone que se pueden cambiar las funciones desempeñadas por el personalcuando sea necesario, luego del desarrollo de las correspondientes actividades decapacitación que se consideran suficientes para cambiar los patrones de desempeño.

6 Kohmainnen-Aitken, Ritta-Liisa, MD, Ph.D. Descentralization and human resources: implication and impact. In

Human Resources for Health Development Journal, vol. 2, no 1, pp.1-16, January-April, 1998.


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Desde la misma óptica, se pretende que el personal cumpla las normas administrativas enforma estricta y sin modificaciones.

Una forma alternativa de abordar el proceso de desarrollo de recursos humanos esreconocerlos como actores inteligentes, que tienen la capacidad de impulsar ideas uoponerse a su desarrollo, y generar sus propias alternativas. “El personal de salud discutey toma posición, esto es, impulsa o impide el desarrollo del proceso productivo, se organizay toma control total o parcial de la prestación de servicios; dicho en otros términos, crea elproceso de producción en salud. Así vistos los recursos humanos no sólo se desempeñanen las instituciones de salud, sino que administran los recursos, organizan los servicios, serelacionan con el ambiente externo, le dan forma y sentido a su práctica, es decir que no“están” en las instituciones sino que “son” las instituciones. En este sentido, el desarrollo enrecursos humanos constituye el factor crítico del desarrollo en salud, factor que se torna enel principal obstáculo a las propuestas de cambio y por lo mismo en el más trascendentereto”.7

Desde esta perspectiva, un aspecto que requiere ser destacado al impulsar procesosde descentralización, es reconocer la presencia de diferentes instancias, profesiones ygrupos que organizan y expresan intereses generalmente contrapuestos de diversidad deactores. El proceso de descentralización en salud, constituye un campo que moviliza a losgestores, usuarios y trabajadores de los servicios de salud, a individuos y gruposprovenientes de distintos sectores tales como el financiero, las corporacionesprofesionales, organizaciones gremiales, la industria de medicamentos, tecnologías y otrosinsumos, las instituciones universitarias y otras formadoras de personal, agencias decooperación externa, organizaciones no gubernamentales, instituciones e institutos deinvestigación y asesoría. Estos diferentes actores intersectan sus propósitos y esfuerzos yen su conjunto determinan la evolución de los cambios en el sector salud. De esta forma, laorientación y dinámica de los procesos de descentralización termina siendo la resultante dela interacción de estas fuerzas y tendencias, por lo que muchas veces el proceso dedescentralización en salud ha evolucionado al margen de la orientación que los procesosde planificación han pretendido darle.

Desde el punto de vista institucional, la necesidad de realizar profundos procesos detransformación de los valores, conocimientos y prácticas del personal de salud paraalcanzar los objetivos propuestos, lleva a reflexionar sobre la forma de impulsar dichoscambios y a la aceptación de lo difícil y lento del proceso de transformación en recursoshumanos. El trabajo en salud es necesariamente un proceso de construcción permanentedonde los trabajadores, como sujetos inteligentes, recrean a diario el proceso de trabajoque realizan. En esta medida, los procesos de gestión que se requieren deben contemplarno sólo la formulación de los modelos de organización, de dotación de personal, defunciones a ser desempeñadas, etc., siempre en el plano de “lo que debe ser hecho”, sinotambién los aspectos de conducción que llevan a reflexionar sobre “cómo lograr el cambio”.Lo cual, dada la importancia capital que para la conformación del proceso de trabajo ensalud tienen los recursos humanos, hace que su participación en todos los momentos delproceso de descentralización sea una necesidad insoslayable.

7 Purcallas Daniel. Transformación estratégica en recursos humanos en salud. PASCAP OPS/OMS 1992.


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La mayoría de las veces, la administración de personal en las instituciones de saludconsiste en la aplicación de una serie de procedimientos que se realizan a nivel central,bajo la normativa y control de instancias que están por fuera de las instituciones deservicios de salud (ministerios de economía o planificación, y unidades de servicio civil o deadministración pública). Las direcciones de los servicios de salud participan sólomarginalmente en los procesos de administración de personal. Es común ver, unidades deadministración de personal del nivel operativo dependiendo directamente de las de nivelcentral, con prescindencia de la autoridad que debería tener la dirección del servicio sobreellas. Se establece así en administración de personal una cadena de mando paralela a lade dirección de los servicios que atraviesa toda la pirámide jerárquica y que reduce elámbito de autoridad y de capacidad de decisión de las direcciones.

La descentralización de la administración de personal significa el traslado de funcionesy responsabilidades que se realizaban en el nivel central hacia niveles más periféricos. Ellotrae aparejada la redefinición de las funciones de las unidades centrales de administraciónde personal, antes de carácter operativo (selección, reclutamiento, registro de personal,etc.), hacia una función normativa y asesora de las correspondientes unidades de losniveles descentralizados. Esto coloca al personal de dirección de los servicios de saludfrente a la necesidad de asumir mayores responsabilidades y desarrollar su función en unambiente de relativo conflicto. Así mismo, le impone la tarea de conducir a la unidad deadministración de personal del servicio, y abre la posibilidad de desarrollar un procesointegral de gestión de personal que aborde entre otros los siguientes retos: “…lograrsalarios decentes, asegurar el personal valioso, garantizar la dotación del personalnecesario en áreas rurales, incorporar personal competente, establecer una adecuadaadministración de personal orientada a mejorar la calidad de vida laboral, disciplina laboraly prevención de conflictos con asociaciones profesionales”.8 Para las unidades deadministración de personal periféricas, la descentralización genera cambios en el alcancede su trabajo, surgiendo ahora actividades que anteriormente no se realizaban a dichonivel, como es el reclutamiento y contratación de personal, la formulación de reglamentos ynormas operativas a nivel del servicio, el desarrollo de una política de evaluación ypromoción de personal, el desarrollo de una política de incentivos, entre otros.

La capacitación en servicio se suele desarrollar a partir de iniciativas manejadas desdelos programas o dependencias en que se organizan los niveles centrales de lasinstituciones de salud (programa de salud materno-infantil, programa de inmunizaciones,departamento de información, etc.). En la mayoría de las grandes instituciones existe unaunidad técnica encargada de la coordinación y apoyo de las actividades de capacitación,pero por lo general esta no consigue sino racionalizar parcialmente el uso de los recursos ycoordinar los momentos de ejecución de las actividades de capacitación. En este campo elnivel operativo suele estar limitado a desarrollar iniciativas del nivel central sin conseguirdefinir y orientar integralmente los procesos de capacitación que se desarrollan para elpersonal bajo su conducción.

8 Informe final de reunión: La descentralización, los sistemas de salud y los procesos de reforma del sector, Valdivia,

Chile 17-20 de marzo de 1997.


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La gestión descentralizada de los servicios de salud requiere de un proceso autónomode desarrollo del personal que opere como una herramienta fundamental de la dirección delos servicios. Al mismo tiempo, la reforma de los modelos de gestión en salud en los paísesde la Región, plantea el traslado de los fondos adjudicados a la capacitación a los nivelesoperativos; o bien, abre la posibilidad de competir por dichos fondos. Así, ladescentralización de la capacitación de personal genera para el nivel operativo, lanecesidad de definir prioridades en las necesidades de capacitación, y abre la posibilidadde establecer a ese nivel una política de desarrollo de personal. Plantea el reto deorganizar actividades y programas, formular términos de referencia, identificar institucionesidóneas dentro y fuera de su área de influencia, evaluar los resultados de las actividades yprogramas de capacitación.

En las instituciones de salud la formulación de pautas sobre la organización del trabajose da en las unidades más estructuradas del nivel central (departamento de enfermería,laboratorios, etc.), desde las que se suelen emitir normas que orientan sobre la distribuciónde funciones y responsabilidades.

La descentralización exige que en los servicios operativos se trabaje en la evaluaciónde los procesos de trabajo y sus resultados, lo que incluye el desarrollo de informacióngerencial adecuada. Requiere también que se discuta la fragmentación del servicio y serealicen esfuerzos tendientes a su integración, se establezcan pautas de organización yproducción en salud, y se formulen y desarrollen propuestas de desarrollo institucional, seidentifique el personal y las competencias faltantes en un determinado proceso de trabajopara trasladar o reclutar al personal necesario, entre otras.

Una situación especial se da con la gestión de las relaciones laborales en lasinstituciones de salud. Este campo está generalmente reducido a las acciones queeventualmente desarrollan los niveles centrales, y que consisten en la administraciónreactiva de conflictos y en la negociación de convenios colectivos en aquellos ámbitosdonde esta práctica existe. En los casos en que se establecen convenios colectivos, lanegociación se realiza desde una perspectiva de negociación de posibles reivindicacioneslaborales, más que desde la preocupación de desarrollar una saludable relación con elpersonal institucional. Las direcciones de los servicios tampoco participan en esta línea deacción que consideran de resorte exclusivo del nivel central, y no una responsabilidadinherente de la función gerencial, y por lo tanto, necesaria de ser llevada a cabo en todoslos niveles de decisión de los servicios de salud.

El proceso de descentralización traslada la capacidad de decisión hacia el niveloperativo, que asume funciones de gestión del personal que antes se realizabanexclusivamente en el nivel central, consecuentemente, la organización gremial y sindical setiende a modificar en ese sentido. Las direcciones de los servicios de salud en un ambientede gestión descentralizada tendrán como interlocutor a organizaciones de trabajadores desu personal, así esas direcciones habrán de asumir responsabilidades en términos deprevenir y manejar conflictos, interactuar con sindicatos y gremios, armonizar las relacionesinterprofesionales, negociar las condiciones de empleo con grupos y trabajadoresindividuales, hacer seguimiento de la situación y desarrollo de las relaciones laborales enservicios similares, etc.


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Por su lado, los registros de personal son grandes bancos de datos conformadosgeneralmente para el manejo de la planilla de pagos que funcionan con una deficienteactualización, y que terminan transformándose en un instrumento formal, dirigidoúnicamente hacia aspectos burocráticos del funcionamiento de la organización. Relegar losaspectos técnicos al conformar los modelos de registro del personal en función de losaspectos administrativos, impide la utilización de los mismos como fuente de informaciónpara la gestión integral de recursos humanos.

El desarrollo de una gerencia descentralizada implica desarrollar sistemas deinformación que garanticen un proceso de toma de decisiones informado y orientado enfunción de una perspectiva de mediano y largo plazo. La descentralización plantea laposibilidad de desarrollar sistemas de información que son de difícil desarrollo en el nivelcentral, pero al mismo tiempo contienen el riesgo de la fragmentación de la información y elaislamiento del nivel central por carencia de información, lo que dificultaría el desempeñode sus funciones.

El fortalecimiento de la capacidad de conducción del sector por parte de los ministeriosde salud es uno de los objetivos centrales de los proyectos de reforma del sector. Sesubraya la necesidad que el Estado cumpla un papel fundamental en la regulación ensalud, en la medida en que tiene la responsabilidad de asegurar la prevalencia de losintereses de la sociedad sobre los específicos de grupos, empresas o corporaciones; enespecial en el campo de los recursos humanos en salud, donde los grupos organizadosorientados por sus propios intereses, desarrollan con mayor o menor consistencia,actividades de regulación (como son el registro profesional por las asociaciones y colegioso la determinación del número de nuevos profesionales que ingresan al mercado por partede las universidades).

El proceso de regulación busca articular sectores, órganos e instituciones, con elpropósito de asegurar la orientación del conjunto de las acciones y decisiones en el campode recursos humanos, y garantizar la valorización del trabajo, la calificación del personal desalud, la defensa del mercado de trabajo y la calidad del desempeño de los trabajadores desalud, entre otros.

Como parte de lo anterior, la estructura ocupacional del sector salud representa unimportante campo de actuación del Estado, en parte al intentar liderar el proceso deregulación en esos aspectos, y en parte a través de su papel de gran empleador de lafuerza de trabajo en salud que lo coloca como agente diferenciado responsable de granparte de los factores que determinan sus características. Las cuestiones relacionadas conla remuneración del trabajo, la oferta de empleo, la caracterización de los vínculoscontractuales, la promoción de la participación de los trabajadores en la gestión de losservicios, la evaluación del desempeño del personal de salud, además de otras,constituyen objetos de preocupación y de actuación en regulación en el campo de losrecursos humanos.

El proceso de reforma del Estado hace de este aspecto un eje fundamental dedesarrollo, y el avance de la descentralización requiere que estos elementos se tengan encuenta en la conformación de las funciones que han de desarrollar los nivelesdescentralizados. Es de destacar que la función de regulación, por sus características,requiere de un cierto nivel de agregación, por lo que cuando se discute en términos de


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descentralización, se plantea su desarrollo en el nivel regional en aquellos países dondeestas unidades territoriales tienen un relativo tamaño.

La regulación educativa en salud abarca campos como la apertura y acreditación deinstituciones docentes, la determinación de cupos de ingreso, la orientación de lasadecuaciones curriculares, etc. Esto constituye un aspecto que si bien ha sido de carácternacional, en cada realidad puede tener una diferente definición. Así, la regulación de lasinstituciones educativas mediante su acreditación en función del cumplimiento de normasde calidad que se establecen o no en el nivel nacional, y que pueden ser aplicadas por lasautoridades regionales. La determinación de los cupos de ingreso a las universidades, ladiscusión y adecuación de los planes de estudio, la adjudicación y supervisión de las áreasde práctica en los servicios pueden ser parte de un proceso descentralizado de regulación.

El registro y certificación del ejercicio profesional, la definición de competencias y otrosaspectos relacionados con la práctica profesional, constituyen otro capítulo de interés enregulación en recursos humanos que podrá ser eventualmente descentralizado. En esteterreno en los países de la Región se dan prácticas diferentes. Parte de estos procesosestán conducidos por las asociaciones profesionales con participación o en oportunidadesen forma paralela por el ministerio de salud a nivel nacional. Se hace necesario garantizarla existencia de estos procesos y su orientación hacia el desarrollo de la calidad delejercicio profesional en función de las necesidades de salud colectivas.

Finalmente, el campo de la regulación del mercado de trabajo en salud constituye uncapítulo de fundamental importancia en el marco de una reforma del sector que tiende amodificar la institucionalidad, los modelos de financiamiento de los servicios, y las formasde contratación del personal de salud. Este capítulo, como los anteriores, puede serabarcado y contenido en los procesos de descentralización dependiendo del marconormativo, la concepción política con la que la descentralización se lleva a cabo, y lacapacidad regulatoria de las autoridades regionales.

Resumiendo, la descentralización en salud constituye para el desarrollo de recursoshumanos un reto en dos dimensiones. Por un lado, se plantea como uno de los temascentrales para analizar y generar alternativas de desplazamiento de la capacidad operativay de conducción de los servicios de salud y de regulación de recursos humanos desde losniveles centrales hacia los periféricos. Esto implica traslado de personal, análisis denormas de dotación y producción, revisión de los modelos de organización, fortalecimientode la capacidad local y regional de conducción y otros. Por otro lado, el propio proceso dedesarrollo de recursos humanos se ve cuestionado y redimensionado, en la medida en quelos planteos metodológicos en uso jerarquizan el nivel nacional, mientras que ahora seplantea la necesidad de la acción descentralizada, lo que implica desechar las tradicionalesestrategias de cambio, propuestas e instrumentadas desde los niveles centrales de lainstitución, para impulsar una dinámica de cambio que avance desde múltiples frentes.


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1.2 ALGUNAS CUESTIONES NO RESUELTAS

La experiencia que dejan los esfuerzos realizados en términos de descentralización ensalud durante un largo período en los países de la Región, permite identificar algunascuestiones no resueltas de gran relevancia a la hora de impulsar procesos similares:

¿Cuáles son los límites de la descentralización en salud? ¿Es necesariodescentralizar el Estado para avanzar en descentralización en salud?

Los procesos de descentralización institucional o sectorial se pueden desarrollar comoparte de un proceso mayor de descentralización del Estado o bien limitarse (como ocurreen muchos países de la Región), a una propuesta propia del sector salud. Queda planteadaentonces la cuestión de la conveniencia y posibilidad real de avanzar en descentralizaciónen el sector salud independientemente de la descentralización del Estado.

En este sentido, es necesario concebir a la descentralización como un largo procesode carácter acumulativo con un momento, inicial o no, de ruptura y decisión. Así ladescentralización del sector salud pudiera ser una acción estratégica en la fracturacentralista de toda la gestión pública, en especial si se considera que la descentralizaciónimplica acción de gobierno pero también modificación de la actitud de la sociedad civil.

¿Cuál es el papel de las regiones o espacios intermedios?

Hay países en los que se enfatiza la acción intermedia y en los que se buscadesarrollar el nivel regional, mientras que en otros se jerarquiza el nivel operativo local. Porotro lado, hay dos formas de definir los niveles de descentralización: una mediante elestablecimiento de niveles jerárquicos, en la que se suelen definir tres niveles de gestión(central, regional y local), y otra un abordaje funcional, donde sólo se identifican por un ladoel nivel operativo y por otro el nivel de apoyo y supervisión, el que a su vez se puedesubdividir en todos los estamentos que la eficacia funcional requiera (generalmente centraly regional). La diferencia entre ambas posturas es que la primera discute el número deniveles de gestión, mientras que la segunda se basa en las funciones que cada nivel ha dedesarrollar.

Según diversos autores, los niveles intermedios serían imprescindibles en un procesode descentralización ya que los municipios por si solos no tienen la fuerza suficiente paracontraponerse al poder central. Por su parte, la experiencia muestra que los nivelesintermedios pueden terminar limitando la capacidad de acción del nivel local, alestablecerse y funcionar como unidades de control efectivo más eficientes por laproximidad y que replica las funciones y abordajes del nivel central. El análisis de diversasexperiencias muestra que “…ha tenido menos dificultad la descentralización del nivelnacional al nivel regional, que de éste al nivel local. Es conveniente cuidar que ladescentralización a nivel regional no se convierta en una centralización en otro nivel del


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sistema de salud. Sin embargo, existen numerosas experiencias de descentralizacióndesde el nivel nacional al local directamente”.9

Por su lado es necesario reconocer que el nivel de profundización de ladescentralización, que adopta un sistema de salud en un momento dado, depende de cadasituación y del particular momento en que se plantee, ya que debe abordarse como unproceso estratégico, dirigido al desarrollo de la capacidad global del sistema de salud y detodo el sector público, y a satisfacer las necesidades de salud de la población.

¿En qué medida la capacidad operativa del nivel local hace posible o limita eldesarrollo de la descentralización?

La centralización de la gestión muchas veces se justifica en la incapacidad local degestión. Sin discutir la adecuación de dicha afirmación, es necesario reconocer que elproblema se plantea en “saber cómo se hace”, cómo se logra desarrollar servicios demayor eficacia y eficiencia en función de mejorar calidad de vida de la población. Lacuestión consiste en fortalecer la capacidad de gestión descentralizada en el nivel local,pero también en el nivel central, para que este último se convierta en el dinamizador delproceso, instancia de apoyo y facilitación de las acciones que necesariamente se realizanen forma descentralizada. Es necesario reconocer que la delegación de funciones hacia losniveles descentralizados es en oportunidades visualizada como una restricción al podercentral por lo que en los hechos es resistida. Un elemento derivado de lo anterior es elmonopolio de la información que tiene y suele intentar retener el nivel central: fruto de laforma de preservación del poder por parte de los sectores técnicos que dificulta uobstruyen la participación en la toma de decisiones.

¿Con qué velocidad se debe impulsar el proceso de descentralización?

La descentralización debe ser un proceso gradual y ajustado a las particularidades decada realidad, pero ese gradualismo puede ocultar paternalismos o tendencias centralistas yterminar siendo una forma de resistencia a la transferencia de poder.

La velocidad con que se podrá impulsar el proceso, en tanto proceso estratégico,dependerá de los obstáculos que se deban superar en cada realidad, en el entendido que ladescentralización no es un valor ni un fin en si misma, sino una condición necesaria paramejorar el acceso, la adecuación de la respuesta social, la participación, la calidad, lasustentabilidad, y la equidad en salud. Un factor crítico para el avance y viabilidad del procesode descentralización es el tiempo requerido para desarrollar un amplio proceso decomunicación, consulta permanente y construcción de consensos que garantice la motivacióny la participación de distintos actores.

9 Informe final de reunión: La descentralización, los sistemas de salud y los procesos de reforma del sector, Valdivia,

Chile 17-20 de marzo de 1997.


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¿Cuál es el papel que juega el recurso humano en el nuevo escenario social yen particular en el del sector salud?

Los trabajadores de salud son la llave que tiene el sector para implementar estrategiasque posibiliten un sistema sanitario más justo y equitativo para el conjunto de la población.La cuestión es cómo generar un escenario con condiciones que faciliten la realparticipación de los trabajadores en la transformación del sector, al tiempo que aumenta sucompromiso con la función que desempeñan, con el trabajo del servicio y con la poblacióna la que prestan servicio. La experiencia indica que “…el cambio en salud se hará con lagente que ya está, con el personal existente…, el cambio empieza cuando los recursoshumanos lo asumen como suyo”.10 Tales condiciones tienen que contemplar todos losaspectos que hacen a la constitución misma de los trabajadores de salud, como sujetossociales, como son: mejoras de las condiciones de trabajo, del sistema de incentivos,reconocimientos y educación permanente, entre otros. En este sentido la descentralizaciónde los recursos humanos en el sector tiene un papel estratégico, dado que no es posiblelograr transformaciones reales sin sujetos comprometidos en los procesos de cambio y susobjetivos.

¿Cómo impulsar procesos de participación social que impulsenconsistentemente la calidad y la equidad de los servicios?

No obstante los múltiples planteos y experiencias realizadas para impulsar procesos departicipación, se constatan una ausencia de estímulos para la incorporación de nuevosactores sociales en la gestión sanitaria y una cierta resistencia de la burocracia al controlde la gestión de los servicios por parte de la sociedad. Al mismo tiempo, es necesarioreconocer que en oportunidades, la transferencia de competencias, el consecuenteincremento del poder local, y la eventual apertura de las instituciones a nuevos actoressociales en salud, incentiva la lucha por el manejo de espacios de conducción local, que enotro momento no resultaban atractivos. En este marco, lograr formas crecientes departicipación social efectiva en salud, de variadas formas y con diversos objetivos,constituye un reto para dar direccionalidad y sustentabilidad a la gestión descentralizada desalud.

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Conferencia del Dr. Alvaro Salas en: Reunión Regional: Recursos Humanos: un factor crítico de la ReformaSectorial en salud. San José Costa Rica, 3-5 diciembre 1997.

2. CONCEPTUALIZACIÓN DE DESCENTRALIZACIÓN

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2.1 LOS PROCESOS DE DESCENTRALIZACIÓN EN EL MARCO DE LA REFORMA DEL

ESTADO

Desde los años ochenta, las relaciones entre el gobierno central y los gobiernosregionales y locales se han desenvuelto en un escenario de cambios y transformacionesdonde la tendencia es ir dejando atrás el centralismo que envolvía a los gobiernos ynaturalmente la gestión de salud, tanto en el aspecto político como en el social yeconómico.

Para algunos autores las razones que impulsan la política de descentralización enAmérica Latina residen en “la existencia de grandes disparidades en los ingresos per-cápitaentre regiones, y en consecuencia en la capacidad fiscal”.11 Otros resaltan como puntosimportantes: 1) La persistencia y el agudizamiento de los desequilibrios regionales. 2) Ladébil capacidad gerencial del sector público en el orden nacional, departamental y localpara poner en marcha lo establecido en las normas y para absorber los recursosfinancieros y traducirlos en servicios. 3) La cultura centralista de los funcionarios de ordennacional y la falta de cooperación de los gobiernos locales con la empresa privada”.12

Con el planteo de la necesidad de descentralizar, se tiende a reconocer la diversidadexistente entre las regiones de cada país, se consagra la autonomía de las entidadesterritoriales para que sean ellas las que encaren su propio desarrollo, y se abre un espaciopara que se produzcan transformaciones y reemplazos de las capas burocráticastecnificándose la gestión. Esta política supone el paso de un Estado vertical, autoritario,clientelista y paternalista a un Estado horizontal, democrático, descentralizado yparticipativo.

Mediante la reforma del Estado se plantean transformaciones fundamentales en laorganización estatal, llevando a que ésta reduzca su papel de prestador y generador deservicios, para enfatizar las funciones de formulador de políticas, regulación y control.

El nuevo papel asignado al Estado impulsa propuestas de descentralización comoforma de operativizar el desarrollo de la capacidad de respuesta de los servicios públicos, yde dar satisfacción a las necesidades de la población impulsando: modificaciones en lastecnologías de organización y gestión para introducir mayor racionalidad en el desempeñode las instituciones e incrementar su productividad; cambios en las pautas culturales yvalorativas de la tecnoburocracia, para que ésta tenga un protagonismo mayor en los

11 Fainboim, Israel, et.al. "El proceso reciente de descentralización fiscal en Colombia y sus perspectivas" en:COYUNTURA SOCIAL. Santafé de Bogotá. 1994

12 Reveiz Roldan, Edgar. Los Gobiernos Locales. En Revista de la Contraloría General de la República. Santafé de

Bogotá Vol. IV No. 3, 1.994. p. 30.


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procesos sociales y económicos;13 mejoras en las posibilidades de acceso a lasinstituciones estatales, propiciando la participación social en el control de gestión y toma dedecisiones en las mismas.

Se introducen entonces cambios sustanciales en la gestión pública, expresadosbásicamente en iniciativas de promoción de eficiencia en el sector público, a través decambios en la orientación, localización y formas de intervención estatal.

En esta coyuntura, se establece que una adecuada estrategia de descentralizaciónrequiere de coordinación institucional entre organismos y niveles de la administración, parala consecución de una efectiva planificación, ejecución, financiación y seguimiento de losavances dados en el proceso. Esta coordinación supone una delimitación clara deresponsabilidades de cada nivel de gobierno y un liderazgo institucional que promueva suafianzamiento y coherencia con otras políticas gubernamentales, así como garantizar laorientación y gradualidad del proceso.

Descentralizar decisiones puede por un lado, aumentar la eficiencia con que losgobiernos desempeñan funciones y alcanzan objetivos sociales y económicos, y por otrolado, financiar gastos municipales y regionales al incorporar y movilizar nuevos recursos yfuentes. El proceso descentralizador requiere que los niveles locales y regionales se dotende medios financieros y jurídicos suficientes para que en la administración local se hagaposible una gestión eficaz.

El proceso descentralizador se ve así en la necesidad de fortalecer la configuraciónadministrativa de la salud en los ámbitos locales, en los cuales las organizaciones debenasumir nuevos roles, un protagonismo creciente y una responsabilidad progresivamentemayor.14

Al mismo tiempo, la descentralización debe llevarse adelante como un proceso político,concertado y participativo, fundamentado en la transferencia efectiva de poder decisorio,recursos y responsabilidades del nivel nacional del gobierno a las entidades territoriales, yconvertirse así en un proceso sostenible a través del tiempo.

Como objetivo de largo plazo, la descentralización se coloca como mecanismo quebusca disminuir las diferencias regionales, y al mismo tiempo, como un instrumento parademocratizar procesos políticos y sociales, al estimular la participación de la población enla gestión de las instituciones públicas y en el abordaje de sus problemas.

Para ello, la descentralización deberá impulsar el desarrollo de una administración máseficaz y eficiente, para que los servicios públicos den respuesta a las necesidades básicasde la población.

En algunas oportunidades, los conceptos de descentralización, desconcentración ydelegación que hablan de la manera en que una entidad decide sobre sus servicios, seusan indistintamente. En este trabajo se entenderá por desconcentración un acto 13

Iriart, C; Nervi, L., Olivier, B.; Testa, M. “Tecnoburocracia sanitaria”. Lugar Editorial. Buenos Aires 1994.

14 Desarrollo de recursos humanos. Capítulo de: La salud en las Américas. Edición 1998. OPS-OMS.


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administrativo de transferencia de facultades, programas y recursos de órganos centralessuperiores a organismos de distinta jerarquía dentro de la misma jurisdicción. Latransferencia implica la autonomía técnica y operativa hacia una institución o región,atenuándose la relación jerárquica funcional de los órganos desconcentrados respecto delnivel central.15 Tanto la desconcentración, como la delegación, pueden formar parte de ladescentralización entendidas como instancias operativas o como etapas de un proceso.16

Por delegación se entiende un acto administrativo, por el cual organismos centralestransfieren ciertas facultades a niveles jerárquicos inferiores. No implica la delegación delpoder decisorio, por el contrario, prevalece la relación de subordinación entre el órganodelegante y el receptor. La responsabilidad última reside en el nivel central.

El concepto de descentralización tiene diferentes acepciones en diferentes contextos,no obstante se define en todos los casos como una transferencia de poder, competencias yrecursos a instancias y actores más allá de los núcleos del gobierno central. La cesión deautoridad, recursos y responsabilidad en el control es la verdadera descentralización.17

En este punto, es importante afirmar que ninguna reforma, y específicamente ningunapropuesta de descentralización que pretenda perdurar en el tiempo, se puede provocardesde un ámbito superior e instituirse normativamente, desconociendo las particularidadesy los grupos de intereses que pueden, legítima o ilegítimamente oponerse. Sólo tendrán unefecto duradero aquellos cambios que se vayan construyendo entre los diversos actoresinvolucrados y que sean la consecuencia del consenso alcanzado. La mejor propuesta decambio será negativa si se intenta imponer desconociendo su viabilidad. Este es uno de losfactores que hacen que el desarrollo de recursos humanos debe ser considerado unproceso crítico para las propuestas de descentralización.

2.2 EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN EN EL MARCO DE LA REFORMA EN SALUD

El objetivo del proceso descentralizador en salud, se dirige a la búsqueda de una mejorcalidad de vida de los ciudadanos mediante una organización sanitaria definida a partir delas instancias locales, pero siempre interactuando con los niveles centrales que direccionan

15

Iriart, C.; Leone, F. “Descentralización en salud”, publicado en “Normas de descentralización paraestablecimientos de salud”. Ministerio de Salud y Acción Social – PRONATSS. Argentina 1994.

16 En este punto es importante definir y diferenciar para salud la regionalización, horizontalización y privatización

como conceptos que muchas veces se relacionan con la descentralización. Regionalización: es la división del paísen áreas geográficas donde se escalonan (o regionalizan funcionalmente) los servicios de salud. En esta instanciano existe transferencia en la toma de decisiones. Horizontalización: implica una forma organizacional de afrontar losproblemas de salud que apunta a integrar la atención y a totalizarla sin enfatizar a priori ciertas patologías o gruposde riesgo en desmedro de otros. Tiende a la identificación, prevención y tratamiento simultáneo de las distintasafecciones que pueden aquejar a una población a partir de una estructura común. Privatización: en cambio, es eltraspaso de propiedad de los entes públicos a los privados. Implica la total autonomía por parte del sector privado enel manejo de las instituciones transferidas. Ver Leone, F e Iriart, C. Op. Cit.

17 Informe de reunión: "La descentralización, los sistemas de salud y los procesos de reforma del sector". Valdivia,Chile, 1997.


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y conducen el proceso, evitando distorsiones y atomizaciones y garantizando la equidadinterregional.

En consecuencia, se configuran los siguientes principios, bajo los cuales se desarrollala organización de redes de servicios de salud en los ámbitos locales:18

• Equidad de los servicios de salud: implica dar respuestas al conjunto de la poblaciónsegún las diferentes necesidades.

• Estrategia única: soluciones locales para los problemas de salud en el marco de unaestrategia y dirección nacional.

• Territorialidad: definición de las unidades mínimas espacio-poblacional para laatención de la salud. Esta dimensión supone la coincidencia en un determinadoespacio de un conjunto de recursos y de tecnologías apropiadas para mejorar lascondiciones sanitarias de ese lugar.

• Centralización-descentralización: definición de los niveles de gestión y los aspectosque por su naturaleza deben ser descentralizados o centralizados.

• Cobertura: universalidad de la atención mediante recursos institucionales dedistintos ámbitos.

• Resolutividad por niveles de complejidad: implica la organización por niveles decomplejidad tecnológica escalonada en un sistema de referencia ycontrarreferencia.

• Impacto: las acciones de salud están orientadas a producir cambios en los perfilesepidemiológicos y ambientales.

• Establecimiento de prioridades: el nivel local determina las prioridades en funcióndel daño, tecnología disponible y recursos existentes.

• Realidad: la distribución, cantidad y calidad de los recursos existentes determina laorganización de la red de los servicios de salud personales y no personales.

• Unidad de acción de los recursos: encauzar los recursos provenientes de diferentesámbitos al servicio de programas comunes.

• Proporción e influencia recíproca: relación que deben mantener los recursos y lacomposición tecnológica de la red.

• Relación de eficiencia y participación social: la eficiencia de la red esta ligada a laparticipación social en la planificación y el control de la calidad.

18 OPS-OMS: reunión “Descentralización de los servicios de salud”. Informe final y documentos. Tomo I, II y II.Buenos Aires, 1997.


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2.3 DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS, SUS RETOS EN EL MARCO DE LA

DESCENTRALIZACIÓN

El proceso de desarrollo del recurso humano se coloca hoy como el factorestructurador de las organizaciones. En esta medida, el desarrollo de los recursoshumanos se coloca como el principal obstáculo y el más importante reto para cualquierproceso de transformación en salud. Al mismo tiempo las diversas dimensiones del campoy su problemática se entrelazan de tal forma que constituyen un todo integrado donde esimposible actuar en determinada área sin afectar otras.

Los modelos de gestión de recursos humanos tradicionales están sufriendo cambios,mientras existe tensión entre una concepción de gestión tradicional, esencialmenteadministrativista, en la cual el recurso humano es un instrumento pasivo a ser regido pornormas, y donde “la gestión de recursos humanos selecciona, ubica, mantiene y desarrollaa las personas capacitadas y motivadas en el lugar adecuado y en el momento preciso”; yotra, en la cual los recursos humanos son entendidos como sujetos con historia eintencionalidades, con un protagonismo central en los procesos técnicos y sociales queconfiguran la producción de la atención a la salud, lo que involucra la dimensión político-estratégica, y coloca la gestión de recursos humanos como elemento crítico para laspolíticas de desarrollo de los servicios de una institución, red de servicios, sistema local osistema de atención.19

En el marco de la descentralización, el desarrollo de los recursos humanos puedecaracterizarse básicamente gracias a dos componentes, la gestión y la regulación.

En el primero de ellos se pueden reconocer los siguientes aspectos:

• La organización del trabajo: referida a la promoción del desarrollo del sistema deinformación para la toma de decisiones, orientada a la búsqueda de productividad yla calidad; análisis y redefinición de pautas de desempeño de los equipos de salud;análisis y asignación de personal; evaluación permanente de procesos y resultados;estímulo al desarrollo de la polifuncionalidad; promoción del trabajo en equipo y laparticipación, y estímulo de la investigación operativa.

• La administración del personal: encargada de la interpretación y aplicación de lossistemas de compensación e incentivos; orientación de los procesos dereclutamiento y selección de personal; dirección del proceso de evaluación deldesempeño; y promoción de una política de prevención y administración de riesgoslaborales.

• Las relaciones laborales: ocupada de la administración de los regímenes depersonal; armonización de las relaciones entre las diferentes categorías laborales;negociación de las condiciones de empleo; prevención y manejo del conflicto; y deldesarrollo de las relaciones con sindicatos y gremios.

19

Informe de reunión. Lima, Perú.13- 17 de abril de 1998. ¨Propuesta de educación permanente en gestión derecursos humanos en las reformas sectoriales¨.


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• La capacitación: vinculada con la fijación de prioridades de capacitación; desarrollodel proceso de educación permanente; y fortalecimiento del desarrollo de losequipos de trabajo.

Por su parte, el componente de regulación, se enfoca como la necesaria coordinaciónde las diversas instancias de la sociedad civil y de las instituciones públicas para que suacción independiente no conduzca a resultados que se contraponen, y se orienten enforma coordinada hacia la mejora de la equidad y la calidad en salud. Esta función esinherente al Estado moderno.

La regulación de los recursos humanos en salud se puede dar a través del control alacceso a la educación o el empleo (por ejemplo determinación de cupos de ingreso a lasinstituciones docentes y certificación de títulos habilitantes para el ejercicio profesional), o através de la regulación de los procesos que conforman el desarrollo de los recursoshumanos (por ej. normas de productividad, de dotación de personal o planes de desarrollode personal).

La regulación en un ambiente institucional de múltiples autonomías y de interesescontrapuestos exige tomar en cuenta la posición e intereses de los actores implicados, porlo que el ejercicio de la función regulatoria plantea la utilización de diversos ycomplementarios modos de regular, como son la formulación de leyes y reglamentos, eldesarrollo de procesos de concertación y negociación, y la integración de instanciascolectivas de decisión, entre otras.

La función rectora del Estado aparece como un eje fundamental para la orientación dela estrategia de descentralización de recursos humanos, pero además, simultáneamente,es una de las funciones que eventualmente pueden ser descentralizadas, si bien ciertosprocesos regulatorios permanecerán necesariamente en un nivel nacional.

3. ESCENARIOS DE LOS PROCESOS DE DESCENTRALIZACIÓN EN RECURSOS HUMANOS Y SUS IMPLICACIONES

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3. ESCENARIOS DE LOS PROCESOS DE DESCENTRALIZACIÓN ENRECURSOS HUMANOS Y SUS IMPLICACIONES

(Estudio comparado de cinco países de la Región: Bolivia, Chile, Colombia, México yNicaragua).

3.1 LOS PROCESOS DE DESCENTRALIZACIÓN EN EL MARCO DE LA REFORMA DEL

ESTADO

Si bien cada país de la Región presenta en sus procesos de descentralizaciónparticularidades con diferencias en su intensidad y dimensión, en todos ellos se visualizanorientaciones comunes.

Desde esta perspectiva en los casos analizados se reconoce que la modernización delEstado tendió a traducirse en amplios y decididos programas de reducción de lasinstituciones públicas, desburocratización y privatización, los cuales fueron iniciados enempresas estatales y se extendieron a los servicios públicos, incluidos los sistemas deservicios de salud.

Al mismo tiempo, la descentralización aparece como una estrategia para movilizarrecursos adicionales al sector salud, adecuar los servicios y su práctica a las necesidadeslocales y consolidar la participación de la sociedad civil por medio de una distribución depoder hacia los niveles político-administrativos más cercanos a la población. La “corrientedescentralizadora” busca la concientización de la ciudadanía acerca de la necesidad detener un Estado más próximo, con organismos públicos más flexibles y adaptables, loscuales puedan responder en forma oportuna a las demandas de la comunidad, estimulandola participación y el control social.

La división política y la distribución geográfica del poder del Estado tiene características históricas,políticas y administrativas diferentes. En este sentido se pueden agrupar a los países en función de suestructura política: centralista o federativa. Dentro de los primeros las propuestas de Chile, Bolivia yColombia se caracterizan por un direccionamiento hacia la jerarquización del municipio como unidad degobierno descentralizada.

En Chile, el conjunto de modificaciones legislativas permitió la designación de alcaldes y concejales,consagrando a los primeros como administradores de las finanzas municipales. Sin embargo, no seavanzó en la elección directa de los intendentes por parte de la ciudadanía local. La misma situación sepresenta en Bolivia en donde los Prefectos de cada departamento, igual que en Chile, son nombradospor el Presidente de la República. En este aspecto, es diferente la situación que se presenta enColombia, en donde se avanzó vertiginosamente con la incorporación de la elección popular degobernadores y alcaldes.

En el caso de México, dadas sus características de país federal, el desarrollo de ladescentralización política se orientó hacia la jerarquización de los estados en una primera etapa, yposteriormente a los municipios. Aparece así una organización diferente en los procesos dedescentralización del gobierno federal hacia los estados, y posteriormente a los municipios. El PlanNacional de Desarrollo (PND) 1983-1988, plantea la constitución de estas dos instancias como unidades


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básicas de la vida económica, social y política del país, aunque se debe reconocer que el avance haciala descentralización municipal ha sido menor.

Desde el punto de vista administrativo, la descentralización tiende a tener en todos lospaíses las mismas características de transferencia de funciones, competencias yresponsabilidades en todos los países, restringidas principalmente por la poca canalizaciónde los recursos necesarios.

Un ejemplo de esto es el caso de la Ley de Participación Popular Boliviana que introdujo ladescentralización por factores y responsabilidades compartida en los servicios sociales, mientras el nivelcentral mantiene para sí la facultad normativa y también la administración, conducción y pago delpersonal, por lo que se trata más de un proceso de desconcentración que de descentralización.

En todos los casos, la descentralización fue precedida por un pasado basado en unafuerte cultura centralista con escaso ejercicio de poder de los niveles locales. Por ello laspropuestas teóricas y normativas en descentralización avanzan a mayor velocidad que loscambios concretos. Por lo tanto, a pesar que en la práctica aun falta mucho por desarrollar,en el marco normativo jurídico se amplían las atribuciones y competencia a los niveleslocales.

En este sentido se observa en el caso de Chile, la promulgación de la Ley de Gobierno yAdministración Regional de 1993 y la Reforma Constitucional del mismo año.

En el caso de Bolivia, de acuerdo a la Ley de Descentralización Administrativa, se han trasladadofunciones y competencias hacia el nivel departamental con miras a coordinar y reforzar las acciones delos municipios. Por otra parte, las organizaciones de base tienen ahora derecho de participar en laplanificación y control de todas las actividades de las instituciones en el nivel municipal.

En 1987, en Nicaragua se efectúa una reforma constitucional y en el Título 9 se define la divisiónpolítica administrativa que se establece en departamentos, regiones y municipios. Se contempla almunicipio como la unidad básica de la división político-administrativa, se señala la autonomía política,administrativa y financiera municipal, el papel del municipio en el desarrollo socio-económico, sucompetencia y relaciones con el gobierno central.

Los informes de los países demuestran que los procesos de descentralización de losEstados estudiados, aún no han alcanzado el grado de profundización a que aspiran susenunciados políticos, normativos y administrativos, observándose que se encuentran aúnen una etapa de desconcentración y delegación de funciones.

Es necesario anotar que, a pesar de que la participación popular es reconocida comoun elemento básico de la descentralización, en la mayoría de los casos estudiados esto noha ido de la mano con los avances en otros aspectos del proceso, y por lo tanto, no hapodido aportar significativamente en la provisión, control, evaluación y definición de laspolíticas sociales y de salud entre ellas.

3.2 LOS PROCESOS DE DESCENTRALIZACIÓN EN LA REFORMA DEL SECTOR SALUD

La década de los años noventa encuentra a los países de la Región inmersos enreformas del sector que, desde lo enunciativo instalan propuestas orientadas a la defensadel derecho a la salud en un escenario donde los ajustes macroeconómicos, fiscales, y los


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cambios de concepción del Estado, han impactado en las políticas de desarrollo de lasalud, por lo que la salud tiende a convertirse en un bien de mercado que los individuosdeben adquirir. Teniendo como eje esta situación, el principal desafío del sector se basa enel desarrollo de un sistema de gestión descentralizado y flexible, que logre unfuncionamiento de los servicios de salud con calidad, eficiencia y eficacia, y dirigidos a lossectores de la población con mayor dificultad de acceso a la salud.

Si bien las reformas del sector se diferencian en su implementación debido a losprocesos de construcción histórica y los actores que pugnan en el escenario político decada país, tienen en todos ellos características similares orientadas a acciones detransformación en el marco normativo, en la organización y funcionamiento de los servicios,en los sistemas prestacionales, y en las fuentes y mecanismos de financiamiento.

En relación al marco normativo, se aprecia un importante esfuerzo por el desarrollojurídico, que desde los años ochenta ha mostrado una orientación a la descentralización dela gestión de los servicios. La transformación de los marcos normativos ha consumidolargos períodos de tiempo en su elaboración.

Los cambios en la normatividad se orientan a la transformación de los sistemas deservicios de salud hacia una gestión regional y local, favoreciendo la implicancia del nivelmunicipal y el compromiso de la participación social. Se promueven espacios de formaciónde consenso y de evaluación y control de los servicios, con el objeto de mejorar laoperatividad, la ampliación de la cobertura, la articulación intra e intersectorial, la utilizacióneficiente de los recursos y la creciente responsabilidad conjunta sobre la planificación delfinanciamiento para la obtención de los recursos y la ejecución presupuestaria.

Chile es el país donde más tempranamente se comienza con el proceso de reforma en la Región. Afines de los años setenta bajo el gobierno militar, se inicia un recorrido que transformó el ServicioNacional de Salud, creando el Sistema Nacional de Servicios de Salud, constituido por 26 servicios desalud “descentralizados” cuya distribución no coincide con la división político-administrativa del territorionacional (regiones y comunas). Se establece en cada una de las regiones del país una SecretaríaRegional Ministerial de Salud, a cargo de una autoridad nombrada por el Presidente de la República, quecolabora con el intendente y representa al Ministerio de Salud en la región. Con la reforma constitucionaldel 1980, se introduce la sustitución del derecho a la salud consagrado en la anterior constitución, por elconcepto más restrictivo de “acceso libre igualitario” (art. 9).

En 1993 se promulgó una Ley de Gobierno y Administración Regional donde se expresa que losgobiernos regionales “en el ejercicio de sus funciones deberán inspirarse en los principios de equidad,eficiencia y eficacia en la asignación y utilización de fondos públicos y en la prestación de servicios; en laefectiva participación de la comunidad regional...” En esta misma ley se definieron los mecanismosfinancieros de administración directa e indirecta por los cuales deberían regirse las regiones.

En Colombia la Reforma Constitucional de 1991 define a la salud y a la seguridad social como unservicio público. La Ley 10 de 1990 desencadena un reordenamiento administrativo y financiero, y a lavez crea el Sistema Nacional de Salud. La Ley 100 de 1993 propone la organización de los servicios desalud bajo el supuesto de asegurar la ampliación de la cobertura y mejorar la oportunidad de atención enel subsector oficial, interactuando y armonizando los esfuerzos de éste con los otros subsectores, através de estrategias de prevención, promoción, tratamiento y rehabilitación. En ese mismo año mediantela Ley 60, se realizan ajustes organizativos y financieros a la reforma. Esta ley contempló transferenciasfinancieras específicas a los departamentos y a los municipios, otorgándoles formalmente la autoridad ylos recursos. Las estrategias de implementación de la descentralización intentan legalizar la facultad decontrolar transferencias gubernamentales específicas a las entidades territoriales.


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En México, luego de la propuesta desarrollada por el Plan Nacional de Desarrollo (PND), sereafirma la descentralización, pero esta vez en el marco del Programa del Sector Salud 1995-2000. Estedocumento hace énfasis en la responsabilidad federal en la formulación de las políticas nacionales, y enel deber de los estados en la ejecución de los programas específicos. En 1996 se modifica la Ley delSeguro Social, y al año siguiente se aprueba la introducción de 52 reformas a la Ley General de Salud,con el objeto de una desrregulación en materia sanitaria.

En Bolivia, mediante el Decreto Supremo 24.237 de 1996 se establece el Sistema PúblicoDescentralizado y Participativo de Salud. Es la primer vez que un cambio en la organización sanitaria seasienta en un proceso nacional de descentralización que implica además de la dotación deresponsabilidades, autoridad y recursos a los niveles locales. El Sistema Nacional de Salud (SNS) seadecuó a la Ley de Participación Popular e incluye un modelo de organización, de atención y de gestión.La Ley de Descentralización Administrativa ha reforzado todas las instancias publicas a niveldepartamental, lo que permite a su vez que los colegios profesionales participen en la concertación yprogramación de acciones en dicho nivel.

En Nicaragua, durante los años noventa la descentralización constituyó la medida de mayordimensión en el proceso de reforma del sector salud. Se crea un nivel de gestión autónoma a través delcual se instrumenta la estrategia de descentralización, representado por los Sistemas Locales deAtención Integral de Salud (SILAIS) y la descentralización de los SILAIS a los municipios. La normativalos dota de facultades para una gestión autónoma.

Los procesos de descentralización en salud se acompañaron de transformaciones enla seguridad social y en el modelo de gestión de los servicios de salud estatales, se apreciala aparición en el escenario sanitario de nuevos actores, entre los que se destacan losmunicipios –de escaso desarrollo en atención médica– y el capital financiero a través de lasempresas de atención gerenciada. La transferencia de la seguridad social hacia sectoresde financiamiento privado es en oportunidades visualizada como una forma dedescentralización.

Esta tendencia puede aparecer esbozada en los casos de Chile y Colombia. En el primero seintroduce la obligación de que los trabajadores coticen en forma explícita y creciente en el FondoNacional de Salud (FONASA). Posteriormente, mediante un decreto ley, se establece la posibilidad decotizar en instituciones privadas: las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE). Así quedan en Chiledeterminados dos subsectores: el público y el privado. El primero lo componen el SNSS y lasinstituciones y empresas del Estado que cuentan con unidades asistenciales, y el segundo lasinstituciones prestadoras de servicios y las instituciones financiadoras (ISAPRE y las mutuales deempleadores). Se introducen los copagos en las prestaciones públicas, lo que determina un corrimientode los cotizantes de mayores ingresos al sector privado. Disminuyen los ingresos del sector público, caeel gasto público en salud y el aporte fiscal por beneficiario.

En Colombia, este modelo se implementa a través del Plan de Seguro Social Obligatorio (PSSO). Laincorporación de entidades para la cobertura está regida por dos alternativas dependientes de los nivelesde ingreso de los afiliados: el régimen contributivo para trabajadores del sector formal y trabajadoresindependientes, y el régimen subsidiado para los pobres y trabajadores de bajos ingresos. Losmunicipios y los departamentos determinan la elegibilidad para el régimen subsidiado mediante lautilización de un instrumento denominado Sistema de Beneficios con base en la condiciónsocioeconómica. Todo ciudadano se debe inscribir y escoger una Entidad Promotora de Salud (EPS)para el caso de los aportantes, o una Empresa Solidaria de Salud (ESS) para los miembros del régimensubsidiario. La primera es de carácter privado y la segunda de carácter público. Los hospitales públicosse suman a la red como Empresas Sociales del Estado (ESE).

México se diferencia de las dos experiencias anteriormente mencionadas en la incorporación de lapoblación indigente al seguro social, como forma de descentralizar la atención desde el sector estatalhacia la seguridad social, a través del Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS).


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En Nicaragua existen las Empresas Médicas Previsionales (EMP), que son empresas privadascontratadas por el seguro social, quien administra los fondos que los trabajadores aportan a su seguro, aligual que los que aporta el empleador. El Ministerio de Salud es responsable de acreditar a las EMP.Estas instituciones prestan servicios médicos de consulta externa, hospitalización y laboratorio y cuentancon un listado de patologías que cubren. Los trabajadores de las empresas junto con el empleadordeciden a cual EMP pertenecen, y tienen derecho a cambiarse en caso de no encontrarse satisfechoscon el servicio que reciben.

Con el objeto de ampliar el nivel de cobertura se constata la implementación deProgramas Básicos de Prestaciones de Salud, cuyos objetivos son la descentralización delas acciones y la extensión de la cobertura para compensar el impacto del ajuste sobretodo en aquellas poblaciones que se encuentran más alejadas.

Ejemplos de esto lo constituyen los Programas de Ampliación de Cobertura (PAC) en México y lossuministrados por el Plan de Seguro Social Obligatorio en Colombia.

La tendencia descripta hasta aquí en los procesos de descentralización en salud en loscinco países analizados, permite observar que ésta no puede ser pensada fuera delcontexto de la reforma estatal, y por lo tanto, las dificultades que se presentan en lascuestiones sectoriales son similares a las planteadas en el nivel de la administracióngeneral del Estado.

En general, para los cinco países analizados, la tendencia en cuanto a ladescentralización se ha caracterizado por el énfasis en la redistribución de competencias yrecursos, relacionados tanto con el nivel hospitalario como con el primario, en un contextoen el cual las restricciones fiscales, las desigualdades territoriales, y las limitaciones en lacapacidad de gestión restringen el logro de una mayor eficiencia y mejor respuesta a lasnecesidades sanitarias de la población.

3.3 LOS RECURSOS HUMANOS EN LOS PROCESOS DE DESCENTRALIZACIÓN EN EL

SECTOR SALUD

Con el fin de desarrollar servicios de salud de mayor equidad, calidad, cobertura yeficiencia, el futuro de los procesos de descentralización encarados por los distintos paísesde la Región, depende fuertemente del éxito del proceso de gestión descentralizada y deldesarrollo de adecuadas políticas en recursos humanos. Se torna imprescindible fomentarlocalmente la existencia de equipos capacitados y comprometidos con dicho propósito. Laspolíticas de personal en tal sentido adquieren una trascendencia decisiva. El proceso dedesarrollo del recurso humano se convierte así en un factor crítico de la descentralización.

La cultura institucional existente en los estados, y por ende en los servicios de salud,reflejada en el comportamiento de las corporaciones de funcionarios, organizacionesprofesionales y sindicales, y en las distintas instituciones formadoras de recursos, seconvierte en un fuerte obstáculo. El campo de los recursos humanos en salud se hallafragmentado y descoordinado, conviviendo distintas perspectivas, políticas y propósitosmuchas veces encontrados.


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En tal sentido los procesos de descentralización presuponen concertación,gradualidad, planificación, vinculación íntima con los procesos de trabajo y de atención, eineludible correspondencia con las necesidades sanitarias locales de las distintaspoblaciones.

La propia descentralización del Estado aparece entonces como marco fundamentalpara la orientación de una estrategia de descentralización de los recursos humanos delsector salud, en un proceso político y socialmente aceptado. La concertación y negociaciónentre los distintos actores contribuye al fortalecimiento de la sociedad civil en su papel decontralor, preservando la equidad y la ética en el proceso de descentralización.

Se constata, que si bien existe una creciente preocupación en los países por eldesarrollo de los recursos humanos en salud, la intención se encuentra limitada por la faltade una política integradora y de proyectos y programas consistentes.

3.3.1 Disponibilidad y distribución de los recursos humanos

En la mayoría de los casos estudiados y en el marco de la reforma del Estado y losprocesos de descentralización implementados en el sector salud, existe una tendencia alaumento en la disponibilidad de los recursos humanos, con predominio a nivel municipal,

En general, la distribución y la disponibilidad del recurso humano privilegia a losgrandes centros urbanos. Al mismo tiempo se encuentran diferencias entre las regiones deun mismo país, siendo más importante la disponibilidad de recursos en unidadesadministrativas territoriales ricas, en detrimento de aquellas más pobres y alejadas de losgrandes centros urbanos.

Esto también es fácilmente visible en el proceso de descentralización chileno, mientras que en elcaso mexicano obedece a diferentes razones. Allí la influencia del Sindicato Nacional de Trabajadores dela Salud, hace casi imposible la promoción del asentamiento de equipos de salud a nivel local porintermedio de la redistribución de los recursos existentes, debido a la inmovilidad del trabajador estatal,prerrogativa que el sindicalismo mexicano defiende como fundamental.

En Colombia, la violencia es un factor restrictivo para la adecuada dotación y permanencia depersonal de salud tanto en las categorías profesionales como técnicas y auxiliares. Ello se constataespecialmente en zonas rurales y alejadas, en donde existen desde larga data vacantes sin cubrir porrazones de inseguridad.

Se espera un progresivo aumento de personal en el subsector de los servicios privadosde salud. No obstante, los servicios públicos de salud siguen siendo en términos absolutoslos que disponen y emplean el mayor número de recursos humanos. Al respecto, lareducción de personal, que en muchos países se dio en el marco de la reforma del Estado,se ha visto compensada por la reinserción de los antiguos trabajadores de este sector(licenciados en el proceso) en el mismo sector público, pero ahora con carácter decontratados.

Si bien el sector público sigue siendo el mayor demandante de personal en salud, sedetecta la carencia de formas y metodologías de determinación de las necesidades depersonal en todos los países. Los servicios de salud y los hospitales determinan sus


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requerimientos sin una adecuada planificación, y a lo sumo basados en los datosestadísticos de poca actualidad. Los ministerios de salud intentan poner “racionalidad” a lassolicitudes de nuevo personal que cada unidad funcional formula, limitándolos en primerainstancia, para posteriormente negociarlos presupuestalmente en el nivel respectivo. Losministerios de economía por su parte, reducen lo demandado obedeciendo a criterioseconómicos de restricción del gasto público. Las reales necesidades de personal, sudistribución y asignación no son el eje fundamental en el proceso.

En todos los países hay una marcada diferencia en la disponibilidad de los diversosprofesionales. Se contabiliza un marcado predominio de médicos con respecto aenfermeras y odontólogos. Ocurre lo mismo con la cantidad y proporción relativa de cadauno de ellos dentro de cada unidad de servicio respecto a las necesidades institucionales, yfundamentalmente no guardan relación con las prioridades sanitarias de la población, nicon la capacidad del personal existente de responder a dichas necesidades.

3.3.2 Regulación de los recursos humanos

En los cinco países hay una gran disociación entre la intencionalidad del marconormativo en los procesos de descentralización y la incapacidad concreta de los Estadospara intervenir en la regulación de los recursos humanos en el sector salud.

En el caso de Colombia, si bien existe el Consejo Nacional de Desarrollo del Recurso Humano, losplanes departamentales y municipales de descentralización de los recursos humanos son aún débiles einestables.

En general, la principal regulación estatal se implementa desde lo económico, conbase en la implementación de remuneraciones diferenciadas. Los estados de la región, entanto garantes del bien común, enfrentan serias dificultades para establecer regulacionesen este mercado. Las instituciones públicas de salud regulan los salarios, en especial delpersonal no profesional, pero lo hacen sólo porque aún constituyen los empleadoresmayoritarios. Al respecto, debe tenerse en cuenta la tendencia del desplazamiento delpersonal de salud a la actividad privada, con la eventual pérdida de la regulación indirectade los salarios que existe en salud y que opera a través del mecanismo del establecimientode los salarios públicos que operan como salarios de referencia.

Preocupa la distorsión potencial que sumaría al mercado de trabajo en salud de lospaíses la conformación de los mercados comunes en la Región, y se duda que esteproceso contribuya a distribuir el personal hacia las regiones más desprotegidas.

En términos generales, la regulación de la formación de los recursos humanos ensalud está en manos de las mismas asociaciones profesionales y de las instituciones deformación, aunque sus formas concretas son diferentes para cada país.

La exigencia de una mayor profesionalización, acreditación y competencia que tiende adesarrollarse en un escenario con personal más inestable, opera como mecanismo dediferenciación en un mercado laboral de alta competitividad generando fragmentación,conflictos e incertidumbre.


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En México, si bien el otorgamiento de títulos habilitantes es facultad de la Dirección General deProfesiones, adscrita a la Secretaría de Educación Pública, el proceso de certificación médica,indispensable al momento de contratación en la medicina privada, se halla en manos de la AcademiaNacional de Medicina quien tiene la potestad de extender la certificación de los conocimientos delmédico. A nivel público, la normatividad se mantiene en la Secretaría de Salud, y a partir de manuales yprotocolos, se regula a nivel nacional sobre prácticas médicas y admisión de personal, ya que se laconsidera una facultad de nivel federal.

En Nicaragua, donde las políticas de regulación en la formación del recurso humano en Salud soncasi inexistentes a nivel del MINSA, son los propios profesionales los que ejercen esta regulación através de las asociaciones que los reúnen. En las instituciones formadoras la regulación no estápresente, ya que en los hechos, casi la mitad de los médicos no cuenta con su título de profesional.

En Bolivia, de acuerdo a la Ley de Descentralización Administrativa, todas las instancias públicas anivel departamental se han visto reforzadas, así como los colegios profesionales y las organizaciones debase las cuales ahora tienen derecho a fiscalizar y controlar todas las actividades de las instituciones enel nivel municipal.

En Colombia, si bien existe un marco regulatorio del recurso humano en el sector público, suaplicación ha tenido dificultades y ha sido distorsionada por intereses ajenos al espíritu técnico que loinspiró. La máxima autoridad es la Dirección de Recurso Humano del Ministerio de Salud quien formulalas políticas y directrices en planeación, formación, gestión y regulación. Su injerencia involucra losniveles nacional, departamental y municipal implicando análisis críticos de los procesos técnico -administrativos, institucionales y comunitarios, a través de las funciones de vigilancia y control,evaluación de calidad, y mecanismos como la acreditación, las licencias, la garantía de calidad, lanormatividad, la supervisión formadora, la auditoría médica y la veeduría comunitaria.

La aspiración de los profesionales es lograr su diferenciación como especialistas,orientados a las prácticas de mayor complejidad tendientes a su ubicación en los hospitalesy en la inserción al mercado privado de los servicios de salud, mientras que paralelamenterelegan la actividad en los centros de primer nivel de atención de carácter público ymayoritariamente descentralizados.

La formación está principalmente en manos de las instituciones de formaciónprofesional cuyos criterios son autónomos. El perfil profesional orientado a la formación depersonal preparado para la práctica asistencial y especializada generalmente no guardarelación con las necesidades sanitarias prioritarias de la población; así mismo, nocorresponde a estudios epidemiológicos de la misma, siendo regulada por los intereses demercado y por el de las distintas asociaciones de profesionales. Tampoco guarda relacióncon los perfiles del personal de salud propuestos por la descentralización, donde seprivilegia la aptitud para el desempeño en el primer nivel de atención, con clarosconocimientos en los principios y contenidos de la atención primaria de salud (APS).

La falta de políticas que relacionen los propósitos formativos a las necesidadesepidemiológicas de las poblaciones, y la falta de coordinación entre las autoridadessanitarias y las de las distintas universidades, trae aparejado que cada institución deformación de personal defina independientemente su oferta. El proceso dedescentralización del sector salud no es acompañado por las instituciones de formación depersonal para la implementación de los conceptos de la atención primaria de la salud, nipara fortalecer el desempeño en los servicios del primer nivel de atención. A ello se sumala creciente apertura de universidades privadas que relacionan generalmente sus


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propósitos a razones de índole comercial, por lo que responden a la reproducción delmodelo dominante sin impulsar el cambio en salud.

Como consecuencia y pese a los propósitos de las políticas de descentralización encurso, la disponibilidad y distribución del personal en los servicios es aún inadecuada, yexisten circunstancias estructurales de muy difícil modificación que refuerzan estasituación.

