simposio9

1Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005

Memoria del IX Simposio Conamed

Con

ten

ido

Introducción y presentación del Simposio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Dr. Salvador Casares QueraltDiscurso de bienvenida al 9° simposio y presentación del libro“La comunicación humana en la relación medico-paciente” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Dr. Carlos Tena TamayoDeclaratoria Inaugural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Dr. Misael Uribe Esquivel

Panel 1.- El acto médico y su regulación jurídica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Introducción del panel: Dr. Gabriel Manuell LeeConsentimiento bajo información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Dr. Carlos Tena TamayoDerecho a la protección de la salud y los Derechos Humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Lic. Gonzalo Moctezuma BarragánEl acto médico y el derecho sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Lic. Octavio Casa Madrid Mata

Panel 2.- La contratación de servicios médicos en el derecho mexicano . . . . . . . . . . . 23Introducción del panel: Lic. Octavio Casa Madrid MataLa contratación de servicios médicos en el derecho civilDr. en D. Othón Pérez Fernández del CastilloEl acto médico como objeto de contratación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Dr. en D. José de Jesús López MonroyPropuesta de reformas a la legislación civil mexicanasobre la contratación de los servicios médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Acad. Dr. Jaime Lozano Alcázar

Panel 3.- La prestación de servicios médicosy la responsabilidad del equipo sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Introducción al panel: Lic. Agustín Ramírez RamírezResponsabilidad civil objetiva en medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Dr. en D. Juan Carlos Marín GonzálezResponsabilidad penal en medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Lic. María del Carmen Patricia Mora BritoEl daño moral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Lic. Fabiola Vargas Villanueva

Panel 4.- La práctica médica ante una nueva dinámica de la conciencia social . . . . . . 39Introducción al panel.- Acad. Jorge M. Sánchez González MD, MSCCultura, bioética, sociedad; un reto para la relación médico-paciente . . . . . . . . . . . . 41Dr. Rodolfo Darío Vázquez CardosoResponsabilidad social en investigación médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Dr. Jesús M. Ruiz Rosillo, FFPMEl enfermo ante la información científica: ¿Es el médico obstáculo o guía? . . . . . . . . 51Acad. Dr. Melchor Sánchez MendiolaEfectos del entorno en la atención médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Dr. Arnoldo Kraus WeissmanSesión de preguntas y respuestas del panel: La práctica médicaante la nueva dinámica social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Coordinador: Acad. Jorge M. Sánchez González MD, MSC.Ceremonia de Clausura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Dr. Carlos Tena Tamayo.

2 Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 1, enero - marzo, 2005

INDICADOR

Atención y asesoríaCONAMED

5420-7094 y 7134

Lada sin costo:01 800 711 0658

Correo electrónico: [email protected]

Registrada en: Latindex (www.latindex.org)Indice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas

(www.imbiomed. com.mx)

Consejo de la Comisión Nacionalde Arbitraje Médico

Dr. Fernando Cano ValleDra. María de la Luz García AlonsoMtro. Gonzalo Moctezuma Barragán

Dr. Jaime Lozano AlcázarDr. Ruy Pérez Tamayo

Dra. Helvia Graciela Rodríguez OrtegaMagistrado Jorge Rodríguez y Rodríguez

Dr. Diego Valadés RíosDr. Rodolfo Darío Vázquez Cardozo

Dr. Misael Uribe Esquivel

Revista CONAMED es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de laSecretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez,México, Distrito Federal. Tels: 5420-7055 y 5420-7056. Fax: 5420-7003. Correo electrónico: [email protected]ágina web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 10, núm. 1, enero-marzo de 2005. Distribución gratui-ta. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Carlos Tena Tamayo. Certi-ficado de Licitud de Título número: 9969. Certificado de Licitud de Contenido número: 6970. Reserva de derechos aluso exclusivo del título, número: 04-1998-080319142700-102. Los artículos firmados son responsabilidad del autor, lasopiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son endosados por laCONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.

EditorDr. Carlos Tena Tamayo

Editor adjuntoDr. Jorge Manuel Sánchez González

Consejo editorialDr. Gabriel Manuell Lee

Lic. Agustín Ramírez RamírezLic. Octavio Casa Madrid Mata

Mtra. Celina Alvear SevillaLic. José Luis Ibarra Gil

Dr. Salvador Casares QueraltDr. Renaldo Guzmán García

Comité editorialAlejandro Cravioto Quintana,

Sergio García Ramírez, Santiago GenovésTarazaga, Federico Ortiz Quesada, JorgeRuiz Dueñas, Miguel Stoppen Rometti,

Dr. Osvaldo Romo Pizarro.

Procedimiento editorialDr. Luis Ernesto Hernández Gamboa

Dr. Alfredo Vigueras RendónDra. Esther Mahuina Campos C.L. E. O. Rebeca Victoria Ochoa

Diseño y producciónL. D. G. Mónica Sánchez Blanco



Introducción y presentación del Simposio

Dr. Salvador Casares QueraltDirector General de Orientación y Gestión

Muy buenos días tengan todos ustedes. Cada año, desdesu creación, la CONAMED reúne a especialistas, docentes einvestigadores en torno a los temas torales de nuestro que-hacer cotidiano. Para mí es un honor darles a todos ustedesla más cordial bienvenida a nuestro Noveno Simposio. Enesta ocasión el tema general que abordaremos es la Natu-raleza Jurídica del Acto Médico y sus Implicaciones Legales.Es evidente que la práctica de la medicina y su trascenden-cia originan que busquemos en este simposio profundizarentorno de la contratación de servicios médicos y el dere-cho sanitario, los elementos que regulan jurídicamente elacto médico y la responsabilidad que implica para el equi-po sanitario esta acción y, evidentemente todo esto, en unentorno que marca la nueva dinámica de la concienciasocial.

A continuación me permito presentar a todos ustedes, alas personalidades que nos acompañan en la mesa de ho-nor. El doctor Carlos Tena Tamayo, Comisionado Nacionalde Arbitraje Médico, académico doctor Jaime Lozano Alcá-zar, Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía, acadé-mico doctor Misael Uribe, Presidente de la AcademiaNacional de Medicina, académico doctor FranciscoHernández Orozco, Director General Adjunto de Comuni-cación Humana del Centro Nacional de Rehabilitación y,con la presentación del doctor Luis Guillermo Ibarra Ibarra,Director General del Centro Nacional de Rehabilitación eldoctor Juan Antonio Medinaveneita Villanueva, DirectorGeneral Adjunto de Ortopedia del Centro Nacional de Re-habilitación.

Aprovecho este momento para agradecer la hospitalidadal Centro Nacional de Rehabilitación por ofrecernos estasbellas instalaciones. Así mismo, quiero agradecer y destacola presencia de nuestros compañeros comisionados estata-les así como sus colabores, también la doctora Lidia Guerre-ro de Bermúdez, decana electa de la Facultad de Medicinade la Universidad de Costa Rica y el doctor FranciscoBermúdez, profesor de la facultad de medicina en la Uni-versidad de Costa Rica.

Ahora le pediré al doctor Carlos Tena Tamayo, Comisio-nado Nacional de Arbitraje Médico que haga uso de lapalabra.

Discurso de bienvenida alNoveno Simposio CONAMED

y presentación del libro“La Comunicación Humana

en la Relación Médico-Paciente”

25 de noviembre de 2004

Dr. Carlos Tena TamayoComisionado Nacional de Arbitraje Médico

Dr. Medinaveitia, le pido sea el conducto para agradecer alDr. Guillermo Ibarra, director de este Centro Nacional deRehabilitación, por las facilidades que nos ha otorgado pararealizar una vez más nuestro simposio en estas espléndidasinstalaciones. Gracias por su hospitalidad.

Es un placer darles la bienvenida al Simposio Conameden su novena edición; quienes asistieron a los anterioreshan sido los principales motivadores y promotores para rea-lizar este, con temas que ustedes mismos han inscrito ensus sugerencias. Estoy seguro que con su participación acti-va durante el simposio podremos mantener el interés deustedes y de quienes tienen acceso a las memorias delsimposio.

En esta ocasión tenemos la satisfacción de llevarlo a cabocon la intervención de profesores nacionales, sin dejar dereconocer las valiosas aportaciones que en otros años hanhecho los invitados de otros países.

Destaco y reconozco la activa participación del Dr. JaimeLozano presidente de la Academia Mexicana de Cirugía, paraanalizar junto con distinguidos académicos y expertos, di-versos temas relacionados con el derecho sanitario, en tresforos, que junto con la Sociedad Mexicana de Derecho Sa-nitario y la Conamed se realizaron en el recinto de la Aca-demia durante el transcurso del presente año, lasconclusiones permitirán elaborar en su momento propues-tas legislativas. Durante este simposio se presentarán algu-nas de ellas, para tener la oportunidad de enriquecerlascon las discusiones que aquí se generen.

Agradezco a los distinguidos ponentes que nos haránel favor de participar durante este evento su disposición yapoyo.

Durante los últimos dos simposios, la CONAMED ha pre-sentado los elementos con los que cuenta para afirmarque un alto porcentaje de quejas recibidas son el resultadode problemas en la comunicación médico-paciente, ello


despertó una gran inquietud por establecer con datos du-ros los factores que incidían en la génesis del conflicto en larelación médico-paciente.

La mala comunicación se detectó como el factor deter-minante que favorece el deterioro y contribuye a la propa-gación de los problemas entre el médico y el paciente. Lainquietud por saber como sustentar propuestas de soluciónen este tema nos obligaba a más.

Con el propósito de profundizar en la materia, nos enfo-camos a la búsqueda documental en la literatura nacional yextranjera que contribuyera a nuestros fines, localizandoinformación generada en México, España, Colombia, Esta-dos Unidos y Canadá.

Esfuerzos interesantes sobre este tema son los realizadosen nuestro país por el Dr. Horacio Jinich y la maestra GracielaRodríguez, actual consejera de la CONAMED, quienes handifundido reflexiones sobre el proceso de comunicaciónmédico paciente, y la metodología para la comunicaciónde malas noticias y el manejo de emociones.

Con el diverso de incógnitas, nos acercamos a la instan-cia médica especializada en la Comunicación Humana deeste Centro Nacional de Rehabilitación, que por fortuna tam-bién tenían inquietudes compartidas, fue así como surgió elproyecto que se estructuró con base en el análisis del con-flicto derivado del acto médico y los diferentes aspectos dela comunicación, y que se denominó: “Taller de comunica-ción en la relación médico-paciente”, en el que medió unlazo de amistad y admiración con la entonces Jefa de Ense-ñanza la Dra. Araceli Gutiérrez de Velasco de Mereles (qepd)y posterior a su partida, con la Dra. Xochiquetzal HernándezLópez, quien mantuvo el interés por el taller. Se llevaron acabo varias reuniones de trabajo en las que se expuso elplan en mente, nuestras expectativas, objetivos y el proyec-to del programa con que contábamos.

Con el decidido apoyo del Dr. Francisco HernándezOrozco, se organizó un grupo interdisciplinario del área deComunicación Humana de este Centro y de la Conamed,formado por terapistas en lenguaje, médicos, neurofi-siólogos, psicólogos, antropólogos, especialistas en derecho,sociología, audiología, e informática. El resultado, un tallersobre la comunicación médico-paciente que fue presentadopor el Centro de Educación Médica Continua de la Conamedante la UNAM, para su reconocimiento.

Decidimos llevar a cabo la difusión de las reflexiones yestudios realizados en el taller a través de un medio eficaz yenfocado al ámbito de los servicios de salud, y es así comosurge la idea de publicar un libro, que pretende, entre otrascosas contribuir a distinguir los factores que propician laruptura en la comunicación médico-paciente y que generauna demanda o inconformidad. El libro, el día de hoy, jun-to con el Dr. Francisco Hernández Orozco, editor tambiéndel mismo, me place presentarlo y entregar a ustedes. Eltema: “La comunicación humana en la relación médico-pa-ciente”.

Para el desarrollo de su capitulado, participamos alum-nos y profesores del taller realizado y se invitó a algunasotras personalidades del medio, mismas que con agradoparticiparon en la conformación del texto.

En el prólogo, del Dr. Hernández Orozco y los diecisietecapítulos que conforman la obra “La Comunicación huma-na en la relación médico paciente”, se aprecia la coinciden-cia de voluntades expresada en el trabajo de equipo quedesarrollamos los treinta y tres colaboradores para abordarcomo objeto de estudio la comunicación humana en la re-lación médico paciente, destacando en sus 427 páginas,un enfoque interdisciplinario que pretende propiciar unmayor acercamiento a las necesidades de esta relación.

En la obra confluyen aspectos múltiples que sonretomados para abordar desde la perspectiva biológica losorígenes del lenguaje, hasta su relación con el contexto socialconsiderando las bases filosóficas de la sociolingüística y losaspectos antropológicos y culturales. Incluye también con-ceptos éticos de la comunicación en la investigación, lasbarreras de la comunicación, la expresión verbal y no ver-bal, la clínica como lenguaje y la comunicación en circuns-tancias difíciles, incidiendo en la comunicación educativa,el expediente clínico y el consentimiento informado. Abor-da el concepto multidimensional de salud enfermedad y,dentro del contexto histórico actual, la relación médico pa-ciente en una sociedad en transformación, donde el perfilepidemiológico nacional de las enfermedades, cada vez máscomplejas y costosas, requieren de una comunicación mé-dica oportuna que facilite la coparticipación social, aprove-chando la fuerza innovadora de los medios informáticosque tienen un impacto importante en la relación médicopaciente, los cuales, bien aprovechados, son una herramien-ta que promueve la disminución de los costos de la aten-ción.

En el presente compendio de temas tan selectos, se ana-liza la génesis del conflicto, desde sus bases teóricas y losfactores que inciden negativamente, para realizar unainnovadora propuesta para la relación médico-paciente, sanay vinculante para el binomio en el contexto del beneficiosocial, poniendo en manos del médico, con simples reflexio-nes, la posibilidad de retomar el camino de la buena comu-nicación.

Dentro de los modelos actuales de la atención médica,generados en parte por la demanda de una población másinformada, el paciente tiene derecho a obtener del médicotoda la información relacionada con su salud para tomar laopción que mejor le parezca, toda vez que ahora se en-cuentra mejor informado, sin embargo, debemos aceptarque la información debe ser comprendida para poder ejer-cer el derecho de decidir, por lo que el proceso de comuni-cación es de capital importancia, pues sólo si la informaciónes comprendida por el paciente podrá incidir directamen-te en una mejor relación con su médico y por lo tanto en lacalidad de la atención recibida.



Este libro pretende contribuir a ello y en el logro de esteobjetivo estará la satisfacción de nuestro esfuerzo.

Es por ello que resulta interesante que se hubiese podi-do reunir en el presente libro todos estos aspectos, lo queseguramente ayudará a los profesionales de la salud que lolean, a obtener elementos para mejorar la comunicacióncon sus pacientes.

Ustedes saben que nos hemos pronunciado en diversosforos a favor de la importancia de incorporar, en el plan deestudios donde se enseñan las ciencias de la salud, unamateria afín a la comunicación humana en la relación mé-dico-paciente, incluso la Conamed recomendó por escritoa todos los directores de las facultades y escuelas de medici-na del país considerar esta sugerencia. Ahora aportamosun elemento más para influir positivamente en tal decisión.

