Servicio Medicina Interna CAULE - Servicio de Medicina ... · Mielitis transversa 9Afectación de...

Servicio Medicina Interna

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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN

Infección VVZ 2 cuadros clínicos diferentes

Varicela.Herpes Zoster.

“Zoster” (griego), “Shingles” (francés y latín), “Belt”(inglés).

CINTURÓN-CORREA, CULEBRÓN (español) distribución dermatomasclínica.


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Infección primaria VARICELAVARICELAErupción vesicular difusa (diferentes estadios)

Resolución clínica. Infección latente

Acantonamiento virus en raiz dorsal sensorial de ganglios.

Reactivación HerpesHerpesZosterZoster

Erupción vesiculosa Unilateral.Distribución metamérica.DOLOROSA.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN


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EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍAA

EEUU 32% a lo largo de su vida.1.000.000 pac/año Morbilidad.Tasa de incidencia acumulada 10-20% población.

progresivo con la edad ( inmunidad celular específica frente VVZ).

Antes instauración vacunación (1995)Niños varicela y edad adulta exposición VVZ.Ac frente VVZ:

95,5% 20-29 años.98,9% 30-39 años.99,6% > 40 años.


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FACTORES de RIESGOFACTORES de RIESGOFACTORES de RIESGO

Edad > 60 años.F de R más importante.

Aumento a partir de 50 años.50% >85 años 1 episodio HZ.Riesgo de N. post-herpética

con la edad.

RevisiRevisióón n ““Veterans Affairs health recordsVeterans Affairs health records””Incidencia HZ >40 años:

3,1/1.000 pers 2000.5,2/ 1.000 pers 2007.

Rimland D, Moanna. A. Increasing incidence of herpeszoster among Veterans. Clin Infect Dis. 2010;50:1000-5.


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FACTORES de RIESGOFACTORES de RIESGOFACTORES de RIESGOEstados de inmunodepresiEstados de inmunodepresióónn

Neoplasias.Tratamiento con QT y/o RT.

Tratamiento inmunosupresor:

Corticoides, anti-TNF…

Estudio prospectivo 5.040 pac AR (FME)

Tasa HZ equivalente a tasa pac > 80 años.Ajuste por edad, severidad de AR y ttoprednisona:

Aumento riesgo HZcuando se asociabatto con anti-TNFexcepto con ETANERCEPT(RR 1.82).

Estudio prospectivo 5.040 pac AR (FME)

Tasa HZ equivalente a tasa pac > 80 años.Ajuste por edad, severidad de AR y ttoprednisona:

Aumento riesgoAumento riesgo HZHZcuando se asociabaasociabatto con antianti--TNFTNFexceptoexcepto con ETANERCEPTETANERCEPT(RR 1.82).

Estudios de cohortes retrospectivo 20.357pacientes con AR

Tto enf moderada (MTX, AZA, ciclosporina) y tto enf severa (anti-TNF).

Mayor riesgo de HZ.Anti-TNF:

ETANERCEPT Y ADALIMUMABmenos riesgo que INFLIXIMAB.

Estudios de cohortes retrospectivo 20.357pacientes con AR

Tto enf moderada (MTX, AZA, ciclosporina) y tto enf severa (anti-TNF).

Mayor riesgo de HZ.Mayor riesgo de HZ.Anti-TNF:

ETANERCEPT Y ADALIMUMABADALIMUMABmenos riesgomenos riesgo que INFLIXIMABINFLIXIMAB.

Strangfeld A. Listing, J. Herzer P et al. Risk of herpeszoster in patients with rheumatoid arthritis treated withanti-TNF-alpha agents. JAMA 2009; 301:737.

Cohen JI. Rheumatoid arthritis and the incidence of herpes zoster: risky business.Clin Infect Dis 2009; 48:1372.


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FACTORES de RIESGOFACTORES de RIESGOFACTORES de RIESGOEstados de inmunodepresión

Transplante órganos sólidos.10-100 veces más frecuente que en población general (1-12%).

VIH.

DM, I.Renal Crónica, Hepatopatíascrónicas, EPOC…

EstudiosEstudios realizados varones homosexualesvarones homosexuales (VIH +VIH + y VIHVIH--))incidenciaincidencia VHZ VHZ en VIH +VIH + .