En Colombia, a pesar de los esfuerzos en relacionar las políticas, planes y estrategias del procesoformativo del personal de salud con la demanda de los servicios, éstos procesos, aún discurrenaisladamente y con riesgo de acentuar los desequilibrios existentes. A pesar de las muchasdisposiciones del Instituto Colombiano para el fomento de la Educación Superior (ICFES), de lasasociaciones de facultades y escuelas de profesionales de la salud (ASCOFAME, ASDOAS yACOFAEN), subsiste cierto desorden en la creación de instituciones y programas docentes amparadosen la autonomía universitaria. Se hace cada vez más compleja la discusión orientada a desarrollarconsensos políticos entre las instituciones de formación, los colegios profesionales, y el ministerio desalud, en el contexto de una cultura de mercado. El enfoque de la formación profesional ha estadodirigido tradicionalmente al aprendizaje de conocimientos y procedimientos relacionados con la altatecnología, atención individualizada y medicalización de los servicios, en detrimento de las funciones depromoción, prevención y de salud pública con un enfoque interdisciplinario e intersectorial.

En Nicaragua se constata una disminución de la oferta de estudio por parte de la UniversidadNacional Autónoma (UNAN) por razones de índole presupuestaria, mientras va en aumento la oferta decupos de ingreso a las universidades privadas, cuyos planes son enteramente independientes. Esta faltade injerencia por parte de las políticas del Estado en las instituciones docentes, se traduce en lainexistencia políticas de formación, a pesar que existe un convenio entre las instituciones formadores y elministerio de salud.

A través de una acción reguladora indirecta sobre los recursos humanos, cabemencionar, que en el marco de los procesos de descentralización, se han incrementado loscontroles locales en la calidad de prestación de los servicios de salud, lo que tiende aorientar los procesos de desarrollo de recursos humanos en el sector.

En Bolivia la Ley de Descentralización Administrativa refuerza las instancias públicas a niveldepartamental, así como los colegios profesionales y las organizaciones de base, indicando el derechode éstas en la fiscalización y control de todo el accionar de las instituciones a nivel municipal. Lo mismoocurre con las llamadas veedurías comunitarias en Colombia.

Ante el objetivo de lograr una mayor calidad, cobertura y eficiencia de los serviciospropuestos en la descentralización, se interpone un conjunto de intereses corporativos y demercado que dificultan la implementación de mecanismos regulatorios adecuados. Estosefectos contradictorios con los propósitos enunciados imponen el reto de desarrollarmecanismos adecuados para su corrección, mediante consistentes y eficientes procesosde regulación en recursos humanos en salud.

3.3.3 Gestión de los recursos humanos

En este campo, en algunos de los procesos básicos de administración de personal sedestacan mecanismos cada vez más centralizados, lo que se convierte en una francadificultad en el proceso de gestión del nivel operativo local. En especial ello se constata enlos nombramientos de nuevo personal, donde predomina el criterio de restricción


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económica impuesto por los ministerios de hacienda. En algunos casos, ello se veagravado por la persistencia de mecanismos de selección, asignación y nombramientosque responden a influencias político partidarias.

En algunos de los países se han intentado mecanismos para radicar al personal en la periferia. Tales el caso de los Ciclos de Destinación chilenos, modelo contractual mediante el cual los profesionales,médicos, odontólogos y más recientemente enfermeras, son destinados a ejercer en lugares apartados,o donde residen poblaciones especialmente vulnerables. A una mayor remuneración se asocia elincentivo de las oportunidades de especialización posterior por medio de becas financiadas por elMinisterio de Salud. No obstante, se señalan como limitantes en comunas apartadas, la poca atraccióndel ejercicio profesional en dichas áreas y las bajas condiciones de vida en las mismas.

Cuando el único incentivo para la práctica profesional en los servicios periféricos es laremuneración, se generan altos niveles de rotación del personal en búsqueda de una mejorsituación económica. Ello se traduce en discontinuidad de los programas de salud, en lanecesidad de esfuerzos constantes para el reclutamiento y manutención de personal, y enla ubicación del personal de menor experiencia sanitaria a nivel comunal.

La heterogeneidad, al interior de los distintos países de la Región, entre otros factores,encuentra explicación en las distintas capacidades de gestión de las administraciones delos servicios de salud de cada división territorial y la consecuente diferencia en su voluntadpara desempeñar las nuevas responsabilidades.

Si bien por un lado los compromisos de gestiones locales están condicionados al nivelcentral o departamental, no es menos cierto que la descentralización de los recursoshumanos es vivida como una carga no deseada por los administradores locales, en lamedida en que ésta aumenta su responsabilidad y los eventuales conflictos a los que hande enfrentar.

En Chile, si bien hay un pasado de gestión fuertemente centralizada, se ha operado lamunicipalización de los trabajadores de la atención primaria. Estos han perdido su vinculación con elaparato estatal y como consecuencia su estabilidad. Ello ha determinado brechas retributivassignificativas, cambio en sus relaciones laborales y consecuentemente su reorganización sindical.

En parte debido a estos cambios y en parte a la persistencia de ciertas representaciones sociales,se contabiliza entre los gerentes de las instituciones nacionales un 67% de hombres, de los cuales el100% son médicos, mientras que a nivel municipal casi el 80% son mujeres y “no médicos”. En la culturamédica dominante, un Director de un Consultorio Municipal es considerado como recurso de segundacategoría y aún las políticas de descentralización no han podido revertir estos valores.

Respecto a las remuneraciones, los empleados estatales se rigen por el estatuto administrativo,mientras que los municipales por el estatuto de atención primaria, lo que permite una mayor flexibilidad,facilitando relacionar cada año las remuneraciones otorgadas con el mérito, la experiencia y lacapacitación.

La modalidad del trabajo en equipos interdisciplinarios e intersectoriales sólo encuentraalgún desarrollo a nivel municipal.

Se destaca que con la descentralización de la gestión y de la capacidad de decisión aniveles locales se tiende a una creciente descentralización en la negociación con lostrabajadores, en especial, en lo referente a las condiciones de trabajo, no así en lasremuneraciones.


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Se han operado prácticas descentralizadas de negociación de compromisos degestión, que en el campo de recursos humanos han incorporado las temáticas de reduccióndel ausentismo, de los índices de rotación, descentralización de los ciclos de destinación,rendimiento, seguridad en el trabajo, etc.

En Bolivia la dotación de personal a las distintas unidades es de designación directa por parte de lasautoridades centrales, y en ello se ha privilegiado históricamente a los planteles hospitalarios. Losprocesos de descentralización traerán aparejada una carga económica supletoria a nivel municipal queya no podrá ser cubierta por el Tesoro Nacional, por lo que será difícil su sostenimiento.

En Bolivia la Ley de Participación Popular no ha logrado transferir autoridad, competencia, nirecursos a los niveles locales, con la justificación de no acrecentar las iniquidades preexistentes. Por otraparte, no se han desarrollado instrumentos legales que permitan una regulación, asesoramiento,supervisión y control desde el nivel central. Los procesos de gestión y control de los recursos humanosen salud pese al marco normativo vigente, siguen siendo centralizados con el objeto de garantizar lapolítica del sistema, continuar con una categorización nacional y evitar mayores iniquidades.

En México, la gestión está al igual que la distribución y la regulación, fuertemente condicionada a lasnegociaciones centrales del Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud que fija aspectos como losestímulos relacionados a la productividad, asistencia, puntualidad y persistencia. Los mecanismos deactualización salarial se encuentran severamente condicionados por los intereses corporativos de lascúpulas sindicales y no tanto de los propios trabajadores del sector, y menos aún de las poblaciones dereferencia sanitaria. Una de las primeras acciones fue la homologación salarial entre los trabajadoresfederales y estatales, que resultó contraria a la idea de descentralización.

En Nicaragua la restricción económica estructural determina una política de reducción del personaldependiente del Estado. A ello hay que sumar los bajos salarios que influyen en el nivel de motivación,en el empleo múltiple, y en la calidad de las prestaciones. Los ingresos personales en las institucionesprivadas son entre 70 y 100% mayores que en el sector público. No existe un proceso de promoción delpersonal, tampoco existen los incentivos para el personal de salud, no obstante estar contemplados enlos Convenios Colectivos firmados en 1997. El número del personal de enfermería, como el del técnico yel de apoyo ha disminuido en la actualidad, básicamente porque estas funciones no resultan motivadorasdado lo limitado de la retribución. La rotación impuesta en Nicaragua a los cargos directivos fue muy altaen los SILAIS y municipios dando escasa consideración a la formación y a las capacidades del personala ser nombrado en esas funciones.

La tendencia al aumento del personal contratado y el desarrollo de la capacidad localde utilizar ciertas formas de contratación, está generando la coexistencia de múltiplesregímenes laborales en un mismo servicio, y un aumento de la complejidad de la gestiónde personal para la que ni los aparatos normativos ni los cuadros directivos parecen estarpreparados.

En el proceso de implementación de las políticas sanitarias de descentralización, lasrelaciones laborales tienden a transformarse. Se constata una mayor rotación del personalcomo producto de la inestabilidad, del empleo múltiple, y a la vez, de una formación másprecaria del personal actuante, en especial en los niveles periféricos.

Mientras que la captación ofrecida al personal de salud por parte de los prestadoresprivados aumenta progresivamente, en el sector público, en el marco de una importanteracionalización e implementación de mecanismos de flexibilización laboral, se constata porel contrario una progresiva disminución de los cargos estables, paralelo al incrementocompensatorio del personal temporal y de la contratación de servicios. En general seconfigura una situación de disminución salarial, aumento de contratos temporales,


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disminución de la protección social, tercerización de servicios, heterogeneidad en loshorarios de trabajo y consecuente coexistencia de distintos regímenes laborales. Comoconsecuencia de esta heterogeneidad, la organización gremial se atomiza en asociacionesprofesionales separadas por especialidad, con una menor capacidad de negociación.

En los municipios pobres y alejados de los centros urbanos, no existe capacidad decompetir en la oferta de programas de capacitación en servicio. Por el contrario, un altonivel de rotación del personal, determina en oportunidades la discontinuidad en la ejecuciónde los distintos programas de desarrollo de personal.

En Chile, el Estatuto de Atención Primaria Municipal incorpora la capacitación en la administraciónde personal, se la jerarquiza como derecho, y junto a la antigüedad y al mérito, determina los ascensos ylas remuneraciones. Los fondos descentralizados del Programa de Apoyo a la Gestión son volcadosespecialmente entre el personal no médico. Así mismo, aparecen nuevos y relevantes aspectos: por unaparte los fondos descentralizados del Programa de Apoyo de Gestión que presenta mayoresoportunidades de capacitación para los miembros no médicos de los equipos, y por otro lado, en el casode los municipios en que los consultorios son administrados mediante una corporación, se hace uso defranquicias tributarias que incentivan las actividades de capacitación.

En México, si bien la Secretaría Estatal cuenta con programas de capacitación y convenios con launiversidad del Estado, incluyendo a todo el personal, ellos no se relacionan con incentivos económicos.

La gestión del recurso humano ha seguido distintos caminos según el país enconsideración, pero por lo general está distante de los enunciados político-normativos. Endiferentes grados, coexiste a nivel de las unidades locales, un progresivo aumento de lasresponsabilidades junto a una limitada capacidad de gestión. A ello se suma un marco deincipiente y parcial descentralización sectorial que los condiciona en el manejo de losrecursos humanos por el arrastre de una cultura centralista aún vigente.

Todas las variables descritas dificultan el buen desempeño del personal a nivel local enel marco de los propósitos de la descentralización sectorial. Esto deberá promover labúsqueda de mecanismos que eviten una deficiente calidad en las prestaciones brindadas.

4. A MANERA DE CONCLUSIÓN: RESTRICCIONES EN EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

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4. A MANERA DE CONCLUSIÓN: RESTRICCIONES EN EL PROCESODE DESCENTRALIZACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

De la lectura y análisis de las experiencias de los países seleccionados surgen cuatroámbitos de intervención que condicionan y determinan los procesos de descentralizaciónen recursos humanos:

• El ámbito contextual

• El ámbito institucional

• El ámbito de los servicios de salud

• El ámbito de la gestión de desarrollo de recursos humanos

El objetivo de este apartado es iniciar una aproximación a la identificación de losprincipales aspectos restrictivos identificados en cada ámbito y establecer posiblesdesafíos para su abordaje.

4.1 ÁMBITO CONTEXTUAL

La descentralización en el marco de la reforma del sector salud está signada porprocesos macro-políticos generales que la determinan y restringen:

4.1.1 Desarrollo de la descentralización como necesidad operativa en elmanejo de la crisis del financiamiento

La reforma del Estado en la Región entraña fundamentalmente una disminución de sutamaño y una redefinición de las funciones que debe cumplir. En este marco se apreciauna tendencia a promover el desarrollo de los niveles intermedios y locales en la toma dedecisiones.

La restricción fiscal trae consigo que las autoridades del nivel central tiendan atransferir el ajuste a otros niveles jurisdiccionales, delegando responsabilidades yfunciones, en la mayoría de los casos con recursos escasos. Dicha situación tiende agenerar resistencias locales a la transferencia de funciones o bien a los procesos dedescentralización.

En este sentido, los procesos de descentralización están limitados por el contextosocio-político que los impulsa desde una perspectiva que busca reducir el gasto público yracionalizar el uso de fondos. Por dicha razón, los procesos de descentralización tienden acrear la posibilidad de movilización de nuevas fuentes, y generación de fondos locales yregionales que contribuyan al financiamiento de los servicios de salud. Este es un factorrestrictivo fundamental ya que el objetivo político organizacional deja de ser la transferencia


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de capacidades y recursos para la toma de decisiones, para pasar a colocar al proceso dedescentralización como un objetivo derivado, y por lo tanto condicionado a la reducción delgasto público nacional. La propuesta de descentralización adquiere así, una lógica detraslado del gasto que no está necesariamente reñido con los objetivos de eficacia, calidady aumento de cobertura pero que la determina.

Al mismo tiempo, este proceso plantea oportunidades ya que el traslado deresponsabilidades desde el nivel central al regional y local, siguiendo la búsqueda defuentes de financiamiento tiene implicaciones para el proceso de descentralización. Estasituación promueve la autonomía regional o local abriendo nuevos espacios de tensión,pero también de creación y surgimiento de oportunidades.

4.1.2 Limitado liderazgo sectorial

La dinámica y orientación con que se impulsa la reforma del sector no corresponde conlas habituales al sector, lo que hace evidente una limitada capacidad de los técnicos delsector salud de llevar adelante algunas iniciativas. Lo anterior se expresa en la dificultad delos aparatos burocráticos existentes para ejecutar los proyectos de reforma sectorial, y porsu sustitución por “comisiones ad hoc” y personal contratado.

Al mismo tiempo, la orientación y conducción de los procesos de descentralización ensalud se apoyan en el fortalecimiento de la gerencia de los servicios de salud, dirigida a labúsqueda de la eficiencia con prioridad o equivalencia con los objetivos dirigidos aresponder a las necesidades de salud de la población. Mientras tanto, en el sector seaprecia un profundo déficit tanto en la capacidad de ejercer el liderazgo de los procesos decambio, como en la posibilidad de plantear una concepción propia para la reforma.

Esta situación plantea la necesidad de desarrollar la capacidad de liderazgo técnico ypolítico del sector salud y sus autoridades, para orientar un proceso integral de desarrolloque tenga a la salud de la población como uno de los objetivos primordiales, y que esté encapacidad de articular propuestas de desarrollo social, y en particular de salud, con lasposibilidades concretas económico-financieras.

4.1.3 Proceso de descentralización limitado al sector salud

El desarrollo de la estrategia de descentralización está signado por el marco político-institucional de cada país. En este sentido, la descentralización en el sector salud, resultamás fácilmente aplicable, en escenarios donde la misma se produce simultáneamente envarias o todas las dependencias del Estado.

La circunscripción de la descentralización a los límites sectoriales limita el alcance delproceso al interior de los servicios de salud, y lo confina a los márgenes de una propuestade gestión administrativa que puede ser reversible.

El desafío en esta instancia es la consolidación de los procesos de descentralizaciónen el sector, y paralelamente, de la necesidad de abrir espacios de diálogo e intercambiocon los otros sectores. Es decir, se trata de asumir desde la gestión de salud una cuota de


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liderazgo en los procesos de descentralización, tanto en países donde este procesoresponde a una política integral, como en aquellos donde aún no lo es.

4.2 ÁMBITO INSTITUCIONAL

4.2.1 Cultura institucional normativa

La cultura y el "modo de ser" de las instituciones de salud tienen un peso importante enel desarrollo de propuestas de descentralización. Existe la tendencia de considerar lapromulgación de normas jurídicas como respaldo suficiente para impulsar procesos dedescentralización. Por lo general, se avanza más rápidamente en la modificación de losmarcos normativos que en la construcción del consenso y legitimidad que se requierenpara impulsar consistentes y sostenibles procesos de descentralización de la gestión desalud.

Se suelen soslayar los elementos estratégicos necesarios de ser abordados paraimplementar un proceso de descentralización. En los países estudiados existe un limitadoconocimiento de los elementos estratégicos implicados en la descentralización yconsecuentemente no hay un manejo adecuado de ellos.

En este sentido, es importante lograr el compromiso de los trabajadores de salud delos niveles locales que han de asumir mayores responsabilidades. Por su parte, el personalde salud de los niveles centrales ve equivocadamente amenazada sus funciones y supropia razón de ser. La comunidad suele ser indiferente o apática frente al cambio y sepierde su capacidad de movilización y su condición de aliado estratégico fundamental parala evolución del proceso de descentralización.

El reto fundamental es situar a la descentralización como un proceso estratégico quese desarrolla en los servicios, pero también fuera de ellos, con la comunidad y la sociedadcivil en general.

4.2.2 La descentralización valorada como un riesgo

En la fase inicial de los procesos de descentralización en salud, en el nivel central seobserva un reforzamiento de la cultura centralista que se manifiesta en el impulso que seda a los mecanismos de control, evaluación e información, en parte debido a la indefiniciónde los nuevos papeles que se deberán ejercer. A nivel de las instituciones descentralizadasse aprecia una aceptación general de la propuesta, simultánea con una resistencia a lasformas y medidas específicas que se plantean para su instrumentación. Esto parecederivarse de la incertidumbre y el desconocimiento de las funciones que se delegan, y deldéficit tecnológico existente en los niveles regionales y locales para dar respuestasadecuadas.

Este desafío implica lograr el compromiso de los trabajadores de salud con el proceso,estableciendo en forma consensual las normas y procedimientos adecuados para definir


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nuevas formas operativas, y logrando incorporar sus voluntades en el proceso dedescentralización.

4.2.3 Carencia de sistemas de información para la descentralización

La transferencia de recursos, órdenes, y decisiones a los niveles jurisdiccionales,requieren un flujo más intenso de información hacia los niveles centrales, y comocontrapartida, evaluación de resultados y supervisión del desempeño de los servicios desalud descentralizados.

En general, los países realizan estudios catastrales esporádicos en el campo derecursos humanos que se limitan al registro de la existencia de personal y pierden vigenciarápidamente. Habitualmente no consideran un conjunto de variables fundamentales comoson los aspectos de relaciones laborales, productividad, rendimiento, satisfacción en eltrabajo, competencia técnica, complementariedad de los trabajadores, capacidad desupervisión y aceptación de los gerentes, y otros aspectos relevantes para la gestión de losservicios de salud. La falta de sistemas de información sobre recursos humanos, queincluyan variables relevantes para la gestión descentralizada de personal, contribuye arigidizar los procesos y a hacer invisibles los principales obstáculos del proceso dedescentralización.

El desafió es desarrollar sistemas de información adecuados para la gestióndescentralizada de recursos humanos, y al mismo tiempo fortalecer la capacidad de losgerentes de usar información gerencial.

4.2.4 Centralización de la gestión de recursos humanos

Aún en los casos donde el proceso de descentralización es más consistente, ciertascuestiones financieras relativas al desarrollo del personal permanecen centralizadas. Asípor ejemplo, mientras se pretende aumentar la responsabilidad de los niveles operativos enla gestión de su personal, el financiamiento de las remuneraciones y su administracióntiende a mantenerse centralizado.

El desafío consiste en crear mecanismos que posibiliten la descentralización delrecurso económico con el fin de que los niveles locales puedan dar prioridad a susnecesidades de recursos humanos frente a los problemas concretos que identifican.

4.3 ÁMBITO DE SERVICIOS DE SALUD

4.3.1 Débil capacidad gerencial a nivel intermedio y local

Los cuadros de dirección de las instituciones de salud tienen escasa formacióngerencial. La incorporación de las nuevas funciones que emergen del proceso dedescentralización genera tensiones en los niveles periféricos, producto de la resistencia alas nuevas responsabilidades que han de asumir.


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Las direcciones de los servicios de salud y las jefaturas intermedias no se sientencómodas con la función gerencial y tienden a evitar decidir o proponer cambios, es decir,tienden a no ejercer la función gerencial dejando que los servicios evolucionennaturalmente con la única determinación “que siempre esto se ha hecho así”. Al mismotiempo, rechazan las responsabilidades y potenciales conflictos que se derivan de lagestión descentralizada de los recursos humanos, por lo que tienden a optar por aplicarmecánicamente normas cuyos orígenes se establecen "afuera" o “arriba”. Esto lleva a quelos servicios locales pierdan las oportunidades de flexibilización que los propios marcosjurídicos vigentes establecen, al tiempo que esos marcos jurídicos son responsabilizadospor la rigidez del sistema. Paralelamente, la falta de compromiso de los gerentesintermedios y locales se da en parte por la inseguridad derivada de la falta de apoyo de losniveles jerárquicos frente a los potenciales conflictos que se derivan de un proceso degestión de personal.

El desafío está dado en términos de capacitar a las direcciones en gestión de personaly montar los sistemas de supervisión y apoyo que sean necesarios.

4.3.2 Inestabilidad de los cuadros gerenciales

La descentralización se ve obstaculizada por la pérdida de continuidad en la gestión yde la memoria institucional derivada de la falta de estabilidad de los cuadros de dirección.En efecto, la frecuente rotación de los gerentes de los servicios de salud, asociada a loscambios de gobierno y la politización de la función pública, atentan contra el desarrollo dela capacidad de dirección.

El desafío es encontrar los mecanismos que den permanencia a los cargos dedirección y una carrera funcional que les dé estabilidad y acumulación de conocimiento yexperiencia.

4.3.3 Debilidades en la capacidad de planificación de recursos humanos

Se constatan debilidades en la planificación de las instituciones y en la programaciónde los servicios de salud que dificultan la determinación de la cantidad de personalnecesario para realizar las prestaciones de salud y la adecuación de sus competenciastécnico- profesionales.

En varios países se está produciendo un "congelamiento de plazas", proceso en el cualno se reemplaza al personal que se retira de los servicios, en tanto los niveles operativosno logren demostrar cuáles plazas son efectivamente necesarias.

Se constata una relativa incapacidad técnica de los servicios de salud para determinarsus necesidades de personal, por lo que sus demandas se suelen plantear en términos dela automática provisión de los cargos vacantes sin una sustentación adecuada. Estacuestión se explica tanto por la falta de sistemas de información apropiados, como por ladebilidad técnica de los equipos de dirección en planificación de servicios de salud.


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El desafío es desarrollar las capacidades de planificación de los recursos humanos enel nivel institucional.

4.4 ÁMBITO DE GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS

4.4.1 Gestión específica en el área de la salud

La gestión tradicional de los recursos humanos de las instituciones de salud desconocelos aspectos específicos del trabajo en salud y opera con una lógica construida para laadministración de las empresas productoras de bienes. Esta lógica no resulta aplicabledirectamente a la prestación de servicios de salud, dada la particular conformación de losvalores y relaciones que se dan al interior del sector. Se carece de reflexión propia delsector salud sobre el modelo gerencial adecuado a ser utilizado, por lo que la consecuenteaplicación acrítica de un modelo definido para otras culturas institucionales (empresaproductora de bienes de consumo) no da cuenta de las particularidades del ambiente desalud (objeto a administrar).

El desafío es generar un pensamiento propio de salud en gestión en general, y derecursos humanos en particular, que de respuesta efectiva a las necesidades y retos queplantean las dinámicas de cambio derivadas de la reforma.

4.4.2 Abordaje normativo del desarrollo de recursos humanos

Se aprecia una relativa incapacidad de las instituciones para desarrollar procesos degestión de los recursos humanos, cuestión que se vincula a diseños organizacionales ymecanismos funcionales inadecuados, donde la administración de los recursos humanosse hace desde las oficinas centrales de personal y no desde las jefaturas técnicasintermedias; donde priman las normas jurídico-administrativas de aplicación general, ydonde no hay suficiente énfasis en el seguimiento del personal, la supervisión y laevaluación del desempeño.

Hay en este modelo de gestión una visión “cosificada” del recurso humano (negandosu condición de sujeto), que fragmenta el trabajo colectivo y tiende a la acción normativa.

El desafío es que los trabajadores del sector se constituyan en sujetos de acción, conuna real participación en diferentes momentos y aspectos de los procesos dedescentralización.

4.4.3 Rigidez normativa

La rigidez de los procesos y normas de administración de personal contribuyen amantener la ineficiencia en la gestión de recursos humanos y a dificultar sudescentralización.


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Se constata la existencia de marcos jurídicos y reglamentarios inadecuados, queestablecen procedimientos centralizadores, modalidades contractuales rígidas, y noincorporan incentivos apropiados para la redistribución de personal. Un caso particular estádado por la existencia de un exceso de reglamentación sobre inmovilidad funcionaria, connormas que impiden el desplazamiento del personal de los lugares de mayor concentraciónhacia los servicios donde es más necesario.

Por otra parte, en otros casos se reconoce una insuficiente reglamentación y diseño dela carrera del funcionario de salud.

El desafío es trascender esta problemática y desarrollar un proceso dedescentralización de la gestión del personal de salud para que los equipos de dirección delos servicios, en forma flexible, estén en condiciones de desarrollar consistentes procesosde organización y desarrollo de su personal, dirigidos a aumentar la satisfacción de lapoblación y la de los trabajadores de salud con su función.

4.4.4 Resistencia de las corporaciones

Los sindicatos y asociaciones de trabajadores temen que la descentralizaciónproduzca atomización en sus organizaciones, promueva la pérdida de derechos adquiridos,debilite su poder de negociación, y actúe como mecanismo que facilite la privatización delos servicios de salud.

Por ello, el sindicalismo tiende a optar por la aplicación rígida de políticas einstrumentos jurídico-administrativos, centralizados y homogéneos, amparados en lasnormativas reglamentarias de los países.

Así mismo, los sistemas administrativos tienden a producir una selección adversa delpersonal, permaneciendo en el sector los trabajadores que no se consideran con capacidadde competir ventajosamente en el mercado de trabajo. Dichos trabajadores tienden aestablecer su permanencia en los servicios públicos de salud, a partir de la defensa denormas que fortalecen la inmovilidad laboral, y evitan el desarrollo de sistemas deevaluación del desempeño. Como contrapartida, el personal más motivado tiene una altarotación, derivada de su insatisfacción con la retribución establecida y con las expectativasque el trabajo en las instituciones públicas de salud ofrece.

El desafío es desarrollar un proceso de participación y discusión con los gremios, lostrabajadores de salud y la comunidad para lograr establecer consensos y articular lógicasque primariamente se manifiestan como incompatibles.

4.4.5 Desmotivación del personal para el desempeño en unidadesdescentralizadas

El desempeño en unidades periféricas suele ser rechazado por diferentes motivos quevan desde las comodidades relativas existentes en un servicio de mayor tamaño, laflexibilidad de horarios y lugares de trabajo que de hecho el personal tiene en un hospital,la valoración social positiva de los servicios de mayor complejidad, la menor


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responsabilidad personal que se tiene en la atención de salud en unidades complejas, lanecesidad de enfrentar más comúnmente demandas y quejas de los usuarios en losservicios del nivel primario, hasta la cómoda rutinización de los procesos de producción delos servicios de mayor complejidad y el acceso y disponibilidad de servicios generales quesuele ser limitado en la zona rural.

Esto lleva a que en los servicios periféricos, por lo general se desempeña personal dela zona que desarrolla las funciones de menor complejidad, mientras los trabajadores máscalificados, o bien es personal asignado temporalmente con una obligación de carácterreglamentario, o bien se desplazan de un servicio a otro en el momento en que“personalmente” le interesa hacerlo, y no en relación con las necesidades de dicho servicio.En ambos casos existe una falta de continuidad en el servicio, con alta rotación delpersonal y prolongados tiempos de vacancia en los cargos.

Esta situación afecta, principalmente a las áreas rurales con menor desarrolloeconómico y mayores necesidades sanitarias.

El desafío está relacionado con el desarrollo de mejoras en las condiciones de trabajoen el nivel local, que en forma flexible respondan de la forma más efectiva posible a lasnecesidades locales, y con una política de incentivos que estimule el desempeño en laperiferia.

4.4.6 Capacitación centralizadora

La capacitación del personal de salud tiende a ser desarrollada mediante procesosverticales y centralizados, lo cual impide dar cuenta de las condiciones particulares y lasnecesidades de cada servicio. Así, la capacitación que se ejecuta, decide y financia,responde por lo general a las orientaciones de los programas técnicos centrales de cadainstitución, lo que alimenta la cultura del centralismo.

El desafío será desarrollar la capacidad local de identificar las necesidades decapacitación, descentralizar los fondos disponibles e incrementar la capacidad local dedesarrollar y evaluar (directa o indirectamente) actividades de capacitación en servicio.


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CUADRO 1Situación de los Recursos Humanos en el Sector Salud y sus Desafíos frente a la Descentralización

Ejes de análisisde la

descentralizaciónde los RR.HH en

salud

Caracterización de la Situación en los PaísesAnalizados

(Bolivia, Chile, Colombia, México y Nicaragua)

Desafíos

General • Debilidad para el liderazgo sectorial en descentralización.

• Limitado manejo estratégico en la formulación e implementación deprocesos de descentralización.

• Poco énfasis en los RR.HH. como parte importante del desarrolloinstitucional reflejado en insuficiente seguimiento del desempeño depersonal, rigidez normativa y bajo interés por las necesidades establecidaspor el personal.

• Debilidad técnica para el desarrollo de la gestión descentralizada e integralde RRHH.

• Poco reconocimiento de los nuevos problemas en gestión de RRHHderivados de la reforma de Estado y la reforma sectorial.

• Fortalecer la visión integral de la acción social y desalud.

• Constituir a los trabajadores en un sujeto deacción, mediante su participación en el desarrollode la descentralización.

• Impulsar la participación de la comunidad y lasociedad civil en la descentralización.

• Generar un pensamiento propio en salud, gestióny recursos humanos en salud enfocados todoshacia el bienestar de la población.

• Fortalecer la capacidad local de desarrollarprocesos integrales de gestión de RRHH.

• Mejorar las condiciones de trabajo en el nivel localy estimular el desempeño en la periferia comoparte importante de la descentralización.

Distribución ydisponibilidad

• Gran concentración de personal en ciudades y regiones con mayoresrecursos y oportunidades laborales.

• Los servicios locales son los que requieren y demandan más del personal.

• Alta dependencia del presupuesto para las contrataciones de personal.

• La distribución de personal es aun controlada y vigilada por el podercentral.

• La limitante económica es común en todos lospaíses. No es posible cubrir las necesidades depersonal en forma equitativa por falta de recursos.

• Limitaciones técnicas para planificar el personal ysolicitar nuevas plazas.

• Debilidad de los sistemas de información.

• Debilidad de la capacidad de negociación de losniveles operativos con el nivel central.

• La poca coordinación entre las autoridades desalud y las instituciones formadoras no permiteempalmar las necesidades de personal con laoferta actual de profesionales.

cont…

Regulación • La práctica profesional se mantiene regulada por medio de lasagrupaciones y asociaciones profesionales sectoriales.

• El control central continúa existiendo aunque con mayor o menor fuerzadependiendo del país.

• Resistencia del poder central para delegar funciones de regulación ycontrol.

• La descentralización de su gestión de los RRHH no se suele contemplarexplícitamente en normas y regulaciones.

• Resistencia a los nuevos cambios a causa del temor y desconocimiento delos mismos.

• La politización de los puestos directivos de las instituciones genera pocaestabilidad y poca continuidad en las reformas.

• Aumentar el compromiso de los trabajadores desalud con la descentralización de forma quefacilite el consenso e incorpore voluntades en lostrabajadores de la salud alrededor delconocimiento de las normas y procedimientos aseguir.

• Implementar la carrera funcional de los directivosde salud que les otorgue conocimiento,estabilidad, experiencia y bienestar económico.

• Incentivar el diálogo y la participación de lasasociaciones profesionales.

• Generar espacios de discusión colectiva a nivelnacional regional y local.

Gestión • Elevados niveles de descentralización en cuanto a responsabilidad localcon centralización del manejo de los recursos presupuestales, en especialnombramientos y retribuciones.

• Poco énfasis en los RR.HH. como parte del desarrollo institucional(insuficiente seguimiento del desempeño del personal, rigidez normativa ybajo interés por la satisfacción del personal).

• Debilidad de los servicios locales de desarrollar gestión descentralizada deRRHH.

• Baja formación gerencial de los cuadros de conducción en las institucionesde salud.

• Limitada descentralización en RRHH por rigidez normativa.

• Debilidades en la planificación y programación de los servicios con pocacapacidad para determinar necesidades de personal.

• Politización de los puestos directivos que genera discontinuidad.

• Resistencia a los cambios a causa del temor y desconocimiento de losmismos.

• Falta de sistemas de información adecuados.

• Inconformidad del personal con respecto a su situación laboral, condicionesde trabajo, salarios, incentivos y promociones.

• Los incentivos y las promociones son mínimos a causa de las restriccionespresupuestales.

• Capacitación no integrada al desarrollo de los RRHH en los servicios desalud.

• Centralización de la capacitación alejada de las necesidades locales.

• Sindicatos ven la descentralización como la pérdida de los derechos

• Informar de los procesos de descentralización.

• Capacitar a las direcciones para la gestióndescentralizada de personal y montar sistemas desupervisión y apoyo de dichas direcciones.

• Implementar la carrera funcional de los directivosde salud de forma que les otorgue conocimiento,estabilidad, experiencia y bienestar económico.

• Desarrollar la planificación a nivel institucional yelevar la capacidad de manejo y almacenamientode información.

• Crear mecanismos de descentralización de losrecursos financieros hacia los niveles locales.

• Mejorar las condiciones de trabajo en el nivel localy estimular el desempeño en la periferia.

• Aumentar el compromiso de los trabajadores desalud con la descentralización, de forma quefacilite el consenso e incorpore voluntades de lostrabajadores de la salud alrededor delconocimiento de las normas y procedimientos aseguir.

• Desarrollar la capacidad local de identificarnecesidades de educación en salud.

• Descentralizar los fondos para capacitación eimpulsar su desarrollo en el nivel operativo.

…cont.

56

adquiridos.

CUADRO 2Análisis Comparativo de las Condiciones de Descentralización en Salud en Cinco Países

PlanPaís

Bolivia Chile Colombia México Nicaragua

1. Contextonacional

1.1 Caracterí

sticas de lareforma delEstado

• Cambio institucional yreforma de lasestructuras:económica, política ysocial (creación delministerio de desa-rrollo humano).

• Reducción de la de-pendencia del podercentral.

• Modernización delaparato del Estado.

• Expansión económicay transformación delaparatoproductivo.

• Cambio constitucionaldonde se introduce laelección popular de al-caldes ygobernadores.

• Nuevo ordenamientoterritorial.

• Prioridad del gastopúblico social sobreotra asignación presu-puestaria.

• Política social.

• Cambio estructural.

• Política deregionalización.

• Transferencia de lagestión pública a lasmunicipalidades.

• Tránsito de una eco-nomía centralizada auna de mercado.

• Incorporación delsector privado en laeconomía pública

• Estado con funcionesnormativas y subsidia-rias.

1.2 Descentr

aliza-ción yDes-concentración

• Ley de descentraliza-ción administrativa.Asignación y controlde recursosfinancieros y deRR.HH a niveldepartamental.

• Ley de participaciónpopular: eliminar pri-vilegios, gestión unifi-cada y propia de lapolítica social en cadamunicipio; descentrali-zación por factores yresponsabilidad com-partida.

• Transferencia optativade los servicios paraevitar desigualdades.

• Consejo de desarrollocomunal para limitar ladependencia delpoder central.

• Consolidación de losgobiernos regionales yde los consejos regio-nales.

• Ley de gobierno yadministración regio-nal.

• Municipio como ins-trumento de desarrollolocal.

• Avance desde el nivellocal hacia los inter-medios.

• Gobierno nacionalcomo ente normativo,asesor, planificador ycofinanciador y entida-des territoriales comoprestadoras de servi-cios.

• Aumento de la capaci-dad del municipio paratomar decisiones y ge-nerar ingresos.

• Medidas políticas,administrativas yfiscales que recuperenal municipio.

• Fundamentación de ladescentra- lización enel federalismo, fortale-ciendo los estados ymunicipios para lograruna operación máseficiente de laadministración públicafederal y de losservicios públicos.

• Política de descentra-lización nacional: des-concentración territo-rial, descentralizaciónde funciones y recur-sos y ampliación de laparticipación popular.

• Legitimación de laadministración públicapor medio de un plande reforma, el cualcontiene medidas dedesconcentración ydescentralización.

• Instalación de unacomisión dedescentralización acargo del Instituto deFomento Municipal.

• Establecimiento de ladescentralizacióncomo principio rectorde la administraciónpública.

2. Reforma delSector

2.1 Caracterí

sticas de lareforma

• Reforma Sanitaria de1996: Sistema PúblicoDescentralizado yParticipativo de Salud,a nivel municipal,departamental ynacional.

• Creación de institucio-nes de salud previsio-nal privatizando partedel funcionamiento delsector.

• Municipalización de laatención primaria.

• Creación de 26 servi-cios regionales de sa-lud.

• Transformación delsistema de pensionessolidario a uno decapitalizaciónindividual.

• Cambios en lasfuentes definanciamiento.

• Estratificación delsistema de salud entres niveles.

• Modernización delmodelo de asistenciapública con mayorparticipación delsector privado.

• Articulación del MIN-SALUD y la seguridadsocial.

• Concertación entre losniveles público y pri-vado en un ambientecompetitivo.

• Creación de los siste-mas estatales desalud.

• Continuación del pro-ceso de redistribuciónde competencias yresponsabilizar a losmunicipios de laadministración de losrecursos.

• Busca la mayor efi-ciencia y extensión delos servicios a toda lapoblación con base enla apertura de los ser-vicios públicos a losprestadores privados,establecimiento desubsidios a la de-manda y la creaciónde entidades públicasautónomas.

cont…

…cont.

58

2.2 Descentr

aliza-ción ensalud

• No hay plena descen-tralización por el con-trario, se ve un fortale-cimiento de la capaci-dad central en el ma-nejo de recursos conel fin de orientarlosmás eficientemente.

• Modelo de gestión:central (control – con-ducción); departamen-tal (aplicación – admi-nistración – garantía)y local (propuestas –asignación deRR.HH.).

• Impulsar a los niveleslocales a buscar la ge-neración propia de re-cursos.

• Sistema Nacional deServicios de Saludcon 26 serviciosdescentralizados.

• Traspaso de los esta-blecimientos de aten-ción primaria a lasmunicipalidades.

• Aplicación de la des-centralización con elfin acercar la salud alas necesidades de lagente e involucrarlaen la solución de losproblemas.

• Hospitales públicoscomo empresas socia-les con mayor auto-nomía.

• Atención en munici-pios, distritos y depar-tamentos.

• Reducción de la inefi-ciencia de la gestióngubernamental, mejo-ras en la calidad, enlas decisiones yflexibilización de lagestión.

• Reforma de las institu-ciones paradescentralizar.

• Descentralizaciónfiscal para unageneración autónomade recursos.

• Desconcentración delos servicios coordi-nados de saludpública.

• Descentralización alos municipios de losSistemas Locales deAtención Integral desalud (SILAIS)conformando así unnivel de gestiónautónoma.

• Descentralización delproceso de planifica-ción para apoyarla encapacidades y limita-ciones locales.

• Descentralización delos presupuestos delos SILAIS al nivellocal.

3. Descentr

aliza-ción yRRHH

cont……cont.

3.1 Distribucióndel personalydisponibilidad

• Aumento del personalde salud pero con unamayor concentraciónen las ciudades princi-pales.

• Carencia en técnicosy auxiliares de salud.

• Incremento de losRR.HH en salud en elnivel municipal.

• Las comunas pobresy rurales son menosfavorecidas.

• MINSALUD es quiendistribuye cargoshacia los servicios desalud dependiendo delpresupuestoasignado.

• Profesionalización deservicios como laatención al embarazoy al parto.

• Reducción de lasbrechas de atenciónpor niveles de educa-ción y urbanización.

• Aumento de la cober-tura y de la relaciónmédico- enfermerapor habitante.

• Servicio social obliga-torio dirigido a áreasalejadas y conmayores necesidadesen salud.

• La definición de laubicación de plazasde trabajo semantiene bajo elcontrol del gobiernofederal.

• No hay criterios parala ubicacióngeográfica delpersonal.

• La proporción de mé-dicos con respecto alas enfermeras escada vez mayor.

3.2 Regulación • Nuevos marcosestructurales ycompetencias pero sinautoridad normativaen el procesodescentralizador.

• Limitado perfecciona-miento de los instru-mentos legales y pro-cedimentales paramantener en la autori-dad nacional de saludsus funciones básicas.

• Cambios en la Direc-ción Nacional de Re-cursos Humanos quedebilitaron su estruc-tura y capacidad deacción.

• La demanda deRR.HH nocorresponde a lasnecesidades de salud.

• La descentralizaciónha significado mayordemanda para el nivelprimario lo que no secontempla en los pro-cesos de formación depersonal.

• La oferta anual deegresados es insufi-ciente.

• Pocos recursos paraprogramas de forma-ción de técnicos.

• Incremento significa-tivo del ingreso de es-tudiantes a las faculta-des del área.

• Pocos programas deformación en enferme-ría.

• Medicalización de losservicios endetrimento de lasactividades yfunciones de promo-ción y prevención.

• Creación de la Red deUnidades de Desarro-llo del Recurso Hu-mano en Salud paraarticular institucioneseducativas y centrosde atención en susrespectivasjurisdicciones.

• Se mantiene la facul-tad de la Secretaríade Salud para otorgarel número de registroa los médicos y pararegular la prácticaprofesional.

• Las leyes determinanla actuación de los es-tablecimientos y fun-cionarios de salud.

• No hay regulación conrespecto a las institu-ciones educativas. Laprofesión médica es lamenos controlada.

cont…

60

3.3 Gestión deRecursosHumanos

• Se mantiene ligada alnivel central con el ob-jeto de garantizar lapolítica del sistema.

• Pérdida del vínculoentre trabajadores deatención primaria y elEstado con menorestabilidad laboral.

• Modificación en laorganización sindical(de agrupaciones sec-toriales a locales).

• Remuneracionesfijadas por cada muni-cipalidad lo que per-mite hacer distincio-nes y elaborar escalasde mérito en eldesempeño.

• Creación de los “com-promisos de gestión”facilitando el traspasode las competencias.

• Ausencia deestímulos orientados ala práctica en laatención básica.

• Alto riesgo dedesequilibrio en larelación oferta/demanda de serviciosde salud reflejado enla coexistencia depersonal sin empleo yfalta de servicios.

• Inconformidad por elpago de salariosdebido al subempleo.

• Congelación de lasplantas de personalen detrimento de lacalidad del servicio.

• Constantes paros ycese de actividades.

• Los estados continúanlimitados en cuanto ala remuneración delpersonal, pues es elnivel central quien fijalas remuneracionesextras, los incentivos,las promociones y losmecanismos de actua-lización salarial.

• La administración delpersonal no sufrecambios con ladescentralización yaque no se modificanlas condiciones detrabajo.

• No están identificadasen el MINSA las nece-sidades de capacita-ción a los diferentesniveles del sistema,por lo tanto no existecapacitaciónadecuada y oportuna.

• Prevalece la capacita-ción para programasespecíficos sin coordi-nación.

• Tendencia a reducir elnúmero de trabaja-dores.

• Baja retención en lospuestos de trabajo.

• No existen incentivospara el personal nipromoción de los mis-mos.

• La negociación de lascondiciones de trabajose ciñe a loestablecido en elconvenio MINSA –Trabajadores de lasalud en 1997.

…cont.

CUADRO 3Restricciones a la Descentralización de los Recursos Humanos por País

BOLIVIA CHILE COLOMBIA MEXICO NICARAGUA

• Poca continuidad en lasreformas debido a la faltade marcos regulatorios.

• Falta de una autoridadcentral que unifiquecriterios y obligue alcumplimiento de lasdisposiciones.

• Débil autoridad en saludpara conducir la reforma.

• Pocos estudios einvestigaciones queenmarquen las reformassegún las necesidades dela población.

• Complejidad de losmodelos de gestión depersonal que no seadecuan a ladescentralización.

• Problemas derivados de lafalta de una políticanacional de RR.HH. y deuna coordinación de laformación de personal.

• Limitación presupuestariapara desarrollar lasreformas y contratarpersonal.

• Falta de criterios para ladistribución de los RR.HH.,su manejo yadministración.

• Precarios mecanismos deregulación del mercado deRR.HH.

• Bajo rendimiento yproductividad del personal.

• Pérdida de memoriainstitucional que lleva a larepetición de errores.

• Insuficiente e ineficientesistema de informaciónque permita reconocer lasnecesidades territorialesen salud y unificar políticasy estrategias de reformadel sector.

• Cultura centralista y faltade una política estableafectando directamente elconsenso en materia deplanes y objetivos.

• Desconocimiento oausencia de basestécnicas y jurídicas paracumplir con las metaspropuestas.

• Inexistencia de una políticaestable y constante deRR.HH. obligando ainnovar y llevando a laincoordinación.

• Poco interés de lasinstituciones de seguridadsocial para participar en ladescentralización.

• Diferencias en cuanto alabastecimiento yadministración del personalde salud entre lasinstituciones de seguridadsocial y las de asistenciasocial.

• Prevalencia de ladesconcentración derecursos yresponsabilidades sobre ladescentralización.

• Los paquetes de reformano contemplan a losRR.HH. como un ejeprimordial en el desarrollodel sector.

• Inamovilidad del personalpor presión gremial.

• Regulación manejada porla SSA y acordadateniendo en cuentaprimordialmente alsindicato.

• El nivel central continúarealizando los pagos alpersonal y asigna losrecursos.

• Constantes cambios en lasautoridades de salud.

• No existe una política derecursos humanos en elsector.

• El centralismo y elverticalismo son parte de lacultura política del país.

• El marco conceptual de lareforma es diferente almarco jurídico.

• No hay seguimientoadecuado a las reformas.

• No se han utilizado losestudios previamenteelaborados sobredescentralización.

• Poca coordinación entre elMINSA y las institucionesformadoras.

• La cooperacióninternacional de saludfavorece a las regionesricas.

5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

55

5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Boyer, M. “Notas para la elaboración de un marco de referencia sobre los procesos dedescentralización de los sistemas de salud y sus implicancias en la gestión de losrecursos humanos en el sector”. Mimeo. 1998.

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OPS-OMS Informe reunión “Propuesta de educación permanente en gestión de recursoshumanos en las Reformas sectoriales”. Lima Perú 13-17 de abril 1998

OPS-OMS. “Reunión Regional de Recursos humanos: Un factor crítico de la Reformasectorial en salud”. San José, Costa Rica. Marzo 1998.

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56

Rovere, M. “Planificación estratégica de recursos humanos en salud”. Serie Desarrollo deRecursos Humanos No. 26. OPS-OMS, 1993.

I-!. EL CASO DE BOLIVIA

Segunda Parte

57

1. EL CASO DE BOLIVIA

59


LA GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD EN EL CONTEXTO DELAS REFORMAS DEL ESTADO EN BOLIVIA

Horst Grebe López 20

PRESENTACIÓN

El presente estudio trata de identificar las diferentes implicaciones sobre la gestión delpersonal en salud, que han traído consigo las diversas reformas que se han puesto enmarcha recientemente en Bolivia, con el fin de extraer lecciones y experiencias que facilitenel debate sobre la regulación de los recursos humanos en salud en el contexto de ladescentralización del Estado en la Región.21 Con este propósito, en el capítulo II se haceuna breve reseña de las principales etapas y componentes de la reforma del Estado. Elcapítulo III describe los diferentes aspectos de la reforma sectorial en salud, y en capítuloIV, se analizan los impactos que parecen ejercer el conjunto de dichas reformas sobre lagestión de los recursos humanos en el sector de salud.22 Por último, en el capítulo V, seresumen las principales restricciones detectadas en la descripción y análisis de todos estosprocesos.

1.1 LAS ETAPAS DE LA REFORMA DEL ESTADO

1.1.1 Las principales transformaciones estructurales

A partir de 1982, Bolivia entró en un período de transición a la democracia y de supatrón de desarrollo. Los cuatro gobiernos constitucionales que se han sucedido desdeentonces, han impulsado políticas y medidas referidas a la reforma del Estado, lareorganización de la economía y la integración social. Se debe destacar que, no obstante lacomposición político-partidaria diferente en cada uno de los períodos de gobierno, hastaahora se ha mantenido la orientación básica de cambio institucional y reforma de lasestructuras socio-económicas, lo que se puede sintetizar de la siguiente manera:

20 Economista boliviano. Se desempeña actualmente como Director Ejecutivo de la Fundación Milenio.21

El presente documento ha contado con la participación y el concurso de la Dra. Azucena Zubieta, que tuvo a sucargo la recolección y análisis de la información sobre la formación del personal de salud en el sistema de educaciónsuperior, así como del Lic. Omar Salas, que llevó a cabo las entrevistas con las autoridades y responsables de saluden las prefecturas y municipios seleccionados.

22 Este capítulo se ha beneficiado en una medida significativa de los datos y análisis preparados por la Dra. Carmen

Rosa Serrano, (OPS/OMS, 1997).


60

1) En materia económica, concluyó el predominio de la minería del estaño, que fuecaracterística desde comienzos de siglo, y el país emprendió la búsqueda de unanueva vocación productiva y de inserción en los mercados internacionales;

2) En materia política, finalizó el ciclo autoritario (1964-1982) y se restablecieron lasinstituciones democráticas, así como las relaciones del Estado con la sociedad civil;

3) En materia social, se desarrollan nuevos esquemas para organizar las políticassociales y atender a los temas de la desigualdad de oportunidades, acceso a losrecursos y participación de la ciudadanía en las decisiones que le afectan de maneradirecta en su vida cotidiana.

La administración del Presidente Sánchez de Lozada (1993-1997) emprendió unconjunto ambicioso de reformas estructurales inspiradas en la constatación de que ni laestabilidad monetaria había logrado dinamizar por sí sola a la economía, ni el crecimientoeconómico estaba en condiciones de garantizar automáticamente mayores grados deequidad y la generación de suficientes empleos. Por consiguiente, con estas "reformas desegunda generación" se intentó complementar las medidas de estabilizaciónmacroeconómica adoptadas en 1985, con enfoques renovados en cuanto a las relacionesdel Estado con la sociedad civil, la gestión de las políticas gubernamentales y elordenamiento institucional. En ese contexto, mediante la reforma administrativa del PoderEjecutivo, establecida por medio de la Ley N° 1493 de septiembre de 1993, se redujo elnúmero de ministerios de 17 a 10, y se establecieron tres ministerios multisectorialesencargados respectivamente del desarrollo económico, el desarrollo humano y el desarrollosostenible.

En cuanto al Ministerio de Desarrollo Humano, cabe señalar que se buscaba superar lasubordinación de las políticas sociales a las políticas económicas, al mismo tiempo que seintentaba resolver de manera primicial la constitución de una autoridad social, capaz decoordinar todo el proceso de formulación, ejecución y control de las políticas sociales, bajoun enfoque unificado y con una jerarquía política que no había existido antes, (GrebeLópez, 1997).

Bajo dicho ministerio se agruparon todas las instituciones que anteriormentegestionaban de manera independiente cada uno de los sectores sociales (educación,salud, saneamiento básico, vivienda, cultura y deportes). Cabe llamar la atención sobre elhecho de que la participación popular fue concebida como un aspecto de la promoción deldesarrollo humano. De igual manera, los temas de género y de los asuntos técnicos seconcibieron como elementos componentes del enfoque integrado de las políticas sociales,lo que trajo aparejado por consiguiente, que las políticas e instituciones de la salud sesubordinen al enfoque más amplio del desarrollo humano.


61

1.1.2 La descentralización administrativa

Antecedentes

La descentralización en Bolivia ha sido tema de discusión desde la década de los añostreinta. Las demandas de descentralización provinieron de las regiones del Oriente y Surdel país. No obstante, sólo desde fines de los años setenta empezó en verdad un debatesobre la materia. Sus principales protagonistas fueron los comités cívicos, surgidos en elcontexto del ciclo autoritario, y cuando las otras formas de representación política y sindicalestaban prohibidas.23

Desde 1983 se discutieron más de 20 proyectos de descentralización política yadministrativa. Todos ellos se caracterizaron por proponer la transferencia decompetencias y recursos desde el nivel central a los nueve departamentos en que sesubdivide políticamente el país. La discusión parecía haber arribado a un cierto consenso,al punto que en la legislatura de 1992-1993, el senado aprobó un proyecto de ley dedescentralización, según el cual la transferencia de poder y recursos se debía hacer a lainstancia departamental, presidida por autoridades elegidas por voto popular.

Los alcances de dicho proyecto fueron modificados con la reforma a la ConstituciónPolítica del Estado de 1994, que eliminó la posibilidad de que el Prefecto del Departamentoy el Consejo Departamental fueran elegidos por voto popular.

Las disposiciones principales

La Ley N° 1654 de Descentralización Administrativa de julio de 1995, que entró envigencia en enero de 1996, transfiere la responsabilidad de la asignación y control de losrecursos financieros y de los recursos humanos a nivel departamental; refuerza el rol de lasprefecturas, establece una nueva estructura administrativa para la administracióndepartamental, y determina asimismo que los prefectos sean nombrados por el Presidentede la República, los que representan al Poder Ejecutivo en el departamento.

La prefectura tiene competencias específicas, entre las que cabe mencionar, en primerlugar, la planificación departamental y la ejecución de proyectos de infraestructura, asícomo el fortalecimiento municipal y la promoción de la participación popular en general. Ensegundo lugar, la prefectura está a cargo asimismo del pago de salarios y de laadministración del personal departamental de salud y educación, así como de los demássectores del desarrollo humano. En tercer término, está a cargo de la construcción ymantenimiento de caminos secundarios y del apoyo correspondiente a los municipios encaminos vecinales, así como de las políticas de desarrollo sostenible y medio ambiente anivel departamental.

23

Cabe señalar que dichos comités cívicos expresan por lo general a las clases dominantes urbanas, que suelenestar enormemente distanciadas del entorno provincial y rural.


62

La prefectura está organizada en seis secretarías departamentales, encargadasrespectivamente de la participación popular; el desarrollo humano; el desarrollo económico;el desarrollo sostenible y medio ambiente; el tesoro departamental, así como de losasuntos generales e internos (secretaría general).

El concejo departamental se compone de representantes de cada provincia o de cada10.000 habitantes, y es elegido por los Concejos Municipales de los municipiosprovinciales. Mediante este mecanismo se establece la conexión entre el nivel prefectural yel nivel municipal.

El concejo departamental está encargado de aprobar el presupuesto departamental ylos planes operativos anuales preparados por el prefecto. Por otra parte, fiscaliza los actosadministrativos del prefecto, a excepción de los temas de régimen interior y policía.

1.1.3 La participación popular

Características principales

La Ley N° 1551 de Participación Popular de abril de 1994, estableció unadescentralización política que obligó a la reformulación de todo el debate que sobre estamateria se había dado en el país en los doce años anteriores.

En términos políticos, la Ley N° 1551 creó eslabones nuevos para el relacionamientoentre el Estado y la sociedad civil; perfeccionó la democracia representativa mediante unesquema de democracia participativa, que se asienta en tradiciones de las poblacionesoriginarias, y combina la elección periódica de autoridades y órganos de gobierno con laincorporación de la ciudadanía en la gestión de los asuntos cotidianos que interesan a lacomunidad.

Dicha ley está orientada a eliminar los privilegios seculares de las ciudades sobre elcampo, que están en la base de las grandes disparidades entre el desarrollo urbano y elrural. A estos efectos, se ha establecido, por ejemplo, que la competencia municipal seextienda tanto a la población urbana como a la rural.

Por otra parte, los municipios han recibido en propiedad la infraestructura públicareferida a las áreas de educación, cultura, deportes, caminos vecinales y microrriego, y sehan establecido además las bases para un desarrollo distrital racional y coordinado, quepermita la gestión unificada de las políticas sociales.

La redistribución fiscal

Se ha determinado la distribución per cápita de los recursos de coparticipacióntributaria para corregir la enorme desigualdad en la asignación de recursos de gasto einversión, que había dado lugar a grandes desigualdades regionales, así como entre elcampo y la ciudad. Como consecuencia de esta nueva pauta de asignación de recursosfiscales, las tres ciudades principales (La Paz, Cochabamba y Santa Cruz) han disminuido


63

sustancialmente su participación en favor del resto del país, que ha aumentado desdemenos de 10% en 1993, hasta más del 30% en 1996, lo que adquiere todavía mayorsignificación, si se considera que en ese mismo lapso, el monto global de la coparticipacióntributaria se ha triplicado desde menos de US$ 10 en 1993 a cerca de US$ 27 en 1996.

Por otra parte, se determinó que fondos tales como el Fondo de Inversión Social, elFondo Nacional de Desarrollo Regional y el Fondo de Desarrollo Campesino, asignen susrecursos exclusivamente a partir de demandas planteadas y concertadas conorganizaciones comunales y vecinales.

La transferencia de competencias

La Ley N° 1551 introdujo una descentralización por factores y la responsabilidadcompartida en los servicios sociales. Sin embargo, con objeto de garantizar la equidad, elnivel central mantiene para sí no sólo la facultad normativa, sino también la administración,conducción y pago del personal profesional, administrativo y técnico de estos sectores,aunque desconcentrando estas responsabilidades hacia el nivel regional sectorial. De estamanera, se pretende que el nivel central garantice la visión técnica de lo sectorial, evitandoque la perspectiva de integralidad se lleve a tal extremo que quite todo sentido al servicioespecífico —educativo o sanitario— o que los municipios más poderosos acaparen a lamayoría de los profesionales, como había venido sucediendo anteriormente.

Por consiguiente, la Ley de Participación Popular no ha descentralizado totalmente lasalud, sino solamente algunos factores de la función de producción de dichos servicios. Larazón explicativa de fondo: en una país de enormes inequidades sociales y regionalescomo Bolivia, la transferencia en bloque de los servicios a los municipios, hubiesesignificado acrecentar las inequidades en favor de los de mayores ingresos, con laconsecuencia de servicios sanitarios de primera en éstos, y deficientes o virtualmenteinexistentes en los más pobres, que son casi todos los del área rural (Grebe/Baldivia).

El cambio radical en el patrón de asignación de recursos ha hecho que los municipiosde provincia, y particularmente los del área rural, cuenten con recursos que antes notenían. Como consecuencia de estos cambios, se plantea al municipio una gestióncompartida de los servicios, la misma que deberá expresarse incluso en los directorios delos hospitales y otros entes encargados de la prestación directa, como se verá másadelante.

La coordinación interinstitucional

La coordinación es siempre un tema difícil en Bolivia por la fragilidad de lasinstituciones, sus permanentes cambios, las designaciones fuertemente influenciadas pordecisiones político-partidarias, los compartimientos estancos que se forman por las cuotasde poder y de áreas de influencia entre los partidos de gobierno, entre otros factores. Poreso merece ponerse de relieve que la reforma educativa, aprobada mediante la LeyN° 1565 de julio de 1994, establece la obligatoriedad de la coordinación entre las accionesde los sectores de educación y salud, aunque esta disposición esté todavía lejos de sercumplida a cabalidad.


64

El control social

La ley reconoció a cerca de 22.000 Organizaciones Territoriales de Base (OTB), entrelas cuales se cuentan 14.000 comunidades campesinas y 8.000 juntas vecinales. A dichasOTB se les han otorgado derechos, obligaciones y una serie de competencias para queejerzan un efectivo control social en cuestiones referidas a la educación, la salud, la culturay el deporte.

Las OTB han sido facultadas además para gestionar y controlar el presupuesto, laejecución de obras y la prestación de servicios, por intermedio de comités de vigilanciaacreditados ante cada municipio.

La Ley 1551 ha cambiado fundamentalmente las bases políticas y económicas defuncionamiento de los municipios, proporcionando respuesta a la ausencia de unaestructura municipal que cubra todo el territorio nacional e involucre a una población que seencuentra sumamente dispersa, puesto que más del 40% vive todavía en asentamientoscon menos de 2.000 habitantes.

La información existente hasta el momento muestra un desigual desarrollo de lasinstancias de participación y control social en general. Existen distritos en los que las OTBse han conformado aceleradamente y de manera representativa, y otros que por diferentesrazones (políticas, principalmente) no han iniciado el proceso. A su vez, los comités devigilancia han desplegado desiguales capacidades para cumplir con las funciones ycompetencias que se les han asignado.

1.2 LA REFORMA DEL SECTOR SALUD

1.2.1 La situación general de la salud

El país tiene una situación de salud propia de regiones en desarrollo debido a lacoexistencia de problemas vinculados al incipiente desarrollo de su economía, malascondiciones de vida, estilos de vida poco saludables y una población joven. Su situación desalud está entre las peores de América Latina, a pesar de los logros alcanzados entre 1989 y1994, tal como se puede comprobar con los indicadores del cuadro siguiente.