Antes de concluir, deseo a nombre del doctor FranciscoHernández Orozco y mío propio, agradecer a todos los queparticiparon en la elaboración de esta obra a:

Blanca Flores, Luis Fernando Macías, Margarita DíazAbrego, Raquel Bialik, Antonio Rivera, María del Pilar Mora-les, Georgina Flores, Xochiquetzal Hernández, GeorginaAndrade, Alberto Lifshitz, Lya Margarita García, SandraMartínez, Luis Hernández, Héctor Aguirre Gas, Niels Wacher,Norma Juárez, Eduardo Velasco, Eduardo Lascano, MauricioHernández, Margarita Popova, Mahuina Campos, FidelPrado Jimeno, María Josefa Villegas, Teodoro Flores, y a JorgeSánchez quien además realizó la coordinación editorial.Gracias y felicidades a todos por su valiosa contribución.

Mucho apreciaremos los comentarios de ustedes, los lec-tores, para una pronta nueva edición, dado que considera-mos que los mil ejemplares iniciales se agotarán en cortotiempo.

Nuevamente bienvenidos a este simposio

Palabras Inaugurales

Dr. Misael Uribe Esquivel

Buenos días a todos y todas. Doctor Carlos Tena Tamayo,Comisionado Nacional de CONAMED, doctor Jaime Lozano,Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía, doctorFrancisco Hernández Orozco, Director de ComunicaciónHumana y, Doctor Juan Antonio Medinaveitia, tambiénamigo y representante doctor Luis Guillermo Ibarra, DirectorGeneral del CNR, amigos y amigas colegas, todos.

En primer lugar quisiera agradecer la distinción que mehace el Doctor Tena de inaugurar este evento, pero antesde hacerlo quisiera recalcar el esfuerzo que ha llevado acabo este grupo en aras de mejorar la relación entre lospacientes y su médico, que a los médicos practicantes, losque tenemos la problemática cotidiana de estar frente alpaciente, nos es muy benéfica, ya que a veces por omisióno por mala interpretación, la tan importante relación médico-

paciente no se maneja adecuadamente y como secuela deella, enfrentamos problemas a veces severos y graves.

Hay que reconocer que desde que el grupo del DoctorTena ha tomado a su cargo la CONAMED, la meta ha sidoevitar la confrontación, establecer líneas y procesos hasta lacertificación de las unidades en su forma de operación y,mantener y dejar la huella, como ha ocurrido con estehermoso libro que anoche examinamos en la AcademiaNacional de Medicina, la mesa directiva saliente y la mesadirectiva entrante, la que desde anoche tengo el honor depresidir, el resultado de dicho análisis refleja que todo elcontenido es interesante y muy valioso, ya que está dirigidoa mejorar lo que en la portada se destaca, la comunicaciónhumana entre médico y paciente. En lugar de estar enconfrontación con los pacientes, estrechar la mano,conocerlos mejor y evitar el enfrentamiento que a nadiebeneficia; beneficia solamente al que quiere lucrar conaspectos jurídicos del conflicto. De tal manera que, estoyseguro, que en este noveno simposio de la CONAMED,tendrá un gran éxito.

Quiero pedirles que nos pongamos de pie, y reiterarlemi agradecimiento al grupo de CONAMED que encabezael Doctor Tena, desearles a todos muchísimo éxito, comoestoy seguro lo alcanzarán y dar por inaugurado el día dehoy a las 9:25 de la mañana, el Noveno Simposio organizadopor CONAMED con los auspicios de este grupo y con laparticipación de ustedes en beneficio del acto médico y larelación médico-paciente.

PANEL: El acto Médico y su regulación jurídicaCoordina: Dr. Gabriel Manuell Lee

“El acto médico y su regulación jurídica”

Dr. Gabriel R. Manuell Lee

Médico especialista en Medicina Interna,efectuada en el Hospital General de México,titulado en ambas por la UNAM. Master en AltaDirección de Empresas del IPADE. SubdirectorMédico del Hosp. Gral. “Dr. José Ma. Rodrí-guez” (1987-1988), Director del Hosp. Gral.“Dr. Gustavo Baz Prada” (1989-1993) amboshospitales del Instituto de Salud del Estado deMéxico; Director Servicios de Salud del DIFEM(1993-1994); Jefe del Proyecto Internacional:Aseguramiento de la calidad de las carrerastécnicas del área de la salud, financiado por elBanco Mundial (1994-1995). En la Secretariade Salud Federal; Coordinador de Asesores dela Subsecretaría de Servicios de Salud (1995-1997), Coordinador de Asesores de laSubsecretaria de Coordinación Sectorial (1997-


1999) y Dir. Gral. de Extensión de Cobertura(2000). Miembro de diversas agrupacionescomo la Asoc. de Medicina Interna de México,Academia Mexiquense de Medicina y Asoc.Mexicana de Derecho Sanitario. Desde 2001se desempeña como Subcomisionado Médicode la CONAMED.

Muy buenos días tengan todos ustedes.Me ha tocado en suerte, presentar a ustedes el primer

panel de este 9° Simposium de la CONAMED, denominado:“El Acto Médico y su Regulación Jurídica”, en el cualparticipan distinguidas autoridades y personalidades,conocedores del tema que nos ocupa.

El acto médico es un proceso complejo. Se trata de unacto humano en donde dos personas se relacionan entresí, por una parte el profesional de la medicina y por el otroel paciente. En esta relación coexisten elementos explícitose implícitos y se evalúa, como en cualquier otro tipo derelación, en función de sus resultados. El paciente se acercaal médico con el propósito de resolver su “problema desalud”, que en el más amplio sentido, rebasa al simpleproblema de la enfermedad; y en la medida que se resuelve,se presenta el reconocimiento que el paciente y la sociedadle otorgan al acto médico, al propio médico y a la instituciónde salud.

Si bien es cierto que la eficiencia, la rapidez, la cortesía yla calidez con que se otorgue la atención, impacta favo-rablemente en la percepción de nuestros pacientes; nadasobrepasa al hecho de lograr la cura, el control o el alivio dela enfermedad y del padecimiento. Es un hecho que nuestrospacientes son capaces de soportar muchas cosas si tienenla certeza (confianza), de que su espera tendrá comoconsecuencia la solución del problema de salud queentregan al médico (conciencia). Esto nos hace recordar almaestro Ignacio Chávez, “el acto médico es la relación deuna confianza con una conciencia”.

‘La medicina es una profesión de servicio y quien ingresaa sus filas asume la obligación de comportarse de acuerdocon sus ideales, y apegarse a la “lex artis ad hoc”, a ladeontología y cumplir con la normativa aplicable. El respetoante la vida y la persona humana son la esencia espiritualde esos ideales y mantienen su legítima vigencia, en nuestroquehacer de cada día y como un auténtico tributo de nuestroarte y nuestra ciencia, a la cultura y a la civilización” .

Sin embargo es un hecho que en la naturaleza mismadel acto médico hay factores incontrolables que puedenprovocar resultados opuestos a los buscados y, al lado delos efectos beneficiosos –por fortuna más frecuentes ynumerosos- pueden generarse perjuicios, graves o ligeros,inmediatos o tardíos, que se califican de iatrogénicos, afirmael distinguido académico, Dr. Manuel Quijano Narezo.

Así, la profesión de la medicina se define como unaactividad de servicio para satisfacer necesidades sociales de

salud. En esta definición está implícita que la profesiónmédica tiene un objetivo específico, la salvaguarda de lasalud; un agente, que es el médico; un beneficiario directo,el hombre y un beneficiario indirecto, la sociedad.

Cuando vemos cuan lejos se encuentra lo que hacemosde lo que la sociedad espera que hagamos por ella, cuandosabemos que solamente un número limitado de tratamientosha demostrado de manera incontrovertible su utilidad,cuando repasamos las cifras de las muertes derivadas deprocedimientos médicos, cuando analizamos los contrastesentre grandes inversiones en salud y mejores resultadosobtenidos con inversiones mas modestas, cuando percibimosque la sociedad no está conforme con la medicina, cuandoes evidente que nosotros mismos no lo estamos, no será lahora de cambiar?, ¿ será el momento de pensar si losequivocados somos nosotros y no el resto de la humanidad?

El carácter humanista del profesional de la salud es elresultado de un proceso que debe desarrollarse a todo lolargo de su formación, por lo que es necesario un pensa-miento axiológico que le permita comprender la baseideológica de su actuación en su entorno laboral a la luz delas exigencias de la época.

Para tomar decisiones frente a los dilemas éticos es precisocontar con una teoría basada en principios, modelos yvalores que proporcionen una adecuada metodología sobrela cual, el profesional de la salud puede regular su actuación.

Sólo bajo un condicionamiento axiológico es posiblecomprender cabalmente la relación médico-paciente.Su creciente complejidad esta determinada por el propiodesarrollo de las Ciencias Médicas y esto exige un pensa-miento valorativo permanente.

Es evidente que la medicina está bajo fuertes presionesde toda índole: científicas, económicas, sociales y políticas.Muchas son ocasionadas por el éxito de la medicina y nopor sus fallas: el enorme aumento de enfermedades crónicases un tributo indirecto a la capacidad de la medicina paramantener saludables a aquellos que en otros tiemposdebieran haber muerto.

También es evidente que el problema es mundial, losgobiernos se están enfrentando al dilema:

Tratar de mantener y recuperar la confianza del públicoen los médicos toda vez que la profesión ha de continuarresolviendo las tensiones del desequilibrio entre la coberturay la calidad, contra la oferta disponible de servicios. Contrala introducción de regulación bajo la iniciativa y laresponsabilidad del estado, lo que significaría que éste, enlugar de la profesión, se convierta en el blanco del descon-tento de los ciudadanos con la calidad de los servicios quereciban.

Es real que no se puede recuperar esa confianza sólo através de la propia profesión y sus medidas de autorre-gulación, ya sea de actualización continua o de procesosde certificación; ni tampoco recuperarla a través de asegurarla aplicación de medidas regulatorias extremas; debemos



entonces reconocer que para lograrlo se requiere de ungran pacto social, explícito y claro para todos.

La historia reconoce a Paracelso como un “iconoclasta”,hombre que rompió viejos paradigmas, desbarató dogmasy abrió la puerta para la medicina moderna al indicar losnuevos caminos que tantas ideas preconcebidas no lopermitían ver. Es por esto que lo he querido recordar, porquenuestra época requiere de hombres que tengan el valor deseñalar la necesidad de cambiar, que no vacilen en indicarlos errores actuales y que se aventuren a señalar el caminocorrecto para el futuro.

La medicina persistirá como profesión en la medida enque el conocimiento médico especializado sea conservadoy puesto en práctica para beneficio de la humanidad, demanera responsable y de acuerdo con las necesidadesactuales de las sociedades, conservando estándares yrespetando normas para su ejercicio, que garanticen lacalidad y la reproducibilidad de los resultados, sustentadospor evidencias clínicas y reconocidos y aceptados por lacomunidad médica experta.

Por lo tanto, se requiere ubicar el acto médico en sucontexto histórico y social para poder entenderlo. Elparadigma del post-modernismo nos da, con su enfoque,una herramienta valiosa con la cual podemos comprendermejor a la comunidad en la que se sirve, y permiteencausarnos a la toma de estrategias o programaspertinentes, que nos faculten a alcanzar la imagen-objetivoen la «función del médico como educador».

También es importante señalar que el médico de éstanueva época debe distinguirse por sus virtudes personales,depender menos de los procedimientos y acogerse a normasestrictas de ética y de conducta, para recuperar el respetode la sociedad. Debe ser culto, elegante en el pensamientoy en la actitud y pulcro en todo sentido. Nunca debe olvidarque la razón de ser de nuestra profesión es el paciente, quela medicina exige entrega y sacrificio y que para ejercerla esnecesario entenderla y amarla.

Roberto Ezquerra, distinguido médico colombianoafirmaba: “sueño con un médico para el nuevo milenio congran capacidad de examinar y diagnosticar, de relacionarsecon su paciente y de conocerlo profundamente para poderbuscar su bienestar. Con una concepción integral, «holística»,del hombre y para el hombre, más universal y más humano,con conocimientos de economía y de administración, conamplio dominio del mundo de la informática y de loscomputadores y una especial aptitud para juzgar el inmensocaudal de información que tendrá a mano”.

De esta manera, ese médico podrá, junto con supaciente, decidir y seleccionar con prudencia, libertad yracionalidad, los mejores y consentidos procedimientosdiagnósticos y terapéuticos que estén a su alcance.

Como pueden apreciar, en el panel se revisarán de unamanera integral los temas de la autonomía del paciente,los aspectos normativos vigentes bajo el enfoque de la

autoridad sanitaria; el acto médico y los derechos humanosen juego y para finalizar, la visión jurídica sanitaria quepermita ubicar en su justa dimensión al acto médico.

El tema en boga, que está tomando mucha importancia,es el que se refiere a la autonomía del paciente, a laautonomía del humano cuando se presenta como paciente.Para tratarlo en el presente Panel le doy la palabra y presentoa ustedes, al doctor Carlos Tena Tamayo, ComisionadoNacional de Arbitraje Médico quien nos presentará algunasconsideraciones respecto al tema.

Consentimiento Bajo Información

Dr. Carlos Tena Tamayo

Egresado de la Facultad de Medicina de León.Posteriormente ingresó al Hospital General deMéxico, donde realizó dos años de laespecialidad en Medicina Interna. Concluyó suformación de postgrado en el InstitutoNacional de Cardiología, de donde egresócomo especialista en esta disciplina. Posterior-mente, ingresó a laborar como médicoespecialista de base al Hospital General deZona del Instituto Mexicano del Seguro Socialen la ciudad de Irapuato, Gto; en donde sedesempeñó también como docente. Ejerció lapráctica privada de su especialidad comomédico certificado por el Consejo Mexicanode Cardiología. Ha participado como ponenteen diversos congresos, foros y cursos de laespecialidad. Fungió como presidente delColegio de Médicos de Irapuato. Posterior-mente, con el afán de vigilar la buena prácticade la medicina, fundó junto con otros médicosguanajuatenses el Colegio de Médicos delEstado de Guanajuato, del cual fue presidente,desde donde participó activamente en laFederación Nacional de Colegios Médicos(Fenacome), posición que le permitióestablecer convenios con las autoridadesjurisdiccionales de justicia para que, a travésde expertos, se emitieran dictámenes médicosen caso de demandas médicas. Fue designadopor el Lic. Vicente Fox Quesada, Secretario deSalud del Estado de Guanajuato en junio de1995, posición desde la cual promovió lacreación de la Comisión Estatal de ArbitrajeMédico y participó en ella como ConsejeroFundador. Durante su gestión al frente de laSecretaría de Salud se recibió con eficiencia lasresponsabilidades y recursos del proceso dedescentralización. La Institución a su cargo


obtuvo la certificación de Cobertura Universalpor parte de la Organización Panamericanade la Salud. Colaboró durante la etapa detransición de la administración federal comocoordinador del área de salud y seguridadsocial. Es autor de varios artículos nacionalese internacionales, además de autor de doscapítulos de libros. Actualmente es elComisionado Nacional de Arbitraje Médico yPresidente del Consejo Mexicano de ArbitrajeMédico.