RiesgoRiesgo de desarrollar HZHZ::No asociaciNo asociacióónn con duraciduracióón infeccin infeccióón VIHn VIH.No No predictorpredictor de progresiprogresióón a SIDAn a SIDA..Si asociaciSi asociacióónn con menores cifras de CD4menores cifras de CD4

CD4 > 500: 31,2/1000/año; CD4 200 a 499: 47,2/1000/año; CD4<200: 97,5/1000/año.

Buchbinder, SP, Katz MH, Hessol, NA et al. Herpes zoster and human immunodeficiency virus infection. J. Infect Dis 1992;166, 1153.Veenstra, J, Krol, A, van Praag, RM et al. Herpes zoster, immunological deteriorat ion and disease progression in HIV-1 in fection. AIDS 1995;9:1153.


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CLÍNICACLCLÍÍNICANICAErupción en banda en el dermatomacorrespondiente al nervio afectado.Unilateral.

Pápulas eritematosas.

Vesículas/ampollas agrupadas.

Sobreinfección o hemorragia (< frec).

Costras (nuevas lesiones >1 semana ID).

Cicatrices hipo/hiperpigmentaciónmeses a años tras resolución.


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CLÍNICACLCLÍÍNICANICA


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CLÍNICACLCLÍÍNICANICANEURITIS AGUDANEURITIS AGUDA

Dolor prodrómico 75%Precede a erupción vesicular días/semanas.Constante o intermitente.Tipo “quemazón”, “ardor”, “punzante”, a la presión, o prurito.

DD en función dermatoma (ausencia erupción vesicular)Angina, Colecistitis, Cólico renal…

Estudio 1.669 pacientes con VHZ confirmado18% neuritis aguda 30 días.Duración del dolor aumentaba con la edad.

Yawn, BP, Saddier, P Wollan, PC et al. A population-based study of the incidence andcomplication rates of herpes zoster vaccine introduction. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1341.

Dworkin, RH, Johnson, RW, Breuer, J, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 1.

Dolor que precede o acompañaa erupción vesicular y persiste hasta 30 d30 dííasas.


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COMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Neuralgia postNeuralgia post--herpherpééticatica

Es la complicación más frecuente.

Dolor mantenido > 4 meses> 4 meses de aparición de erupción.

Factores de Riesgo:Ancianos

severidad y persistencia.

Neuritis aguda severa.Erupción extensa.Inmunodeprimidos.

10-15% pacientes VHZ.50% pacientes > 60 años.


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Neuralgia postNeuralgia post--herpherpééticatica

Dolor agudo o punzante o quemazón…

Alodinia dolor provocado por estimuloshabitualmente no dolorosos.

Parestesias/Disestesias/Anestesia.

Incapacitante y difícil de tratar. (trastornos psicológicos, sueño, apetito…)


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HZ oftHZ oftáálmicolmico

Reactivación del VVZ en gg de Gasser del V con afectación de la 1ª rama n. oftálmico.

Afectación grave con compromiso visual.

50-72% afectación ocular directa.


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Pródromos cefalea, MEG, fiebre…

Dolor ocular unilateral.Hipoestesia en ojo, frente y cuero cabelludo.Erupción vesicular dermatoma trigémino.Conjuntivitis hiperémica y epiescleritis.Ptosis palpebral.

Queratitis (ganglionitis necrotica) 2/3 pacientes.

Queratitis epitelial (lesiones punteadas).Lesiones dendríticas (geográficas).

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONES HZ oftHZ oftáálmicolmico

Iritis 40% Asociada a vasculitis crónica, atrofia y miosis.

Lesiones vesiculares nariz (“Signo de Hutchinson”)N. nasociliar (tb inerva globo ocular).Ojo!! Preceden y asocian a afectación oftálmica severa.

¡¡¡¡¡¡DiagnDiagnóóstico precoz!!! stico precoz!!!


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HZ HZ óóticotico SdmeSdme de Ramsay Huntde Ramsay Hunt

Reactivación de VVZ en ganglio geniculado (gg sensitivo VII) con implicación VIII por extensión proceso inflamatorio.

Neuropatía POLICRANEAL V, IX y X.

También se ha asociado a VHS 2.

Díaz, GA, Rakita, RM, Koelle, DM. A case of Ramsay Hunt Likesyndrome caused by herpes simplex virus type 2. Clin Infect Dis2005;40:1545.


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Otros síntomas:Trastornos del gusto, vértigo, hiperacusia, acúfenos lagrimeo…

Triada clTriada clíínica:nica:Parálisis facial periférica homolateral.Otalgia.Erupción vesicular en Pabellón auricular y CAE.


