Servicio Medicina Intensiva Hospital Vall d’Hebron. Cambios en funciones cognitivas (memoria,...
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OBJETIVOS:1. Reconocemos el delirium?
Delirium hipoactivoSindromes de abstinencia
2. Hay que tratar siempre el delirium?
3. Diagnostico diferencial con otras entidadesSindrome serotoninérgico
IntroducciónDelirium = Psicosis UCI = Síndrome confusional agudo
= Encefalopatía séptica = Fallo cerebral agudo20‐50% pacientes sin ventilación mecánica
60‐85% pacientes con ventilación mecánica
A. Alteración de la consciencia (atención)B. Cambios en funciones cognitivas (memoria, lenguaje)
o alteracion perceptivaC. Presentación en corto periodo de tiempo y fluctuanteD. Efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, o por
intoxicación o abstinencia de sustancias o debido amúltiples etiologías.
3American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed, text revision. Washington, DC: AmericanPsychiatric Association, 2000
1. Delirium secundario a condición médicaInfección, alteraciones metabólicos, hipoxemia, hipoglicemia, alteraciones electrolíticas, alteracionesvasculares, traumatismo
2. Delirium secundario a intoxicación por sustanciasAlcohol, alucinógenos, anfetaminas, cannabis, cocaína, opiáceos, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, fármacos anticolinérgicos
3. Delirium secundario a abstinencia de sustanciasAlcohol, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
4. Delirium secundario a múltiples etiologías
Clasificación delirium (DSM‐IV)
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DELIRIUM HIPERACTIVO (1.6%)Alucinaciones, inquietud, delirios, labilidad emocional y agitaciónSíntomas anticolinérgicos
Delirium tremensIntoxicación por drogas de abusoSíndrome de abstinencia por alcohol y benzodiacepinas
DELIRIUM HIPOACTIVO (43%)Somnolencia, depresión, abstinencia y confusiónAsociado a peores resultados a corto plazoInfradiagnosticado
Intoxicación por narcóticos y benzodiacepinasIntoxicación alcohólica
DELIRIUM MIXTO (55%)
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Manifestaciones clínicas
Factores predisponentes
DemenciaFenotipo E4 apolipoproteinaEdad avanzada > 70 añosEnfermedad crónica (incluye HTA)DepresiónTabaquismoAlcoholilsmoMalnutrición
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Factores precipitantes
HipoxemiaAlteraciones metabólicas y electrolíticasInsuficiencia cardíaca, sepsisHipertermiaTraumatismo cranealCatéter ureteral / rectalCatéter venoso centralAbstinenciaInmovilización prolongadaDéficits del sueñoFármacos
Bendoziacepinas, Propofol, Morfina/Fentanilo/MeperidinaFármacos anticolinérgicos
Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons: predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996; 275:852– 857
Diagnóstico
SCCM recomienda la monitorización del delirium rutinariamente en pacientes que recibemventilación mecánica.
2 herramientas validadas para monitorización en pacientes de UCI:
CAM‐ICU (Confusion assessment method for theICU)ICU Delirium Screening Checklist
Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30:119–141
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Prevención“ABCDE” bundles
Morandi A, Brummel N & Ely W, Sedation, delirium and mechanical ventilation: The ABCDE approach;Current Opinion in Critical Care; 2011; 17; 43‐49.