Quisiera aprovechar para decirles que este libro queacabamos de presentar, y que se les entregará a todosustedes en el receso hoy, es gracias al apoyo de la ComisiónNacional de Arbitraje Médico y laboratorios Sanofi-Aventis,por ello particularmente agradezco al doctor Jesús RuizRosillo y a la doctora Araceli Palafox, aquí presente, el apoyopara tener que todos los asistentes tengan la oportunidadde tener en sus manos el libro.

Mencioné en mi intervención inicial que en la AcademiaMexicana de Cirugía se realizaron algunos foros en dondeuno de los temas que se analizó y se reflexionó fueprecisamente el del consentimiento informado. Yo quierocompartir en estos minutos estas reflexiones que seexpresaron en la Academia y que se aceptaron paradifundirlas, e incluso para que alguna de estas partes seauna propuesta para la modificación de la Norma OficialMexicana del expediente clínico, con la finalidad de quetenga mayor claridad sobre lo relacionado al consentimientoinformado.

Desde hace muchos años se reconoce, este tema, quetiene que ver con la capacidad de las personas para tomardecisiones cuando se les informa sobre su estado de salud,su pronóstico y su tratamiento.

Decía Aristóteles cuando estaba enfermo: “No me tratescomo a un boyero ni como a uno que cava la tierra, sinoque después de ilustrarme primero de la causa, me tendráspresto así a obedecer”. Es decir, naturalmente el pacientedesde siempre ha querido que la información se le dé; quela comprenda a cabalidad, como decía Aristóteles, ayudaráa recuperar su salud.

¿Qué es lo que sucede en la relación médico-pacienteactual? Lo que estamos viendo es que a diferencia de algúnotro tipo de relaciones, en dónde quien paga manda y quiencobra obedece, en la relación médico-paciente, frecuente-mente quien paga, el paciente, obedece, y quien cobramanda, como lo hace el médico.

Pero todos los hombres tienen derecho a hablar cuandose trata de su salud y de su vida, es evidente que cada vezencontramos la mayor necesidad de que el paciente tomedecisiones con la información que el médico le ofrece. Espor eso que estamos pasando de un paternalismo autoritarioen el ejercicio de la medicina a un modelo informativo, o

mejor aún, deliberativo. Antes, donde prevalecía la superio-ridad del médico, y con base en su influencia sobre elpaciente, decidía no informarle, porque el paciente no sabede medicina, el paciente no tiene la capacidad para entenderlo que los médicos sí sabemos, y por lo tanto las decisioneseran solamente del lado del médico. Al paciente se leconsideraba un ente ignorante, asustado, que no tenía estacapacidad de entender.

Hoy hemos pasado, como lo he mencionado, a un nuevocomportamiento, por ello seguimos insistiendo en que elpaternalismo la sociedad ya no lo permite. No lo permiteporque ahora está decidida a tomar sus propias decisiones,porque tiene la capacidad de decidir, insisto, cuando tienela información comprensible. Esto significa respetarfinalmente la dignidad de las personas y en medio de estoaparece también el principio de beneficencia, en donde aúncon la figura de paternalismo autoritario y basándose en elprincipio de autonomía, lo que siempre debe imperar es elbeneficio hacia nuestros pacientes.

Muchos se han pronunciado acerca de este tema, y aquíestá el pronunciamiento de la Federación Europea deMedicina Interna y de otras asociaciones médicas mundiales,donde dicen que los médicos deben tener respeto por laautonomía del paciente, los médicos tienen que ser honestoscon sus pacientes y darles la capacidad para tomar decisionesinformadas sobre sus tratamientos.

Las decisiones de los pacientes respecto a sus cuidadosdeben ser soberanas; en tanto esas decisiones se atengan aprácticas éticas y no den lugar a demandas por cuidadosinapropiados. Me parece que ahí está un límite de estaautonomía de los pacientes, en la relación que tienen connosotros los médicos. Hay que dar información para quelos pacientes decidan, debemos respetar su autonomía, essu derecho, y un principio que forma parte de la bioéticaen la práctica de nuestra profesión. Es más, en nuestro país,hemos decidido inscribir en la Carta de los Derechos de losPacientes, todos estos derechos que tienen que ver con lainformación:

Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz,decidir libremente sobre su atención, otorgar o no suconsentimiento válidamente informado, contar confacilidades para tener una segunda opinión y contar conun expediente clínico, tiene que ver con la información, ytiene que ver con esta capacidad que le debemos reconocera los pacientes, de tomar decisiones cuando están bieninformados.

¿Cuál es la problemática en torno al consentimientoinformado? Podemos concluir que: En primer lugar, no tienela difusión ni la aplicación deseada. Vemos mucha confusiónentre el gremio médico, quienes desconocen qué significarealmente el consentimiento informado. Se ha consideradoen muchos lugares como un elemento de defensa y se buscatener la carta de consentimiento bajo información paradefenderse en caso de que exista una demanda, o es



considerado un mero formalismo que debe ser por escrito,cuando el consentimiento informado es un proceso que setiene que llevar durante todo el acto médico y solamentecomo veremos después, en algunos casos que exige la ley,hay que solicitarlo por escrito.

No hay criterios uniformes para otorgarlo. Hay quienesestán haciendo machotes especiales para el consentimiento,hay quienes no lo hacen, y su ausencia ha generadodemandas porque el paciente que es intervenido o sometidoa un riesgo tiene una complicación sin haber sabido el riesgoal que se sometió. Entonces se crea un conflicto con sumédico, y ahora lo demanda con más frecuencia. ElConsentimiento se confunde también con una hoja queviene como obligación y que forma parte del expediente,que es la hoja de ingreso hospitalario y que es una formade consentimiento, sólo para consentir el ingreso, mas estono implica que sea todo lo que tenemos que obtener delpaciente sobre todo cuando se trata de someterlo a riesgos.

¿Por qué el médico ha sido renuente al consentimientoinformado? Por una falta de interés, podemos concluir tambiénque en algunos casos se tiene temor a perder la autoridadsobre sus pacientes, entonces “para qué obtener elconocimiento, es mejor que el paciente esté en la ignorancia”,que no sepa todo lo que nosotros podemos tener en mente.Esto en algunas ocasiones, crea cierto temor en los médicos.Otra razón es la incapacidad del personal de salud acomunicarse. El libro que hoy se acaba de presentar tiene elobjetivo de mejorar esta habilidad de los médicos paracomunicarnos, somos muy malos comunicadores en logeneral, y consideramos incapaz al paciente para decidir locorrecto; por lo tanto para qué lo informamos. sólo el personalde salud sabe lo que es mejor para el paciente.

Por otra parte encontramos el temor del paciente aparticipar en la toma de decisiones. Hemos encontradopacientes que dicen: doctor, haga lo que usted quiera, a nime diga, estoy en sus manos. Hay que respetar también ladecisión, el derecho a no ser informado; sin embargo, enmuchas ocasiones hay que encontrar al familiar o alresponsable para informarle válidamente.

Los pacientes demandantes o dependientes en extremodificultan la toma de decisiones. Creo que estos factoreshan contribuido a que el consentimiento informado no seesté realizando como se debería, de acuerdo a la NormaOficial Mexicana del expediente clínico.

¿Qué es entonces, este consentimiento informado? Esel acto de decisión libre y voluntaria realizado por unapersona competente, por el cuál acepta o rechaza lasacciones diagnósticas o terapéuticas sugeridas por susmédicos, fundado en la comprensión de la información.Aquí es muy importante resaltar que es comprensión de lainformación. No es solamente dar información, hay queconfirmar su comprensión, adecuada a sus circunstancias,

y respecto a las alternativas posibles y, con sus corres-pondientes beneficios y riesgos.

En esta definición, probablemente se encuentra ya conmayor claridad, qué es lo que tiene que contener elconsentimiento informado. El consentimiento válidamenteinformado es la obligación del médico de establecer unproceso de comunicación con su paciente para que ambostengan la información comprensible y necesaria para tomardecisiones que permitan enfrentar de mejor manera laenfermedad.

Es un derecho del paciente y por ello, una exigencia jurídicaque tiene un fundamento ético y una finalidad clínica, es ahíel concepto que queremos dejar. El consentimiento y la cartade consentimiento bajo información no es un meroformalismo, sí es una exigencia jurídica puesto que está enuna Norma Oficial Mexicana pero su fundamento es ético, esuna responsabilidad ética del médico, informarle al paciente yasegurarse que ha comprendido esta información y la finalidades clínica; está claramente demostrado que cuando unpaciente está informado, contribuye, de mejor manera, arecuperar su salud.

Existen ciertos elementos básicos que se requieren paraobtener el consentimiento válidamente informado, y paraque sea válido, tiene que haber libertad de decisión. Nodebe haber coerción. Tiene que haber explicación suficientey tiene que existir por parte del paciente, competencia paradecidir. Los menores de edad no-competentes, los pacientescon problemas psiquiátricos, naturalmente, no pueden darun consentimiento válidamente informado por estaincapacidad de comprensión y de decisión.

Ustedes saben que en el expediente clínico, entre losmuchos documentos que lo integran, está también la cartade consentimiento bajo información. Esta carta deconsentimiento bajo información es el documento escrito,firmado por el paciente o su representante legal, medianteel cual se acepta, bajo debida información de los riesgos ybeneficios esperados, un procedimiento médico-quirúrgicocon fines de diagnóstico, terapéuticos o rehabilitatorios.

Una de las características de la carta de consentimientobajo información es que será revocable, y esto hay quedecírselo al paciente, mientras no inicie el procedimiento. Elpaciente puede arrepentirse de haber dado su consen-timiento para algún procedimiento y se puede suspendereste procedimiento; no obligarán al médico a realizar u omitirun procedimiento cuando hay un riesgo injustificado haciael paciente. En los casos de urgencia, cuando estamos enun acto quirúrgico, y por ejemplo, se tiene que quitar elútero, porque hubo una lesión grave, cuando hay que quitarun órgano porque lo lesionamos durante el acto quirúrgico,donde naturalmente hay que hacer lo que tengamos quehacer para ayudar al paciente, en esos casos, naturalmenteno es necesario el consentimiento.


La parte de consentimiento bajo información se requiere,como ya dije al principio, para ingresar a cualquier pacienteal hospital, para procedimientos de cirugía mayor, para lasalpingoclasia y vasectomía, para los trasplantes, para lainvestigación clínica en seres humanos, para realizar unanecropsia en el hospital, para procedimientos diagnósticosy terapéuticos considerados por el médico como de altoriesgo, para cualquier procedimiento que entrañemutilación, para procedimientos de alto riesgo y para latransfusión sanguínea. Hay que reconocer que la transfusión,si bien no está en la Norma Oficial Mexicana del expedienteclínico, está en la Ley General de Salud que requiere, paratransfundir a un paciente, se debe obtener el consentimientobajo información; es por eso que también la CONAMED haemitido recomendaciones para que en cualquier caso detransfusión sanguínea se obtenga el consentimiento bajoinformación, particularmente para evitar los problemas conalgunas agrupaciones religiosas.

¿Qué debe contener, entonces, la carta de consen-timiento bajo información? Tiene que contener cuál es lanaturaleza de la intervención, qué es lo que se va a hacer,qué pretendemos con esa intervención, cuáles son losriesgos y cuáles son los beneficios, cuáles son las alternativasa lo que vamos a realizar, cuáles son los riesgos, las molestiaso los efectos secundarios que pudieran aparecer, cuál es elmotivo de elegir esa intervención, hay que decir si hay o nohay urgencia para realizar este procedimiento y cuál es lanaturaleza del procedimiento, y si va a curar o no al paciente.

Creemos que ésta sería una de las aportaciones que sepudieran dar para la Norma Oficial Mexicana, que se tengamayor claridad de cuál es el contenido de la informaciónque debe contener la carta de consentimiento bajoinformación.

Sobre el tipo de información. Hay que informar, insisto,no necesariamente en la carta de consentimiento bajoinformación. La información que debe recibir el pacientedebe ser sobre reglamentación y normatividad delestablecimiento de salud. Sobre el programa de estudio ytratamiento, sobre el diagnóstico presuncional o definitivoy el pronóstico, y previo a cualquier procedimiento, sobrelos beneficios, las posibles molestias que ocasionará, losriesgos inherentes y la discapacidad posible.

Las características de la explicación las sugieren, yconsideramos que así debe ser, con un lenguaje sencilloque se pueda entender ajustado al estado anímico y nivelsocio-cultural, hay que tener delicadeza para dar lainformación al paciente, insisto, siempre preguntando si élquiere ejercer el derecho de ser informado, con respeto asu dignidad y sin ejercer ningún tipo de coerción.

Los riesgos que hay que informar, los riesgos esperadosen condiciones normales; a veces ésto crea muchos conflictosen la relación médico-paciente, cuando sabemos que eseriesgo existe y muy seguramente se va a presentar y no loinformamos, debemos de esperar consecuencias relevantes

o de importancia. He puesto el ejemplo de los pacientesque reciben cortisona a ciertas dosis y por algún tiempo,con seguridad se va a desarrollar un Cushing, y no se loinformamos al paciente, cuando el paciente empieza a teneredema y tener estas manifestaciones, se queja porque nofue informado.

Los riesgos relacionados con las circunstancias personalesdel paciente y los de modo, tiempo y lugar y, naturalmentelas contraindicaciones. Me parece que informar sobre losriesgos, los riesgos mínimos, no es necesario. La ausenciade información de riesgos mínimos no debe ser generadorade responsabilidad teniendo en cuenta la necesidad de laintervención.

También se sugiere que la información de los riesgos hayque utilizarla con un lenguaje, como decíamos, sencillo. Larelevancia estadística no se correlaciona siempre nece-sariamente con la relevancia clínica; por eso no esrecomendable utilizar porcentajes numéricos o expresioneslingüísticas en la información de los riesgos. Al paciente denada le sirve saber que el 20 por ciento de los casos tienenesa complicación. Él puede estar en el 20 y para él es el 100por ciento. Tampoco puede entender qué significa, esfrecuente, es habitual, es muy frecuente. Hay que utilizar otrotipo de vocabulario porque éste no informa mucho al paciente.

Para que la información sea correcta y suficiente esnecesario evitar los documentos excesivamente genéricos ytener en cuenta los riesgos individualizados, derivados delas circunstancias personales del paciente y que tenganrelevancia desde el punto de vista médico para determinarel diagnóstico o establecer el tratamiento.

Es por eso que nos hemos pronunciado en contra de losmachotes genéricos para dar información al paciente. Nopodemos hacer una hoja en donde estén todos los riesgosde cualquier procedimiento y entregárselo a todos lospacientes que les vamos a realizar ese procedimiento. Debeser enfocado a los riesgos particulares del paciente deacuerdo con sus características personales; por lo tanto, elconsentimiento debe ser individualizado, personalizado deacuerdo a las características propias del paciente.