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Cuadro 1: Indicadores de Salud 1989/1994

Indicadores de Salud 1989 1994

Esperanza de vidaTasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos)UrbanaRuralPrevalencia de IRAPrevalencia de diarreaPorcentaje de niños con vacunación completaTasa global de fecundidadTasa de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos)Porcentaje de atención prenatal por personal médicoPorcentaje de mujeres que usan anticonceptivos modernosUrbanaRuralPorcentaje de niños menores de 5 años con desnutrición moderada.

53,099,078,0

121,025,037,013,35,6

416,044,012,217,95,2

13,3

60,075,060,092,019,032,036,64,8

390,049,517,825,36,9

15,7

Fuente : Cárdenas, 1997, agosto.

Según el Sistema Nacional de Información en Salud, las mayores causas de muerteshospitalaria son las enfermedades del aparato circulatorio (la mayoría de los certificados dedefunción consignan el paro cardíaco como causa de muerte), con más del 25% del total,seguidas de las asociadas al aparato digestivo 15%, y al aparato respiratorio 7%. Lasprincipales causas de morbilidad son propias de un país en desarrollo: enfermedadesrespiratorias 22% e infecciones intestinales 16%. Las principales causas de muerte en niñosson las diarreas 36%, las infecciones respiratorias 26% y los problemas relacionados con elparto 13%.

La mortalidad materna no se registra apropiadamente, pero se sabe que sus causasprincipales son las hemorragias, la toxemia y las infecciones. La cobertura prenatal alcanzaa la mitad de las embarazadas, mientras que únicamente el 25% de los partos ocurre eninstituciones de salud.

De acuerdo con indicadores relativamente bien conocidos, el índice de ocupaciónpromedio de camas es de 48%, el número de médicos por 10.000 habitantes es de 4,0 enel sector público y 10,5 en la seguridad social, con una relación de 2,1 enfermeras pormédico en el sector público y 1,1 en la seguridad social. Existen además severasdeficiencias en los servicios de apoyo o complementarios de diagnóstico y tratamiento,tales como laboratorios y bancos de sangre, siendo controladas únicamente el 20% de lastransfusiones que se realizan en el país.

Por otra parte, también es sabido que la tuberculosis, la malaria y el mal de Chagasmantienen tasas que se encuentran entre las mayores de la Región, mostrando el paístambién la presencia de un gran número de enfermedades tropicales.


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La cobertura de los servicios de salud para la población tiene características muydesiguales según se trate de las áreas urbanas o de las rurales, tal como se evidencia delos siguientes guarismos.

Cuadro 2: Cobertura de servicios de saluda los hogares a comienzos de los años noventa (%)

Urbano Rural Total

Ministerio de SaludCajas de SeguroONG o IglesiaPrivadosFarmaciasMedicina tradicionalOtrosTotal

29233

32922

100

4054

107

295

100

34164

237

133

100

Fuente: Bartlema, et al.

1.2.2 Los esfuerzos anteriores de reforma sectorial 24

En el pasado, los servicios sociales en general, y el sistema sanitario en particular, hansido objeto de diversos intentos de reforma, algunos de los cuales provenían del áreafinanciera del gobierno y buscaban en realidad la reducción del gasto público en el marcode las políticas de ajuste. Todos planteaban la transferencia de los servicios de educacióny salud a los municipios, o la descentralización del servicio sanitario en particular, pero nose enmarcaban en una descentralización administrativa generalizada.25

Por su parte, los esfuerzos descentralizadores nacidos del propio sector de saludfueron muy débiles o no se insertaron en una propuesta global de descentralización, de ahíque no pudieran prosperar. Así por ejemplo, en 1980 un proyecto de prestación deservicios de salud en el área rural, financiado por USAID, definió un esquemaregionalizado, pero fue interrumpido.

En 1983 se organizó el Plan Integral de Actividades en Áreas de Salud (PIAAS)basado en la estrategia de atención primaria y orientado a la regionalización; surgieron asílas áreas de salud como unidades mínimas de servicios territoriales para atender apoblaciones definidas. En ese mismo año, Bolivia desarrolló una experiencia participativaexitosa con los Comités Populares de Salud, los mismos que en gran medida, fueron losartífices de la importante ampliación de la cobertura de las inmunizaciones producida en elpaís y de la reducción de la mortalidad infantil. Con ellos se introdujo también el desarrollopráctico de la atención primaria en salud. Sin embargo, con el tiempo estos comitésperdieron fuerza debido por una parte a la falta de respaldo político, y a su focalización

24

Este apartado está basado en gran medida en (Grebe/Baldivia).

25 Esto corresponde en particular al período inmediatamente posterior a la estabilización monetaria de 1985.


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exclusiva en el tema de la salud por otra. Desde entonces, el control ha estado en lofundamental a cargo de las autoridades sanitarias, fuertemente influenciadas pordesignaciones políticas antes que gerenciales o profesionales.

En 1987 se elaboraron las bases políticas y jurídicas de los distritos de salud, losmismos que se inspiraron en los Sistemas Locales de Salud (SILOS) propugnados por laOPS/OMS.

La transferencia de los servicios a los municipios fue propuesta en 1988, pero no pudoconcretarse, debido en gran medida por la resistencia de las regiones a tomar para síresponsabilidades consideradas excesivas en relación con su presupuesto y susposibilidades de gestión, así como debido a la interpretación de las organizaciones obrerasy gremiales en sentido de que el Estado buscaba por esta vía la privatización de losservicios. A la postre, la propuesta no fue aprobada por el parlamento.

Con la intención de orientarse nuevamente hacia los SILOS, en 1990 el Ministerio deSalud Pública y Previsión Social inició una reestructuración a nivel central, que lotransformó de una organización atomizada en 14 direcciones, muchos departamentos ymás de 20 programas, en una institución de servicios, una de cuyas direcciones debía serla conductora del desarrollo de los distritos. Dicho modelo constituyó el intento más sólidode operativizar un sistema de referencias y contrarreferencias para eliminar el crónicoembotellamiento que padece el país en sus hospitales de alta complejidad, mientrasimportantes capacidades instaladas permanecen ociosas en otros niveles; buscaba,asimismo, poner en ejecución la estrategia de atención primaria.

Lo más importante de estos esfuerzos radicaba en el hecho de que el nivel centralpromovía el desarrollo de capacidades en las regiones e incluso comprometíafinanciamiento externo para su fortalecimiento. En este contexto, destaca el esfuerzo pordesarrollar los subsistemas de información y de planificación, así como de orientar elmodelo a la predominancia de la atención primaria. Los avances fueron empero escasostanto en la calidad de los servicios como en la priorización real de la atención primaria.Conceptualmente hubo adelantos significativos, sin embargo, en los hechos el presupuestode atención primaria continuó diluyéndose en lo fundamental en el sistema hospitalario deorientación médico-reparativa.

En consecuencia, a pesar de sus avances conceptuales, el modelo no mostró signosde mejoramiento en los indicadores críticos (Grebe/Baldivia):

1) No hubo una reducción sustancial de la morbi-mortalidad materna;

2) La inversión y el gasto continuaron concentrándose en la atención terciaria;

3) Los programas nacionales continuaron funcionando sólo con financiamientosexternos, pues se carecía de fuentes recurrentes de largo plazo;

4) Los hospitales estaban descentralizados pero sin independencia para afrontar susnecesidades, pues los recursos propios apenas alcanzaban (aún sucede) para losgastos de funcionamiento elemental y para nivelar los sueldos del personal con lade la seguridad social;


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5) A su vez la seguridad social estaba parcelada por sectores (aún lo está) y connormas diferentes, debido a una falta de integralidad en las políticas del Estado;

6) El sector privado trabajaba (aún lo hace) con normas propias.

Por último, desde abril de 1992 y por espacio de dos años, el Proyecto deFortalecimiento Institucional del Banco Mundial (conocido como EMSO) preparó unapropuesta para la desconcentración y descentralización del sector salud, la misma que fueexaminada a lo largo de varios encuentros y seminarios en el marco del debate generalsobre la descentralización que ocurrió en la época, (Luna Orosco/Alcoba).

1.2.3 La reforma sanitaria de 1996

Después del largo trayecto descrito, en febrero de 1996, mediante el Decreto SupremoN° 24237, se establece por fin el Sistema Público Descentralizado y Participativo de Salud,organizado en tres niveles: nacional, departamental y municipal, y cuya descripción serealiza a continuación.

La visión general26

Tal como se ha podido constatar, desde la "Declaración de Alma Ata", las políticasnacionales de salud han recogido los criterios proclamados por la OPS/OMS. De estemodo, el sector salud considera como sus principios la universalidad, la gestión social, lasubsidiariedad, la intersectorialidad, la eficiencia, la equidad y la continuidad, entre otros.Sin embargo, el modelo sanitario real era inconsistente con tales enunciados, tanto en ladefinición de prioridades como en la orientación de los recursos, segmentado en variossubsistemas con compartimientos estancos y centralizado con desconcentraciónadministrativa a nivel regional y local.

El nuevo modelo buscó por consiguiente instrumentar de manera efectiva el sistema dereferencias y contrarreferencias a partir de la crítica de ensayos anteriores, basados enmétodos administrativos y en manuales introducidos a los establecimientos. La propuestaintentó pues ampliar el concepto de red no solo a los establecimientos, sino también alconjunto de recursos involucrados (administrativos, financieros, logísticos y de personal) ydesarrollar una base material de articulación entre los niveles (comunicación, transporte einformación). A estos efectos, se determinó que los recursos, particularmente loseconómico-financieros y los humanos, pertenecen a ella y no a los establecimientos,aunque pueden estar adscritos a ellos. La autonomía de los establecimientos queda asírestringida, con objeto de que el sistema pueda orientar los recursos al nivel primario deatención y al centro de salud local en tanto núcleo del sistema. Este es, sin duda, unpeculiar mecanismo del proceso de descentralización boliviano, radical en el contextonacional, pero parcial en lo sectorial, (Grebe/Baldivia).

La no consideración de una plena descentralización no obedece a una políticagradualista que busque mas adelante llegar a una total transferencia. Obedece a un fin de 26

Para mayores detalles se puede ver, (Grebe/Baldivia).


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largo plazo buscado deliberadamente: dirigir la orientación de los recursos hacia lossectores más vulnerables y mantener la unidad político-estratégica y técnica del sistema.

El modelo planteaba asimismo que en un contexto de pobreza y de déficit educativo, lademanda de la población por servicios, incluso aquella que expresa necesidades sentidas,refleja sólo una faceta del problema, pues es evidente que existen necesidades reales desalud que pueden no ser sentidas y por tanto injusta e imprudentemente descuidadas. Unsistema descoordinado y con servicios aislados induce a ese descuido, el mismo quesiempre afecta a los sectores mas empobrecidos de la población, que en Bolivia sonmayoritarios, (Grebe/Baldivia).

Los niveles y funciones del nuevo modelo sanitario

El nuevo modelo sanitario consiste —como se ha indicado— en la adecuación delSistema Nacional de Salud a la Ley de Participación Popular, e incluye un modelo deatención, un modelo de organización, un modelo de gestión y un modelo económico.

El modelo de atención establece tres escalones de complejidad:

1) La consulta ambulatoria e internación de tránsito. Su prototipo es el centro de salud,que a su vez, puede ser de seis tipos: recursos comunitarios, puesto, consultoriomédico, unidad móvil, centro con camas de tránsito y centro de referenciaambulatoria.

2) Las consultas ambulatorias de mayor complejidad y la internación en especialidadesbásicas. Su prototipo es el hospital básico de apoyo.

3) Las modalidades que requieren consulta ambulatoria de alta especialidad einternación de especialidades. Su prototipo es el hospital general de apoyo, quepuede ser tanto hospital general como instituto especializado.

El modelo de gestión se define como compartido y con participación popular y tiene lassiguientes instancias:

4) El nivel central, representado por la Secretaría Nacional de Salud (SNS), ejercerá laconducción global del sistema al definir las políticas y estrategias de salud,administrar y controlar los recursos humanos, movilizar y orientar la cooperaciónexterna, destinar recursos a los gobiernos municipales, dotar a los servicios demedicamentos esenciales y brindarles asistencia técnica. Este nivel gestionarátambién los programas nacionales, los proyectos especiales, y los institutosnacionales (hospitales especializados) con objeto de lograr economías de escala.

5) El nivel departamental, expresado en la Direcciones Departamentales de Salud(DIDES), tiene las funciones de aplicar las políticas, estrategias, programas yproyectos en el departamento; conformar y administrar las redes de servicio;garantizar la articulación y la planificación estratégica para el desarrollo de la red deservicios; establecer unidades de gestión sectorial en las jurisdicciones municipales;velar por la equidad, calidad, cobertura y eficiencia de los servicios de salud; definir


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tarifas y aranceles de los servicios de salud, a partir de criterios de la SNS; elaborarel Plan Departamental de Inversión en Salud, y apoyar a los gobiernos municipalesen la identificación de necesidades en salud, (Torres Goitia Caballero).

6) El nivel local cuenta con un Directorio Local de Salud (DILOS) presidido por elrepresentante municipal e integrado por la representación de la SNS y de las OTB.Las competencias del DILOS consisten en proponer al gobierno municipal elpresupuesto para la administración, mantenimiento, servicios básicos, insumos,medicamentos y alimentación de pacientes internados; gestionar ante la prefectura laasignación de recursos humanos; realizar el seguimiento y evaluación de laprogramación operativa de los centros de salud y hospitales de apoyo; compatibilizardicha programación con la planificación estratégica en el desarrollo de las redes deservicio; proponer la suscripción de convenios de provisión de servicios de salud;proponer a la prefectura y a los gobiernos municipales el presupuesto de inversiónen salud, en concordancia con el Plan Departamental de Inversión, y elaborarestatutos y reglamentos para su funcionamiento, a partir de los lineamientosproporcionados por la SNS, (Torres Goitia Caballero).

La centralidad atribuida ahora a los centros de salud busca operativizar definitivamentelos principios de la atención primaria en salud, aceptados oficialmente desde 1983, pero noconcretados en una práctica sanitaria que, en los hechos, ha privilegiado el nivel terciario,tanto desde el punto de vista de los recursos destinados, como de la concentración depersonal.

La coordinación entre niveles de gestión

El modelo sanitario que se ha descrito antes, se refiere a la organización de lademanda pero no contempla disposiciones de igual envergadura para la mejora de la ofertade servicios de salud. En efecto, el hecho de que se haga una transferencia de algunosfactores que le otorgan un mayor rol al municipio, pero que al mismo tiempo el nivel centralmantenga la facultad de coordinar y regular la oferta, intenta alejar el riesgo de lasinequidades regionales y el caos en la provisión de los servicios. No puede dejar deseñalarse que este modelo no emergió de una conceptualización previa hecha por laautoridad de salud, sino que fue producto de una transacción con los municipios, quienesen principio rechazaron que les sean transferidas responsabilidades completas.

Con el carácter sistémico de la red, se pretende impulsar que los niveles localestambién busquen la generación de recursos propios mediante mecanismos tarifariosregulados, los mismos que serán de uso en la misma unidad generadora, y no casi de libredisponibilidad como se usaba anteriormente. En el pasado, dichos recursos de generaciónpropia en los grandes hospitales se utilizaban exclusivamente en gastos de funcionamientoy en el pago de sueldos y salarios a su personal, lo que ha llevado a una especie deprivatización de facto del sistema hospitalario.

Es la primera vez que un cambio en la organización sanitaria se asienta en un procesonacional de descentralización, que implica además, la dotación de responsabilidades,autoridad y recursos a los niveles locales.


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En suma, tanto el modelo de atención como el económico-financiero, si bien presentandificultades en su instrumentación, exhiben razones de peso en la búsqueda de la equidad,la ampliación de la cobertura, y la orientación hacia la atención primaria. El modelo degestión, en cambio, aparece como demasiado complicado para un sector sanitario que havivido transformándose prácticamente desde 1983. Las opiniones recogidas en lasentrevistas indican, que sobre la base de una aceptación generalizada, en cuanto a lasbondades de la participación popular en materia de asignación de recursos y competenciasa los municipios, se hace de igual manera evidente que éstos últimos se encuentran enmuy desiguales condiciones para poner en vigencia sus responsabilidades en el área de lasalud a partir del nuevo modelo sanitario, y algo similar puede decirse también respecto delos hospitales y centros de salud, (Salas).

A esto se suma el hecho que entre 1994 y 1996, el equipo técnico de la reformasanitaria trabajó con varias opciones organizacionales, algunas de las cuales fuerondifundidas parcialmente a los niveles inferiores del sistema, a pesar que luego no seaprobaron. Esto originó cierta confusión, como se hace evidente en una evaluaciónreciente, donde se indica que: "El personal de salud de los establecimientos se encuentraconfundido con el manejo de las dos nomenclaturas, se establece claramente que elModelo Sanitario no ha tenido una difusión adecuada hasta los puestos de salud donde elpersonal ignora por completo el Modelo. Se comprueba esta aseveración cuando no seencuentra ningún documento oficial del Modelo Sanitario y su reglamento que haya llegadoa todos los establecimientos", (Pedregal).

1.3 LAS CONSECUENCIAS DE LAS REFORMAS SOBRE LA GESTIÓN DELOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD

1.3.1 Los principales cambios en la composición del personal

El aumento del personal 27

De acuerdo con las estadísticas disponibles, entre 1993 y 1996 se produjo un notableaumento del personal de salud. Mientras que la población económicamente activa (PEA)total aumentó en 45,6% en ese lapso, el personal de salud lo hizo en 74,7%, ver cuadros 1y 2.

Merece destacarse que dicho aumento está fuertemente influenciado por laincorporación de personal femenino en Cochabamba, Sucre y Santa Cruz, ciudades dondese registran incrementos de esa categoría ocupacional del orden de 456%, 404% y 301%respectivamente. De esta manera, el sector salud aumentó su participación en la poblacióneconómicamente activa de 1,8% a 2,2%, ver cuadro 4.

27

Las cifras de base para este análisis se han adoptado del levantamiento efectuado por la Dra. Carmen RosaSerrano, (OPS/OMS, 1997).


72

La concentración del personal de salud en las ciudades del eje (La Paz, Cochabambay Santa Cruz) parece haber aumentado, puesto que esas tres ciudades representaban el64,0% en 1993, y el 76,5% en 1996 respectivamente.

La disponibilidad comparativa de recursos humanos

La razón de médicos por 10.000 habitantes parecería haberse incrementado de 4,51en 1992 a 12,99 en 1997.28 De esta manera, el país se estaría aproximando a la cifracaracterística para la subregión andina en 1997, 14,42, aunque se encuentra todavía lejosde la razón que registran los países de las Américas 20,27. Este aumento tan elevado noresulta fácil de explicar.

En cuanto al número de odontólogos por 10.000 habitantes, se observa unadisminución de 2,18 en 1992 a 2,11 en 1997. Esta última cifra es inferior todavía a las quepone de manifiesto la subregión andina, 4,52 y las Américas 6,14.

También se habría elevado la disponibilidad de enfermeras por 10.000 habitantes, de2,48 en 1992 a 6,94 en 1997. Se acerca por consiguiente el coeficiente boliviano a losguarismos andinos 7,22, que siguen sin embargo muy lejos de la cifra existente en lasAméricas 41,09.

La disparidad en cuanto a los cambios observados entre 1992 y 1997 pone una vezmás de manifiesto la dudosa calidad de la información disponible.

La composición del personal

De acuerdo con las cifras disponibles para 1995, el personal del sector público desalud estaba compuesto en ese año de 23.520 personas, de las cuales el 51% laboraba enel subsector de salud pública, correspondiendo el 49% restante al subsector de los segurosde salud, ver cuadro 6.

Comparando el total de la disponibilidad de personal en relación con la proporción dela población, se observa que los departamentos de Beni, Pando y Tarija, con unaproporción poblacional agregada de 9,6%, tenían asignado el 12,8% del personal total delsector salud en el país, en tanto que Cochabamba y Potosí disponían de menos personaldel que les correspondería por población. Chuquisaca, La Paz, Oruro y Santa Cruzmantienen disponibilidades de personal de salud muy cercanas a su gravitaciónpoblacional. Así mismo, se observa que La Paz, con una ponderación poblacional de29,2%, concentra el 31,0% de los profesionales, el 27,4% de los técnicos, el 24,7% de losauxiliares y el 30,5% de los servicios administrativos.

Tomando en cuenta dicha distribución general, cabe señalar que la distribución entrelos subsectores de salud pública y seguros de salud es más o menos igualitaria en el país,con una distribución global de 51,3% en salud pública y 48,7% en los seguros de salud.Dicha distribución se modifica únicamente en el caso del personal profesional, que tiene 28

Los datos correspondientes a este análisis han sido tomados de Purcallas.


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una ponderación de 52,5% en el subsector de seguros de salud, mientras que en todas lasdemás categorías muestra el predominio de la salud pública.

Por otra parte, en cuanto a la distribución entre la ocupación en la salud pública y losseguros de salud, se observa un promedio nacional de 31,7 personas por 10.000habitantes, con un máximo en Pando de 73,8 y un mínimo en Cochabamba de 22,5.

El número de médicos por 10.000 habitantes oscilaba entre 4,7 en Cochabamba yPotosí, y 8,8 en Pando, con un promedio nacional de 6,0, mientras que el número deenfermeras mostraba un mínimo de 1,2 en Pando, un máximo de 5,3 en Tarija y unpromedio de 2,7 a nivel nacional. La media de médicos era de 6,0, con un máximo de 8,8en Pando y un mínimo de 4,7 en Cochabamba y Potosí. La media de odontólogos era de0,8, con un máximo de 1,8 en Pando y un mínimo de 0,5 en Cochabamba. Por último, lamedia de enfermeras era de 2,7, con un máximo de 5,3 en Tarija y un mínimo de 1,2 enPando.

1.3.2 La reorganización del mercado de trabajo

Como no podía ser de otra manera, la reestructuración conceptual, institucional yorganizativa de la provisión de servicios de salud, ha traído consigo modificacionessustantivas en la gestión de los recursos humanos del sector. A pesar de que se carece deinformación actualizada, a partir de los datos de 1995, se pueden hacer las siguientescaracterizaciones, (OPS/OMS, 1997).

1) En las nueve capitales de departamento, que tienen una ponderación cercana al40% de la población total, se concentra el 66% de la infraestructura de segundo ytercer nivel de atención y del personal de salud;

2) En el resto de municipios se encuentra el 34% del personal, alguna infraestructura desegundo nivel de atención y la mayoría de la infraestructura de primer nivel deatención;

3) Alrededor de un 24% de los municipios sólo cuenta con un puesto sanitario y unauxiliar de enfermería, en calidad de único personal de salud.

Por otra parte, más de dos tercios de los puestos de trabajo está constituido por lasinstituciones dependientes del sector público. Sin embargo, se observan tendencias haciael crecimiento de las actividades privadas de tipo lucrativo (tanto seguros de salud privadoscomo atención privada directa), e igualmente se ha hecho patente la ampliación delmercado de trabajo público a nivel municipal.

El traspaso de los puestos de trabajo a las prefecturas, ha traído consigo un corte en elflujo de información, y por consiguiente no se tienen datos sobre el incremento de lospuestos de trabajo y de las personas que los ocupan, puesto que muchos municipios yservicios de salud han negociado la dotación de nuevo personal directamente con lasprefecturas, (OPS/OMS, 1997).


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La disponibilidad de recursos humanos

Visión general

La mayoría de los recursos humanos en salud del sector público y de los seguros desalud 65,5%, están en tres departamentos del país: La Paz con 30,5%, Santa Cruz con 22%y Cochabamba con 13 %.

El tipo de recurso humano que predomina es el de los profesionales con 33%, y entreestos los médicos con 56%, y las enfermeras con 26%. Entre los profesionales el menornúmero es el de educadores en salud con 0,3%.

La categoría de personal de salud con menor número es la de técnicos en salud con 5%,y entre estos los técnicos en saneamiento ambiental con 0,04% del total de personal públicoy de los seguros de salud.

Las auxiliares de enfermería con 22% representan mayoría entre todos los recursoshumanos de todas las categorías, seguidas por los médicos con 19%.

Los recursos humanos con formación de pregrado

El personal de salud más numeroso en las ciudades capitales es el de los "médicos yafines" con el 40% del total, seguido por el de los "técnicos en enfermería, medicina yciencias biológicas" con el 31%; entre éstos predominan los de enfermería con el 61%. Elmenor grupo ocupacional es el de "medicina tradicional" con 0,6%, ver cuadro 5.

Los recursos humanos con formación de postgrado

Existen 51 tipos de especialistas médicos, pero la mayoría, el 41%, está formado en tresespecialidades: gineco-obstetricia con 17%, pediatría con 15% y cirugía general con 9,5%,(Zubieta).

El 62% de los médicos especialistas están en La Paz con el 39%, le sigue Santa Cruzcon el 23%, y el departamento con menos especialistas es Pando con 0,09 %.

Los profesionales no médicos con formación de postgrado corresponden a enfermeríaen un 80%, nutrición y trabajo social. La mayoría 83% está en el departamento de La Paz. El65% asistió a cursos de postgrado en gerencia de servicios de salud, (Zubieta).

La ocupación pública de recursos humanos

Los recursos humanos en el subsector publico de salud

En 1995, el personal del sector público de salud estaba concentrado en losdepartamentos de La Paz con 22,5%, Santa Cruz con 22% y Cochabamba con 13%, conpredominio de los profesionales con el 31%, seguidos por el personal auxiliar con 30% y enmenor proporción por los técnicos con 7%.


75

Entre todos los tipos de personal la mayoría son auxiliares de enfermería con 26%,seguidos por los médicos con 17%, y en último lugar están los técnicos en saneamientoambiental que son el 0,08%.

Entre los profesionales se destacan en número los médicos con 54%, y a continuaciónlas enfermeras con 27%.

Los recursos humanos en el subsector seguros de salud

El personal de la seguridad social está concentrado en La Paz con 40%, Cochabambacon 18% y Santa Cruz con 18%.

Los profesionales predominan en número sobre otras categorías de personal con el40%, seguidos por el personal administrativo con 25%. El tipo de personal menos numerosoes el de los técnicos en salud con 4%. La mayoría de los profesionales son médicos, 58%, yenfermeras, 24%; en último lugar están los nutricionistas, 1%.

1.3.3 La regulación

Algunos aspectos institucionales 29

"Una de las características del proceso de municipalización y descentralización enBolivia consiste en que se establecieron grandes marcos estructurales y nuevascompetencias, pero eso no fue acompañado con el establecimiento de una autoridadnormativa del proceso de descentralización y transferencia de autoridad, competencias yrecursos.

Por otra parte, la ejecutoria de la participación popular y la descentralizaciónadministrativa, no ha sido acompañada con disposiciones que perfeccionen losinstrumentos procedimentales y legales que le permitan a la autoridad nacional de saludmantener sus funciones de normatización, asesoramiento, supervisión y control.

La Dirección Nacional de Recursos Humanos desapareció de la estructura de laSecretaría Nacional de Salud en abril de 1996, y luego fue repuesta en julio de ese mismoaño, experimentado una creciente debilidad tanto en su estructura como en su capacidadde acción. Esto se ha amplificado como reacción comprensible de las DireccionesDepartamentales de Salud, frente a la larga tradición de centralismo, reclamando suderecho a manejar sus recursos. Por consiguiente, se perdió la escasa capacidad deregulación que existía en el modelo anterior, sin que hasta ahora se hayan generadoespacios de consenso para la implantación de nuevos instrumentos legales.

También ha perdido vigor y capacidad normativa el Comité Nacional de IntegraciónDocente Asistencial, integrado por la Secretaría Nacional de Salud, la UniversidadBoliviana y el Colegio Médico Nacional. Dicho Comité tiene niveles de dependencia

29

La siguiente caracterización ha sido adoptada literalmente del estudio llevado a cabo por la Dra. Carmen RosaSerrano.


76

orgánica y funcional en los Departamentos de La Paz, Cochabamba, Chuquisaca, SantaCruz y Tarija, donde operan los Comités Regionales de Integración Docente Asistencial, yque tendrían que asumir un papel significativo en el contexto de la dinámica dedescentralización.

Por último, cabe señalar que no se han instrumentado las propuestas de conformaciónde Comités de Desarrollo Nacional y Departamentales de Recursos Humanos en Salud,para reforzar los proceso de planificación y definición de políticas con la participación detodos los actores involucrados en el tema", (OPS/OMS, 1997).

La gestión de los recursos humanos

El nivel central mantiene la gestión y control de los recursos humanos con objeto degarantizar la política del sistema, establecer una categorización nacional y evitarinequidades. El nuevo modelo busca desarrollar un sistema de incentivos para motivar eltrabajo en centros de salud y establecimientos periféricos.

En el área médica existe un equilibrio entre el personal de tiempo completo y el demedio tiempo, pero las diferencias son importantes entre la cantidad de personal asignadoal área urbana y al área rural, a pesar de que en esta última se concentra el 42% de lapoblación del país y a ella no llegan los servicios privados. Igualmente, el personalasignado a centros de primer y segundo nivel de atención es muy inferior al que prestaservicios en centros hospitalarios.

El problema que plantea la gestión centralizada de los recursos humanos es elmecanismo de la remuneración en los grandes hospitales. Antes, una parte nadadespreciable de los sueldos del personal de estos hospitales provenía de los recursos degeneración propia.

A nivel de distritos y de centros de salud este problema no existe, pues las pequeñasunidades nunca generaron recursos propios importantes y la remuneración del personalprovino siempre del Tesoro General de la Nación.

Por otra parte, no se ha efectuado todavía un estudio de los requerimientos depersonal en cada centro.

La administración y gestión de personal

La dotación de cargos se ha realizado tradicionalmente mediante designación directade las autoridades. En muchos casos, por presión de los propios servicios o de los colegiosprofesionales, se ha convocado a concursos de méritos para la dotación de cargos, para locual se han establecido en algunos casos acuerdos con las entidades involucradas.

El Programa de Servicio Civil elaboró las normas básicas de un Sistema deAdministración de Personal, las cuales fueron aprobadas mediante Resolución SupremaN° 217064 en junio de 1997. Sobre esa base, UDAPSO preparó un primer informe para


77

adecuar las normas básicas generales de administración de personal al sector salud, elcual todavía se encuentra en revisión.

La política salarial

Hasta 1983 existía un régimen salarial caracterizado por la desigualdad reivindicativade los diferentes sectores, lo que se traducía en la incorporación de diversos componentessalariales adicionales al salario básico (bonos profesionales). Bajo dichas condiciones, lossalarios del sector público se establecían entre los ministerios de trabajo y de finanzas y eldel sector. La propuesta del sector consistía en una escala o curva salarial, en tanto que elMinisterio de Finanzas establecía los topes de la masa salarial. La tasa anual deincremento de salarios para todo el sector se establece en la Ley Financial que aprueba elPresupuesto General de la Nación para cada año.

La regulación de la práctica profesional

La regulación de la práctica profesional en salud ha sido siempre débil en el pasado, yahora ha pasado a depender de las prefecturas, sin que exista una norma reglamentaria anivel nacional.

De acuerdo con la Ley de Descentralización Administrativa, se han visto reforzadastodas las instancias públicas a nivel departamental, así como los colegios profesionales ylas organizaciones de base, que ahora tienen derecho a fiscalizar y controlar todo elquehacer de las instituciones en el nivel municipal.

Cabe hacer notar que desde 1994 se encuentra en el parlamento un proyecto de leydel ejercicio profesional médico, el cual se propone establecer las condiciones para elejercicio profesional de la medicina, los requisitos para médicos generales y especialistas,las condiciones laborales, los derechos, deberes y obligaciones de los profesionales y susorganizaciones. Establece las responsabilidades, las sanciones y los principios éticos quedeben guiarlas. Incluye aspectos relacionados con la práctica de la investigación y lamedicina forense, y señala instrumentos complementarios a la ley.30 No existen a la fechaelementos de juicio para saber cuándo y en qué términos podría aprobarse dicha ley.

1.4 LAS PRINCIPALES RESTRICCIONES

Sobre el telón de fondo de las consideraciones realizadas en los anteriores capítulos, acontinuación se establecen algunas reflexiones en torno de las restricciones y obstáculosdel proceso de reforma sectorial y sus consiguientes repercusiones sobre la gestión de losrecursos humanos.

30

Programa de Asesoría Legislativa - Fundación Milenio: Dossier Legislativo N° 5. del 7 al 20 de mayo de 1996, LaPaz.


78

1.4.1 La falta de continuidad del proceso de reformas

Como la ejecutoria efectiva de las diversas reformas obedece a un procesosustancialmente determinado por las constelaciones político-partidarias que ejercen lafunción de gobierno, la reforma del Estado y la gestión de los recursos humanos en saludestán sometidos a procesos de alta incertidumbre y circunstancias de avance y retroceso,que son características de la democracia. Por ello resulta tan importante que se concertenpolíticas de Estado entre los principales partidos políticos, para que se garantice un mínimode continuidad en la instrumentación de las reformas correspondientes.

La experiencia boliviana reciente demuestra que es conveniente que las reformassociales se ejecuten a partir de leyes aprobadas por el Congreso de la Nación, puesto que deesta manera se crean los marcos jurídicos y los consensos políticos mínimos que garantizanla continuidad de un proceso que requiere lapsos prolongados para lograr resultadostangibles. Cabe señalar, en efecto, que la nueva administración establecida en agosto de1997 está introduciendo modificaciones y ajustes en la estructura institucional y en laorientación de algunas de las reformas. Ello, no obstante, resulta prematuro formular unjuicio sobre el grado en que se modificarán las orientaciones que guiaron el proceso dereformas que se impulsó en el pasado reciente, y que son la materia de la presenteinvestigación.

1.4.2 La falta de una autoridad superior de la reforma del Estado

Además, cabe hacer notar que en la experiencia de Bolivia se ha hecho particularmentenotoria la falta de una autoridad central que guíe todo el proceso de descentralizaciónadministrativa y reforma del Estado, lo que trajo consigo ciertas manifestaciones de anomiainstitucional. Como no existieron instancias orgánicas de coordinación interinstitucional dentrodel Poder Ejecutivo, cada ministerio aplicó esquemas independientes. En particular, laausencia de una normatividad general sobre la reforma del Estado y específica sobre lareforma sectorial, ha dificultado que en el sector salud se establezcan normas adecuadas dedistribución, dotación y gestión de personal de salud en los distintos niveles de atención,(OPS/OMS, 1997).

De esta manera, se hace evidente que la reforma sectorial de salud y el proceso dereorganización del Estado están siempre sometidos a la redefinición de orientaciones queestablezca cada nuevo elenco de autoridades, lo que depende a su vez de lasconstelaciones político-partidarias que surjan de los resultados electorales periódicos.

1.4.3 La consolidación insuficiente de la autoridad social

En este contexto adquiere relevancia el tema de la autoridad social capaz deensamblar la gestión de todas las políticas sociales bajo un enfoque integrado. Tal como seha indicado antes, el establecimiento de dicha autoridad social se adoptó en Bolivia en1993, con ocasión de la creación del Ministerio de Desarrollo Humano. Sin embargo, ladesaparición de dicho ministerio en 1997, así como la modificación de diversos enfoques yestrategias que se habían venido impulsando en los términos que se han descrito en


79

capítulos anteriores, y el consiguiente restablecimiento del Ministerio de Salud comoinstancia rectora del sector, está poniendo de manifiesto la fuerza que tienen todavía losenfoques compartimentados en cuanto a la gestión de las diferentes políticas sociales.

Convergen en esa misma dirección las formas organizativas de los trabajadores y delos colegios profesionales, así como ciertos pruritos relacionados con la jerarquíaadministrativa y visibilidad política de las instituciones.

1.4.4 La escasa capacidad de la autoridad de salud para conducir lareforma sanitaria

El diseño de reformas, políticas y estrategias tiene que tomar en cuenta lascaracterísticas del elenco de actores. En Bolivia, el nuevo diseño conceptual del patrón deproducción de servicios fue complejo, y no tomo en cuenta las características específicas delsector, en términos de la complejidad de intereses, tradiciones y culturas de los actoresprimordiales, descuidando que las diferencias entre la ciudad y el campo, presentes en lacultura, el nivel de vida y las expectativas de la población, exigían una instrumentacióndiferenciada del nuevo modelo sanitario.

Se percibe que el nuevo modo de regulación es complicado y podría ser simplificado,sobre todo en un país con bajos niveles de preparación y de cultura administrativa y gerencial.Los municipios de las ciudades, y más aún los de provincias, carecen de experiencia yconocimiento suficientes sobre la gestión de la salud.

Por eso resulta relevante crear oportunamente las condiciones indispensables en cuantoa la preparación del personal de dirección y administrativo, que tendrá que conducir la reformasectorial.

1.4.5 La carencia de información y estudios para el monitoreo de losprocesos en curso

El problema de la captación apropiada y oportuna de información es complejo. Alpresente, la información se genera en forma centralizada a nivel agregado en el InstitutoNacional de Estadística mediante la realización de encuestas periódicas, y es canalizadacon procesamientos más desagregados hacia abajo con enorme demora. A la inversa, lainformación local fluye hacia arriba incompleta y con enormes deficiencias de elaboración yconfiabilidad, debido en gran parte a la carencia de recursos financieros y humanossuficientes, pero debido también a su escasa importancia para la toma de decisionescentralizadas, (Pedregal).

Sería pertinente revisar el diseño del sistema de información, para fines de un mejormonitoreo, seguimiento de las reformas en curso, y de sus repercusiones e impactos. Nopuede descuidarse que un esquema de gestión con participación social tiene como requisitola disponibilidad oportuna de indicadores y análisis, los cuales han demostrado una grandebilidad en la experiencia concreta del país.


80

Por otra parte, convendría crear un Sistema Nacional de Información de RecursosHumanos en salud, que tenga una base de datos de nivel municipal, y al cual tengan accesotodas las instituciones y actores involucrados en desarrollo de los mismos, (OPS/OMS, 1997).

Se requiere profundizar en el diagnóstico del sector con estudios y análisis sistemáticossobre las necesidades de personal en todos los niveles de atención. Se observa unatendencia a la concentración de personal en los hospitales de tercer nivel y alta complejidad,lo que contrasta con la falta de personal en los centros de salud de primer y segundo nivel, dedonde resultan duplicaciones e incongruencia de funciones en unos casos, y falta de serviciosen otros, (OPS/OMS, 1997).

Se requiere definir un modelo de gestión para los institutos y centros especializados quepermanecen bajo responsabilidad del nivel central: (Hospital Siquiátrico de Sucre, InstitutoBoliviano de la Altura, Centros Gastroenterológicos, Instituto Nacional del Tórax, Instituto deLaboratorios, Instituto Nacional de Oftalmología, entre otros).

Es necesario asimismo reflexionar más a fondo sobre el modelo de administración y laspautas de gestión de recursos humanos en los hospitales.

Por todo lo anterior, se hace evidente la importancia de promover la ampliación ydiversificación del número de especialistas e instituciones que investigan y reflexionan sobrelos temas de la salud, para lo cual se podrían desarrollar nexos con las universidades y loscentros de investigación, (OPS/OMS, 1997).

1.4.6 La complejidad del modelo de gestión

Como se ha dicho anteriormente, en Bolivia se ha practicado una de las experienciasmás creativas de reorganización integral de la gestión de las políticas sociales. Sin embargo,la insuficiente consolidación institucional ha hecho que dichas reformas puedan ser revertidaspor razones políticas. Es evidente, en efecto, que una estructura frágil y sin recursos como hasido tradicionalmente el Ministerio de Salud, no está en condiciones de normar, regular yponer en vigencia las políticas de atención a la población, ni llevar a cabo la reconducción delesquema de regulación sanitaria.

Dentro de este contexto, cabe mencionar en particular, la necesidad del fortalecimientode la capacidad del Ministerio de Salud y de las Unidades Departamentales de Salud encuanto a la conducción de la formación, capacitación, educación permanente y gestión depersonal, mediante el establecimiento de políticas y la creación de comités nacionales ydepartamentales de planificación estratégica. Se requiere desarrollar también capacidadesespecíficas para identificar necesidades futuras de personal de salud en los niveles nacional,departamental y municipal, (OPS/OMS, 1997).

Se ha hecho evidente asimismo, la necesidad de establecer un eficiente sistema deadministración de personal de salud, que contenga normas de gestión de personal, así comodisposiciones precisas relacionadas con la carrera sanitaria, la política de remuneraciones, losmétodos de evaluación del desempeño, promoción y régimen de incentivos, (OPS/OMS,1997).


81

1.4.7 La persistencia de Problemas estructurales en cuanto a la gestión delos recursos humanos

Falta de una política nacional de recursos humanos en salud

Las políticas de coordinación docente-asistencial, dirigidas a relacionar la formación conla utilización de los recursos humanos en salud, no se han cumplido totalmente. Tampoco seha logrado una relación sistemática entre los programas de formación institucional de losrecursos humanos con los planes o programas de salud a los que debe alimentar.

Los incrementos de personal de salud responden a motivos momentáneos ycoyunturales, sin una directriz que regule su implementación. Por otro lado, no se tienennormas de dotación de personal por niveles de atención, por población a cubrir, ni por tipo deservicios, lo que ha traído consigo que el personal administrativo sea mayor que el de lostécnicos, y que entre éstos últimos, sea notorio el de los médicos especialistas.

Formación inadecuada de profesionales y técnicos

Aunque el perfil epidemiológico de Bolivia se caracteriza por enfermedades que puedenprevenirse y tratarse con servicios básicos de salud del primer nivel, el personal de saludesta mejor preparado para el trabajo hospitalario de tipo curativo, que para tareaspromocionales, preventivas y educativas. La formación universitaria sigue siendoasistencialista, individualista, y con énfasis en la especialización hospitalaria, lo que noresponde a necesidades y prioridades nacionales en salud.

En este contexto, se hacen patentes los siguientes problemas:

• Falta de evaluación sistemática de las actividades de capacitación en función deobjetivos planteados, imposibilitando la medición del impacto de la capacitación y elmejoramiento del desempeño del personal.

• Falta de coordinación entre el sector formador de recursos (que capacita recursosno adecuados a las necesidades), y el utilizador (que no tiene capacidad deabsorber los recursos formados).

• Incapacidad operativa para implementar procesos de capacitación a nivel regional ylocal.

• Predominio de acciones de capacitación dirigidas a profesionales, en desmedro delpersonal auxiliar, técnico, administrativo y de servicio.

• Poca relación entre los contenidos educativos de los programas de formación y lasexigencias del desempeño profesional.


82

Deficiente utilización, gestión, distribución y administración de recursoshumanos

Los principales problemas son los siguientes:

1) Deficiente planificación de recursos humanos en el sector salud, lo que se traduce enrecursos insuficientes de ciertas categorías de personal, especialmente técnicos yauxiliares. El problema más grave es la carencia de personal de enfermería. Laproporción de auxiliares de enfermería por 100 médicos es de 88. La proporción deenfermeras graduadas es de 26, existiendo una enfermera por cada cuatro médicos,relación que debería ser a la inversa.

2) Mala distribución de los recursos humanos por regiones geográficas, por niveles deatención, por categorías de personal, por áreas urbana y rural y por niveles deatención, lo que trae aparejada una distribución irracional no relacionada con lasnecesidades y demandas de la población más vulnerable, así como una excesivaconcentración de los recursos humanos del MPSSP en el área urbana 74%.

3) Mala distribución de los recursos humanos por niveles de atención. Predominio enhospitales de segundo y tercer nivel con el 70%, aunque el 90% de los problemas desalud pueden resolverse en los de primer nivel. En los hospitales de primer nivel seencuentra el 35% del personal, en los de segundo nivel el 20% y en los de tercernivel el 45%.

4) Inestabilidad de los funcionarios responsables de la conducción de las políticas desalud y su desarrollo, situación que afecta de manera negativa a la continuidad delas acciones programadas.

5) Los mecanismos de selección, contratación, promoción y estabilidad del personal, engran parte de los casos, no responden a un criterio racional que permita la ubicacióndel funcionario de acuerdo con su formación, capacidad y experiencia, tampoco serealizan actividades paralelas que motiven y estimulen su rendimiento.

6) Falta de información, capacitación y educación continua de personal de salud que seincorpora al MPSSP en funciones administrativas, regionalización y programaciónlocal.

7) Falta de definición de perfiles ocupacionales, requisitos de las funciones,mecanismos de selección, reclutamiento, mecanismos de promoción y motivación enel trabajo.

8) Poca participación de la función administrativa en los procesos de selección,información y bienestar social del personal de salud.

9) Falta de continuidad funcionaria y cambio permanente del personal técnico y auxiliar.


83

Deficiencias en la calidad, eficiencia y desempeño del personal

La baja remuneración de los funcionarios del sector público afecta su desempeño yeficiencia. Los salarios del personal de salud están por debajo de otros sectores públicos yde la seguridad social. Esto ocasiona que profesionales y técnicos calificados migren haciaotros subsectores o al extranjero.

Se detecta, por otra parte, un exceso de contratos laborales a tiempo parcial, escasasposibilidades de formación continua y de acceso a sistemas formales de superación, y faltade estímulos e incentivos. Cabe destacar que el 95% de los profesionales de la salud delárea rural están dentro del servicio rural obligatorio, sus condiciones de trabajo son difíciles ydeficientes.

Es evidente que existe falta de capacidad competitiva del Ministerio de Salud para captarnuevos recursos de personal o para retener los que ha formado, debido principalmente a lainsatisfacción laboral, determinada por los bajos niveles salariales. Esto se traduce ademásen una escasa dedicación e interés de los recursos humanos en el desempeño de susfunciones.


84

1.4 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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86

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OPS/OMS, CCH y CECAPSO [1997]: Foro: Balance y perspectivas de la reforma de saluden Bolivia; La Paz; septiembre (Evento realizado en mayo de 1997 conrepresentantes de partidos, previo a las elecciones)

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87

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UDAPSO [1997]: Primer Informe sobre Adecuación de las Normas Básicas del Sistema deAdministración de Personal al Sector Salud; septiembre

Zubieta, Azucena [1998]: Formación de recursos humanos para la salud salud; mimeog.


88

ANEXO A: CUADROS

Cuadro 1Población Económicamente Activa en Salud, por Sexo. Principales Ciudades

PEA en salud PEA totalCiudad

Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres

1993

Total 19.898 11.817 8,081 1.108.349 651.140 457.209

Sucre 1.177 883 294 42.826 25.393 17.433

La Paz 5.496 2.646 2.850 288.869 164.476 124.393

Cochabamba 2 .685 1.491 1.194 165.898 94.756 71.142

Oruro 951 366 585 66.411 38.764 27.647

Potosí 755 400 355 38.717 23.361 15.356

Tarija 1.200 814 386 32.296 19.740 12.556

Santa Cruz 4.559 3.419 1.140 289.743 172.541 117.202

Trinidad 807 502 305 20.336 11.936 8,400

Cobija n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d.

El Alto 2.268 1.296 972 163.253 100.173 63.080

1996

Total 34.761 14.310 20.451 1.613.230 965.413 647.817

Sucre 2.740 1.259 1.481 64.873 32.265 32.608

La Paz 9.626 4.817 4.809 343.000 176.848 166.152

Cochabamba 9.251 2.607 6.644 200.097 101.527 98.570

Oruro 1.280 871 409 65.831 36.417 29.414

Potosí 611 143 468 41.975 23.659 18.316

Tarija 1.405 555 850 44.279 25.166 19.113

Santa Cruz 7.708 3.140 4.568 378.638 219.268 159.370

Trinidad 502 117 385 24.360 14.488 9.872

Cobija 188 79 109 5.378 3.311 2.067

El Alto 1.450 722 728 244.799 132.464 112.335

Fuente: OPS/OMS, 1997.


89

Cuadro 2Cambios en la Población Económicamente Activa en Salud, por Sexo. Principales

Ciudades, 1993 a 1996 (porcentajes)

Ciudad PEA en salud PEA total

Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres

Total 74,7 21,1 153,1 45,6 48,3 41,7

Sucre 132,8 42,6 403,7 51,5 27,1 87,0

La Paz 75,1 82,0 68,7 18,7 7,5 33,6

Cochabamba 244,5 74,8 456,4 20,6 7,1 38,6

Oruro 34,6 138,0 - 30,1 - 0,9 - 6,1 6,4

Potosí - 19,1 - 64,3 31,8 8,4 1,3 19,3

Tarija 17,1 - 31,8 120,2 37,1 27,5 52,2

Santa Cruz 69,1 - 8,2 300,7 30,7 27,1 36,0

Trinidad - 37,8 - 76,7 26,2 19,8 21,4 17,5

Cobija

El Alto - 36,1 - 44,3 - 25,1 50,0 32,2 78,1

Fuente: Elaboración propia a partir del cuadro 1

Cuadro 3Proporción del Personal en Salud en la Población Económicamente Activa Total,

por Sexo. Principales Ciudades, 1993 y 1996

1993 1996Ciudad

Total Hombres MUJERES Total Hombres Mujeres

Total 1,8 1,8 1,8 2,2 1,5 3,2

Sucre 2,7 3,5 1,7 4,2 3,9 4,5

La Paz 1,9 1,6 2,3 2,8 2,7 2,9

Cochabamba 1,6 1,6 1,7 4,6 2,6 6,7

Oruro 1,4 0,9 2,1 1,9 2,4 1,4

Potosí 2,0 1,7 2,3 1,5 0,6 2,6

Tarija 3,7 4,1 3,1 3,2 2,2 4,4

Santa Cruz 1,6 2,0 1,0 2,0 1,4 2,9

Trinidad 4,0 4,2 3,6 2,1 0,8 3,9

Cobija n.d. n.d. n.d. 3,5 2,4 5,3

El Alto 1,4 1,3 1,5 0,6 0,5 0,6

Fuente.- Elaboración propia a partir del cuadro 1


90

Cuadro 4Disponibilidad de Personal de Salud por Grupos Ocupacionales, Edad y Sexo.

Ciudades Capitales de Departamento, 1996

Edad Sexo Profesionales

CienciasBiológicas

Médicosy afines

PersonalEnfermerí

a

TécnicosCienciasBiológica

s

Técnicosde

Medicina

Técnicosde

Enfermería

MedicinaTradicion

al

Total

Menor de 30 M 0 97 0 2.058 651 139 0 2.945

F 536 830 238 96 493 1.531 0 3.724

De 30 a 39 M 671 1.634 0 257 634 0 0 3.196

F 0 1.679 866 0 560 2.035 0 5.140

De 40 a 49 M 394 2. 256 0 0 1.183 0 0 3.833

F 324 326 446 225 0 835 37 2.193

De 50 a 59 M 0 2.691 0 0 0 0 107 2.798

F 0 0 107 0 0 221 0 328

De 60 y más M 0 487 0 0 0 0 0 487

F 264 95 0 0 0 0 0 359

Total 2.189 10.095 1.657 2.636 3.521 4.761 144 25.003

M 1.065 7.165 0 2.315 2.468 139 107 13.259

F 1.124 2.930 1.657 321 1.053 4.622 37 11.744

Fuente: OPS/OMS, 1997.

Cuadro 5Categorías de los Recursos Humanos en los Subsectores de Salud Pública y de

Seguros de Salud, 1995

Médicos Enfermerasprofesionale

s

Auxiliares deenfermería

Otros Total

No clasific. 61 6 2 536 605

Beni 271 58 383 564 1.276

Chuquisaca 396 199 290 763 1.648

Cochabamba 711 294 666 1.395 3.066

La Paz 1.587 606 1.405 3.485 7.083

Oruro 250 103 289 526 1.168

Pando 46 5 65 204 320

Potosí 371 150 491 788 1.800

Santa Cruz 1.028 423 1.225 2.465 5.141

Tarija 290 182 279 668 1.413

Total 5.011 2.026 5.095 11.388 23.520

Subsector de salud pública (%) 45,3 50,3 62,4 49,1 51,3

Subsector de seguros de salud 54,7 49,7 37,6 50,9 48,7


91

(%)

2. EL CASO DE CHILE

93

2. EL CASO DE CHILE

PROCESOS DE DESCENTRALIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD Y SUSIMPLICACIONES EN LA GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS EN EL

SECTOR

Rodrigo ContrerasMargarita Barría

PRESENTACIÓN

Este trabajo ha sido preparado en el contexto del estudio “Descentralización enRecursos Humanos”, estudio auspiciado por la Organización Panamericana de la Salud,que incluye el análisis de los procesos de reforma y descentralización que se llevan a caboen cinco países, entre los cuales se consideró Chile.

Para la elaboración de este informe se consultó un conjunto de fuentes de datosoficiales, especialmente documentos elaborados por los Ministerios de Salud, SecretaríaGeneral de Gobierno y, Ministerio de Planificación y Cooperación. Asimismo se realizó unaentrevista con la directora de un Departamento de Salud Comunal, quien hasta hace pocotuvo responsabilidades en la asociación de municipalidades del país.

En general las fuentes de información utilizadas en el estudio son bastante fidedignas,sin embargo respecto a la disponibilidad de personal de salud en los municipios las fuentesdifieren en su cuantificación. Se ha optado por presentar cifras más o menosconservadoras proporcionadas por el Ministerio de Salud.

El documento centra su mirada en el efecto de los procesos de descentralización en elsector salud. En primer lugar se hace una presentación y análisis de la historia del sectorsalud y de la historia de la descentralización, elementos que pueden contribuir a explicar lasituación actual. Un segundo capítulo presenta los efectos de las políticas dedescentralización sobre la disponibilidad de recursos humanos, sobre el mercado deltrabajo y sobre algunos aspectos de la gestión de recursos humanos. En tercer lugar seanalizan los efectos de algunos instrumentos de la reforma en la gestión de recursoshumanos. Finalmente se presenta una síntesis de los principales hallazgos y conclusiones.

En este documento se da cuenta de situaciones más o menos generales que afectan alsector salud estatal y municipal y a todos sus trabajadores, si bien en algunos casos ladescripción, análisis y conclusiones pueden no sean aplicables a grupos particulares detrabajadores.

Este documento ha sido elaborado por Rodrigo Contreras, médico salubrista yMargarita Barría, enfermera magister en salud pública, quienes desean agradecer al Dr.Rodrigo Aguirre por su revisión y críticas al primer manuscrito.


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2.1 ASPECTOS HISTÓRICOS

La historia institucional de la salud empieza en Chile con la apertura del primerhospital. El hospital era considerado como el lugar donde se cumplía la antesala de lamuerte donde, aparte de algunos cuidados mínimos, el centro del quehacer era lapreparación espiritual para este nuevo estado. No es raro entonces que los hospitalesestuvieran en manos de la iglesia y que los médicos no tuvieran espacio en esta institución.Las personas "hospitalizadas" eran menesterosos, pordioseros y trabajadores sincapacidad de pago de servicios médicos.

Por otra parte, la práctica médica se desarrolló principalmente como un desempeñoprivado y ambulatorio. El médico de familia se hacía cargo de todos sus miembros yprestaba asistencia de salud en su despacho privado o a domicilio.

Los grandes movimientos sociales de fines del siglo pasado y comienzos del actualdieron origen a los sistemas previsionales que desarrollaron servicios de medicinaambulatoria para los trabajadores, hasta ese momento fuera del alcance de la medicina.Los trabajadores obtuvieron mejoras salariales y rudimentos al principio, y posteriormentegrandes desarrollos, de la seguridad social.

Chile fue el primer país latinoamericano en adoptar una seguridad social, basada en elmodelo implantado en Alemania. Así, en la década de los 20 se creó la Caja de SeguroObrero Obligatorio, la Caja de Empleados Particulares y el Ministerio de Higiene,Asistencia, Trabajo y Previsión Social.

En 1952 se creó el Servicio Nacional de Salud, organismo centralizado, encargado demejorar la eficiencia y eficacia del conjunto de instituciones públicas de salud cuyofinanciamiento provenía del Estado. De esta forma el sistema de salud es asumido comouna responsabilidad del Estado y se incorporó la salud como un derecho de losciudadanos.

El Estado de Bienestar sufrió una crisis de viabilidad a partir de la década de los 60,debido a los costos crecientes de los mecanismos segurizantes que ofrecía a la poblacióny, especialmente, debido al aumento incontrolable de demandas de parte de la misma.Todo ello en un escenario donde las reivindicaciones particulares de grupos detrabajadores habían generado un sistema con diversos organismos administradores de laprevisión y diferencias muy significativas en los beneficios previsionales entre grupos detrabajadores.

La reforma del sector salud se puso en vigencia lentamente. Un primer paso loconstituyó el cambio en la Constitución de 1980 que sustituyó el derecho a la salud de laanterior, por la expresión "garantizar el acceso a la salud", cuestión que mantiene laambigüedad de la carta fundamental pero que, indudablemente, tiene un sentido másrestringido.

En 1979 el gobierno militar realizó la reestructuración del Sistema de Salud,desapareció el Servicio Nacional de Salud traspasándose sus funciones al Ministerio deSalud el que quedó como organismo normativo y planificador en el nuevo sistema. Se creó

2. EL CASO DE CHILE

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el Sistema Nacional de Servicios de Salud, constituido por 26 Servicios de Salud“descentralizados” cuya distribución en el país no coincide con las división político-administrativa del territorio (regiones y comunas).

Asimismo, en cada una de las 13 regiones del país se estableció una SecretaríaRegional Ministerial de Salud, organismo desconcentrado a cargo de una autoridadnombrada por el Presidente de la República, que colabora con el Intendente y representa alMinisterio de Salud en la región. Sus funciones serían velar por el cumplimiento depolíticas, planes, programas y normas del Ministerio de Salud, controlar a los Servicios deSalud y demás organismos del sistema en la región y realizar las funciones de coordinaciónintra e intersectorial.

En 1980 se llevó a cabo la reforma previsional, pasando de un sistema solidario,administrado por entidades públicas, a un sistema de capitalización individual administradopor entes privados (AFP). Se introdujo la obligación de que los trabajadores cotizaran enforma explícita y creciente en el Fondo Nacional de Salud (FONASA) para cubrir susnecesidades de atención de salud. Posteriormente, mediante un decreto ley, se establecióla posibilidad de cotizar para salud en instituciones privadas, las Instituciones de SaludPrevisional (ISAPRE).

En 1985 se introdujo la obligación de efectuar copagos por las prestaciones otorgadaspor el sistema público. Asimismo, entre 1980 y 1985 aumentó el monto de las cotizacionesobligatorias para salud desde un 1,5% a 4% de las remuneraciones brutas de lostrabajadores, proporción que posteriormente se elevó a 6% para estabilizarse en 7%.

Los aumentos de cotizaciones para salud y la introducción de mecanismos de copagoen el sistema público motivó a los cotizantes de mayores ingresos a transferir suscotizaciones a instituciones privadas, disminuyendo los ingresos del sector público.

Como consecuencia de estas medidas, el gasto público en salud disminuyó de ser el61,2% del presupuesto público para salud en 1974 a 38,7% en 1990. El aporte fiscal porbeneficiario se redujo de $23.065 en 1974 a $14.252 en 1989 (en pesos de 1996).Asimismo, el gasto fiscal en salud cayó desde el 1,6% del PGB en 1982 a 0,7% en 1989.

Simultáneamente, y como consecuencia de las fuertes restricciones financieras de laépoca, disminuyó la atención de salud de mayor complejidad y se establecieronimportantes restricciones a las inversiones en infraestructura y equipamiento, y a lasactividades de mantenimiento. En el campo de los recursos humanos se produjo una fuertecontracción en la capacidad de absorción de mano de obra por parte del sector público desalud.

En el sector público se crearon mecanismos de transferencia de recursos financierosque, por la vía de los precios diferenciados de las prestaciones, privilegiaron la laborcurativa por sobre la preventiva.

Lo esencialmente refundacional de esta etapa deriva del cambio del rol del Estado quese expresó, por una parte, en cambiar las fuentes de financiamiento de la previsión generaly para salud y, por otra, en dar atribuciones a entidades privadas para capturar


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cotizaciones previsionales y ofrecer los servicios correspondientes a las personas,transformando estos sistemas de solidarios a individuales.

Otra política que tuvo efectos en la organización del subsistema público de salud fue la“descentralización” del sector mediante la creación de los Servicios de Salud y el traspasode los establecimientos del nivel primario de atención a las municipalidades, lo que se hizoen forma paralela al traspaso de las escuelas. Esta transferencia, muy resistida en suépoca, afectó la integralidad del sistema de salud por cuanto segregó las actividades delnivel primario de atención de las actividades de los niveles secundario y terciario.

Es importante consignar que a partir del golpe de estado de 1973 el municipio pasó aser una entidad dependiente del nivel central, los nombramientos de alcaldes y suremoción pasaron a formar parte de las potestades presidenciales y los funcionariosmunicipales fueron declarados de la exclusiva confianza del Presidente de la República; demodo que el traspaso de consultorios a las municipalidades fue interpretado como unaforma más de control del descontento social y como mecanismo de cooptación de lapoblación. A partir de 1988 se redujo la dependencia de la autoridad central, poniendo enmarcha una nueva forma de generación de algunas autoridades comunales a partir de unente corporativo, el Consejo de Desarrollo Comunal. En las regiones no existía una basepara la descentralización ya que no existía autonomía del nivel central.

En términos de la evaluación del sistema, los usuarios demostraban gradosimportantes de insatisfacción con la atención primaria municipal, lo que se juzgaba comomala administración por parte de las municipalidades. Los principales problemas de laatención primaria eran el déficit y la alta rotación de personal, la precariedad de losrecursos financieros, inequidades en la distribución de recursos entre municipalidades y laexcesiva centralización de ciertas actividades (como las de laboratorio clínico, por ejemplo).Debido a estos factores, al inicio de los gobiernos democráticos se puso en tela de juicio lapermanencia de los servicios de atención primaria de salud en el contexto de lasresponsabilidades municipales. Primó, finalmente, la opción por mantenerlos en eseámbito, en la medida en que fuera posible llevar a cabo políticas de descentralización.

Desde la apertura democrática “la política nacional de desarrollo regional ha buscadocontribuir a consolidar la nueva institucionalidad pública, modernizar el funcionamiento delaparato del Estado y perfeccionar los mecanismos de participación ciudadana, como unaforma de consolidar la democracia en la sociedad chilena. Asimismo se ha buscadoreforzar la expansión económica y la transformación de las actividades productivas de laseconomías regionales, con énfasis en el desarrollo tecnológico y la innovación de lapequeña y mediana empresa, a través de aumentar la capacitación, la productividad, elvalor agregado y la competitividad de la producción regional”31.

