SHOCK SHOCK HIPOVOLEMICOHIPOVOLEMICO

Dr. Pedro G. Gómez de la Fuente S. R-3Dra. Silvia Martinez R-1Tutor:Dr. Hugo Ferreira

EMERGENTOLOGIA-IPS2014

Datos FiliatoriosDatos FiliatoriosNombre: G.S.Edad: 81 añosSexo: masculinoProcedencia: …Ocupación: …Fecha de ingreso:5/06/14 Fecha de egreso:11/06/14

Historia Clínica Historia Clínica MC: decaimiento del estado

generalAPP: se conoce DM tipo II en tto

con insulina NPH. Po de megacolon y portador de

colostomia. Se desconoce HTA, alérgico a

medicamentos, asmático.

AREA: 2hs antes del ingreso el cuadro

inicia con decaimiento del estado general en forma brusca, pcte portador de colostomia.

Familiares constatan melenas por bolsa colectora, deja de comunicarse por lo que es traido a urgencias.

Examen fisicoExamen fisicoPA: 40/-- FC: 60LPM FR:14 T:36.5°C

SNC: COMATOSO, GLASGOW 7/15ACV: R1 Y R2 NORMOFONETICO, RITMO

REGULARAR: MV RUDO, RONCUS, CREPITANTES

EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.ABD: SE CONSTATA MELENAS POR

BOLSA COLECTORA.MMII: SIMETRICOS, MOVILES, SIN

EDEMA.

Impresión diagnostica:Impresión diagnostica:Shock hipovolemicoHDA

LABORATORIOLABORATORIOGB;13000N:88%HB:5 MG/DLHTO:16 %UREA:60CREATININA: 2.12GLICEMIA: 250 PERFIL HEPATICO: alteradoORINA SIMPLE: no patologico

EVOLUCIONES

PACIENTE INGRESA A SALA DE CRITICOS, EN CAMILLA, ACOMPAÑADO POR PERSONAL MEDICO Y DE ENFERMERIA, EN MAL ESTADO GENERAL, CON HEMODINAMIA INESTABLE CON TENDENCIA A LA HIPOTENSION, CON REGULAR MECANICA RESPIRATORIA SIN O2 SUPLEMENTARIO. CON VVP EN MSIZQ, SIN SONDA VESICAL, SIN SONDA NASOGASTRICA. SE CONECTA A MONITOR Y SE CONSTATA LOS SIGTES PARAMETROS:

PA: --/44MMHG TAM:--/-- FC: 106LAT/MIN FR: 36MIN SAT: 88% HGT: 284MG/DL T: 36°

SNC: GASGLOW 10/15 (O:3 V:2 M:5). SIN SIGNOS MENINGEOS NI DE FOCALIZACION ENDOCRANEANA

ACV: R1 Y R2. NORMOFONETICOS.RITMO REGULAR. NO SOPLOS NI GALOPES

AP RESPIRATORIO: MV DISMINUIDO Y CREPIPANTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES

ABD: ABD GLOBULOSO A EXPENSA DE TCS, ASIMETRICO A EXPENSAS DE CICATRIZ SOBRE LINEA ALBA Y BOLSA DE COLOSTOMIA LADO IZQUIERDO CON MELENA EN SU CONTENIDO. RHA+

MIEMBROS: SIEMTRICOS.

DX DE INGRESO: SHOCK HIPOVOLEMICO HDA A DESCARTAR PO OPERADO DE MEGACOLON HACE AÑOS PORTADOR DE COLOSTOMIA LADO IZQUIERDO DM II HTA

Shock hipovolémicoShock hipovolémico

Es el tipo de shock más frecuente caracterizada por la disminución de la masa de hematíes y de plasma por hemorragia o por la pérdida de volumen plasmático.

Respuesta fisiológicaRespuesta fisiológica

Movimiento de líquido entre el espacio intravascular y el intersticial que se rige por las fuerzas de Starling.