¿Hay riesgos de la información? Sí, sí hay riesgos de lainformación. Algunos de ellos es el generar angustia delpaciente, sobre todo si no sabemos manejar adecuadamentela información. Cuando no lo sabemos hacer adecua-damente. Incluso cambian de médico, hay quienes dicenque en el consentimiento hay que decirle siempre al pacienteque se puede morir, cuando la finalidad última delconsentimiento es tomar decisiones y tranquilizar al paciente,para tomar decisiones con tranquilidad. Un paciente bieninformado naturalmente que disminuye su angustia, porquesabe que está en buenas manos, que sabe cuáles son losriesgos que corre, pero naturalmente siempre vamos asometer a los pacientes al menor número de riesgos o almenor porcentaje de riesgos en relación con los beneficiosque queremos obtener.



Si la información es sesgada y deshonesta, es un riesgo,decirle al paciente por ejemplo, urge que lo opere, cuandotiene 5 años con el problema y hoy que llegó conmigo,urge que lo opere, ese es un riesgo de la información,alarmar al paciente y como ya había dicho, como generadorde medicina defensiva.

Aquí ven ustedes la problemática que nosotros en laComisión encontramos al analizar más de 300 expedientesdurante el año 2002 y 2003. Estos pacientes se sometieron acirugías; 23 por ciento son elaborados en instituciones deseguridad social, y no tenían consentimiento bajo información,disminuyó con relación al 2002. En los servicios de salud parano-asegurados, 19% en el 2002, 10% en el 2003, y en losprivados diminuyó de 47 a 40%. De todas maneras, es muyalto el número de pacientes que ingresan a cirugía sin estedocumento tan importante para el paciente y que además,insisto, es una obligación para todos los médicos.

Las excepciones, como ya he mencionado, para noobtener el consentimiento es que la no-intervenciónsuponga un riesgo para la salud pública. Tal es el caso delas vacunas, pues no vamos a pedir consentimiento paravacunar a cada niño, hay que hacerlo porque hay un riesgopúblico. Otro caso es la urgencia, que no permite demorasporque puede causar lesiones irreversibles o puede existirriesgo de muerte, y cuando el paciente no esté capacitadopara tomar las decisiones.

¿Qué es lo que significa tener la carta de consentimientobajo información? Si existe, lo único que prueba es que seautorizó el procedimiento conociendo riesgos y beneficios.Entonces, el pensar que tener la carta de información nospuede eximir de cualquier culpa, no es cierto, es evidenteque no puede ser así. Lo único que prueba es que se autorizóese procedimiento conociendo riesgos y beneficios, y si noexiste, simplemente no hay prueba de la autorización delpaciente para la intervención o de la aceptación de losriesgos inherentes al procedimiento. Cuando el pacienteacepta los riesgos, él se hace responsable de los riesgos.Cuando el médico no informa de los riesgos, el médico sehace responsable de los riesgos que no informó; es por esoimportante informar. Hoy traemos el debate ¿Quién tieneque decidir la realización de un parto vaginal o una cesárea,el médico o la paciente? Cuando hay riesgos y hay beneficiospara cualquiera de los dos procedimientos, simplementepreguntamos: ¿Qué prefiere, parto vaginal o cesárea? Sobretodo en la medicina privada. Cuando se acepta cualquierade los procedimientos, pero no dijimos todos los riesgos dela cesárea, o no dijimos todos los riesgos del parto vaginal,y con esa ausencia de información se toma la decisión;entonces quién está asumiendo los riesgos no dichos alpaciente; naturalmente que es el médico. Su ausenciaimplica, puede implicar responsabilidad administrativa, civil,penal e incluso violación de derechos humanos cuandoatentamos contra la libertad procreativa de las mujeres.

En conclusión podemos decir que el consentimientoinformado en un derecho del paciente basado en suautonomía y autodeterminación, podemos decir, elconsentimiento informado es una exigencia ética, legal yadministrativa para el médico, también podemos concluirque es un documento útil para la práctica médica.

Derecho a la Protección de la Saludy Derechos Humanos

Por: Maestro en Derecho Gonzalo Moctezuma BarragánMaría Julia Prieto Sierra

Es licenciado en derecho por la UNAM. Cuen-ta con Maestría por la Universidad deGeorgetown, especialidad en amparo por laUniversidad Panamericana. Actualmente rea-liza el Doctorado en la UNAM. Ha publicadotres libros en relación al derecho. Actualmen-te es Secretario Ejecutivo del Pleno del Conse-jo de la Judicatura y Consejero de laCONAMED.

I. Derechos HumanosLos Derechos Humanos como señala Luigi Ferrajoli, en

su libro Derechos y Garantías. La ley del más débil, puedenser definidos como:

Todos aquellos derechos subjetivos que correspondenuniversalmente a los seres humanos en cuanto dotadosdel status de personas; entendiendo por <<derechos subje-tivos>> cualquier expectativa positiva (de prestaciones) onegativa (de no sufrir lesiones) adscrita a un sujeto, previstapor una norma jurídica; y por <<status>> la condición deun sujeto, como presupuesto de su idoneidad para ser titu-lar de situaciones jurídicas y/o autor de los actos que sonejercicio de éstas.1

Este tipo de derechos tienen como objetivo salvaguar-dar valores y principios como la vida, la libertad, la igual-dad, la salud, la seguridad, la dignidad, la autodeter-minación, el bienestar, así como la integridad física, psíqui-ca y moral del ser humano, ya que son parte esencial paralograr una existencia verdaderamente humana.

La lucha por el reconocimiento, salvaguarda y amparoefectivo de los Derechos Humanos ha estado presente enlos diferentes periodos de la historia; sin embargo, su evolu-ción, carácter dinámico e historicidad, como destaca Bidardt,en su libro Principios de Derechos Humanos y Garantías,está estrechamente ligada a la diversidad de las técnicas deprotección de los derechos.2

Por lo general, los registros historiográficos de la luchapor el reconocimiento de los Derechos Humanos en el de-recho positivo se remontan a la Carta Magna Inglesa de 15de junio de 1215, expedida por el Rey Juan Sin Tierra. En


dicha Carta se establecieron un conjunto de derechos talescomo el de que ningún hombre podría ser detenido, apri-sionado, desposeído de sus pertenencias o libertades, de-clarado fuera de la ley, exiliado o molestado, sino a travésde un proceso legal entre pares y según la ley.

En Inglaterra en 1689, al promulgarse la Ley de los Dere-chos Individuales, en sus 13 artículos dio cabida a la liber-tad de conciencia, de elección de los representantespopulares, así como a la obligación del Estado de no man-tener ejércitos durante épocas de paz.

No obstante, los doctrinarios coinciden en que por vezprimera surge una verdadera cartografía (declaración) deDerechos Humanos con la Constitución de Virginia de 1776,donde se reconoce el derecho a la vida, la igualdad, la segu-ridad, el derecho del pueblo a elegir su forma de gobierno, lalibertad de sufragio, de elecciones libres, las garantías del pro-ceso penal, la libertad de expresión, prensa y conciencia; ade-más de establecer condiciones para la expropiación.

Otro hito en la evolución de los Derechos Humanos es laDeclaración Francesa de los Derechos del Hombre y delCiudadano de 1789, que estuvo inspirada por las constitu-ciones de las colonias norteamericanas. En esta se apuntaque los derechos naturales al hombre (libertad, propiedad,igualdad, seguridad, y derecho a la resistencia) tenían uncarácter imprescriptible. Por otra parte, dispuso que todasociedad en la cual no existan medios para garantizar estosderechos, ni determine la separación de poderes, carece deuna verdadera constitución.

En la actualidad algunos autores hablan de la existenciade por lo menos tres generaciones de Derechos Humanos.Los derechos de primera generación, denominados indivi-duales, surgen a partir del constitucionalismo liberal clásicode finales del siglo XVIII y principios del XIX. Este tipo dederechos implican un deber de abstención por parte delEstado, es decir una actuación de carácter pasivo. Suponenno sólo el deber de garantizar el orden público dentro deun marco jurídico que permita ejercerlos de forma efectiva,libre y no discriminatoria, sino también presuponen la crea-ción de las condiciones que permitan que se dé ese orden,donde sea posible ejercer la libertad. El titular de los dere-chos civiles es el hombre y en caso de los derechos políti-cos, por lo general el ciudadano, considerados como entesque actúan dentro de una realidad socio-política, y no comoabstracciones autónomas y aisladas.

Los derechos de segunda generación, llamados tambiénsociales y económicos, surgen del constitucionalismo deentreguerras, influenciados por la Constitución Mexicana de1917, la Revolución socialista de octubre de ese mismo añoen Rusia y del movimiento constitucional posterior a la Pri-mera Guerra Mundial, en otras palabras, recogen la idea dela racionalización del poder, que se da cuando el derechopenetra en los fenómenos de la vida social. Este tipo dederechos implican la actuación del Estado o de otros secto-res políticos que permitan su realización, es decir, entrañan

por lo general una obligación de hacer (otorgar los mediosmateriales). La obligación del Estado radica en un deberimperativo de dedicar, dentro de sus posibilidades econó-micas, los recursos necesarios para la satisfacción de talesderechos. Buscan habilitar a las personas para ser agentesde su propio desarrollo; encontrándose el derecho a la edu-cación y el de protección a la salud, en la base de los de-más.

Los derechos de tercera generación, no han concluidosu etapa de gestación, presentando una regulación jurídicaincompleta. Tienen su origen en las nuevas necesidades delhombre y de la colectividad, requieren de instrumentos jurí-dicos tanto del derecho internacional como nacional. Sedistinguen por necesitar, para su definición un mayor gra-do de solidaridad que los derechos de primera y segundageneración, ya que son tanto de carácter individual comocolectivo, toda vez que conforman el patrimonio común dela humanidad. Implican un alto grado de humanismo yuniversalidad, producto tanto de la eclosión de valores so-ciales, como del cambio paradójico que han traído consigolos últimos avances de la ciencia y de la tecnología, queentrañan una serie de retos y oportunidades para la exis-tencia digna del ser humano, así como para la conserva-ción de su hábitat.

El reconocimiento de los derechos de tercera generacióna nivel constitucional ha puesto de relieve la problemáticapara el diseño de mecanismos eficientes y eficaces paragarantizarlos. Como apunta Jellinek, se está ante el nuevoreto para dar respuesta a la llamada “contaminación de li-bertades” (liberties’ pollution)3, en otras palabras, a la igno-minia que soslaya a otros derechos ante el uso de los avancescientíficos y tecnológicos, que han producido colisión entreprincipios y normas jurídicas del mismo nivel, al tratase deintereses difusos, que sólo pueden satisfacerse a nivel co-munitario. Se trata de necesidades comunes a conjuntosindeterminados de individuos, no deslindables y por logeneral, radican en circunstancias puramente fácticas. Loque plantea el problema de la accionabilidad, es decir, el dela legitimación procesal.

La división por generaciones de los Derechos Humanosse ha realizado con un criterio histórico, porque en la medi-da que las sociedades van conociendo los elementos quese requieren para el auténtico desarrollo del hombre, losDerechos Humanos tendrán que ir ampliándose. Es por elloque todos los derechos que estas generaciones salvaguar-dan son igualmente importantes e interdependientes, yaque reflejan las necesidades que se van presentando al re-correr del tiempo.

II. El Derecho a la Protección de la Salud, comoDerecho Humano

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud(OMS): “la salud no sólo es la ausencia de enfermedad, sinoun estado de completo bienestar físico y mental, en un con-



texto ecológico -social propicio para su sustento y desarro-llo. La salud descansa en la esfera de prácticamente todaslas interacciones, sociales y culturales, y es, con ellas, uncomponente sinergético de bienestar social”.4

Más tarde en 1978, la Conferencia Internacional sobreatención primaria a la salud (OMS-UNICEF) definió a la sa-lud como: “el estado de completo bienestar físico, mental ysocial y no solamente la ausencia de afecciones o enferme-dades; es un derecho fundamental y el logro del grado másalto posible de la misma, es un objetivo social importantísimoen el mundo”.

En tal virtud sostenemos que la salud es uno de los valo-res fundamentales y consustanciales al individuo y a la co-lectividad, pues sin una comunidad sana es difícil programarel desarrollo social. Así, la necesidad de proteger la saludindividual y colectiva es de tal magnitud e importancia quese ha considerado, junto con la educación, como uno delos indicadores que gradúan el desarrollo de una nación.

De las definiciones de salud expuestas es posible concluirque no existe un derecho humano a la salud, en strictu sensu;sino sólo un derecho a la protección de la salud; en otraspalabras, al establecimiento de las condiciones que permitanla prevención, el cuidado y la recuperación de la salud.

En la legislación supranacional existen dos normas quereconocen el papel de los Estados en la consecución delderecho a la protección de la salud. La de mayor relevanciala configura la Declaración Universal de los Derechos Hu-manos, que establece en su artículo 25.1 que: “toda perso-na tiene derecho a un nivel de vida adecuado que leasegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y enespecial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistenciamédica y los servicios sociales necesarios; tiene, asimismo,derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad,invalidez, viudez u otros casos de pérdida de sus mediosde subsistencia por circunstancias independientes a suvoluntad.”

La Declaración Universal de los Derechos Humanos seencuentra desarrollada por dos Pactos Internacionales,ambos suscritos por México. El primero de ellos se refiere alos Derechos Humanos de Primera Generación, y el siguientea los de Segunda Generación (derechos económicos, socia-les y culturales). Este último, concretó en su artículo 12 elreconocimiento del derecho de toda persona al disfrute delnivel más alto posible de salud física y mental; así como, laslabores encomendadas a los Estados Firmantes para la efec-tiva protección del derecho a la salud, entre las que se en-cuentran: a) la reducción de la mortinatalidad y la mortalidadinfantil y el sano desarrollo de los niños; b) el mejoramientoen todos los aspectos de la higiene del trabajo y del medioambiente; c) la prevención y el tratamiento de las enferme-dades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índo-le y la lucha contra ellas y, d) la creación en condiciones queaseguren a todos asistencia y servicios médicos en caso deenfermedad.

Como es posible advertir un concepto de salud de carác-ter estático resultaría discordante con lo establecido por laDeclaración Universal de los Derechos Humanos, el con-cepto de salud transmuta conforme cambia la realidad his-tórico-social y los avances técnico-científicos.

III. El derecho a la protección a la salud en MéxicoEl Estado no crea Derechos Humanos sólo los reconoce

a través de su marco jurídico, es decir, precisa su extensión,así como sus modalidades, además de establecer los proce-dimientos para su tutela, como es visible en el artículo 1° dela Constitución: “En los Estados Unidos Mexicanos todo in-dividuo gozará de las Garantías que otorga la Constitu-ción, las cuales no podrán suspenderse o restringirse, sinoen los casos y con las condiciones que ella misma establece.”Nuestra Constitución reconoce los Derechos Humanos y lospositiviza con la figura jurídica de garantías individuales.

