CONFERENCIAS

Sesión del 1 de octubre de 1969

Conferencia inaugural del Curso 1969-1970

DIGITALIZACIóN DEL NIÑO CARDIÖPATA

DR. ANDRÉS OLIVÉ BADOSA

Barcelona

LA DIGITAL FÁRMACO CENTENARIO.

Los médicos que hemos sobrepasado el ecuador de los 50; es de-cir, que conocimos y practicamos la Medicina de ante guerra, hemossido testigos de una iconoclasta renovación en el campo de la Terapéu-tica tan extraordinaria como imprevisible. En aquel entonces (1934-36),nadie pudo prever que aquel repleto arsenal de fármacos, tan costososde aprender como baratos de adquirir, estudiados en los gruesos volú-menes del MEYER-GOTTLIEB, POULSSOM, SOLLMAN, etc., que eran los tex-tos al uso, fueran en pocos años olvidados por caducos y sustituidos porotros nuevos, simbólicamente representados por la trilogía de los anti-bióticos-hormonas-vitaminas; que si como es ley de vida también alcan-zarán en su día la jubilación, no será ciertamente por ineficaces.

Al respecto, recordamos el que fue popular libro de HUCHARD FIES-SINGER : "La Terapéutica en 20 medicamentos", cuya segunda edición .poseemos, donde se seleccionaban los 20 fármacos más eficaces e im-prescindibles de la época:

Hierro Mercurio Teobromina OpoterapicosOpio Purgantes Subnitrato BicarbonatoNitratos Arsénico Salicilato Cornezuelo centenoQuinina Bromuros Antipirina Sueros específicosDigital Belladona Ioduros Colargol y fermentos

De esta relación, salvando algún antipirético, vitamínico o ferru-ginoso, por lo demás ampliamente superados por otros más modernos,el resto ha caído en el Ostracismo; con una importante excepción: la«Digital", cuya eficacia actual sigue siendo la de antaño, habiendo con-

552 Arsantis OLIVÉ BADOSA

tribuido a hacer posible y llevadera la vida .de legión de cardiónatas quesin ella hubiesen fallecido mucho antes.

Con el nombre genérico de "Digital", no nos referimos a las cadu-cas e inestables tinturas, extractos e infusiones de las hojas de la hermosaplanta purpúrea, bautizada por FUCHSTUS en 1542, (Fingerhut, Floxgto -ve de composición incierta y efectos desiguales, sino sus glu-cósidos, especialmente la Digitalina, Obtenida pura y cristalizada porCLAUDIO-ADOLFO NATIVELLE hace justamente cien arios, lo que Consti-tuye un caso insólito de pervivencia de un medicamento a través deun siglo.

DIGITALIZACIÓN.Vamos a ocuparnos de la digitalización del niño cardiäpata en tran-

ce de insuficiencia cardíaca, que constitu ye la indicación óptima; sinolvidar que existen otras, como. los trastornos del ritmo (taquicardia pa-roxistica, fibrilación auricular) que no trataremos en este estudio.

La digitalización no constituye la totalidad del tratamiento, pero sísu aspecto más importante y único al que vamos a referirnos. Las de-más medidas acompañantes, inseparables de aquéllas (reposo, diuréti-cos, etc.). tampoco serán tratados.

El objeto primordial de la digitalización es elevar el rendimientodel corazón insuficiente mediante la acción específica de la Digital, has-ta obtener la compensación total (en los casos más favorables), o lamáxima parcial cuando aquélla no es posible.

Y en una segunda fase, mantener indefinidamente el corazón en di-cha situación.

Dada la complejidad del tema, consideramos oportuno una progra-mación previa, exponiendo en primer lugar las bases teóricas fisiopato-lógicas y farmacodinámicas, para abordar después el aspecto prácticoutilitario de la digitalización, 0. saber: la elección de preparado, indi-caciones y técnicas. Todo ello desde el punto de vista de su aplicaciónen el niño cardiópata.

Primera parte

ASPECTO TEÓRICO

QUÍMICA.La digital no es una sustancia uniforme, por contener diversas frac-

ciones, de las que nos van a interesar únicamente los -glucósidos puros"y estables, que son los farmacológicamente activo'.

En términos generales todos lo,s glucósidos di g. i túlions vienen quí-micamente constituidos por un anillo tetraciclico, con 4 ciclos de car-bono o núcleo esteroide Común (ciclo pentano perhidro fenatreno), alque se adosa un anillo pentacklico en posición 17 (anillo lactóriico),

DIGITALIZACIÓN DEL NIÑO CABDIÓPATA 553

donde radica el efecto cardioactivo, y una cadena glicídica formada poruno o varios monosacáridos que confiere las propiedades de absorción,fijación y toxicidad. Los lanatósidos A, B y C poseen ademas un grupoacetílico (fig. 1).

Fig. 1

CONCEPTOS BÁSICOS.Para comprender la farmacodinamia de la Digital es necesario co-

nocer un conjunto de "conceptos básicos", a menudo objeto de confu-sión, que enumeraremos, siguiendo principalmente las ideas de AUGSBER -CEE, STOLL, EBELBECK, ROHTLIN, BLUMBERGER, MICHELL, STORZ, VOIGTy SCHEELER, WILIAMS y SCHUELER, etc., corroboradas y completadas porlas modernas investigaciones con los isótopos.

Debemos aclarar que cuanto se sabe de efectos y tolerancias digi-tálicas experimentales, no es exactamente superponible a la clínica hu-mana, debido principalmente a la extraordinaria sensibilidad del corazónde la rana.

RELACIÓN DE CONCEPTOS BÁSICOS.1. Cantidad administrada o dosis de digitalización.2. Vías de introducción. Vía parenteral.3. Nivel sanguíneo. Fase plasmática: Fijación a la albúmina sérica.4. Distribución hemodinámica, reparto bioquímico y fijación en los

órganos.5. Fijación en el miocardio. Niveles miocárdicos. Nivel inicial,

nivel eficaz y nivel óptimo. Tiempo de latencia y efecto digitalico óptimo.6. La compensación.7. Mecanismo íntimo del efecto digitálico.8. Descenso de nivel miocárdico. Cuota de inactivación y grado

de persistencia.,0. Duración de efecto. Declinación de respuesta. Dintel terapéu-

tico. Nivel permanente.10. Vía oral. Coeficiente de absorción.

554 ANIBIS OLIVE BADOSA

CANTIDAD ADMINISTRADA O DOSIS DE DIGITALIZACION.

Para obtener el efecto deseado debe administrarse una determinadacantidad de glucósido (en mgs. y/o fracción), que denominaremos "dosisde digitalización".

2. Vías de introducción. Vía pa rentera!.La Digital puede administrarse por vía parenteral, oral o rectal.La vía parenteral se ha mostrado la más idónea en cuanto que la

cantidad administrada, al no sufrir merma alguna, se equivale a la dosiseficaz, que como en seguida veremos es la fijada en el miocardio; exis-tiendo pequeñas diferencias entre la vía venosa y la muscular, en favorde una mayor perfectibilidad de la primera.