HZ HZ óóticotico SdmeSdme de Ramsay Huntde Ramsay Hunt

La parálisis facial por VHZ es mmáás s severasevera que parálisis de Bell por VHS.

Mayor denervación neuronal.Menos probabilidades de reversibilidad posterior (recuperación completa).

Robillard, RB, Hilsinger RL, Jr Adour, KK. Ramsay Hunt facial paralysis: clinical analyses of 185 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;95:292.

Lee, DH, Chae, SY, Park, YS, Yeo, SW. Prognostic value of electroneurography in Bell’s palsy and Ramsay-Hunt’s syndrome. Clin Otolaringol 2006; 31:144.


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Necrosis retiniana agudaNecrosis retiniana agudaVVZ.Casos documentados VHS encefalitis herpética

Vandercam; T, Hintzen, RQ, de Boer, JH, Van der Lelij A. Herpetic encephalitis is a risk factor for acute retinal necrosis. Neurology 2008; 71:1268.

Cuadro clCuadro clííniconicoIridociclitis aguda.Vititis.Retinitis necrotizante.Vasculitis oclusiva de la retina con

Pérdida de visión muy rápida.Desprendimiento de retina posterior (frecuente).

Afectación bilateral 33-50%.


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Fondo de OjoFondo de OjoLesiones granulares, amarillentas, no hemorrLesiones granulares, amarillentas, no hemorráágicas.gicas.ExtensiExtensióón rn ráápida pida Confluencia Confluencia Desprendimiento retina.Desprendimiento retina.

Necrosis retiniana agudaNecrosis retiniana aguda


Semanas-meses tras clínica típica (erupción cutánea+/-neuritis aguda).

Localización en cualquier dermatoma (no necesariamente V oftálmico):Retina vía hematógena ??.

DiagnDiagnóósticosticoBiopsia retina.Biopsia retina.PCR (DNA) en humor vPCR (DNA) en humor víítreo o tejido retina.treo o tejido retina.


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Necrosis retiniana agudaNecrosis retiniana aguda

En el paciente VIHVIH antesantes de TARGATARGA:

RapidaRapida progresiprogresióónn4 de 20 mantenían visión a los 2 meses de seguimiento.70% ceguera al final del estudio.82% afectación bilateral.70% desprendimiento de retina.73% encefalitis acompañante.

Ormerod, LD, Larkin, JA, Margo, CA, et al. Rapid ly progressive herpetic retinal necrosis: a blinding disease characteristic of advanced AIDSA. Clin Infect Dis 1998; 26:34.

ReducciReduccióón incidencian incidencia en la última décadaTto antiviral VHZ intravítreo + introducción TARGA.

Yin, PD, Kurup, SK, Fischer, SH, et al. Progressive outer retinal necrosis in the era of highly active anteretroviraltherapy: successful management with intravitreal injections and monitoring with quantitative PCR. J Clin Virol 2007; 38:254.


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NeuropatNeuropatíía motora perifa motora perifééricarica

Aparece en el 3%.Debilidad motora periféricacoincidiendo con erupción cutánea +/-neuritis aguda metamérica.

Propagación VVZ de la raíz dorsal (sensitivos) del ganglio a raiz anterior (motor).

Atrofia muscular.75% recuperación progresiva fuerza.


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Mielitis transversaMielitis transversa

Afectación de dermatomas torácicos.Semanas –meses tras erupción cutánea.

Más frecuente en VIHSiembra directa de VHZ de raíz dorsal del ganglio a la médula espinal.

Mielitis severa en VIH en ausencia de erupción cutáneaDNA VVZ en m. espinal en necropsia.

Manian, FA, Kindred, M, Fulling, KH. Chronic varicella-zoster virus myelitis without cutaneous eruption in a patient with AIDS: report of a fatal case.Clin Infect Dis 1995; 21:986


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GuillainGuillain--BarreBarre

Raro.

Estudio 313.595 pacientes VHZ (Taiwan)Valorar si existe aumento riesgo GB en VHZ en los 2 primeros meses.0,03% GB.Raro, pero riesgo de desarrollar GB mayor VHZ que controles (significación estadística)

Kang, JH, Sheu, JJ, Lin, HC. Increased risk of Guillain-Barré Syndrome following recent herpes zoster: a population-basedstudy across Taiwan. Clin Infect Dis 2010;51: 525.