El Derecho Humano a la protección de la salud fue reco-nocido en nuestro sistema jurídico en la reforma constitu-cional publicada en el Diario Oficial de la Federación del 3de febrero de 1983, al considerar el constituyente perma-nente urgente establecer las condiciones básicas de saludpor la “innegable vinculación que existe entre el mejora-miento de la salud, el bienestar de la población, la distribu-ción del ingreso, el empleo, el disfrute del tiempo libre, elincremento de la productividad y de la producción, todosellos retos a los que se enfrentan las sociedades que buscanser cada vez más igualitarias… Con la reforma constitucio-nal se buscó dotar de un marco programático sólido paraque la actividad gubernamental se encaminara a dar pro-tección a la salud de todos los mexicanos, con la participa-ción de la sociedad e individuos beneficiarios.”5

La Constitución reconoce que toda persona tiene derechoa la protección de la salud, sin embargo, para dar cumpli-miento a éste derecho el propio texto constitucional estableceque sea la ley la que determine la forma de acceder a losservicios de salud y las condiciones bajo las cuales se hará. Así,para hacer efectiva esta garantía se requiere de un adecuadosistema normativo que la dote de contenido real, la desarrolley determine sus alcances; de una instancia que ejerza lasfunciones de rectoría en la materia, así como de la participaciónde la sociedad en el cuidado de la salud.

La Ley General de Salud determina las finalidades del dere-cho a que se hace referencia; define y clasifica a los serviciosde salud, estableciendo cuáles son básicos; fija una clasifica-ción de los prestadores de los mismos y, con base en ella,señala a los grupos de población que deben atender y lascondiciones bajo las cuales ha de hacerlo, comprendiendotanto a instituciones públicas como privadas. Adicionalmente,define quiénes son los usuarios de los servicios y reconoceque, independientemente de su situación económica, laspersonas tienen derecho a servicios de calidad.

Como se colige de lo expuesto, el derecho a la protec-ción de la salud fue concebido como un Derecho Social,


brá un cuadro básico de insumos del sector salud. Derivade lo anterior, que se encuentra reconocido en la Ley Gene-ral de Salud, reglamentaria del derecho a la protección dela salud, el que tal garantía comprende la recepción de losmedicamentos básicos para el tratamiento de una enferme-dad, como parte integrante del servicio básico de saludconsistente en la atención médica, que en su actividad cu-rativa significa el proporcionar un tratamiento oportuno alenfermo, lo que incluye, desde luego, la aplicación de losmedicamentos básicos correspondientes conforme al cua-dro básico de insumos del sector salud, sin que obste a loanterior el que los medicamentos sean recientemente des-cubiertos y que existan otras enfermedades que merezcanigual o mayor atención por parte del sector salud, pues és-tas son cuestiones ajenas al derecho del individuo de recibirlos medicamentos básicos para el tratamiento de su enfer-medad, como parte integrante del derecho a la protecciónde la salud que se encuentra consagrado como garantíaindividual, y del deber de proporcionarlos por parte de lasdependencias y entidades que prestan los serviciosrespectivos.8

En este tenor, la Ministra Olga Sánchez Cordero ha soste-nido el criterio en el siguiente sentido: “aún cuando nopueda afirmarse que desde la Constitución Federal se otor-gue al particular un derecho subjetivo que obligue coacti-vamente al Estado para hacer efectivo dicho derecho; en elpreciso momento en que el legislador desarrolla los principiosfundamentales en esta materia, o como lo dice expresamenteel texto constitucional define las bases y modalidades parael acceso a los servicios de salud, surge de esta forma elderecho del gobernado el derecho para exigir, siempre quese encuentre dentro de la hipótesis legal, el cumplimientode su derecho constitucional, y en caso de que éste seadesconocido, podrá acudir al juicio de amparo reclamandola violación a su derecho constitucional a la protección a lasalud. De esta forma podemos concluir que una vezregulado a nivel constitucional el derecho a la salud, ellegislador ordinario no puede desconocerlo; sino, porel contrario, se ve obligado a regularlo conforme a lo quedispone la propia Carta Magna, con lo que se materializa elderecho del individuo para combatir aquellas situacionesque llegaren a violentar sus garantías individuales.”9

“Sin embargo, este hecho no desmerece la enorme im-portancia de la norma constitucional en la materia, pues sua parquedad a la hora de pronunciarse sobre el tema de lasalud no debe confundirse con un desinterés del legisladorconstituyente. Bien al contrario, la Constitución consagra laprotección a la salud como valor superior del ordenamien-to jurídico, obligando a los poderes públicos a organizar laefectiva tutela de la salud pública. La consagración consti-tucional de este valor jurídico lo torna indisponible para ellegislador ordinario, que se ha de limitar por tanto a procu-rar el fin, siendo de elegir los medios… Y aún más, al cons-tituir la Constitución un sistema de valores y no un simple

que a decir de Héctor Fix Zamudio es “el conjunto de nor-mas jurídicas nacidas con independencia de las ya existen-tes, y en situaciones equidistantes respecto de la divisióntradicional del Derecho Público y del Derecho Privado, comoun tercer sector, una tercera dimensión, que debe conside-rarse como un derecho de grupo, proteccionista de losnúcleos más débiles de la sociedad, un derecho de integra-ción, equilibrado y comunitario». 6 Concebir el derecho a laprotección a la salud sólo como un Derecho Social, implicósu definición como norma programática, ausente del ele-mento coactivo, ya que como señala José Ramón CossioDíaz en su libro Régimen autoritario y dogmática constitu-cional, la concepción de la Constitución ligada al movimientorevolucionario, despojó a los Derechos Sociales de su carác-ter normativo, por no ser accionables a través del juicio deprotección de garantías, porque este tipo de derechos seconfiguran como normas ideológicas que sólo establecenla obligación de hacer un plan de gobierno. Luigi Ferrajoliafirma que el simple enunciado constitucional de los Dere-chos Sociales, al no ir acompañado de garantías suficientes,tales como medios de defensa y tutela jurisdiccional, simila-res a las que tienen los derechos individuales no se tradu-cen en prestaciones públicas suficientes.7

A dos décadas de su aplicación el derecho a la protec-ción de la salud, es interpretado por la Suprema Corte deJusticia de la Nación como garantía individual, reconocién-dole al gobernado el amparo y protección de la justicia fe-deral ante la negativa de las autoridades a proporcionarleservicios de salud:

SALUD. EL DERECHO A SU PROTECCIÓN, QUE COMOGARANTÍA INDIVIDUAL CONSAGRA EL ARTÍCULO 4o. CONS-TITUCIONAL, COMPRENDE LA RECEPCIÓN DE MEDICAMEN-TOS BÁSICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LASENFERMEDADES Y SU SUMINISTRO POR LAS DEPENDEN-CIAS Y ENTIDADES QUE PRESTAN LOS SERVICIOS RESPECTI-VOS. La Ley General de Salud, reglamentaria del derecho ala protección de la salud que consagra el artículo 4o., pá-rrafo cuarto de la Carta Magna, establece en sus artículos2o., 23, 24, fracción I, 27, fracciones III y VIII, 28, 29 y 33,fracción II, que el derecho a la protección de la salud tiene,entre otras finalidades, el disfrute de servicios de salud y deasistencia social que satisfaga las necesidades de la pobla-ción; que por servicios de salud se entienden las accionesdirigidas a proteger, promover y restaurar la salud de la per-sona y de la colectividad; que los servicios de salud se clasi-fican en tres tipos: de atención médica, de salud pública yde asistencia social; que son servicios básicos de salud, en-tre otros, los consistentes en: a) la atención médica, quecomprende actividades preventivas, curativas y de rehabili-tación, incluyendo la atención de urgencias, definiéndosea las actividades curativas como aquellas que tienen comofin efectuar un diagnóstico temprano y proporcionar trata-miento oportuno; y b) la disponibilidad de medicamentos yotros insumos esenciales para la salud para cuyo efecto ha-



enunciado inconexo de principios, la protección a la saludopera necesariamente como valor vinculado a otros, for-mando el entramado básico en torno al cual se construye elresto del ordenamiento jurídico que da cuerpo al sistemapolítico.”10

Como puede apreciarse uno de los factores esencialespara lograr la eficacia en el Derecho es la tarea que realizanlos jueces. Al interpretar el derecho lo actualizan, ajustandoel criterio de aplicación a las nuevas circunstancias, a fin deque la norma responda a las exigencias de la realidad histó-rico-social.

Es “por esto, que las resoluciones judiciales deben de serun factor a considerar en la formulación de instrumentosjurídicos. La función de los tribunales al interpretar la leyabre la posibilidad de accionar derechos y refleja la evolu-ción respecto a la aplicación de cierta norma, por lo que esnecesario que ésta se haga explícita en normas generales.”11

Dentro de esta mecánica del cambio se inscribe la refor-ma a la Ley General de Salud para incorporar el llamadoSeguro Popular. En efecto, el Diario Oficial de la Federaciónpublico el día 15 de mayo de 2003, la adición a la Ley delTítulo Tercero Bis “De la Protección Social en Salud”. Me-diante la citada reforma con apoyo en la base constitucio-nal contenida en el párrafo tercero del artículo cuarto, seconcede a todos los mexicanos el derecho a ser incorpora-dos al Sistema de Protección Social en Salud con la garantíadel Estado al acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin des-embolso al momento de utilización y sin discriminación alos servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitala-rios que satisfagan de manera integral las necesidades desalud, mediante la combinación de intervenciones de pro-moción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento yde rehabilitación, seleccionadas en forma prioritaria segúncriterios de seguridad, eficacia, costo, efectividad, adheren-cia a normas éticas profesionales y de accesibilidad social.Coincidimos con los doctrinarios, que sin protección a lasalud por los poderes públicos, sin políticas públicas de sa-lud, difícilmente podremos hablar de libre desarrollo de lapersonalidad y, por tanto, de democracia. “Corresponde alEstado la regulación de las condiciones básicas que garan-ticen la igualdad <<cuando están en juego derechos fun-damentales>>.”12

IV. Violaciones a la Garantía Individual del Derecho ala Protección en Salud

En materia de Derechos Humanos la Constitución tieneuna doble función. La primera como legitimizadora de laintervención del Estado; y la segunda como limitativa de lospoderes de la unión.

“El derecho a la protección de la salud obliga a una pro-tección de carácter activo por parte del Estado. En cual-quier caso, esta intervención no es libérrima, sino que estásometida a ciertos límites, como los que derivan del ejerci-cio de otros derechos constitucionalmente protegidos. Así,

la libertad terapéutica del profesional sanitario y la libertadde elección del paciente forman un binomio de protecciónde la libertad individual frente a la intervención del Estado,que de ese modo no pueden tener carácter absoluto. Lapostura del ciudadano como receptor del servicio públicode salud obliga también a tener en cuenta el necesario res-peto a su derecho a la información, derecho que se mate-rializa con la singular figura del consentimiento informado.”13

El ordenamiento jurídico que se encuentra en constantecambio redefine el concepto de salud que merece protec-ción, para reaccionar así ante las cambiantes demandassociales, por lo que es posible afirmar que la salud es unvalor dinámico.

Una definición actualizada del derecho a la protecciónde la Salud, nos lleva a afirmar que: es un sistema de nor-mas jurídicas que tienen por objeto garantizar la protecciónde la salud como valor supremo del hombre, mediante larectoría del Estado con la participación responsable de lasociedad y de cada una de las personas que la componen,con fines de justicia social, por medio de la equidad, cali-dad y apoyo financiero.

A manera de ejemplo, pueden llegar a constituir viola-ciones a la garantía individual de protección a la salud, ca-sos relacionados con:1. Negativa a la prestación de servicios de atención médi-

ca y básicos de salud.2. Discriminación.3. Carencia de recursos necesarios para atender ciertos

padecimientos.4. Eliminación o no inclusión injustificada de medicamen-

to en el Cuadro Básico.La mal praxis de los prestadores de los servicios de salud,

no puede tratarse como violación de Derechos Humanospor no tener el carácter de garantía constitucional.

Referencias

1 Ferrajoli, Luigi, Derechos y garantías. La ley del más débil, Ed. Trotta,Madrid, 20023, p. 37.

2 Cfr., Bidart Campos, Germán, J. Herrendorf E., Pincipios de DerechosHumanos y Garantías, Buenos Aires, Ed. Ediar, 1991, p.p. 86,87.

3 Cfr., Jellinek, George, Teoria General del Estado, Buenos Aires, Ed.Arbatros, 1980, p.p. 276-279.

4 Constitución de la Organización Mundial de la Salud, suscrita en Nue-va York el 22 de junio de 1946.

5 Moctezuma Barragán, Gonzalo, “Perspectivas de la Legislación de laSalud”, en: Los grandes problemas jurídicos. Recomendaciones y pro-puestas. Estudios jurídicos en Memoria de José Francisco Ruiz Massieu,Porrúa, UNAM, Instituto de Investigaciones Jurídicas, México, 1995, p.216.

6 Fix Zamudio, Héctor; citado por Díaz Alfaro Salomón, Las GarantíasSociales en la Constitución de 1917, Tesis Profesional, Ciudad Univer-sitaria, México, 1979. p.60.

7 Cfr., Ferrajoli, Luigi, op. Cit., p.p. 63,64.8 Ministro ponente: Mariano Azuela Gütrón. Novena Época, Semanario

Judicial de la Federación, Pleno; Tomo XI, marzo de 2000, Tesis XIX/2000, p. 112.

9 Sánchez Cordero, Olga, “El Derecho Constitucional a la Protección dela Salud. Su regulación Constitucional y algunos precedentes relevan-


tes del Poder Judicial de la Federación en México”, en: RevistaCONAMED, Año 4, vol. 6, núm 17, octubre-diciembre, 2000, p.p.12,13.

10 Acosta Gallo, Pablo, Salud, profesiones sanitarias y Constitución espa-ñola, Ed. MAPFRE, Madrid, 2002, p.p. 3, 4.

11 Moctezuma Barragán, Gonzalo, “Técnica legislativa en Materia de Sa-lud”, en: Propuestas de reformas legales e interpretación de las nor-mas existentes, Ed. Themis-Barra Mexicana, Colegio de Abogados,México, 2002, T. II, p. 1513.

12 Acosta Gallo, Pablo, op. cit., p. 29.13 Idem, p. 25.

El acto médico y el derecho sanitario

Octavio Casa Madrid Mata

Es licenciado por la Facultad de Derecho de laUniversidad Nacional Autónoma de México,académico de la Academia Nacional Mexicanade Bioética, consejero de Sociedad Mexicana deBioética, asociado de la Sociedad Mexicana deGeografía y Estadística. En su desempeño pro-fesional destaca el haber sido Subdirector deApoyo Normativo y Concertación de la Direc-ción General de Regulación de los Servicios deSalud y Asesor Jurídico de la Subsecretaríade Servicios de Salud, ambos en la Secretaría deSalud. Así mismo, ha desempeñado los cargosde Director General de Compilación y Segui-miento y asesor del Comisionado Nacional. Hasido profesor de derecho sanitario en el Diplo-mado y la maestría en Bioética en la Universi-dad Anáhuac. Ha publicado diversos estudios yensayos jurídicos. Igualmente, ha publicado di-versos ensayos y artículos jurídicos, de Filosofía,de Filosofía del Derecho y de Historia y es autorde cinco libros de poesía. Actualmente se des-empeña como Director General de Arbitraje dela Comisión Nacional de Arbitraje Médico y Pre-sidente de la Asociación Mexicana de DerechoSanitario, asociación afiliada a la Asociación Ibe-roamericana de Derecho Sanitario.

