SharonaSharona AzrielAzrielSesiSesióón n InterhospitalariaInterhospitalaria

Madrid 19 de Octubre 2006Madrid 19 de Octubre 2006

Paciente de 31 aPaciente de 31 añños remitida a la os remitida a la consulta por obesidadconsulta por obesidad

Antecedentes Personales:Antecedentes Personales:-- No enfermedades sistNo enfermedades sistéémicasmicas-- Menarquia a los 12 aMenarquia a los 12 añños, reglas irregularesos, reglas irregulares

((oligomenorreaoligomenorrea). G4P4A0. No MCF, no DG). G4P4A0. No MCF, no DG-- Obesidad crObesidad cróónica, no adherencia dietnica, no adherencia dietééticatica-- Fumadora de 10 Fumadora de 10 cigcig/d/díía, no alcohola, no alcohol

Antecedentes Familiares:Antecedentes Familiares:-- No DM, obesidad materna.No DM, obesidad materna.-- 3 hijos sanos, 1 de 8 m fallecido de meningitis.3 hijos sanos, 1 de 8 m fallecido de meningitis.-- Tallas familiares maternas bajas y paternas Tallas familiares maternas bajas y paternas

mediomedio--bajas. Un hermano con talla baja.bajas. Un hermano con talla baja.

Historia Actual:Historia Actual:Ganancia ponderal progresiva, de distribuciGanancia ponderal progresiva, de distribucióón n generalizada (generalizada (s.ts.t a partir de su 1a partir de su 1eraera gestacigestacióón a n a los 18 alos 18 añños; os; úúltimo hijo a los 25 altimo hijo a los 25 añños). os). Vida sedentaria. LimitaciVida sedentaria. Limitacióón funcional n funcional importante por importante por poliartralgiaspoliartralgias, , s.ts.t en rodillas; en rodillas; dolores dolores óóseos crseos cróónicos en reginicos en regióón lumbar de n lumbar de caractercaracteríísticas mecsticas mecáánicas.nicas.No dieta hipocalNo dieta hipocalóórica.rica.No sNo sííntomas de disfuncintomas de disfuncióón hormonal. n hormonal.

ExploraciExploracióón Fn Fíísica:sica:-- Talla: 141,5 Talla: 141,5 cmcm; peso: 85,5 ; peso: 85,5 kgkg; BMI: 42,7 ; BMI: 42,7 kgkg/m/m22

-- TA MSI: 100/60 TA MSI: 100/60 mmHgmmHg, TA MSD: 110/70 , TA MSD: 110/70 mmHgmmHg..-- CI CI ““boderlineboderline””. . FaciesFacies redonda.redonda.-- Obesidad generalizada, sin estigmas de Obesidad generalizada, sin estigmas de hipercortisolismohipercortisolismo..-- MicrognatiaMicrognatia. . HipoplasiaHipoplasia dental.dental.-- ImplantaciImplantacióón baja del pelo. Pelo ralo y escaso. n baja del pelo. Pelo ralo y escaso. -- Frente ancha. Hendidura palpebral hacia fuera y abajo.Frente ancha. Hendidura palpebral hacia fuera y abajo.-- Cuello corto y sin bocio.Cuello corto y sin bocio.-- CubitusCubitus valgus.valgus.-- Acortamiento del IVAcortamiento del IV--V metacarpianos de ambas manos y V metacarpianos de ambas manos y de los IVde los IV--V metatarsianos de ambos pies.V metatarsianos de ambos pies.-- GenuGenu varuvaru..-- ACP: normales.ACP: normales.-- Resto sin interResto sin interéés.s.

Talla baja (<P3)

OligomenorreaObesidad mórbidacrónica

Braquidactilia

Pruebas Complementarias:Pruebas Complementarias:–– CariotipoCariotipo: 46 XX (confirmado en 2 ocasiones en sangre : 46 XX (confirmado en 2 ocasiones en sangre

perifperiféérica).rica).–– Serie Serie óóseasea: :

-- RxRx manos: acortamiento del 4manos: acortamiento del 4ºº y 5y 5ºº MTC mano MTC mano dchadcha, , 33erer, 4, 4ºº, 5, 5ºº MTC mano MTC mano izdaizda; deformidades en luna de ; deformidades en luna de la falange medial del 2la falange medial del 2ºº, 3, 3erer, 4, 4ºº dedos ambas manos. dedos ambas manos. Signos Signos artrartróósicossicos. .