Disminución de la pérdidas de agua y electrolitos.

Respuesta simpático adrenenérgica caracterizada por vasoconstricción, aumento del inotropismo y cronotropismo cardiaco.

Liberación de catecolaminas, que puede compensar una pérdida de hasta el 30% de la volemia

EtiologíaEtiologíaHemorragia: interna o externa.  Pérdidas por tubo digestivo: diarrea,

vómitos, fístulas, íleo oclusivo.  Pérdidas al tercer espacio: intersticio, luz

intestinal, cavidad peritoneal, retroperitoneo, espacio pleural. 

Pérdidas por vía renal: insuficiencia renal poliúrica, diabetes insípida, diuresis osmótica (ej.: hiperglicemia), nefritis perdedora de sal, uso excesivo de diuréticos. 

Pérdidas cutáneas: quemaduras, sudor excesivo. 

Cuadro clínico y Cuadro clínico y diagnósticodiagnósticoSe divide en 4 etapasEtapa I

- La pérdida es menor del 15% del volumen intravascular. El paciente no presenta alteración en frecuencia respiratoria ni cardiaca y se encuentra ansioso.

Cuadro clínico y Cuadro clínico y diagnósticodiagnósticoEtapa II

◦La pérdida es del 15 al 30% del volumen intravascular. El enfermo se encuentra inquieto, taquicárdico, taquipneico, refiere sed, la presión arterial sistólica se mantiene normal pero la presión arterial diastólica aumenta como efecto de una vasoconstricción intensa que aumenta la resistencia vascular periférica, por lo que la diferencia entre ambas (presión de pulso) disminuye. El flujo urinario se encuentra entre 20 y 30 ml/hora.

Cuadro clínico y Cuadro clínico y diagnósticodiagnósticoEtapa III:

◦ La pérdida es del 30 al 40% del volumen intravascular. El enfermo presenta taquicardia, ansiedad y confusión, mayor taquipnea, hipotensión y franca oliguria (5 a 15 ml/hora). La piel está pálida, hay diaforesis, piloerección, llenado capilar lento de más de 3 segundos, presenta piel marmórea en rodillas y partes dístales. Los enfermos coronarios pueden presentar angina.

Cuadro clínico y Cuadro clínico y diagnósticodiagnóstico Etapa IV

◦ La pérdida es mayor del 40% del volumen intravascular. La víctima está confusa y letárgica, muy taquicárdica y taquipneica, la presión arterial está muy baja y la presión de pulso se reduce o no se puede auscultar la presión diastólica, no orina. Las manifestaciones cutáneas son más intensas que en la etapa anterior. Su progreso puede llevar a la disociación electromecánica (trazo electrocardiográfico presente y pulso carotídeo ausente) y a la muerte en pocos minutos.

ClasificaciónClasificación

MANEJO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO

ETAPASETAPAS Etapa I: < 15% VIV (asintomático).

Etapa II: 15 al 30% VIV: taquicardia, taquipnea sed, la PAS se mantiene normal pero la PAD aumenta como efecto de una vasoconstricción intensa que aumenta la RVP, por lo que la diferencia entre ambas (presión de pulso) disminuye. El flujo urinario se encuentra entre 20 y 30 ml/hora.

Etapa III: 30 al 40% VIV: taquicardia, ansiedad y confusión, mayor taquipnea, hipotensión y franca oliguria (5 a 15 ml/hora). La piel pálida, diaforesis, piloerección, llenado capilar más de 3 segundos, presenta piel marmórea en rodillas y partes distales. Los enfermos coronarios pueden presentar angina.

Etapa IV: >40% VIV confusión y letargia, taquicardia (más de 140 LPM) y taquipnea (más de 35 RPM), la PA está muy baja y la presión de pulso se reduce o no se puede auscultar la PD, no orina. Las manifestaciones cutáneas son más intensas que en la etapa anterior. Su progreso puede llevar a la disociación electromecánica (trazo electrocardiográfico presente y pulso carotídeo ausente) y a la muerte en pocos minutos.