“Estos son los preceptos del derecho,vivir honestamente, no ofender a otro

dar a cada uno lo suyo.”Ulpiano.

Agradezco mucho la invitación, es un gusto estar conustedes; el tema que habremos de revisar el día de hoy, sinduda es uno de los más complejos del Derecho Sanitario,sin embargo, reviste un gran interés práctico; y amerita suabordaje por la literatura jurídica, especialmente en razónde ser exigua en cuanto al tema se refiere.

Los objetivos de esta presentación, son los siguientes:

• Señalar la naturaleza jurídica del acto médico.• Plantear su clasificación jurídica y notas distintivas.• Precisar sus diferencias con el acto administrativo y el

acto mercantil.• Presentar, a lo largo del mismo, algunas conclusiones

sistemáticas.

Y todo empezó en un acto médico...

En los relatos bíblicos se refiere la creación del hombre,en ellos observamos algunos ejemplos de acto médico.

Así se refiere que Adán es polvo insuflado de vida y elPantocrátor, es decir, el Todopoderoso otorgó al primerhombre el soplo divino.

Pero hay otros citables, es en la Biblia donde se hacefamosa a la costilla de Adán; fue extraída para dar origen auna nueva vida. La anterior es, igualmente, una estampadel derecho sanitario, se trataría de una especie de ejerciciodel derecho a la disposición del cuerpo humano. Quienesto escribe no podría establecer si se trató de un acto detrasplante, clonación o algo parecido, sin embargo, algosucedió por ahí.

En el imaginario cristiano, la idea del trasplante está pre-sente en el milagro de los Santos Cosme y Damián, talessantos reemplazan la pierna de un paciente con cáncer porla pierna de una persona fallecida. Es decir, la idea de actomédico ha estado presente desde siempre.

El tema a examen reviste enorme interés práctico y seinscribe en el estudio de la teoría general del derecho y laley de causalidad jurídica que puede expresarse siguiendoa Fritz Schreier de la siguiente manera: toda consecuenciajurídica hállase condicionada por determinados supuestos.

En ese contexto, de la naturaleza jurídica del acto médi-co dependerá su tratamiento en la legislación positiva y, enconsecuencia, la atribución de derechos y obligaciones alos elementos personales de la relación jurídica médico –paciente.

Debemos recordar: el derecho opera mediante ficciones,es decir, construcciones ideales que se hacen en las normasde derecho, a las que se asigna un valor hipotético o instru-mental, debido a su aptitud para facilitar una concepciónjurídica o para provocar una realidad deseada e inexisten-te, considerada preferible a la actual y con la finalidad defacilitar la aplicación de los preceptos jurídicos.

Es decir, la ficción es un supuesto del que parte el legisla-dor para atribuir derechos y obligaciones.

Siguiendo a Federico Jorge Gaxiola Moraila, podemosseñalar que la ficción en derecho tiene los siguientes propó-sitos:• Servir a las instituciones establecidas.• Introducir instituciones nuevas.• Salvar el espíritu y forma de la norma.



• Favorecer la brevedad.• Facilitar la atribución de consecuencias jurídicas.

Lo anterior se ilustra en el siguiente diagrama:

En esos términos es que se habla de un enlace jurídiconormativo; esto es, primero, existe un supuesto o hipótesisy al momento de actualizarse, se da lugar a deberes. Es enesta hipótesis que se podrá hablar del cumplimiento forza-do o de un derecho que, a su vez, supone su ejercicio. Esdecir, todo en lo jurídico se reduce a derechos y obligacio-nes.

Merced a lo anterior, los hechos jurídicos pueden darlugar a la creación, modificación o extinción de deberes yfacultades y entonces existen distintas clasificaciones de loshechos jurídicos.

En particular es sugerente la teoría italiana, especialmen-te en términos de la magistral exposición de FrancescoCarneluti; si bien el derecho positivo mexicano ha emplea-do la clasificación francesa.

Clasificación de Carneluttia) Naturales o casualesb) Humanos o voluntariosc) Actos jurídicos

Hechos jurídicos1. Lícitos.2. Actos jurídicos en sentido estricto.3. Actos ilícitos

Así, dentro de la clasificación establecida por FrancescoCarnelutti, dentro del hecho jurídico se observan hechosnaturales o casuales, dentro de ellos se encuentran: nacer,morir, y traen aparejadas consecuencias de derecho.

Así también, existen hechos humanos o voluntarios y entreellos el acto jurídico que a su vez incluye los actos lícitos, alacto jurídico en sentido estricto, y los actos ilícitos.

La clasificación francesa, a la que podría calificarse deapretada, habla del hecho jurídico en sentido amplio y elacto jurídico que a su vez, puede ser unilateral o bilateral;los contratos y los convenios estarían dentro de los actosjurídicos bilaterales.

Aquí es necesario señalar: el acto médico es un acto jurí-dico, sin embargo, gracias a la interpretación decimonónicase lo ha pretendido encerrar en la apretada camisa de fuer-za del contrato.

Se observa un error recurrente, se olvida la existencia delos actos unilaterales; nuestra codificación civil tiene una seriede remiendos; ello ha generando reiterados problemasinterpretativos en cuanto al acto médico.

No es de extrañar que los temas del derecho sanitarioabordados por antonomasia: contratación, consentimientoy responsabilidad, hayan sido tratados en el horizonte limi-tado de las reglas civilistas clásicas, las cuales hace muchotiempo han sido desbordadas por la realidad médica y, porende, en el ámbito derecho sanitario.

Incluso la misma evolución de la doctrina, nos va llevan-do de la mano a la historia del problema interpretativo ge-neral.

Por su parte, la definición de acto médico podría catalo-garse más bien de tardía y no tiene su origen en una con-notación del derecho sanitario, es de origen penalísitco.Quizá la definición clásica de tratamiento médico se debe aCarlos Stoss (1898), célebre penalista que ulteriormenteabordó los temas del derecho sanitario; a su entender eltratamiento médico se define en los términos siguientes: Laacción beneficiosa para la salud de la persona, ejercida so-bre su cuerpo.

Habrá de observarse que el autor de mérito y en gene-ral, los tratadistas que enseguida citaré, hablan de trata-miento y no de acto médico, ello tiene su origen en laslimitadas necesidades advertidas en el pasado; es decir, so-lamente en la actividad sancionadora del Estado respectode los delitos contra la vida e integridad física.

Así otro de los clásicos, Filippo Grispigni, define al trata-miento médico-quirúrgico en los términos siguientes: Aque-lla modificación del organismo ejecutada según las normas

Enlace jurídico normativo

Supuestoo

hipótesis

Relacióncontingente

Relacióncontingente

Relación necesaria

realización

deber cumplimiento

derechoejercicio

Clasificación Francesa

Hechosjurídicos

Lato sensu

a) Actos jurídicos

UnilateralesContratos

Convenios

Bilaterales

Hechos jurídicossentido estrictocuasicontratos, delitos,cuasidelitos

b) Hechos jurídicos

{ {{

{


indicadas por la ciencia, para mejorar la salud física y psíqui-ca de la persona o la belleza de la misma.

Esta definición tiene el mérito de intercalar dentro delacto médico, los actos inherentes a la presencia estética,criterio aceptado hasta nuestros días en el derecho sanita-rio mexicano.

Para Alberto Crespi, el tratamiento médico-quirúrgico espropiamente una acción llevada a cabo por parte de unmédico en el ejercicio de su actividad profesional dirigida afavorecer las condiciones de vida un ser humano vivo.

Otro de los clásicos, Luis Jiménez de Asúa, expresa laactividad curativa: Es toda intervención en el organismohumano con fines de asegurar o restaurar la salud física opsíquica de una persona o mejorar su aspecto estético conel empleo de medios adecuados.

Carlos María Romeo Casabona, por su parte, al referirseal tratamiento médico-quirúrgico se refiere a la actividadprofesional del médico dirigida a diagnosticar, curar oaliviar una enfermedad, a preservar –directa o indirecta-mente- la salud o a mejorar el aspecto estético de una per-sona.

Recientemente Juan Antonio Gisbert Calabuig expresa:acto médico es cualquier actividad de investigación, diag-nóstico, prescripción, tratamiento y rehabilitación de la sa-lud y/o de la enfermedad de la persona.

José Caballero, quien igualmente se aproximó al tema serefiere al acto médico a título de un conjunto de accionesque recibe el usuario o paciente en los servicios de salud,las cuales tienen como objeto la recuperación del pacientey son realizadas por un profesional de la salud.

Si bien típicamente lo realiza el médico, también puedeser realizado por otro tipo de profesional de la salud lláme-se odontólogo, obstetra, enfermera, técnico, etc.

Habrá de observarse que si bien habla de objeto, enpuridad debió hablar de la finalidad del acto; en efecto, esde explorado conocimiento que la medicina es una cienciarigurosa, pero no exacta y merced a ello no siempre es po-sible curar.

Otros de los autores que a últimas fechas se han referidoal tema, Fernando Guzmán Mora y Eduardo FrancoDelgadillo, nos dicen que el acto médico es un hecho delhombre específicamente capacitado en esta ciencia, queacarrea consecuencias porque se realiza voluntariamente ytiene como «objeto» la vida o la salud de otro hombre (pa-ciente), de manera que el resultado del actuar del médicosiempre tendrá que ver con la ley, por incidir sobre un «su-jeto de derechos”; por afectar los derechos de otro hombreque se ha puesto en sus manos.

En consonancia, la definición clásica de acto jurídico, laque priva en nuestro medio, es original de Rafael RojinaVillegas quien señala: es una manifestación de voluntadque se hace con la intención de producir consecuencias dederecho, las cuales son reconocidas por el ordenamientojurídico.

Podrá observarse que ninguna de las definiciones ante-riores pugna con lo anterior, dicho en otros términos, elacto médico queda inscrito dentro del acto jurídico.

No hemos de abordar pormenorizadamente, dado elespacio reservado a esta presentación, los elementos delacto jurídico; sin embargo, valga señalar que esto suponeun sinnúmero de problemas especiales en cuanto se refiereal acto médico se refiere. En esos términos y de manerageneral, podemos decir que en todo acto médico lícito de-berá existir una voluntad y un objeto reconocidos por elderecho, en tanto elementos de existencia y así también,en tanto elementos de validez, será necesaria la licitud en elobjeto, motivo o fin; será imprescindible la voluntad formal-mente válida, que exista una voluntad sin vicios del consen-timiento y así también capacidad en el autor del acto.

Señala Enrique Varsi Rospigliosi: La teoría del acto médi-co, tiene todo un planteamiento orgánico en el derechocomparado, es desarrollada en el sentido que el acto médi-co es toda acción o disposición que realiza el médico en elejercicio de su profesión médica, entendiéndose por talesactos el diagnóstico, la terapéutica y el pronóstico que rea-liza el médico.

Sin duda la referencia jurídica general, para explicar elacto médico, en tanto acto jurídico, está inmersa en la teo-ría general del negocio jurídico, especialmente para la con-tratación de servicios y para el consentimiento bajoinformación, sin embargo, no será ocioso insistir, no es lomismo el acto médico in genere que la contratación deservicios médicos (rubro éste que ha sido ampliamente abor-dado por el derecho civil y que sólo tangencialmente es delderecho sanitario).

Ataz López, por su parte, uno de los tratadistas más cali-ficados en el derecho sanitario refiere que la actividad mé-dica es «el conjunto de actos, operaciones o tareas propias,desarrolladas por los médicos y demás profesiones sanita-rias, que normalmente tienen lugar sobre el cuerpo huma-no y que tienden, directa o indirectamente, a laconservación, mejora y, en general, promoción de las con-diciones de la salud humana, individual o colectiva, en to-das sus facetas, físicas, psíquicas y sociales».

Elementos del acto jurídico

Acto jurídico

existencia• voluntad

• objeto

• Licitud en el fin, motivo, objeto ycondición.• Voluntad formalmente vál;ida.• Voluntad sin vicios (error, dolo,violencia, lesión)• Capacidad

validez{ {

{



Aprecia que «acto médico» en sentido estricto es aquelque sólo puede legítimamente ser realizado por el profesio-nal con título adecuado para ello, y que tales actos... sonaquellos que recaen sobre el cuerpo humano vivo o muer-to, y que tienen una finalidad curativa que puede ser direc-ta o indirecta”.

El acto médico tradicionalmente y por antonomasia, estáligado a la calidad del profesional que lo realiza (en esostérminos, apunta el principio de idoneidad del profesionalde la salud).

El autor aborda, así mismo, un aspecto importante: si elacto de necropsia es un acto médico. Para el autor citado,la excepción al requisito de la finalidad curativa podría ser elsupuesto de necropsia, la cual es ampliamente compartidapor quien les habla, al tenor de la legislación nacional.

La delicada y necesaria caracterización jurídica del actomédico, debió ser abordada por el derecho positivo mexi-cano; en esos términos, en el anteproyecto del reglamentogeneral de atención médica de los Estados Unidos Mexica-nos, se estableció la siguiente definición:

Toda clase de examen, intervención, tratamiento e in-vestigación de un paciente o razonamiento clínico, con fi-nes de protección a la salud e incluye actos de prevención,diagnóstico, prescripción, recomendación terapéutica y re-habilitación, llevados a cabo por personal de salud o bajosu responsabilidad. En razón de lo anterior, no se conside-rará, por su naturaleza, acto mercantil.

En la siguiente parte, habremos de abordar la clasifica-ción jurídica del acto médico y el delicado problema de sunaturaleza y así también, habremos de referirnos a su nece-saria diferenciación con el acto mercantil y el acto adminis-trativo (que han sido motivo de confusión no sólo en México,sino en la legislación comparada.)

Es imprescindible caracterizar los tipos enunciados, enefecto, gracias a la confusión prevalente en nuestro medio,es que se ha supuesto al acto médico violatorio de dere-chos humanos.

En esos términos, solamente habría tal posibilidad en elacto médico epidemiológico, pues si bien lo es del derechosanitario, también entraña (según observamos) un actoadministrativo; supone el ejercicio de poder, supone, asímismo, el ejercicio de atribuciones, de control y vigilanciasanitarios y sólo ahí podría haber una serie de hipótesisinexistentes en el acto médico directo o en el acto médicodocumental.

Merced a lo anterior, al tratarse por ejemplo, de un actode negativa de servicios básicos dentro de un programapúblico, sí podría hablarse de trasgresión a los derechos dehumanidad en razón de discriminación; sin embargo, estono sucede con el acto médico directo o cuando se trata delacto documental.

En el acto médico directo, mediante la intervención mé-dica se trata de obtener la curación o alivio del enfermo.Los actos médicos directos, a su vez, pueden ser preventi-vos, diagnósticos, terapéuticos o de rehabilitación.

El acto médico documental, por su parte, es en realidadcomplementario del anterior y su importancia legal estribaen su validez como prueba dentro de cualquier reclama-ción o proceso.

El acto médico pericial es, en rigor, un acto médico pro-cesal a virtud del cual el profesional de la salud o las institu-ciones especializadas (CONAMED, entre ellas), ilustranmediante su opinión sustentada, a los órganos administrati-vos o judiciales respecto de uno o varios aspectos de lamedicina. Entraña una función médico forense y entre ellosse incluye a la necropsia.