Un conjunto de iniciativas legislativas promovidas desde 1990 en adelante hanpretendido crear una institucionalidad que permita consolidar los gobiernos regionales entérminos administrativos y técnicos. Asimismo se ha buscado consolidar el funcionamientode los Consejos Regionales, cuyo objetivo es hacer efectiva la participación de lacomunidad regional.

31

Ministerio Secretaría General de Gobierno 1996 : Balance de Seis Años de las Políticas Sociales 1990 - 1996.

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En 1993 se promulgó una ley de Gobierno y Administración Regional donde seexpresa que los gobiernos regionales “en el ejercicio de sus funciones deberán inspirarseen los principios de equidad, eficiencia y eficacia en la asignación y utilización de fondospúblicos y en la prestación de servicios; en la efectiva participación de la comunidadregional...” En esta misma ley se definieron los mecanismos financieros de administracióndirecta e indirecta por los cuales deberían regirse las regiones.

Es importante consignar que aunque se han realizado un conjunto de modificaciones ala legislación, los intendentes siguen siendo nombrados por el Presidente de la República yno son representativos de la voluntad de los habitantes de la región.

También se realizó una reforma constitucional que estableció la generacióndemocrática de los alcaldes y concejales, consagró al alcalde como administrador de lasfinanzas municipales y se creó el Fondo Común Municipal, cuyo objetivo es redistribuir losingresos propios de los municipios desde los más ricos a los más pobres.

En una evaluación de la política de descentralización, realizada por el gobierno en1997, se estimó que aún sería necesario reforzar el proceso de transferencia decompetencias, facultades y recursos desde los niveles centrales hacia los regionales y,mejorar el uso de las facultades y los recursos ya transferidos. También se consideró comotemas pendientes evaluar el funcionamiento de la nueva institucionalidad regional,transferir nuevas competencias a los gobiernos regionales y apoyar al aparatodesconcentrado de la administración pública. Un documento oficial de gobierno plantea que“la descentralización en el sector salud aun no ha llegado a completarse, lo que se haconseguido es una desconcentración a nivel regional32.

Desde 1990 en adelante se han hecho esfuerzos para transformar el municipio eninstrumento del desarrollo local, asumiendo un rol articulador de proyectos e iniciativaspúblicas y privadas que promuevan la economía local y el desarrollo social y cultural, en uncontexto de gestión abierta y participativa. Se ha pretendido que, más allá de sus funcionespropias, la comuna sea el eje articulador y ejecutor de las políticas sociales que seimpulsen descentralizadamente. Para ello era necesario mejorar la calidad de la gestiónmunicipal y, por otro lado, mejorar y fortalecer los servicios traspasados de salud yeducación.

El impulso al desarrollo municipal a la fecha ha girado en torno a dos ejesfundamentales: aumentar los recursos que son distribuidos a los municipios, mejorando ladistribución entre ellos y, por otro lado, consolidar y modernizar la administración municipal,fortaleciendo su legitimidad institucional.

En el carril de la salud, desde la apertura democrática los pilares o “ideas fuerzas” delsector han sido la equidad, la participación y la descentralización.

En un conjunto de talleres que ha llevado a cabo el Ministerio de Salud, con laparticipación de los directivos de los Servicios de Salud, se definió que la descentralizaciónse entiende como la entrega de poder, autoridad y recursos a distintas organizaciones de

32

Ministerio Secretaría General de Gobierno 1996. op. Cit.


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un sistema de manera de permitir una mayor eficiencia, a través de la toma de decisiones ysu ejecución a nivel local. Es un instrumento de modernización, que acerca la toma dedecisiones al usuario, teniendo como limite la eficiente administración de los recursos y lamantención del sistema como un todo (descentralizar sin desintegrar)33.

Los ejecutivos participantes consideraron la descentralización más como discurso delMINSAL que una decisión real y perciben la existencia de una “mentalidad centralista” entodos los niveles que dificulta el proceso de traspaso de poder, recursos yresponsabilidades.

En la revisión de documentos producidos por el Ministerio de Salud se constata queaparecen dos utilidades atribuidas a la descentralización. Por una parte se la percibe comomecanismo para mejorar la calidad de las decisiones, en lo cual el sector salud comparte ladefinición con los otros sectores de la administración del Estado “..la descentralizaciónbusca acercar las decisiones al nivel que se expresan los problemas de salud, tanto en lasregiones como en las comunas. En la medida en que, tanto el diagnóstico de los problemascomo el diseño y ejecución de las soluciones estén radicadas en estos niveles, se aseguramayor pertinencia y eficacia en el accionar del sector”34. En una segunda definición ladescentralización aparece más funcional a los objetivos del sector: “el propósito de ladescentralización es acercar la salud a las necesidades de la gente, así como involucrar ala población en la solución de los problemas de salud crecientemente vinculados a sushábitos y conductas”35.

La temática de la descentralización en el sector salud ha sido muy relevante en losgobiernos democráticos. Así, desde 1994 existe una División en el Ministerio de Salud cuyaexclusiva función y responsabilidad es el proceso de descentralización. A pesar de laimportancia dada al tema llama la atención la escasa producción de documentossectoriales donde se presente, discuta y reflexione la descentralización en el plano teórico-ideológico.

Antes de presentar los resultados alcanzados por la descentralización en el campo delos recursos humanos es importante enfatizar que la descentralización del sector salud enChile tiene dos órganos efectores. Por una parte los servicios de salud y hospitales que“bajan” desde la estructura administrativa del Ministerio de Salud (que como se dijopreviamente, pueden ser equivalentes a las regiones) y, por otra parte, los consultorios deatención primaria cuya administración fue traspasada a las municipalidades y, por lo tanto,“bajan” desde la administración regional correspondiente a la división político-administrativadel país.

Para efectos de este estudio se han distinguido tres niveles en la estructuraorganizacional del sector salud:

33

Ministerio de Salud. Programa de Descentralización MINSAL 1995.

34 Ministerio de Salud. Situación de Salud en Chile, Tarjeta de Presentación 1997

35 Ministerio de Salud. La Salud Tarea de Todos. Dic. 1995

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Nivel central: representado por el Ministerio de Salud y las Secretaría RegionalesMinisteriales de Salud que se distribuyen en las 13 regiones que corresponden a la divisiónpolítico-administrativa del país.

Un nivel intermedio, representado por las Direcciones de los Servicios de Salud paralos efectores hospitales y consultorios estatales. Los Servicios de Salud median entre laspolíticas nacionales formuladas en el nivel central y las entidades locales. Otro nivelintermedio para el caso de los consultorios de atención primaria municipal y quecorresponde a la región y

Un nivel local, representado en el sector por los establecimientos del nivel primario deatención, municipales o estatales, y los hospitales.

2.2 EFECTOS DE LA DESCENTRALIZACIÓN SOBRE LOS RECURSOS HUMANOS

2.2.1 En la Disponibilidad y Distribución de Recursos Humanos

En promedio en Chile aproximadamente el 51% de los profesionales de la salud, de loscuales se dispone de información completa, desempeña en el sector público alguna partede su jornada laboral. El mayor volumen se encuentra en los Servicios de Salud (79%),mientras en atención primaria se desempeña el 21% de los trabajadores públicos de lasalud.

En Mayo de 1995 el sector público de salud, considerado como la sumatoria de lasentidades dependientes del MINSAL y municipalidades, contaba con un total de 84.372trabajadores. De este total 66.835 (79,2%) se desempeñaba en dependencias delMinisterio de Salud y 17.537 (20,8%) en la atención primaria municipal (cuadro 1).

Cuadro 1Personal de las dependencias del Ministerio de Salud y de la atención primaria

municipal, según categorías ocupacionales. Chile, Mayo de 1995

Número de Empleados TotalEstamento

Ministerio Salud Municipalidades

Directivos 1.978 1.978

Ley 15.076 * 10.861 2.562 13.423

Profesionales 9.255 3.905 12.350

técnicos 22.175 6.422 28.597

Administrativos 9.242 2.137 11.397

Auxiliares 13.183 2.717 15.900

Sin Clasificar 141 604 745

Total 66.835 14.537 84.372

Fuente: Dpto. Desarrollo Recursos Humanos, MINSAL.* incluye médicos, odontólogos, bioquímicos y químico-farmacéuticos


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El personal de la atención primaria se encuentra distribuido en un total de 341municipalidades. Entre ellos, y especialmente entre los médicos, se manifiesta unapronunciada rotación, motivo por el cual las cifras presentadas son inestables.

Con el objeto de determinar la medida en que las políticas de descentralización haninfluido en la distribución de personal, en el cuadro 2 se presenta la evolución del númerode personas que trabajan en los Servicios de Salud dependientes del Ministerio de Saludsegún su distribución en grandes centros urbanos o en zonas predominantemente rurales(no incluye el personal municipal).

Cuadro 2Distribución de recursos humanos de los Servicios de Salud en grandes centros

urbanos y áreas predominantemente rurales. Chile 1991 1998

1991 1998 IncrementoPersonal

C.Urbanos

Rural Total C. Urbanos Rural Total %

Ley 15076 3.712 2.334 6.045 4.833 3.317 8,150 34,8

Enfermeras 1.458 1.127 2.585 1.866 1.541 3.407 31,8

Matronas 859 932 1.791 1.004 1.096 2.100 17,3

Aux. Enfermería 11.197 9.429 20.626 11.807 10.602 22.409 8,6

Otros 14.500 12.018 26.518 14.998 13.205 28.203 6,4

Total 31.726 25.840 75.565 34.509 29.762 64.269 11,6

% 55,1 44,9 100,0 53,7 46,3 100,0

Entre 1991 y 1998 se produjo un incremento de 6.704 cargos. Para todas lascategorías de personal se aprecia que los incrementos fueron proporcionalmente mayoresen los sectores predominantemente rurales aunque se todavía se aprecia una marcadatendencia centralista.

Por otra parte, se estima que el proceso de descentralización ha producido unimportante incremento de recursos humanos en el sector municipal. Así entre 1978 y 1990el personal contratado en la atención primaria municipal se duplicó. Como se verá másadelante ello tiene importantes implicancias en el mercado del trabajo.

En un estudio reciente se demostró que la disponibilidad de recursos humanos enatención primaria depende del tipo de administración del establecimiento y del tipo decomuna de que se trate36, lo que se puede apreciar en el cuadro siguiente.

36

Ministerio de Salud 1997: Evaluación de la Atención Primaria.

2. EL CASO DE CHILE

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Cuadro 3Disponibilidad de recursos humanos (por 1000 habitantes) según modalidad de

administración y sector urbano-rural

ModalidadAdministración

Hrs. MédicasSemanales

Hrs. Semanalesotros Profesionales

Hrs. SemanalesTotales

Municipio Urbano 7,0 23,5 83,1

Estatal Urbano 6,1 29,5 96,9

Hospitales Básicos 15,7 36,1 142,8

Municipio Rural 2,5 23,3 155,3

Hay una mayor disponibilidad de recursos humanos en los hospitales básicos, dondese realizan actividades tanto de nivel primario como secundario. En este nivel hay masmédicos, profesionales no médicos, auxiliares de enfermería y personal administrativo.

En los consultorios urbanos se observa una mayor disponibilidad de médicos en losestablecimientos municipales, sin embargo en el resto de los profesionales y en el total depersonal se cuenta con más recursos en los consultorios administrados por los servicios desalud.

En el caso de los profesionales no médicos se aprecia un nivel parejo de disponibilidaden los servicios municipales urbanos y rurales.

Las horas totales disponibles están muy influenciadas por la presencia del auxiliar ruralen los municipios rurales sin embargo en los hospitales básicos, donde no se cuenta coneste recurso, se constata la mayor disponibilidad de horas totales.

Fluye del análisis de esta información el hecho que si bien las políticas dedescentralización han permitido aumentar la disponibilidad de personal en los nivelesbásicos de la organización sanitaria, se mantienen inequidades en desmedro de lascomunas pobres y rurales.

Por otra parte resulta más o menos evidente que mediante la aplicación de las políticasde descentralización no se ha logrado redistribuir el personal entre estos establecimientos,de acuerdo a las necesidades de cada uno de ellos. Esto es especialmente llamativo porcuanto el progreso en la situación general del país, así como los avances en la situación desalud, han determinado una muy baja utilización de los hospitales básicos y, por otra parte,se requieren cada vez mayores esfuerzos para realizar actividades de promoción de lasalud, propios de la atención primaria.

Debido a las enormes rigideces en la administración de recursos humanos, tantolegales pero más profundamente culturales, pareciera ser que la única posibilidad demejorar la distribución de personal emana de la posibilidad de aumentar la disponibilidad,privilegiando en la distribución los lugares donde el personal es más escaso. Por este


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motivo, se analiza aquí sólo el flujo de información y responsabilidades que se produce enel proceso de aumento de las plantas de personal (cuestión que es válida para losestablecimientos que siguen bajo la administración estatal).

Normalmente las necesidades de personal de los Servicios de Salud son planteadasdesde los hospitales (niveles locales) hacia las direcciones de los Servicios de Salud(niveles regionales). Los servicios, por su parte, introducen el tema en los compromisos degestión que anualmente discuten y negocian con el Ministerio de Salud. Los resultados deesta negociación, en términos de tipo y número de personas necesarias, son presentadaspor el Ministerio de Salud al Ministerio de Hacienda durante la fase de formulación de la leyde presupuestos, que debe ser discutida anualmente en el Parlamento.

No hay una metodología compartida para estimar necesidades de recursos humanos,de modo que cada servicio de salud, y sus hospitales dependientes, formula susnecesidades en forma más bien intuitiva o, cuando mucho, basado en estadísticashistóricas. En el nivel central se revisa si el número y composición de personal que serequiere como adicional obedece a criterios relacionados con el nivel de actividad de losservicios de salud, con la puesta en marcha de establecimientos nuevos y si la distribuciónpropuesta es progresiva. Del análisis de la solicitud de cada servicio de salud, y de lasumatoria de todos ellos, surge una petición de cargos desde el Ministerio de Salud alMinisterio de Hacienda. En el Ministerio de Hacienda esta solicitud es “recortada” con elobjeto de mantener un tamaño reducido del Estado, proceso en el cual se elimina unaproporción muy sustantiva de lo solicitado por el Ministerio de Salud, que alcanza a lomenos el 50%.

Una vez aprobada la Ley de Presupuestos el Ministerio de Salud distribuye cargoshacia los Servicios de Salud tratando de mantener la importancia relativa de la solicitud decada uno, pero reduciendo los cargos distribuidos en la misma proporción que lo hace laLey de Presupuestos.

El sustento científico de todo este proceso esta ausente. Los Servicios estiman susnecesidades de manera intuitiva, el Ministerio de Salud intenta incorporar racionalidad a lasdemandas y las reduce, y el Ministerio de Hacienda reduce proporciones de lo demandadoque sólo obedecen al criterio de mantener un Estado pequeño.37

Cabe señalar que el personal de los Servicios de Salud pertenece al servicio de salud,y no a los establecimientos, de modo que en este nivel regional está radicada la potestadde modificar la distribución del personal; sin embargo este mecanismo es muy raramenteutilizado prefiriéndose, en todo caso, solicitar personal adicional aunque se reconozca quelas posibilidades de éxito son muy limitadas.

También se ha constatado que los niveles regionales tienden a no consideran laposibilidad de mejorar el rendimiento del personal existente y, hasta ahora, ninguno deellos ha solicitado disminuir su dotación de personal.

37

El Sector Salud es uno de los pocos sectores de la administración del Estado que ha aumentado su número detrabajadores entre 1990 y 1998.

2. EL CASO DE CHILE

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En el ámbito de la gestión municipal, el Estatuto de Atención Primaria Municipalestablece que las dotaciones de personal pueden modificarse anualmente enconsideración al plan de salud comunal y las actividades que de él emanan. La vigencia delEstatuto de Atención Primaria Municipal, y del modelo descentralizado de gestión derecursos humanos que contiene, ha permitido que el nivel primario de atención municipalno dependa más de la Ley de Presupuestos para fijar sus plantas de personal.38

2.2.2 En el mercado del trabajo del sector salud

La demanda de recursos humanos, tanto del sector público como del privado,representa las necesidades de recursos humanos para hacerse cargo de los objetivosinstitucionales respectivos. La demanda de recursos humanos del sector público esexpresada anualmente en la Ley de Presupuestos, mientras la demanda del sector privadose presenta inorgánicamente. Si bien existe un conjunto de métodos para estimar demandade recursos humanos de salud, las necesidades de recursos humanos en la coyunturaactual no han sido cuantificadas.

Un somero análisis del mercado de recursos humanos críticos, como son los médicosy las enfermeras, demuestra que la demanda de estos recursos supera la oferta anual deegresados de las universidades. En efecto, si se suman los requerimientos de personalnuevo en los servicios de salud y las necesidades del sector privado resulta más o menosevidente que la demanda supera la oferta (a lo menos de profesionales recién egresados).La administración descentralizada que realizan las municipalidades ha significado sumaraún más demanda.

La oferta, por su parte, representa la sumatoria de las capacidades formadoras delconjunto de instituciones de educación superior. Los factores restrictivos de la oferta, o quemodifican cualitativamente la oferta de técnicos y profesionales de la salud, tienen que vercon las necesidades de financiamiento de las instituciones de educación superior, las quehoy reciben menos apoyo del Estado. Las instituciones formadoras optan, en general, porimpartir carreras que tengan una valoración social alta, lo cual asegure bajasprobabilidades de cesantía o subempleo para los egresados (como la medicina, porejemplo) y por lo tanto se mantenga el interés de los estudiantes por esa universidad ycarrera.

En el cuadro siguiente se presenta el volumen de egresados de carreras universitariasde la salud en 1996 y el número de egresados potenciales hacia el año 2003.

38

Con el objeto de evitar arbitrariedades en su aplicación, el Estatuto fija como contraparte técnica a las direccionesde los servicios de salud.


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Cuadro 4Comparación del número de egresados de carreras de la salud

Chile 1996 y alrededor de 2003

Carreras Año 1996 Año 2003 Diferencia %

Medicina 362 621 171,5

Obstetricia 117 312 266,7

Enfermería 206 767 372,3

Otras* 514 1.398 272,0

Total 1.199 3.098 258,4

Fuente: Guía de Ingreso a la Universidad. El Mercurio Marzo 1998.* Incluye: odontología, nutrición, tecnología médica, terapia ocupacional, química y farmacia, y kinesiología

El esfuerzo de formación de recursos humanos casi se triplica en el período deanálisis, tanto porque las universidades tradicionales han aumentado su oferta como por laincorporación de varias universidades privadas al mercado de formación de estos recursos,las que todavía no han egresado ninguna promoción de profesionales.

De acuerdo a estos antecedentes, y si las condiciones del mercado son favorables yconsiguen que todo el contingente de profesionales egresados desempeñe su profesión, eldesbalance actual entre oferta y demanda de profesionales de la salud tendería acompensarse en el mediano plazo.

El esfuerzo que realiza el Estado por formar especialistas es muy superior al querealizan las instituciones privadas y las universidades. Así por ejemplo, entre losespecialistas médicos y odontólogos actualmente en formación 78,7% son financiados confondos del sector público de salud. Sin embargo, el Estado "retorna" poco de esa inversióndebido a la fuerte atracción que ejerce el sector privado.

Por otra parte, tanto restricciones legales como el modelo de gestión de recursoshumanos, impiden retribuir de manera diferenciada a estos grupos en el sector público desalud, con lo cual es prácticamente imposible disminuir la migración hacia el sector privado.

Debe decirse que en los centros formadores actúan y tienen un peso importantegrupos particulares de profesionales y especialistas que asumen roles corporativosmonopólicos (especialmente en la formación de especialistas de post-grado). En este nivelse actúa introduciendo barreras a la entrada, de modo de mantener en ciertos niveles elvalor de su trabajo mediante restricciones en la oferta.

En la actualidad la principal regulación ejercida por los organismos públicos de saluden el mercado del trabajo tiene que ver con las remuneraciones. Dado que las entidadesdependientes del Estado siguen siendo los principales empleadores de mano de obra desalud, las remuneraciones del Estado cumplen un rol regulador de los precios en estemercado particular.

Las dificultades para regular la oferta de personal de salud han llevado al Ministerio deSalud, y a los propios Servicios de Salud, a buscar oferta externa para formar especialistas

2. EL CASO DE CHILE

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en otros países. Por otra parte, las restricciones en la oferta han tornado a Chile en sitioatractivo para que profesionales de otros países migren, situación que se verá favorecida amedida que entren en vigencia tratados internacionales que establecen la libre “circulación”de profesionales.

Un estudio reciente39 ha develado los incentivos que operan entre los profesionalescuya oferta es la más restrictiva en el sector salud: los médicos. Se postula que entre losmédicos los incentivos para emplearse en el sector público al inicio de la carrera, y enespecial en los hospitales, son la posibilidad de tener acceso al mejoramiento en la prácticaclínica, sea a través de programas formales de capacitación o mediante el intercambio quese produce naturalmente en el trabajo de equipo del sector público. Superada la primeraetapa del desempeño profesional, los incentivos que operan para mantenerse en el sectorpúblico son la posibilidad de obtener reconocimiento por parte de los pares, el dirigir gruposde trabajo, el status que provee la función pública y el sentimiento de un cierto deber sersocial. Resulta interesante constatar que las remuneraciones no constituirían un incentivogravitante en ninguna etapa de la carrera profesional.

Con el objeto de obtener y mantener personal profesional generalista en lugares pocoatractivos, el Ministerio de Salud puso en funcionamiento, en la década de los 60, el Ciclode Destinación. Se trata de un modelo contractual mediante el cual los profesionales,médicos, dentistas y más recientemente las enfermeras, son destinados para ejercer enlugares apartados o donde residen poblaciones especialmente vulnerables. El contratoestablece una duración mínima (actualmente 3 años) y máxima (6 años) de permanenciaen el lugar de destinación; al cabo de ese lapso los profesionales tienen derecho aparticipar en un concurso para acceder a programas de especialización financiados por elMinisterio de Salud. Una vez terminada la fase de especialización la relación contractualcesa.

Por otra parte, para dotar de especialistas a los hospitales de los servicios de salud, elCiclo de Destinación dispone de otro tipo de relación contractual. Una vez egresados, lospostulantes al ciclo de destinación pueden optar por realizar una “beca primaria” financiadapor el Ministerio de Salud. En retribución el profesional especialista debe trabajar para elEstado por un período a lo menos equivalente al doble de la duración de suespecialización.

El número de contratos disponibles en el ciclo de destinación ha aumentado en losúltimos años, encontrándose actualmente estabilizado en alrededor de 2.200 cargos.

Dado el alto costo de la especialización profesional, las municipalidades no puedencompetir para obtener profesionales por la vía de ofrecerles programas de especialización,y sólo pueden hacerlo fijando niveles de remuneraciones. Sin embargo las altasremuneraciones no son estímulo suficiente para los profesionales, especialmente en elcaso de las comunas más apartadas, menos atractivas desde el punto de vista del ejercicioprofesional, o con baja calidad de vida. Por ello últimamente el Ministerio de Salud hadebido apoyarlas destinando a estos lugares profesionales del ciclo de destinación,

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Ministerio de Salud 1996: Estudio de Mercado del Trabajo en Salud.


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haciendo primar el incentivo de la especialización que, como se dijo, es más importanteque la retribución económica de corto plazo.

En las comunas más centrales las municipalidades pueden obtener técnicos yprofesionales ofreciendo mejores niveles de remuneraciones que los establecimientosdependientes del Ministerio de Salud40. Sin embargo, la competencia en base aremuneraciones no es totalmente efectiva y más bien genera altos niveles de rotación delpersonal, el que se mueve en busca de mejorar su situación económica. Esto produce enlas comunas discontinuidad en la ejecución de los programas de salud y demandaesfuerzos constantes de reclutamiento y mantención del personal.

En el sector privado el principal incentivo para reclutar y mantener al personal son lasremuneraciones, sin embargo en el último tiempo se observa cierta tendencia a invertir enespecialización de los recursos humanos, con énfasis en especialidades médicas donde laoferta es menor.

En síntesis, puede concluirse que el principal efecto de la descentralización en elmercado del trabajo de la salud ha sido un aumento de la demanda, en un escenario deoferta restringida y relativamente constante. Para obtener recursos en este mercado, losorganismos descentralizados deben ofrecer mejores remuneraciones, incentivo que esválido en algunos casos pero que resulta inefectivo en el caso de profesionales críticospara la prestación de servicios de salud.

En este proceso de obtención de recursos humanos, los consultorios y hospitalesbásicos han contado con el apoyo de una iniciativa centralizada, que provee los incentivosadecuados, pero cuya permanencia en el tiempo no está garantizada.

El Estado, en tanto garante del bien común, enfrenta serias dificultades para establecerregulaciones en este mercado. Las instituciones públicas de salud, en tanto principalesdemandantes de recursos humanos, regulan los precios en este mercado, pero lo hacensólo porque constituye el demandante mayorista.

2.2.3 Sobre la Gestión de Recursos Humanos

Un primer efecto del traspaso del nivel primario de atención a la administraciónmunicipal es que los trabajadores de la atención primaria perdieron su vinculación con elaparato del Estado (en las primeras etapas estos trabajadores fueron consideradostrabajadores privados). Este hecho tuvo fuertes repercusiones sobre la estabilidad laboralde las personas, sobre el nivel de remuneraciones, sobre su sensación de pertenencia alsector público y generó una solución de continuidad en su historia laboral.

Un segundo efecto es que el conjunto de trabajadores, originalmente adscrito a un soloempleador centralizado, pasaron a depender de 26 empleadores diferentes y finalmente de341 municipalidades repartidas a lo largo del territorio. Un efecto más o menos inmediato

40

De hecho el nivel de rentas del personal municipal es más alto que el nivel de rentas de los Servicios de Salud.

2. EL CASO DE CHILE

107

de estos cambios fue el hecho que las remuneraciones, y todo el sistema de retribuciones,se diversificaron generando brechas importantes entre un empleador y otro.

También la descentralización tuvo impacto sobre la organización sindical de lostrabajadores del sector y por lo tanto en las relaciones laborales. Así, desde las grandesagrupaciones de trabajadores convocados sectorialmente, se pasó a asociaciones defuncionarios de representación local. En un primer período se tendió a la atomización, sinembargo, los trabajadores han mantenido la cohesión mediante su agrupación enentidades de representación supra-regional como son las confederaciones. Sin embargo,debido a las diferencias en las reivindicaciones de trabajadores de la salud estatales ymunicipales, la cohesión entre los trabajadores de la salud se rompió dando paso a laCONFUSAM (Confederación de Funcionarios de la Salud Municipal) y la CONFENATS(Confederación Nacional de Trabajadores de la Salud).

Una de las variables importantes en la gestión de recursos humanos es la estabilidadde los equipos de trabajo en el tiempo. En nuestro país se constata, en general, que losequipos de la administración estatal son más estables. Así, en estos establecimientos haymenor rotación de trabajadores con una antigüedad promedio en el empleo de 4,5 años enel caso de los médicos y de 7,7 años para el resto del equipo de salud, mientras en elsector más desprotegido, las comunas rurales pobres, la antigüedad promedio de losmédicos es de 0,8 años y del resto del equipo de sólo 3,5 años.

En los casos en que el municipio ha desarrollado un cierto nivel tecnológico, instalandolaboratorios o ecógrafos por ejemplo, o ha contratado especialistas básicos, se consigue unmayor nivel de satisfacción laboral lo que redunda en mayor estabilidad en el empleo,especialmente de los médicos.

Vinculado a lo anterior, y también a la representación social del cargo, sobresale entrelas características de los gestores el hecho que los consultorios estatales son dirigidos pormédicos (100%) hombres (67%), mientras los establecimientos municipales sonadministrados por profesionales no médicos (79%) mujeres (79%). Cuando los médicosestán a la cabeza de establecimientos municipales es porque se trata de consultoriosgrandes, urbanos, de cierta complejidad y prestigio.

Este fenómeno va más allá de las remuneraciones, de hecho estos gestores percibenmejores sueldos en el sector municipal que en el estatal, y tiene que ver con lasperspectivas de desarrollo personal y profesional y con la valoración social del trabajo. Engeneral los médicos buscan la complejidad, su meta es el hospital y la especializaciónclínica. Por otra parte, en la cultura médica dominante un director de consultorio municipales considerado como recurso de segunda categoría.

También es interesante constatar que no hay grandes diferencias en el rendimiento, oproductividad, de los trabajadores de la atención primaria municipal y estatal. En general seconstata que el rendimiento del personal es muy bajo. En el caso de los médicos, porejemplo, las consultas médicas oscilan entre 2,2 consultas por hora en municipios urbanosmunicipales y 2,8 consultas por hora en consultorios urbanos de administración estatal.Hacen excepción los establecimientos municipales rurales, con un rendimiento de 1,6consultas médicas por hora, lo cual puede explicarse por los grandes desplazamientospropios de los sectores rurales.


108

Podrían contribuir a explicar el deterioro de la productividad el crecimiento inorgánicode factores productivos, donde podría ocurrir que habiendo suficientes recursos humanosno hay suficiente infraestructura, equipamiento o financiamiento para gastos corrientes, Sinembargo tenemos la impresión que el deterioro en la productividad se producemayoritariamente porque hay un desbalance entre necesidades de la población ydisponibilidad de recursos humanos. En efecto, se espera que, debido al traspaso depersonas desde el sector público al privado, que actualmente alcanza a poco más del 30%de la población, las actividades de los servicios públicos de salud deben disminuir.

A modo de hipótesis puede plantearse que, en alguna medida, el crecimiento“irracional” de los recursos humanos en el sector estatal de salud se asocia a lapercepción, de la sociedad chilena, de “deuda social” del Estado con la salud y con sustrabajadores, largamente abandonados durante el período de dictadura. Si esto fueracierto, el Estado aumentaría los recursos humanos en compensación a esta deuda, por lotanto, no se lo debe evaluar en términos de eficacia o eficiencia sino en la medida en queesta deuda social se vaya saldando.

Por otra parte deben considerarse algunos aspectos metodológicos de la medición dela productividad, por cuanto hasta la fecha el rendimiento se calcula excluyendo lasactividades de prevención y promoción de la salud, aunque la evidencia es insuficientepara demostrar que estas actividades vayan en aumento..

Con respecto a la accesibilidad a la capacitación, hoy se aprecia que no hay grandesdiferencias entre trabajadores de atención primaria de la administración central y lostrabajadores municipales. Ambos acceden, en promedio, una vez al año a alguna actividadde capacitación.

En general las actividades de capacitación tienden a concentrarse en los profesionales,especialmente los médicos, manteniéndose la tradicional inequidad en el acceso a estasactividades.

En el ámbito de la capacitación aparecen dos aspectos nuevos y relevantes: por unaparte los fondos descentralizados del Programa de Apoyo a la Gestión que presentamayores oportunidades de capacitación para los miembros no médicos de los equipos. Porotra parte, en el caso de los municipios en que los consultorios son administrados medianteuna corporación, se hace uso de franquicias tributarias que incentivan las actividades decapacitación. En el Estatuto de Atención Primaria Municipal la capacitación fue incorporadacomo mecanismo regulador de la administración de personal, formando parte esencial dela carrera. En éste se establece la capacitación como un derecho que se garantiza, con unmínimo de 5 días en cada año. Su importancia radica en que la capacitación se asocia,junto con la antigüedad y el mérito, con el ascenso y consecuentemente con lasremuneraciones. Naturalmente este Estatuto no hace referencia a aspectos cualitativos dela capacitación.

Con respecto al trabajo en equipo aparentemente no hay diferencias entreestablecimientos con diferentes modalidades de administración. Se trata de un tema queno ha sido sistemáticamente abordado en el sector, ello depende más bien de lascaracterísticas personales y del tipo de liderazgo ejercido por quienes ocupan los cargos dedirección.

2. EL CASO DE CHILE

109

En lo que se encuentran marcadas diferencias es en el trabajo intersectorial. Mientraslos trabajadores del sector estatal mantienen su vinculación con otros establecimientos dela red asistencial que constituyen su referente, el sitio natural de intercambio y coordinaciónde los establecimientos municipales es la comuna y la diversidad que en ella se manifiesta.

Sin embargo en las comunas rurales aisladas se ha perdido el vínculo con el hospitalbásico, las rondas de profesionales de esos establecimientos y las posibilidades deprogreso y capacitación del auxiliar de posta rural. Por otra parte, probablemente debido alas necesidades de salud de este tipo de comunas y por algún grado de clientelismo, enestos lugares ha tendido a privilegiarse las actividades curativas por sobre las actividadesde promoción de la salud.

Con respecto a las remuneraciones, los empleados de los organismos del estado serigen por el Estatuto Administrativo, cuerpo legal especialmente rígido en este aspecto. Porotro lado, los trabajadores de las municipalidades se rigen por el Estatuto de AtenciónPrimaria, ley que autoriza a cada municipalidad para fijar las remuneraciones del personaldentro de ciertas normas generales. Además permite cierta flexibilidad en la medida en quelas remuneraciones están vinculadas con el mérito, la experiencia y la capacitación, lo cualpuede hacerlas fluctuar de año en año.

Para el sector estatal existe una cierta inflexibilidad doctrinaria por cuanto se señalaque “...a la misma función debe asignarse la misma retribución”, cualquiera sea la forma ylugar de su desempeño. En la práctica esto se interpreta como que al mismo nombre defunción se le asigna la misma retribución, con independencia de las especificidades en eldesempeño de ésta, lo cual impide el establecimiento de estímulos por desempeño entérminos de eficiencia o eficacia. En contraposición a lo anterior, el Estatuto de AtenciónPrimaria permite hacer estas distinciones y elaborar escalas de mérito en el desempeño.41

2.3 EFECTOS DE ALGUNOS INSTRUMENTOS DE LA REFORMA EN EL CAMPO DE LOS

RECURSOS HUMANOS

En el proceso de reforma sectorial se ha puesto en práctica la negociación decompromisos de gestión. Se trata de un instrumento de administración mediante el cual lasdiferentes entidades del sector salud establecen compromisos recíprocos de trabajo, losque se expresan como metas a realizarse en un horizonte de tiempo acotado.

Un instrumento de estas características podría ser de alto impacto en el proceso dedescentralización, dado que pueden ser una instancia de aprendizaje y traspaso decompetencias desde el centro hacia la periferia. El proceso de negociación será tanto másfavorecer de la descentralización en la medida que los compromisos de gestión tengan unfuerte esfuerzo de diseño en los niveles locales.

Con respecto al diseño de detalle de los compromisos de gestión es importantedistinguir entre "contratos" y "planes estratégicos". En el primer caso, desde abajo —es

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Ministerio de Salud 1996. Estudio del Mercado de Trabajo en el Sector Salud en Chile, 1° Informe de Avance.


110

decir desde la gestión local— se propone un plan de acción para un período determinado,el que contempla los objetivos, metas, plazos y la valorización del plan. Respecto de esteinstrumento se produce la negociación de un contrato. En el segundo caso la "gerencia", esdecir el nivel central del Ministerio, propone (o impone) al gestor local un cierto plan deacción y los recursos asociados, minimizando el espacio de negociación. Debido a lapremura por implantar los compromisos de gestión, se optó por el modelo "planestratégico". Sin embargo, a la luz de los pobres resultados obtenidos a la fecha, y delmayor conocimiento de incentivos no explícitos que existen en el proceso de negociación,parece necesario revisar y evaluar la permanencia de ese tipo de compromiso.42

Con respecto a recursos humanos han sido incorporados en los compromisos degestión, temas como la reducción del ausentismo, disminución de índices de rotación delpersonal y últimamente la descentralización de concursos del ciclo de destinación, laimplementación de una metodología para determinar rendimiento de los recursos humanosen algunos pocos hospitales y diseñar y poner en funcionamiento alternativas orientadas amejorar la seguridad del personal en el trabajo.

En el proceso de reforma también se han impulsado modificaciones legales en elcampo de los recursos humanos. Uno de los objetivos centrales de estas modificaciones esflexibilizar la administración del personal e incrementar el ámbito de las atribuciones de losniveles locales.

En Chile los procesos administrativos asociados a la gestión de recursos humanoscomo las remuneraciones o la carrera funcionaria están establecidos por ley. Asimismo elnúmero de trabajadores del sector público de salud es fijado anualmente en la ley depresupuestos. El marco jurídico tiende a ser especialmente rígido, así por ejemplo no esposible retribuir diferenciadamente a las personas de acuerdo a su nivel de preparación ode acuerdo a su desempeño, es muy difícil contratar personal por jornadas parciales dadoque se privilegia la administración por cargos, o despedir a las personas. Esto determinaque el gestor local tenga espacios de movilidad restringidos para la gestión de estosrecursos.

Interesa destacar aquí dos modificaciones legislativas. El Estatuto de AtenciónPrimaria, que regula las relaciones laborales entre los municipios y los trabajadores de losconsultorios avanza bastante en la flexibilización de la gestión de personal. Así por ejemplose establece que las dotaciones de personal puedan ser ajustada anualmente de acuerdoal plan de salud comunal, se establece una carrera funcionaria que además de laantigüedad considera la capacitación y el mérito. Asimismo sólo se establecenremuneraciones mínimas, y no máximas.

La aplicación de este marco legal ha sido sólo parcial hasta la fecha. Uno de losprincipales factores que explican este hecho es el déficit financiero de las municipalidadesdebido al hecho que los presupuestos percápita no alcanzan a cubrir los gastos enpersonal, especialmente cuando proporciones importantes de los trabajadores seencuentran en la cúspide de la carrera funcionaria. Por otra parte, las asignaciones demérito no han podido ser asignadas por cuanto aún hay vacíos legales en la materia.

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Ministerio de Salud 1996 Proyecto MINSAL - Banco Mundial, Mid - Tem Review.

2. EL CASO DE CHILE

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Otra iniciativa legislativa, actualmente en trámite parlamentario, dice relación con laadministración de los médicos y otros profesionales de la salud. La discusión de esteproyecto, entre las autoridades y los profesionales y al interior del Parlamento lleva a lomenos 7 años. En este proyecto de ley se intenta flexibilizar la gestión de personal,redistribuir profesionales hacia zonas poco atractivas para el ejercicio profesional,diferenciar remuneraciones para algunas especialidades o funciones específicas yestablecer incentivos al desempeño.

Con respecto a las negociaciones con los trabajadores es importante mencionar losprincipales puntos de discusión. Por una parte está el peso de la cultura del cargo, lainamovilidad en el empleo, las remuneraciones igualitarias para todos y el temor a lapotencial discrecionalidad que se podría dar en los procesos de evaluación del desempeño.

Por otra parte, en relación a la descentralización, en general se observa en el personaluna enorme resistencia a aumentar las atribuciones del gestor local, prefiriéndose en todocaso mantener las rigideces del sistema actual.

Un tercer instrumento de la reforma que interesa mencionar es el Programa de Apoyoa la Gestión, proyecto que forma parte del conjunto de intervenciones del ProyectoMINSAL-Banco Mundial. Se trata de un fondo concursable de proyectos de capacitación alcual pueden acceder los servicios de salud y, por intermedio de éstos, los servicios deatención primaria municipal. La inversión anual en capacitación de recursos humanos hasido de aproximadamente un millón de dólares, cifra considerablemente mayor a lahistóricamente disponible en los servicios de salud para estas actividades

Este fondo ha permitido mejorar las posibilidades de capacitarse y ha disminuido, enalguna medida, las inequidades en el acceso a la capacitación. A raíz de la puesta envigencia de este programa, los servicios de salud han mejorado su nivel de competenciasen el tema; han desarrollado metodologías para detectar necesidades de capacitación ypara definir, formular, ejecutar y evaluar programas de capacitación. En este sentidopueden reconocerse ventajas “descentralizadoras” de este modelo de capacitación.

2.4 SINTESIS Y CONCLUSIONES

1) El proceso de descentralización ocurrido con ocasión del traspaso de los consultoriosde atención primaria a la administración municipal ha permitido aumentarsignificativamente el personal de la salud trabajando en ese nivel.

El proceso de descentralización de los servicios de salud y hospitales ha permitidoincrementar recursos humanos en un nivel significativamente menor en comparacióncon la administración municipal, por cuanto estas decisiones se toman finalmentecentralizadamente en negociaciones entre dos ministerios.

Si bien es cierto ha aumentado la disponibilidad global de recursos humanos, no esposible concluir que el proceso de descentralización haya permitido mejorar laracionalidad en la distribución y uso de los recursos humanos. Ésto no debeinterpretarse necesariamente como una falla del proceso. dado que la disponibilidad


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y uso de los recursos humanos están determinados por aspectos jurídicos yculturales de fuerte raigambre en el sector como son la estabilidad en el empleo, lapropiedad del cargo, la mantención de beneficios obtenidos en el pasado o el altopeso de la antigüedad en las decisiones de ascenso.

2) Como alguna parte del financiamiento para la atención primaria municipal depende delas disponibilidades presupuestarias de la comuna, se mantienen y aún profundizaninequidades en la distribución de recursos humanos en desmedro de las comunasrurales y pobres.

De acuerdo a los usos y costumbres del sector, pareciera que la única posibilidad demejorar la equidad en la distribución de los recursos humanos es aumentarlos enaquellos lugares menos privilegiados, es decir, se apuesta a que la equidad seproduzca “por arriba”, lo cual impacta en el mercado del trabajo del sector.

3) En la parte del sector no municipalizada no hay criterios claramente definidos paraaumentar la disponibilidad de recursos humanos. Entre otros factores debemencionarse que un problema muy central es que no se define claramente para quéson necesarios los recursos humanos.

En la administración municipal, hay mayor flexibilidad para cambiar las plantas depersonal y existen fundamentos técnicos para tomar estas decisiones, el plan desalud comunal, que define claramente cuáles y cuántas actividades se realizaráncada año.

4) En la operación del mercado de trabajo en el sector salud se observa en el últimotiempo un desequilibrio, donde la demanda es mayor que la oferta.

El aumento de demanda por recursos humanos tiene que ver principalmente con elmayor desarrollo del sector privado pero la descentralización, y la existencia de unmarco jurídico más flexible en los establecimientos municipales, ha contribuido aaumentar la brecha entre oferta y demanda.

Desde el lado de la oferta, parece evidente que las entidades formadoras derecursos humanos no han ajustado su oferta frente a demandas crecientes. Lasituación actual de este mercado particular ha convertido a Chile en un lugaratractivo para los profesionales de otros países.

5) Los mecanismos de regulación en el mercado de recursos humanos son aúnprecarios. Por las sensibilidades del tema ha sido especialmente difícil para el Estadoestablecer regulaciones explícitas. Las escalas de remuneraciones del sector público,que sigue siendo el empleador principal de esta mano de obra, actúan como reguladorde los precios en este mercado.

6) La descentralización es responsable de un cierto grado de atomización de lasorganizaciones sindicales del sector. Si bien los sindicatos siguen teniendorepresentatividad nacional, por la vía de las confederaciones, la diversidad deintereses entre trabajadores del sector municipal y estatal tiende a desintegrar launidad.

2. EL CASO DE CHILE

113

7) La reforma y la descentralización provocan una disminución de la estabilidad en elempleo, porque la oferta de trabajo se ha diversificado. Asimismo, alternativas como laexternalización de servicios tienen efectos sobre la permanencia de los trabajadoresen el sector.

8) Con respecto a la utilización que se hace de los recursos humanos, desde hacetiempo se viene notando una disminución del rendimiento o productividad delpersonal.43, 44

Un conjunto de factores pueden explicar el deterioro en la productividad, entre ellosse ha enfatizado la falta de preocupación de las autoridades locales por la gestión derecursos humanos. Por ello, y expresando un primer intento de intervención sobreeste factor, desde la puesta en práctica de los compromisos de gestión se haestablecido que los gestores locales deben estudiar y diseñar mecanismos quepermitan disminuir el ausentismo laboral.

9) El Programa de Apoyo a la Gestión, programa de capacitación que ejecutan losservicios de salud con cargo al Proyecto MINSAL-Banco Mundial ha mejorado elacceso a la capacitación y, en alguna medida, ha permitido disminuir las brechas deacceso entre profesionales y no profesionales. En este programa se ha estimulado alos niveles locales a detectar sus necesidades de capacitación, a formular proyectos ya seleccionar entidades capacitadoras. En este sentido puede decirse que si bien noes un programa descentralizado en sí mismo, constituye un mecanismo para traspasarcompetencias y poder a los niveles locales.

La descentralización, en su expresión municipal, ha permitido mejorar el acceso delpersonal a las actividades de capacitación. Por otra parte, como la capacitaciónforma parte de los parámetros relevantes para el ascenso, se ha generado unincentivo entre los trabajadores para capacitarse,.

No hay seguridad que los temas objeto de programas de capacitación sean losnecesarios para enfrentar el proceso de cambio sectorial, como podrían ser el trabajoen equipo, preocupación por la calidad y efectividad de los servicios, la orientación asatisfacer las demandas de los usuarios o el estímulo a actividades intersectoriales

10) No hay suficientes evidencias que permitan concluir respecto al impacto de laspolíticas de descentralización sobre el trabajo intersectorial. Lo que parece evidente esque los establecimientos de atención primaria municipal tienen prácticas másintersectoriales que los establecimientos estatales.

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Ministerio de Salud 1994. Estudio de Productividad del Recurso Médico en el SNSS.

44Ministerio de Salud 1997. Evaluación de la Atención Primaria.


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2.5 DISCUSIÓN

1) Cuando se analizan las distintas áreas temáticas que cubre la reforma sectorial,resulta evidente que los temas relativos a recursos humanos están retrasados, o hantenido un desarrollo de menor extensión y profundidad.

En efecto, las modificaciones en el campo de los recursos humanos, resultan demenor trascendencia si se comparan, por ejemplo, con la reforma financiera dondese han establecido mecanismos de financiamiento a la atención primaria medianteasignaciones per cápita, se está cambiando el sistema de retribución a los hospitalesdesde un presupuesto histórico al sistema de pago por patología resuelta (PAD), ocomparando con el área de inversiones en la cual se han redefinido metodologíaspara diseñar y priorizar inversiones sectoriales, aumentando el ámbito deatribuciones de los niveles locales.

2) Los cambios en el campo de los recursos humanos son objeto de discusión,contraposición de intereses y potencial conflicto, lo cual, puede explicar el menordesarrollo del área. En este sentido es posible apreciar, en general, una tendenciamás o menos extendida por parte de los trabajadores del sector a rechazar lasreformas.

Por otra parte, es importante considerar que el área está fuertemente influenciadapor factores culturales, usos y costumbres propios de la administración central delEstado y especialmente permeada por la experiencia de la administración autoritariareciente.

Entre los factores culturales destacan aspectos muy controvertidos que forman partedel acervo cultural del Estado. Entre éstos destacan la administración por cargos, lapropiedad del cargo, la inamovilidad funcionaria, el diseño de carreras definidocentralmente y la igualdad de retribución por iguales funciones.

Con respecto a la experiencia autoritaria, los recursos humanos en el sector fueronobjeto de discriminación política expresada en despidos masivos, arbitrariedades, yagresión en sus derechos básicos. Posteriormente fueron objeto de nuevasagresiones, originadas en la reducción del tamaño del Estado. Los trabajadorestienden a evaluar el sistema desde esas experiencias y han desarrollan el conceptode “deuda” del Estado con ellos.

3) Frente a un tema de potencial conflicto, en general, los propios gestores locales hanoptado por administrar ”a la clásica”, despersonalizando sus decisiones, por la vía deapegarse rigurosamente al marco jurídico. Naturalmente es más fácil responsabilizarde situaciones que afectan profundamente a la personas a un marco general, queasumir personalmente la responsabilidad por estas decisiones.

Si bien el marco jurídico es responsable de parte muy importante de las rigideces delsistema, también contiene elementos de potencial flexibilización, que el gestor localha preferido ignorar.

2. EL CASO DE CHILE

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4) Es más o menos evidente que tampoco el proceso de descentralización ha alcanzadoniveles importantes de desarrollo en general, y en el sector salud en particular. Dehecho, autoridades regionales de salud han definido el proceso de descentralizaciónmás bien como un discurso de las autoridades más que una voluntad real de entregarpoder a los niveles descentralizados.

Las quejas más recurrentes dicen relación con el hecho que mediante ladescentralización se traspasan responsabilidades pero no así los recursosnecesarios para cumplirlas. Así por ejemplo, el monto de fondos para definir yrealizar inversiones en las regiones siguen siendo insuficientes, si se comparan conlos montos de recursos para inversión que define y asigna directamente el nivelcentral.

En el caso del sector salud se agrega además el importante retraso que hay en elcambio de rol del Ministerio de Salud que ha sido, y en medida importante siguesiendo, organismo ejecutor. Se produce un fenómeno de contra-corriente, no sóloporque el ministerio no descentraliza definitivamente la ejecución de los programasde salud a los niveles locales, sino también porque no asume totalmente aspectosimportantes de su misión, como son la formulación de políticas de salud, el desarrollode mecanismos de regulación para los prestadores de servicios de salud, laregulación de los recursos humanos o su participación en el mercado del trabajo dela salud.

5) Una cuestión muy central que no debe perderse de vista en el análisis de ladescentralización en Chile es el contexto histórico en el cual se da.

Debe considerarse que el país estuvo sometido a un régimen autoritario durante 17años, período en el cual se gobernó sin contrapeso, y con prescindencia absoluta dela sociedad civil en la toma de decisiones. Durante ese período todas lasautoridades, aún las de importancia menor, eran de confianza del presidente,constituyéndose en los brazos ejecutores de un poder especialmente centralizado,no sólo porque se trataba de implantar modelos de desarrollo sociales y políticos queserían rechazados en un contexto democrático sino porque simultáneamente debíacautelarse la “seguridad nacional”.

La apertura democrática significó que nuevos proyectos de sociedad pudieranexpresarse y participar en la disputa por el poder. Lo esperable, especialmenteconsiderando el largo alejamiento del poder, sería que estos nuevos proyectosintentaran consolidarse de manera parecida a la institucional autoritaria, idealmentemanteniendo el control y gobernando con carta blanca.

Surge entonces la paradoja de la descentralización, donde en vez de imponerse unmodelo de desarrollo desde el centrp se opta por fortalecer la institucionalidaddemocrática. Sin embargo, el fortalecimiento de la democracia mediante ladistribución del poder desde el centro hacia la periferia, fortaleciendo la participaciónde las personas, tiene el inconveniente de enlentecer la implantación del modelodeseado. Surge una tensión importante entre participación-descentralización y elmodelo de sociedad que se quiere implantar, en un escenario de alternancia en elpoder, es decir donde el tiempo es un factor relevante.


116

Esta contradicción se expresa institucionalmente y también a nivel de las personas.No es extraño que los esfuerzos de descentralización queden a medio camino en lasinstituciones (“la descentralización soy yo” o “que sólo se descentralice hasta mipuesto de trabajo”). Estas situaciones originan las clásicas y justificadas quejas delos niveles locales que aún no se sienten partícipes importantes del procesodemocrático.


Ministerio Secretaría General de Gobierno 1996: “Balance de Seis Años de las PolíticasSociales 1990-1996”.

Ministerio de Salud. Programa de Descentralización MINSAL 1995.

Ministerio de Salud. Situación de Salud en Chile, Tarjeta de Presentación 1997.

Ministerio de Salud. La Salud Tarea de Todos. Dic. 1995.

Ministerio de Salud 1997: “Evaluación de la Atención Primaria”.

Ministerio de Salud 1996: Estudio del Mercado del Trabajo en Salud.

Ministerio de Salud 1996: “Estudio del Mercado del Trabajo en el Sector Salud en Chile” 1°Informe de Avance.

Ministerio de Salud 1996 Proyecto MINSAL-Banco Mundial, Mid-Term Review.

Ministerio de Salud 1994: “Estudio de Productividad del Recurso Médico en el SNSS”.

Ministerio de Salud 1997: “Evaluación de la Atención Primaria”.

3. EL CASO DE COLOMBIA

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Alfonso Mejía45

INTRODUCCIÓN

Este estudio, patrocinado por la Organización Panamericana de la Salud, discute laexperiencia de Colombia en los procesos de descentralización y desconcentración de lossistemas de salud y sus implicaciones en la planeación, formación, distribución, gestión yregulación de sus recursos humanos, en el contexto de la reforma del sector.

Colombia tiene más de tres décadas de esfuerzos tendientes a la descentralización ydesconcentración de los servicios, en varias ocasiones con la cooperación de la OPS. Notodos los intentos han sido exitosos y algunos han generado no pocas frustraciones. Apartir de 1991 sus esfuerzos han asumido renovado ímpetu y se han registrado algunoslogros en el concepto y en la acción. El trabajo destila los alcances y ocurrencias mástrascendentes registradas en Colombia, en su esfuerzo de transferir autoridad, poder yrecursos del nivel central a los niveles periféricos, intermedios y locales. Las transferenciascomprenden tanto los recursos como la facultad de decidir sobre problemas de salud, conespecial énfasis en el desarrollo de los recursos humanos.

La metodología aplicada implicó el análisis de los documentos de trabajo; ladeterminación de los requerimientos de información; la investigación bibliográfica; lapreparación de un plan de trabajo; visitas a instituciones; y entrevistas a autoridadesseleccionadas.

3.1 EL CONTEXTO

Colombia tiene una superficie de 1.141.784 kms2, subdividida en cinco regionesnaturales: Atlántica, Pacífica, Andina, Orinoquía y Amazonía. Su división político-administrativa comprende 32 departamentos y un distrito capital con autonomíaadministrativa. Hay un total de 1.050 municipios. Es una nación de ingreso medio bajo conun PIB per capita de $1.700. La población de Colombia estimada para 1997 es, en cifrasredondas, de 40 millones de habitantes, con una densidad demográfica de 35habitantes/km2, de los cuales el 25% es rural. La población proyectada para el año 2025 esde 45.359.000, 84,1% urbanos y 15,9% rurales.

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El autor reconoce y agradece estimulantes discusiones con la Dra. Gladys Leal y su apoyo logístico y técnico endiferentes instancias de este trabajo.


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La sociedad colombiana discurre actualmente por un período de acelerados cambiospolíticos y grandes transformaciones sociales, con incidencia en su nivel de salud, ya queinfluyen en la naturaleza y magnitud de la morbimortalidad, condicionan el volumen y laestructura de la demanda de los servicios, y la capacidad de respuesta del sistema desalud para satisfacerla.

El país ha tenido un crecimiento económico, en general, satisfactorio durante lasúltimas dos décadas. Aunque algunas áreas urbanas están desarrolladas, un altoporcentaje de la población vive en condiciones de pobreza. Con una economíaaceptablemente estable por varios años, su sistema político, en cambio, ha sido afectadopor ineficiencias, políticas obsoletas y corrupción administrativa.

3.1.1 Perfil demográfico

El rasgo más saliente en el comportamiento actual de la población colombiana es latransición del nivel de salud, resultado del efecto combinado de cambios demográficos yepidemiológicos, caracterizados por un sostenido descenso de las tasas de mortalidad de16,68% por mil habitantes en el período que va de 1950 a 1955 a 5,75% en el lapso que vade 1995 al 2000, y de natalidad, de 47,27% de 1950-1955 a 23,97% en 1995-2000. Estoscambios se relacionan con los procesos de urbanización, industrialización, expansión de laeducación, aumento del ingreso y mejoramiento de la tecnología médica y de salud públicaque, conjuntamente, han abatido las tasas de fecundidad. A tal proceso concurren factorestales como el nivel educativo, —en particular de las madres— la mayor cobertura y calidadde la atención de la salud, la disponibilidad de agua potable y el mejoramiento de lascondiciones ambientales; la creciente incorporación de la mujer al mercado de trabajo; laelevación de los niveles de empleo y del ingreso; y los cambios en los patrones culturales,todos ellos determinantes de la calidad de vida.

En Colombia la transición demográfica se insinuó en las postrimerías de los añostreinta, se acentuó a mediados del decenio del 1950, en coincidencia con una urbanizaciónacelerada, cuando la población de las cabeceras municipales representaba el 40% del totalnacional, con un notable decremento de la mortalidad infantil. La transición demográfica sehizo más evidente a mediados de los años sesenta, cuando la tasa global de fecundidad —el número de hijos por mujer— comenzó a caer, arrastrando consigo un rápido descensode las tasas brutas de natalidad, con mayor auge entre 1973 y 1985, probablemente encoincidencia con el vigor que por entonces lograron las políticas de población y losprogramas de planificación familiar. Actualmente las tasas de fecundidad tienden aestabilizarse en un nivel superior al inicialmente esperado.

En general, el promedio de la esperanza de vida al nacer tiende a aumentar de 50,6años, en el período 1950-1955 a 70,2 de 1995 al 2000, siendo más alto para las mujeres, altiempo que, con la caída de la fecundidad, se desacelera el crecimiento de la población, enconsistencia con una reducción progresiva del peso relativo de la población infantil,preescolar, escolar y adolescente, y una creciente proporción de adultos. La mortalidadinfantil descendió de 72 a 25 defunciones de menores de un año por mil nacimientos vivosentre 1970 y 1990, una reducción aproximada del 65%. En el decenio de 1980, la velocidadde reducción promedio fue de 5,4% por año, habiendo sido Colombia el país que logró el


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mayor avance en la reducción de esta tasa a nivel mundial46. Entre 1965 y 1990, el índicede crecimiento de la población disminuyó de 3,7% a 1,7% anual; las tasas de mortalidadinfantil y materna disminuyeron a la mitad durante ese mismo período. La alfabetización enhombres y mujeres está actualmente por encima del 85%. Hay diferencias en laexpectativa de vida de hasta 16 años entre las regiones urbanas más desarrolladas conrelación a las áreas rurales más deprimidas, lo cual podría significar para éstas últimas unrezago de más tres décadas con relación al promedio nacional. Estos cambios inciden enel perfil de la morbimortalidad y en la disponibilidad de nutrientes de la canasta alimentaria,y condicionan la estructura de la demanda de servicios de salud.

3.1.2 Perfil epidemiológico

La situación social y de salud de los colombianos ha mejorado significativamentedurante las últimas décadas. En la década de los años ochenta, el país gastó entre el 6% yel 7% de su PIB en salud. A pesar de esto, el nivel de salud es aún insatisfactorio, 13% delos niños menores de 5 años sufren de desnutrición general y un 21% de desnutricióncrónica; más de una tercera parte de los colombianos no tiene acceso a agua limpia, y lamitad de la población vive sin adecuado sistema de disposición de excretas y aguasservidas. Hay grandes variaciones por niveles de ingresos y por regiones.

Los cambios demográficos mencionados han influido también en el perfil de lamortalidad de la población colombiana y en la carga de la enfermedad, tanto en sudistribución etárea como en su estructura por causas, como se evidencia ya en los tresúltimos decenios. Se ha asociado a la disminución de la fecundidad, envejecimiento de lapoblación e incremento de las enfermedades no transmisibles crónicas y degenerativas, yde la accidentalidad, con persistencia o resurgimiento de enfermedades transmisibles yaeliminadas, y aparición de enfermedades nuevas. Es la denominada transiciónepidemiológica polarizada y diferida, con aumento de muertes por enfermedad isquémicadel corazón, enfermedad cerebrovascular, el homicidio y la violencia, los atropellamientos ylos choques, entre otras.47 La dinámica demográfica y epidemiológica tienen incidencia enla programación de los servicios de salud y en la proyección de los requerimientoscuantitativos y cualitativos de los recursos humanos para la salud.

Estudios sobre la carga de la enfermedad en Colombia, han cuantificado el impacto dela mortalidad prematura y de la incapacidad que ellas generan, en términos del número deaños de vida saludable perdidos (AVISA). A este efecto, al número años de vida saludableperdidos por muerte prematura, debido a una causa determinada, se agregan los añosperdidos por incapacidad, según la severidad y la duración de las diferentes enfermedades,lo cual, en principio, permite asignar los recursos de salud de manera más costo-efectiva48,49. Se determinó que la carga de la enfermedad en Colombia totaliza 5.512.686

46 (Minsalud/OPS/Fundación Restrepo Barco: Crecimiento y Desarrollo Integral: Un marco conceptual desde elsaber y la experiencia, 1994, pág. 44-52).

47 MosLey, W.H., Bobadilla, J.L., Jamison, D.T. Disease Control Priorities in Developing Countries,pp 673.

48 Ministerio de Salud. Carga de la Enfermedad en Colombia. Editorial Carrera Séptima Ltda., 1994


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años de vida saludable perdidos, de los cuales 57% se debe a mortalidad prematura y 43%a incapacidad por diversas causas. En la zona urbana la incapacidad es de 45% y lamortalidad del 55%, mientras que en la zona rural esta distribución es de 38% y 62%. Lacarga de la enfermedad muestra un realineamiento de las causas de morbimortalidad enColombia, diferente al perfil epidemiológico de los patrones tradicionales, aún después deser ponderados para atenuar errores de notificación y subregistro.

El envejecimiento de la población y la creciente urbanización permiten anticipar máscambios en el estilo de vida de la población colombiana, lo cual tendrá nuevasrepercusiones en la magnitud y distribución de la carga de la enfermedad. La mayorexposición al tabaco, dietas ricas en carbohidratos (o azúcares) y grasas saturadas de loshabitantes de las ciudades, entre otros factores, permite pronosticar un aumento de lacarga de la enfermedad debida a tumores malignos, a las enfermedades cardiovascularesy a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tan relacionada con el tabaquismo.

La distribución de la carga de la enfermedad por grupo de causas y por género,evidencian que las lesiones (homicidios, atropellados, choques, otros) significa la mayorproporción de los años de vida saludable perdidos en los hombres, 51%, mientras que lasenfermedades no transmisibles causan la mayor pérdida de vida saludable entre lasmujeres, 53%. El estudio ha documentado el alto tributo que la accidentalidad, la violenciay la imprevisión imponen a los hombres en Colombia.

