DRA. MARCELA CLAVELLINA R1MIDR. ROGER CARRILLO MEZO NRX

SESIÓN STROKE09.04.10

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: FGTSexo: MasculinoEdad: 66 añosFecha: 31/03/10Origen: HidalgoResidencia: México D.FEstado civil: CasadoReligión: Católico Tipo de interrogatorio: Indirecto

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre finada por Enfermedad Hepática no especificada.

Padre finado desconoce causa. 4 hijos sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad. Tabaquismo: NegadoToxicomanías y etilismo: NegadoTipo de sangre y RH: O+Viajes recientes: Negados Actividad física: SedentarioEsquema de vacunación: Sin inmunizaciones recientes.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alérgicos: Negados

Transfusionales: Negados

Quirúrgicos: Negados

Traumáticos: Negados

Médicos: Hipertensión arterial de 10 años de evolución. 2 eventos de parálisis facial periférica previos 1984, 2002; sin secuelas.

Medicamentos: Nifedipino 10mg c/8hrs

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento 1hr previa a su ingreso tras sufrir pérdida súbita del estado de alerta, sin presentar movimientos anormales, con pérdida de control de esfínter vesical.

Posterior a esto presenta hemiplejia izquierda, paresia facial periférica derecha y afasia motora, motivo por el cual acude a urgencias.

Aproximadamente 1 hora después de su estancia en el servicio de urgencias presenta mejoría del déficit neurológico, encontrándose con disartria, hemiparesia izquierda, de predominio braquial, con paresia facial periférica derecha. Se decide su ingreso para valoración y tratamiento.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente de edad biológica similar a la cronológica, alerta, orientado en las tres esferas:

TA: 140/100 mmHg FC: 76 lpm FR: 20 lpm T: 36.5°C

EXPLORACIÓN FÍSICA

Cráneo y cuello• Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis.

Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, edentulia parcial. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.

Cardiopulmonar • Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con

adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores ni sibilancias, sin integrar síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Abdomen: • Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente

normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.

Extremidades• Extremidades íntegras, simétricas, sin edema. Pulsos

periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Con movilidad conservada.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

1. ESTADO DE ALERTA: Conciente Glasgow 15 a su ingreso (O: 4 V: 5 M: 6)

2. FUNCIONES MENTALES Orientación (10) Registro (3) Atención y cálculo (5) Memoria (3) Lenguaje (9)

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

3. NERVIOS CRANEALES

• I.- No explorado.

• II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación no valorada.

• III, IV.- Isocoria, normorreflexia pupilar, sin nistagmus.

• VI.- Afección musculo recto externo, no abducción ojo derecho.

• V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada.

• VII.- Paresia facial periférica derecha

• VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada.

• IX y X.- Elevación del velo del paladar y reflejo nauseoso sin alteraciones.

• XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo asimétrica a expensas de hemicuerpo izquierdo 1/5.

• XII.- Trofismo y movimientos linguales sin alteraciones.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

4. Tono muscular: Adecuado

Fuerza muscular: 1/5 MTI, 2/5 MPI 5. REMs: 3/4 izq, 2/4 der. 6. Sensibilidad: Hipoestesia hemicuerpo izq.

7. Función cerebelosa: No valorada

8. Reflejos patológicos: Ausentes

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

9. Datos de irritación meníngea: Rígidez de nuca, binda, brudzinsky y kerning

negativos.

10. Movimientos anormales: Ninguno.

11. Función Autonómica: Normal.

LABORATORIOS

31.03.10

Hb 16.7 Hto 49 Pla 180 Leu 7.4 71/22 Glu 303 BUN 12 Cr 0.92 AU 3 PT 7.9 Alb 3.8

Glob 4.1 Ca 9 P 2.6 Na 138 K 3.4 Cl 102 CO2T 23.7 BT 1.54 BD 1.11 BI 0.43 FA 111 TGP 16 TGO 11 DHL 156 Col 227

GABINETE

31.03.10

Doppler carotídeo: Permeable, no placas de ateroma. Ligera ectasia lado derecho.

EKG: Ritmo sinusal, FC 75x’, AQRS +60°.

TAC perfusión cráneo

RM STROKE

MANEJO

Clexane 40mg SC c/24hrsInsulina rápida 10UI IVCaptopril 25mg VO PRNSomazina 1gr IV c/12hrsASA 300mg VO c/24hrsGlicemia capilar c/6hrs

EVOLUCIÓN

01/03/1001/03/10

Menos disartria, mejoría en fuerza MT 2/5 y MP 4/5, orientado, tolera VO. Mismo manejo.

Paresia facial

derecha

2/5

4/5

EVOLUCIÓN

02/03/10 02/03/10

Fuerza muscular MT 3/5 y MP 4/5. Inicia antimicrobiano (cefuroxima) por IVU y uso de Candesartán por pico hipertensivo.

Paresia facial

derecha

3/5

4/5

EVOLUCIÓN

03/04/1003/04/10

No progresión de déficit cognitivo, se inicia rehabilitación. Se decide egreso.

IDx: - Sx Millard Gubler - Infarto cerebral pontino