-- RxRx rodillas: rodillas: hipoplasiahipoplasia de la de la pcipcióónn medial de ambas medial de ambas tibias.tibias.

-- RxRx Columna DL: Columna DL: espondilolistesisespondilolistesis L5L5--S1 grado V, S1 grado V, leves cambios degenerativos en articulacileves cambios degenerativos en articulacióón n coxofemoralcoxofemoral, , lumbarizacilumbarizacióónn de L5.de L5.

Pruebas Complementarias:Pruebas Complementarias:-- HemogramaHemograma, VSG: normales., VSG: normales.-- BioquBioquíímica: GOT; GPT, GGT, FA: normales; mica: GOT; GPT, GGT, FA: normales; CaCa: 9 : 9 mgmg//dldl, ,

P: 2,6 P: 2,6 mgmg//dldl, resto N., resto N.-- 2525--OHOH--vitamina D: 72,8 vitamina D: 72,8 ngng//mlml-- PTH: 70,3 PTH: 70,3 pgpg//mlml (N: 15(N: 15--60), confirmados niveles 60), confirmados niveles

elevados en varias determinaciones (elevados en varias determinaciones (6464--117 117 pgpg//mlml))..-- Marcadores de formaciMarcadores de formacióón n óósea: FAO: 16,5 sea: FAO: 16,5 μμgg/l; OC: 10,2 /l; OC: 10,2

ngng//mlml-- CaCa y P: siempre en rango N, y P: siempre en rango N, calciuriascalciurias: normales: normales-- VitVit D: 15D: 15-- 35 35 ngng//mlml-- TSH: 1,65 TSH: 1,65 μμUU//mlml, AAT: negativos, AAT: negativos

Pruebas Complementarias:Pruebas Complementarias:-- Estudio hormonal Estudio hormonal hipofisariohipofisario::

-- IGFIGF--1: 53,2 1: 53,2 ngng//mlml, repetidas: 60, 65,9 , repetidas: 60, 65,9 ngng//mlml..-- Resto hormonas Resto hormonas hipofisariashipofisarias y perify perifééricas normales.ricas normales.

Test de Glucagón:Nadir de GH: 0,7 ng/ml

Test de hipoglucemiainsulínica:

Nadir de GH: 0,1 ng/mlhipoG de 40 mg/dl

Pruebas Complementarias:Pruebas Complementarias:-- DXADXA: CL: : CL: --0,89 DS 0,89 DS ZZ--scorescore; cadera: 1,64 DS ; cadera: 1,64 DS ZZ--scorescore..-- Impedancia bioelImpedancia bioelééctricactrica::

-- Agua corporal total: 23,07 lAgua corporal total: 23,07 l-- Masa magra: 31,61 Masa magra: 31,61 KgKg-- Masa grasa: 62,19 Masa grasa: 62,19 KgKg-- % grasa corporal: 66,3%.% grasa corporal: 66,3%.

-- Informe oftalmolInforme oftalmolóógicogico: no cataratas, no : no cataratas, no queratopatqueratopatííaaen banda.en banda.

-- TAC cranealTAC craneal: no realizado por rechazo de la paciente.: no realizado por rechazo de la paciente.-- TestTest de calidad de vida de calidad de vida QolQol--AGHDA: 16 puntosAGHDA: 16 puntos

Sospecha diagnSospecha diagnóóstica:stica:

PseudohipoparatiroidismoPseudohipoparatiroidismo IaIa++

DDééficit aislado completo de GH ficit aislado completo de GH asociado (resistencia a GHRH)asociado (resistencia a GHRH)

PHP PHP IaIa PPHPPPHPCalcioCalcio ↓↓ NN

FFóósforosforo ↑↑ NN

PTHPTH ↑↑ ↑↑, , NN

AMP cAMP cííclico orinaclico orina(con PTH (con PTH exexóógenagena))

↓↓ ↑↑

ReabsorciReabsorcióón tubular de n tubular de fosfatos (con PTH fosfatos (con PTH

exexóógenagena))