3.1.3 Estructura del Estado y de los servicios

La evolución del sector de la salud de Colombia es consistente con los cambiosregistrados en el contexto socio-político y económico en las últimas décadas. Su escenariopolítico ha tenido un equilibrio relativo lo que permitió una política económica más o menosestable hasta la última década. El desempeño general de la economía del país ha sidosuperior al del sistema político, saturado de ineficiencias, corrupción, actitudes equívocas yoposición de grupos armados.

El Estado colombiano está dividido en tres poderes: ejecutivo, con un presidenteelegido popularmente para un período de cuatro años y con un gabinete ministerialcompuesto por 14 ministros, entre los cuales está el ministro de salud; un poder legislativobicameral, y un poder judicial autónomo.

El sistema de salud de Colombia está estratificado en tres niveles (I, II, III) de crecientecomplejidad. Antes de la reforma, los hospitales y centros de salud dispensaban serviciosde calidad precaria a solo parte de la población, a costos relativamente bajos. Los pobres,unos dos tercios de la población dependían de estas entidades para su cuidado de lasalud. La mayor parte de los trabajadores del sector organizado, aproximadamente un 20%de la población, estaban cubiertos por planes de salud del Instituto de Seguros Sociales(ISS) que financiaba y operaba sus propias instalaciones. El grupo de mayores ingresostenía seguro de salud con aseguradoras privadas y entidades de medicina prepagada, osimplemente pagaban de su propio pecunio por unidad de servicios prestados 49 Pabon-Rodríguez, A. Años Perdidos de Vida Potencial, Colombia, 1991 – La Mortalidad en Colombia, 1953-1991. Instituto Nacional de la Salud, Ministerio de Salud, 1994.


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principalmente por instituciones privadas. A menudo utilizaban hospitales públicos del nivelIII para los servicios más importantes, a tarifas altamente subsidiadas. Se ha calculado quemás del 80% de la población rural y la mitad de la población urbana carecía de seguridadsocial; eran sobre todo gente pobre para quienes estos esquemas no estaban disponiblesy, por lo tanto, su única opción eran los servicios públicos que, por lo demás, apenascubrían la mitad de la demanda efectiva.

En 1946 se creó el Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS), hoy Instituto deSeguros Sociales (ISS) para la protección de los trabajadores de la industria y el comercio,concentrándose en los trabajadores asalariados urbanos e incorporando a sus familias mastarde. 50

Los empleados en el sector organizado deberían estar teórica y legalmente cubiertospor el seguro social, ya que los empleadores privados al contratar a uno o mástrabajadores, deben contribuir con el 8% de los salarios al seguro social para la seguridaden salud; dos terceras partes debían ser pagadas por el empleador y una tercera por elempleado. Sin embargo, esta ley no tuvo viabilidad y en 1993 sólo la mitad de lostrabajadores elegibles estaban inscritos y pagaban. Los trabajadores del sector públicoestaban cubiertos por aseguradoras de salud denominadas Cajas de Previsión. La CajaNacional de Previsión se creó en 1945 para la atención a los empleados públicos de lanación, con diferentes tipos de beneficios y, a este efecto, aparecieron unas 1.000instituciones de nivel nacional, departamental y municipal, con el mismo carácter pero sinsolidaridad ni coordinación entre ellas. Aproximadamente el 5% de los colombianos tienenseguros privados, y es probable que algunos estén cubiertos por más de una aseguradora.

El Sistema Nacional de Salud, creado en la década de los años 70, separó lasactividades de atención al ambiente de las de atención a las personas, y estratificó losservicios por niveles de complejidad, pero omitiendo vincularlas al ISS y al sector privado.Mantuvo la concepción fragmentaria de su organización, con rezagos en la clasificación dela población por niveles de ingreso. La organización prevalente fue la de una asistenciapública con participación directa del Estado como financiador y oferente de servicios paralos estratos más bajos de la población.

La gestión de los hospitales públicos se ejercía a través de un sistema cerrado ycentralizado en el cual las decisiones más importantes fluían verticalmente desde elministerio de salud y los servicios secciónales al nivel local, con poco control sobre sudesempeño y recursos. Los directores carecían de competencia gerencial y su autonomíapara establecer políticas institucionales, conformar equipos de trabajo y ordenar el gastoera más nominal que real. El proceso de decisiones era intuitivo y reactivo, basado eninformación casual, raramente oportuna y fiable. La financiación se basaba en subsidiosestatales, sin intención de generar rentas propias, toda vez que la práctica corriente eraasignar mas recursos a las instituciones que más déficit mostraran, castigando así laeficiencia de quienes aplicaban sanos métodos de gestión.

En la década de los años ochenta aparecieron las empresas de medicina prepagada yse amplió el radio de acción de los seguros privados que, en conjunto, alcanzaron a cubrir

50 Castellanos, J. Antecedentes y factores que coincidieron con la Reforma, Ministerio de Salud, 1997, (Inédito)


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cerca del 10% de la población, a pesar de la crisis económica que afectaba al país. Porentonces Colombia tenía uno de los índices de violencia y homicidios mas elevados en elmundo, como consecuencia de la urbanización acelerada, de la falta de reformas políticasviables, del activismo guerrillero, de la ineficiencia del Estado y de la expansión delnarcotráfico, todo lo cual condujo a una inseguridad rampante en campos y ciudades. Elaumento de la demanda de servicios por traumatismos, accidentes y heridas,mayoritariamente de hombres jóvenes, incrementó los costos de la atención.

Las Cajas de Compensación Familiar establecidas desde 1950 para el manejo deasignaciones familiares desarrollaron programas de vivienda, educación, recreación ymercadeo y, a partir de los años ochenta, comenzaron a ofrecer atención de la salud a lasfamilias de los beneficiarios del subsidio familiar, directamente o a través de contratos conel sector privado. A mediados de esta misma década el gobierno inició un proceso dedescentralización que habría de reconfigurar fundamentalmente al Estado. Fue establecidapor la reforma de la constitución política en 1991, la cual introdujo la elección popular degobernadores y alcaldes; y eligió un cuerpo muy diversificado —la Asamblea NacionalConstituyente— con representación de grupos indígenas, iglesias protestantes y dediferentes facciones políticas.

Lo anterior contribuyó a configurar escenarios y condiciones favorables para el cambiodel sector de la salud, y estimuló auténtico interés por reformar el modelo tradicional deasistencia pública y beneficencia. Los hospitales operaban en críticas condiciones, convocación de pobreza y con un enfoque asistencialista que no reparaba en los costos. Losprotagonistas de la salud pública trabajaban con dedicación parcial, atendían pacientes,eventualmente dirigían campañas masivas de prevención y erradicación, controlabanepidemias y los riesgos de consumo de estupefacientes, atendían emergencias y desastresy practicaban medicina forense. Así, saturados de responsabilidades y competencias tandisimiles tenían un precario control sobre la gestión institucional, en la cual “las urgencias”no dejaban tiempo para lo trascendente.

Algunos factores extrasectoriales contribuyeron a catalizar el movimiento hacia unareconfiguración del sector de la salud. El endeudamiento externo estimuló un proceso deajuste estructural de la economía, inducido por las teorías neoliberales. Las corrientes decambio eran impulsadas, además, por la tendencia hacia la disminución del tamaño delEstado, con reducción drástica del gasto público. El sentimiento de inseguridad física de lasociedad civil deterioró la calidad de la vida, con incidencia en los servicios públicos, y enlos niveles de salud y del empleo. A lo anterior se agregó la tendencia internacional dearticular los sistemas de salud, con base en sus dos componentes esenciales, el ministeriode salud y la seguridad social.

Reconociendo que la economía debía crecer y desarrollarse para proteger lascondiciones de vida de la población, el sector salud promovió una concertación entre lossubsectores público y privado y la competitividad en el mercado.

Con base en estas consideraciones políticas y doctrinarias, se acometió la reducciónde la burocracia de las instituciones de salud y la transferencia de funciones administrativashacia los entes territoriales, fortaleciendo el papel regulador del nivel central a través deestrategias de descentralización en la administración del sector público, y unaredistribución de las responsabilidades para que los departamentos y los municipios


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asumieran la conducción de su propio desarrollo, y los gobernadores y alcaldes —ahoraelegidos popularmente— se convirtieran en sus principales protagonistas.

3.2 EVOLUCIÓN INSTITUCIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Esta recapitulación es importante porque uno de los factores restrictivos de ladescentralización es la pérdida de la memoria institucional y la dispersión de laadministración del conocimiento, a lo cual contribuyen la deficiencia o inexistencia de lossistemas de información.

La salud ocupó espacio en el ordenamiento constitucional de Colombia desde 1886,cuyo artículo 19 la aludía como “salubridad pública”, vinculándola a la actividad industrial yprofesional. Hasta mediados del siglo XIX, la acción del Estado en el campo de la salud seredujo a la inspección y vigilancia, coacción y educación sobre higiene personal y controlprimario del ambiente para combatir las causas de las enfermedades prevalentes.Subsiguientemente, las funciones relacionadas con la salud fueron asignadas a consejosy/o juntas con diferentes denominaciones, y más tarde adscritas a diversos ministerios delgabinete ejecutivo, entre otros, al Ministerio de Gobierno, 1912, Ministerio de InstrucciónPública, 1918, Ministerio de Agricultura y Comercio, 1920, Ministerio de Instrucción Pública,1923, Presidencia de la República, 1931, Ministerio de Gobierno, 1934 hasta asumir, en1938, la categoría de Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsión Social, el cual, en 1953cambió su denominación por la de Ministerio de Salud Pública. En 1936 “la asistenciapública” a los incapacitados para trabajar fue reconocida como responsabilidad del Estado.

La salud pública de Colombia ha logrado erradicar el pian, el tifo exantemático, laviruela, y la fiebre amarilla; controlar la tuberculosis, la lepra, y la poliomielitis. Prevenir elbocio endémico, y eliminar la “chicha”, producto tóxico, de fermentación alcohólica derivadode maíz.

Con la colaboración de los Estados Unidos de América, funcionó en Colombia, de 1942a 1963, adscrito al ministerio, el Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública.Durante este lapso se crearon el Instituto Nacional de Nutrición, las secciones dearquitectura hospitalaria y de salud ocupacional del Ministerio de Salud Pública, y laEscuela de Enfermeras de la Universidad Nacional. Se incrementaron los programas desaneamiento ambiental, de control de la malaria y otras endemias; y se prestó ayudatécnica y financiera para el desarrollo de los servicios, mediante la organización de centrosde salud de carácter demostrativo. Arranca de esta época la formación de personal en elcampo e la salud pública en el país y en el exterior (Chile, México, Brasil y estados Unidos).

Una primera tentativa para descentralizar y ampliar la cobertura de los servicios tuvolugar en 1949 con el establecimiento del servicio médico rural, en virtud del cual se exigió atodo médico y odontólogo al término de sus estudios trabajar durante un año, en lasregiones y servicios que indicara el Ministerio de Salud Pública, previo un curso intensivode medicina preventiva y salud pública.

En 1956 el Gobierno de Colombia con la asistencia técnica de la OPS/OMS y apoyode la UNICEF, inició el desarrollo del Programa “Mejoramiento Progresivo de los Servicios


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de Salud Pública en Colombia”, para estudiar los problemas de salud del país, formular unplan general de salud, reorganizar y tecnificar el Ministerio de Salud Pública, recomendarque los recursos humanos y materiales se integrasen y desarrollar un programa piloto, enuna área geográfica, representativa del país.

3.2.1 Plan Piloto de Servicios Integrados de Salud, 1958 - 197151

Un hito importante de este período y una contribución a la tecnificación ydescentralización progresiva de los servicios fue el desarrollo del Plan Piloto de ServiciosIntegrados de Salud, con el patrocinio de la OPS/OPS y la UNICEF, como modelo deatención de la salud, en el cual se aplicarían los métodos y técnicas de la salud públicacontemporánea en una área geográfica “representativa” del país, integrada por cincodepartamentos, en cada uno de los cuales se seleccionó un determinado número demunicipios. En cada centro de salud piloto se integraron funcionalmente los serviciospreventivos, curativos y de salud pública, tradicionalmente dispensados de maneraindependiente por centros de salud, puestos de salud y hospitales en espléndidoaislamiento, cuando no en abierta competencia.

Estos centros fueron precursores en Colombia del concepto de distritos de salud. Lanómina de cada centro de salud piloto estaba integrada por un equipo multidisciplinario desalud pública, todos bajo un régimen de tiempo completo y dedicación exclusiva. A loscentros de salud piloto les fueron delegadas en sus jurisdicciones las funciones de salud.Era evidente, que entre los factores restrictivos de la modernización y del desarrollo delsistema de salud y particularmente de los procesos de desarrollo de los recursos humanosen salud, era prominente la dificultad que implica la cultura centralista y la ausencia de unaplataforma política estable, lo cual ha incidido en una falta de consenso para el desarrollode planes y estrategias, a menudo formulados en ausencia de una concepción técnica yjurídica adecuadas.

El centro de capacitación y adiestramiento de todo este personal fue la antigua EscuelaSuperior de Higiene del Ministerio de Salud Pública, fortalecida y reorganizada para esteefecto. Con base en esta experiencia se organizó la Escuela de Salud Pública de laUniversidad Nacional, subsiguientemente trasladada a Medellín como la Facultad de SaludPública de la Universidad de Antioquía.

El plan piloto consideraba su expansión progresiva, en la medida en que se fueracapacitando el personal. Sin embargo, contrariando lo previsto, se determinó su expansiónprematura, lo cual desvirtuó el espíritu de esta experiencia que, de todas maneras,contribuyó significativamente a la tecnificación progresiva del ministerio de salud ydemostró las ventajas de la descentralización en el “área de demostración” y del trabajo enequipos multidisciplinarios, así como también el mayor rendimiento de las operacionesmediante el régimen de dedicación exclusiva, estabilidad del personal en los cargos yadministración de estímulos e incentivos. Sobre esta base se organizó en el ministerio desalud una oficina de planeación de la salud.

51 Mejía – Vanegas, A. Plan Piloto de Servicios Integrados de Salud. Minsalud, 1958 (Mimeo).


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A comienzos de los años setenta entraron a operar los Servicios Secciónales deSalud, base de la nueva estructura orgánica, teniendo como derrotero un Plan NacionalHospitalario, 1969, y la estrategia de regionalización de los servicios, los cuales fueronestratificados en cuatro niveles de complejidad.

3.2.2 Comisión de Reforma Administrativa, 1958

En reconocimiento de estos esfuerzos, una Comisión Nacional de ReformaAdministrativa creada en 1958, escogió al Ministerio de Salud Pública como piloto paradeducir conclusiones y recomendaciones aplicables a otros ministerios. En efecto, en 1960se reorganizó el Ministerio de Salud Pública, se replantearon sus objetivos, se formuló unapolítica de salud y se sentaron las bases para su desarrollo. El ministerio se transformó enuna entidad generadora de normas técnicas y administrativas, asumió funciones deplaneación, dirección, coordinación y control de dicha política, para cuyo desarrollo destacóla importancia de la investigación.52

En 1961 se formuló la primera aproximación hacia un Plan Nacional de Salud, 1962-1971 y subsiguientemente, un Plan Cuatrienal consistente con el anterior, el cual incluía unPlan Bienal para el desarrollo de 40 distritos de salud. Con base en la experiencia yderroteros del Plan Piloto, la descentralización, uno de sus objetivos, avanzó del nivelcentral a los intermedios, pero poco se descentralizó efectivamente al nivel local, debido ala cultura y vocación centralista del país y por la inexistencia de una política de desarrollode los recursos humanos.

3.2.3 Oficina de Adiestramiento y Formación de Personal

En 1963 se creó en el Ministerio de Salud una Oficina de Adiestramiento y Formaciónde Personal para determinar las necesidades de recursos humanos de salud; impartirnormas y supervisar su formación; organizar programas de capacitación; y establecer unapolítica y el régimen de becas, todo con miras a desarrollar estrategias dedescentralización, ante las limitaciones que aún planteaba el centralismo recalcitrante queimperaba en los niveles centrales e intermedios.

3.2.4 Estudio de Recursos Humanos para la Salud y la Educación Médica,1964-1968

A mediados de la década de los años sesenta se desarrolló en Colombia un “Estudiode Recursos Humanos para la Salud y la Educación Médica, bajo la responsabilidadcompartida del Ministerio de Salud y de la Asociación Colombiana Facultades de Medicina(ASCOFAME) con el patrocinio de la OPS y los auspicios de la Fundación MilbankMemorial.

52 Colombia, Comisión de Reforma Administrativa, oficina de Organización y Métodos. Ministerio de SaludPública, Ministerio Piloto. Bogotá, 1959. Vol2 (mimeo).


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Dos hechos importantes incidieron en la realización del estudio de recursos humanosen Colombia: a) la Conferencia Internacional y Multidisciplinaria sobre “Recursos Humanospara las Actividades de Salud y los Programas de Educación Médica, Nueva York, Octubrede l963, patrocinada por la Milbank y la OPS, y b) la III Asamblea de la AsociaciónColombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME). La Conferencia de Nueva York…”estableció los elementos para una investigación apropiada de los problemas y de lasnecesidades de médicos y de la enseñanza de la medicina; examinó los métodos queconvienen utilizar y definió los aspectos de mayor importancia y los parámetros de dichosestudios”.53 Se recomendó que uno o dos países latinoamericanos iniciaran estudios pilotode las necesidades de personal de salud. La Asamblea de ASCOFAME en Cartagenaplanteó la necesidad de definir el tipo de médico para Colombia y los medios necesariospara su formación.54 La OPS y la Milbank Memorial Fund, aunaron esfuerzos yseleccionaron a Colombia, para el estudio y se designó al Ministerio de Salud y a laAsociación de Facultades de Medicina como las instituciones responsables para suplaneación y desarrollo.

En agosto de 1964 el Estudio de Recursos Humanos para La Salud y EducaciónMedica fue oficialmente promulgado por el presidente de Colombia y su gabinete con laparticipación de delegados de diversas instituciones nacionales, directivos de laOrganización Panamericana de la Salud y de la Milbank Memorial Fund, en unaConferencia Nacional destinada a dar a conocer los alcances y propósitos del estudio. Losresultados del estudio fueron presentados al presidente de la República de Colombia y sugabinete, en una conferencia nacional.55 Subsiguientemente la Organización Panamericanade la Salud realizó la Conferencia Internacional sobre Recursos Humanos para la Salud yEducación Médica para presentar los resultados del estudio de Colombia a los líderes delos servicios de salud de América,56 y más tarde, la Milbank Memorial Fund patrocinó unaconferencia internacional con el mismo fin para los líderes de la educación médica delcontinente en Nueva York.57

Al término de las operaciones de campo del estudio, el interés se orientó hacia laspublicaciones individuales sobre tópicos específicos que, aunque interesantes,comprometieron la formulación del plan de desarrollo del recurso humano en salud paraColombia. A esto contribuyó el hecho de que la metodología de planificación del desarrollo

53 Milbank Memorial Fund. Estudio de Recursos Humanos para las Actividades de Salud y los programas deEducación Médica en América Latina. Reporte. Nueva York, Septiembre 30 - Octubre 4, 1963 bajo los Auspicios dela Organización Panamericana de la Salud y de la Fundación Milbank Memorial.

54 Asociación de facultades de medicina. Boletín No. 1 de la División de Educación, Planeación y Desarrollo.Bogotá, Antares, tercer mundo, 1965.

55 Paredes, R. (Editor) Recursos Humanos para la Salud y la Educación Médica en Colombia. ConferenciaNacional: Bogotá, Agosto de 1967. Boletín No. 2 de la División de Educación, Planeación y Desarrollo, AsociaciónCol. De Facultades de Medicina (ASCOFAME).

56 Mejía, A., Paredes, R. Y Col. Ministerio de Salud de Colombia, Asociación Colombiana de Facultades deMedicina (ASCOFAME), Estudio de Recursos Humanos para la Salud y Educación Médica en Colombia, Vol. 1.Metodología, Vol. 2. Resultados Preliminares. Maracay, Venezuela 19-23 de Junio de 1967.

57 The Milbank Memorial Quart. Social Science and Health Planning: Culture disease and health services inColombia. Vol. XLVI: Number 2, April 1968 Part 2.


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de los recursos humanos era aún incipiente; que las facilidades de procesamiento deinformación eran escasas, lentas y costosas; y, más importante, la inexperiencia sobrecómo articular los resultados de la investigación con el proceso de decisiones técnicas,gerenciales y políticas para formular un plan de desarrollo de los recursos humanos ensalud. Aún subsiste la tendencia a dar más atención al “producto”, —es decir a los datos—que al “proceso” de formular el plan, con una ordenada participación de instituciones yagentes pertinentes.

El estudio fue ambicioso, y rebasó la capacidad del país para aplicar oportunamentesus resultados a la formulación del plan. Sólo parte de la información recolectada fueprocesada y analizada; parte de lo analizado fue publicado, y sólo una fracción de esteesfuerzo fue finalmente tributario de los procesos de decisión para la formulación depolíticas y planes de desarrollo de los recursos humanos.

3.2.5 Estudio Sectorial de Salud en Colombia, 1988 - 1989

Por iniciativa del Ministerio de Salud y del Departamento Nacional de Planeación y conapoyo del Banco Mundial, se realizó un estudio sectorial de la salud con la finalidad desentar las bases para la formulación de un plan estratégico para los próximos 15 años, eidentificación de áreas prioritarias para la aplicación de líneas de financiamiento externo. Elestudio implicó un formidable esfuerzo de compilación de información y sus resultadosestán compilados en dos volúmenes.58 La información obtenida sirvió para sustentar laformulación de la Ley No. 10 de 1990, y se convirtió en uno de los elementos de obligadaconsulta para sustentar los debates que culminaron con su aprobación. Los resultados deeste esfuerzo plausible han sido poco utilizados para otros fines, posiblemente por ladifusión limitada de sus resultados y, tal vez, también, porque se concentró casiexclusivamente en los aspectos puramente médicos y porque fue más descriptivo queprescriptivo.

3.3 FUERZA LABORAL PARA LA SALUD —LOS PRINCIPIOS Y EL PROBLEMA

En las últimas décadas el aumento del tamaño y complejidad de nuestro sistema desalud, su excesiva profesionalización, el aumento de los costos y los desequilibriosocupacionales a que condujo su crecimiento errático, determinaron que el desarrolloplanificado de los recursos humanos asumiera mayor trascendencia y prioridad.

En Colombia, el incremento de la oferta de médicos y de otros profesionales de lasalud respondió inicialmente a una demanda económica efectiva de sus servicios, comoconsecuencia del crecimiento demográfico, la urbanización e industrialización aceleradas, yla expansión del sistema de salud y de seguridad social. Más tarde, sin embargo, suplaneación se tornó errática y se produjo, en consecuencia, un aumento desmesurado deescuelas de medicina a menudo con ampliación de las existentes. Casi al mismo tiempoColombia vio decrecer su presupuesto de salud en términos reales que, conjuntamente con

58 Yepes, F.J. La Salud en Colombia. Vol. I y II. Ministerio de Salud, Departamento de Planeación, 1990.


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los conflictos armados, la violencia y el narcotráfico, creó un clima de incertidumbre quecontribuyó a reducir la capacidad de empleo de personal de salud. En algunascircunstancias esto significó el virtual desmantelamiento de servicios de salud en zonasrurales. Por esta época una buena proporción de médicos y enfermeras colombianosemigraba cada año, principalmente hacia los Estados Unidos y Venezuela. Una vigorosapolítica de "repatriación de talentos” logró solo una modesta tasa de retorno.

Se ha estimado que el costo de la nómina de personal de salud en Colombiarepresenta algo más del 69% del gasto en salud, un costo que librado al libre juego de lasfuerzas del mercado tiende a aumentar. A pesar de esto, la proporción de las distintascategorías ocupacionales en la oferta de personal es inadecuada, el personal a menudo nose ubica en localidades e instituciones que más los necesitan; a veces gastan tiempoexcesivo en actividades que reditúan poco a la salud, o que son incompatibles con suformación.

3.3.1 Planeación de recursos humanos

La información sobre la oferta de fuerza laboral y sus características es deficiente, apesar de los censos y estudios realizados. El registro de profesionales de la salud, aunqueteóricamente obligatorio y pre-requisito para ejercer es incompleto e impreciso, ya que sehace sólo una vez, por lo cual, sus cifras reflejan la acumulación de personal registrado enun momento dado, pero no necesariamente el personal activo. No considera eventualescambios de residencia o de ocupación, inestabilidad laboral, emigración, abandono de laprofesión o defunción. Muchos trabajan en más de una institución en campos distintos ycon diferentes regímenes de dedicación y remuneración.


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Cuadro 1Recursos Humanos en el Sector de la Salud en Colombia, 1982-1994

Año Médicos Odontólogos Enfermerasregistradas

Auxiliaresenfermería

Promotoresde salud

1982 19.900 6.916 4.415 22.100 4.576

1983 21.778 7.990 5.020 23.000 4.906

1984 22.504 9.024 5.776 24.449 5.179

1985 23.500 10.069 6.500 25.771 5.310

1986 25.213 11.042 6.984 26.665 5.626

1987 26.572 12.051 7.587 27.771 5.894

1988 27.932 13.059 8,189 28.876 6.934

1989 29.498 14.050 8,733 29.876 7.126

1990 30.743 15.069 9.368 31.040 7.289

1991 32.116 16.076 9.966 32.138 7.640

1992 33.489 17.084 10.565 33.236 7.992

1993 34.862 18.091 11.164 34.335 8,344

1994 36.236 19.059 11.762 35.433 8,699

Fuente: Chacón Vargas, F. Información Básica para el Coloquio-Taller sobre Planeación de Recursos Humanos,Paipa, (Colombia), 1955. - Pp. 336.

Gráfico 1Número de médicos por 1000 habitantes. Colombia 1985-2000

Fuente: El talento humano de la salud en Colombia, Superintendencia Nacional de Salud, 1995

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

1.10

1.20

1.30

1.40

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Año

Méd

ico

s/10

00 h

abit

ante

s


130

Consecuentemente, la base informativa de que se dispone hoy es aún más escasa ydeleznable para estimar los requerimientos de las diferentes especialidades, lo cualrequiere mayor precisión ya que las decisiones al respecto tienen implicaciones políticas,sociales y económicas ponderables. Hay un evidente déficit de enfermeras profesionales yde auxiliares de enfermería en Colombia, tanto en términos absolutos como en términosrelativos (ver cuadro 1 y gráficos 2 y 3).

Se ha especulado mucho sobre las razones que explican el desequilibrio en la ofertade enfermería. Es evidente que el bajo estatus social de su trabajo y las precariascondiciones laborales continúan siendo desestimulantes, aunque en algunas institucionesel espíritu de equipo comienza a permear y se reconoce la importancia de su labor. Sinembargo, se requiere una política de incentivos sociales, económicos y académicos másvigorosa, para generar cambios hacia la solidaridad e interdependencia del trabajo ensalud, un mayor aprecio de la labor de enfermería y una mejoría substancial de losincentivos. La Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería (ACOFAEN) y laAsociación Nacional de Enfermeras de Colombia hacen esfuerzos sostenidos en estesentido.

Gráfico 2Número de enfermeras por 1000 habitantes. Colombia 1985-2000

Fuente: Cuantificación del talento humano profesional del sector salud en Colombia SuperintendenciaNacional de Salud. 1985.

0.20

0.25

0.30

0.35

0.40

0.45

0.50

0.55

0.60

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

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1999

2000

AÑO

EN

FE

RM

ER

AS

/100

0 H

AB

ITA

NT

ES


131

Gráfico 3Número de Auxiliares de Enfermería por 1.000 habitantes. Colombia 1985-2000

3.3.2 Distribución geográfica, ocupacional e institucional

La información sobre distribución geográfica se refiere solo a personal médico y deenfermería del sector público. La Superintendencia Nacional de Salud ha estimado unadisponibilidad de 8,2 médicos y 3,9 enfermeras registradas por 10.000 habitantes. El 18%de los médicos está en servicio social obligatorio.

Cuadro 2Población y Recursos Humanos Hospitalarios Públicos, 1991

Población 32.859.578

Médicos 8,243

Porcentaje en servicio social 17%

Médicos /1000 habitantes 2,5

Enfermeras registradas 2.809

Porcentaje en servicio social 18%

Enfermeras registradas /1000 habitantes 0,9

Fuente: Chacón Vargas, F. Información básica para la planeación del recursohumano en salud. 1995. Ministerio de Salud, Dirección de Sistemas –Subsistema de Información.

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

1.10

1.20

1.30

1.40

1.50

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

AÑO

AU

X. E

NF

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0 H

AB

ITA

NT

ES


132

Cuadro 3Proporción de médicos con relación a otros profesionales

Médicos con relación a otrosprofesionales

1983/87 1987/91

Médico por bacteriólogos

Médico por enfermera

Médico por fisíoterapista

Médico por otras terapias

Médico por nutricionistas

3,9

2,7

9,3

15,2

13,4

3,6

2,3

7,2

12,0

9,4

La inadecuada planificación del desarrollo del recurso humano para la salud enColombia ha producido severos desajustes, por un lado, entre los perfiles ocupacionales ylos perfiles de la formación y, por otro lado, entre éstos y los perfiles sociopolítico,epidemiológico y económico. Tales desajustes coincidieron con una aparente indiferenciahacia todo el proceso de desarrollo del recurso humano para la salud, con ausencia deestímulos orientados a la práctica de la atención básica, contrastando con estímulossociales, profesionales y económicos para las especialidades médico-quirúrgicas de másalta rentabilidad en el mercado laboral. Se requiere reforzar las políticas de concertacióndocente-asistencial, reorientar los perfiles ocupacionales y buscar mecanismosmoderadores del mercado educativo y del mercado laboral.

La implantación y consolidación de la reforma de la seguridad social en salud, requieredesarrollar acciones intersectoriales solidarias para mejorar el acceso a los servicios desalud por parte de la población con escasa o ninguna capacidad de pago, asegurando laentrega de servicios con equidad, calidad y eficiencia. El objetivo fundamental deldesarrollo de los recursos humanos en el contexto de la reforma es fortalecer la capacidadde resolución de los servicios de salud a nivel local, mediante la reorientación de laplaneación, la formación, la gestión y la regulación del desarrollo de la fuerza laboral ensalud. Se busca de esta manera mejorar la disponibilidad del personal y asegurar que sucompetencia, y su distribución geográfica, ocupacional e institucional, sean congruentescon las necesidades y demandas de los servicios. Lo anterior implica desencadenar unproceso de desarrollo de los servicios de salud fundamentado en las necesidades ycapacidades del nivel I, para que, como consecuencia, las instituciones de servicio de losniveles II y III se vean compelidas a responder a los requerimientos de un nivel localeficiente y dinámico.

Lo anterior requiere formular y desarrollar una vigorosa estrategia de descentralizaciónpara que la acción se induzca de "abajo hacia arriba", desde los municipios, conscientes desus problemas, necesidades, derechos, posibilidades y recursos, a través de un plan dedesarrollo del recurso humano que incluya un paquete de estímulos e incentivos capaz deatraer y retener en el nivel local al personal calificado.

Se ha registrado en Colombia un aumento significativo de la cobertura en el período1966-1987; la atención del embarazo y del parto se ha profesionalizado, y el rolprotagónico del médico en la prestación de los servicios y en la atención del parto haaumentado considerablemente; las grandes brechas de la atención por niveles de


133

educación y urbanización tienden a reducirse. El perfil trazado sugiere la necesidad derealineamientos en el equipo humano de salud, transferencias de funciones entrecategorías ocupacionales y niveles de atención, para un uso más racional de recursoshumanos, económicos e institucionales.

3.3.3 Formación de los recursos humanos

La última década registra expansión de la capacidad de admisión para estudios enciencias de la salud, muy superior al incremento de la población, lo cual va a incidir en elaumento de la relación de personal por población. Sin embargo, las cifras agregadasocultan las grandes diferencias que existen en la distribución geográfica y por niveles deatención. En general, el personal de salud, con excepción de los promotores de salud y desaneamiento ambiental, está concentrado en los niveles superiores del sistema y en lasgrandes ciudades que, con un 67% de la población, absorben el 75% del personal deatención a las personas.

Las especialidades médicas, por ejemplo, han crecido desde 1968, cuandofuncionaban 69 programas de residencia en 20 especialidades médicas, hasta 1990cuando el ICFES informó la existencia de 242 programas de formación avanzada en salud,207 de ellas en 39 especialidades médicas. En diciembre de 1992 había 14.416especialistas registrados, cifra que representa el 41% del total de la oferta de médicos enColombia en el mismo año.

Recientemente, se ha proyectado el crecimiento necesario de la fuerza laboral ensalud, con suficiente apoyo técnico y respaldo político para asegurar su aplicación a losfines de planificación de la fuerza laboral y específicamente como base para satisfacer lademanda potencial a la proyección de servicios en el futuro, sin embargo, subsiste aún unacierta incertidumbre en cuanto al crecimiento de la infraestructura necesaria para suformación y utilización. Tampoco hay suficiente fundamento para precisar los objetivos ycontenidos curriculares.

Las políticas, planes y estrategias del proceso formativo deben responder a losrequerimientos de la oferta de personal para satisfacer una determinada demanda deservicios. A pesar del esfuerzo realizado para articular estas dos instancias del desarrollode los recursos humanos en salud, aún discurren aisladamente, con el riesgo de acentuarlos desequilibrios existentes. Sin una planificación integral del desarrollo del recursohumano en salud avalada por consenso político y que incorpore el proceso educativo, suplaneación, gestión y regulación, inexorablemente arriesga convertirse en esfuerzos fútilesy frustrantes.


134

Cuadro 4Programas de formación de personal de salud por período de creación

Colombia, 1930-1994

-1930 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-86 87-94 Total

Medicina 2 2 - 3 2 11 1 3 24

Odontología - 2 1 1 - 5 3 - 12

Enfermería - 1 - 1 4 10 4 4 24

Total 2 5 1 5 6 26 8

Fuente: Mejía, A. Fuerza laboral en salud en Colombia: estudio de mercado. OPS, 1995

Hay una manifiesta proliferación de facultades y/o programas de medicina, odontologíay, en menor escala, en programas de enfermería. En 1995 había 25 programas paramedicina, de los cuales 21 estaban registrados en el ICFES; 12 en odontología; 25 enenfermería, de los cuales 23 estaban registrados en el ICFES; y 33 programas paraauxiliares enfermería. En 1978 estaban relacionados en el ministerio de salud 162programas, de los cuales 36 eran de nivel profesional, 38 correspondían al nivel delicenciaturas, 19 eran de nivel técnico superior, cinco de nivel técnico medio, 10 de nivel deperito, y 53 de auxiliares.

Cuadro 5

Total de graduados de los programas de formación de personal de salud,por año de creación. Colombia, 1974-1994

Año Medicina Odontología Enfermería Aux.Enfermería

1982 1.783 969 676 1.608

1983 1.804 906 1.018 1.767

1984 2.165 1.156 670 1.894

1985 1.846 788 791 1.781

1986 2.249 1.025 844 1.596

1987 2.140 1.300 860 2.028

1988 1.905 1.581 938 2.084

1989 2.260 1.570 861 2.030

1990 2.050 1.683 986 1.741

1991 2.361 1.734 814 2.241

1992 2.368 1.563 780 1.968

1993 2.217 1.408 1.390 2.483

1994 1.716 1.277 683 2.627

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud, cuantificación de los recursos humanos profesionales enel sector de la salud en Colombia. 1995.


135

En la década de los años setenta se crearon seis nuevas facultades de medicina, dosde odontología, seis de licenciatura en enfermería y siete programas para auxiliares deenfermería. Tal crecimiento no respondería a una planificación de los sectores de salud yeducación, ni a una utilización racional del personal en el mercado laboral. No es fáciljustificar la creación casi simultánea de tres nuevas facultades de medicina en el términode un año en una misma región, como no sea por razones de prestigio local. En muchocasos los departamentos hicieron esfuerzos heroicos para crear una universidad con cuposreducidos, costos elevados y problemas financieros para su subsistencia. Todo esto ocurríaa pesar de que se habían realizado estudios globales de la fuerza laboral en salud, o deocupaciones específicas además del ya descrito precedentemente en 1964-1968. Unmacro diagnóstico de enfermería realizado en 1972 fue actualizado en 1983; en 1973 elministerio de salud realizó un estudio de recursos humanos de nutricionista-dietistas; dosestudios más fueron realizados en 1974 y 1982 para actualizar información sobre susegresados; en 1977 se realizó un "análisis de la oferta y demanda médica y odontológicapara Colombia, con el fin de actualizar información y ajustar planes de desarrollo.

Una importante contribución a la caracterización de la oferta de personal de salud enColombia ha sido hecha por la Superintendencia Nacional de Salud, cuya DirecciónGeneral para el control del sistema de calidad preparó la publicación “El Recurso Humanode la Salud en Colombia, 1995” en la cual analizó la oferta de 10 categorías ocupacionalesde la salud (medicina, enfermería, bacteriología, nutrición y dietética, terapia física, terapiaocupacional, optometría, fonoaudiología y terapia del lenguaje y auxiliares de enfermería).59

Esta información ha sido actualizada y adicionada de tres ocupaciones no incluidas en lapublicación original (terapia respiratoria, química farmacéutica e instrumentaciónquirúrgica).60 Para cada ocupación se presenta el número de aspirantes a admisión en loscentros de formación, los que fueron admitidos, los que egresaron, y la relaciónaspirantes/admitidos y admitidos/egresados. Los datos han sido recolectados en su propiafuente y meticulosamente procesados y analizados.

El total de aspirantes a la carrera de medicina para 1995 fue de 25.327, lo cualrepresenta el 50,93% del total de profesiones estudiadas. Los hombres representan el46,42% y las mujeres el 53,57%, una evidencia mas de la progresiva feminización de lacarrera de medicina en Colombia. La demanda de admisión para estudios de medicina esmayor en las facultades del sector público, con casi las dos tercera partes de aspirantes.De 1985 a 1995 los aspirantes a la carrera de medicina registraron un crecimiento de21,06%, inferior al observado hasta 1994 que era de 30,13%; el crecimiento fue mayor enlas facultades oficiales. El número de admitidos fue de 2.751, ligeramente superior para loshombres con 54,23%; las escuelas privadas admitieron a dos de cada tres postulantes. Enlas décadas de los años setenta al noventa, se cuadruplicó el número de graduados enmedicina, se sextuplicó el número de graduados en odontología, y se duplicó el deenfermería.

A pesar de las muchas disposiciones del Instituto Colombiano de la EducaciónSuperior (ICFES), y de las asociaciones de facultades y escuelas de profesionales de la 59 Superintendencia Nacional de Salud. El Recurso Humano de la Salud en Colombia. Supersalud, 1995.

60 Superintendencia Nacional de Salud/ Dirección General para el Control del Sistema de Calidad. El talentohumano de la salud en Colombia, 1997 (en prensa). En 1995 había facultades de medicina registradas por el ICFES.


136

salud (ASCOFAME, ASDOAS y ACOFAEN), subsiste cierto desorden en la creación deinstituciones y programas docentes, amparados en la autonomía universitaria; muchosdifícilmente podrían justificar su existencia. Es evidente la ausencia de espacios dediscusión que permitan desarrollar consensos políticos en el contexto de una cultura demercado. El enfoque de la formación profesional de la salud en Colombia ha estado dirigidotradicionalmente al aprendizaje de conocimientos y procedimientos relacionados con la altatecnología. Esta situación orienta el ejercicio de los nuevos profesionales hacia el trabajoen instituciones sofisticadas de nivel III, con detrimento de la atención básica de la salud yde la medicina familiar en los niveles I y II.

Continua siendo evidente la tendencia excesiva hacia la formación en atenciónindividualizada, la “sobremedicalización” de los servicios, con detrimento de las funcionesde promoción, prevención y salud pública con enfoques intersectoriales y subestimación delas estrategias intersectoriales (salud, educación, trabajo), que privilegien la formación y laatención multidisciplinaria con espíritu de equipo.

La formación de personal auxiliar ha sido asumida por el subsector oficial directo através de programas de educación no formal, lo cual ha permitido una rigurosa planificaciónacorde con las necesidades de la prestación del servicio. Se inició con la formación deauxiliares de enfermería, lo cual estimuló la formación de auxiliares en otras ocupaciones.Algunas escuelas han diversificado sus programas académicos formando otros tipos depersonal. En 1992 se estableció la Red de Unidades de Desarrollo del Recurso Humano enSalud para articular las escuelas y centros y apoyar el desarrollo del recurso humano ensus respectivas jurisdicciones. El personal docente que incluye profesionales de enfermeríay el de los centros regionales, tiene profesionales de saneamiento ambiental y deadministración, con trayectoria docente y experiencia en planeación y evaluación curricular.

3.3.4 Gestión de recursos humanos

El rendimiento global de un sistema de salud se puede evaluar por la medida en que lagestión de sus recursos humanos responde a sus necesidades, a la distribución geográficay al poder adquisitivo de la población. En la delicada ecuación oferta/demanda de servicioshay el riesgo de que se produzcan desequilibrios, de los cuales el más severo es lacoexistencia de personal calificado sin empleo y comunidades sin servicios. En los últimosaños se registra gran preocupación en los círculos académicos y en los servicios con losdesequilibrios ocupacionales e institucionales, preocupación que en Colombia se haexacerbado con la aprobación de la Ley No. 100 y la Reforma del Sistema de SeguridadSocial en Salud. Hay, por otro lado, manifiesta inconformidad con relación a la escala desalarios, subempleo y desempleo del personal, “abierto” y “disfrazado” en contrataciones adestajo, con salarios integrales, pago de servicios por tarifas y contrataciones por paquetesde servicios, congelación de las plantas de personal que, con la erosión de los ingresosprovocada por la inflación y la devaluación monetaria, ha recurrido a la multiplicidad decargos para mantener su nivel de vida. El personal que se ha sentido vulnerado en susderechos y expectativas económicas y sociales se ha organizado en asociaciones osindicatos para proteger sus expectativas a través de negociaciones, marchas, convenioscolectivos, paros, etc.


137

3.3.5 Servicio social obligatorio

El servicio social obligatorio en vigencia desde 1949 ha asumido diferentesconfiguraciones pero, en general, mantiene su espíritu de favorecer una distribución másequitativa de los profesionales de la salud. Sin embargo, la dotación precaria de muchos delos hospitales, centros y puestos de salud rurales, la falta de experiencia de los reciéngraduados, cuando aún no se les ha otorgado la licencia para el ejercicio liberal de suprofesión, y en la mayoría de los casos, sin acceso a educación continua, ni a unasupervisión calificada de su desempeño, imponen serias conjeturas en cuanto a la calidadde la atención que pueden ofrecer. El problema se agudiza en las áreas de violencia y deconflictos armados, toda vez que allí la duración del servicio social obligatorio se reduce aseis meses. El aislamiento físico y la esterilidad del ambiente social son mayores dondehay problemas de orden público, pues allí, a los factores de inseguridad física se agrega ladificultad de dispensar cualquier modalidad de evaluación del desempeño, de supervisión yde educación permanente, como no sea a través del suministro de material didáctico paraautoaprendizaje.

El servicio social obligatorio, creado inicialmente para la carrera de medicina y mástarde extendido a odontología, microbiología, bacteriología y enfermería, se distorsionó ensu práctica debido a la ausencia de estímulos e incentivos para trabajar en áreas críticas, ode alto riesgo. Su objetivo inicial fue dar al profesional de salud la oportunidad de servir acomunidades marginadas, sin servicios, al tiempo que consolidaba experiencias yconocimientos. Esta concepción se desvió y se convirtió en un simple trámite obligado paraoptar al ejercicio de la profesión.

El servicio social obligatorio incide en la calidad de la atención, pues implica no sólomenor experiencia sino, además, menor estabilidad, ya que este servicio deaproximadamente un año de duración registra una alta rotación. Hay amplia variación en elnivel de competencia y experiencia de este personal, pero es difícil cuantificarla. En ochodepartamentos más de la mitad de los médicos acaban de terminar sus estudios y notienen entrenamiento calificado; en otros cinco departamentos más de la mitad de lasenfermeras carecen de experiencia.

En 1976 se realizó una encuesta de opinión de estudiantes, previa al ejercicio delservicio social y a profesionales en cumplimiento de este servicio. En 1981 se analizó laexperiencia de enfermería, y en 1982 se evaluó para medicina, odontología, ybacteriología. Se resume a continuación la opinión de los implicados en el desarrollo deeste servicio:

Los servicios secciónales de salud reconocen la desadaptación de los egresados parael servicio social. Evidencian serias lagunas en su formación, tanto en términos deconocimientos como de habilidades y destrezas específicas. Consideran necesaria unavisión más amplia de la realidad socioeconómica y epidemiológica, con énfasis en losobjetivos, planes, programas y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.

El personal en servicio social percibe deficiencias en su formación con grandes vacíosde conocimiento de la epidemiología local, administración de servicios, manejo de registrosde información y técnicas de educación en salud. Sugieren mayor contacto con la realidad


138

y niveles locales desde el comienzo de su formación, para evitar la desadaptación queconfrontan durante el servicio. Por otro lado, anotan severas fallas en el propio servicio,atribuibles a la apatía y desinterés de las autoridades.

Los decanos de ciencias de la salud reconocen que la educación de pregrado continúaorientada hacia la práctica privada y aísla al estudiante del contexto nacional, impidiéndoledesarrollar conciencia social, por lo cual el 80% de los egresados se ubica en las grandesciudades, lo cual facilita su especialización, mejor estatus y condiciones socioeconómicas.Las facultades no hacen seguimiento de sus egresados durante el servicio social porque noes el contexto adecuado para analizar el resultado de la educación de pregrado como basepara cambios curriculares; opinan que el servicio social no reporta beneficio a la formacióndebido a su deficiente planeación, a la ausencia de objetivos comunes, a la falta deevaluación y a la descoordinación entre los sectores de la educación y la salud. La mitadde los decanos opina que la asignatura de salud pública en el pregrado es suficienteporque da una idea aproximada del servicio; la otra mitad considera que es insuficiente,meramente informativa, y que sus prácticas discurren mayormente en ambientesmetropolitanos y hospitales universitarios

El sector salud ha desarrollado iniciativas organizacionales, legales, y técnicas paralograr una más eficiente gestión de los recursos. En 1973 dictó normas sobre el subsistemade personal, entre otras, estableció y reglamentó el Estatuto de personal.

En el ámbito de la gestión del recurso humano se ha propuesto un sistema deEducación Permanente.61 Un sistema de educación permanente debe incorporar laSupervisión Formadora, orientada al desarrollo institucional continuo, el cual busca integrarel mejoramiento del desempeño del personal en el escenario natural en que se realiza eltrabajo, con la capacitación requerida para resolver problemas atribuibles a deficiencias dela competencia técnico-administrativa. Consiguientemente, toda acción de supervisiónimplica analizar la situación en función de metas y objetivos del programa, de lanormatividad vigente y del apoyo técnico, logístico y administrativo de la realidad concreta.

3.4 REGULACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS

3.4.1 Carrera administrativa

La carrera administrativa se concretó en 1987, Ley No. 61, que la definió como “... unsistema de administración de personal que tiene por objeto mejorar la eficiencia de laadministración y ofrecer a todos los colombianos igualdad de oportunidades para accederal servicio público, la estabilidad de sus empleados y la posibilidad de ascender dentro delsector público”. El Decreto No. 2461 de 1988 le dio vida jurídica, conservando en todos susaspectos el Estatuto de Personal del Sistema de Salud. Esta situación marcó la pauta paraque la Ley No. 10 de 1990 ampliara su aplicación a los empleados del sistema de salud enlos niveles seccional y local. Se han escalafonado en carrera administrativa unos 25 mil

61 Mejía, A., Pabón – Rodríguez, A. (Editores) Educación continua – un sistema para personal de salud –Colombia. Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, 1990


139

funcionarios y se encuentran en trámite numerosas solicitudes pendientes de que se lesdefina su condición de empleados públicos.

La normatividad prescrita originalmente para la administración de personal en el sectorpúblico, ha tenido dificultades en su aplicación y ha sido pervertida por el clientelismo eintereses ajenos al espíritu técnico que la inspiró. Es por ello que la asistencia técnica parala transferencia de los recursos a las entidades territoriales como parte de las estrategiasde descentralización, dispensa atención prioritaria a asesorar el desarrollo einstitucionalización del régimen de carrera administrativa, incluyendo la regulación de losrecursos humanos como parte del sistema técnico de la gestión de personal. Lainstitucionalización consiste en la aplicación de conceptos, criterios y normas sobre lautilización y desempeño del recurso humano al servicio del Estado.

Se han alcanzado logros importantes en la gestión y regulación del personal, sinembargo, es necesario fortalecer los mecanismos de selección, mediante concursostransparentes, técnicamente diseñados, que valoren el mérito; métodos de supervisión ycontrol que apoyen la valoración del desempeño; y el desarrollo de planes de capacitacióny educación permanente, así como un programa de estímulos e incentivos para atraer yretener al personal, situación que la nueva Ley No. 443/98 de carrera administrativa tratade fortalecer.

3.4.2 Institucionalización

El epicentro del desarrollo del recurso humano en salud en el sector público está en laDirección de Recursos Humanos del Ministerio de Salud, cuya función es formular laspolíticas y directrices para la planeación, formación, gestión y regulación de personal, locual debe coordinar con las entidades y organizaciones conexas. En 1977, se creo elConsejo Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos en salud y se reestructuróen 1992, y dispone de un Comité Ejecutivo Nacional. El Consejo Nacional tiene funcionesde coordinación intersectorial (educación, salud, trabajo) y asiste al ministerio de salud enla formulación de su política. El Consejo propone la política y la dinámica de los currículosde las ciencias de la salud; determina la asignación de campos de práctica; promuevepolíticas sobre estudios interinstitucionales e intersectoriales para formación einvestigación; y apoya la provisión de los recursos humanos y financieros necesarios. Elcomité dirige el desarrollo de las estrategias, los mecanismos de coordinación y operaciónde las funciones de su competencia y conforma comisiones técnicas interdisciplinariassobre la pertinencia de los programas de educación formal. Los municipios se integran alsistema a través de los planes municipales de desarrollo del recurso humano en salud.

El Consejo Nacional puede crear comités departamentales para ejecutar funcionesdelegadas por el consejo y por el comité, y recibe asesoría y apoyo financiero paraconformar sus secretarías técnicas y unidades integrantes de la Red de Desarrollo deRecursos Humanos creada recientemente.

El Consejo Nacional está integrado por el ministro de educación nacional, el ministrode salud y el ministro de trabajo o sus respectivos viceministros. El director de recursoshumanos del ministerio de salud actúa como secretario del consejo. El Comité EjecutivoNacional está integrado por el director de recursos humanos del ministerio de salud, por el


140

jefe de la división de desarrollo del ministerio de educación, un representante del ministeriodel trabajo y seguridad social y sendos representantes del ICFES y del SENA.

3.4.3 Funciones de regulación del recurso humano

Nivel Territorial Organismo Responsable Secretaría Técnica

Plan Nacional de RecursosHumanos en Salud

Consejo Nacional para elDesarrollo de RecursosHumanos

Dirección de RecursosHumanos

Ministerio de Salud

Plan Departamental deRecursos Humanos en Salud

Comité Departamental deDesarrollo de RecursosHumanos en Salud

Centros de la Red deDesarrollo de RecursosHumanos

Plan Distrital y/o Municipal deRecursos Humanos en Salud

Servicio Local de Salud Coordinador Municipal deRecursos Humanos en Salud.(Funcional)

El Gobierno Nacional, expide normas para la organización de un sistema obligatorio degarantía de calidad de la atención de salud, y auditoría médica, las cuales son deobligatoria aplicación por las entidades promotoras y prestadoras de servicios de salud. Lacobertura, eficiencia y calidad de los servicios del régimen de subsidios son controladas porveedurías comunitarias elegidas popularmente. El sistema de salud preserva así eldesarrollo de los planes y programas mediante mecanismos de regulación, tendientes aasegurar la pertinencia, accesibilidad, calidad, oportunidad y costo de los servicios, lo cualpresupone la disponibilidad e idoneidad del recurso humano.

En general, el sistema dispone de una normatividad pertinente, accesible y viable, ycon base en las funciones de información, evaluación, vigilancia y control regula eldesarrollo del recurso humano. Lo anterior implica análisis crítico de los diferentesprocesos técnico-administrativos, institucionales y comunitarios, a través de las funcionesde vigilancia y control, evaluación de calidad y mecanismos tales como las licencias, laacreditación, la garantía de calidad, la normatividad, la supervisión formadora, la auditoríamédica y la veeduría comunitaria.

3.5 REFORMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

El gran salto hacia la reforma del sector fue en realidad la Constitución de 1991 y suvigoroso reconocimiento de los derechos humanos, en particular, el derecho a la vida, a lasalud, a la protección de la familia y a un ambiente sano. La sociedad se comprometió ahacer efectiva la vigencia de los principios de universalidad, solidaridad, eficiencia social ycalidad de los servicios consagrados en la constitución. Igualmente garantiza a todas laspersonas acceso a servicios de promoción, protección, y recuperación de la salud, serviciopúblico a cargo del Estado, quien lo organiza, dirige, formula políticas, reglamenta, vigila ycontrola. Los servicios deben organizarse en forma descentralizada, por niveles deatención, con participación de la comunidad y en su prestación pueden concurrir agentesprivados.


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3.5.1 Constitución política

La constitución política establece los principios de la distribución de competencias yrecursos entre los diferentes niveles de la administración pública, posteriormentedesarrollados por la Ley No. 60/93. Ésta, además, definió el situado fiscal, el cual seconstituye con los fondos recaudados por concepto de tributación e impuestos de losciudadanos, con base en sus declaraciones de renta y patrimonio, y su destinación a losmunicipios. Los municipios participan también en los ingresos corrientes de la nación,especialmente en las áreas prioritarias de inversión social. Se estableció además, que lasrentas por juegos de suerte y azar son exclusivas para el sector de la salud, y las de licorestanto para la salud como para educación. Finalmente, estableció que el gasto público socialtendrá prioridad sobre cualquier otra asignación en los planes y presupuestos de la Nacióny de las entidades territoriales, departamentos y municipios.

La reforma constitucional de 1991 definió la salud y la seguridad social como serviciospúblicos, y adscribió al Estado la responsabilidad de formular las políticas, normatizar losservicios, asegurar su prestación directamente o por otros medios, para lo cual deberegular, vigilar, supervisar e intervenir en su prestación. A este efecto, debe financiar ocofinanciar servicios de salud para la población.

3.5.2 Sistema Nacional de Salud

La Ley No. 10/90, estableció un reordenamiento administrativo y financiero queculminó con la creación del Sistema Nacional de Salud y fundamentó en buena parte lalegislación que sustenta la reforma de la seguridad social en salud impuesta por la Ley No.100 de 1993.

El modelo anterior típicamente centralista, interventor y benefactor, era responsable dedirigir y dispensar servicios, condujo al nuevo modelo descentralizado de dirección yprestación, plasmado en la reforma, en la cual la nación es el ente rector normativo,planificador, asesor y cofinanciador, mientras que las entidades territoriales -departamentos, distritos y municipios- dirigen y prestan los servicios por niveles decomplejidad, así: nivel I a cargo de municipios y distritos; niveles II y III a cargo de distritosy departamentos.

Los demás subsectores, como la seguridad y previsión social, y el subsector privado seintegrarán al subsistema de salud y a los subsistemas territoriales de salud, a través de laplaneación, complementación e integración funcional. La comunidad, a su vez, participaráen la planeación y coadministración de los servicios de salud.

3.5.3 Sistema integral de seguridad social en salud

La Ley No. 100/93 estableció un sistema integral de seguridad social en salud basadoen: mecanismos de complementación entre los proveedores públicos y privados;fortalecimiento de mecanismos de solidaridad y para superar las restricciones de cobertura,la insolidaridad y la ineficiencia; preservación de la obligatoriedad de afiliación de los


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asalariados y grupos con capacidad de pago, con extensión de servicios a la familia; yobligación de subsidiar a las personas sin capacidad de pago.

3.5.4 Competencias y recursos

Para la financiación de estas novedades la Ley No. 60/93 define la distribución decompetencias y recursos entre las entidades territoriales y con base en ladescentralización, fortalece los aportes fiscales para el sector salud en los nivelesdepartamental y municipal. Fortalece, además, las estrategias de descentralización alredefinir las competencias de la nación, los departamentos y los municipios, devolviendo alos departamentos las funciones de planificación y de intermediación y asignándoles laresponsabilidad de organizar y administrar los servicios de atención de salud. Exige que losorganismos de salud cuenten con personería jurídica, patrimonio propio y autonomíaadministrativa para el manejo directo de los recursos que se les transfieran.

La Ley No. 60 dispone que los hospitales públicos se transformen en empresassociales del Estado, con el fin de dar mayor estabilidad a su dirección y desarrollar planesde inversión y reorganización con mayor certidumbre. Tendrán así mayor capacidad denegociación frente al conjunto del sistema y ante las autoridades municipales ydepartamentales, procurando que los servicios de salud del sector público generenincentivos y aseguren eficiencia con calidad. En cuanto a las áreas de competencia la LeyNo. 60 responsabiliza a los municipios de la atención de primer nivel y asigna a losdepartamentos participación en su financiación, haciéndolos, además responsables de losotros niveles de atención, asegurando su financiación a través de transferenciasnacionales.

En materia financiera la Ley robustece los presupuestos del sector salud, no sólo através de la destinación de mayores recursos, sino también mediante la definición clara dela base de liquidación de los recursos del situado fiscal, que tradicionalmente hanfinanciado el 40% de la prestación de los servicios. Establece, además, que por lo menosel 25% de las transferencias de inversión social que reciban los municipios se destinen a laprestación de servicios de salud bajo su responsabilidad.

De esta forma la Ley No. 60 fortalece la capacidad de gestión de las entidadesterritoriales, facilita la transferencia ordenada de las competencias por niveles, y aporta unasólida plataforma para formular y desarrollar la descentralización.

Para apoyar a los municipios a que asuman el proceso de descentralización se creó enel Ministerio de Salud el Programa de Sistemas Municipales de Salud Descentralizados, elcual adelanta acciones para fortalecer la capacidad municipal en las áreas administrativa yfinanciera, de información y planificación, para mejorar cobertura, calidad y oportunidad enla prestación de servicios básicos de salud. El desarrollo de estos servicios fortalece lainfraestructura y la dotación del primer nivel, capacita a sus funcionarios y estimula laparticipación de las comunidades en aspectos de promoción y prevención.

La ley No. 60, sienta además las bases para desarrollar investigaciones operativaspara formular políticas de salud y establecer las bases legales de la descentralización ensalud y educación.


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3.5.5 Competencia regulada

Los instrumentos de política, las leyes y las regulaciones son los pilares de la reforma.El ministerio de salud es su “cerebro” que tiene la información y el poder paraimplementarla mediante el desarrollo de los elementos mencionados. Otras institucionesgubernamentales, como la Superintendencia Nacional de Salud, hacen cumplir las reglasdel sistema y protegen a los consumidores. Las entidades promotoras de salud (EPS) sonla fuerza directriz detrás de una de las estrategias claves de la reforma: la competenciaregulada, definida como la regulación que ejerce el Estado para garantizar la libre y lealcompetencia dentro del mercado de los servicios de salud en igualdad de condiciones,dentro de la cual se comprenden los insumos y equipos utilizados para la prestación dedichos servicios, para mejorar su eficiencia, garantizar la libre escogencia de los usuariosdel sistema; diversificar la oferta de servicios por personas naturales o jurídicas; garantizarla existencia de variedad de precios y calidad de bienes y servicios en el mercado; prohibiracuerdos, actas o convenios, así como las prácticas o decisiones que directa oindirectamente restrinjan o falseen el libre juego de la competencia dentro del mercado delos servicios de salud, Decreto No. 1663/94.

La salud y la atención de la salud se convirtieron así en objetivo y condición deldesarrollo nacional, puente para la paz social, instrumento de solidaridad y expresión deequidad. La convicción de estos imperativos sociales creó un ambiente político propiciopara que el gobierno, el parlamento y el país todo, se comprometieran solidariamente en laempresa de acometer nuevas definiciones en el campo de la política social, aceptar el retode la descentralización y se solidarizaran con la meta de la salud para todos.

3.6 ESTRATEGIAS DE DESCENTRALIZACIÓN

3.6.1 Conceptualización y desarrollo

Se afirma que el cúmulo de funciones y servicios que sistemáticamente ha asumido lanación y que corresponden al nivel local, en sectores tales como educación, serviciospúblicos, vivienda, vías, etc., ha concentrado las decisiones, los ingresos y los recursos anivel central. Tal acumulación ha menguado la capacidad del municipio de generarrecursos propios, disminuido el esfuerzo fiscal y desestimulado el autodesarrollo. Pararemediar esta situación se propone la descentralización como un proceso político conimplicaciones administrativas, económicas y sociales, centrado en la distribución del poderen el seno de las jurisdicciones y territorios, los sectores, las instituciones y los actores delgobierno.

El proceso de descentralización comprende el conjunto de medidas políticas,administrativas y fiscales orientadas a fortalecer la autonomía regional y local. Busca, enúltima instancia, recuperar al municipio como célula básica de la vida nacional, y mejorar laeficiencia en la prestación de los servicios a la comunidad, fortaleciendo la autonomía y losfiscos regionales y locales a través del crecimiento de las transferencias y de los ingresospropios, para lo cual se requiere modernizar la organización y manejo de sus instituciones.