El acto médico epidemiológico o sanitario en sentidoestricto, es el realizado por el personal de salud en apoyo ala acción del Estado para proteger la salud pública, espe-cialmente en asuntos materia de salubridad general de laRepública e incluye los actos de política pública sanitaria, elacto epidemiológico en sentido estricto (vacunación, etc.);los actos de policía sanitaria (regulación, control y vigilanciasanitarios); la imposición de medidas de seguridad y de igualsuerte, la imposición de sanciones administrativas.

Clasificación del acto médico

Directo

Documental

Acto médico pericial

Acto médico epimediológico(sanitario en sentido estricto)

Características principalesdel acto médico:

• La profesionalidad

• La ejecución típica estandarizada

• El tener por finalidad la protección

de la salud

• La Licitud

• La no formalidad


En cuanto a la no formalidad, esta característica es deespecial en la contratación de servicios; sin embargo, dadoel tiempo asignado a esta presentación no hemos de abor-dar el tema in extenso; empero, en razón de su importan-cia, las glosamos, a título de referencia necesaria, en elcuadro que ilustramos, siguiendo a Gisbert Calabuig.

Alejandro Aguinaga Recuenco, por su parte, ha señaladoque las características del acto médico son las siguientes:

• Idoneidad• Competencias exigibles• Acuerdo entre actores sociales (supone la anuencia del

paciente y la voluntad del médico)• Está sujeta a estándares• Su actuación es formalizada (en términos de protoco-

los, algoritmos y guías clínicas)• Está sujeta a formalidad intangible (en efecto, no todas

las reglas de lex artis ad hoc, están señaladas por escri-to, sin embargo, son parte del uso y costumbre médi-cos generalmente aceptados).

Los anteriores referentes, nos llevan a la necesidad deabordar la lex artis ad hoc, la cual podría ser definida comosigue:

Aquel criterio valorativo de la corrección del acto médicoejecutado por el profesional de la medicina - ciencia o artemédica- que tiene en cuenta las especiales característicasde su autor, de la profesión, de la complejidad y trascen-dencia vital del actor, y, en su caso, de la influencia en otrosfactores endógenos - estado o intervención del enfermo-de sus familiares, o de la misma organización sanitaria, paracalificar dicho acto de conforme o no con la técnica normalrequerida.

Se habla de estándares y los mismos se encuentran en lalex artis ad hoc; en tal sentido el acto médico en general, esun acto estandarizado, es un acto reglado, es un acto que serefiere a la buena fe y para esto hablamos de una auto-regulación que es facultad del personal médico, en general.

Sobre el particular resulta de interés recordar un célebrepronunciamiento de la Organización Médica Colegial Espa-ñola, emitido en Madrid, durante octubre de 1987, y queestablece a la letra: «paralelamente al derecho a la autono-mía profesional, la profesión médica tiene una responsabili-dad permanente de autorregulación y no obstante laexistencia de otros reglamentos aplicables a los médicos, laprofesión médica debe tomar a su cargo la tarea de regularla conducta y actividades profesionales del médico.”

El acto médico está sujeto a una serie de modalidades,que son las siguientes:• Fines específicos.• Necesidad del paciente (se ha dicho que es la gran

legitimadora de la actuación profesional.)• Tiempo del acto médico.• Referencias de modo.• Referencias de Lugar.

Las anteriores modalidades, en cada atención médica,orientan las llamadas “marcas de contexto” más importan-tes en la relación jurídica médico-paciente y de hecho estocaracteriza el régimen jurídico especialísimo. Es decir, el ré-gimen jurídico del acto médico estará caracterizado paracada caso en lo particular; así se ha dicho no hay enferme-dades, sino enfermos.

En efecto, los distintos algoritmos y protocolos de aten-ción habrán de ser referenciados a cada atención en lo par-ticular.

Estas marcas de contexto son las que delimitan no sola-mente al acto médico en general, sino al régimen jurídico,en lo particular. Empero, el acto médico se está volviendomuy complejo y entonces hablamos de que intervienen unaserie de actores, un gran escenario donde está comprendi-do además del profesional de la medicina, el equipo, lasHMO, las administraciones sanitarias, etc.

Bilateral

Consensuado

Oneroso

Conmutativo

Personal

Continuado

Informal

Contrato de medios

Juan Antonio Gisbert Calabug

Características delcontrato de atención médica

Complejidad del acto médico

Por actos de un profesional.

Por actos de pluriparticipación

Puede darse en distinta forma:

• Participación conjunta ocomún.

• Participaciónconcurrente oacumulativa.

• Participacióndisyunta oalternativa.

Lo anterios orienta la neceesidad

de resolver, invariablemente

problemas de tráfico.



Los llamados problemas de tráfico, se refieren a elucidarlas obligaciones y, en su caso, responsabilidades de cadauno de los elementos del equipo de salud, y de igual suer-te, las atribuibles a los establecimientos, instituciones, res-ponsables y encargados de estos últimos.

Otro de los grandes rubros inherentes al acto médico, serefiere al origen de la relación jurídica médico paciente, enesos términos, siguiendo a Guzmán Mora, se puede gene-rar por:1.- Decisión voluntaria y espontánea de ambas partes.2.- Acción unilateral del médico, en caso de urgencia.3.- Solicitud de terceras personas.4.- Haber adquirido el compromiso de atender a personas

que están a cargo de una entidad privada o publica.La caracterización prevalente en nuestros días ha sido

atinadamente glosada por Enrique Varsi: entre médico-pa-ciente, hay una relación jurídica contractual o hay una rela-ción juridíca extracontractual.

Según podrá observarse, aun priva el criterio decimonó-nico el cual, según hemos señalado en el presente trabajo,ha sido originado por la teoría francesa del acto jurídicoprevalente en el derecho latinoamericano. (Que si bien ajuicio de quien esto escribe no es la que mejor puede expli-car el acto jurídico es la que el común de las legislacionesha adoptado y el promedio de los juristas refiere.)

Por su parte, Lain Entralgo señala: “el acto médico estáinserto en un escenario social plagado de peligros; es asíque al aumentar la complejidad de la ciencia, irá aumenta-do la responsabilidad del médico”.

En esos términos y según hemos insistido, cada día elacto médico es más complejo y por ende, las relacionesjurídicas que de él surgen son de mayor dificultad para elabordaje jurídico positivo; de lo anterior se sigue que resul-ta simplista (por no decir una negación) insistir en la vetustaclasificación de actos contractuales y extracontractuales que,en rigor, es un trasunto civilista y por tanto, no alcanza adefinir en su real complejidad el acto médico que, en sumayoría es un acto unilateral (por más fuente contractualque se aduzca), en tanto es el profesional quien está a car-

go del paciente y depende de su pericia, diligencia y, ensuma, del cumplimiento de su deber general de cuidado.

Merced a lo expuesto, la teoría general del contrato re-sulta reduccionista y sería arbitraria su extrapolaciónindiscriminada a la profunda realidad y dramatismo quesupone resolver los dilemas bioéticos (anteriormente llama-dos casos de conciencia); pues siempre cabe el peligro deexigir, indiscriminadamente al profesional obligaciones deresultados, en detrimento de las obligaciones de mediosque son el marco general de la atención médica. (Tal es laorientación que infortunadamente se ha pretendido instau-rar en los últimos años.)

Merced a lo anterior es necesario, al caracterizar el actomédico, puntualizar que se trata de un acto complejo enrazón de:

• ser un acto ético• ser un acto técnico- cientifíco.• ser un acto jurídico

En igual sentido, los principios bioéticos en la toma dedecisiones médicas inciden en lo jurídico y representan pro-blemas especiales que no pueden ser explicados solamentea la luz de la teoría del contrato; tales principios han sidoampliamente referidos por la literatura médica (si bien nose ha ponderado debidamente su asimilación a los jurídico)y son:

1. La beneficencia y no- maleficencia2. La autonomía3. La justicia (que por sí misma representa un reto por

cuanto a su abordaje es uno de los rubros asignados ala filosofía del derecho).

Acto seguido, presentamos una glosa de los principalesdeberes y obligaciones del médico (a título de referencia,pues de otra suerte no cumpliríamos los objetivos genera-les planteados para el presente estudio que no es otro depresentar una visión general, inicial si se quiere, del actomédico a la luz del derecho sanitario).

Complejidad del acto médico

Actos del profesional.

Actos del responsable.

Actos del jefe del equipo.

Actos delestablecimiento.

Actos de empresas o

puede darse en distinta forma:

contratantes.

• Participación conjunta ocomún.

• Participación concurrente oacumulativa.

• Participación disyunta oalternativa.

Lo anterior orienta la necesidadde resolver, invariablemente,problemas de tráfico.

Obligaciones y deberes del médico

Las obligaciones del médico, en opinióngeneralizada de los tratadistas son, conalgunas variaciones, las siguientes:1.- Secreto Profesional2.- Información adecuada y consentimiento3.- Obligación de conocimiento4.- Obligación de diligencia y técnica5.- Continuidad en el tratamiento6.- Asistencia y consejo7.- Certificación de la enfermedad y deltratamiento efectuado.


Expuesto lo anterior, procedemos a diferenciar el actomédico, del acto administrativo.

El acto administrativo, ha sido definido por la autorizadapluma del maestro Miguel Acosta Romero, en los siguientestérminos: Es una manifestación unilateral de voluntad, queexpresa una decisión de una autoridad administrativa com-petente, en ejercicio de la potestad pública. Esta decisióncrea, reconoce, modifica, transmite, declara o extingue de-rechos y obligaciones, es generalmente ejecutivo y se pro-pone satisfacer el interés general.

Merced a lo anterior, el acto médico, en estricto sentido,no puede ser entendido como acto administrativo, sólopuede serlo, insistimos, cuando se trata del acto epidemio-lógico.

Supone una decisión unilateral del órgano de la admi-nistración pública.

En efecto, el acto administrativo, supone una serie decaracterísticas que de ninguna suerte observamos en el actomédico; al efecto el propio Acosta Romero señala como in-herentes al acto administrativo, las siguientes:

• La expresión de la decisión se realiza unilateralmente• Se actúa en términos de una potestad pública• Es generalmente ejecutivo• Persigue el interés general.

En el acto administrativo, se observan una serie de ele-mentos que, tampoco se observan en el acto médico y sonlos siguientes:

Sobre el particular es necesario señalar que el motivoesencial de la confusión se refiere a que los actos médicosse realizan en algunos casos por dependencias o entidadesdel Ejecutivo. Sin embargo, esto no puede ser el argumen-to eficaz; en efecto, si bien tangencialmente el acto médicopodría provenir del ente público, ni el objeto ni la formacorresponden al acto administrativo. Así tenemos que elobjeto no es la protección de un ramo administrativo (he-mos expuesto que esto sólo se observa en el acto

epidemiológico) y en cuanto a su forma, el acto médico engeneral (excepción hecha del epidemiológico) no está suje-to a formalidad alguna.

A mayor abundamiento, el propio texto de la Ley Federalde Procedimiento Administrativo, en su artículo tercero des-autoriza la posibilidad de tener por comprendido al actomédico, en general, dentro del acto administrativo.

Al efecto, en el numeral referido, se enuncia cuáles sonlos elementos del acto administrativo, siendo éstos:

I. Ser expedido por órgano competente, a través de servi-dor público, y en caso de que dicho órgano fuere cole-giado, reúna las formalidades de la ley o decreto paraemitirlo;

II. Tener objeto que pueda ser materia del mismo; deter-minado o determinable; preciso en cuanto a las circuns-tancias de tiempo y lugar, y previsto por la ley;

III. Cumplir con la finalidad de interés público regulado porlas normas en que se concreta, sin que puedanperseguirse otros fines distintos;

IV. Hacer constar por escrito y con la firma autógrafa de laautoridad que lo expida, salvo en aquellos casos en quela ley autorice otra forma de expedición;

V. Estar fundado y motivado;VI. Ser expedido sujetándose a las disposiciones relativas al

procedimiento administrativo previstas en esta Ley;VII. Ser expedido sin que medie error sobre el objeto, causa

o motivo, o sobre el fin del acto;VIII. Ser expedido sin que medie dolo o violencia en su emi-

sión;IX. Mencionar el órgano del cual emana;X. Ser expedido sin que medie error respecto a la referen-

cia específica de identificación del expediente, documen-tos o nombre completo de las personas;

XI. Ser expedido señalando lugar y fecha de emisión;XII. Tratándose de actos administrativos (sic) deban

notificarse deberá hacerse mención de la oficina en quese encuentra y puede ser consultado el expediente res-pectivo;

XIII. Tratándose de actos administrativos recurribles deberáhacerse mención de los recursos que procedan, y

XIV. Ser expedido decidiendo expresamente todos los pun-tos propuestos por las partes o establecidos por la ley.

Como podrá observarse, los elementos distintivos del actoadministrativo, no son los del acto médico y los quetangencialmente hayan de ser tenidos por comunes (de losaquí enunciados, verbigracia los enunciados en los núme-ros VII, VIII y X) son inherentes a todo acto jurídico.

La última parte de esta exposición, está destinada a dife-renciar el acto médico del acto mercantil; Cesare Vivante ensu Trattato señala que la ciencia, en relación a la posibilidadde definir el acto de comercio, debe reconocer su impoten-cia para dar un concepto unitario de éste.

Elementos del acto administrativo

• Sujeto (la Admninistración Pública)• La manifestación externa de voluntad• Objeto, y• La forma• Finalidad y motivo**• La oportunidad **• El mérito**

** El autor citado niega estos últimoscomo inherentes al acto administrativo.

Miguel Acosta Romero



Merced a lo anterior, se han establecido una serie de cri-terios normativos, todos ellos ampliamente discutidos:

• En el primero, se ha aludido a la naturaleza del acto: esdecir, a la intermediación y especulación.

• El segundo, se ha apelado a la naturaleza del agente: yal efecto se ha mencionado la subjetividad y objetivi-dad de quien realiza los actos.

• En el tercero y vista la amplia refutación de los anterio-res, se ha recurrido a la enunciación legal de los actos.(Este es el criterio empleado en la legislación nacional)

Giuseppe Ferri, al referirse a la intermediación y especu-lación, ha sostenido que la intervención de un sujeto co-merciante implica una intermediación en el cambio de losbienes, con la intención de obtener un provecho, esto es,un lucro.

Según podrá observarse este elemento, no es observa-ble en el acto médico, pues el ánimo no es el obtener unlucro; la finalidad del acto médico es proteger la salud.

Al efecto, y siguiendo a la autorizada pluma de GenaroGóngora Pimentel, podemos decir, que el lucro:

• Es el resultado de una actividad prevista en la ley comomercantil.

• Comprende al interés mercantil (lucro cesante por faltade disponibilidad de capital).

Ninguna de las citadas es inherente al acto médico.

Por su parte expresa Oscar Vásquez del Mercado: La ca-lificación de mercantil un acto, ya sea porque interviene uncomerciante en su ejecución, o bien porque el acto tieneese carácter, independientemente de la participación de uncomerciante, es el llamado criterio subjetivo y objetivo delacto de comercio. Este criterio no fue aceptado por in-suficiente....