↑↑ ↓↓

% actividad prote% actividad proteíína na GsGs ↓↓ ↓↓

MutaciMutacióón gen GNAS1n gen GNAS1 + + (transmisi(transmisióón materna)n materna)

++(transmisi(transmisióón alelo n alelo

paterno)paterno)

OHAOHA ++++++ ++++

Resistencia a mResistencia a múúltiples ltiples hormonas (vhormonas (víía AMPa AMP--c)c)

++++++ ++++

Pruebas complementariasPruebas complementarias::-- Estudio genEstudio genééticotico::

-- MutaciMutacióón del gen GNASn del gen GNAS--s: negativos: negativo-- Estudio de Estudio de metilacimetilacióónn en el en el exexóónn IaIa: negativo: negativo-- ¿¿Estudio de Estudio de delecidelecióónn del cromosoma 2q37?del cromosoma 2q37?

-- ¿¿ MediciMedicióón de AMP cn de AMP cííclico urinario basal y tras la clico urinario basal y tras la administraciadministracióón de PTH ?n de PTH ?

-- ¿¿MediciMedicióón de GHRH?n de GHRH?

DiagnDiagnóóstico:stico:

¿¿SSííndrome de ndrome de OsteodistrofiaOsteodistrofiahereditaria de hereditaria de AlbrightAlbright--likelike??

++¿¿DDééficit aislado de GH ficit aislado de GH idiopidiopááticotico??

Estudio familiar:Estudio familiar:: 1 hijo sano: 1 hijo sano: 1 hija sana: 1 hija sana: 1 hija con fenotipo similar a la madre. Edad: 11 : 1 hija con fenotipo similar a la madre. Edad: 11 3/123/12, ,

Talla: 139 Talla: 139 cmcm (P25(P25--50), peso: 50,5 50), peso: 50,5 kgkg (P97). (P97). Menarquia a los 11 aMenarquia a los 11 añños.os.

: : 1 hermano con el mismo fenotipo (no comprobado)1 hermano con el mismo fenotipo (no comprobado)Madre: Madre: mismo fenotipo (no comprobado).mismo fenotipo (no comprobado).

Primogénitovarón

Hija mediana

Hija más pequeña

Pruebas Complementarias hija paciente:Pruebas Complementarias hija paciente:

-- AnalAnalíítica:tica: CaCa: 9,55, P: 4,9 : 9,55, P: 4,9 mgmg//dldl, resto todo N, resto todo N-- PTH: 73,8 PTH: 73,8 pgpg//mlml, 25, 25--OHOH--vitvit D: 8,9 D: 8,9 ngng//mlml..-- IGFIGF--1: 312, resto de hormonas todas N.1: 312, resto de hormonas todas N.-- Edad Edad óósea: sea: ~ 13 ~ 13 aaññosos..

SospechaSospecha diagndiagnóósticastica::¿¿PseudopseudohipoparatiroidismoPseudopseudohipoparatiroidismo? ?

¿¿SSííndromendrome de OHAde OHA--like?like?

EvoluciEvolucióón: n: 37 a37 aññosos- Aumento progresivo de peso hasta alcanzar 108 Aumento progresivo de peso hasta alcanzar 108 kgkg, , perperíímetro cintura: 126 cm.metro cintura: 126 cm.-- Se remitiSe remitióó el caso al Comitel caso al Comitéé de GH para valoracide GH para valoracióón n de de ttotto: rechazado por falta de experiencia al respecto.: rechazado por falta de experiencia al respecto.-- Incapacitada por su limitaciIncapacitada por su limitacióón funcional: dolores n funcional: dolores óóseos y artralgias seos y artralgias gzadasgzadas. PCR elevadas. FR negativo.. PCR elevadas. FR negativo.-- TtoTto analganalgéésico, seguida en Reumatologsico, seguida en Reumatologíía.a.-- AnomalAnomalíía de la G en ayunas, pendiente de SOG.a de la G en ayunas, pendiente de SOG.-- ¿¿Valorar el caso para cirugValorar el caso para cirugíía a baribariáátricatrica?: rechazado ?: rechazado por la paciente.por la paciente.