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La historia reciente de la descentralización en Colombia sugiere que el país ha sidopionero en sus intentos y esfuerzos de descentralización, en el contexto subregionallatinoamericano. Varios países y agencias internacionales se interesan por nuestrosesfuerzos, logros y vicisitudes en esta faena, a menudo aludidas como el “caso deColombia”. En nuestro propio país el tema suscita mucho interés y no poca controversia, yano tanto en lo que se refiere a la teoría y conceptualizaciones, sino con relación a la praxis,el “modus operandi” para la pronta cristalización de sus réditos y beneficios. En Colombia,la descentralización se concibe como el proceso de transferir la autoridad del “centro”político y administrativo de la nación a los niveles periféricos, intermedios y locales, paraacercar las decisiones y los recursos al punto de origen de los problemas. La autoridadtransferida comprende tanto el poder de decidir, aún sobre asuntos políticos, como sobre elmanejo directo de herramientas técnico-administrativas tales como la planificación yprogramación; presupuesto (formulación, ejecución, etc.); desarrollo de recursos humanos(planeación, formación, gestión, regulación); abastecimiento (programación, adquisición,distribución, control, etc.); información (registro, compilación, procesamiento, uso,publicación, etc.); recursos físicos (adquisición, mantenimiento, etc.); regulación.

La descentralización de la salud en Colombia busca reducir la ineficiencia de la gestióngubernamental directa; controlar las operaciones y sus costos; mejorar la calidad yoportunidad de las decisiones; flexibilizar las intervenciones y descargar al ministerio desalud de sus habituales actividades para que se concentre en políticas, evaluación,regulación y control.

Para facilitar el proceso, el gobierno promueve la programación conjuntadescentralizada con otras instituciones públicas y privadas del sector y de otros sectores;con las organizaciones de la comunidad, orientada al uso común de los recursosdisponibles y al desarrollo de programas específicos intersectoriales; con los organismosde desarrollo económico y de inversiones en el ámbito descentralizado; promueve tambiénla formación y capacitación de los recursos humanos para el manejo de las herramientastécnico-administrativas, con apoyo del nivel central y los docentes en el ámbitodescentralizado; promueve la comunicación e información con el aparato burocráticoinstitucional del sector de la salud y afines, y el diálogo permanente con las organizacionesde la comunidad.

La descentralización es proceso de largo aliento que debe realizarse por etapas, deacuerdo a estrategias de aproximaciones sucesivas, formuladas y reajustadasprogresivamente, y por elementos específicos bien definidos, mediante programacióndetallada. No basta, por ejemplo, definir bien el elemento que se transfiere, sino queademás, hay que adecuarlo a la realidad propia del ambiente descentralizado, a laaplicación de nuevas tecnologías viables, con sustentación política, señalando losbeneficios de la descentralización.

En la descentralización del sector de la salud de Colombia, el diseño, la formulación, yespecialmente la implantación de las estrategias, se generaron en respuesta de procesoshistóricos y políticos coincidentes, de orígenes distintos y con resultados esperadosdiferentes. El primer proceso respondió a una dinámica organizacional, que en este caso,permitió percibir la primera estrategia de descentralización intrasectorial como una reformade las estructuras y de los procesos internos de las instituciones de salud pública y de susrelaciones externas con los usuarios de dichas instituciones, a través de un típico proceso


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de descentralización administrativa. El segundo fue la dinámica política del país queorquestó un proceso complementario, que de hecho envolvió y arrastró al procesoorganizacional y se manifestó en el espíritu reformador de la constitución de 1991, a travésde un esfuerzo de descentralización fiscal. Los dos procesos, en el contexto colombiano,fueron procesos sucesivos en la historia, coincidentes en su acción e interpenetrantes ensu dinámica y consecuencias.62

En Colombia, las estrategias de la descentralización se han esgrimido en diferentesmomentos de la vida nacional como se deduce en la “Evolución institucional de losservicios de salud” descrita, la cual identifica diferentes tentativas paradescentralizar/desconcentrar, bien como experimentos circunscritos, en “áreas dedemostración”, o como herramienta política y administrativa a escala nacional. Laestrategia se retoma ahora con un nuevo y más vigoroso aliento, en favor deintervenciones concretas y esfuerzos de popularización en el contexto de la reforma delsistema de seguridad social en Salud, como parte de un paquete de estrategias destinadasa transformar las funciones y la organización del Estado. Las aspiraciones son plausibles yambiciosas, pero tal vez no todas alcanzables antes de bordear el milenio.

Para que las estrategias alcancen los réditos esperados, las organizaciones debendisponer de cierta capacidad institucional en términos de recursos humanos, tecnológicos yde información que, organizados en sistemas administrativos, permitan a la gerencia unadecuado desarrollo estratégico. Tal desarrollo requiere, además, sistemas decomunicación, coordinación y/o integración intraorganizacional y de control interno. No estáclaro aún que estos condicionantes coexistan todavía en el contexto colombiano. EnColombia, el sector público en general, demuestra escasa vocación estratégica y tiende aseguir procesos de planificación vertical, poco participativa, de corto plazo, a menudo sólode vigencia diaria, y de actividades más o menos rutinarias. En el sector salud, porejemplo, el diagnóstico del Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en 1994demostró que las instituciones beneficiarias se caracterizaban por la escasez de tareas yprocesos estratégicos en su quehacer institucional, y por una marcada preocupación contareas operativas rutinarias de poco alcance.

3.6.2 Investigaciones en descentralización

De un tiempo a esta parte hay consenso en Colombia sobre el valor de ladescentralización como estrategia de desarrollo económico, y más recientemente comoestrategia de modernización del Estado. A su análisis concurren las más diversasdisciplinas de las ciencias sociales y los enfoques estratégicos con teoría, métodos ymodelos de interpretación científica. Sorprende, sin embargo, lo poco productivo que hasido el mundo académico, y lo profusa y difusa que, hasta hace poco, aparecía la literaturainternacional sobre el tema. Por lo anterior, es oportuno el esfuerzo de la OPS de producirmaterial y promover investigaciones aplicadas sobre la descentralización en el contexto dela reforma de los sistemas de salud. Coincide esto con el interés del Ministerio de Salud definanciar y promover proyectos de investigación aplicada sobre el tema.

62 Munar, W. Corposalud, Barranquilla, 31 de Julio de 1996.


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Hasta la fecha se han realizado relativamente pocos estudios de los procesos dedescentralización en Colombia. Las decisiones sobre su orientación, a menudo se toman alpálpito, y en su mayoría tienden a ser intuitivas, basadas en la observación empírica.

Recientemente el ministerio de salud ha apoyado algunos estudios en diferentesregiones del país, uno de los cuales es el “Estudio exploratorio de las capacidadesinstitucionales para la gestión estratégica y la gestión en general y la del recurso humano,en participar, en los sistemas departamentales descentralizados de seguridad social ensalud del Caribe Colombiano” 63 realizado en una muestra de ocho direcciones secciónalesde salud (DSS) estudiadas en su totalidad y en dos hospitales públicos departamentales,independientemente de que fueran o no empresas sociales del Estado (ESE).

3.6.3 Entidades Territoriales Descentralizadas

Las estrategias de implementación de la descentralización, en general, intentanlegitimar la facultad de controlar transferencias gubernamentales específicas a lasentidades territoriales. Esta autorización se restringió después por la asignación específicade las transferencias, y por el establecimiento de un proceso de certificación, a través delcual las autoridades centrales otorgan formalmente la autoridad y la competencia a losmunicipios y departamentos que califiquen. La Ley No. 10 estableció pasos formales y uncalendario de operaciones para descentralizar los municipios elegibles.

El proceso se ha implementado lentamente. Sólo 10 departamentos de 32, y 19municipios de 1.050, habían sido certificados a mediados de 1995, cinco años después dela legislación inicial. A 1998 hay 17 departamentos y 330 municipios y el distrito capital.

La descentralización en algunos casos implicó la creación de impuestos locales parafines específicos de salud. En otros casos, las transferencias del gobierno central seasignaron oficialmente antes de que muchas entidades recibieran la certificación oficial,especialmente en regiones políticamente poderosas, en donde las autoridades localesfueron capaces de asumir el control de los recursos asignados. En otros casos, losmunicipios formaron corporaciones autónomas para asumir la responsabilidad operativa delprimer nivel de atención de la salud.

Al ministerio de salud se le asignó la responsabilidad de asistir técnicamente a lasentidades territoriales en su certificación. A este efecto y, en verdad, para todo el procesode descentralización, creó en su propia estructura la Dirección General deDescentralización y Desarrollo institucional y el Programa de Mejoramiento de los ServiciosMunicipales de Salud. Algunas agencias internacionales patrocinaron asistencia técnica yadministrativa a través de universidades locales y de organizaciones no gubernamentales

63 Munar, W. T Col. Estudio Explorativo de las Capacidades Institucionales para la Gestión Estratégica y laGestión del Recurso Humano en los Sistemas Departamentales Descentralizados de Seguridad Social en Salud, enel Caribe colombiano (inédito).


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(ONG), así como en la preparación de manuales y guías para los diferentes procesostécnicos y administrativos, y para mejorar los sistemas de información.64, 65, 66, 67, 68

Se han identificado algunos avances, tales como el rescate y proyección deldepartamento como instancia de coordinación, articulación y ejecución de ladescentralización; unificación de criterios y consenso necesario. El desarrollo de ladescentralización es desigual y a veces insular. Progresivamente se desarrolla unafertilización cruzada. Las siguientes áreas temáticas son prioritarias: participación social,desarrollo institucional, desarrollo de recursos humanos, planeación, aspecto financiero,presupuestales y sistema de información.

Las dificultades y compromisos identificados apuntan en las siguientes direcciones:bajo nivel de desarrollo institucional; poco compromiso de las autoridades departamentalescon la descentralización; dificultades en el manejo jurídico; inercia de mecanismos formalescreados para descentralizar (fondos, direcciones, comisiones).

Las realizaciones de la descentralización a Diciembre 1997, sucintamente se hanpuntualizado, así: 700 alcaldes electos recibieron capacitación del ministerio para elmanejo descentralizado de la salud; para la destinación de recursos a los departamentos ydistritos del país para la atención de la población más pobre, y para la cofinanciación deproyectos de salud; 216 municipios de 17 departamentos están descentralizados en saludpara el manejo autónomo del situado fiscal; todos los departamentos y distritos presentaronplanes sectoriales de descentralización para el período 1998-2000, consistentes con el plande transformación de subsidios a la oferta en subsidios a la demanda; cinco departamentos(Bolívar, Nariño, Cundinamarca, Cauca y Casanare) están listos para descentralizarse.

3.6.4 Sistema general de seguridad social en salud 69

Para estimular y asistir a los municipios a desarrollar la descentralización, se creó en elMinisterio de Salud el Programa de Sistemas Municipales de Salud, el cual fortalece lacapacidad de gestión municipal de la salud en las áreas administrativa, financiera, deinformación y planeación, para ampliar la cobertura y mejorar la calidad y oportunidad en la

64 República de Colombia, Ministerio de Salud. Cómo organizar el sistema municipal de salud. Programa deSistemas Municipales de Salud, 1995.

65 República de Colombia/Ministerio de Salud. Programa de Sistemas Municipales de Salud. Cómo elaborar elplan local de salud. Serie de Manuales de Apoyo de PSMS, agosto 1995.

66 Ministerio de Salud. Componente de Salud en el Programa de Gobierno Municipal. Guía para candidatos aalcaldes, 1997.

67 Ministerio de Salud. Dirección General de Seguridad Social, del Régimen subsidiado de Seguridad Social enSalud. Marco político, filosófico, legal y operativo, 1997. Presidencia de la República, Red de Solidaridad Social.

68 Ministerio de Salud. Dirección de Recursos Humanos. Conformación y funcionamiento de los ComitésDepartamentales del Consejo Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos en Salud, 1995.

69 Ministerio de Salud. Informe del Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud al BID, Junio1997.(Mimeo, inédito).


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prestación de los servicios básicos de salud a la población. Esto exige fortalecer lainfraestructura y la dotación en el primer nivel de atención, capacitar a sus funcionarios yestimular la participación de la comunidad en programas de la salud.

La Ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios constituyen la reforma másimportante experimentada en la historia de la salud pública de Colombia. Sus disposicionescambian la forma como tradicionalmente se había entendido y atendido la salud, exigiendoa los hospitales asumir nuevas formas de atención, asegurando la prestación de serviciosde salud bajo los principios de eficiencia y calidad. Este enfoque impone cambios deconcepción hacia una filosofía y metodología de acción empresarial moderna, con unanueva dinámica que implica desarrollos tecnológicos, estructurales, culturales, y filosóficos,de reorientación, direccionamiento y reforzamiento del desarrollo de su recurso humano.Así, los hospitales deben ser más idóneos para enfrentar la competencia, que será másintensa porque los recursos son cada vez más escasos y orientados hacia la demanda.

En efecto, la oferta de servicios de salud a la población pobre y vulnerable seráresponsabilidad de los hospitales públicos, los cuales deberán transformarse en entidadesdescentralizadas, con autonomía administrativa y financiera, concebidas bajo el conceptode empresas sociales del Estado, entendida ésta como una categoría especial de entidadpública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomíaadministrativa, con un desempeño típicamente empresarial, con ventajas para competir enel mercado en igualdad de condiciones con otras instituciones oferentes de servicios desalud. En consecuencia, los hospitales públicos deberán fortalecer su capacidad resolutivapara ofrecer servicios de salud con los mas elevados estándares de eficiencia, calidad yoportunidad, y así cumplir con su responsabilidad social ante la ley y la sociedad. Con baseen lo anterior, el Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud determinó susestrategias para facilitar este proceso de reestructuración, dentro de los siguientesprincipios determinados por el ministerio de salud:

Como EMPRESA, la institución prestadora de servicios de salud es un sistema abiertoque influye y es influido por el entorno en el cual se desarrolla; es una unidad autónomaproductora de bienes y servicios, lo cual impone al hospital desarrollar su gestión concriterio de eficiencia, efectividad, calidad y compromiso social, asegurando su propio futuro.Lo anterior exige desarrollar autónomamente y por su propia iniciativa, sistemas paraorganizar su producción, distribución y recaudo del cobro de sus servicios, de lo cualdepende su supervivencia en el mercado.

Como EMPRESA SOCIAL, el hospital desempeña un papel preponderante en el logrodel equilibrio político, económico y social del país, incide en el desarrollo del recursohumano y en el mejoramiento de la calidad de vida, a través de la prestación de serviciosde salud integrales, irradiando hasta el ámbito familiar y social. Es también un centrodocente para el desarrollo del recurso humano para la salud, y de investigaciónepidemiológica y social.

Como EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO, constituye una categoría especial de entidadpública descentralizada, con autonomía administrativa, patrimonio propio y personeríajurídica, con el fin prestar servicios de salud, como un servicio público a cargo del Estado,parte del Sistema de Seguridad Social en Salud, para cuyo cumplimiento se apoya en laeficiencia y en la calidad, interpretadas como la atención efectiva, oportuna, personalizada,


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humanizada y continua, de acuerdo con los estándares y normas técnicas, científicas yadministrativas, aplicando tecnologías apropiadas. Sus objetivos son: producir servicios desalud eficientes y congruentes con las normas de calidad establecidas; dispensar losservicios de salud que la población demande; garantizar mediante un manejo gerencialadecuado, su rentabilidad social y financiera; ofrecer a las entidades promotoras de salud ydemás personas naturales o jurídicas que lo demanden, servicios y paquetes de servicios,a tarifas competitivas en el mercado; responder a los requerimientos del entorno; garantizarla participación ciudadana y comunitaria.

Las Empresas Sociales del Estado se organizan con base en tres áreas funcionales,así: una dirección corporativa, conformada por una junta directiva y un gerente; atención alusuario dispensada por unidades responsables de la producción y prestación de losservicios; apoyo logístico ofrecido por unidades funcionales encargadas del manejo ycontrol de los recursos (humanos, financieros, físicos y de información).

La gestión de las empresas sociales del Estado arbitra los siguientes tres regímenes:régimen de contratación, para vender sus servicios y obtener insumos, mediantecontratación, que les permita competir en igualdad de condiciones con las institucionesprivadas; régimen de personal, mediante el cual los empleados públicos y trabajadoresoficiales continúan con las mismas condiciones laborales y prerrogativas que veníandisfrutando; régimen presupuestal, idéntico al de las empresas industriales y comercialesdel Estado, para administrar mecanismos de anticipos y reembolsos para prestar y sustituirprogresivamente subsidio de oferta por el de subsidios a la demanda.

Las empresas pueden organizarse en Asociación de Empresas Sociales del Estado, locual les permite controlar la compra de insumos y servicios, vender servicios o paquetes deservicios de salud, y conformar o hacer parte de entidades promotoras de salud, conmejores prerrogativas que individualmente.

La solidez financiera es indispensable para el desarrollo de la empresa. Esto conjugapresupuestación prospectiva, control de costos, planeación y control del consumo desuministros y facturación eficiente de la totalidad de la venta de sus servicios, y controlefectivo de la cartera, como base para garantizar rentabilidad económica que le permitainvertir en el desarrollo del recurso humano y tecnológico. Todo en pro de su capacidadresolutiva, para mejorar la prestación de servicios. Para lograr ventajas en el mercado de lasalud se requiere promover innovación constante, definir el portafolio de servicios,fortalecer su identidad e imagen corporativa, controlar permanentemente el resultado de lagestión y cultivar la lealtad de sus pacientes, proveedores y empleados, todo siempredentro de un alto grado de compromiso social.

A título de conclusión, destacamos que el nivel de salud de Colombia tiene granpotencial de mejoramiento, para lo cual, mas que del fortalecimiento de la infraestructurafísica y de personal médico especializado, depende de la transformación de lasinstituciones de salud en empresas sociales del Estado, descentralizando sus funciones, sufinanciación, y su manejo, para transformarlas en empresas modernas.

4. EL CASO DE MÉXICO

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4. EL CASO DE MÉXICO70

Gustavo NigendaJosé Arturo Ruiz

4.1 INTRODUCCIÓN

Con el fin de contextualizar y analizar los recientes procesos de descentralización en elsector salud en México, se realizó una investigación documental y de información primaria.Se definieron dos grandes períodos: la década de los años ochenta y la de los noventa. Enel primero, el proceso se inicia en 1983 y concluye en 1988; en el segundo período elproceso es de 1995 a 1998 y se incluyen sus metas para el año 2000. El informe que sepresenta está respaldado en los resultados de la investigación documental y en lasentrevistas llevadas a cabo con ocho informantes clave.

Se seleccionó el estado de Morelos para detallar los procesos de descentralización,debido a que fue uno de los 14 estados en donde se llevó a cabo la experienciadescentralizadora de los años ochenta. Morelos es un pequeño estado de la república quecolinda con el sur de la ciudad de México. Tiene una población cercana al millón y mediode personas, lo que significa el 1,5% de la población de todo el país. En Morelos existen 33municipios con 1.181 comunidades, una delegación del Instituto Mexicano del SeguroSocial (IMSS) y tres jurisdicciones sanitarias de la Secretaría de Salud (SSA).

El 65% de su población no cuenta con servicios de seguridad social, del resto, el27,7% es derechohabiente del IMSS, y el 7,3% del Instituto de Seguridad y ServiciosSociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), del PEMEX, o de la Secretaría deDefensa. Lo anterior indica que la gran mayoría de ese 65% forma parte de la poblaciónabierta que acude a los servicios estatales de salud como único recurso. Sólo una minoríapuede contar con servicios derivados de un seguro médico privado.

Para obtener información de fuentes primarias, se realizaron ocho entrevistas aprofundidad (con una duración promedio de sesenta minutos) con el mismo número deactores. Todos ellos han formado o forman parte del equipo administrativo directamenteresponsable de impulsar y concretar los planteamientos de la reforma y de ladescentralización en el sector salud, además en algunos casos, son funcionariosvinculados a la administración de recursos humanos tanto a nivel federal como estatal.

En el momento de la entrevista, uno de los entrevistados tenía el cargo federal deDirector General de Recursos Humanos de la SSA; otro era el actual Secretario de Saluden el Estado de Morelos; otro informante, durante la primera etapa de los años ochenta,tuvo altas responsabilidades durante el proceso de descentralización en Morelos; otro,

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Documento preparado por el Dr. Gustavo Nigenda, investigador titular del Centro de Investigación en Sistemas deSalud del Instituto Nacional de Salud Pública (Cuernavaca, Morelos, México) en colaboración con el Lic. José ArturoRuiz, consultor independiente.


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también durante la primera etapa, tuvo la máxima jerarquía dentro del sistema estatal desalud. El resto de los informantes, durante la segunda etapa de la descentralización que seviene desarrollando actualmente, se encuentran desempeñando labores ejecutivas en elsector salud del estado de Morelos. Se solicitó una entrevista con el Secretario General delSindicato Nacional de Trabajadores de la secretaría de Salud (SNTSSA) pero no fueposible btenerla.

Con el fin de recuperar la mayor cantidad de información posible, todas las entrevistasfueron grabadas. Sólo en un caso el informante actuó con reservas frente a la grabadora.Las grabaciones fueron transcritas e impresas textualmente y así son citadas algunas desus partes en el presente informe.

El resto del documento está dividido en cinco secciones, los antecedentes en lasección II, donde se contextualizan los procesos de descentralización y de reforma delsector salud en México; en la sección III se describe la descentralización en los añosochenta, detallando lo concerniente al modelo de descentralización, su marco jurídico, sufinanciamiento y los servicios estatales de salud; en la sección IV se detallan la segundaetapa de la descentralización, enmarcada en el proyecto de reforma del sector salud en losaños noventa hacia el año 2000; la sección V se centra en la descripción, análisis eimpacto de la descentralización y los recursos humanos en salud, y finalmente en lasección VI se presentan las conclusiones.

4.2 ANTECEDENTES

La economía mexicana tuvo un importante desarrollo durante el período 1945-1970. Elproyecto de sustitución de importaciones en México permitió crecimientos anuales del PIBcon porcentajes entre 5 y 7%. Sin embargo, el agotamiento del modelo fue evidentedurante el segundo lustro de la década de los años setenta. Esta situación de agotamientofue velada por el fortalecimiento de la industria petrolera que, en esos años, empezó agenerar los ingresos al país que el resto de la economía no hacía. El agotamiento delmodelo quedó totalmente confirmado en 1982, con la marcada crisis económica y con lallegada al poder de un nuevo tecnócrata.

En su esfera política, México había impulsado, a partir de 1934, un modelo derepresentación de intereses de corte corporativo (Nigenda y Solórzano, 1997). El actor enmejor posición para representar sus intereses era el titular del poder ejecutivo federal, elcual se encontraba apoyado por una estructura partidista que canalizaba y neutralizaba lasdemandas de las clases trabajadoras y campesinas.

En el campo de la salud este pacto corporativista tenía fiel reflejo en la estructura delos servicios (Frenk y González Block, 1992). En 1960, tanto trabajadores de la empresaprivada como burócratas públicos estaban cubiertos por la seguridad social. Las empresasestatales con mayor capacidad económica como Petróleos Mexicanos, la Comisión Federalde Electricidad, etc., habían sido capaces de montar una estructura de servicios de saludpara sus trabajadores. La población minoritaria de altos ingresos se encontraba encapacidad de comprar servicios en el mercado privado. Una gran masa de población, encondiciones de desempleo, o de empleo temporal, era cubierta por la Secretaría de Salud,


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pero todavía un porcentaje de población que los últimos 40 años ha oscilado en alrededordel 10 a 20%, no se encontraba cubierta por servicios de salud modernos. Para cubrir esterezago, a mediados de los años setenta nacieron los primeros programas de solidaridadque posteriormente crecieron y enfocaron sus recursos a cubrir a las poblaciones quevivían en condiciones de alta marginalidad.

El presidente Miguel de la Madrid, que ocupó el cargo durante el sexenio 1982-1988,encontró al país sumido en la crisis económica más profunda de la post-guerra y con unfuerte endeudamiento con la banca internacional. En su administración se sentaron lasbases para la redefinición del modelo de crecimiento económico y de política social, y laforma de dar respuesta al problema de la deuda y los compromisos contraídos conanterioridad.

Desde el inicio de la administración de De la Madrid se desarrollaron un conjunto detareas orientadas a conceptualizar, dar sustento jurídico y refinar métodos y procedimientospara la descentralización de la vida nacional, señalados en el Plan Nacional de Desarrollo(PND) 1983-1988 (Soberón y cols, 1988).

El principio de la descentralización de la vida nacional se fundamentaba en elfederalismo mexicano resaltado en la constitución de 1917 y buscaba orientarse alfortalecimiento de los estados y municipios. El objetivo de esta visión descentralizadora eraque tanto estados como municipios se constituyeran en unidades básicas de la vidaeconómica, social y política del país, con el fin de lograr una operación más eficiente de laadministración pública federal y por consecuencia de los servicios públicos.

El Plan Nacional de Desarrollo 1983-1998 presentaba tres orientacionesfundamentales para la descentralización de la política social ubicadas en la estrategia decambio estructural, en la política social y en la política de regionalización.

4.2.1 Política de descentralización nacional

En el Plan Nacional de Desarrollo se definió una política de descentralización con el finde fortalecer el sistema federal mexicano. Esta política comprende: 1) la desconcentraciónterritorial, 2) la descentralización de funciones y recursos y 3) la ampliación de laparticipación popular en la definición de políticas y programas de bienestar social (SSA,1984).

El desarrollo regional, definido en el Plan Nacional de Desarrollo, podía ser entendidocomo el aprovechamiento equitativo y racional de los recursos naturales y del trabajo delhombre en su ámbito territorial. El PND aspiraba a obtener un desarrollo estatal integralpara contar con capacidad económica y administrativa que le permitiera alcanzar mayoresniveles de bienestar y progreso.


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4.2.1 Política sanitaria

Los fundamentos y estrategias del PND tuvieron un fiel reflejo en la política sanitaria apartir de esos años. De acuerdo a fuentes oficiales, los principios básicos del proceso dedescentralización de los servicios de salud eran (Varios, 1986):

El proceso atañe solamente a los sistemas de atención a la población en general, esdecir, no afecta a las instituciones que atienden derechohabientes o a las instituciones deseguridad social.

Es un proceso gradual en cuanto a las transferencias de funciones que llevan a cabosus programas respectivos, así como en lo que respecta a las entidades federativas queson receptoras.

Se realiza a través de acuerdos de coordinación dentro del Convenio Unico deDesarrollo.

Respeta los derechos laborales de los trabajadores que están al servicio de lasentidades federativas o en los servicios por descentralizar, ya que algunos tienenjurisdicción estatal y otros, jurisdicción federal.

Es un proceso costoso pues requiere rehabilitar servicios, reforzar estructuras, yrealizar evaluaciones y seguimientos.

Es un proceso participativo, ya que el receptor interviene directamente en lasdecisiones sobre transferencia de funciones, programas y recursos.

El proceso de descentralización de la SSA debe ser sincrónico con el restante de laadministración pública federal.

Es un proceso sujeto a un programa específico, por lo que su acción es programada.

4.3 DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD EN LOS AÑOS OCHENTA

La descentralización de los servicios de salud planteaba originalmente la adecuadaredistribución de competencias entre los tres niveles de gobierno, así como la integraciónorgánica de los servicios de atención a población abierta bajo la gestión de los gobiernosestatales, como un medio para alcanzar los fines del Sistema Nacional de Salud, es decir,avanzar hacia una cobertura universal de los servicios de salud y mejorar la calidad deéstos (SSA).

El programa de descentralización de los servicios de salud se dirigió desde un principioa la atención de la población abierta, en el cual los municipios serían, en última instancia,depositarios de recursos y poderes así como responsables de la administración de losservicios. Para poder iniciar el Modelo de Descentralización de los Servicios de Salud aPoblación Abierta se requirió de los esfuerzos conjuntos de las dependenciasglobalizadoras, del sector salud, de los gobiernos estatales, de los sindicatos, etc., en una


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actividad que debía alcanzar el nivel municipal y las legislaturas de los estados. Un aspectofundamental del modelo aparece en el decreto del 8 de marzo de 1984, donde se estableceque la descentralización debería ser un proceso gradual con el fin de evitar deterioros en laoperación de los servicios y hacer posible su control y evaluación. El propósito de cumplircon el criterio de gradualismo permitió plantear la descentralización en dos etapas, la decoordinación programática y la de integración orgánica.

4.3.1 Etapas del proceso de descentralización

El proceso de descentralización se desarrolló en dos etapas, la coordinaciónprogramática y la integración orgánica. La primera arranca con el Decreto Presidencial del30 de agosto de 1983 celebrado con los gobiernos de las entidades federativas para llevara cabo los Acuerdos de Coordinación Programática como una actividad unificadora deesfuerzos, recursos, funciones y programas en materia de atención médica, salud pública yasistencia social.

Las instancias para la coordinación programática a nivel estatal eran: el ConsejoInterno de los Servicios Coordinados de Salud Pública en la entidad, y el Consejo Estatalde Vigilancia de los Servicios IMSS-COPLAMAR71, los cuales, unidos, deberían abocarse arealizar, entre otras acciones, la formulación del Programa Estatal de Salud, el análisis delas deficiencias y problemas de los servicios a población abierta, y el diseño de sistemasestatales de referencia y contrarreferencia de pacientes.

La segunda etapa debía ser ejecutada en las siguientes sub-etapas:

La desconcentración formal de los Servicios Coordinados de Salud Pública (Decretodel 30 de agosto de 1983).

La coordinación programática de los Servicios Coordinados de Salud Pública y delPrograma IMSS-COPLAMAR, la suscripción del convenio de desarrollo y la celebración deacuerdos de coordinación correspondientes.

4.3.2 Marco jurídico de la descentralización de los servicios de salud

La puesta en práctica del proceso de descentralización de los servicios de salud,implicó la transferencia de facultades, obligaciones y recursos del nivel federal al nivelestatal, a través de dos vías: la legal y la convencional. La primera definió las competenciaspor distribuir y la segunda precisó las obligaciones, los recursos y las condiciones de latransferencia.

En la vertiente legal se realizó la adición al artículo 4° Constitucional del Derecho de laProtección a la Salud y la definición de concurrencia en materia de salubridad general entre

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IMMS-COPLAMAR fue creado por la administración federal a finales de los años setenta con el fin de canalizarrecursos financieros y materiales, así como brindar asesoría técnica para promover el desarrollo de programas desalud en poblaciones marginadas. El programa se creó aprovechando la infraestructura administrativa del InstitutoMexicano de Seguro Social (IMSS) utilizando para su operación fondos federales.


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la federación y las entidades federativas. De esta manera, se hizo posible la entrega a losestados de la custodia de las funciones y servicios operados tradicionalmente por lafederación. Además se adecuó la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal.

Con base en los cambios mencionados, el Decreto del Ejecutivo Federal (Diario Oficial,30 de agosto de 1983) estableció las bases para el Programa de Descentralización de losServicios de Salud. En su artículo 3° prevé la naturaleza jurídica de los ServiciosCoordinados de Salud Pública, los mismos que operarían como órganos administrativosdesconcentrados, contarían con autonomía técnica y su competencia sería determinadapor medio de los acuerdos de coordinación que celebrarían el Ejecutivo Federal con lostitulares del Poder Ejecutivo de los estados. Un año más tarde —Diario Oficial, 31 deagosto de 1984— se desconcentraron facultades de los Servicios Coordinados de SaludPública, órganos desconcentrados por territorio de competencia coordinada en los estadosde Baja California Sur, Guerrero, Hidalgo, Jalisco, Nuevo León, Oaxaca, Sonora y Tlaxcala.La desconcentración de facultades comprendió los siguientes ámbitos: 1) investigación ydesarrollo; 2) planeación, programación, evaluación y modernización administrativa; 3)regulación sanitaria; 4) servicios de salud; 5) administración; 6) control, y 7) jurídica.

Dentro de la vertiente convencional a partir de 1984, la secretaría de salud participó enel marco del Convenio Unico de Desarrollo en la descentralización de los servicios de saluda población abierta, e intervino así para poner en práctica las actividades de coordinaciónprogramática con todos los estados de la república. Para 1985 se habían convenido yaAcuerdos de Coordinación para la Integración Orgánica y Descentralización Operativa delos Servicios de Salud a Población Abierta con 12 entidades federativas. Los acuerdos seproponían alcanzar los siguientes objetivos:

Llevar a cabo la integración orgánica y descentralización operativa de los servicios desalud a población abierta.

Sentar las bases, compromisos y responsabilidades de las partes para lograr ladescentralización del ejercicio de facultades de regulación y control sanitarios en materiade salubridad general concurrente.

Sentar las bases para la prestación de los servicios estatales de salud y para laconsolidación del sistema estatal de salud.

4.3.3 Financiamiento para la descentralización

Desde su inicio, en 1985, la descentralización consideró el desarrollo de una estrategiafinanciera que recibió el nombre de Reorientación del Financiamiento de las Acciones deSalud Pública la cual se basa en dos direcciones: 1) el incremento y la reorientación de losrecursos financieros federales y estatales y, 2) la diversificación de las fuentes definanciamiento.

Las primeras experiencias de cofinanciamiento de los servicios de salud entre el nivelfederal y el nivel estatal se realizaron en 1982. En 1984 los acuerdos de coordinación entrela SSA y los gobiernos de los estados se habían comprometido a aportar los recursoshumanos, materiales, financieros y tecnológicos necesarios para la operación de los


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servicios. En ese año, la SSA transfirió recursos financieros a los estados para apoyar elprograma de descentralización.

En 1986 se celebró el Acuerdo de Coordinación para la Descentralización de losServicios de Salud a Población Abierta que comprende lo relativo al financiamiento de losservicios a través de actividades de apoyo logístico convenidas entre la SSA, el IMSS y losgobiernos estatales.

Las fuentes de financiamiento del proceso de descentralización se clasificaron en: a)federales, b) estatales, c) convenios de cofinanciamiento y d) aportaciones directas de lasociedad.

a) Fuentes federales:

1) Programa Normal de Alcance Estatal. Este programa permitía compatiblizar, dentro delos Comités Estatales de Planeación para el Desarrollo (COPLADES), la inversión, elgasto y el financiamiento federales de alcance estatal contenidos en el programanormal de la SSA, a fin de cumplir con el Programa Nacional de Salud. Esta fuenteincluía los recursos para sostener las unidades del antiguo programa IMSS-COPLAMAR.

2) Recursos financieros para programas de salud pública aplicados por el IMSS, elISSTE y otros organismos públicos. Estos recursos se utilizarían en acciones deatención preventiva, campañas educativas, programas de inmunización, de higiene enel trabajo, de prevención de accidentes, planificación familiar, etc. El IMSS, a partir de1986, empezó a canalizar recursos para impulsar el sistema de vigilanciaepidemiológica —tanto para población derechohabiente como no derechohabiente— anivel individual, familiar y comunitario.

3) Programa de mejoramiento de los servicios de salud México-BID. Constituía unafuente de financiamiento basado en el crédito externo para cumplir la cobertura deservicios de salud en el primer nivel de atención para poblaciones que no disponían deservicios, así como para lograr el fortalecimiento de la red existente.

b) Fuentes estatales:

1) Presupuesto estatal asignado a la salud. Esta fuente se integraría a partir de laasignación del presupuesto directo o normal de los gobiernos de los estados paraapoyar la operación de los servicios estatales de salud en estados descentralizados.En un 90%, los recursos financieros se orientarían al gasto corriente de los sistemasestatales de salud mientras que el 10% restante lo haría a los programas de inversión.

2) Presupuestos estatales o municipales para los servicios de salud. En general, estosrecursos del presupuesto normal de los estados o municipios, se utilizaban antes de ladescentralización para reforzar la operación de los servicios y la infraestructura desalud de los municipios.


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c) Convenio Único de Desarrollo

En los Convenios Únicos de Desarrollo se señalaban los programas que seríanfinanciados entre la federación y los estados a través de los Programas de DesarrolloRegional, y se definían los que recibirían mayor apoyo económico.

d) Aportaciones directas de la sociedad

Cuotas de recuperación aportadas por las personas atendidas. En los estadosdescentralizados, las cuotas de recuperación no formaban parte del presupuestoautorizado por la federación como subsidio para la operación de los servicios. Se suponíaque las cuotas de recuperación podrían traducirse en un aumento real de los recursos deoperación para los servicios, en un incentivo para incrementar sus cuotas de recuperaciónmejorando la prestación de los servicios, y en una mayor disponibilidad de recursos paracubrir gastos emergentes.

4.3.4 Los Servicios Estatales de Salud

La segunda etapa de la descentralización fue la integración orgánica. En ella seagruparon en un solo organismo todos los recursos coordinados de salud pública, los delPrograma IMSS-COPLAMAR, y los de los propios estados. Se conformaron así losServicios Estatales de Salud, con la doble responsabilidad de cumplir con los propósitosfundamentales del Sistema Nacional de Salud y aumentar la cobertura de los servicios parala atención a población abierta, al mismo tiempo que se proponía elevar la calidad de losmismos (Soberón y cols, 1988).

Los problemas principales a los que se enfrentó la integración de los servicios fueronlos siguientes:

1) Las estructuras orgánico-funcionales tenían grados variables de desorganización ycarecían de niveles jerárquicos bien definidos.

2) La existencia de una marcada tendencia a la centralización a nivel estatal.

3) La carencia de diagnósticos de salud adecuados y utilización de acuerdo a lasnecesidades reales.

4) La falta de coordinación entre las diferentes instituciones que conformaban el sector.

5) La existencia de sistemas precarios de información, abastecimiento, conservación,mantenimiento y administración de recursos humanos.


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4.3.5 Evaluación de la descentralización

Diversas opiniones han surgido en torno a los avances del Proceso deDescentralización de los Servicios de Salud a Población Abierta en México. En ellos sepercibe la existencia de una gran cantidad de obstáculos tanto técnicos como políticos porlos que el proceso ha tenido que transitar. Sin duda, el proceso de descentralización quemereció tanta atención, interés y apoyo por parte de la administración de De la Madrid,perdió dichos atributos en el gobierno del presidente Salinas de Gortari (1988-1944), ycuando ningún estado más de la federación fue descentralizado en el área de la salud apartir de los 14 estados iniciales.

En 1989 González Block y colaboradores publicaron un análisis sobre ladescentralización de los servicios de salud en México. De acuerdo con estos autores, ladescentralización mexicana expone de manera interesante la relación de intereses entre lafederación y los estados y la capacidad que la primera tiene para evitar perderprerrogativas fundamentales.

Por otra parte, el papel de las instituciones dentro del sistema de salud, también esvisto críticamente al señalarse que la seguridad social, particularmente el IMSS, vio desdeun inicio el proceso de descentralización con un gran recelo y temor a perder suhegemonía dentro del campo de la salud. En el fondo, la primera etapa del proceso dedescentralización de los servicios de salud mexicanos, sólo alcanzó un nivel dedesconcentración donde se responsabilizaba a los estados de la atención a la salud sinque fueran capaces de llevar a cabo la administración de los servicios, particularmente sintener el control de las finanzas y del personal, cuyo control fue reconcentrado por el nivelfederal a través de líneas de mando más integradas y menos burocratizadas.

De esta forma, uno de los efectos más perniciosos de este proceso fue la incapacidadde proveer de mejores servicios a las poblaciones pobres quienes seguían cargando con elefecto de la crisis. Los pobres, los indígenas, y las poblaciones más dispersas de hechoperdieron servicios como resultado de los conflictos centralistas que obstaculizaron lacoordinación durante la implementación. Así, la descentralización se convirtió en unapolítica distributiva cercanamente relacionada a la modernización industrial y a la políticade promoción de exportaciones.

Para Soberón y Martínez Narváez (1996), actores fundamentales en el proceso dedescentralización durante el período 1982-1988, los tres problemas estructurales que másafectaron el proceso fueron: la segmentación del sistema de salud; los diferentesregímenes laborales, y los esquemas de financiamiento.

4.4 REFORMA DEL SECTOR SALUD EN LOS AÑOS NOVENTA

Entre 1988 y 1994 el proceso de descentralización no mostró avances. Losdesacuerdos, tanto en el ámbito político como en el financiero, jugaron un papel importanteen esta detención. A partir de 1995, con el inicio de la administración actual, ladescentralización se consideró uno de los objetivos fundamentales a lograr dentro del


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sistema de salud, sólo que esta vez enmarcada dentro de un proceso más amplio yambicioso que es el programa de reforma del sector.

El 11 de marzo de 1996 se publicó el Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000 en el Diario Oficial de la Federación. El programa de reforma es considerado como elinstrumento mediante el cual el Gobierno de la República se propone alcanzar losprincipales objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan Nacional deDesarrollo 1995-2000. Estos objetivos son ampliar la cobertura de la seguridad social paraevitar la duplicación en la operación de los servicios; introducir incentivos a la calidad de laatención a la población abierta a través de la descentralización de los servicios que prestanlas instituciones que atienden a esta población, y otorgar servicios esenciales de salud a lapoblación actualmente no cubiertas.

Dentro del programa de reforma se considera a la descentralización como un procesoinsoslayable que recoge la experiencia de los años ochenta a fin de darle continuidad. Dehecho, el propósito de la nueva fase de descentralización es profundizar el proceso en losestados inicialmente descentralizados, y al mismo tiempo ponerlo en marcha en aquellosque no lo habían iniciado. El programa hace énfasis en la nueva relación que existirá entrefederación y estados a partir de la descentralización.

La creación y consolidación de sistemas estatales de salud sigue siendo una estrategiavigente del sistema nacional. Con esto se pretende dar fin a la tendencia centralista de laadministración de los recursos para la salud y evitar duplicaciones en la producción deservicios a las mismas poblaciones, que hasta la fecha se siguen haciendo por parte dedistintas instituciones públicas. Los sistemas estatales de salud a mediano plazo tendrán laresponsabilidad de cuidar la salud de las poblaciones rurales y urbanas marginales.

En el programa se argumenta a favor de la descentralización de los servicios de saludreconociendo cuatro grandes problemas asociados al centralismo: 1) la baja eficiencia enlas decisiones respecto hacia donde deben orientarse los recursos, 2) definición pocoprecisa de responsabilidades, 3) burocratismo que entorpece las acciones y los procesos, y4) inercias en las decisiones de asignación del gasto entre los estados.

Para atacar parte de estos problemas, uno de los objetivos de la reforma es que ladescentralización de los servicios que prestan tanto la Secretaría de Salud como elPrograma IMSS Solidaridad, evitará que persistan sistemas paralelos para atender a unamisma población. La descentralización permitirá, asimismo, hacer una distribución másracional del gasto federal en salud al tomar en consideración indicadores de mortalidad ymarginación, y equilibrar el gasto per cápita en salud. Todo ello contribuirá a tener no sólouna mayor eficiencia, sino también y sobre todo, una mayor equidad.

Frecuentemente, se menciona la necesidad de integrar a los sistemas estatales desalud el Programa IMSS Solidaridad (el mismo IMSS-COPLAMAR que cambió de nombredurante el sexenio de Salinas de Gortari). Esto es importante porque IMMS Solidaridadcuenta con particularidades que lo hacen distinto al resto de los servicios, entre ellasdestacan las siguientes: tiene el apoyo técnico, económico e infraestructura del IMSS; lamayoría de su personal pertenece al IMSS y gozan de importantes prestaciones laborales yeconómicas; el servicio se otorga en clínicas rurales ubicadas en las zonas más pobres de


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México; ha desarrollado un sistema de participación comunitaria en donde las poblacioneshacen suya la clínica.

En términos concretos, la descentralización y la integración a los servicios estatales deeste importante programa implica su desaparición. Las resistencias para evitarlo sonprincipalmente de parte del personal, del sindicato del instituto, de las autoridades del IMSSy de las propias comunidades. Es un fuerte bloque que puede impedir el cumplimiento deuno de los objetivos de la descentralización. De hecho lo ha logrado, ya que en 1997 seconcluyó el proceso de transferencia de recursos humanos y materiales, y no se avanzó enlo absoluto en lo referente al Programa IMSS Solidaridad.

El Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000 hace referencia al componentede recursos humanos para la salud. El desarrollo de recursos humanos se considera comoun programa de apoyo a las tareas sustantivas de la reforma. Para el desarrollo de losrecursos humanos se hace especial énfasis en la capacitación y la actualización deconocimientos por parte del personal que presta los servicios.

Los objetivos del programa de desarrollo de recursos humanos para la salud son:

• Coadyuvar al mejoramiento de los servicios de salud, a través de la capacitación yaprovechamiento de los recursos humanos existentes en las instituciones queintegran el sector salud.

• Establecer programas de educación continua a distancia, sobre todo para elpersonal que presta sus servicios en regiones rurales dispersas y zonas urbanasmarginadas, a fin de garantizar su actualización tecnológica y de investigacióncientífica en materia de su competencia.

• Establecer convenios de cooperación con instituciones y agrupaciones educativaspara: a) planear la formación de recursos humanos de nivel técnico, b) regular laapertura de escuelas en el área de la salud, así como las políticas de matrícula enfunción del mercado de trabajo, c) coordinar las acciones y estrategias para lainstrumentación de los programas de aplicación nacional a través de la actualizaciónde la normatividad, y d) participar en la capacitación y actualización de recursoshumanos a través de cursos, conferencias, seminarios y mesas redondas en temasque se consideren necesarios.

• Propiciar que el desarrollo y actualización del personal de salud sea a partir de susexpectativas de crecimiento profesional y personal con base a las necesidades desu área asistencial, docente y de investigación, lo que le permitirá continuarintegrando los avances científicos y tecnológicos.

Capacitar al personal en la aplicación del Paquete Básico de Servicios de Salud el cuales un interés prioritario del programa de reforma.

La descentralización de las responsabilidades de la Dirección General de Enseñanzade la Secretaría de Salud se considera en tres niveles: central, estatal, y jurisdiccional.


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Para garantizar la adecuada aplicación del paquete, se buscará aplicar un programa decapacitación y actualización dirigido al personal de estos niveles, el cual considera treslíneas básicas de acción: a) difundir entre el personal directivo, el propósito y la estrategiade aplicación del Paquete Básico de Servicios de Salud para que facilitar su coordinación,ejecución y evaluación; b) difundir a la totalidad del personal el contenido del PaqueteBásico de Servicios de Salud para que conozca su alcance y su trascendencia; c) capacitaral personal operativo para que la aplicación de las intervenciones del Paquete Básico deServicios de Salud se lleve a cabo con la mayor claridad posible.

4.5 DESCENTRALIZACIÓN Y RECURSOS HUMANOS EN SALUD

Un primer aspecto a destacar es que junto a la descentralización se registra unimportante incremento en la cantidad de personal ocupado por la Secretaría de Salud,tanto en el estado de Morelos como a nivel nacional. En 1983 el total de trabajadores enMorelos era de 507 y para 1995 llegó a 2.307; en todo el país la cifra aumentó de 65.133 a140.939 para los mismos años, (ver cuadro 1). Cabe señalar que en el primer caso duranteel período señalado, fueron contratados 469 médicos y 500 trabajadores agrupados enotros (paramédicos, excluyendo enfermeras, y administrativos).

Un asunto que llama la atención es que la proporción de médicos disminuyó frente aotras categorías, a pesar de que en el programa de reforma del sector salud, y enfrecuentes declaraciones de funcionarios públicos, se afirma que se debe reforzar lacontratación de los galenos. En Morelos, en 1983, los médicos representaban el 36,3% deltotal de trabajadores de la salud, mientras para 1995 fueron el 28,3%.72

La descentralización ha tenido un efecto muy limitado en cuanto a la distribución, laregulación y la gestión de los recursos humanos del sector salud. Las razones sondiversas, entre ellas se encuentra la fuerza política que representa uno los principalesactores dentro del sector salud: el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretaría deSalud (SNTSSA). No cabe duda que la presencia y las prácticas de negociación delsindicato han limitado al máximo las facultades de los organismos públicosdescentralizados (a partir de 1997 existe uno en cada estado) en cuanto a unaadministración total de los recursos humanos.

Otro factor fundamental es el gobierno federal, donde su gran aparato burocrático veen la descentralización una amenaza para su poder. No es un asunto donde lostrabajadores al servicio del estado con menores ingresos y sin puestos de mando seopongan a la descentralización. Se trata de mandos medios y altos dentro de la SSA, quedurante años han rotado las posiciones y han creado una especie de hermandad quecuenta con privilegios y poder, los mismos que no quieren ver afectados. Por lo tanto,

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En el terreno de la información médica este fenómeno empieza de nuevo a fortalecer la corriente de opinión sobrela necesidad de formar más médicos. Aunque el número de escuelas legalmente establecidas se ha mantenidoconstante, y la matrícula de primer ingreso se comporta con una ligera disminución de los últimos años, nuevasescuelas sin registro, todas ellas privadas, han iniciado la formación de médicos en condiciones que no garantizanun producto de calidad.


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prefieren mantener sin alteraciones las decisiones centralizadas y el manejo absoluto delos recursos.

El SNTSSA tiene una historia estrechamente ligada a la del sindicalismo oficial ycorporativo en México. De manera sucinta, es conveniente hacer algunas precisiones alrespecto, para facilitar el análisis que se expone más adelante.

En la década de los años cuarenta se afianza un pacto entre el Estado mexicano y lamayoría de las organizaciones sindicales. Más tarde, cuando en 1966 se crea el Congresodel Trabajo (CT), las centrales sindicales y los principales sindicatos refuerzan su aparatoque será un fiel aliado dependiente de los gobiernos en turno. Es decir, la independenciasindical en México ha sido inexistente. Por otro lado, una de las organizacionesfundamentales para lograr el control sindical de los trabajadores al servicio del Estado es laFederación de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del Estado (FSTSE) (Pozas-Horcasitas, 1993). Con sus 103 mil afiliados el SNTSSA forma parte del CT y de la FSTSE.

La tradicional relación entre el Estado y los sindicatos oficiales ha sido marcada poreste carácter clientelista: a cambio del control de los trabajadores, los dirigentes sindicales(que suelen durar décadas en la dirección sindical impidiendo la participación democráticade los trabajadores, valiéndose de todo tipo de métodos) reciben del gobierno en turnopoder político y económico. Tal situación de uso político mutuo entre ambas instancias, hagenerado dependencia, chantajes, corrupción, corporativismo, cotos de poder intocables yconcesiones políticas, entre muchos otros fenómenos. Un ejemplo de lo anterior es que enla actual dirección del SNTSSA, el secretario general lleva cerca de 10 años en el cargo, yademás, es diputado local por el partido gobernante, así como dirigente de la FSTSE apartir de 1998.

Desde su fundación el SNTSSA es el titular de la relación laboral ante la federación yla secretaría de salud. Cada dos o tres años son revisadas las condiciones generales detrabajo (algo parecido a los contratos colectivos de trabajo, los cuales por ley no puedenexistir entre los trabajadores al servicio del Estado, ya que éstos cuentan con restriccionesconstitucionales; por ejemplo, no tienen derecho a huelga), donde se plasma todo lorelacionado con los 103 mil trabajadores de la secretaría, que en su mayoría son médicos yenfermeras.

Considerando lo expuesto, resulta obvio que en el proceso de descentralización delsector salud, el sindicato nacional se convierta en un actor central y en algunos casos,como lo veremos más adelante, juegue un papel decisivo en lo que concierne a la políticade recurso humanos.

La postura de la burocracia sanitaria es de no oponerse a un sindicato como tal. Esobvio que este tipo de organización continúa vigente y tiene amplios retos que cumplir antesus afiliados y la sociedad en general. Lo cuestionable es el recurso del corporativismo, dela manipulación y de la antidemocracia para mantener privilegios individuales y de grupo; locuestionable es que los así llamados sindicatos charros en México usen su poder paratomar acuerdos sin consultar a sus agremiados. En países como Alemania, por ejemplo,existe una amplia descentralización de los servicios públicos que convive de manerapositiva con grandes sindicatos nacionales (varios autores, 1996). Es decir, de acuerdo a loobservado en el caso mexicano a través del ejemplo de Morelos, la descentralización no


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debería atacar la función de los sindicatos, siempre y cuando representen los intereses delos trabajadores, pero considerando por encima de estos, los intereses de la población quepaga por recibir los servicios.

4.5.1 La primera etapa de la descentralización y los recursos humanos

En páginas anteriores se ha hecho una amplia referencia a los principales aspectos dela descentralización en la década de los ochenta. Durante la gestión del Dr. Soberón alfrente de la SSA de 1982 a 1988, se dio un impulso notable al proceso apoyando unamayor autonomía para los gobiernos estatales. Un hecho destacable fue que elresponsable de los servicios de salud (director, jefe de servicios, coordinador o secretario,según el estado), dejó de ser nombrado por el centro y esa decisión pasó a ser facultad decada gobernador. Lo anterior, dentro del centralizado sistema político y administrativo deMéxico, fue un paso significativo.

Entre los obstáculos para avanzar en los objetivos de la descentralización en la décadade los ochenta, destacó el SNTSSA. Uno de los principales argumentos en contra fue laintegridad del sindicato; se temía su desaparición en el momento que se descentralizaranlos recursos humanos a cada uno de los estados de la federación. Es decir, si lostrabajadores cambiaban de empleador, al pasar a depender directamente del poderejecutivo estatal, el sindicato nacional se quedaría sin afiliados. En su lugar podrían surgir32 sindicatos (uno por estado más el Distrito Federal).

En términos estrictos, la posibilidad de que llegara a desaparecer al sindicato noexistió. Los objetivos de la descentralización fueron muy moderados. Un actor de eseproceso en el estado de Morelos aseguró, en entrevista (2) para este estudio, que “... loque se planteó básicamente como una descentralización más de tipo operativo, lo veíamosmás como un proceso de desconcentración”.

Algunos de los estados descentralizados, entre ellos Morelos, solicitaronexplícitamente una descentralización total, que incluyera todo lo relacionado con elpresupuesto, la infraestructura y los recursos humanos. Sobre estos últimos no se logrósiquiera que los estados elaboraran la nómina y los cheques de pago. Éstos les eranenviados desde el nivel central.

Otro informante (8) comentó que “… el 15 de septiembre de 1986 publicaron en elDiario Oficial de la federación el primer acuerdo de coordinación orgánica de lacentralización operativa de la salud. A raíz de este acuerdo se descentraliza el áreasustantiva. Pero a la descentralización operativa le llamábamos servicios descentralizados,aun cuando no teníamos personalidad jurídica ni patrimonio propio teníamos que seguiracatando todas las instrucciones a nivel central marcadas en todos nuestros programassometidos a autorización de ellos...). El pago del personal se hacia aquí en Cuernavaca,capital de Morelos. En ese tiempo todavía se elaboraban los cheques a nivel central yhabía que ir a recogerlos uno”.

En 1985 se aprobaron las nuevas condiciones generales de trabajo de la secretaría desalud, las cuales incluían un capítulo que regulaba la descentralización de los servicios.Los trabajadores de los servicios descentralizados conservaban su calidad de empleados


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federales y su afiliación al sindicato nacional de la secretaría. Los titulares de los serviciosestatales ejercían las facultades que implicaban la relación laboral para resolver conflictosde tipo individual.

Con el fin de reforzar la operación de los servicios, en 1986 se autorizaron 3.020nuevas plazas, correspondiendo 23% a la rama médica, 37% a la paramédica y el 40%restante a las unidades administrativas.

En el bienio 1985–1986 se ubicaron en los estados descentralizados 1.541 servidorespúblicos que originalmente prestaban sus servicios en el Distrito Federal, lo querepresentaba el 53% del total del personal desconcentrado a todos los Estados.

Como resultado de ambas acciones, el incremento de la fuerza de trabajo fue de 4.696plazas, o sea 15% de la plantilla original de 1986.

Además se negociaron las siguientes condiciones:

Se otorgó la base (puesto permanente sindicalizado) a 324 trabajadores que teníancontratos de honorarios, y se aumentó el personal de mandos medios de 190 a 441.Asimismo se contrató bajo la dependencia funcional y operativa de los Servicios Estatalesde Salud a 4.577 trabajadores del extinto programa IMSS-COPLAMAR, lo querepresentaba 93% de los empleados de esa institución con posibilidades de serincorporados.

Dentro del esquema de homologación salarial y funcional, se incrementó el sueldo a18.666 plazas de los servicios, lo que equivalía a un gasto adicional de 13.240 millones depesos en 1986.

En 1986, se impartieron en las entidades descentralizadas 493 cursos a 12.342servicios públicos dentro del Programa Superación Profesional y Técnica.

En 1987 se descentralizó la emisión de pagos y control presupuestal, de tal maneraque la totalidad del presupuesto sería administrada y ejercida por los Servicios Estatales deSalud.

Distribución de recursos humanos

La política seguida en cuanto a los recursos humanos fue mantener bajo control delgobierno federal, por medio de la secretaría de salud, toda definición relacionada con laubicación de plazas de trabajo. Así pasó en el aspecto de la distribución del personal.Todas las decisiones en cuanto a niveles, categorías ocupacionales, lugares para laprestación del servicio, se resolvía en la capital de la república entre las autoridades de laSecretaría de Salud y los dirigentes del SNTSSA. El proceso de descentralización no logróningún impacto al respecto.


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Regulación de los recursos humanos

En cuanto a la regulación la situación no fue distinta. Las facultades de la Secretaría deSalud para otorgar el número de registro a los médicos se mantuvieron, lo mismo sucediócon las normas que rige la práctica nacional. Por otro lado, la Secretaría de EducaciónPública (SEP) continuó siendo la instancia única para otorgar cédula profesional, sin la cualun médico no puede ser contratado en las instituciones públicas. Así, en la prácticaextendieron dos registros que se consideraban obligatorios.73

En cuanto a las políticas de información del personal de salud, continuaron con sudinámica propia y no se registró ningún vínculo estrecho, ni mucho menos determinantecon el proceso de descentralización. Tanto en las instituciones de educación superior,como en los centros hospitalarios donde existían residencias, continuaron definiendo susacciones de manera relativamente autónoma.

Las relaciones laborales continuaron siendo colectivas, en ningún momento sepretendió modificar esa situación. En ese ámbito, los actores centrales fueron el SNTSSA yla Dirección de la Secretaría de Salud. Sin embargo, aspecto tales como la regulación en laformación profesional, o la definición de capacidades técnicas, o la certificación, seencuentran prácticamente ausentes en las Condiciones Generales de Trabajo.

Respecto a la administración de los recursos humanos, sí se realizaron algunasmodificaciones. Al integrase los servicios médicos de distintas instituciones en una solainstancia, sucedió que en los servicios coordinados de salud, se dio el encuentro depersonal con diversas condiciones laborales y con distintas plazas (la principal diferenciaera entre las federales y las estatales).

En el caso de Morelos, el personal del Hospital Civil de Cuernavaca no se integrótotalmente; el personal IMSS comisionado en el programa IMSS COPLAMAR retornó alIMSS. Al personal administrativo se les otorgó una plaza federal de la Secretaría de Salud(no dependieron de la nueva instancia estatal).

Gestión de los recursos humanos

En lo que corresponde a la gestión de los recursos humanos, una de las principalesacciones fue la homologación salarial (hacia arriba) entre los trabajadores que contabancon plazas federales y los que tenían plazas estatales. Este evento significó que lostrabajadores estatales mejoraran sus ingresos al ser igualados con el personal federal. Loanterior se dio a nivel federal en los 14 estados descentralizados.

La homologación fue parte de la negociación nacional entre la SSA y el SNTSSA. Elsindicato continuó siendo el titular de la representación de los trabajadores y como tal fue elresponsable de negociar todo tipo de incremento en los salarios y en las prestaciones, 73

Legalmente el registro que realiza la Dirección General de Profesiones (DGP) de la SEP es el que habilita lapráctica del profesional. El registro de la SSA sólo se aplicaba a los médicos quienes preferían realizar el trámite queexponerse a alguna sanción (o algunas veces por costumbre). El registro desapareció recientemente y el único quesigue vigente y con carácter legal es el de la DGP.


167

cuyos resultados se extendieron a todos los trabajadores sindicalizados de los serviciosmédicos en los estados descentralizados. También a nivel nacional se continuó definiendo,entre ambas instancias, todo lo relacionado con los reglamentos de escalafón,capacitación, estímulos por asistencia, puntualidad y permanencia en el trabajo, así comoel reglamento de seguridad e higiene.

Lo anterior se refuerza al considerar que, según la opinión de los actores (2), “lo que seplanteó básicamente fue una descentralización de tipo operativo… faltó una mayorconfianza del nivel central. Una de las cosas que se discutían mucho era si el estadotendría la capacidad administrativa y técnica para hacerse cargo de los servicios, cosa queen el estado de Morelos si había gente en los servicios que habían tenido algunaexperiencia”.

4.5.2 La segunda etapa de la descentralización y los recursos humanos

Durante el período de 1987 a 1996 no existió ninguna acción descentralizadora delargo impacto. Por lo tanto, es difícil establecer una relación directa entre los recursoshumanos en salud y la descentralización. Sin embargo, los cambios generados por laprimera etapa se mantuvieron.

Con el programa de reforma del sector salud 1995-2000 se da inició formal a ladescentralización en el sector. Un proceso suspendido es renovado a partir de nuevoscriterios. En agosto del mismo año, se firma el acuerdo de descentralización del sectorsalud entre la Secretaría de Salud y todos los gobernadores. Significa la transferencia a losestados de la mayor parte del presupuesto, de 7.400 inmuebles y 103 mil trabajadores. Elproceso ha sido gradual, de tal forma que a finales de 1997 se concluyeron lastransferencias a los Estados.

La descentralización por si misma no ha garantizado mayores recursos económicospara la salud, ni discrecionalidad para su ejercicio. Por ejemplo, independientemente delmonto que se recibe en el estado de Morelos, el 75% de los recursos están “etiquetados” yse destinan al pago del personal, del restante 25%, la mitad se dedica al gasto enhospitales, y la otra mitad es todo de lo que se dispone para el funcionamiento de loscentros de primer nivel. Un elemento que limita aún más el presupuesto de la Secretaría deSalud en el estado, es que por ley estatal la institución no puede cobrar cuotas derecuperación en el primer nivel de atención como lo hacen otros estados de la federación.Así, en términos de distribución del presupuesto, la atención primaria para la salud noresulta prioritaria, lo cual obedece a un criterio de distribución del gasto que a su vez esproducto de una inercia histórica de más de 40 años. Tampoco aparece como prioridad degasto la actualización del personal.

Uno de los informantes (6) aseguró que el actual secretario de la SSA les comentó que“actuaran de acuerdo al diagnóstico de salud del estado y que utilizaran los recursos enfunción de quieran”. Sobre lo anterior agregó: “se tienen muchas limitaciones en función deldinero, a veces se tienen identificadas las necesidades pero no se cuenta con recursoseconómicos y se tiene que andar buscando transferencias, o haciendo solicitudes”.