3. Nivel sanguíneo. Fase plasmática. Fijación a la albúmina.Con la inyección venosa se alcanza un "nivel sanguíneo inicial" de

glucósido que, tratándose de una dosis de digitalización, alcanzará rá-pidamente un "nivel máximo".

En esta fase plasmAtica el glucäsido es adsorbido primeramentepor la albúmina (RonnIN y KALLERRERG), en cuantía variable en cadatipo de glucósido, según el número y posición de los grupos OH. Así,mientras la fijación es escasa en el Cedilanid y Estrofantus, alcanza unacuantía importante en la Digitoxina (cada mg. de albúmina fija 2'23.Y de Digitoxina).

4. Distribución hemodinámica. Reparto bioquímico y fijación enlos órganos.

El digitalico, libre o combinado, se reparte por el organismo segúnla irrigación de cada órgano; a la vez que una pequeña parte escapapor la orina. No obstante, cada órgano o tejido capta electivamente elglucósido en cuantía diferente según una afiniddad bioquímica ("Repar-to bioquímico"), que puede medirse en mgs./kg.

Aunque en nuestro estudio sólo nos va a interesar el tropismo car-díaco, existen también afinidades en otros órganos, si bien en cuantía muyinferior al Miocardio: 8 veces menos en los órganos abdominales, 37veces menos en cerebro, piel, músculos,. etc.

5. Fijación en el miocardio. Niveles miocárdicos. Nivel inicial,nivel eficaz y nivel óptimo. Tiempo de latencia y efecto digitálico óptimo.

Como acabamos de ver, la casi totalidad del glucósido administradodespués de la fase plasmática previa se fija electivamente en el miocar-dio, donde se acumula "topoquímicamente" y ejerce su acción específicaal alcanzar una "cantidad" o "nivel miocardico eficaz" medido en mgs,así llamado porque a partir de él y no antes comienza la eficacia terapéu-tica, hasta alcanzar el "nivel máximo u óptimo" (fig. 2) (GoLD), con el ques, e consigue el "efecto terapéutico pleno" o compensación del corazón in-suficiente; ello ocurre después de un "tiempo de latencia" variable (me-

DIGITALIZACIÓN .DEL NIO CARDIÓPATA

555

dido en horas a partir de la administración inicial), el cual depende delgrado de ligazón del glucósido con la albúmina plasmática. Así, mientrasen el Cedilanid y el Estrofantus la escasa o nula ligazón determina untiempo de latencia corto y un rápido comienzo de acción; con la Dígito-xina ocurre lo contrario.

fa

agat[

C .11,11,11,

DIVTOXINA

F • gf 2

La demora en el comienzo de acción de la Digitoxina no debe in-terpretarse necesariamente como un inconveniente, antes al contrario,representa un factor de estabilidad de la digitalización (KAY).

• Por lo demás, los niveles miocardicos dependen, de una parte, .delpoder de fijación del glucósido, y, de otra, de la distinta receptividadde cada individuo.

6. La compensación.Con el nivel miocárdico óptimo se obtiene el efecto terapéutico

pleno, que se manifiesta clínicamente por la rápida desaparición de lossignos de la descompensación cardíaca, representados por un conjunto)de acciones simultáneas y correlacionadas que sólo a efectos didácticospodemos desdoblar en las acciones parciales siguientes:

Aumento de la amplitud de la contracción ventricular debida a:(1) Aumento de volumen minuto sistólico (y gasto cardíaco). b) Mejoradel relleno diastólico.

O sea que la relajación, tiempo sistólico/tiempo diastólico, Varía afavor de este último; lo que equivale a alargamiento de la fase de recu-peración. Con ello semiológicamente resulta un refuerzó de loS tonoscard lacos.

La presión media de aurícula derecha y ventrículo derecho des-ciende, con aumento de la presión diferencial y disminución de la • pre-siem venosa (expresada clínicamente por la reducción de la ingurgitaciónyugular.

Con la mejoría del rendimiento cardíaco disminuye el déficit de 02después del ejercicio (test de Nylin), descendiendo la diferencia- arterio-venosa, mejorando la capacidad vital y el trabajo cardíaco por unidad

.14

556 ANDBS OLIVÉ BADOSA

ponderal (Kg./minuto o Ergios/segundo). En realidad existe un aumentodel gasto de 02 que se compensa con la reducción de la tensión sistólica.

Por lo demás disminuye la frecuencia cardiaca, la disnea, el tamañocardiaco (más fácil de apreciar (figs. 3 y 4) por radioscopia) y el estasishepático (signo de gran importancia . en el lactante), desapareciendo elritmo de galope (presente en 1/3 de las insuficiencias del lactante), au-mentando la diuresis (el edema se presenta raramente en la insuficienciacardiaca del lactante), el color de la piel y el tono psíquico del enfermo.

Fig. 3 Fig. 4

De este conjunto sindrómico interesa principalmente en la practicael efecto eardiotónico y el enlentecimiento de la contracción.

El efecto carditónico o refuerzo de la contractilidad sistólica(acción inotropa positiva) constituye el más importante de los efectosdigitálicos, pues gracias a él se incrementa la capacidad funcional delcorazón insuficiente.

El enlentecimiento de la contracción o acción cronotropa negativa,sea por acción vagal (al deprimir el automatismo del marcapaso sinu-sal), sea por aumento del periodo refractario . del miocardio (depresiónde la conducción), determina un ahorro de latidos, desde unos pocos porminuto a un número considerable por día.

El efecto bradicardizante, aunque menos importante que el inotro-po, es fácil de detectar, por lo que sirve de control de efecto, presentán-dose en grados variables según cada preparado. Intenso, con la Digito-xina (fig. 5). Débil, con el Cedilanid.

7. Mecanismo íntimo del efecto digitalico.. El mecanismo intimo del efecto digitálico en el músculo cardiacoes aún poco conocido. En términos generales se cree que actúa en los

DIGITALIZACIÓN DEL NIÑO CARDIÓPATA 557

enlaces fosfáticos, donde a través de la estimulación de la actomiosinao proteína contráctil del miocardio transforma la energía química entrabajo mecánico por la acción enzimAtica de la Trifosfatasa adenosina.

Mientras las bajas concentraciones de Digital estimulan el enzima,las altas la inhiben.

De otra parte, la acción digitálica está correlacionada con los des-plazamientos iónicos del Ca. y K (también el Mg) a través de la mem-brana. Así, mientras la Digital facilita el ingreso intracelular del Ca.ionizado (GROSSMANN, FURCHGOTT), dificulta el homónimo del K (HAnju).Y 'viceversa, el Ca. sensibiliza la acción digitálica (con más fácil toxici-dad), mientras el K inhibe la acción digitálica (LoEwi).

Según otra opinión, el glucósido realiza idéntica función que elcuerpo cardiotónico fisiológico" de SZENT GYORGY, impidiendo la salida

del K de la célula muscular (STAUB).

8. Descenso del nivel miocárdico. Cuota de inactivación y gradode persistencia.

El nivel óptimo alcanzado con la dosis de digitalizaciän o "nivelmáximo" tiende a descender de un modo lento y regular, por desgasteo metabolización, inactivación hepática (OKITA, TALSO, CURRY, SmrrrGEILING) y eliminación renal, oponiéndose a ello la fuerza de fijación en.el miocardio o "acumulación".