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Meningitis AsMeningitis AséépticapticaInmunocompetentes como inmunodeprimidos

Datos irritación meningea subclínica.Confirmación LCR (pleocitosis y proteinorraquia).

Estudio epidemiológico finlandés144 pacientes con meningitis aséptica.

66% se estableció etiología8% correspondían a VVZ.

Kupila L, Vuorinen T, Vainionpaa R et al. Etiology of aseptic meningit is and encephalitis in an adult population.Neurology 2006: 66:75.

Echevarría JM, Martinez Martin P, Téllez A et al. Aseptic meningitis due to varicella-zoster virus: serum antibody levels and local synthesis ofspecific Ig G, IgM and IgA. J. Infect Dis 1987; 155:959

Ihekwaba UK, Kudesia G, McKendrick MW. Clinical features of viral meningit is in adults: significant differences in cerebrospinal flu id findingsamons herpes simplex virus, varicella zoster virus, and enterovirus infections . Clin Infect Dis 2008; 47:783.


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COMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONES EncefalitisEncefalitisDelirium

Días siguientes a erupción cutánea (posible preceda).6 meses tras episodio HZ.

INMUNODEPRIMIDOS (VIH).

Factores de RiesgoVHZ craneal o cervical.>/ 2 episodios VHZ.VHZ diseminado.Inmunosupresión.

VIHVIH:Leucoencefalopatía + desmielinización de sustancia blanca + vasculopatía.

Replicación VHZ en parénquima cerebral.

Respuesta a Aciclovir relativa.

DiagnDiagnóóstico precoz:stico precoz:PCR PCR VVZ en LCRLCR + RMNRMN cerebral.


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SSííndromes ndromes ““StrokeStroke””AngeitisAngeitis del SNCdel SNC .Hemiparesia contralateral en pacientes con VHZ trigémino.

PatogeniaInvasión directa VVZ arterias cerebrales A través 1ºrama V inflamación de a. carótida interna o sus ramas lado homolateral a erupción cutánea.

Complicación tardía VHZ oftálmico7 semanas a 6 meses.


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SSííndromes ndromes ““StrokeStroke””DiagnDiagnóósticostico

TAC, RMNLesiones isquémicas.

ArteriografArteriografííaaInflamación Estenosis TrombrosisRamas proximales de ACM o ACA.

LCRLCRPleocitosis con predominio mononucleares.Bandas oligoclonales.


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VasculopatVasculopatííaa MultifocalMultifocalInmunodeprimidos.

Cuadro clínicoAIT, ACV, Sdme confusional agudo-subagudo.Cefalea, fiebre, meningismo, ataxia, convulsiones.40% pacientes sin erupción cutánea previa.

1 a 6 meses tras episodio agudo.Casos descritos en pacientes con HZ agudo correctamente tratado.


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Diagnóstico

VasculopatVasculopatííaa MultifocalMultifocal


LCR PCR +PCR + o serologserologíía VHZ +a VHZ + .

presión, pleocitosis linfocítica (ausencia pleocitosis), proteinorraquia.

TAC, RMN:Lesiones isquémicas.

Anatomía PatológicaVASCULITIS de PEQUEVASCULITIS de PEQUEÑÑO VASOO VASO.


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Enfermedad diseminadaEnfermedad diseminadaNeumonitis, hepatitis, pancreatitis, meningoencefalitis…Elevada mortalidad

Pacientes de riesgo:Transplante de órgano sólido (menos frecuente que otras: CMV…).Transplante de Médula ósea

30% en 1 año.50% pueden desarrollar enf diseminada.

VIHMás frecuente complicaciones neurológicas y oftalmológicas.


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DIAGNÓSTICODIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

CLCLÍÍNICONICO.Pruebas de laboratorio:

Lesiones cutáneas atípicas (inmunodeprimidos).

CULTIVOCULTIVO>> S y >> E.DNA de VVZ en líquidos (vesículas y LCR).De elección en complicac NRL.No siempre disponible.

> S que cultivo.Alternativa a PCR.T.Tzanckmodificada

Detecta glicoproteínas virus.Distingue VHS y VVZ

Barato y rápido.

Poco S y E. (varicela sero+).

ELISA o aglutinación latex.

A. latex > S para Ac VVZ tras varicela o vacunación.

Otros(>S, no dispon) Ac mb frente Ag.ELISA glicoprot.

S: 30-70% y E: 100%.Dependiente de:

Fase de lesiones.Calidad muestra.Tiempo desde inoculación a recogida muestra.