Shock hipovolémicoShock hipovolémico Estudios de laboratorio:

- Hg, HB- Química sanguínea , - Electrolitos séricos (ES), - Tiempos de coagulación (TP, TPT),

RECOMENDACIONES GENERALES:

Cuando el shock se asocia a trauma, interconsulta con el cirujano ya que con mucha frecuencia es necesario intervenirlos quirúrgicamente para cohibir un sangrado interno. En estas condiciones también es necesario realizar una placa de tórax y si se justifica un lavado peritoneal.

Si es hemorrágico repetir la determinación de Hb y Ht cada 4 a 6 horas hasta su estabilización.

- Si se ha transfundido masivamente se deben monitorizar cada 8 a 12 horas los tiempos de coagulación, las plaquetas y de ser posible el fibrinógeno.

- Si hay signos de ICC administrar líquidos con cuidado

TRATAMIENTOTRATAMIENTOLa atención del enfermo traumatizado durante la primera hora:

Asegurar una vía aérea permeable con control de la columna cervical

Asegurar la ventilación y oxigenación del enfermo. Evaluar la perfusión y controlar la hemorragia. A través de

unos pocos datos clínicos se puede hacer el diagnóstico de shock; no es necesario medir la presión arterial. Al identificarlo es necesario iniciar de inmediato la reanimación. Para ello se instalan dos catéteres (No. 14 o 16) en venas periféricas y se infunden 500 cc - 1 a 2 litros de solución cristaloide. Se observa la respuesta y se define la actitud a seguir.

Evaluar el estado neurológico. Exponer completamente al enfermo y prevenir la hipotermia.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO La mejor manera de valorar la magnitud de la

pérdida sanguínea es observar la respuesta del enfermo a la carga inicial de solución cristaloide.

Vías para infusión de volumen  

Catéter periférico venoso corto y grueso (Nos. 14 o 16). El catéter venoso central aunque es útil para el monitoreo del paciente, no debe ser la vía inicial ni principal para infundir volumen.

Un lugar fácil y rápido de acceso es la vena safena en su porción que se localiza a 2 cm. por arriba y 2 cm. por delante del maleolo interno (es un sitio provisional ya que su canalización prolongada puede producir tromboflebitis).

SOLUCIONESSOLUCIONES 1 Lt de Dx 5% a los 30 minutos de infundida se habrá distribuido a toda el

agua corporal en proporciones semejantes a las de cada compartimiento, unos 83 ml en el intravascular aproximadamente.

1 Lt de CLNA 0.9% se distribuirá 250 ml en el IV. Los coloides del tipo de la albúmina al 5% o el plasma se logran mantener en

espacio IV por periodos largos de tiempo cuando la permeabilidad capilar no se ha alterado. El 90% de la albúmina permanece en el espacio IV a las 2 horas.

La sangre total por su contenido de células y plasma se distribuye casi por completo en el espacio IV.

Los polímeros de glucosa como el dextrán son excelentes expansores del volumen intravascular; sin embargo, los efectos colaterales indeseables y su vida media prolongada limitan su utilización.

Ejemplo: Para expandir el espacio intravascular en 400-500 mls. sería necesario 500 ml

de albúmina al 5% o 100 ml de albúmina al 25% ó 2000 ml de solución de ClNa al 0.9%. El costo en dólares es de 122, 150 y 3 respectivamente.

EXPANSION IVEXPANSION IV Aunque los coloides son mejores

que los cristaloides para este fin deben ser utilizados en situaciones específicas y conociendo sus riesgos

La mayor parte de los enfermos pueden ser reanimados con soluciones cristaloides, son de bajo costo, no tienen el riesgo de shock anafiláctico o de aumento de la tendencia al sangrado o de transmisión de enfermedades, pueden removerse con más facilidad que los coloides. El edema es una complicación frecuente pero sin consecuencias la mayor parte de las veces.

GRACIAS!!!