La merma ocurre en una cuantía diaria fija denominada cuota o"coeficiente de inactivación" de Augsberger, que se mide en mgs, delnivel activo, o porcentaje de pérdida de eficacia diaria, que resulta dela relación: Dosis de mantenimiento/dosis total de saturación rápida en1.4 horas, siendo distintos para cada digitalico. Digitoxina 7, Digoxina 18,Cedilanid 20, EstrOfantus 40 por ciento.

558 ANDBS OLIVÉ: BADOSA

El nivel miocardico restante después de la . inactivación indica el"grado de persistencia", siendo para cada glucósido: Digitoxina 93, Di-goxina 82, Cedilanid 80, Estrafantus 60 por ciento.

En el terreno experimental la fijación se mide por la dificultad delglucósido en abandonar la célula, en lavados sucesivos; existiendo parala Digitoxina proporciones de hasta 20-25/1 en sus contenidos: Miocar-dio/agua de lavado, respectivamente (SEIBEL).

La cuota de inactivación sumada al grado de persistencia restable-cen los valores de 100 por ciento del nivel miociírdico óptimo (fig. 6).

40 /0 30 40 50 60 70 go Otooiz

o r-rox[N56 0 6I I, A

I AN,D

5 TROrAIVTOS

IMM C..7A n6 10'067- 1 VAct N

ORADo 5,E- 0E0515 7£'19c1 A

Fig. 6

• 9. Duración de efecto. Declinación de respuesta. Nivel útil perma-nente.

No obstante el descenso del nivel óptimo, el efecto terapéutico oestado de compensación se mantiene, con tal que el nivel .miocardicoactual no descienda por debajo de una cifra dintel ("dintel terapéutico"),que se evalúa alrededor del 25 por ciento del nivel óptimo.

La "duración de efecto" varía según cada glucósido en relación COD

su poder de acumulación (fig. 7): Digitoxina 14-21 días, Digoxina 5-8 días,Cedilanid 2-4 días, Estro fantus 24 horas.

O

1.

11

Fig. 7

Fig. 8

DIGITALIZACIóN DEL NIÑO CARDI6PATA 559

Modernamente, mediante controles con isótopos, se han precisadomás exactamente estas cifras (DouEirry), encontrándose no siempre con-cordantes con las clásicas. Así, por ejemplo, con C-14 se han detectadoeliminaciones renales de metabolitos de la Digotoxina (en dosis únicas),del 60-80 por cientoen 23-85 días; por sólo el 6-10 por ciento en formainalterada (Oxr-rA, KELSEY, TALSO, SMITH, GEILING), y para la Digoxinauna eliminación renal del 80 por ciento en 7 días. Para el Estro fantus el14 por ciento en dos días (experimentos con Tritio).

Por debajo del "dintel terapéutico" el digitálico pierde su eficacia,reapareciendo los signos de la descompensación.

Este descenso del nivel activo puede contrarrestarse con nuevosaportes del glucósido; o mejor evitarse con una dosis diaria de sostén,exactamente igual a la cuota de inactivación.

De esta forma se restaura el nivel útil, consiguiéndose un "nivelútil permanente", con el que se mantiene indefinidamente el efecto tera-péutico óptimo.

10. Vía oral. Coeficiente de absorción.En la vía oral el trayecto de llegada del glue6sido al corazón es más

largo y accidentado, puesto que tiene que jalonar distintas etapas inter-medias:

Estómago-intestino-hígado-sangre-corazón (fig. 8).

En el estómago es de considerar •el tiempo de permanencia (retrasode efecto) y la resistencia del glucósido a la acidez gástrica (efecto inactivante).

En el intestino cuenta también el tiempo de permanencia, peroprincipalmente la cuantía, velocidad y regularidad de absorción, influi-da asimismo por los edemas y ascitis (estasis de la vena porta) del car-diöpata. Todo lo cual supone un comienzo de acción y un tiempo de

590 ANDRÉS OLIVÉ BADOSA

acción óptima más largo y menos preciso que el citado para la vía pa-rentera!, con diferencia en cada glucäsido (más regular para la Digito-xina, más irregular para el Cedilanid) y en definitiva una merma de laeficacia del glucäsido.

De todos estos factores el más importante es la cuantía de la absor-ción, que se mide por el coeficiente: Dosis oral/dosis venosa, siendo:

Digitoxina =1:1Digoxina = 1'2-1'5: 1Cedilanid = 2'5-3'0: 1 (HENDLUNG, AUBERTIN)

Según ello, el porcentaje de absorción para cada digitalico es así:

Estro fantus, O por cientoCedilanid, 40 por ciento (30 % en el lactante)Digoxina, 70-80 por cientoDigitoxina, 100 por ciento

lo que habrá que tener en cuenta al establecer la posología.Obsérvese cómo la absorción enteral de cada glucósido es inversa-

mente proporcional a su solubilidad en el agua:Digitoxina (insoluble) = absorción total.Estrofantus (soluble) .= no absorción.

Con la vía rectal se suprime una parte de las etapas digestivas ex-puestas, si bien a efectos posológicos es equiparable grosso modo a lavía oral.

Segunda parte

UCNICA DE LA DTGITALIZACTÓN

INDICACIONES. PREPARADOS. UCNICA.La digitalización estará indicada en aquellos estados de insuficien-

cia cardíaca en que hay una razonada esperanza de que va a obtenerseun buen efecto terapéutico.

Dejando aparte las alteraciones del ritmo, de las que no nos ocu-pamos, la indicación general y óptima de la . digitalización es la insufi-ciencia cardiaca congestiva con hipertrofia.

Descendiendo al detalle, la digitalización estará indicada en las si-guientes circunstancias particulares de interés pediátrico: Carditis reu-mática con insuficiencia (GoLD, DE GRAFFI) con ausencia de infecciónreumática activa; los resultados son excelentes (NADAS, RUDOLPH, REIN-HOLD).

Miocarditis primitivas, muy especialmente las miocarditis viralesdel lactante (casi siempre con cardiomegalia, pero con algunas excep-

DIGITALIZACESN DEL NIÑO CARDIOPATA 561

ciones), en que la respuesta es buena (ROSENBAUM, NADAS, NEUHAUSER)O Sólo regular (LuTTEN).

El edema agudo de pulmón, en que la Digital precedida de la san-gría salva la vida del enfermo.

Insuficiencia cardíaca por sobrecarga (con o sin lesión), como ocurreen la fase inicial de la nefritis aguda hipertensiva. Y en todas las insufi-ciencias con hipertrofia cardíaca (EDENS), que según HARBISON equivalena anoxia.

En otros casos la indicación es menos precisa y los resultados menosbrillantes e inconstantes.

Así Sucede con los grandes mitrales (fig. 9) y también en la fase deactividad de la carditis reumática.

Fig. 9

Igualmente en las neurnopatías infecciosas graves, con insuficienciadel corazón derecho, de las que son de destacar:

La mucoviscidosis grave y el distress respiratorio del recién nacida(OnEs POLLERI), si bien otros autores niegan su eficacia; la asistolia portrauma obstétrico; el recién nacido edematoso de madre diabética (SCHAF-.FER), y según algunos autores, las grandes cardiomegalias (aun sin insu--ficienCia).