Recogida muestra (medio para virus y frio).Tiempo… (3-14 días).

PCR AgAg por IFD.por IFD. SEROLOGSEROLOGÍÍAA


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DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNDIAGNÓÓSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIAL


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TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

Resolución más rápida de las lesiones cutáneas.

Reducir la diseminación del virus.

Reducir riesgo de complicaciones.

NEURALGIA POST-HERPÉTICA.

VHZ NO COMPLICADOVHZ NO COMPLICADOServicio Medicina Interna

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VHZ NO COMPLICADOVHZ NO COMPLICADO

FFÁÁRMACOSRMACOS

Aciclovir

Valaciclovir profármaco aciclovir vía GI y hepáticaAciclovir biodisponibilidad 3-5 veces mayor que aciclovir vo.Valaciclovir oral consigue concentraciones plasmáticas que serían equiparables a las dosis de aciclovir iv.

Famciclovir profármaco penciclovir via GI y hepática

Análogos de los nucleósidosMecanismo de acción

Fosforilados por timidin cinasa virica.Mediante cinasas celulares sufren fosforilaciones transformandose en formas trifosfato que inhiben DNA VVZ.


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Aciclovir Valaciclovir

V

Famciclovir



Eficacia en las primeras 72 hprimeras 72 h del inicio de la clínica.> 50 años.< 50 años beneficio discutible

Considerar tto buena tolerancia y pocos efectos adversos.

Tratamiento >72 horas no establecido estudiosConsiderar si:

Aparecen nuevas lesiones evitar diseminación.Complicaciones neurológicas, motoras u oculares.INMUNODEPRIMIDOS.


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Ensayos clínicos comparativos

Famciclovir 750mg/día, 500mg/12h y 250mg/8hIgual eficacia para resolución de lesiones cutáneas y neuritis aguda.

Famciclovir vs AciclovirMisma eficacia para resolución lesiones cutáneas y neuritis aguda.

Famciclovir comparado con placeboFamciclovir reduce duración de NPH de 4 meses a 2 meses.

Tyring S, Barbarash RA, Nahlik JE, Cunningham A, Marley J, Heng M, et al. Famciclovir for the treatment of acute herpes zoster: effects on acutedisease and postherpetic neuralgia. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Collaborative Famciclovir Herpes Zoster Study Group.Ann Intern Med. 1995;123:89-96.

Shafran SD, Tyring SK, Ashton R, Decroix J, Forszpaniak C, Wade A, et al. Once, twice, or three times daily famciclovir compared with aciclovir for theoral treatment of herpes zoster in immunocompetent adults: a randomized, mult icenter, double-blind clinical trial. J Clin Virol. 2004;29:248-53.


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Ensayos clínicos comparativos

Valaciclovir vs AciclovirValaciclovir superior a Aciclovir

Menor duración de neuritis agudaValaciclovir (38-48 días) vs Aciclovir (51 días)

Reducción duración NPHA los 6 meses Dolor 19,3% (valaciclovir) vs 25,7% (aciclovir).

Beutner KR, Friedman DJ, Forszpaniak C, Andersen PL, Wood MJ. Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpeszoster in immunocompetent adults. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39:1546-53.

Valaciclovir vs FamciclovirSimilar eficacia.Valaciclovir mejor coste-efectivo.


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NEURITIS AGUDA y NEURALGIA POSTHERPNEURITIS AGUDA y NEURALGIA POSTHERPÉÉTICATICA

Tto antiviralReduce duración del dolor.Pocos efectos en reducción del dolor.

Asociar analgesia:Leve AINE’s, paracetamol.Moderado Codeína, tramadol.Severo Oxicodona, morfina.

Asociar:Antidepresivos Tricíclicos

Amitriptilina (ef anticolinérgicos)Anticonvulsivantes DolorNEUROPÁTICO

Gabapentina NeurontinPregabalina Lyrica

Ensayo clínico doble ciegoReducción dolor con gabapentina 900 mg/dia.

Berry JD, Petersen KL. A single dose of gabapentin reduces acute painand allodynia in patients with herpes zoster. Neurology. 2005;65:444-7.