168

Al igual que en la primera etapa, el SNTSSA jugó un importante papel en la definición yen los alcances de la descentralización. En esta segunda etapa se han establecidoclaramente las relaciones laborales entre la SSA y su personal. Al respecto, vale la penadetenerse en los convenios generales ya que ellos determinan el estrecho margen que losestados tienen en lo que se refiere a la distribución, la regulación y la gestión de losrecursos humanos.

La Secretaría de Salud firmó con cada estado un acuerdo para la descentralizaciónintegral de los servicios de salud, en donde se establece que desde la creación de losorganismos públicos descentralizados deben incluirse “… la obligación del organismo deaplicar y respetar las condiciones generales de trabajo de la SSA y sus reformas futuras,así como los reglamentos de escalafón y capacitación para contratar y estimular alpersonal de base de la SSA por su productividad en el trabajo; también el reglamento debecas, y el reglamento y manual de seguridad e higiene elaborados conforme a la normafederal aplicable en sus relaciones laborales con los trabajadores de la SSA...”

De manera reiterada, en el acuerdo para la descentralización de los servicios de saluden la entidad, se hace mención a las relaciones laborales, lo cual, entre muchos otrosaspectos, tiene que ver con las condiciones puestas por el sindicato para aceptar elprograma de descentralización. Se afirma que: “En el proceso de descentralización de losservicios de salud deberán garantizarse los derechos adquiridos por los trabajadores, talescomo la inamovilidad, catálogo de puestos, escalafón, permutas y otros de índole muydiversa consagrados en el apartado B del artículo 123 y su ley reglamentaria, y en lascondiciones generales de trabajo de la SSA y en sus reformas futuras, comprendiendo lasprestaciones genéricas y específicas, así como los mecanismos vigentes de actualizaciónsalarial y los acuerdos y convenios celebrados sobre el particular con el SNTSSA conformea la legislación federal (lo resaltado es responsabilidad del autor)

Por otra parte, en el Acuerdo Nacional para la Descentralización de los Servicios deSalud (agosto, 1996), se indica que: “La relación laboral, en el marco de un federalismorenovado, se sustenta en el respeto a la soberanía de las entidades federativas y en elrespeto a la independencia de la organización gremial. El Sindicato Nacional hace suyos,una vez más, los contenidos de las tesis federalistas. En tal virtud, formulará mecanismosinnovadores que impulsen y alienten mayores espacios de participación a nivel seccional.”

Distribución de los Recursos Humanos

A partir de los acuerdos firmados entre las autoridades federales, las estatales y elSNTSSA, se puede establecer que la distribución del personal no sufrirá cambios, por lomenos en el mediano plazo. Esto queda perfectamente normado en el primer documentocitado cuando se habla de la inamovilidad como uno de los derechos adquiridos al que nose renuncia”. Así, en los estados no se podrá avanzar en un cambio del personal de unaunidad médica a otra. Uno de los informantes asegura que en el estado de Morelos existenunidades con una alta concentración de recursos humanos y una baja demanda deservicios, mientras que en otras sucede lo contrario. Es decir, con todo y descentralización,el bajo aprovechamiento del personal médico se mantendrá.


169

Otro informante (6) considera que la distribución del personal en Morelos se limita a lasplazas que dependían del gobierno del estado, afirma que “nosotros hemos podidodistribuir nuestros elementos para poder fortalecer puntos críticos, por ejemplo en elhospital de Tetecala teníamos un médico anestesiólogo en la tarde, pero no teníamosningún cirujano… hemos podido fortalecer los recursos humanos en los hospitales yjurisdicciones sobre todo en los más alejados”.

Un informante (7) comentó acerca de las dificultades sobre la disponibilidad delpersonal de salud “... básicamente para poder hacer un movimiento de este tipo se tieneque hablar con la parte sindical, porque las condiciones generales de trabajo son muyclaras y la movilidad del personal resulta muy dificultosa”.

En opinión de otro informante (5), la movilización del personal se dificulta muchoporque existe un desbalance en la distribución del personal ya que a pesar de que “se hanido creando centros de salud en la periferia que son las zonas de mayor demanda, en laszonas de menor demanda, los centros están subutilizados. El personal no se puedemovilizar porque es sindicalizado”.

Lo anterior se origina por el hecho de que las condiciones en las que se dio ladescentralización siguen siendo normadas por la federación “el organismo públicodescentralizado (nivel estatal) se rige de acuerdo a las condiciones generales de trabajoque tiene firmada la Secretaría de Salud y eso no se modificó, eso fue uno de los acuerdosmás importantes para que se diera el proceso de descentralización”. La perspectiva de estasituación no parece perfilarse al cambio en los próximos años. El trabajador se acoge a lalegislación vigente y al apoyo del sindicato y cualquier plan que procure el balance delpersonal a nivel geográfico estará condenado al fracaso “la realidad es que como en todoslados, se tiene una adscripción para trabajar en determinado lugar y no lo van a cambiar.Esta situación será permanente, no se pueden cambiar las leyes, ni pueden serretroactivas”.

Lo afirmado por los informantes ratifica las limitantes que existen en la disponibilidaddel personal. Los responsables estatales de los servicios de salud difícilmente puedencubrir las necesidades de personal en lugares que la demanda así lo exija. Como se hamencionado, no se pueden crear nuevas plazas ni utilizar los recursos humanos dealgunos centros que pueden tener una baja demanda.

Uno de los resultados de lo anterior es la falta de personal en las zonas ruralesmarginadas, en donde además existen carencias de infraestructura y recursos materiales.Es aun remota la posibilidad de otorgar incentivos económicos al personal para que cambievoluntariamente se residencia a las zonas rurales. La estancia de los médicos en esaszonas se considera temporal, generalmente son médicos recién egresados que sonenviados a realizar su servicio social. Así, parte de los servicios de salud que existen en lascomunidades más aisladas y marginadas del país, son otorgados por las clínicas ruralesdel programa IMSS Solidaridad, cuyo personal médico cuenta con otro estatus ya que sonempleados por el IMSS, con condiciones laborales más favorables, en comparación con losmédicos de la SSA.


170

Regulación de los recursos humanos

En lo que se refiere a la regulación de la formación de recursos humanos, en elproyecto oficial no existen propuestas desarrolladas sobre un cambio en la relación,coordinación y cooperación con las instituciones de educación superior. En locorrespondiente a la práctica profesional tampoco se prevé una participación determinantede los estados; todo indica que será una facultad normativa a cargo de la SSA.

Respecto a la formación y actualización del personal, la secretaria estatal cuenta conun programa de capacitación, uno de los entrevistados (7) informó que “... se tiene unespacio de capacitación, incluso existe un departamento de capacitación, se tiene unconvenio con la universidad del estado, con los centros de estudios tecnológicos del estadode Morelos, con una serie de organismos de capacitación del gobierno federal, o delgobierno del estado, se tiene la propuesta de capacitación y bueno, se trata de mantenerconstantemente capacitado a todo el personal. Existe un programa exclusivo para estadode Morelos, destinado, operado y evaluado por nosotros”.

A la pregunta explícita sobre incentivos económicos para el personal que se vacapacitando, el mismo informante contestó “...no, no, definitivamente no, sólo les dan sudiploma. La capacitación incluye a todo el personal, médicos, enfermeras, de intendencia,choferes y mecánicos. Hemos procurado que las actividades de capacitación del personaladministrativo tengan lugar los sábados por la carencia relativa de este tipo defuncionarios”.

Durante el actual proceso de descentralización, la administración de los recursoshumanos en Morelos no sufre grandes cambios. Los más importantes, relacionados con lacompactación y homologación de puestos y salarios, se registraron en la primera etapa, alser uno de los 14 estados descentralizados de esa época. Por el contrario, en otrosestados que iniciaron recientemente la descentralización, las cuestiones de ordenadministrativo han presentado importantes dificultades, por ejemplo la descentralización delprograma IMSS Solidaridad.

En la integración del personal no se han presentado problemas con los que erantrabajadores del gobierno estatal en los servicios de salud. Ellos estaban contratados porhonorarios sin prestaciones de ningún tipo y sin ningún servicio de salud. Con ladescentralización obtienen una base correspondiente a empleados federales y sonbeneficiarios automáticamente por todas las prestaciones marcadas en las condicionesgenerales de trabajo. En esta segunda etapa, el número de trabajadores en la situacióndescrita fue 638, siendo éstos los más beneficiados.

Vinculado con lo anterior un informante (7) planteó su visión de la situación en elEstado. “Tenemos que estar sujetos todavía a los presupuestos de gastos federales quesigue siendo un recurso federal. Es una incongruencia porque somos un organismo publicodescentralizado del gobierno del estado de Morelos supervisados a nivel federal y estamossujetos a su control”.


171

De acuerdo a lo convenido entre las autoridades federales y el SNTSSA, algunos delos aspectos donde los estados no tendrán ninguna injerencia, son los siguientes: catálogode puestos, escalafón y permutas.

Gestión de los recursos humanos

En cuanto a la gestión de los recursos humanos, en lo referido a los ingresos delpersonal, los estados continuarán con grandes limitaciones. Todo lo relacionado con losestímulos económicos por productividad, por asistencia, por puntualidad y permanencia,así como las prestaciones genéricas y específicas, y los mecanismos vigentes deactualización salarial, serán determinados a nivel central. En las negociaciones, el SNTSSAlogró que se mantuvieran las prácticas tradicionales por tiempo indefinido.

Con la descentralización no hubo modificación sobre los términos de las funciones delpersonal, ni de sus horarios o cargas de trabajo. Otro informante (3) aseguró que “... serespeto todo, y que las condiciones bajo las cuales fueron contratados no tuvieron ningunamodificación”.

A pesar de lo mencionado, en el Acuerdo Nacional se incluyen nueve principiosvinculados a los objetivos del proyecto de descentralización. En dos de ellos se vislumbranalgunas alternativas que podrían flexibilizar la administración general de los recursoshumanos. En el principio seis se establece: “La integración del ámbito estatal de lasestructuras administrativas que actualmente operan en los servicios federales de salud”. Enel noveno se propone: “En el marco del pleno respeto a los derechos laborales, se podrándesarrollar fórmulas innovadoras que permitan llevar hasta el límite regional los apoyosefectivos en beneficio de los trabajadores de la salud”.

¿Hasta dónde pueden llegar las aún inexistentes fórmulas innovadoras? ¿Existendistintas estrategias para contrarrestar la oposición sindical por detrás del discurso oficial?¿Se contará con acuerdos privados entre la cúpula sindical y la SSA para flexibilizar laadministración de los recursos humanos? Las respuestas a estas y muchas otrasinterrogantes por el estilo se irán presentando en el próximo período, indicando los avanceso retrocesos de la descentralización.

4.5.3 Tendencias a futuro

En el proceso de entrevistas, a cada uno de los informantes se le formularon preguntasexpresas sobre su visión prospectiva de la descentralización y el tema de los recursoshumanos. Uno de los informantes (4) aseguró: “La descentralización llevará a que lasentidades se hagan responsables de todos los gastos incluyendo el pago al personal, sinembargo, esto todavía no sucede. Esto es una cuestión política. El sindicato ha insistido enque la descentralización del pago implica su fragmentación y no quieren que esto suceda.Ellos presionan para que los salarios se fijen y paguen desde el centro, por lo tanto,estamos hablando de una descentralización incompleta o una semi-descentralización.

Además, añadió: “En el futuro puede suceder que los estados tengan libertad para fijarel monto del pago y pagar las cantidades de acuerdo a sus propias arcas. Esto crearía un


172

proceso de concentración de personal hacia aquellos estados que paguen mejoressalarios, pero se trata de un proceso gradual y eso es bueno”.

Otro informante (8) afirmó que la administración de los servicios de salud en Morelospodría lograr un mejor funcionamiento cuando “...se de en su totalidad la descentralización,porque entonces los servicios de salud podrían manejar los recursos de acuerdo con lasnecesidades de cada unidad de trabajo, o centro de trabajo. Insisto, seguimos dependiendoen su totalidad del nivel central”.

La reforma del sector salud, en lo que se refiere a la descentralización, distribución,regulación y gestión de los recursos humanos, se encuentra con varios problemas amediano plazo (teniendo en cuenta que las metas más ambiciosas están fijadas para elaño 2000).

En 1998 está en puerta la revisión de las Condiciones Generales de Trabajo (CGT)entre la SSA y el SNTSSA. La tendencia dominante es que las autoridades no buscaránacotar lo referente a la titularidad o representación nacional del sindicato. No existe ningúnproyecto al respecto. Por el contrario, se espera una nueva serie de demandas enprestaciones y en salarios, que repercutirán a favor de más de 100 mil trabajadoressindicalizados.

La burocracia central, los pequeños grupos que durante años han ostentado el poderfrente a los estados, no están derrotados, ni mucho menos erradicados. Por lo tanto,mantendrán acciones para bloquear el proceso de descentralización.

En general, el 75% de los recursos económicos que la SSA transfiere a los estadosestán dedicados al pago de la nómina que corresponde a los salarios de los trabajadores yson recursos intocables para otro fin. La tendencia es mantener su control real desde elcentro.

La distribución de los recursos humanos no variará a lo ya establecido y firmado en losacuerdos de descentralización con cada estado y en las CGT. La inamovilidad seguirá talcual, por lo menos a mediano plazo.

La regulación y la gestión de los recursos humanos tampoco sufrirán alteracionesnotables antes del año 2000.

Concluido el primer trimestre de 1998 la descentralización y desaparición del ProgramaIMSS Solidaridad no se ha iniciado. Los principales y poderosos actores que se oponen aello han impedido el proceso. Destaca el papel del sindicato del IMSS (con más de 300 miltrabajadores y líder de una nueva central obrera no oficial)

Dos de los entrevistados a nivel local coincidieron en señalar que la experiencia delHospital del Niño Morelense es ejemplar para las instituciones públicas y que es necesariover dicha experiencia más de cerca para aprender de ella. El hospital recibe fondosestatales y además se encuentra en capacidad de obtener fondos externos. No obstante,tiene una alta autonomía frente a la Secretaría de Salud estatal que en teoría es el órganorector de los servicios públicos a nivel local.


173

Los informantes señalaron que el ausentismo del personal en esta unidad no rebasadel 1% mensualmente. Además, los salarios del personal son comparativamente más altosa los del resto de la secretaría, lo mismo que su calificación profesional. Lo anterior seatribuye en gran parte, a la no-existencia de un sindicato con quien se tenga que negociarlas condiciones laborales, las cuales se hacen a nivel individual. De manera explícita sehace alusión al SNTSSA como un agente inmovilizador o retardador de acuerdos, y seconsidera que una relación laboral flexible (sin CGT nacionales, ni sindicatos nacionales ycon flexibilidad para movilizar al personal, etc.) podría fomentar la calidad y la capacidadresolutiva de los servicios de salud.

El mercado de trabajo de los trabajadores de la salud de Morelos no es regional, sinoque se encuentra influido por la política educativa del nivel federal. Por ejemplo, laformación de médicos en el estado de Morelos ha sido incapaz de cubrir la demandainterna. Como puede apreciarse en el cuadro 5, el número de egresados de medicina essumamente reducido. Si lo comparamos con la evolución de los médicos ocupados por laSSA en el estado, las diferencias son enormes: 20 egresados frente a 184 médicosocupados en 1983; doce años después, en 1995, 49 egresados y 653 médicos en la SSAestatal.

Estas diferencias muestran que gran numero de los médicos ocupados por la SSA, yobviamente por el IMSS y el ISSSTE, provienen de otros estados y, por tanto, de otrasinstituciones de educación superior (IES). La demanda local de médicos no es satisfechapor la IES de Morelos.

Otros aspectos del mercado laboral son los menores ingresos económicos (salarios,prestaciones) que perciben los médicos de la SSA en comparación con los médicos delIMSS. Lo anterior ha sido una constante histórica. En los últimos años se ha buscadodisminuir la diferencia, lo cual no ha implicado una homologación de ingresos. La brecha semantiene.

Hay que recordar que en ambas instituciones, las condiciones generales de trabajo ycualquier tipo de modificación salarial, son negociadas y determinadas a nivel central entrelas direcciones de las instituciones y de los sindicatos. Los resultados en los incrementosde salarios o prestaciones se ven influenciados por la fuerza política de la organizaciónsindical y por la política de salarios del gobierno a nivel nacional. Es decir, la definición delos ingresos para el personal de salud no responde a una lógica del sector, a unaplanificación o a una racionalidad interna para lograr mayor eficiencia y eficacia.

4.6 CONCLUSIONES

Como se ha observado a lo largo del texto, la descentralización de los servicios desalud es una estrategia diseñada para fortalecer la producción de servicios a la poblaciónno cubierta por las instituciones de seguridad social. Uno de los mayores problemas queenfrentó la descentralización en los años ochenta fue el poco interés que las institucionesde seguridad social mostraron para participar en ella. De hecho, entre los puntos de mayorconflicto se encontró la desincorporación de la estructura de servicios a la población abiertasostenida con financiamiento federal (Programa IMSS-COPLAMAR, hoy IMSS Solidaridad)


174

que estaba bajo LA responsabilidad del IMSS. En el campo de los recursos humanos, lasdiferencias históricas en el abastecimiento de personal de salud entre las instituciones deseguridad social y las instituciones de asistencia social se mantuvieron en función de lamayor capacidad de las primeras por contratar personal de distintos niveles (Nigenda,1994).

En la actualidad, la reforma del sector salud parece expresarse por medio de dosprocesos paralelos e inconexos. Una versión de la reforma afecta a las poblaciones noaseguradas. En esta versión la descentralización juega un papel fundamental ya que se leconcibe como la estrategia para erradicar la duplicación de servicios, ampliar la cobertura ypor lo tanto aumentar la eficiencia en el uso de los recursos disponibles. La creación desistemas estatales de salud a partir de la conjunción de las unidades de los servicioscoordinados de salud de la SSA y las unidades de IMSS Solidaridad y con financiamientofederal-estatal, se considera la herramienta apropiada para dar cobertura a esta población.

La otra versión de la reforma se expresa dentro de las instituciones de seguridadsocial. En estas instituciones se está llevando un proceso de “desconcentración derecursos y responsabilidades” pero no se plantea como una descentralizaciónadministrativa y financiera en el sentido estricto del término. En realidad, el componentemás importante que estará siendo modificado en la reforma de la seguridad social estárelacionado al cambio en el modelo de atención que había prevalecido desde 1955. Con elnuevo modelo se pretende crear la figura del médico de familia al estilo inglés, encargadode un grupo de población derechohabiente, con pago per capita, y teniendoresponsabilidad de su población en forma permanente. Por el lado de los usuarios, éstospodrán escoger libremente a su médico familiar dentro de los límites que establezca ladisponibilidad de médicos en las unidades.

En el papel el programa de reforma en su conjunto considera el componente derecursos humanos sólo parcialmente. Se hace énfasis en la necesidad de fomentar lacapacitación y actualización del personal de salud, especialmente en la aplicación delpaquete básico de servicios de salud. Los aspectos laborales, regulatorios y deadministración del personal prácticamente no son considerados. En los hechos, la reformadebería tener efectos sobre todos ellos.

Algunos analistas (Lee y Mills, 1982) consideran a la privatización como la forma másextrema de descentralización. La visión de algunos informantes desde su posición detomadores de decisiones o de profesionales de la salud, es que el esquema de semi-privatización en donde el sindicato no tiene relevancia, permite una operación mucho máseficiente de los servicios y brinda la capacidad de extraer lo mejor del personal en cuanto acapacidad técnica y actitud de trabajo.

Cuadro 1Recursos humanos de la Secretaría de Salud

por categoría a nivel nacional, en Morelos y en Oaxaca, 1983-1999

Nacional Morelos OaxacaAñoMédicos Enfermeras Otros Médicos Enfermeras Otros Médicos Enfermera

sOtros


175

1983

1989

1995

17.122

24.958

36.216

20.241

37.121

50.189

27.241

40.528

54.437

184

296

653

103

495

934

220

222

720

391

549

984

403

831

1.366

523

615

1.231


176

Cuadro 2Recursos humanos por institución, 1983

Categoría SSA IMSSSolidaridad

IMSS ISSSTE

Médicos

Enfermeras

Otros

Total

17.122

20.770

27.241

65.133

1.871

212

7.443

9.526

33.872

48.657

70.172

152.701

9.978

11.051

38.607

59.636

Fuente: Sistema Nacional de Salud, Boletín de Información Estadística, 1983



IMSS ISSSTE

Médicos

Enfermeras

Otros

Total

24.958

37.121

40.528

102.607

2.865

4.407

3.252

10.524

36.946

61.088

73.540

171.540

12.388

15.579

19.876

47.845




IMSS ISSSTE

Médicos

Enfermeras

Otros

Total

36.213

50.189

54.437

140.839

5.385

7.054

4.286

16.725

47.296

72.787

84.493

204.576

15.775

18.063

25.345

59.183



177

Cuadro 5Obstáculos y soluciones en la administración de los recursos humanos en la

descentralización del sector salud en el estado de Morelos

Obstáculos Soluciones

Distribución La inamovilidad del personalestablecida a nivel federal,mediante acuerdo firmado entrela SSA y el SNTSSA.

Sensibilización a nivel estatal, para que eltrabajador acepte cambios dedescripción, respondiendo a lasnecesidades del servicio y sin violar lasCGT.

Regulación La normatividad se mantiene enla SSA y, a partir de manuales yprotocolos, se regula a nivelnacional sobre prácticas medidasy admisión de personal, entreotros aspectos.

No se prevé ninguna fórmula para que losestados puedan regular, además pareceser una facultad que consideranresponsabilidad del nivel federal.

Gestión Todo lo referido a salarios,prestaciones económicas,movimientos escalafonarios, seacuerda a nivel central entre laSSA y el SNTSS.

Obtención de recursos financieros a nivelestatal. Formas innovativas decontratación del personal.

Fuente: Elaboración propia.

Cuadro 6Principales eventos en el proceso de descentralización de los servicios de salud

a población abierta en México, 1983–1997

Fecha Evento

3 de febrero de 1983 Se modifica el artículo 4º de la Constitución Política, para incluir el derecho a lasalud

8 de marzo de 1983 Se da a conocer el modelo de descentralización de los servicios de salud apoblación abierta

30 de agosto 1983 Se publica en el Diario Oficial el Programa de Descentralización de los Serviciosde Salud

31 de agosto de1984

Se desconcentran facultades a ocho estados

1985 Se firman con 12 estados los acuerdos de coordinación para la integraciónorgánica y descentralización operativa de los servicios de salud a poblaciónabierta

1986 Se celebran los acuerdos de coordinación para la descentralización de losservicios de salud

11 de marzo 1996 Se publica en el Diario Oficial el Programa de Reforma del Sector Salud 1995–2000

25 septiembre 1996 Se publica el Acuerdo Nacional para la Descentralización de los Servicios deSalud

1997 Se firman acuerdos de descentralización con todos los estados y les son


178

transferidos 6 mil 132 mdp, 7.400 inmuebles y 103 mil trabajadores

Fuente: Diario Oficial de la Federación, periódicos La Jornada, El Financiero, 1983-1997.

Cuadro 7Estudiantes de primer ingreso y egresados de medicina

de la Universidad Autónoma del Estado de Morelos

Año Primer ingreso Egresados

1983

1989

1995

64

76

86

20

46

49

Fuente: ANUIES, Anuarios Estadísticos, 1983, 1989, 1995.

Cuadro 8Estudiantes de primer ingreso y egresados de medicina a nivel nacional

Año Primer Ingreso Egresados

1983

1989

1995

11.934

10.280

11.493

12.925

9.032

5.686


Frenk J y González Block M. Corporatism and Health Care: A Comparison of Sweden andMexico. Health Policy 21:167-180. 1992.

González Block M., Leyva R, Zapata O, Loewe R, Alagón J. Health servicesdecentralization in Mexico: formulation, implementation and results of policy. HealthPolicy and Planning, 4(4):301-315, 1989.

Lee K y Mills, A. Policy-Making and Planning in the Health Sector. London: Croom Helm.1982.

Nigenda G. Los recursos humanos para la salud: en busca del equilibrio. FundaciónMexicana para la Salud. México. 1994.

Nigenda G y Solórzano A. Doctors and Corporatist Politics: The Case of the MexicanMedical Profession. Journal of Health Politics, Policy and Law, vol 22, No. 1: 73-99.1997.

Pozas-Horcasitas R. La democracia en blanco: el movimiento médico en México, 1964-1965. México: Siglo Veintiuno Editores. 1993.


179

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Soberón G, Kumate J, Laguna J (Comps.) La Salud en México: Testimonios 1988.Fundamentos del cambio estructural. Biblioteca de la Salud. Fondo de CulturaEconómica. México. 1998.

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Varios aautores. La Descentralización de los Servicios de Salud: El caso de México.México: Porrua 1986..

Informantes:

1. Ex-funcionario de la Secretaría de Salud de Morelos durante la primera etapa de ladescentralización. Actualmente desempeña otro cargo en el sector salud pero a nivelfederal.

2. Ex-funcionario de la Secretaría de Salud de Morelos durante la primera etapa de ladescentralización. Actualmente desempeña otro cargo en el sector salud a nivel estatal.

3. Funcionario de alto nivel en la Subsecretaria de Salud en el estado de Morelos.

4. Alto funcionario del la SSA a nivel central, con injerencia en los recursos humanos.

5. Funcionario de nivel medio en la Subsecretaria de Salud en el estado de Morelos.

6. Funcionario de alto nivel en la Subsecretaria de Salud en el estado de Morelos.



5. EL CASO DE NICARAGUA

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Dr. Leonel Argüello YrigoyenMédico Especialista en Epidemiología

Lic. Graciella Marsal deVaronaSocióloga Master en Salud Pública

5.1 INTRODUCCIÓN

Dentro de la reforma y modernización del Estado, la reforma sanitaria estádesarrollándose con sus propias contradicciones. No obstante, el mayor peligro es olvidarla memoria histórica, que nos permite acopiar información valiosa, seleccionar lo útil yavanzar en este proceso en el cual todos esperamos mejorías.

Este trabajo pretende ser una señal de alerta, que nos recuerda que el desarrollo sebasa en los avances y limitaciones que se han producido anteriormente, y en la capacidadde negociación y de consenso que el mundo moderno cada día nos exige más dentro delmarco de la democracia.

Es necesario señalar que un proceso de reforma y de descentralización, especialmenteel de recursos humanos, que es incapaz de monitorearse, retroalimentarse y crecer, y queademás niega la innovación, es un sistema que se estanca y que tiende a burocratizarse.Es también importante reconocer que el proceso es desigual en los sectores, dentro decada sector y a lo interno de cada institución, por lo que el manejo de una mismaconcepción y el intercambio continuo de experiencias permitirá alcanzar un consenso quefacilite la conducción global del proceso. Este es el reto.

El objetivo de este estudio es recopilar la experiencia nacional sobre el proceso dedescentralización de los recursos humanos en salud en el marco de la reforma del sector,para contribuir a la formulación de políticas y estrategias de intervención para elfortalecimiento de los recursos humanos en Nicaragua

Se enfocó fundamentalmente dos aspectos, la síntesis de la evolución histórica delproceso de descentralización en el país y la situación actual alcanzada por el proceso dedescentralización de los recursos humanos. En este sentido, se realizó un estudiodescriptivo y las fuentes de información consistieron en una revisión documental yentrevistas a informantes claves en los diferentes niveles del sistema de salud einstituciones formadoras.

Para la búsqueda de información se seleccionaron dos grupos en diferentes niveles:ejecutores, incluyendo el nivel central del Ministerio de Salud (MINSA), los SistemasLocales de Atención Integral a la Salud (SILAIS) de Chinandega, León, Estelí y NuevaSegovia, y algunos municipios pertenecientes a estos SILAIS; el otro grupo fue constituido


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por las instituciones formadoras de recursos humanos en salud, subdividido en públicas yprivadas, de pregrado y postgrado.

5.2 SITUACIÓN DE SALUD EN NICARAGUA

5.2.1 Indicadores y perfil epidemiológico de Nicaragua

Nicaragua cuenta con una población de 4.357.09974 habitantes, desigualmentedistribuida, concentrada básicamente en la zona del Pacífico, que ocupa el 15,3% delterritorio nacional y alberga el 61,5% de la población total. La población rural representa el43,8% del total. La tasa de crecimiento poblacional es del 3%, una de las más altas deAmérica Latina para la década de los ochenta, triplicándose el tamaño de la poblaciónentre 1950 y 1990, lo que incide de manera negativa en la demanda de servicios.

La esperanza de vida al nacer es de 66,2 años (diez años menos para las zonasrurales), la tasa de natalidad estimada para el período 1990-1995 es de 40, por 1.000 y latasa de fecundidad es de cinco hijos por mujer, siendo una de las más alta del continenteamericano.

Nicaragua, actualmente se encuentra con un perfil epidemiológico calificado de pre-transicional75, presentando altas tasas de mortalidad general de 6,6% por mil;aproximadamente el 10% de las muertes registradas se deben a enfermedadestransmisibles y prevenibles por vacunación, mostrando un descenso; en cambio lamortalidad por enfermedades del aparato circulatorio presenta una tendencia al aumento.

La mortalidad infantil es de 58 por mil nacidos vivos76, ocupando el lugar más alto deCentroamérica, las causas fundamentales son las enfermedades infecciosas intestinales,las afecciones originadas en el período perinatal, las enfermedades respiratorias agudas,las anomalías congénitas y la desnutrición.

Se encuentra una elevada tasa de mortalidad materna de 160 por cien mil nacidosvivos, siendo las causas inmediatas los problemas en la última mitad del embarazo y lasepsis, además de causas estructurales como el alto riego reproductivo provocado por unelevado número de hijos por mujer, período intergenésico bien corto, y una alta tasa defecundidad especialmente en las mujeres menores de 19 años y mayores de 35 años.

El cuadro epidemiológico muestra un alta prevalencia de enfermedades transmisibles yparasitarias, las cuales están presentes en la mayoría de los SILAIS. A la situación generalde daños se le agrega un incremento considerable de las enfermedades crónicas, losaccidentes y la violencia, así como problemas de discapacidad, desnutrición e insuficienciade los servicios de salud.

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INIEC. Censo de Población, 1995.

75

Ministerio de Salud. Política Nacional de Salud 1997-2002, 1997

76

Análisis de Situación de Salud. Reunión de Evaluación Conjunta. OPS, 1997.


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Las enfermedades transmitidas por vectores (malaria, dengue) presentan un cuadroendémico, incrementándose el número de casos, por ejemplo: la malaria se incrementó enun 64% en 1995 (70.235 casos confirmados), las causas están relacionadas a coberturasdeficientes de control de vectores, irregularidad en la disponibilidad de insumos, altarotación del personal, escasez de medio y deficiente coordinación intra e interinstitucional.El número de casos de dengue ha disminuido, sin embargo el problema está latente en laactualidad.

La incidencia de las enfermedades prevenibles por vacunación como la poliomielitis,sarampión, tétanos y difteria, presentan una tendencia al descenso en la última década,como resultado del incremento de las coberturas de vacunación por biológicos en losmenores de 1 año, cuyas coberturas para 1996 han alcanzado: polio 94%; DPT 83%;antisarampionosa 83%, y BCG 100%.

Se continúan registrando problemas importantes de enfermedades infecciosas comoson las diarreas, incluido el cólera, las infecciones respiratorias agudas, la tuberculosis ylas enfermedades de transmisión sexual. El VIH/SIDA, a pesar de contar con los registrosmás bajos de Centroamérica (14 por millón de habitante), es un problema potencial decuidado, ya que por cada caso reportado se estiman entre 50 y 100 sin reportar.

Los niveles de desigualdad de la población son altos. La pobreza es el factorcondicionante de mayor peso sobre la situación de salud del país. De acuerdo al Métodode Necesidades Básicas Insatisfechas, el 74,8% de los hogares nicaragüenses son pobres,en el sentido que no satisfacen una o más de las cuatro necesidades básicas (existehacinamiento, servicios sanitarios insuficientes, baja educación y alta dependencia). De loscuales se considera al 31,2% pobres y al 43,6% extremadamente pobres, con dos o másnecesidades básicas insatisfechas77.

De acuerdo al Método de Líneas de Pobreza, un ingreso mensual inferior a US$ 35,75define una situación de pobreza, mientras que un ingreso mensual inferior a US$ 16,89comprende una situación de pobreza extrema. Según este método el 50,3% de lapoblación nicaragüense es pobre, mientras que el 19,4% es extremadamente pobre. Lapobreza es un fenómeno fundamentalmente rural. Se estima que tres cuartos de lapoblación rural vive en pobreza. La distribución de la pobreza es desigual en las diferentesregiones del país. Las regiones del Norte y de las Segovias concentran la mayor proporciónde los pobres y de los extremadamente pobres.

Más del 28% de los niños menores de 5 años de edad sufren algún grado dedesnutrición, siendo este problema más severo en las áreas rurales (norte del país), entreel 45 y el 49% están desnutridos, el 67% posee algún grado de deficiencia de vitamina A, el29% presenta anemia, y el 36% tiene deficiencia de hierro.

La precaria situación económica de la población limita su capacidad de mejorar lascondiciones de vida y ambientales de sus viviendas y por ende de su salud, carecen de

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Ministerio de Acción Social. Estudio de la Pobreza en Nicaragua, 1994.


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conexión con el sistema público de agua potable, aguas negras, alcantarillado y eliminaciónde basura, lo cual aumenta el riesgo de contraer enfermedades infecto-contagiosas.

5.2.2 Gasto en salud

El gasto nacional en salud en Nicaragua, como porcentaje del producto interno bruto,es sumamente inadecuado. Ha existido una drástica disminución en el monto de recursosreales dedicado al sector salud.

Desde 1989 con los programas de estabilización económica y de ajuste estructural seinició una tendencia descendente en el gasto en salud, de tal manera que en el año 1992se gastó US$ 96,9 millones, cifra igual a la gastada en el país 12 años antes. El gasto ensalud per cápita bajó de US$ 46,40 en 1988 a US$ 23,34 en 1993. Por otro lado sereestructuró el gasto, observándose que de 1980 a 1992 aumentó el gasto enhospitalización y ambulatorio en 6,75% y 204,76% respectivamente, manteniéndose elgasto directo en salud en el mismo nivel. Así mismo, el gasto per cápita en medicamentosque fue US$ 10,90 en 1980 disminuyó a US$ 1,85 en 1992.

Lo anterior produjo dos efectos perniciosos, primero deterioró la calidad, integralidad yefectividad de los servicios públicos en salud, y segundo, al desabastecerse el nivel deatención primaria se desvió la demanda de los usuarios hacia los hospitales y en menorcuantía a la práctica privada.

5.3 REFORMA DEL ESTADO NICARAGUENSE

Nicaragua es uno de los países de menor desarrollo relativo de América Latina, con unPIB por persona de alrededor de US$ 460. La actividad económica de Nicaragua es muyreducida: en 1995 el PIB fue de US$ 1.900 millones. La agricultura, con una contribuciónde un 23% al PIB y una absorción de un tercio del total de la población económicamenteactiva, constituye la principal actividad productiva del país.

El sector externo presenta serios desequilibrios a causa del elevado déficit de labalanza comercial (24% del PIB en 1995), y del elevado servicio de la deuda externa (másde tres veces el valor de las exportaciones anuales).

El déficit global del sector público no financiero continúa siendo alto y representaalrededor del 10% del PIB. La mayor parte del déficit proviene del gobierno central, quecontinúa sobredimensionado y es ineficiente a causa de una estructura compleja en la quecoexisten vacíos con duplicidades.

Las medidas de ajuste tomadas, que incluyeron devaluaciones del córdoba,contracción fiscal, drástica reducción del ejército, entre otras, permitieron eliminar lahiperinflación y reducir a un 20% el aumento promedio de los precios en 1992.Simultáneamente, las autoridades gubernamentales decidieron llevar a cabo las reformasestructurales para sentar las bases del funcionamiento de una economía de mercado decrecimiento sostenido. Para ello se apoyaron en operaciones de ajuste del Banco Mundial,


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un Programa de Facilidad Ampliada (ESAF) del Fondo Monetario Internacional (FMI) y enoperaciones con agencias bilaterales, una vez superada la morosidad con estosorganismos.

Las reformas continuaron con el apoyo a la actividad agrícola, a través del Programade Ajuste del Sector Agropecuario, mediante el cual se reordenó el marco institucional delsector, se eliminaron las distorsiones de precios de productos aún prevalecientes, y seprepararon estudios básicos para el establecimiento de políticas sectoriales (normasambientales y uso de recursos naturales, privatización de comisiones nacionales deproducción, ampliación de servicios agropecuarios y otras). El Gobierno emprendió unprograma de reordenamiento de la propiedad.

En el ámbito fiscal, se emprendieron medidas con la Dirección General de Ingresos(DGI) para mejorar la administración, simplificar la estructura tributaria vigente y aumentarla recaudación, que han dado como resultado un incremento considerable de los ingresospúblicos.

A fines de 1994, se aprobó el programa de reforma de las empresas de serviciospúblicos, referido a los subsectores de energía, telecomunicaciones, alcantarillado y aguapotable.

El balance a fines de 1995 indica que los esfuerzos realizados, las medidas de ajuste ylas reformas avanzadas, permitieron que la economía nicaragüense se encauce por elcamino de la estabilidad y del crecimiento, alcanzándose una mejoría macroeconómica.

El Estado plantea transformarse en un ente regulador, fiscalizador y facilitador de lainiciativa privada, mediante reglas claras, no distorsionantes, transparentes y favorables ala inversión privada, con estabilidad macroeconómica y política, a través de programas deajuste estructural, con énfasis en el ahorro fiscal, reducción de la inflación, reducción de ladeuda externa, fortalecimiento del sistema financiero, así como operaciones para apoyar laresolución de conflictos de la propiedad, minimizar los costos sociales de los ajustes y lainfraestructura física.

El Estado nicaragüense presenta debilidades tales como: (a) distorsión entre la misiónformal y el quehacer real de las instituciones; (b) uso inadecuado de los recursos humanos(abundancia de personal no calificado y falta de personal de niveles medios calificado,asignación de tareas que no corresponden a los niveles de calificación requeridos, prácticade complementar los salarios con recursos de los donantes); (c) la descentralización hacialos municipios está aún en estado embrionario; y, (d) sistemas informáticos pocodesarrollados y sin interconexión.

Con relación a la administración de recursos humanos, el nivel del empleo públicomostró una fuerte expansión durante el Gobierno Sandinista (1979-1990) como resultadodel alto intervencionismo estatal en todos los frentes de la sociedad, incluyendo actividadesproductivas que anteriormente desarrollaba el sector privado. De un nivel de empleo estatalde 45.000 empleados en 1977, se incrementó a casi 300.000 en el siguiente decenio,aunque se redujo a alrededor de 250.000 personas en 1990, poco antes del cambio degobierno. De éstos, aproximadamente un 45% correspondía a empleados en funciones de


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seguridad y defensa. No obstante, de acuerdo con indicadores de población/empleopúblico, PIB/por empleado público para otros países de la Región, el 55% restante aúnresulta excesivo.

La eficiencia de la administración pública nicaragüense se encuentra impedida pordiferentes debilidades legales, institucionales y de políticas de administración de losrecursos humanos, que han conducido a una administración pública sobredimensionada,ineficiente y con una estructura distorsionada en cuanto a personal operativo yadministrativo, en relación con los cuadros directivos, profesionales y técnicos.

La administración de personal es rudimentaria, carente de registros unificados,sistemas de clasificación de puestos, o guías para políticas de personal y procedimientos.Igualmente, no se cuenta con sistemas de evaluación de desempeño, lo que sucede sóloen raras excepciones durante el período de prueba, y las oportunidades de entrenamientoson limitadas.

La administración de personal se lleva a cabo de forma discrecional por las unidadesestablecidas en cada institución, no existiendo políticas ni procedimientos uniformes. Si lashay son muy detalladas y en otros casos resultan insuficientes. Se carece de un sistema degestión uniforme y no se cuenta con políticas ni con procedimientos en materias dereclutamiento, clasificación de puestos, remuneraciones, incentivos, promociones,evaluación de desempeño, capacitación, organización, retiro y pensiones.

La reducción de personal mejoró en 1995 cuando el gobierno comenzó a congelarposiciones vacantes por rotación natural, conjuntamente con la iniciación de programas dereducción dirigidos, resultantes de reestructuraciones parciales institucionales, aunquefundamentalmente fuera del gobierno central. Entre las acciones de mayor efecto sedestacan la reducción del contingente del ejército de 80.000 a 15.000, y ladesincorporación de 350 empresas estatales, con el consiguiente descargo para el gastopúblico.

Un aspecto importante lo constituye la distorsión por el pago parcial o total deempleados públicos con recursos externos, esta práctica ha conducido a una ampliavariación de condiciones de salarios y beneficios para profesionales, técnicos y personal deapoyo, que a su vez resultan superiores a las ofrecidas por las escalas vigentes en elservicio civil.

En la actualidad el gobierno está buscando cómo reducir aún más los recursoshumanos del Estado, incluso se ha iniciado un proceso de restructuración y fusión de losministerios e instituciones gubernamentales, sin embargo los indicadores microeconómicoscontinúan en un alto deterioro en detrimento de la población del país.


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5.4 REFORMA DEL SECTOR SALUD EN NICARAGUA Y DESCENTRALIZACIÓN

5.4.1 Antecedentes

La transición de las reformas de los sistemas de salud en América Latina está marcadapor tres generaciones de reformas.78 La primera fue la creación de modernos ministerios desalud y agencias de seguridad social entre las décadas de los años treinta y cincuenta. Conestas reformas los gobiernos asumen la responsabilidad de brindar atención médica integral a toda la población aunque bajo distintas modalidades institucionales.

La segunda cobra vigencia en la década de los años ochenta cuando se descentralizany sectorizan los sistemas de salud, el propósito que se persiguió fue corregir la ineficienciae inequidad producida principalmente por la diversidad de instituciones públicas altamentecentralizadas y fragmentadas en lo interno, y por la falta de coordinación nacional.

En esa década, en Nicaragua, se creó el Sistema Nacional Unico de Salud, el cualintegra todas las instituciones que de forma descoordinada, y repetitiva en algunos casos,ejecutaban acciones directas en salud pública. Se crearon las regiones sanitarias, cuyaexperiencia conduce al país a regionalizarse gubernamentalmente, posteriormente seorganizaron las áreas de salud y en algunos lugares se llegó a sectorizar. Durante estetiempo se inicia e impulsa el proceso de descentralización, siendo los puestos médicosubicados en las comunidades, organizados y administrados por las regiones sanitarias, conel apoyo del recurso médico y de enfermería del MINSA, el mejor ejemplo dedescentralización. En todo este tiempo la participación masiva de la población en el sectorsalud fue el eje determinante para modificar el perfil epidemiológico del país.

Situación actual

La tercera generación de reforma es la que se vive en la actualidad (decenio de 1990),cuando se intenta lograr mayor eficiencia y extender los servicios de salud a toda lapoblación con base en la apertura de los servicios públicos a los prestadores privados, enel establecimiento de subsidios a la demanda y en la creación de entidades públicasautónomas.

A partir de 1993, el Gobierno de Nicaragua, emprendió una reforma del sector saluddentro del marco de la reforma del sector público y la reafirmación del papel rector delEstado en la conducción de políticas y estrategias que den respuestas a las necesidadesbásicas de la población, y la búsqueda de la equidad, la eficiencia y la calidad. El objetivode la transformación del sector público es la modernización hacia la búsqueda de laeficiencia y la gestión facilitadora.

Los componentes de esta reforma se han concretado en los siguientes puntos: ladefinición de una política y de un modelo administrativo orgánico y funcional; elmejoramiento de los servicios y la simplificación de gestiones; administración financiera

78

Informe del Ministro de Salud para presentación en Europa, Club de París, Marzo 1998.


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integrada; racionalización institucional y creación de un servicio civil de carrera;descentralización de los servicios, transferencia de empresas públicas; fortalecimientosectorial; actualización tecnológica; así como otras acciones para modernizar la gestión, lacoordinación y la divulgación del programa de reforma.

La descentralización constituye la medida estructural de mayor dimensión yprofundidad en el proceso de la reforma del sector salud. Se creó un nivel de gestiónautónoma a través del cual se instrumentó la estrategia de descentralización, representadopor los Sistemas Locales de Atención Integral en Salud (SILAIS) y la descentralización delos SILAIS a los municipios79. La normativa los dota de facultades para una gestiónautónoma, sin embargo es necesario profundizar en relación a la descentralización plenade los recursos humanos, materiales y financieros.

Otro avance fue la descentralización del proceso de planificación, ya que de acuerdo asus normativas (sistemas de planificación estratégica y programación local) identificanproblemas, establecen sus prioridades, diseñan sus intervenciones y cuantifican susnecesidades en relación a los recursos humanos, materiales y financieros, no obstante losrecursos que les son asignados no cubren la totalidad de sus requerimientos80.

Según documentos consultados, el proceso trascendió la descentralización eintegración de los sistemas locales de salud y gestión financiera, ya que permitió precisar elpapel del MINSA y sus funciones específicas de regulación y de conducción de la reformasectorial; además facilitó la participación comunitaria y estimuló la innovación en la gestióny la asignación de recursos.

Señalan además que la ejecución presupuestaria está siguiendo una lógica deasignación mucho más equitativa; antes los requerimientos de suministros y materiales sedeterminaban por una simple extrapolación de las asignaciones históricas del presupuesto,actualmente se cuenta con una metodología que se basa en las necesidades y prioridadesde los municipios. Para las asignaciones presupuestarias a los 19 SILAIS se toman encuenta los gastos per cápita, valorando el tamaño de la población, acceso al servicio,prevención en salud y características epidemiológicas (tasas). Sin embargo, la asignaciónpresupuestaria es limitada para dar solución a los problemas del primer nivel de atención.

Para el segundo nivel (hospitales) se consideran simultáneamente tres indicadores:gastos por cama, gastos por admisión y gastos por paciente al día. La mayor limitantecontinúa siendo sobre las decisiones del personal, las cuales son del dominio del Ministeriode Finanzas. Esta práctica, en una estructura altamente centralizada y burocrática, se

79

En 1987 se efectúo una reforma constitucional. En el título 9 se define la división político-administrativa endepartamento, región y municipio. En el capítulo I se hace referencia a los municipios, especialmente en los artículos175 al 179. En ellos se contempla al municipio como la unidad básica de la división político- administrativa, se señalaacerca de la autonomía política, administrativa y financiera municipal, se habla de la Ley 40, del papel del municipioen el desarrollo socio-económico, de los recursos naturales, su competencia y relaciones con el gobierno central. El26 de septiembre de 1997 se publicó la Ley 40 en la Gaceta Diario Oficial No. 162, y el 8 de septiembre de 1997 seemitió el Decreto No. 5297 "Reglamento de los Municipios", que es la reglamentación de la Ley 40 en la Gaceta No.171.

80 Proyecto de modernización del sector salud nicaragüense. La reforma del sector salud en Nicaragua, su evolución

y consideraciones para su desarrollo, enero 1997.


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considera demasiado pesada, difícil de manejar e inoportuna, que impide la adecuadadescentralización de los recursos humanos.

Los hospitales continúan trabajando en forma aislada de los municipios y no cuentancon una contraparte técnica a nivel de la sede del SILAIS. Se ha desconcentrado el 20%del presupuesto81 hospitalario. Además no cuentan con instrumentos metodológicos pararealizar su proceso de planificación.

Dentro del proceso de la reforma en salud se enfatizó en la atención primaria para laextensión de los servicios a la población, la promoción de la salud, la prevención y controlde enfermedades, educación higiénica, salud de la mujer, planificación familiar y vigilanciadel embarazo, atención a las personas con discapacidad y promoción del saneamiento. Seha fortalecido la atención en unidades hospitalarias y servicios especializados con algunascaracterísticas de tercer nivel de atención.

Con relación a la participación de la comunidad, se promovió la formación del ConsejoNacional de Salud, de las juntas directivas en hospitales y SILAIS, y el mayorinvolucramiento de las organizaciones civiles y comunitarias de salud, también se planteóla municipalización de los servicios de salud. En la actualidad este proceso fue suspendidoobedeciendo al cambio de gobierno en 1997.

Una propuesta de Ley General de Salud, de Ley del Sistema Nacional de Salud y deLey de Servicio Civil se introdujo a la Asamblea Nacional, las cuales aún no se hanaprobado.

Se efectuaron estudios específicos que contribuyen a implementar la reforma, entreellos se encuentran los siguientes: encuesta de demanda de servicios de salud; alternativade financiamiento; el peso de la enfermedad en Nicaragua y el estudio del mercado laboral.Lamentablemente, a pesar de su gran potencial, los resultados de dichos estudios no seutilizan como instrumentos que favorezcan la reforma.

Los principales problemas que se observan en la reforma del sector salud son lainsuficiencia de sistemas de información, monitoreo y evaluación, la falta de instrumentosnormativos para la operación de los establecimientos y servicios de salud, las fallarecurrentes en el mantenimiento de plantas físicas y equipo, y la deficiencia crónica deabastecimiento técnico-material.

Por otro lado, existen dificultades metodológicas para evaluar con precisión el procesode la reforma en su estado actual, ya que la evaluación debe ser un sistema incorporadocon un mecanismo predefinido, al igual que los criterios e indicadores. El MINSA no hadefinido una organización específica que delimite responsabilidades, competencias, líneasde comunicación y ámbitos de gestión.82

81

Idem.

82

La reforma del sector salud en Nicaragua, su evolución y consideraciones para su desarrollo, enero 1997.


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Descentralizar efectivamente el presupuesto para el SILAIS y de los SILAIS hasta elnivel municipal, y fomentar una mayor descentralización del presupuesto hacia el nivellocal, son las premisas para una real descentralización. Una vez que se dé en losmunicipios libertad de cómo invertir sus recursos para la salud pública, el MINSA debeestablecer políticas de salud, regular el sector, asegurar la calidad y dirigir campañas deeducación e información sobre la salud, enfocarse más al paciente y ser más eficiente.

5.4.3 Políticas nacionales de salud

Una de las mayores debilidades en nuestro país es que no existe un Plan Estratégicode Estado al que los gobiernos puedan ir impulsando durante su correspondiente período.Es necesario destacar que en los cuatro períodos aquí analizados, existen políticasespecíficas para los recursos humanos. En los dos primeros períodos (1988-1990 y 1991-1993) se señala como la fuerza y trabajo, y en los dos últimos períodos (1993-1996 y 1997-2001) se incorporan dentro del fortalecimiento institucional del MINSA. Cabe señalar queen las dos últimas políticas ha existido una amplia apertura para que las institucionesformadoras y la sociedad civil se involucren en la discusión de las mismas.

Se debe destacar que es a partir de la década de los años noventa cuando se planteanpolíticas relacionadas al proceso de reforma sanitaria del sistema de salud, orientadas a ladescentralización y a los cambios institucionales para su fortalecimiento, desarrollo delmarco jurídico y fortalecimiento de la calidad de la atención.

5.4.4 Políticas de recursos humanos emitidas por el MINSA

En términos generales, todas las políticas de recursos humanos desde 1988 hasta lafecha, tratan de abordar los problemas de desproporcionalidad de los recursos humanos,de la formación y capacitación, especialmente de la educación permanente y de laadministración del recurso humano en el sector.

Llama la atención que en 1996 se introducen más claramente los términos deregulación y de calidad, y se establece una conducción conjunta MINSA-universidades delproceso de desarrollo de los recursos humanos y del financiamiento necesario.

En 1995 y 1996 se desarrollaron dos foros nacionales de recursos humanos y seprodujo un documento amplio y detallado de las políticas de recursos humanos. Laspolíticas de recursos humanos son similares en los diferentes períodos, sin embargo eshasta la década de los años noventa que se introducen los términos de calidad,democratización y necesidades de mercado en las políticas. Las últimas políticasnacionales (1997-2002) no plantean una política específica de los recursos humanos, sinembargo, de ellas se pueden extraer varias afines a la misma.

Uno de los principales problemas de las políticas en todo este tiempo fue y continúasiendo la falta de discusión y divulgación de la misma, tanto dentro del MINSA como dentrodel sector salud, lo que no permite una adecuada apropiación de la misma. Además no seutiliza como un instrumento de trabajo y queda más a nivel macro, sin que se logreoperativizar las mismas. El cómo aplicar las políticas y monitorear su implementación han


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sido las debilidades determinantes que han impedido avanzar más rápidamente la puestaen práctica de las mismas.

5.4.5 Descentralización

Desde la perspectiva del prestador de servicios de salud, la descentralización de losrecursos humanos significa que los mismos sean ubicados en unidades de salud deacuerdo al perfil epidemiológico del territorio, tomando en cuenta las necesidades localesbásicas de la población, delegando completamente la administración, gestión yfinanciamiento de recursos humanos a nivel local, con su propio sistema de contratación,con autonomía de decisión, acceso a capacitación y a abastecimiento técnico material.

Por otro lado, desde la perspectiva de las instituciones formadoras en salud, ladescentralización es la capacidad para realizar la distribución geográfica urbana y rural delos recursos humanos de acuerdo a las necesidades de la población, optimizando losrecursos a nivel local para aumentar la cobertura y accesibilidad. Cada instituciónprestadora de servicios debe ser capaz de manejar todo el proceso de captación,selección, contratación y ubicación de los recursos humanos y asegurar la fuerza detrabajo a nivel local.

La falta de voluntad y continuidad política, debido a los constantes cambios a nivel delas autoridades de salud y la ausencia de entendimiento, unidad y difusión de losconceptos y métodos de desarrollo institucional, han originado diferentes conceptos delmanejo de la reforma y una multiplicidad de desarrollos con enfoques diferentes en lossectores e instituciones del país que forman parte del sistema de salud.

En términos generales el proceso de descentralización ha avanzado, posiblemente losasuntos relacionados a recursos humanos y al presupuesto es lo que lleva mayor atraso deimplementación.

El propósito del MINSA es avanzar en la descentralización de los recursos humanos,pero el gobierno central aplica otra política. Las unidades de salud locales seleccionan losrecursos humanos y realizan la contratación, pero el pago se efectúa centralizadamente,por tanto el menor avance en la descentralización es en el aspecto financiero, ya que losrecursos humanos son pagados centralmente y los presupuestos son rígidos.

Sin embargo, los entrevistados del nivel central del MINSA refieren que existe ciertadescentralización de los recursos humanos en los SILAIS. Los documentos consultadosrevelan que los SILAIS requieren profundizar en algunos aspectos relacionados a ladescentralización plena de los recursos humanos, materiales y financieros. Con respecto alos hospitales descentralizados, aunque en la práctica no se pudo observar diferencia,existen documentos que plantean que los hospitales deberán profundizar aún más elproceso para llegar a una autonomía hospitalaria, se les deberá dotar de instrumentos deplanificación estratégica y vincularlos con los municipios, así como definir sus contrapartestécnicas en los SILAIS.


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Cada unidad de salud maneja los expedientes laborales, controla las prestacionessociales, contrata y despide personal y tiene el control presupuestario. Sin embargo, elpago de los salarios proviene desde el Ministerio de Finanzas (MIFIN) a través de chequesfiscales, impidiendo que las unidades administren sus fondos presupuestarios de recursoshumanos.

Actualmente se está trabajando en la elaboración de normas y en la organización delequipo central de la oficina de recursos humanos del MINSA. La limitante central es que lanómina de personal se maneja en MIFIN. El MINSA debe organizarse mejor internamentepara tener capacidad de asumir la administración de su personal.

Es necesario destacar que el proceso de descentralización de recursos humanos delMINSA no está inserto dentro de una estrategia nacional, esto dificulta avanzar en dichadirección, al mismo tiempo al no ser parte de un movimiento nacional, se reduce a unasunto interno del MINSA y no del sector salud, lo que evidencia la falta de conducciónarmónica del proceso de reforma global del Estado y la ausencia de coherencia delproceso.

5.4.6 Participación de la sociedad civil en la descentralización

Durante la década de los ochenta existió una participación amplia y masiva de lasociedad civil en el sector salud, de hecho los logros alcanzados en dicho período sedeben fundamentalmente al movimiento masivo voluntario de muchos nicaragüenses,ejemplo de ello fueron las Jornadas Populares de Salud de Vacunación, siendo losresultados más relevantes la eliminación de la poliomielitis en 1982, la reducciónimportante de las enfermedades inmuno-prevenibles, así como la Campaña de Higienepara combatir la diarrea y la Lucha anti-vectorial (aedes aegypty y anopheles albimanus,dengue y malaria respectivamente).

Posterior a la Campaña Nacional de Alfabetización, donde se incluyeron muchosaspectos de salud, además del valor intrínseco que posee la educación directamente en lasalud, se observó que madres alfabetizadas compartían menores tasas de mortalidadinfantil que las no alfabetizadas.

En este período se constituyeron el Consejo Nacional Popular de Salud y los Consejosregionales y locales. Se efectuaban planificaciones desde los niveles centrales, quienesbajaban las orientaciones del quehacer a los regionales y éstos a su vez a los locales. Lahabilidad participativa de la población sobrepasó la capacidad del MINSA para orientar mástareas, por lo que la institución fue incapaz en los últimos años de la década de los ochentade continuar bajando líneas, lo que motivó a descentralizar las acciones en salud. Losconsejos de salud iniciaron el desarrollo de actividades propias que respondían a susnecesidades locales, además de las jornadas ya establecidas. Este fenómeno tambiénsucedió internamente en las organizaciones comunitarias, quienes habían asumido algunosroles que les correspondía al Estado.

Con el cambio de gobierno en el año 1990, no se contempló en los primeros añosdicha participación, no obstante en 1993 se crearon una serie de organismos quefavorecían la participación de la sociedad civil, entre ellos se mencionan:


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• La reactivación del Consejo Nacional de Salud y el establecimiento de ComisionesNacionales Específicas (lucha contra mortalidad materna, nutrición, lactanciamaterna, multisectorial del cólera entre otras).

• Juntas directivas de hospitales, SILAIS, y comisiones municipales de saludcompuestas por miembros de la sociedad civil.

• Fortalecimiento de la Red Comunitaria para la Atención en Salud, integrada porcasas base, brigadistas de salud, parteras, colaboradores voluntarios y otrosagentes de la comunidad.

Todos estos espacios fueron abiertos y la participación varió de un lugar a otro,básicamente dependían de la disponibilidad y actitud de los funcionarios del MINSA y lasautoridades locales.

Después de 1990, se crearon varios organismos no gubernamentales (ONG) en elcampo sanitario que se constituyeron posteriormente en redes nacionales, como ejemplode ello, la Red para la Prevención del VIH/SIDA, la Red de la Niñez, la Red Contra laViolencia, la Red de Uso Racional de Medicamentos, la Red de Salud Reproductiva yLactancia Materna, entre otras.

Posteriormente, con el cambio de gobierno en 1997, se destruyeron todos estosespacios, expulsando a los miembros de la sociedad civil, especialmente a las juntasdirectivas hospitalarias, que estaban más desarrolladas en los hospitales de referencianacional. Sin embargo, aún persisten algunas Comisiones Municipales de Saludpromovidas por el nivel local, ya que para ellos esto constituye una necesidad vital decomunicación intersectorial y con la comunidad civil.

Igualmente la Red Comunitaria para la Atención en Salud, integrada por casas base,brigadistas de salud, parteras, colaboradores voluntarios y otros agentes de la comunidadcontinúan funcionando, ya que son basados en las comunidades, quienes aseguran el hiloconductor de estas innovaciones a pesar del cambio de gobierno.

Sin embargo, es interesante observar las contradicciones existentes con las políticasnacionales de 1997-2001, en las que se plantea que es indispensable el desarrollo eimplementación de mecanismos e instancias donde los usuarios participen activa,responsable y organizadamente en la planificación, gestión y control en los diferentesniveles del sistema.

En el campo de la participación comunitaria, se hace necesario mejorar y consolidarlos mecanismos de participación en la toma de decisiones y en la evaluación de losservicios de salud. Debe existir un contexto nacional de descentralización para eliminar lasbarreras que impiden una descentralización mayor y necesaria.

No se puede dejar de mencionar las contradicciones que existen entre la voluntaddescentralizadora del MINSA y la práctica centralizadora del gobierno central, lo cualimpacta severamente a las municipalidades, quienes como autoridades locales han perdidoautonomía y por ende no son favorecedoras del proceso de descentralización del MINSA.


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5.5 DISPONIBILIDAD Y DISTRIBUCIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS

5.5.1 Cobertura y utilización de los servicios de salud

El Ministerio de Salud es el principal proveedor de los servicios de salud, se estima queel sector privado atiende al 4% de la población y el seguro social al 5%.

El MINSA dispone de 883 unidades en el primer nivel de atención, con una coberturapotencial de un poco más de 3 millones de habitantes. Cuenta con 31 unidadeshospitalarias con un total de 3.930 camas de agudos y 407 para crónicos, lo cualproporciona un indicador de una cama por 968 habitantes, si a éstas se les suman lascamas del sector privado, se tendría un nivel muy satisfactorio.

En 1995, en Nicaragua el personal profesional y técnico con formación en salud fuealrededor de 16.642 trabajadores. La cobertura de los servicios es adecuada. Si se sumanlas consultas médicas de primer y segundo nivel (6,5 millones en 1995) se obtiene 1,2consultas por habitante, la proporción de consultas en el primer nivel de atención es de un75%.

El índice de ocupación hospitalaria se ha venido elevando hasta alcanzar en 1995 el74,2%, lo cual expresa un nivel adecuado en la utilización de este recurso, sin embargo, lasatenciones sencillas que se realizan en los hospitales, deberían hacerse en puestos ycentros de salud. Los servicios de obstetricia de los hospitales son los que reportan mayornúmero de atenciones. No funcionan los sistemas de referencias, por lo que gran parte dela población acude directamente a los hospitales.

La accesibilidad geográfica a los servicios de salud es aceptable en las áreas urbanas,no así en áreas rurales, donde la población se encuentra a más de dos horas de la unidadde salud.