Merecen capítulo aparte las cardiopatías congénitas, pertenecientesla mayoría a estados de insuficiencias congestivas del lactante, según lasiguiente estadística de KEITH : 90 por ciento de insuficiencias cardíacasocurren en el primer ario; 80 por ciento en menores de 6 meses; 20 porciento en la primera semana.

En ellos, al lado de numerosos fracasos, especialmente en niños de •

pocas semanas, se obtienen también resultados, especialmente seleccio- •

562 ANDRÉS °LEVÉ BADOSA •

nando los casos (TAussiNc, GissoN), consiguiéndose retardar la fatalidado permitiendo entregar el niño al cirujano en mejores condiciones.

Las condiciones son;Coartación de la aorta (CAEODNEY y CARSON) (se refiere a los casos

minoritarios de lactantes con coartación y ventrículo derecho sistémico).Ductus arteriosus (NADAS). Comunicación auricular. Comunicación ven-tricular. Retorno venoso pulmonar anormal a aurícula derecha. Esteno-sis de la pulmonar. Fibroelastosis subendiocárdica (MANNING). Persisten-cia del canal arterial (insuficiencia agudísima del recién nacido).

En los lactantes resulta útil la regla de TAUSING, de digitalizarcuando el cociente cardiotorácico sea mayor de 65 por ciento.

En la tetralogía de Fallot no existe insuficiencia cardíaca, como essabido; pero puede aparecer a continuación de su corrección quirúrgica,siendo entonces útil la digitalización (NADAS, RUDOLPH REINHOLD).

Finalmente se ha dicho que en los sluants izquierda derecha, aunsin insuficiencia, la digitalización disminuye la frecuencia de infeccionesrespiratorias, mejorando la nutrición deficiente.

Resumiendo lo expuesto y siguiendo a NADAS, los resultados sonmejores en • las insuficiencias de ventrículo derecho (miocarditis primi-tiva, reumatismo, coartación de la aorta...) que en las de ventrículoizquierdo (cardiopatias congénitas en general), lo cual no coincide conla realidad del adultä; siendo corriente en el lactante la insuficienciaglobal (de ambos ventrículos).

La Digital no está indicada en las enfermedades que cursan concorazón sano. Al respecto, constituye un error común la digitalizaciónen el curso de las enfermedades infecciosas con insuficiencia circulatoriapura, así como el shock hipovolémico de la deshidratación hiposódica,en que el corazón desfallece por trabajar en vacío, siendo la planificaciónde los vasos lo acertado.

Igualmente en las cardiopatías compensadas (como por ejemplo lasmitrales sin hipertrofia) (fig. 10) la digitalización es inoperante, por cuan-to el corazón se comporta igual que en la normalidad (VIAHELLo).

Tampoco es correcta la indicación profiláctica ante un posible com-promiso cardíaco. No obstante, la digitalización preventiva se realizaactualmente antes de la comisurotomía (BRIFFMAN, SOLOFF) y otras in-tervenciones de defectos congénitos.

El corazón sano no acusa naturalmente los efectos terapéuticos dela Digital (acción inotropa positiva; aumenta la contracción sin aumen-tar el volumen minuto), pero sí los nocivos, si bien tolera dosis mucho

. mayores que el corazón enfermo.Finalmente la Digital estará contraindicada en los siguientes casos:Insuficiencia cardíaca de causa extracardíaca: hemática (anemia),

mecánica (taponamiento cardíaco), en que el esfuerzo de la contracción

DIGITALIZACION DEL NIKi0 CA1IDI6PATA 563

no resuelve nada. No obstante, en algunos casos de pericarditis puedetener alguna utilidad.

Fig. lo

Se ha discutido la posible nocividad digitálica de la carditis reu-mática sin insuficiencia, habiéndosele atribuido accidentes graves(Scnwowrz y LEVY, TARAN), que no están libres de objeciones (WAnsn ySPRANGE, Asn).

Algunas miocarditis agudas toleran inal la Digital, especialmentela diftérica, en que puede aumentar el bloqueo; aun así hay situacionesen que es necesario digitalizar, recomendándose entonces los prepara-dos de eliminación rápida.

En cuanto a las cardiopatias congénitas del lactante, es de señalarel exiguo o nulo efecto en la transposición de los grandes vasos, en las reicianosis del Fallot, con disminución del débito pulmonar, y la contra- -indicación formal en las estenosis aórticas intensas, bloqueo aurículoven-tricular congénito y taquicardia paroxistica ventricular.

Los PREPARADOS.En la descripción de digitälicos que sigue hemos eliminado adrede

las antiguas preparaciones galénicas , (extractos, tinturas, infusiones, co-cimientos), así como otras más elaboradas o de mezclas amorfas, de com-posición imprecisa y elevado contenido de impurezas; o de glucósidostotales con estandarizaciones biológicas superadas; con absorción diges-tiva irregular y por ende una acción terapéutica inconstante. Aun-que todas ellas tuvieron antaño un lugar en la terapéutica, hoy debenser olvidados.

De las hojas de Digital han sido obtenidas gran cantidad de frac-ciones y subfracciones bautizadas con un léxico cacofónico o confusio-

564 AND14.'S OLINJ BADOSA

nario, a partir de la raíz común "Dig": Digalene, Digifolina, Digigeni-na, Digilanid, Digipuraturn, Digitaleina, Digitaletina, Digitalicrina, Di-gitalida, Digitalina (de la que se han descrito múltiples variantes), Digi-taliresina, Digitalosa, Digitalosina, Digitalosmina, Digitina, Digitofilina,Digitoneina, Digitonina, Digitosaponina, Digotoxona, Digitoxigenina,Digitoxina, Digoxina.

De ellas sólo unas pocas conservan vigencia, siendo los preparadosmás comunes actualmente en el comercio: Cedilanid (y desacetilana-tósido C), Digitoxina (y acetildigitoxina), Digoxina (y acetildigoxina), yalgunos otros de acción digitálica sin serio propiamente (Estrofantus,Caradrin, etc), cumpliendo todos ellos con los requisitos de: purezaquímica (glucósidos puros), eficacia reconocida, con constancia de efectos(en relación con la posología) y solvencia comercial (firmas de garantía).

Conociendo bien sus peculiaridades farmacológicas, con cualquierade ellos pueden obtenerse excelentes resultados, sin otras diferencias..que las meramente cuantitativas. No obstante, por motivos prácticos, esrecomendable utilizar sólo un número restringido de ellos, dos o tres alo sumo, con preferencia de orden individual, con lo que cada médicoadquirirá una experiencia personal de acciones y posologías, y por endesoltura en su manejo.

Nosotros, siguiendo normas universalmente aceptables, hemoselegido

Cedilanid, de pronta respuesta e inocuidad; muy indicado en ca-sos urgentes.

Digitoxina, como preparado de gran eficacia para determinados tra-tamientos de sostén.

Digoxina, preparado universal, comodín para todas las situaciones.De este modo podernos' afrontar las diversas eventualidades posi-

bles del cardiópata infantil.