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NEURITIS AGUDA y NEURALGIA POSTHERPNEURITIS AGUDA y NEURALGIA POSTHERPÉÉTICATICA

Infiltraciones de corticoides y anestésicos

Infiltración epidural 80 mg acetato de metilprednisolona + 10 mgbupivacaína + antivirales y analgesia vo

vsAntivirales + analgesia vo

Reducción dolor en período de 1mes (n. aguda)No reducción dolor a 3 o 6 meses (NPH).

van Wijck AJ, Opstelten W, Moons KG, van Essen GA, Stolker RJ, Kalkman CJ, et al. The PINE study of epidural steroids and local anaestheticsto prevent postherpetic neuralgia: a randomised controlled trial. Lancet. 2006;367:219-24.


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NEURITIS AGUDA y NEURALGIA NEURITIS AGUDA y NEURALGIA POSTHERPPOSTHERPÉÉTICATICA

CORTICOIDCORTICOIDESES


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VHZ OFTVHZ OFTÁÁLMICOLMICO

Aciclovir vo (incluso > 72h erupción)Ensayos comparativos aciclovir con valaciclovir y con fanciclovirsimilares resultados

Aciclovir iv (usado anteriormente)Sólo en inmunodeprimidos (VIH, transplantados…)

NECROSIS RETINIANA AGUDANECROSIS RETINIANA AGUDA

Aciclovir iv (10-15 mg/kg/8h) 10-14 días + Valaciclovir (1g/8h) 4-6 semanas.

Ganciclovir iv + Foscarnet +/- antivirales intravítreos.

Cidofovir en monoterapia.- Blumenkranz MS, Culbertson WW, Clarkson JG, Dix R. Treatment of the acute retinal necrosis syndrome with intravenous acyclovir. Ophthalmology.1986;93:296-300.- Palay DA, Sternberg P Jr, Davis J, Lewis H, Holland GN, Mieler WF, et al. Decrease in the risk of bilateral acute retinal necrosis by acyclovir therapy. Am J Ophthalmol. 1991;112:250-5.- Crapotta JA, FreemanWR. Visual outcome in acute retinal necrosis [Letter].Retina. 1994;14:382-3. - Galindez OA, Sabates NR, Whitacre MM, Sabates FN. Rapidly progressive outer retinal necrosis caused by varicella zoster virus in a patient infected with human immunodeficiency virus.

Clin Infect Dis.1996;22:149-51.-Schliefer K, Gümbel HO, Rockstroh JK, Spengler U. Management of progressive outer retinal necrosis with cidofovir in a human immunodeficiency virus-infected patient. Clin Infect Dis.1999;29:684-5.

No mucha evidencia.No muchos estudios (casos

aislados).Complicación “vieja” del VIH,

antes de TARGA.

NoNo mucha evidenciaevidencia.NoNo muchos estudiosestudios (casos

aislados).ComplicaciComplicacióón n ““viejavieja”” del VIHVIH,

antesantes de TARGATARGA.


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ACICLOVIR IVACICLOVIR IV

Complicaciones del SNCMielitis, encefalitis, meningitis aséptica.Síndromes stroke, vasculitis multifocal SNC ESCASA RESPUESTA.

Enfermedad orgánica diseminada (neumonitis, hepatitis, pancreatitis, SNC…)

VIH (Aciclovir iv Valaciclovir/Famciclovir vo si mejoría clínica)Enfermedad diseminada.VHZ ocular.Añadida infección oportunista activa.

Transplantados con tto inmunosupresor.

Resistencia a ACICLOVIRResistencia a ACICLOVIRFOSCARNET FOSCARNET

(40mg/(40mg/kgkg iviv/8h durante 10 d/8h durante 10 díías).as).MMáás efectos secundarios.s efectos secundarios.


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VACUNACIÓNVACUNACIVACUNACIÓÓNN

Vivarax (vacuna de la varicela) calendario vacunal 1995.Efectos sobre desarrollo HZ ??? (aumento, estable, disminuye).

Zostavax (vacuna frente HZ).

Estudio prevención VHZ (ensayo controlado randomizado doble ciego)38.546 pacientes >/ 60 años con infección primaria por Varicela.Evaluar si vacunación contra HZ reduce la incidencia y severidad de HZ.

Reduce la carga de enfermedad en 61.1%.Reduce la incidencia de NPH en 66.5%.Reduce la incidencia de HZ en 51.3%.Más efectiva en prevención HZ 60-69 años.Más efectiva para prevenir NPH >/ 70 años.Eficacia para 6 años.

Oxman MN, Levin MJ, Johnson JR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al. Shingles Prevention Study Group. A vacine to prevent herpes zoster andpostherpetic neuralgia in older adults. N Eng J Med 2005; 352:2271-84


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