‐Disminución tiempo VM
‐Disminución estancia UCI/hospitalaria‐Disminución mortalidad‐Mejoria
cognitiva/autonomía
Despertar precoz
Analgesia y sedación
Movilización precoz
Ejercicio
Monitoriza‐ción diaria delirium
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TratamientoGold standard: Haloperidol (2,5‐5 mg/4 h)
Receptor antagonista dopamina D2Disminuye alucinaciones y deliriosEfectos secundarios: efectos extrapiramidales, prolongación QT, síndrome neuroléptico maligno
También antipsicóticos atípicos:OlanzapinaRisperidonaQuetiapinaEfectos sedantes y anticolinérgicos
Algunos estudios han demostrado efectividad con el uso de fármacos colinérgicos: apomorfina y rivastigmina
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Abstinencia por benzodiacepinasFrecuente en pacientes críticosElevada prevalencia en periodos largos de sedacion, aunque tambien en periodos cortosRetirada lenta de la sedación
Visión borrosa Ataxia Parestesias
Agitación Alucinaciones Dolor abdominal
Irritabilidad Temblores Convulsiones
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Abstinencia por opiáceosIntroducir rápidamente otros analgésicosValorar tratamiento del dolor con otros fármacos (gabapentina)Tratamiento con clonidina (0,15‐1 mg/8 h enteral)Uso de metadonaRetirada progresiva
Sudoración Rinorrea Lagrimeo Temblor
Taquicardia Midriasis Inquietud Irritabilidad
Nauseas Vomitos Diarrea Dolor abdominal
Piloerección Flushing Insomnio Debilidad
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Síndrome serotoninérgico
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IntroducciónReacción adversa grave
Caracterizada por: ‐ Cambios estado mental‐ Hiperactividad autonómica‐ Anormalidades neuromusculares
No es una reacción idiopáticaEs la consecuencia (predecible) del exceso de serotonina en los receptores serotoninérgicos postsinápticos del SNC y periféricos
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Causas
‐ Abstinencia/Retirada de medicación‐ Dosis única de IRS‐ Asociación IRS con fármacos inhibidores de
citocromos CYP2D6 y C4P3AY‐ Agentes serotoninérgicos tras suspender fluoxetina
(t ½ metabolito de 5 semanas) ‐ IMAOs combinados con meperidina, IRS, MDMA o
dextrometorfano
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IMAOs, ADT, IRSNIRS (Sertralina, Fluoxetina, Paroxetina, Citalopram)Opiáceos (Meperidina, Fentanilo, Tramadol)
ValproatoATB (Linezolid, Ritonavir)
Ondansetron, MetoclopramidaSibutramina
DextrometorfanoAntimigrañosos (Simatriptano)
Drogas de abuso (MDMA, LSD, Cocaína)Litio
Productos herbales (Ginseng)
Fármacos asociados
Boyer, E. W. et al. The Serotonin Syndrome N Engl J Med 2005;352:1112‐112015
‐ Inicio rápido (<12 h)Puede empezar minutos después del cambio de medicación o ingesta autolítica60% en las 6 primeras horas
‐ Casos moderados pueden tener síntomas sub‐agudos o crónicos
‐ Casos graves: rápida progresión hasta la muerte
Presentación
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Hiperreflexia Hipertermia Agitación
Clonus/Mioclonías Taquicardia Hipomanía
Temblor Diaforesis/Flushing Ansiedad
Rigidez Midriasis Convulsiones
Boyer, E. W. et al. The Serotonin Syndrome N Engl J Med 2005;352:1112‐112017
Resolución frecuente en 24h(Persistencia síntomas en fármacos con t ½ largo)
Retirada del/los fármaco/s causante/sMedidas de soporte BenzodiacepinasParálisis neuromuscular si hipertermiaAntagonistas 5‐HT2A (eficacia no bien establecida)
Antipsicóticos atípicosOlanzapina 10 mg sl o Clorpromacina 50‐100 mg IM
Ciproheptadina 12‐32 mg durante 24 h enteral
Tratamiento
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DeliriumAbstinencia
Síndrome serotoninérgico
DiaforesisHTATaquicardiaTembloresAlt. Consciencia
+
MovimientosRepetitivosAlt. PerceptivaFluctuaciónAlter. Sueño
+ ‐
RigidezHipertermia ‐ +ConfusiónAgitación + +HiperreflexiaMioclonias +
Diagnóstico diferencial
Gracias…
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