Cedilanid. — El Ceditanid se obtiene del lanatósido C de la digita-lis lanata. Debido a su escasa fijación a la albúmina sérica, el comienzo deacción es rápido: a los 1045 minutos de la inyección (2 c.c. = 0,4 mgs);es decir, muy parecido al Estrofantus. En consecuencia el efecto ópti-mo se obtiene asimismo muy pronto, a 1-2 horas.

Debido al efecto cronoträpico negativo el enlentecimiento del tiempocardíaco es menor que con otros glucäsidos, por lo que la constataciónde efectos es más imprecisa. La acumulación es débil, siendo su cuota deextinción muy elevada, del 20 por ciento (el digitálico que la poseemas alta).

En consecuencia el grado de persistencia es del 80 por ciento y lapersistencia de efectos más cortos que otros digitálicos (2-8 días de tiem-po de acción total), lo que obliga a un mantenimiento con dosis elevadas..

DIGITALlgACIÓN DEL NIÑO . CABDIÓPATA 565

Si a la escasa acumulación añadimos la rapidez de eliminación(24-36 horas), se comprende que la toxicidad será escasa, incluso a dosisexcesivas, por la corta duración de la fase tóxica; en consecuencia latolerancia será excelente.

La absorción oral es escasa e irregular, evaluándose sólo en un30 por ciento en los niños (RoTtiuN, IIENDLuNc); algo más, 40 por cientoen el adulto, por lo que no es apropiado para la digitalización ni tam-poco para un mantenimiento que, aunque factible, adolecerá de pocaexactitud.

En consecuencia el Cedilanid estará muy indicado por vía venosacomo fármaco pediatrico, en los casos urgentes, para obtener una digi-talización rápida e inocua, desplazando en buena parte a la Estrofantina.La indicación se hace más precisa aun en insuficiencias de ritmo nor-mal o lento.

Digitoxina. — La Digitoxina, aislada por NATIVELLE (1869) de laDigitalis purpúrea como "Digitalina cristalizada", es una sustancia so-luble en alcohol y cloroformo, y apenas en agua y éter (también se haobtenido el lanatósido A de la Digitalis innata).

Dada su fuerte fijación a la albúmina sérica, el comienzo de acciónes lento (1/2-2 horas de la inyección), con el consiguiente retraso delefecto Óptimo en 2-9 horas.

Debido al accidentado efecto cronotrópico positivo, posee una fuer-te acción bradicardizante que, aparte de ciertos inconvenientes, permiteun fácil control de eficacia (110-rquiN).

Dada la intensa acumulación, la cuota de extinción es exigua: del7 por ciento, siendo el digitálico que la posee más bala. En consecuen-cia el grado de persistencia es del 93 por ciento, y la persistencia deefectos más larga que otros digitalicos, al punto que a los doce díasde su administración persiste aún el 50 por ciento del efecto total, loque permite un mantenimiento con dosis reducidas.

La eliminación es asimismo lenta (10-12, hasta 21 días de elimina-ción total); pudiendo persistir una pequeña fracción de medicamentohasta un mes y más, sin eficacia terapéutica, naturalmente.

Entonces, la tolerancia viene restringida por un escaso margen te-rapéutico, siendo su manejo más difícil y ma yor el peligro de intoxica-ción, debido a la duración de la fase tóxica, sin posibilidad de retirar elexceso de dosis. Todos estos inconvenientes pueden ser soslayados conun más asiduo control del enfermo.

Por otra parte la intensa ligazón a las proteínas plasmaticas y almiocardio, si de una parte suponen un inconveniente, de otra confierenal digitálico una gran estabilidad, prolongación y regularidad de efectos,como es apreciado por la escuela francesa.

566 ANDd.,'S -OLIVÉ . :13ADOSA . •

La absorción .oral (solución al . milésimo: 1 gota = 0,02 mgs), de laDigitoxina es prácticamente totab.por lo que a efectos posológicos la do-sis ingerida equivale a la inyectada.

El comienzo de acción se presenta a partir de las seis horas (o an-tes), con un efecto .óptimo a las 8-12. horas y una eliminación total a lastres semanas . .

Es relativamente frecuente una mayor intolerancia gástrica (náu-seas, vómitos), que los demás digitálico..

La Digitoxina constituye un preparado de gran seguridad, muy in-dicado en casos no urgentes, , en insuficiencias con ritmos rápidos y .entratamientos de sostén por vía oral, de enfermos .hospitalizados; es de-cir, sometidos a una vigilancia asidua. .

Contrariamente, no • es aconsejable en lacta tes, ni en insuficienciascon ritmos normales o lentos.

Digoxina. — La .Digoxnia, aislada por EHELICH, constituye el gin-cäsido puro,. cristalizado (lanatósido C), de la digitalis lanata; siendoobtenido por desacetilación de la acetil digoxina (o hidrólisis del desa-cetil glucósido C).

El comienzo de la acción es rápido: 5-10 minutos de la inyección;sólo algo menor que el. Cedilanid, obteniéndose un efecto óptimo a las2-3 horas (o antes).

La acción ,eronotrópica es débil, aunque algo mayor que el Ce-dila aid.

En opinión de VOIGT, carece de efecto vagal, siendo la bradicardiafunción de la compensación alcanzada.

La acumulación es sólo mediana, algo más que el Cedilanid , peromucho menos que la Digitoxina; con una cuota de extinción del 18 porciento, un grado de persistencia del 82 por ciento y una corta duraciónde efectos, dada la rápida eliminación, ligeramente inferior al Cedilanid,tardando de 48-72 horas para ser total; si bien en .ocasiones persistenrestos de medicamentos, hasta 7-9 días (Voic rr). En 'consecuencia tienelugar una rápida declinación de respuesta, del 50 por ciento del efectoóptimo, antes del segundo día.

Exceptuando algunos prematuros y recién nacidos en que la tole-rancia no es buena, en los demás es excelente, dada la amplitud delmargen terapéutico, mayor que la Digitalina. La toxicidad es pues es-casa si bien algo mayor que el Cedilanid; con una corta duración delos efectos tóxicos (1-2 días, a veces sólo horas).

La absorción digestiva, aunque sólo parcial, es mayor y más regu-lar que el Cedilanid, evaluándose -en el 65-75 por ciento (VoicT) (laacetilación mejora algo la absorción), lo que permite realizar curas demantenimiento. La acción puede ya manifestarse a una hora, con efectopleno a las 6 horas (IELDEBBADT).

DIGITALIZACIÓN DEL NIÑO CARDI6PATA 567

Teniendo en cuenta sus características intermedias entre la rapidezde acción del Cedilanid y la lentitud de la Digitoxina, la Digoxina cons-tituye el carcliotónico de elección en Pediatría (BLUMENTHAL, KEOTH,SAPIS, muy especialmente en el lactante; .estando indicado en todas lasformas de insuficiencias. Incluso en las - normobradicárdicas (raras en elniño), tanto en las emergencias (digitalización por vía parenteral o en-tera!), como en los tratamientos de sostén (vía enteral), en los que porsu inocuidad puede ser prescrita en casos ambulatorios con escaso con-trol médico, por lo que bien puede afirmarse que es un digitalico"completo".