Existe inequidad en Nicaragua. A pesar de un mercado de servicios privados creciente,el MINSA continua siendo el principal proveedor de los servicios, la mayoría de lasdesigualdades se derivan de la distribución geográfica y de las barreras de ingresos en lapoblación. Una de las razones para no solicitar atención en las unidades de salud (ruralfundamentalmente), es no contar con dinero para comprar los medicamentos, con estasituación al más pobre se le incrementa su gasto en salud.

Existe un subsector de seguridad social que cubre a 220.000 personas(aproximadamente el 5% de la población), su capacidad de resolución es reducida,trasladando los problemas médicos de complejidad a los servicios del MINSA, sin existirconvenios para la seguridad social a nivel operativo.

En cuanto a la eficacia, Nicaragua cuenta con una red de servicios que obtienenindicadores de disponibilidad, uso y productividad aceptables, sin embargo, se contrastacon un moderado avance en el mejoramiento de los niveles de salud de la población.

Con relación a la calidad y satisfacción, en un estudio de satisfacción de usuarios enlos servicios de salud de la ciudad de Managua, realizado en 1994, los resultados indicaron


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que más del 80% de la población muestra conformidad con la atención del médico, pero noestaban conformes con el resto de los elementos de la organización como son: admisión,enfermería, servicios de diagnóstico y provisión, y medicamentos. Sin embargo, surge laincertidumbre sobre la posibilidad que tiene la población para comparar diferentes tipos deservicios.

La insuficiencia de sistemas de información, monitoreo y evaluación, y la falta deinstrumentos normativos para la operación de los establecimientos y servicios de salud,son fallas recurrentes en el mantenimiento de plantas físicas y equipos, que se suman auna deficiencia crónica de abasto.

En resumen, los problemas del sector salud se pueden agrupar en problemas de:inequidad; falta de acceso a los servicios públicos; insuficiencia de recursos ydesabastecimiento; ineficiencia técnica; falta de normativas técnico-administrativas; bajaproductividad, distribución inadecuada de los recursos humanos y crecimiento inorgánicode las unidades; saturación de la capacidad de atención de los hospitales; infraestructuradeficiente; falta de equipos y de mantenimiento; demanda insatisfecha y deficiente calidadde servicios; exceso de médicos y una preparación profesional inadecuada.

5.5.2 Distribución del personal de salud disponible

El MINSA cuenta con 24.520 trabajadores. La tendencia según el comportamiento delsector es hacia la medicalización. Se estima un total 4.551 médicos, que representan el27,3% del total de personal, con un indicador de más de un médico por cada milhabitantes.

La mayor parte del personal está concentrado en la faja del Pacífico, especialmente enlas ciudades de Managua y León. La distribución desigual demuestra que no hay equidad,calidad, ni cobertura homogénea. Se observa que más del 70% del personal son menoresde 40 años. La participación de la mujer se ha incrementado en el sector de médicosgenerales 40%, en las especialidades 37%, y se mantiene en enfermería 95%, sin embargosu insatisfacción es mayor que la del hombre y todavía existe desigualdad deoportunidades.83

A pesar de que se cuenta con una buena cobertura en el nivel primario 75-85%, conuna amplia infraestructura y con una alta productividad, no se observan modificacionesimportantes en la situación de salud, lo cual podría explicarse en parte por el deteriorosocioeconómico existente, donde se observan niveles de pobreza arriba del 80%, ydesempleo mayor del 50%.

En 1995 la relación médicos-enfermeras profesionales era de 0,38 enfermera por cadamédico, y con respecto a las auxiliares de enfermería y los médicos era de 1,66 por cadamédico. La relación de otros técnicos de la salud es de 0,69 técnicos por cada médico. Elnúmero de médicos aumenta de manera progresiva, mientras que el número de

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MINSA-Banco Mundial-FUNSAGLAS. El mercado laboral del personal de salud en Nicaragua, noviembre, 1996.


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enfermeras, auxiliares y técnicos está disminuyendo y actualmente las universidades yescuelas técnicas presentan limitaciones presupuestarias.

Recientemente se abrió una Facultad de Medicina Privada, observándose que laformación médica se amplía, a lo cual se suman las especializaciones. El 59% de losmédicos poseen post-grado clínico, lo que aumenta el consumo tecnológico y el costo deatención por paciente. Lo anterior sumado a la cultura actual deslegitima al médico general,el cual busca la especialización para obtener mayor reconocimiento y mejor ingresofinanciero. La mayoría de los médicos son jóvenes, de sexo masculino, y tienen bajo nivelde satisfacción profesional. La profesión médica es la más liberal y es en la que se inviertemás en su formación.

Las enfermeras profesionales llegan a 2.577, creándose así un desequilibrio en laintegración de los servicios. Las auxiliares de enfermería con un año de capacitación son4.817, en este caso existe mayor desempleo.84

Las enfermeras son jóvenes en su mayoría, mono-asalariadas, ubicadas en el sectorpúblico principalmente, existe insatisfacción salarial. Se observa una desproporción entremédicos y enfermeras y entre médicos y auxiliar de enfermería, existiendo un insuficientenúmero de enfermeras, para una relación médico-enfermera de 0,61.

Se cuenta con 1.099 odontólogos, la mayoría jóvenes y mujeres (en desventaja frentea los hombres), de los cuales el 56% se ubica en el sector público. Esta es un área de pocaprioridad dentro del MINSA y la escasa población que tiene acceso debe asumir la mayorparte de los costos.

Los farmacéuticos alcanzan la suma de 1.341. De todas las profesiones elfarmacéutico es el que se ha incorporado más en los últimos años al sector privado,alcanzando un 84%. La mayoría no son jóvenes y tienen multiempleos. Los hombresocupan posiciones más ventajosas.

Con relación a los técnicos en salud, existen un total de 2.499, uno de cada cuatro nodesempeña el 100% de su potencial de trabajo y se registra un alto abandono. La mayoríason mujeres jóvenes, mono-asalariadas y con los ingresos más bajos. El mercado detrabajo es más reducido para el personal de menor ingreso.

5.5.3 Criterios de ubicación del personal de salud

Según funcionarios del MINSA central no existen criterios para ubicación geográficadel personal. Se conocen los requerimientos de los SILAIS, pero no se operacionaliza,excepto con el servicio social cuando el presupuesto lo permite.

Recientemente se establecieron indicadores para médicos en servicio social, con el finde asignarlos como sigue: 1.000 habs/médico para el Atlántico; 3.000 habs/médico para el

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Datos proporcionados por la Dirección de Recursos Humanos del Ministerio de Salud.


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centro y 4.000 habs/médico para las ciudades grandes,85 sin embargo esto será de dudosocumplimiento ya que el MINSA no está absorbiendo al personal egresado que prestará suservicio social obligatorio, que es el de más fácil ubicación.

No hay crecimiento del número de personal, solamente sustitución o reposición devacantes, la cual no es de inmediato, inclusive puede durar en algunos casos más de seismeses, dependiendo del mes del año en que la plaza queda libre.

Esta situación limita la ubicación de los recursos en áreas alejadas y contribuye adisminuir el acceso de la población a un recurso de salud capacitado.

5.5.4 Retención e incentivos del personal de salud

Sobre la retención en los puestos de trabajo

En 1997, la rotación del personal impuesta por las autoridades de salud fue muy alta,fundamentalmente en los cargos de dirección. El primer ministro del gobierno actual (1997-2001), efectuó cambios de directores a nivel nacional en todos los SILAIS y sus municipios,sin tomar en cuenta criterios técnicos de experiencia del recurso humano, lo que dificulta lacontinuidad de acciones.

No se utilizaron indicadores, sino más bien criterios de asignación partidaria, sin tomaren cuenta formación y capacidades del nuevo recurso. Estos cambios fracturaron la visióny misión institucional, e interrumpieron la continuidad del proceso de reforma y el desarrollode los recursos humanos del sistema.

La actual rotación de recursos humanos en los niveles de conducción se ha reducido yla rotación voluntaria que era alta, tanto en el personal de enfermería como en el personaltécnico y de apoyo ha disminuido, básicamente por la ausencia de alternativas de trabajo.

Con respecto a la retención, la práctica demuestra que el MINSA busca cómo reducirel número de trabajadores por problemas de insuficiencia presupuestaria, sin embargo,está reducción no es ordenada e inclusive es dañina cuando se promueven las reduccionescuantiosas de personal, para cumplir metas impuestas por el Banco Mundial, como partedel ajuste estructural, sin tomar en cuenta el impacto que esto tiene en los diferentesprogramas de salud.

Por otro lado, siempre se piensa en número y no en costos, o sea que se envía aldesempleo cientos de trabajadores, cuyos salarios son tan bajos, que pudieran equivaler alsalario de dos funcionarios. No se toma en cuenta el efecto de cascada que se tiene sobrela economía al dejar familias enteras en el desempleo.

Desde el punto de vista financiero los ingresos son de 70 a 100% más altos en elsector privado que en el público. Los bajos salarios del personal del sector inciden dealguna manera en la motivación del mismo, en el multi-empleo y en la calidad del servicio 85

Dr. Carlos Cruz. Director General de Planificación. MINSA.


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que prestan. Por otro lado, esta baja remuneración es motivo de insatisfacción del personalde salud, a lo que se le suma la falta de oportunidad de desarrollo profesional y la ausenciade recursos materiales para poder realizar las labores adecuadamente.

Sobre los incentivos

No existen incentivos para el personal de salud según información de funcionarios delMINSA, no obstante el Convenio Colectivo con los sindicatos sí los contempla. En laPolítica Nacional de Salud 1997-2002, se plantea que los trabajadores de salud de formageneral reciben bajos salarios, no tienen incentivos a su desempeño, trabajan con seriaslimitaciones materiales y físicas, lo que resulta en una alta rotación interna y externa depersonal y en altos niveles de desmotivación.

Para combatir lo anterior, se plantea la elaboración de un plan de desarrollo de losrecursos humanos del MINSA, donde se establezca un sistema de incentivos monetarios yno monetarios, mecanismos adecuados de selección, contratación, promoción y retención,así como también estrategias para cubrir la demanda insatisfecha de algunos perfiles delárea de salud.

También se señala que se debe promover un proceso sistémico de evaluación, tantopara SILAIS y municipios como para hospitales, en el cual se reconozca el esfuerzo de losequipos de trabajo para el logro de las metas y objetivos institucionales.

5.6 GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS

5.6.1 Selección del personal de salud (MINSA)

Hace varios años el MINSA o el Estado captaba a todo egresado, situación que semodificó en los últimos dos años, lo que ha creado cierta inestabilidad e incertidumbre enlos nuevos profesionales, sin embargo se ha observado un crecimiento del sector privadoen salud, al cual se integró una pequeña parte de los recursos. Continua observándose lafuerte atracción de las principales ciudades para los nuevos profesionales y se mantiene lalimitante de ubicar recursos en áreas geográficas de mayor necesidad como son las zonasrurales del país y las regiones autónomas del Atlántico.

Desde el punto de vista de los prestadores de servicios de salud, desde 1990 existennormas de selección y contratación de recursos humanos administrativos con relación a loscriterios de selección, las cuales en la práctica no se cumplen en su totalidad. Se observaque no existe aplicación del criterio técnico de contratación en algunos niveles,especialmente los de conducción, donde vale más la amistad, el partido al que sepertenece y las relaciones personales, que la capacidad profesional. Cada gobiernocontrata según su interés, no existe el cargo por oposición y aún el país no cuenta con unaley y reglamentación de la carrera de servicio civil, pero se ha trabajado en una propuesta.No obstante, esto último ya está siendo cuestionado por los nuevos modelos decontratación de servicios en América Latina.


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Sin embargo, es importante señalar que está aumentando el interés en los criterios deselección a partir de la restricción presupuestaria, la cual se convierte en el motordinamizador de este aspecto.

Por otro lado, cada unidad de salud selecciona sus recursos en base a una orientaciónde contratación del nivel central del MINSA, ya que el manejo de la fuerza de trabajo estácentralizada, al igual que el movimiento de personal.

Entre las universidades y las otras instituciones formadoras, no existen criterioshomogéneos para la selección de los recursos humanos a formar y desaparecieron lascuotas geográficas que facilitaban el acceso de estudiantes de los departamentos másalejados de la capital86; además, la cantidad de becas para estudiantes de escasosrecursos económicos bajó substantivamente, con éstas dos últimas medidas se rompió laequidad existente.

5.6.2 Promoción del personal de salud

En Nicaragua no existe una política de promoción de recursos humanos. Losentrevistados plantean que existe una falta de conducción de este proceso y no se cuentacon un plan estratégico de los recursos humanos, que pudiera contemplar las promocionesde los trabajadores. También señalan una falta aparente de recursos humanos y lapresencia de desorden administrativo. No existe interés en promover la carrera de serviciocivil a pesar de que una propuesta de ley fue introducida en la Asamblea Nacional para suaprobación.

Cabe destacar que el convenio colectivo con los sindicatos sí contempla laspromociones. El Convenio Colectivo MINSA-Trabajadores de la Salud, firmado por lainstitución y los sindicatos del sector en diciembre de 1997, con una validez de dos años,es un buen ejemplo de descentralización, ya que en la discusión, diseño, negociación ycontrol del mismo participa el personal de las unidades de todos los niveles. El conveniocontiene inclusive muchos elementos de una política de recursos humanos, sin embargo,ésta no es la percepción que posee el personal administrativo ni el personal de conduccióninstitucional.

El convenio estipula los derechos y deberes de ambas partes en correspondencia conlos planes, programas, presupuestos y políticas de salud que rigen a todo el SistemaNacional de Salud, contiene aspectos relacionados a la promoción de desarrollo de losrecursos humanos del MINSA que incluye becas, bienestar social de los médicosresidentes, médicos internos y médicos en servicio social, derechos de la mujer trabajadorade la salud, licencias, transporte, revisión de reglamentos existentes, beneficios atrabajadores pensionados y retiro voluntario, fuero sindical, comisiones de control delcumplimiento del convenio colectivo, su interpretación, duración y vigencia.

Existe un acápite específico de convenio salarial que contempla organización salarial,incentivos, ajustes salariales, doble contratación, viáticos, reconocimiento por experiencia y

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Algunas instituciones tienen criterios geográficos de selección para carreras técnicas en cursos sabatinos.


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nivel académico, redobles de turnos, bono de productividad y bono navideño. Este puedeser un buen punto de partida para las negociaciones de nuevas formas de contratacionesdel personal dentro del marco de la reforma del sistema de salud.

Posiblemente este convenio sea el programa más monitoreado del MINSA, ya que esproducto de una amplia participación de trabajadores, toca los intereses de los mismos,implica compromisos de ambas partes, establece y define las relaciones, y es un ejepermanente de discusión y negociación, aunque esto no significa que el convenio secumple en su totalidad. Es importante, aprender del convenio y utilizar algunoscomponentes en la demarcación de la reforma sanitaria.

La política nacional de salud actual (1997-2002) contempla la participación de lostrabajadores, donde se señala que se debe considerar la opinión del trabajador de la saluden todo el proceso de planificación, diseño de modelos, asignación de recursos y estructurade servicios. El mejoramiento de los servicios depende de la satisfacción de lostrabajadores de la salud que está ligada a salarios, estímulos efectivos, estabilidad laboral,seguridad social, planes de retiro y otras prestaciones.

Por otro lado se anuncia que es necesario establecer contratos por servicios prestadosentre el MINSA y cada uno de los hospitales en los que se registre la actividad asistencial,la calidad del producto, el paquete básico de servicios que el hospital presta a la población,y el presupuesto asignado para realizar dicha actividad. Se introducirán mecanismos deincentivos para los profesionales que los vinculen a la obtención de resultados. Éstosdeben estar en relación con el desempeño, donde el valor máximo sea el excelente,traducido en atención de calidad y alto nivel técnico, respeto a la autonomía del paciente, ycuidado de los recursos.

5.6.3 Perfil institucional del MINSA

Existen varios estudios cuyos resultados aún no se implementan que permitiríanajustar el perfil institucional. Se han establecido las necesidades por categoría de recursohumano según indicadores, coordinándose muy poco con las universidades, ya que en elperíodo 1990-1995 se han formado más médicos que en la década de los años ochenta.

Aunque no se conocen las cantidades necesarias de recursos humanos que serequieren en los diferentes niveles, sí se tiene claro el tipo de recurso que requiere elsistema (médico, enfermeras, técnicos, entre otros).

Para algunos entrevistados no estaba claro el significado del perfil institucional, otrosplantean que se está trabajando en el mismo. Lo anterior evidencia la ausencia de unaetapa de sensibilización, capacitación y divulgación en el interior del sistema de salud conrelación al perfil institucional, situación que se observa también de forma general en todoslos aspectos relacionados a recursos humanos. Esta debilidad superable, limita lacoherencia, ya que uno de los elementos básicos en la reforma es conocer y apropiarse dela misma a nivel del detalle para hacerla operacional.

Se observó que emplean bien las palabras, tanto las personas entrevistadas de losdiferentes niveles, como en los documentos recopilados. Se escribe y divulga el nuevo


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lenguaje que introduce la reforma del sector salud, sin embargo, no se explica el significadode la misma, situación que es sumamente peligrosa ya que desgasta las palabras y agotasu credibilidad dentro y fuera del sector salud, restando de antemano el apoyo a laimplementación de la reforma y sumando resistencias a la misma.

5.6.4 Perfil ocupacional del personal de salud

Con relación al perfil ocupacional del personal de salud, desde la perspectiva de losprestadores de servicios de salud, se pudo conocer que desde la década de los añosochenta se efectuaron modificaciones tanto en las carreras técnicas como en las demedicina general y en las de algunas especialidades, como gíneco-obstetricia y pediatría.Sin embargo, a la fecha se mantiene el perfil ocupacional, a excepción de la enfermera dematerno-infantil, cuyo perfil se rescató, especialmente en lo que se refiere a controles decrecimiento y desarrollo, y controles prenatales, específicamente esto se refiere a que elmédico anteriormente había ocupado su perfil dentro del programa materno-infantil.

Existe un Manual de Cargos y Funciones del MINSA, editado en 1996, el cual no seaplica en su totalidad a pesar de ser un instrumento muy valioso. Dicho manual pretendecontribuir al ordenamiento de las ocupaciones para proceder a la elaboración de unapolítica salarial coherente con las complejidades de las funciones correspondientes a cadacargo. Se divide en 129 ocupaciones propias o sustantivas y comunes, para cada una deellas se señalan las tareas típicas, los requerimientos académicos, y la experiencia quedebe tener dicho recurso.

Para cada categoría de ocupación existen cuatro subdivisiones: ocupacionesadministrativas, de servicios, de obreros, y de técnicos. Dentro de la división deocupaciones técnicas se incluye otra subclasificación que contempla técnicos básicos,medios, superiores y profesionales, ver anexo C.

Por otro lado en términos de planillas de recursos humanos, existen más de 200cargos, y dentro de cada categoría de familia del personal existe otra subdivisión amplia, loque aumenta la complejidad en su manejo y no permite estandarizar al personal que realizalas mismas funciones, por lo que se hace necesario una investigación para reclasificar loscargos actuales y contar con un volumen manejable y coherente.

Otro elemento que mencionan los entrevistados es que el mismo recurso humanorealiza funciones diferentes dependiendo del lugar donde se le ubique, o sea que no existehomogeneidad de funciones, lo que también alimenta la gran subdivisión dentro de cadafamilia de cargos.

Con relación a normativas de productividad, éstas existen más a nivel de programas ya nivel de consulta externa médica donde se plantea atender seis pacientes por hora.Actualmente se está buscando cómo vincular los contratos laborales con la productividaddel recurso humano, impulsando el cumplimiento de metas. El peligro aquí radica envalorar más lo cuantitativo, rompiendo el equilibrio que tiene que poseer frente a locualitativo (calidad).


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Esta aparente contradicción entre el Manual de Cargos y Funciones y la realidad,demuestra que el mismo no se ha aplicado, y que al igual que en muchos otros aspectosobservados durante la investigación, existen estudios realizados, documentos elaborados,informes escritos sub-utilizados o no tomados en cuenta, lo cual crea un círculo vicioso,reforzado por los cambios de gobierno y por la rotación del personal de dirección y técnicoen el MINSA central, que impiden que los procesos de cambios se completen, incluyendola reforma.

A nivel profesional en las instituciones formadoras se ofertan las carreras siguientes:medicina, odontología, farmacia, especialidades médicas clínicas como cirugía, medicinainterna, pediatría, gíneco-obstetricia, patología, ortopedia, cirugía plástica, anestesiología, ymaestría en salud pública y en salud sexual y reproductiva. A nivel técnico superior:enfermería profesional, anestesiología, citotecnología, laboratorio clínico, fisioterapia,terapia ocupacional, anestesia, administración de servicios de alimentación. Existe lalicenciatura en enfermería con énfasis en materno infantil, cuidado del paciente crítico,licenciatura en bioanálisis y licenciatura de fisioterapia.

El Manual de Cargos y Funciones y otros documentos importantes con relación a losrecursos humanos, no se proveen a las instituciones formadoras, los cuales podrían serinsumos importantes para las mismas. Aquí nuevamente se observa una dicotomía y unvínculo no enlazado entre las instituciones prestadoras de servicios y las institucionesformadoras.

5.6.5 Evaluación del desempeño

La evaluación del desempeño del personal de salud, fundamentalmente en el primernivel de atención, no se lleva a cabo de forma sistemática. No se utilizan las herramientasmetodológicas existentes (manual de evaluación del desempeño de OPS).

Algunos SILAIS que reciben cooperación externa para capacitación, realizanevaluación del desempeño del personal de salud, donde se han observados modificacionesde hábitos y prácticas.

El Manual de Cargos y Funciones podría ser utilizado como instrumento que identifiquelas necesidades de capacitación y permitiría establecer bases para la evaluación deldesempeño y promoción de los trabajadores de la salud.

5.6.6 Negociación de las relaciones laborales y restablecimiento deconflictos

El Convenio Colectivo MINSA-Trabajadores de la Salud estipula los derechos ydeberes de ambas partes en correspondencia con los planes, programas, presupuestos ypolíticas de salud que rigen a todo el Sistema Nacional de Salud. Además el mismodocumento plantea que los acuerdos deberán convertirse en instrumentos de gestión paragarantizar la eficiencia administrativa, fomentar la disciplina laboral, la producción deservicios, la productividad, el ahorro y el cuidado de la propiedad social.


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El convenio contiene diferentes cláusulas: de la gestión de los trabajadores de la salud;de la emulación; de los actos festivos y estímulos, del cumplimiento del pago salarial, delas vacaciones, de los días feriados, de la disciplina laboral que incluye el derecho deltrabajador a ser promovido; del programa de atención integral gratuito para el trabajador dela salud, y de los uniformes para la protección de los trabajadores.

Por lo tanto, es el único instrumento que se encontró como punto de partida para lanegociación para resolver los conflictos de los recursos humanos.

5.6.7 Contenidos y estrategias de capacitación

A pesar de que algunos trabajadores del MINSA reciben diferentes capacitaciones enel año, no se encontró una unidad en el MINSA central que señale e identifique lasnecesidades de capacitación de los diferentes niveles del sistema, planifique actividades,les de coherencia y las controle dentro del marco de descentralización de los recursoshumanos en salud. Existe a nivel de algunos SILAIS y de sus respectivos municipios, peromuy poco articulada con el nivel central y otros SILAIS.

Al carecerse de un plan de capacitación integral de los recursos humanos dentro delcontexto de la reforma, prevalecen las capacitaciones de los programas específicos delMINSA, los cuales al no abordar la reforma y tomar en cuenta solamente los aspectostécnicos de determinados programas, refuerza la verticalidad de los mismos y no permite laintegración dentro del sistema. Si cada capacitación abordara los elementos de la reforma,se contaría con un personal de salud con una visión más clara sobre las modificacionesque se quieren realizar.

Por otro lado, la limitada coordinación interprogramática del nivel normativo, se traduceal nivel local en fragmentación y duplicación de los procesos de capacitación, que surgen yse desarrollan desde la óptica de la eficiencia de los programas específicos, con laconsecuente pérdida de la integralidad del proceso de salud.

El rubro de capacitación tiene una colaboración externa importante. Todos losproyectos tienen un componente fuerte de capacitación, sin embargo, en su mayoría noson medibles por no tener objetivos estratégicos claros, ni objetivos específicos concretos.Las capacitaciones son diversas y más dirigidas a programas específicos de salud, siendolos de epidemiología y atención integral a la mujer y a la niñez las más constantes. Noexiste un plan basado en un diagnóstico aproximado de necesidades de capacitación quebusque fondos, sino más bien los fondos dirigen los planes. Los proyectos conducen elproceso, en vez de que el proceso oriente a los proyectos, por ello la capacitación en sumayoría no responde a las necesidades de los recursos humanos del MINSA, según laexpresión de algunos funcionarios de los niveles locales.

No existe coordinación entre proyectos de cooperación externa, ni interés práctico enpotencializar sus esfuerzos, la iniciativa parte de los proyectos mismos con su aportefinanciero, lo cual mantiene la identidad del donante. Es importante tomar en cuenta que elreceptor de la donación no está preparado para negociar y dirigir la misma hacia sus


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intereses, o bien a veces prefiere no hacerlo, pues dichos fondos les resuelve problemasque no podrían solucionarlos de otra manera, aunque no vayan dirigido a lo esencial.

Lo anterior, en parte, es producto de que el MINSA no define los canales oficiales queregulen el proceso técnico-administrativo de los proyectos de cooperación externa y cuentacon una pobre articulación de las acciones que ejecuta el nivel central y los SILAIS.

Las Políticas Nacionales 1997-2002 plantean que la utilización de la cooperaciónexterna deberá racionalizarse evitando duplicidad de financiamiento, y procurando orientarlos recursos a la atención de las prioridades del MINSA que son capacitación, supervisión,equipamiento e infraestructura.

Algunos SILAIS, especialmente aquellos que cuentan con apoyo de colaboraciónexterna, cuentan con un programa de capacitación para sus recursos humanos, el cual serealiza de acuerdo a los problemas de salud y a las necesidades sentidas en cada uno delos municipios. Cabe señalar que muchas veces las prioridades nacionales aplazan laejecución del plan local de capacitación en salud, este planteamiento fue señalado enreiteradas ocasiones por funcionarios de SILAIS y municipios.

Sin embargo, cabe señalar que las metodologías de capacitación que se implementanson adecuadas, se observa una exigencia mayor de utilización de metodologíasparticipativas y problematizadoras. Los funcionarios locales consultados expresan que aúnse siguen utilizando metodologías pasivas, tradicionales y aburridas que no logran cambiosy esto se debe a la falta de formación del personal de salud en esa área.

Pocos cuentan con un plan local de monitoreo y evaluación de las capacitaciones, lascuales tienen una alta cobertura en el personal de salud en dichos SILAIS.

Aunque no se puede establecer una relación directa, según los funcionarios delMINSA, en los lugares en donde se ha llevado a cabo la capacitación al personal de salud,se ha observado mejoría en los indicadores de mortalidad y morbilidad, reducción en el usode antibióticos, menor cantidad de puerperios patológicos y aumento en la planificaciónfamiliar. Se notó satisfacción de los recursos humanos por las capacitaciones recibidas yse demostró que es un buen mecanismo de estímulo.

El principal problema es la sostenibilidad, ya que todas estas capacitaciones dependenexclusivamente de la cooperación externa, por tanto los SILAIS que cuentan con ella, estánmás avanzados que los que no poseen dicha oportunidad.

En las Políticas Nacionales de Salud 1997-2002, se señala que la capacitación debeobedecer a un plan de desarrollo, respondiendo a las necesidades del mercado. En losmédicos se debe diversificar las especialidades clínicas, especialmente por que sudemanda será incrementada a partir de la reactivación del seguro social.

Se señala también que se apoyará la formación en planificación de servicios de salud,en administración de empresas, en gestión de la seguridad social, en investigación enservicios de salud y en gerencia de los servicios. Para los auxiliares y técnicos sepromoverá la educación continua.


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Es necesario aperturar áreas como cuidado ambiental, inspección sanitaria, educaciónpara la salud y saneamiento intra-hospitalario. Con relación a técnicos e ingenieros demantenimiento es necesario certificarlos a través de cursos de capacitación como técnicosbiomédicos e ingenieros clínicos.

No existen fondos para investigaciones ni planes futuros para desarrollar esta área tanimportante en el campo de la salud. Sin embargo, las Políticas Nacionales de Salud 1997-2002, señalan que la investigación debe combinarse con la docencia para abordar lasprioridades relacionadas con las mejoras de salud de la población, utilizando sus propiosrecursos asistenciales, promoviendo una mejor relación con las universidades y otrasinstituciones formadoras.

Casi todas las instituciones formadoras de pregrado realizan capacitaciones, sinembargo las mismas no obedecen a un plan estratégico de capacitación, inclusive enalgunas se efectúan muy esporádicamente, siendo el denominador común la no-existenciade una política de educación permanente y la casi absoluta falta de divulgación de lasmismas.

En cambio a nivel de postgrado, el Centro de Investigaciones y Estudios de la Salud(CIES), Escuela de Salud Pública de Nicaragua oferta durante todo el año diversos cursosde salud pública. Vale destacar que en el año 1993 desarrolló un Programa deCapacitación Avanzada en Salud (PROCAVAN) que permitió dotar de instrumentosgerenciales a las personas que integraban los equipos de dirección de todos los niveles deconducción del MINSA, muchas de las cuales a la fecha han realizado su maestría ensalud pública. Este programa contribuyó de manera importante a la descentralización derecursos humanos en salud.

Lamentablemente el gobierno actual, con el estilo habitual que ha caracterizado a otrosgobiernos, retiró de los puestos de conducción desde el nivel municipal hasta el nivelcentral a la mayor parte del personal calificado, cortando drásticamente la potencialidad decambio que tenía el MINSA, ya que su personal se había capacitado dentro del contexto dela reforma sanitaria, para que con criterio técnico pudieran implementar lo que se consideracorrecto de la misma.

En la actualidad se mantiene una buena relación entre el CIES y el MINSA yposiblemente sea el mejor ejemplo, sin embargo existen algunas dificultades. No obstantees necesario destacar, que existe gran influencia por parte de las agencias financiadoras,con las cuales el CIES ha establecido relaciones.

Tanto las instituciones formadoras de pregrado como las de postgrado, poseenrestricciones financieras importantes y están buscando mecanismos que les permitangenerar fondos propios, por lo que ofertan no sólo las necesidades prioritarias, sinotambién aquellas que las agencias internacionales desean llevar a cabo. El peligro radicaen que como producto de la necesidad de contar con ingresos financieros propios, no semidan las ofertas que se realizan y se rompa el equilibrio entre la formación de recursoshumanos y la posibilidad de captación del mismo por el sector salud.


206

Por otro lado, llama la atención, que tanto las instituciones de servicio como lasformadoras de recursos humanos, no se hayan planteado la necesidad de formar otro tipode personal que responda más a las necesidades actuales planteadas por el perfilepidemiológico del país.

La medicalización como la solución a los problemas de salud, tendrá que serrepensada, tanto por su alto costo en la etapa de formación, como por la tendencia hacia laespecialización, que requiere aún más tecnología de alto costo progresivo. Países comoNicaragua pudiera resolver los principales problemas de salud, impactando en losprincipales indicadores de morbi-mortalidad con un recurso técnico. Todavía existe tiempopara rectificar.

5.7 REGULACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS

5.7.1 Mecanismos de regulación, auto-regulación y acreditación

A nivel de las instituciones prestadoras de servicios, existen algunas regulacionesdentro del MINSA y en el seguro social, en éste último se han aumentado como productode la contratación de servicios con empresas médicas previsionales, también se ha iniciadoun proceso incipiente de acreditación.

Algunos ejemplos de regulaciones del MINSA son los siguientes:

• Resolución No. 25 del 20 de mayo de 1987. Convalidación automática de empíricoscon más de 15 años laborales en salud que eran bachilleres.

• Regulación del ejercicio profesional de optometría (1995).

• Ley creadora de Ministerios de Estado (1990), que otorga al MINSA vigilar elejercicio de la enfermería, de la profesión médica, odontológica, farmacéutica y decualquier otra relacionada con la salud.

• Varios decretos de regulación interna del MINSA en el período 1980-1990, entreellos los de los programas específicos, los de la campaña por la defensa de la vidadel niño y los de la regulación 75.

• Reglamento de médicos internos (1996).

• Reglamento disciplinario del internado rotatorio (1996).

• Reglamento disciplinario para médicos residentes de cursos de postgrado (1996).

Además, los entrevistados plantean que se cuenta con políticas definidas para laadministración de recursos humanos durante el año 1998, las cuales se detallan acontinuación:

• Normas para el control de nóminas


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• La normativa para la ejecución de las diferentes cláusulas del Convenio Colectivo.

• Normativa para contrataciones y traslado del personal.

• Normativa para el control de las vacaciones.

• Normativa para el control del expediente laboral.

En las Políticas de Salud de 1993-1996, el MINSA planteó que propiciaría laintegración de una instancia académica con participación de las universidades y gremiosprofesionales para regular el ejercicio profesional en salud, y velar por la buena práctica deatención que se le brinde a la población.

Para 1997 en las Políticas Nacionales del período 1997-2002 se señala que sin perderla rectoría el MINSA dejará que los técnicos asuman la responsabilidad de su regulación.Las áreas de regulación serían: el proceso de formación formal, el ingreso al mercado, lasformas de competencia y la práctica ética.

Con relación a la autoregulación, existen Colegios de Odontólogos y deFarmacéuticos, así como una propuesta emitida en 1996 para la creación del ColegioMédico. Igualmente existe a nivel de propuesta una ley reguladora del ejercicio profesionalde enfermería. La profesión médica es la menos controlada y la motivación del auto-controlde la misma se debe en parte por demandas médicas interpuestas ante la justicia,especialmente por nicaragüense que vivieron en el exterior.

En las instituciones formadoras, no hay regulaciones, poniendo un ejemplo, casi lamitad de médicos no cuentan con su título profesional. Esta situación es producto de lafalta de regulación y control, de las dificultades prácticas en la elaboración de la monografíay de la resistencia institucional de modificar la forma actual en que se exige dicho trabajo.Protocolos estandarizados enfocados en temas específicos, sería un buen mecanismo quefacilitaría el rápido cumplimiento a tiempo de los egresados, aumentando el número degraduados. Esta situación se observa tanto en el pregrado como en el postgrado y en lasespecialidades médicas.

5.7.2 Políticas definidas en el sector para la formación de los recursoshumanos y su aplicación

Han existido varias políticas de recursos humanos en salud, sin embargo su aplicaciónpráctica ha sido insuficiente. Las políticas para el quinquenio 1988-1992 y para el período1991-1993 eran la consolidación del subsistema de formación y capacitación. Las políticasdel periodo 1993-1996 eran modernizar y elevar la calidad de los procesos de formaciónbuscando la calidad del recurso a través de la coordinación entre instituciones formadorasy prestadoras de servicios. La política de los años 1997-2002 plantea que la formacióndebe obedecer a un plan de desarrollo, respondiendo a las necesidades del mercado.

Desde la perspectiva de las instituciones formadoras, se plantea que no existenpolíticas claras de recursos humanos a nivel de cada institución formadora, sin embargo,


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se cuenta con la política de recursos humanos del MINSA, elaborada en conjunto con laUNAN de León y Managua, como producto del I Foro Nacional de Desarrollo de losRecursos Humanos en 1995 y validada por los partidos políticos de Nicaragua en etapapre-electoral de 1996. Está política aún no se implementa.

El I Foro Nacional de Desarrollo de los Recursos Humanos del Sector Salud se realizóen junio de 1995, contando con la participación de personal del MINSA, UniversidadNacional Autónoma de Nicaragua, de León y Managua, Universidad Autónoma deManagua (privada), CIES, POLISAL, UPOLI, organismos internacionales, asociaciones desalud y organizaciones de la sociedad civil.

La agenda cubierta fue sobre el fortalecimiento de los recursos humanos a través dedos grandes temas: contexto y crisis, y regulación y control; se efectuaron diferentesexposiciones y reconociendo los aportes planteados en las diferentes intervenciones, sediscutió, analizó y se expresaron ideas e inquietudes, resultando impostergable laelaboración de una política para los recursos humanos en Nicaragua, creándose unacomisión inter-institucional para la elaboración de las mismas y se estableció un convenioborrador entre las instituciones formadoras y prestadoras de servicios.87

El II Foro Nacional de Desarrollo de los Recursos Humanos del Sector Salud se realizóen julio de 1996, teniendo como tema central La salud en la Agenda Política Nacional,contó con la participación del Gobierno Central de Nicaragua, funcionarios del MINSA,personal de instituciones formadoras de recursos humanos en salud, organismosinternacionales, asociaciones de salud, organizaciones de la sociedad civil, candidatospresidenciales y representantes de partidos políticos que participaron en las elecciones deoctubre de 1996.

El propósito del II Foro fue posicionar los recursos humanos del sector salud comoactores relevantes en la agenda política nacional de gobierno, dado su rol protagónico en elmejoramiento de la calidad de vida de la población nicaragüense.

Las conclusiones de este II Foro fueron las siguientes: se destacó la importancia deldesarrollo de la salud y de los recursos humanos, lo cual debe ser incorporado en laagenda política nacional; se respaldaron los contenidos de las principales políticas de losrecursos humanos elaboradas por la comisión; se debe contemplar el desarrollo de losrecursos humanos con una política en relación a cargos y salarios del personal de salud; sedebe mejorar la capacidad instalada y las condiciones laborales; las universidades,facultades médicas y formadores de recursos deben incrementar esfuerzos a fin de educarintegralmente a futuros trabajadores de la salud que el sistema requiere para sumodernización y desarrollo, se deben redefinir los planes de ingresos, curriculum y ofertasde carreras a fin de producir un egresado cualitativamente diferente, con conciencia críticae incorporada a los planes de desarrollo del país.88

87

I Foro Nacional de Desarrollo de los Recursos Humanos del Sector Salud, junio, 1995.

88

II Foro Nacional de Desarrollo de los Recursos Humanos del Sector Salud. La salud en la Agenda PolíticaNacional, julio, 1996.


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Aunque no se explicita una política de formación de recursos humanos, sí existenalgunos criterios y valores definidos en las instituciones formadoras, tanto públicas comoprivadas, entre los cuales se señalan que el factor económico no sea excluyente para lacapacitación de estudiantes, y que la formación de profesionales y técnicos sea integral,competente, con amplios conocimientos científico-técnicos que respondan a lasnecesidades de la población, con valores sociales, capaces de continuar su formación porsí mismo en la búsqueda de calidad y excelencia, manteniendo una visión humanística ycon capacidad para trabajar en el sector estatal y privado. No obstante, varios de losentrevistados plantean que esto es más en discurso que en la práctica, básicamente lafacultad de medicina privada es la única que capacita a sus recursos para que se abranmercado en el sector privado.

Por otro lado, se plantean una serie de recomendaciones hacia el MINSA y lasociedad, las cuales son en realidad ideas de cómo se pudieran mejorar las cosas, peroque no tienen expresión pública ni canales de comunicación que faciliten alguna incidenciaen la situación actual.

La ausencia de una apropiación y planificación estratégica del desarrollo de recursoshumanos, lleva a las instituciones formadoras a realizar algunas intervenciones más decarácter coyuntural, como son reducir el número de cupo de ingreso; tratar de mejorar lacalidad de los egresados; efectuar revisión curricular; gestionar becas a estudiantes deescasos recursos, y desarrollar actividades de estudio trabajo en las comunidades encoordinación con el MINSA, las cuales en su conjunto no mejoran la integralidad delegresado el país requiere.

Se han definido en conjunto con el MINSA políticas de formación de recursoshumanos, sin embargo, es necesario estudiar mejor las necesidades, en cuanto a lacalidad y cantidad. Falta articular un modelo de planificación y desarrollo de los recursoshumanos, modernizar y elevar la calidad del proceso de formación, optimizar la utilizacióndel recurso en los servicios de salud priorizando la atención primaria, destinar elfinanciamiento necesario para el fortalecimiento de los recursos humanos en salud, yconsolidar el papel rector del MINSA en la conducción de procesos de formación derecursos humanos.

5.7.3 Programa de formación de los recursos humanos en salud

Según funcionarios del nivel central, el MINSA no posee un plan estratégico deformación de recursos humanos, sin embargo en mayo de 1992, como parte de ladescentralización de los servicios y creación de los SILAIS, se elaboró el Plan Estratégicode los Recursos Humanos en Salud para el período 1992-199689, iniciándose con laconvocatoria y organización del I encuentro Nacional sobre Análisis de los RecursosHumanos, que con una asistencia amplia y calificada abordó la temática planteada. Estopone de manifiesto una vez más el poco seguimiento de las acciones emprendidas

89

Ministerio de Salud, República de Nicaragua. Plan Estratégico de los Recursos Humanos en Salud para elperíodo 1992-1996. Sistemas Locales de Atención Integral a la Salud. Serie SILAIS 4, Mayo 1992.


210

previamente en pro del mejoramiento de la situación imperante, y por ende el noreconocimiento político de estas acciones.

El documento en mención señala con mucha claridad los nudos críticos en eldesarrollo y fortalecimiento de los recursos humanos en salud, partiendo de los principalesproblemas y de los problemas secundarios.

A nivel del gobierno central se administran las becas que llegan vía cooperacióninternacional, las cuales se envían al MINSA, por lo tanto al no existir un plan, la formaciónobedece a oportunidades de estudios ofertados, tanto a nivel nacional como a nivelinternacional. Por otro lado, existe restricción a becas y permisos para estudiar con goce desalario.

Es importante señalar que la formación en carreras técnicas y la de médicosespecialistas se descentralizó a los politécnicos y universidades por parte del MINSACentral, el cual aún mantiene una escuela en Carazo.

No existe un plan perspectivo de formación de especialistas, ni se toman en cuenta lasnecesidades del país, más bien existe la tendencia en que los médicos especialistas decada ramo buscan cómo influenciar la poca producción de recursos humanosespecializados para evitar la competencia.

Se ha realizado un estudio de mercado laboral del personal de salud en Nicaraguafinanciado por el Banco Mundial, el cual no se ha aprovechado y no está debidamentedivulgado ni compartido con las instituciones formadoras de recursos humanos en salud.

Las instituciones formadoras ofertan una serie de carreras técnicas y profesionales,que obedecen en parte a la tradición y en parte a las nuevas necesidades surgidas derecursos humanos.

Lo más relevante y relacionado con la descentralización de los recursos humanos enlos últimos años ha sido el papel que ha desempeñado el CIES, el que frente al reto de lareforma sanitaria y la descentralización, ha ampliado su oferta de formación en maestría ensalud pública en sus modalidades regular y por encuentro, así mismo ofrece diferentescursos de capacitación que acumulan créditos para cursar la maestría y otros cursos queobtienen el grado de diplomado. Actualmente está en etapas el diseño de lasespecializaciones.

Se han realizado actividades con la comisión curricular de la universidad y del MINSA,con las asociaciones médicas, y con los egresados e internos, donde se planteó sobre laformación del médico de cara al siglo XXI, y sobre el perfil profesional y ocupacional quedebe tener el médico considerando la actual condición socio-económica y el mercado detrabajo.

En resumen, con relación a varios estudios consultados a pequeña escala y a nivelnacional, como el del mercado laboral en salud, se observa que los resultados de losmismos no se han utilizado y que la mayoría quedan en los archivos. Ejemplos de algunosestudios aislados fueron la valoración del desempeño de los egresados, las necesidadesde los funcionarios de los servicios de salud, las deserciones y desempleo de egresados y


211

las expectativas de los funcionarios de los servicios de salud. Sin embargo, prevalece lainsuficiencia investigativa y la falta de continuidad de los procesos que permitan identificarmetas, definir estrategias y darle seguimiento a un plan concreto que conduzca a obtenermejores resultados en la formación de recursos humanos.

5.8 FACILITADORES Y LIMITANTES ACTUALES DE LA DESCENTRALIZACIÓN DE LOS

RECURSOS HUMANOS

5.8.1 Facilitadores de la descentralización de recursos humanos

• Se tiene conciencia de las restricciones presupuestarias, se conoce que la saludtiene costo infinito, y se siente por parte de los trabajadores de salud y de lapoblación la necesidad de mejorar el sistema de salud, aspectos que favorece laactitud al cambio.

• Se poseen varios estudios ya finalizados, cuyos resultados pueden ser utilizadospara direccionar más adecuadamente el proceso de reforma.

• Existe un convenio entre el MINSA y los trabajadores de la salud que contienevarios elementos que pueden ser de utilidad.

• Existe un convenio entre las instituciones formadoras y el MINSA, el cual puedeaplicarse.

• Se cuenta con la Escuela de Salud Pública de Nicaragua (CIES) de la UniversidadNacional Autónoma de Nicaragua, nicho potencial para la discusión de la reformasanitaria y el establecimiento de consensos entre el gobierno, los trabajadores desalud y la sociedad civil.

• Algunos gobiernos municipales entienden la reforma y están dispuestos a participaren el proceso de descentralización con el sector salud.

• Se ha desarrollado a nivel de los SILAIS que cuentan con cooperación externa, unabuena experiencia en la capacitación de recursos humanos, la cual puede seraprovechada para introducir los conceptos y aplicaciones de la reforma sanitaria y laimportancia de la descentralización de los recursos humanos.

• Existe apoyo importante de la cooperación externa, la cual puede potencializarse siel MINSA define con mayor claridad su política.

• A nivel local, se han desarrollado muchas experiencias exitosas, que no han sidorevisadas, evaluadas ni replicadas, de las cuales puede aprenderse.

• A nivel comunitario se ha desarrollado ampliamente la descentralización de recursoshumanos, sin embargo no se contempla ésta experiencia que podría ser muy útil.


212

5.8.2 Limitantes de la descentralización de recursos humanos

• Existe una cultura nicaragüense en la administración de centralismo y verticalismola cual se nota en los diferentes niveles, sin embargo, es evidente que han existidocambios importantes en los recursos humanos. No obstante, esta es una limitanteque se debe tener en cuenta a efectos de realizar una adecuada sensibilización delos recursos humanos, especialmente de aquellos que deben impulsar ladescentralización.

• El marco conceptual de la reforma sanitaria si se entiende adecuadamente, es másgrande que el marco jurídico, el cual se vuelve una limitante al desarrollo del mismo.

• Se brinda mayor atención a lo que hay que hacer y no al cómo hay que hacerlo,dejando a un lado los mecanismos de operativización o aplicación de ladescentralización, lo que retrasa la misma.

• Se maneja el concepto que la reforma debe realizarse al mismo tiempo y en todoslos lugares, sin embargo, es importante diseñar espacios pilotos que permitanacumular experiencias locales exitosas que puedan posteriormente serimplementadas. Actualmente existen experiencias positivas desarrolladas pororganismos no gubernamentales junto a unidades de salud a nivel local, quepudieran aportar mucho al proceso de la reforma sanitaria y la descentralización derecursos humanos.

• Existe cierta pérdida de memoria institucional al no revisarse ni utilizarsedocumentos previamente elaborado.

• Existen límites en las estructuras, donde los procesos institucionales no estánacordes a la necesidad operacional de la descentralización. Las concepciones entrelos funcionarios son divergentes. En términos prácticos, la organización del MINSAno está facilitando la operativización de la descentralización.

• A pesar de que se han realizado foros de recursos humanos y se cuenta con unconvenio entre las instituciones formadoras y las prestadoras de servicios, laincorporación activa de las primeras continúa siendo tangencial. Además se observóque muchos funcionarios no conocen el contenido de la reforma.

• No existen políticas claras sobre recursos humanos a nivel de las institucionesformadoras, a lo que se suma la ausencia de indicadores y metodologías de partedel MINSA para identificar y proyectar necesidades de recursos humanos.

• Las capacitaciones específicas de los programas para los recursos humanosfortalecen los programas, sin embargo no contribuyen a darle integralidad alsistema, ni facilitan el entendimiento y apropiación de la reforma sanitaria,restándole importancia a la descentralización de recursos humanos.

• Los recursos humanos egresados no reciben capacitación previa integral sobre suquehacer inmediato en las unidades de salud.


213

• Existe un ambiente de incertidumbre laboral, la cual es más fuerte en los médicosegresados y en los que han finalizado su servicio social, ya que el sistema de saludpúblico no los absorbe.

• No se incentiva salarialmente, no se promueve al personal de salud, ni se le enseñasobre descentralización tomando en cuenta las necesidades reales de los SILAIS.

• No está definido el tipo de organización que se requiere para la gestión de losrecursos humanos.

• Se carece de normas e instrumentos que faciliten la operativización de ladescentralización de recursos humanos.

• El cómo aplicar las políticas y monitorear su implementación han sido lasdebilidades determinantes que han impedido avanzar más rápidamente la puesta enpráctica de las mismas.

• Las necesidades de recursos humanos son enviadas por los SILAIS y el MINSACentral responde según las asignaciones presupuestarias. Existe un manejoadministrativo y financiero de los recursos humanos centralizado por el MINSA yMIFIN respectivamente. La reforma no está incluyendo el aspecto financiero.

• La cooperación internacional se ha dividido en el país, quedando únicamente laCosta Atlántica y el Norte, sin un debido respaldo. Cada una de ellas tiene su propiamodalidad, todas promueven la descentralización, pero no hay coherencia, tal vezpor falta de claridad del MINSA y de sus programas de capacitación, los cuales biendirigidos podrían fortalecer el proceso de descentralización de recursos humanos.

• La presión por los organismos internacionales para implementar rápidamente lareforma, muchas veces impide la adecuada apropiación de la misma por parte delos nacionales, el cual es muchas veces el primer obstáculo para los cambios.

5.9 ESTRATEGIAS PARA ELIMINAR LAS BARRERAS O LIMITANTES ACTUALES EN EL

PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS

5.9.1 Desde la perspectiva del prestador del servicio de salud (MINSA)

• Aprobar la ley de carrera de servicio civil y reglamentar el proceso de administracióny asignación de recursos humanos según perfil epidemiológico.

• Negociar con el MIFIN del gobierno central para la descentralización financiera, detal manera que se trasladen los fondos de ésta institución al MINSA. Si estoocurriese, el volumen de operaciones centralizadas actualmente en el MINSAdisminuiría y el personal también, pudiendo la oficina de recursos humanos impulsarcon mayor fuerza el componente de capacitación.


214

• Es necesario utilizar y aplicar los resultados de los diferentes estudios relacionadoscon recursos humanos. Existe evidencia de casi 80 estudios a nivel hospitalariosrealizados y no utilizados, cuyos costos son sorprendentemente altos. Investigar porinvestigar sin tener el concepto que investigar es para resolver, consumedemasiados recursos y demuestra ineficiencia e ineficacia en el manejo de lacooperación externa.

• Se hace necesario, a efectos de facilitar la modernización del Estado, realizarnegociaciones políticas intersectoriales y entre el Ejecutivo y la Asamblea Nacional.

• Se debe tener claro el rol del MINSA dentro de la modernización del Estado. Sedeben definir los niveles y resultados, la estructura organizativa y de recursoshumanos, sus políticas, normas y procedimientos.

5.9.2 Desde la perspectiva de las instituciones formadoras

• El gobierno deberá definir que la salud de la población sea una prioridad del Estadoy que cada una de las instituciones especifique cuál es su papel y suscompetencias.

• El MINSA debe asumir su papel rector y vincularse de forma más activa con lasinstituciones formadoras, ya que son ellos son los principales receptores delproducto que se crea.

• Es importante mantener comunicación, establecer un sistema de relacióninterinstitucional y respetar el marco global, las metas y el papel de cada instituciónen los convenios.

• Se deben organizar foros y promover que se apruebe una ley general de saluddonde se incluya que la formación de recursos humanos en salud debe volverseuna tarea común.

• Es importante la descentralización del presupuesto hacia las unidades ejecutoras.

• Para que los recursos humanos del sector salud se descentralicen, es necesariopromover en el Estado políticas de incentivos para que los recursos se ubiquen encualquier lugar del país para mejorar las condiciones de los servicios en áreasrurales y lejanas de la capital, con incentivos salariales que estimulen a que losmédicos decidan a irse a estas zonas.

• Es importante ofrecer incentivos, mejores salarios, viáticos, estabilidad laboral,oportunidades de educación continua y de investigación, beneficios económicos enla formación y en otros aspectos que promuevan la descentralización, como son lascondiciones técnicas necesarias para brindar un buen servicio. La descentralizacióndebe implicar beneficios para el personal, promociones, presupuesto adecuado yestabilidad laboral.


215

• Se debe dar prioridad a la formación de recursos humanos que procedan de lasáreas geográficas donde se requiere dichos recursos, con el ánimo de promover elretorno a la ciudad de origen.


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218

ANEXO A: GUÍA DE ENTREVISTAS AL MINSA SOBRE DESCENTRALIZACIÓN DE LOS

RECURSOS HUMANOS EN SALUD EN NICARAGUA

1) ¿Qué significa para usted la descentralización de los recursos humanos en salud?

2) A su criterio, ¿cómo se está implementando la descentralización de los recursoshumanos en Nicaragua?

2.1 ¿En qué fase se encuentra?

2.2 ¿Qué significado tiene para el país?

3) ¿Qué modificaciones, avances o limitaciones han existido en el personal de salud enrelación al perfil institucional (los recursos humanos que la institución desea tener.Política existente)? Dé ejemplos.

4) ¿Qué modificaciones, avances o limitaciones existen en cuanto al personal de saluden relación al perfil ocupacional? Dé ejemplos.

5) ¿Qué modificaciones, avances o limitaciones se han tenido en cuanto a las funcionesdel personal de salud? Dé ejemplos.

6) ¿Qué modificaciones, avances o limitaciones existen en cuanto a los criterios deselección del personal de salud? Dé ejemplos.

7) ¿Qué modificaciones, avances o limitaciones existen en cuanto a la ubicacióngeográfica del personal de salud? (criterios establecidos). Dé ejemplos.

8) ¿Qué modificaciones, avances o limitaciones existen en cuanto a la retención delpersonal de salud en sus puestos de trabajo? (criterios establecidos, incentivos). Déejemplos.

9) ¿Qué modificaciones, avances o limitaciones existen en cuanto al programa deformación y capacitación de los recursos humanos en salud? De ejemplos.

10) Para la formación de recursos humanos ¿cuáles son los criterios definidos?

10.1 ¿Cómo se organizan en este nivel?

10.2 ¿Quién conduce el procedimiento de formacion y/o capacitacion

10.3 ¿Qué procedimientos se utilizan en cuanto a métodos, objetivos, contenidos?

10.4 ¿Qué expectativas tienen o que resultados espera el personal de salud?


219

11) ¿Cuáles son los criterios definidos para la formación de recursos humanos?

11.1 ¿Cómo se organiza en este nivel?

11.2 ¿Quién conduce el procedimiento de formación y/o capacitación?

11.3 ¿Qué procedimientos se utilizan en cuanto a métodos, objetivos, contenidos?

11.4 ¿Qué expectativas tienen o qué resultados espera el personal de salud?

12) ¿Conocen las políticas definidas en el sector para la formación de los recursoshumanos?

12.1 ¿Cómo se aplica en este nivel?

13) ¿Cómo se realiza la gestión con el personal de salud en este nivel?

14) ¿Qué obstáculos o limitaciones presenta actualmente el personal de salud en cuanto asu promoción?

14.1 ¿Se realiza promoción? Dé ejemplos.

15) ¿Qué obstáculos o limitaciones presenta actualmente el personal de salud en cuanto alos incentivos?

15.1 ¿Se proporcionan incentivos? Dé ejemplos.

16) ¿Cómo afecta la rotación de personal, voluntaria o impuesta para el desarrollo de losrecursos humanos en el sistema?

17) El proceso de formación estratégica en los SILAIS ha llevado a nuevasimplementaciones, defina. ¿Cuáles han sido?

18) ¿Qué obstáculos o limitaciones presentan actualmente el personal de salud en cuantoa la descentralización de los recursos humanos?.

19) ¿Qué relación existe entre las instituciones formadoras de recursos humanos en saludy las instituciones ejecutoras o prestadoras de servicios en Nicaragua? Dé ejemplos.

20) ¿Qué estrategias propondría usted, de acuerdo a su nivel, para eliminar las barreras olimitaciones actuales en el proceso de descentralización de los recursos humanos?


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Entrevista para formadores de recursos humanos descentralización de losrecursos humanos en salud en Nicaragua

1) ¿Qué papel juegan ustedes en la formación de recursos humanos en salud?

2) ¿Qué significa la descentralización de los recursos humanos en salud?

3) ¿Qué tipos de carreras relacionadas al sector salud ofertan?

4) ¿Cuál es la tendencia actual para la formación de recursos humanos en el área desalud? Por ejemplo: ¿aumentará o disminuirá el número de estudiantes? ¿Ofertaránnuevas carreras? ¿Ofertarán modalidades diferentes para aumentar el número dealumnos?

5) ¿Cuál ha sido la serie histórica de egresados por carreras del sector salud? (Anotaregresos anuales desde la década de los años ochenta hasta la fecha).

6) ¿Qué políticas tienen establecidas con relación a la formación de recursos humanosen salud?

7) ¿Se aplican las políticas establecidas? De ejemplos.

8) ¿Bajo qué criterios se realiza la formación de recursos humanos en el área de salud?Por ejemplo: ¿Realizan estudios de necesidades para abrir nuevas carreras?¿Investigan el mercado de las profesiones? ¿Revisan si el egresado tendrá fuenteposible de trabajo? ¿Qué relación tienen con la política de recursos humanos delminsa? ¿Conocen la política? ¿Es aplicable?

9) ¿Bajo qué criterios se realiza la selección de estudiantes a las carreras del área desalud? Por ejemplo: ¿Existen criterios de extracción de clase, de procedenciageografica u otros?

10) ¿Realizan algún tipo de estudio como entidad formadora? (estudios de mercados,análisis de situación de recursos humanos, etc.)

11) ¿A partir de la formación de los recursos qué relación han establecido con el ministeriode salud, con otras universidades formadoras de personal de salud y con los serviciosprivados? (Dé ejemplos).

12) ¿Qué metodología de enseñanza utilizan para las diferentes carreras?

13) ¿Han realizado algunas modificaciones curriculares para contribuir al proceso dedescentralización del minsa? Si la respuesta es si de ejemplos concretos.

14) ¿Están Uds. únicamente formando recursos? ¿Podrían también asumir la capacitacionde recursos humanos en salud de los egresados?

15) ¿Tienen mercado para trabajar los recursos que Uds. egresan?


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16) ¿Existe alguna política de ubicación del personal egresado?

17) ¿Qué recomienda Ud. para que se mejore la relación entre las unidades formadoras ylas unidades ejecutoras (minsa y privados)?

18) ¿Cuál es su recomendación para que los recursos humanos del sector salud sedescentralicen?


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ANEXO B: LISTADO DE PERSONAS ENTREVISTADAS

MINSA CENTRALDra. Indiana Herrera, Planificación MINSA Central.Dr. Freddy Cárdenas, Contraparte Nacional del BID.Nubia Reyes, Resp. Oficina de Fuerza de TrabajoDr.Carlos Cruz, Director General de Planificación.Lic.Carmen López, Directora General de Recursos Humanos.

SILAISDra. Marcia Pantoja, Responsable de AIMNA, SILAIS NUEVA SEGOVIADra. Claudia López, Responsable de Docencia, SILAIS NUEVA SEGOVIADr. Rodolfo Ramón Duarte Solis, Responsable de Docencia, EL JÍCARO, NUEVASEGOVIADra. Lestel Fernández, Responsable de Recursos Humanos, SILAIS, BLUEFIELDSDr. José Martí Romero Vargas, Responsable de Docencia y Recursos Humanos,CHINANDEGADr. Manuel Villanueva, Director CS El Viejo, CHINANDEGALic. Johana Montalvan Castillo, Responsable de AIMNA, SILAIS ESTELIProfesor Javier Cardoza, Contraparte PROSILAIS, ESTELIDra. Gloria Pérez, Directora C/S, San Nicolás, ESTELÍDr. Montes Róger, Responsable de docencia y contraparte de PROSILAIS, MADRIZLic Karla Espinoza Hernández, Directora de Cooperación Externa, SILAIS LEON

INSTITUCIONES FORMADORASDr. Humberto Altamirano, Ex decano facultad de Odontología (90-98). UNAN León.Dr. René Altamirano, Decano Facultad de Medicina de Universidad León.Dra. Ofelia Rojas, Ex-vice rectora general 1994-1998. UNAN-LEONLic. Telma Díaz, Directora POLISAL. León.Lic. Bertilda Delgado, Directora del POLISAL. Managua.María Dolores Icaza, Secretaría Académica del POLISAL.Lic. Dolores Ramos, Coordinadora de la comisión curricular de la Facultad de MedicinaUNAN- MANAGUA


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ANEXO C: CUADROS ESTADÍSTICOS

Cuadro 1Fuerza Laboral de Salud por Región. Nicaragua

Región

Departamentos Médicos

Farmacéuticos

Odontólogos

EnfermeraProf.

Técnicos

I Esteli, Madriz,Nueva Segovia

177 30 61 44 161

II Chinandega, León 1228 375 435 154 261

III Managua 1716 291 291 308 803

IV Granada, Carazo,Masaya, Rivas

596 118 121 228 579

V Chontales, Boaco 148 34 49 40 110

VI Matagalpa,Jinotega

372 36 66 68 204

VII Raas, Raan 131 11 19 123 285

Río San Juan 1

Sin dirección 182 446 57 4

Total 4551 1341 1099 965* 2407

Fuente: Recursos Humanos MINSA, 1997.* Falta incluir Lic. en enfermería que en total son 2.577. Estos datos no estaban disponibles por departamentos.

Cuadro 2Trabajadores de Salud Activos en el Ministerio de Salud

Ocupación Total

Médicos

Odontólogos

Enfermeras Profesionales

Farmaceúticos

Técnicos

Auxiliar de Enfermería

Otros Técnicos

Total

4.551

1.099

2.577

1.341

2.499

4.817

8,778

25.662

Fuente: Recursos humanos. MINSA, 1997.

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