Sexto Curso de Actualización para el Médico General Hospital Angeles Lomas 24 agosto 2013 Dr Sion...
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Sexto Curso de Actualización para el Médico General
Hospital Angeles Lomas
24 agosto 2013
Dr Sion Farca FACPEspecialista en Medicina Interna
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Cuál es el proceder ante fiebre de origen desconocido?
Definición . Fiebre de mas de 38.3 grados en múltiples ocasiones
Duración de mas de 3 semanas Evaluación como paciente externo
en tres ocasiones y 3 días internado con por lo menos de 48 horas de con registro de fiebre y toma de hemo cultivos
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Etiología de Fiebre de Origen Desconocido (FOD)
Mas de 200 etiologías Cambios recientes en epidemiología,
imagenología y pruebas diagnosticas han cambiado el perfil del padecimiento
La proporción de tumores y abscesos como reto diagnostico han disminuido y han aumentado los casos que requieren mas trabajo diagnóstico.
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FODInfecciones
Históricamente las causas infecciosas eran las mas frecuentes.
En las series mas recientes han destacado las enfermedades inflamatorias (enfermedades de la colágena, vasculares y granulomatosas)
En pacientes > 65 años despunta las causas inflamatorias
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FODAbordaje
Historia clínica completa y exploración profunda
Tratar de evitar mandar “perfiles” de laboratorio: procurar uso racionado de exámenes
Hipótesis como línea de investigación y llevarlo hasta la última consecuencia
Recordar: si el Pretest de un padecimiento es bajo, la probabilidad de una prueba altamente especifica resultara en muchas falsas positivas.
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FODAbordaje
A Historia clínica completa y exploración profunda
Mucha atención antecedentes personales y familiares quirúrgicos, de malignidad, ocupacional, de viajes recientes, mascotas, piquetes de exo-parásitos, factores de riesgo para HIV, exposición a TB, contacto con personas enfermas,
Exploración meticulosa en oro faringe, mucosas, arterias temporales, ganglios linfáticos, recto, piel y uñas, exploración rectal y ginecológica.
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FODAlgoritmo Clásico
B Confirmar fiebre real; excluir medicamentos y fiebre facticia
Pedir al paciente registro de temp. 2 veces al día.
(en los estudios de NIH que se ingresaron para estudios de FOD no tenían fiebre 30%. J Intern Med 2003; 253:263)
-Sospechar carencia de fiebre ante la ausencia de escalofríos, taquicardia perdida de peso
-Sospechar si es personal en el área de salud .
-Descontinuar todas los medicamentos no esenciales. ( si este es el caso esperar 72 horas para que desaparezca la fiebre )
Los patrones de fiebre descritos solo tienen interés histórico (no diagnostico)
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FODAlgoritmo Clásico
C Laboratorios Básicos Citometría hemática completa conteo diferencial, Frotis de sangre periférica, electrolitos, pruebas de PFH, DHL, Examen de orina, hemocultivos en pico febril para aerobios, anaerobios y hongos (en su caso), HIV, VSG, Prot C react., PPD ,ANA, Factor reumatoide
Tener en mente posibilidad de falsos negativos ( PPD negativo por anergias en TB miliar, positividad de factor reumatoide que crucen con otros anticuerpos)
Imagenología Básica Placa de tórax, y considerar Tomografía abdominal/ pélvica, porque
el índice diagnóstico es alto ( Arch Intern Med 2003;136:545)
Bajo la sospecha radiológica realización de biopsias o aspirados de medula ósea, citología y cultivos
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FODAlgoritmo Clásico
D Causas comunes de FOD son la infecciones Interrogatorio y
exploraciónConsiderar endocarditis, TB, abscesos ocultos, osteomielitis , complicaciones de infecciones urinarias, abscesos dentales, sinusitis.
Las infecciones virales rara vez producen FOD, salvo: HIV, Citomegalovirus y Epstein –Barr .
Considerar infecciones regionales: Coccidiodomicosis
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FODAlgoritmo Clásico
E Causas comunes de FOD malignidades
Interrogatorio y exploración.
Malignidad de origen hematológico (Linfoma cualquier variedad)
Carcinoma renal (Cualquier variedad)
Enfermedad metastasica hepática, especialmente si produce obstrucción e infección secundaria
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FODAlgoritmo Clásico
F Causas comunes de FOD Inflamatorias
Interrogatorio y exploración.
Las causas inflamatorias ocupan muchos órganos y tejidos
Entre mas largo es el padecimiento toma mas carácter inflamatorio tiene.
Paciente jóvenes pensar en enfermedad de Still (AR juvenil), enfermedad inflamatoria intestinal, LES, Sarcoidosis y vasculopatías
Pacientes añosos: Arteritis temporal ( en ocasiones sin dolor arterias temporales, solo VSG elevada y biopsia extensa), poli mialgia reumática
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FODAlgoritmo Clásico
G Otras causas Interrogatorio y exploración.
Tiroiditis,
Enfermedad tromboembolica
Fiebres hereditarias
Fiebres causadas por enfermedades neurológicas
Feocromocitoma
Enfermedad de Behcet
Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto
Síndrome Hemofagocitico
Otros muchos ( Principles and Practice of Infectious Disease 6th Ed Elsevier 2005)
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FODCuando iniciamos un criterio invasivo
EcocardiografíaTransesofagica.
Ante la sospecha de endocarditis bacteriana Gamma grama y tomografía de alta resolución
Ante la sospecha de TEP
Gamma grama con leucocitos marcadosAnte la sospecha de osteomielitis
Ortopantograma y vista al DentistaAnte la sospecha de absceso dental
Continua…..
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FODCuando iniciamos un criterio invasivo
…..continua
Pruebas especificas por visita o en lugares endémicosAnte la sospecha de Brucellosis, enfermedad Q, enfermedades por Rickettias
Ultrasonido abdominal y/o ginecológico
Ante la sospecha de enfermedades pélvicas infecciosas o inflamatorias
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FODAlgoritmo Clásico
Que hacer ante el deterioro
Si el deterioro persiste:
Biopsia de hígado. Este procedimiento tiene certeza diagnostica entre 14 – 17%.
Biopsia de medula ósea (Cuando hay pancitonenia)
Laparotomía exploradora. Caído en desuso por las técnicas imagenología
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FODManejo Empírico
Criterio:
Cuando hay un deterioro severo
Considerar antipiréticos / antibióticos / terapia contra TB ante la sospecha y con cultivos solicitados
Cortico esteroides. No se usa ante la sospecha de enfermedad infecciosa
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FODPronostico
La causa de la fiebre puede quedar sin resolver hasta en un 30% a pesar de todos los procedimientos diagnósticos
La conducta a seguir es expectante. Se obtiene mejoría con pronostico excelente.
El uso de tratamiento medico irracional confunde la causa de la fiebre.
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FODAlgoritmo Clásico
C Confirmar fiebre real; excluir medicamentos y fiebre facticiaPedir al paciente registro de temp. 2 veces al dia
(en los estudios de NIH que se ingresaron para estudios de FOD no tenían fiebre. J Intern Med 2003; 253:263)
-Sospechar carencia de fiebre ante la ausencia de escalofríos, taquicardia perdida de peso
-Sospechar si es personal en el área de salud .
-Descontinuar todas los medicamentos no esenciales. ( si este es el caso esperar 72 horas para que desaparezca la fiebre )
Los patrones de fiebre descritos solo tienen interés histórico
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He sido un hombre afortunado: nada en la vida
me fue fácil.
Signund Freud
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Muchas Gracias