También se utiliza el derivado acetilado (acetil digoxina), del quese ha hecho amplio uso en el lactante (PERNOT, MANCIAUX, LASCOMBES,HENNION).

UCNICA DE LA DIGITALIZACIÓN.Generalidades. — La digitalización comprende dos fases sucesivas:

La inicial o de "saturación", que constituye la digitalización propiamen-te dicha, seguida de la de "sostén" o mantenimiento de los efectos lo-grados con la primera. .

Periodo inicial de saturación o carga. — Con la saturación o digi-talización propiamente dicha pretendemos alcanzar en poco tiempo elnivel miocárdico máximo, y con él, el efecto terapéutico óptimo. La sa-turación puede hacerse siguiendo métodos rápidos o lentos.

La saturación rápida o método americano, consiste en administrarla cantidad total deseada en 18-36 horas, fragmentada en 3 dosis: Secomienza con 1/3 de la dosis total, seguido a las 8-10 horas de 1/4. Lacantidad restante se administra a las 12-16-24 horas; a menudo esta Ul-tima no será necesaria (fig. 11).

160 NPVEL. be 3.6Tv6Aciom_

ro

6 9Z 48 APRAS

Fig. 11

En casos muy especiales (gravedad extrema, taquicardia paroxíti-ca), se han realizado digitalizaciones de hasta 2 horas (RoBiNsoN) (fi-fiura 12).

La digitalización rápida puede hacerse por vía parenteral (en ca-sos graves y en lactantes), u oral; a menudo mixtas: Inicialmente pa-

12.0

Fig. 12

Como ya dijimos, los preparados más adecuadosun rápido comienzo de acción: Digoxina y Cedilani

La saturación lenta más utilizada en Europa,Francia, consiste en administrar la dosis precisa en5 días; si bien en el primero . se da de 1/3 a 1/2 de la

son los que poseend.especialmente enun intermedio de

dosis total (fig. 13).

11eS

ISS

14S

42.S

119

4JS

95'

568 Ayroné:s OLIVÉ BADOSA •

renteral seguida de la oral; siendo aconsejable con el enfermo hospi-talizado.

tminußfc,0n PC

4 2 3 -4- 5 DiAs

Fig. 13

El fraccionamiento aumenta la tolerancia del fármaco disminuyen-do los riesgos de toxicidad; si bien con. los intervalos hay que .contarcon alguna perdida de nivel de acción, por lo que la dosis total de di-gitalización será algo más elevada que en la saturación rápida.

No existen. normas absolutas que permitan conocer la dosis exactadel glucósido necesaria en un caso dado, siendo un dato personal dis-tinto en cada caso; constituye en tal sentido cada digitalización un ex-perimento individual (NADAS) que hay que contemplar en orden a unconjunto de circunstancias modificantes que citamos a continuación:Países y autores, edad, gravedad clínica y tipo de enfermedad, prepa-rados y vías de administraión, sensibilidad individual.

DIGITADIZACION DEL NIÑO CARDI6PATA 569

Países y autores: En los países 'americanos, siguiendo principalmen-te a NADAS, las dosis son más elevadas que en Europa.

Edad: Es universalmente aceptado que el niño, • ponderalmente con-siderado necesita dosis mayores que el adulto (GooDmAN y GuLvinly), delorden de 50-100 por ciento más elevadas (por kg), (McCuLLocx y RUPE),presentando conjuntamente (salvo excepciones), una mejor tolerancia.

Otros autores creen que dicha exigencia no es función del peso otamaño, sino de otros factores más complejos como: Reserva cardíacae índole de la enfermedad.

En todos los casos es más correcto hablar de diferencia de sensibi-lidad según la edad. Así distinguiremos: el lactante y niño pequeño.(2 años) y el mayorcito (entre 2-12 años).

En los <2 años la dosis necesaria es alrededor del doble que eladulto; mientras que en los mayorcitos la dosis es sólo un 40 por cientosuperior. A partir de los diez años la dosis es la del adulto.

Debe hacerse un distingo en los recién nacidos y prematuros, queno siguen la regla, antes el contrario, por poseer una extraordinaria sen-sibilidad a la droga se 'administrará a dosis menores; concretando la mí-nima eficaz (MADI/y', SEBIND LEVINE, BLUMENTHAL).

La explicación hay que buscarla en la correlación: peso corazón e n.g./peso corporal en kg, que si en el adulto es de 300/70 = 43, en elrecién nacido será de 20/4 = 5, siendo ya al , cumplir el año semejanteal adulto.

Gravedad clínica y tipo de enfermedad: En términos generales, a másgravedad mayor es la susceptibilidad a la Digital y por tanto menor ladosis requerida. Al decir "gravedad", nos referimos, de una parte, algrado de insuficiencia cardíaca (puede afirmarse que la insuficienciacardíaca sensibiliza el corazón a la Digital); y de otra a la intensidad deafectación miocárdica; como la carditis reumática es una "miocarditis",.la dosis requerida será comparativamente menor que en las cardiopatíascongénitas.

A pesar de ello, en la enfermedad reumática activa, de inusitadagravedad clínica, se dan dosis elevadas equiparables a las del adulto(WALscu y SPRANGE).

En aparente contradicción con el aserto anterior está el grosor delmiocardio, ya que a más hipertrofia, mayor será la dosis requerida.

Preparados y vías de administración: En la administración endove-nosa la dosis de digitalización es idéntica para todos los digitálicos; alo sumo alguna pequeña diferencia a favor del Cedilanid (10 por cientode aumento) sobre la Digitoxina (NADAS).

Por la vía intramuscular debe administrarse algo más que la ve-nosa, si bien a efectos prácticos las diferencias son exiguas.

570 ANDRÉS OLIVÉ BADOSA

En cuanto . a, la administración enteral, si exceptuamos la Digitoxinaen que la dosis es idéntica a la parenteral (absorción del 100 por ciento),en los demás preparados hay que establecer diferencias según su cuotade absorción digestiva, siendo la dosis siempre superior a la señalada porvía parenteral.

Sensibilidad individual: Finalmente, la dosis dependerá en últimotérmino de un factor de sensibilidad individual no fácil de conocer, envirtud del cual "cada corazón necesita su propia dosis" (EDENS); siendoeste margen de variación más acusado en el lactante.

Ante una tal pluralidad de factores variantes, no es de extrañar quemuchos autores renuncien de entrada a toda regla posológica, guián-dose exclusivamente por la circunstancia de cada uno. Un método con-siste en administrar dosis cotidianas hasta alcanzar un conocimientode toxicidad deliberada. Aun así es evidente la necesidad de una normaaunque sólo sea a título indicativo, con objeto de encontrar una dosisaproximada, sin perjuicio de una corrección ulterior que cumpla con losrequisitos de no ser excesiva (que a parte de no mejorar los resultados,determinaría efectos tóxicos), no insuficiente (que carecería de toda efi-cacia terapéutica. La dosis exacta puede estar entre la mitad y el doblede esta dosis media.

Regla para obtener la dosis media de saturación: La dosis de digi-talización puede calcularse: por la edad, superficie o peso del niño..

Cállenlo por la edad: La más conocida es la fórmula de AUGSBERÜER:

Dosis infantil:

4 x edad en años o fracción ± 20x dosis adulto.

100

Este método, más empírico que práctico, ha sido criticado porEGGLESTON, siendo poco utilizado.

Calculo poP superficie (CaAwFoini): se utiliza la fórmula:

0'5-1'25 mg. x

Calcula por el peso (en relación con la edad). Este es el método másutilizado en la práctica, al que nos adscribimos, siguiendo la siguientepauta de NADAs:

Dosis de saturación en administración parenteral (común a todoslos glucósidos

<2 años, 0'04-0'06 mg. kilo.>2 años, 0'02-0'04 mg. kilo.

(a repartir en 3 dosis)

DIGITALIZACIóN DEL NIÑO CARDI6PATA 571

Para la administración oral, distinta para cada g-lucäsido:Digitoxina: La misma dosis que en la administración parenteral.

<2 años: 0'06-0'08 mg. kilo (hasta 0'10).>2 años: 0'04-0'08.

recién nacido y prematuro: (Y03-0'05 mg. kilo.

Cedilanid: No se utiliza.Esta dosis media podrá ser rectificada en relación con las circuns-

tancias modificantes citadas.

EL MANTENIMIENTO. MliTODOS.Si una vez alcanzado el nivel máximo o saturación, se suspende el

fármaco, el efecto óptimo persiste durante un tiempo, si bien con undescenso paulatino del nivel óptimo, según la cuota de inactivación deldigitaleo, hasta alcanzar el dintel de pérdida de eficacia (25 por cientodel nivel óptimo), en Cuyo momento se reinstaurarán los signos de ladescompensación (fig. 14).

Dig,oxina:

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Fig. 14

Entonces puede administrarse una nueva dosis de saturación (algoinferior a la primeramente requerida, alrededor del 75 por ciento), querestablece el nivel óptimo eficaz; y así sucesivamente.

Este método de `digitalización discontinua", muy utilizado en Fran-cia, no es aconsejable, puesto que, aparte de su irregularidad, se con-temporiza con un estado de insuficiencia latente; siendo mejor su pre-vención mediante un aporte de pequeñas dosis diarias durante el tiemponecesario, a menudo durante años: fibroelatosis (MANNING), miocarditis;e incluso indefinitivamente.

Amigue en los casos más graves el mantenimiento se hará en unprincipio por vía parenteral, con preparados de acción rápida, en losmenos graves y en la cronicidad se preferirá la vía oral (2 dosis diarias)con preparados de acción media o lenta (Digoxina, Digitoxina) (ENGLE,McNANIARA), a menudo se intercalan pausas de 2-3 días a la semana(Digitoxina).

572 ANDRÉS OLIVE BADOSA

Dosis concretas: Distintamente de la saturación, la dosis de sosténno se mide por el peso, sino por métodos convencionales, siendo tantomás baja cuanto más rápidamente se haya alcanzado la saturación. Lohabitual es administrar diariamente un porcentaje de la dosis' total dedigitalización parenteral, distinta para dada glucósido:

Cedi/unid: 1/5 de la dosis de digitalización (en ocasiones 1/4 y 1/3).Digitalina: 1/10 de la dosis de saturación (NADAS).Digoxina: 1/5 de la misma.Estas dosis, válidas para cualquier preparado en administración pa-

renteral, así como para la Digitoxina oral, corresponde sólo aproximada-mente a la pérdida de actividad diaria o cuota de inactivación de glu-cósido, con la que se restablece el efecto óptimo.

En términos de una mayor exactitud, para la Digitoxina sería el1/4 de la dosis de digitalización.

Para un preparado • que carece de acumulación (Estrofantus), la do-sis de mantenimiento será simplemente la repetición diaria de la dedigitalización.

Para el mantenimiento oral con Digoxina (el Cedilanid no se em-plea apenas), se administrara entre 1/3 a 1/5 de la dosis parenteral dedigitalización (NADAS, NEILL), con lo que se tiene en cuenta la correc-ción según la absorción entera].

ERRORES DE LA DICITALIZACIÓN.

Partiendo del • supriesto de .una indicación correcta, una digitaliza-ción puede estar sujeta a errores. Dejandode lado los groseros, como la•digitalización "a ojo" o por ejecución errónea de la prescripción (confu-sión de gotas con mgs, observación personal), o por mala calibración del.cuentagotas, etc.

En la mayoría de casos los errores son debidos a la inobservanciade las reglas expuestas; y también al "factor de sensibilidad individual",en virtud del cual una misma dosis que consideramos correcta puede enunos casos ser insuficiente (corazón resistente) y en otras excesiva (co-razón sensible). Respecto a esta última eventualidad se ha encontradoque una dosis previsiblemente correcta (por lo menos en un 50 por cien-to de casos), puede ser tóxica en una minoría de hasta un 12 por ciento.

Distinguiremos: Errores por exceso (absoluto o relativo), de dosiso "Toxicidad". Errores por defecto de dosis y casos refractorios o "In-operancia".

Errores por exceso de dosis.El exceso de dosis determina la toxicidad digitälica o "digitalismo".Recordemos que la Digital es el fármaco coya dosis terapéutica

está más cerca de la tóxica, al puntc i que con la primera administramosya los 2/3 de la segunda; 1/3 más y se produce la intoxicación.

DIGITALIZACIóN DEL NIÑO CARDI6PATA 573

A menudo la dosis terapéutica es ya el 30-40 por ciento de la dosisletal (dosis de paro cardíaco) (algunos autores dan cifras algo menores).En todo caso la dosis tóxica es menos del doble de la terapéutica por loque el margen terapéutico (diferencia entre dosis terapéutica máxima ydosis tóxicas mínimas), es muy restringido; no siendo exagerado consi-derar que el efecto tóxico no seria otra cosa que una manera exageradadel terapéutico.

TOXICIDAD Y PREPARADOS: Aunque todos los digitálicos tienen toxi-cidad, existen ligeras diferencias de unos a otros.

Digitoxina: Dosis terapéutica 58 por ciento de la dosis tóxica.Cedilanid: Dosis terapéutica 65 por ciento de la dosis tóxica. En

Ja práctica la toxicidad es más fácil con los preparados de fuerte acumu-lación y difícil eliminación (Digitoxina), que con los de débil acumulacióny fácil eliminación (Cedilanid).

Causas: Las cansas más corrientes y conocidas del digitalismo sonlas siguientes:

Exceso absoluto:— Exceso de dosis por error accidental.— Exceso de dosis por error yátrico (evitable con la observación de

las normas posológicas expuestas.— Digitalización de un enfermo recientemente digitalizado (cono-

cido o ignorado).— Intoxicación por acumulación paulatina, con el tiempo, de una

dosis de sostén estandar, ligeramente elevada; ello es fácil con prepa-rados de fuerte acumulación (Digitoxina), evitándose con un control pe-riódico.

— Movilización brusca de edemas en enfermos que han recibidomucha Digital.

Exceso relativo:— Digitalización aparentemente normal de un miocardio muy da-

ñado, en que la susceptibilidad digitálica es mayor, siendo a la vez ma-yor la efectividad terapéutica. Así ocurre en las miocarditis idiopáticas(NADAS), y en las carditis reumáticas. En igualidad de dosis, la intoxica-ción es más fácil en los lactantes que en el mayorcito, muy especial-mente en los prematuros y hasta en el recién nacido a término (casomortal de LEVINE, con dosis perfectamente ortodoxas.

— Digitalización correcta en una insuficiencia renal (paralelamen-te a la reducción del aclaramiento de la creatinina).

— Disminución de la tolerancia digitálica provocada por un des-censo, a veces brusco, del potasio (erróneamente se dice, de la kaliemia,cuando en realidad es del potasio miocárdico), sea debido a una diuresis

hm.

574 ANDI1S OLIVÉ BADOSA

excesiva provocada con saluréticos, o por una dieta asódica prolongada,o por el empleo prolongado de corticoides en la enfermedad reumática.

A su vez, elevada concentración de Digital determina pérdidas depotasio y nuevo aumento de la toxicidad.

Esencia de la toxicidad: La esencia intima de la toxicidad digitá-lica es poco conocida, si bien se cree vinculada a los desplazamientosjónicos (Ca y K), en la célula miocárdica.

La hipercalcemia-hipopotasemia aumenta la toxicidad; y viceversa.Con dosis iniciales y subclinicas se Consigue aumentar la resisten-

cia a las dosis tóxicas; y viceversa, las dosis excesivas diminuyen la ul-terior resistencia a nuevas dosis de Digital.

Las dosis excesivas determinan fijaciones miocárdicas irreversibles,-con lesiones histológicas definidas.

Recientemente se ha atribuido la toxicidad digitálica a un fenóme-no inmunitario de producción de anticuerpos antidigitálicos.

Signos tóxicos: Los signos de intoxicación digitálica son mUltiples.A efectos didácticos se dividen en: digestivos, neurológicos y car-

diacos.Signos digestivos: La anorexia es un signo precoz al que siguen náu-

seas y vómitos, que en un principio son debidos al efecto irritativo gás-trico y ulteriormente a la estimulación vaga!. En el lactante el vómitono es frecuente ni precoz (NEIL); a menudo existen antes trastornos delritmo. Por lo general, el vómito ocurre con dosis de digitalización supe-riores a 0'06 mg. kilo. También pueden presentarse diarreas.

Signos neurológicos: Corno signos neurológicos se citan: cefaleas,vértigos, agitación, mioclonias, neuritis, alteraciones visuales, depresiónmental, siendo más bien raro en el niño.

Signos cardiacos: Son los más importantes, viniendo constituidos porbradicardia (lo más corriente), o taquicardia (la taquicardia ventriculares signo de intoxicación muy grave); y muy especialmente alteracionesde ritmo con extrasistoles ventriculares y bloqueo.

En el lactante una frecuencia cardiaca menor de 100; o de 80 enel mayorcito, es siempre un dato de alarma.

Cuando en el curso de una digitalización tiene lugar un empeora-miento de la insuficiencia, hay que sospechar la intoxicación.

Un cierto grado de bloqueo auriculoventricular, aunque de caráctertóxico, es en cierto modo deseable en el flutter auricular, pero no en lainsuficiencia cardiaca.

Electrocardiograma: El electrocardiograma no es un método segu-ro para detectar la intoxicación digitalica, dado que no es infrecuente sucoexistencia con un electrocardiograma normal (casos personales). Tam-

DIGITALIZACIÓN DEL NliNkl CARDI6PATA 575

poco hay correlación entre las dosis administradas y las alteraciones elec-trocardiograficas.

Es de señalar que las alteraciones del electrocardiograma son másfrecuentes en los casos con buena respuesta que en los de respuesta de-ficiente (NADAS y colbs.).

Las alteraciones registradas comprenden todos los tipos de arrit-mias:

— Arritmias auriculares.— Defectos de conducción y bloqueos.— Latidos ecteicos ventriculares rnultifocales.— Taquicardias ventriculares.- Bigeminismos (fig. 15).

Fig. 15

— Fibrilación ventricular (un caso de LEVINE es un recién nacido,con sólo O'025 mg. kilo).

Las alteraciones coinünmente registradas son las siguientes:— PQ o PR alargada. Es un signo irregular y el menos sensible.- QT acortada (acortamiento de la repolarización): Aunque no

576 . ANDRÉS OLIVÉ BADOSA

constante, es el signo más frecuente y sin duda el Más importante, re-gistrándose acortamientos entre 0'02-0'11 (0'05 de promedio) (previa co-rección según el ritmo) también hay QT acortada en las pericarditis.

— ST deprimida o arqueada (cúpula digitálica), cuyo mecanismose ha querido explicar, ora por la teoría kálica de la acción digitálica:Aumento del K intracelular ST descendido. Aumento del K extracelu-lar =ST elevado; ora por la teoría de PRINZ METAL, que concede valora las alteraciones del gradiente Na:K, a través de la membrana. Se tratade un signo llamativo pero inconstante, y en modo alguno patognomä-nico; más expresión de impregnación digitálica que de toxicidad pro-piamente dicha.

Debe ponerse especial cuidado en no confundir la cúpula digitálicacon los trazados de sobrecarga sistólica (descenso de ST en V1 Y2 V3).

Tratamiento: Como tratamiento, que sólo citaremos muy de paso,se administran las sales de K (asegurándose siempre de una diuresisnormal). La Quinidina (y Procainamida), en los trastornos del ritmo ven-tricular (modernamente también en shock eléctrico); y el EDTA (ácidoetilen-diamino-tetra-acético) (SzEKELY).

ERRORES POR DEFECTO DE DOSIS Y CASOS INOPERANTES.

La inoperancia del tratamiento digitálico era antaño muy corriente,por uso de preparados ineficaces (pérdida de actividad con el tiempo,inconstancia de acción...). Con los modernos digitalicos esto ya noocurre.

El tratamiento puede ser inoperante en las siguientes circunstan-cias: Posología insuficiente (absoluta o relativa), por debajo de las can-tidades citadas. Ya dijimos que el efecto digitálico sólo se produce alalcanzarse el nivel óptimo miocárdico; en consecuencia la subdigitali-zación será clínicamente inoperante.

En la práctica el defecto de dosis es más corriente que el exceso,lo que ocurre por miedo a una digitalización excesiva. Antes de afirmar-la es aconsejable revisar las dosis y la indicación. Otras veces la subdi-gitalización depende de un insuficiente sostén, como sucede en la digi-talización discontinua por pausas excesivas.

En la digitalización por tiempo indefinido (años), al crecer el niño,aumenta sus requerimientos digitalicos; de no hacerse ocurre el deno-minado "fenómeno de escape".

Existen "corazones resistentes" a las terapéuticas de Digital en re-lación con el denominado "factor individual", pero que responden a unaumento de dosis.

En los casos crónicos y más graves (grandes mitrales), a la larga laDigital deviene inoperante. En realidad no es así, siendo el aumento deltrabajo cardíaco por agravamiento de la cardiopatía, el causante de lairreversibilidad.

DIGITALIZACIÓN DEL NIÑO CARDJAPATA 577

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