El criterio del derecho positivo mexicano (artículo 75 delCódigo de Comercio, y Ley de Aeropuertos) refiere que sonactos mercantiles, los siguientes:

1. Actos de compraventa de inmuebles con fines de espe-culación comercial.

2. Contratos relativos a las obligaciones del Estado u otrostítulos de crédito corrientes en el comercio.

3. Actos de empresa.4. Comisión mercantil y mediación de negocios mercanti-

les.5. Operaciones de Actos de compraventa y arrendamien-

to con propósito de especulación comercial.6. Actos de los bancos.7. Actos marítimos.8. Contrato de seguro.9. Depósito mercantil.

10. Depósitos y operaciones en almacenes generales.11. Títulos de crédito.12. Obligaciones de los comerciantes.13. Los contratos y obligaciones de los auxiliares mercanti-

les.14. Actos de agricultor y ganadero.15. Contrato de fianza mercantil.16. Acto constitutivo de la sociedad mercantil.17. Prestación de servicios aeroportuarios.

Merced a lo expuesto, los prestadores de servicios médi-cos sólo realizan actos de comercio en las siguientes hipóte-sis:

• cuando expenden o arriendan insumos para la saluden ánimo de lucro.

• cuando se trata de comerciantes de la medicina; es de-cir, cuando se trata de empresas de servicios médicos.

• cuando se trata de seguros, y• al negociar títulos de crédito.

Luego entonces, el acto médico, sólo por excepción po-drá ser catalogado de mercantil y lo sería solamente en lashipótesis mencionadas.

Si bien el acto médico constituye, en algunos esquemasde pago por prestac ión de servicios profesionales, la uni-dad de referencia para determinar la retribución económi-ca como honorarios o como incentivos; en términos de loexpuesto, no por ello puede de catalogarse de mer-cantil.

La regla general ha sido motivo de un pronunciamientoen el Código Internacional de Ética Médica que reza en lossiguientes términos: el profesional médico debe ser consi-derado distinto de los servicios comerciales y mercancíasporque además está sujeto a normas éticas específicas queincluyen la dedicación para prestar una atención médicacompetente.

PANEL 2: La contratación de servicios médicosen el derecho mexicano.

Coordina: Lic. Octavio Casa Madrid Mata

La Contratación de servicios médicosen el Derecho Civil

Dr. en D. Otón Pérez Fernández del Castillo

Es Licenciado en Derecho por la U.N.A.M, Es-pecialista en Derecho Privado, con Maestría enDerecho y Doctorado en Derecho, con men-ción honorífica por la U.N.A.M. Fue Profesorde la Facultad de Derecho de la U.N.A.M. a


nivel Licenciatura durante 30 años. Fundadorde la clase de Derecho Notarial y Registral dela Licenciatura y del Doctorado en la Facultadde Derecho de la U.N.A.M. Profesor honora-rio de la Universidad Notarial de la Argentinay Profesor honorario de Saint Mary´s Universityof Texas School of Law. Doctorado HonorisCausa otorgado por Pacífic Western Universitycomo reconocimiento a su trayectoria docen-te en México y otros Países el día 5 de diciem-bre de 1996.Fue presidente de diferentes Asociaciones, Co-misiones y Federaciones de Abogados. Con-ferencista en foros nacionales y en elextranjero. Organizador y responsables de 8Congresos Nacionales de Doctores en Dere-cho y 2 Internacionales de Derecho Civil. Ex-positor y coordinador de cursos en mediación.Experto en solución de conflictos. Ha escritoartículos publicados en Foro Jurídico, Análisisde Jurisprudencia y la Revista de la AsociaciónNacional del Notariado Mexicano entre otras.Actualmente es Notario Público, Rector de laUniversidad de Estudios de Posgrado en De-recho A.C., Catedátrico del Doctorado de laFacultad de Derecho de la UNAM, Director dela Comisión de Medicación del Colegio de No-tarios del D.F. y director del Centro de Media-ción Notarial, A.C. de la Asociación Nacionaldel Notariado Mexicano, A.C.

Buenos días. Verdaderamente yo quiero felicitar al comi-té organizador de este extraordinario evento en este mag-nífico auditorio. Con un programa extraordinario y enespecial el empuje, el entusiasmo en la organización de lapersona que me invita el Lic. Octavio Casamadrid Mata quecuando menos tuvimos cuatro reuniones previas para lle-gar a esta sesión de trabajo. Así es que maestro muchísimasgracias por su invitación. Tendré el gusto de platicar conustedes.

En primer lugar pues veo a colegas doctores en Derecho,aquí presentes, que les agradezco su participación. Yo soydoctor pero hace poco en un programa en responsabilidaden materia de inseminación artificial en la televisión, dio comoresultado que después una señora habló por teléfono a mioficina a pesar de que le dijeron que era la Notaria 63, pidióhablar con el doctor Othón Pérez Fernández del Castillo y medijo, oiga doctor, necesito que me dé usted, es cierto, soynotario, digo que es cierto, que pasó de este modo, no lohice pero le dije que era cierto y me dijo “necesito ir a verloporque fíjese que tengo 5 años de casada no he podido estarembarazada y me gustaría”; le dije “si quiere usted venir, peroyo no soy ginecólogo, con mucho gusto”.

Bueno por lo que pudiera ofrecerse pero de todasmaneras.

Dirijo la Universidad de Estudios de Post-Grado en Dere-cho y hemos hecho cursos desde que apareció la CONAMEDsobre arbitraje médico y más que sobre el arbitraje, sobre lanecesidad de la prestación del servicio médico con altura,con responsabilidad. Al principio llegaban los médicos muytemerosos sobre todo porque llegaban al mundo de losabogados y los médicos y los abogados tenemos muchascosas en común. El Derecho penal está de la mano con losmédicos en muchísimas cuestiones; nosotros llevamos hastauna materia que se llama medicina legal.

Gran parte del divorcio en materia de psiquiatría puestiene que ver mucho con los problemas de violencia fami-liar y demás y este tema en especial no lo dirijo a los médi-cos, sino a los hospitales y aquí parecería que el médico seencuentra en fuego cruzado entre el paciente y el hospitalporque hoy el hospital no quiere hacerse responsable y todala responsabilidad cae sobre el médico de tal manera queyo voy a hablar un poco sobre las cláusulas que están po-niendo los hospitales para liberarse de responsabilidad y sellamarían estas cláusulas de exoneración.

En multitud de contratos o actos jurídicos existe esto quees la cláusula de exoneración. Ustedes han estado en unestacionamiento y dice “no nos hacemos responsables porlos valores, por los accidentes, por el robo del vehículo”.¿Pues entonces de qué te haces responsable? Pues de nada.

Bueno ¿qué tan válidas son esas cláusulas de exoneración?Quisiera decirles que cuando aparece la Procuraduría del

Consumidor, entró en seguida una ley que es de normaliza-ción y metrología, nadie leyó esa ley, ningún abogado iba aleer una ley de metrología porque finalmente esto estaballevado a que se tomaran las normas a la entrada del librecomercio de las medidas que se deberían tomar para loscontratos, por ejemplo, el sistema métrico decimal.

Han pasado los años y de todas maneras cuando al doc-tor médico, su esposa le dice “necesitas pintar la recámara onecesitas arreglar el carro”, lo manda a la tlapalería yseguimos comprando tornillos en pulgadas, no le vendenen centímetros, de media, o ponemos libras al aire delautomóvil y compramos no litros sino galones de pinturas ybueno, parte de esa ley se refiere al sistema métrico decimalque no cumplimos.

Por el otro lado, con la creación de la Norma OficialMexicana pronto aparecieron inmediatamente problemassociales. Uno de ellos, fue la agencia funeraria donde habíaciertos abusos, llegaba el muerto, lo estaban velando y a lahora del pago, pues no sale el muerto si no pagas, pues yanos vamos, pues con la novedad de que no se va usted¿Por qué? Pues liquide usted la cuenta. Es tanto delarrendamiento, de las flores, etc.

Y se presentó una situación de que el muerto no sale. Elproblema era en términos de Derecho, el derecho de reten-ción ¿Puede la agencia funeraria retener al muerto? Se de-



cía, bueno, pues es un secuestro. No. Porque ya el señorestá muerto, ya no está privado de la libertad; entonces esrobo. Ah, el cadáver es cosa como para que se pueda robary entonces como se plantearon todos estos problemas, aca-bó saliendo una norma oficial mexicana.

El paciente no sale hasta que no pague la cuenta. Peroya tengo aquí dado de alta por el señor doctor. No sale sino paga usted la cuenta.

Ah¡¡¡¡¡ Nada más que ahí sí había privación ilegal de lalibertad y pronto hasta el gerente acabó en la cárcel; enton-ces hay una Norma Oficial Mexicana para regular estos fe-nómenos económicos del hospital.

Originalmente todos estos servicios están en la Biblia comoobras de caridad, de beneficencia, de piedad, dar de beberal sediento, dar de comer al hambriento, dar hospedaje alperegrino, velar por el enfermo. Todos acabaron siendo noactos de beneficencia sino negocios muy lucrativos.

Dar de beber a un médico sediento. Dar hospedaje, todaclase de hospedaje. La palabra “hospedaje” viene de lamisma raíz de hospital, pero los primeros hospitales en laColonia, que eran obras de caridad para las personas deescasos recursos, ha resultado un negocio muy lucrativo.

El problema es que hoy el enfermo no entra; ese es elproblema. Antes no salía, hoy no entra. Y lo que puede serde broma es dramático, hasta que no nos llega en carnepropia, es una hipótesis. Un hijo mío está jugando en lacasa con los adolescentes y en eso se rompe un vidrio por-que está empujando una ventana. Saca el brazo y se cortapero hasta el hueso por fortuna yo estaba ahí presente, eraun sábado, si no, se muere. Entonces tuve que amarrarlecon la corbata y llegamos al hospital pero yo como iba, sinzapatos, sin nada porque el chorro de sangre también eraimpresionante y el automóvil quedó, pues como se lo estánimaginando y no entró. Le dije “no le estoy pidiendo permi-so, entra porque entra y entramos” y afortunadamente miesposa venía atrás con ese dinero de plástico bendito quese llama tarjeta de crédito y sólo así.

Ya está operado, ya está, tanto va a ser. Nosotros tuvi-mos una suerte increíble, si no lo han operado, pues nopodría mover los dedos y fue una maravilla el médico quenos tocó, como todos los que están aquí.

El gran problema es las cláusulas que ahora se ponen paraque el hospital no responda de nada ¿Quién responde?

Una cosa importantísima es que el hospital quiere salirsede esto que se llama el Derecho Civil. El contrato de presta-ción de servicios profesionales está en el Derecho Civil yéste tiene normas protectoras para los seres humanos; noasí el derecho mercantil que es con propósito de lucro, quees a favor de las personas que son expertas y sobre todoque son comerciantes. Cuando Hipócrates deja de ser mé-dico para convertirse en administrador de un próspero ne-gocio; entonces quiere fundar el hospital distinto de lanaturaleza del contrato de prestación de servicios profesio-nales.

El contrato de prestación de servicios profesionales a di-ferencia de otros, se llaman “Intuito Persona” porque es porla calidad y las características de, esa persona; de tal mane-ra que si por ejemplo, yo me voy a operar de lo que quiera,desde apendicitis hasta cirugía plástica y entonces de repentedice el doctor “Ahorita lo voy a operar” y se fue y regresacinco horas después cuando ya pasó la anestesia “Qué talle fue a usted” Pero quedé en manos de los segundos,terceros y quintos de abordo, pues hay una responsabili-dad porque yo no contraté a su tercero de abordo, ni a sussegundas manos. Yo lo contraté a él ¿Por qué lo contrato?Por sus cualidades, por su prestigio, por su sabiduría, porsus habilidades.

Observen que, por ejemplo, una persona cuando va acomprar un automóvil puede ir a cualquier agencia, no meimporta quién me lo venda, no me interesa el nombre. Yono digo, mi señor agente vendedor de automóviles pero sídigo “te presento a mi cardiólogo, no es de todos, es elmío, es nada más para mí”. Porque hay esa relación de per-tenencia. Si mi papá estuviera enfermo del corazón ¿conquién voy? Pues con el mejor, pero es carero, con el mejor.Pero que no me vaya a poner en segundas manos.

Por qué voy con médico. Porque en los contratos IntuitiPersona se genera la confianza. Las mamás no van con elpediatra de junto, “Pediatra día y noche”, dice el letrero, seprende y se apaga. No, cruza la ciudad para ir con el pedia-tra de su confianza. Las señoras van con el ginecólogo dela confianza de su marido.

El hospital dice “Yo me safo”. No, ese es un error, ese es elprimer error. El hospital no puede decir que se trata de uncontrato mercantil y en consecuencia no le son aplicablestodas las normas del Derecho Civil y por estas normas delDerecho Civil me quiero referir a que el contrato deprestación de servicios responde, según el artículo 1615 denegligencia, de impercia y de dolo.

De tal manera que aunque lo pongan en un contratoque diga que “El hospital no se hace responsable denegligencia, impericia y dolo”, sí forma parte del contratoporque yo no estoy contratando con un hospital simple-mente. Quiere el hospital ser nada más un intermediarioentre los médicos, debemos pensar que la medicina podríaestar caducada y cuántas veces podemos señalar una seriede cuestiones donde el médico que de alguna manera recibelos servicios de ese hospital, bueno, pues lo recibió en formanegligente o con dolo.

Quisiera entonces que en los contratos aparecen las cláu-sulas de exoneración; es decir, yo no me hago responsablede y aparece la lista. El más frecuente, todos ustedes loshan visto, cuando salen del estacionamiento y le pegaron asu coche “así no estaba mi coche”, así ya venía, claro queno venía y está todo arrugado de aquí y está pintado deverde. No nos hacemos responsables. A los médicos elDerecho puede parecerles aburrido, sin embargo esnecesario señalar que hay ciertos límites y que la salida es


evitar las cláusulas donde se permite exonerar deresponsabilidad. En primer lugar, a todo lo que se refiere alos derechos constitucionales en donde está desde el sexo,la raza, las creencias, el honor, la dignidad y claro, la salud,no puede renunciar porque esos derechos básicos sonirrenunciables que están en la Constitución. Tampocopueden renunciarse los derechos privados que afecten dealguna manera el interés público. Los artículos sexto,séptimo, décimo, décimo noveno y décimo sexto del CódigoCivil regulan perfectamente las cosas a las que puedorenunciar y a las qué no. La renuncia tiene que ser clara,porque si no, nosotros pudiésemos no aceptar la renuncia.

Resumiendo, sólo puede renunciarse si en lugar de quediga, “el hospital no se hace responsable de”, se señale: “Yorenuncio a exigir la responsabilidad en los siguientes casos”: yponer la razón por la cual se acepta la renuncia. De otra suerte,la renuncia sería nula; en primer lugar porque siempre debeinterpretarse el contrato a favor de quien no lo redactó, esdecir a favor del enfermo, siempre. ¿Por qué? Porque el con-trato lo redactan unilateralmente, se llaman contratos deadhesión o condiciones generales de contratación. Segun-do, siempre debe observarse la equidad, siempre debe obser-varse la buena fe y debe señalarse exclusivamente los casosque taxativa y limitativamente se señalan como renuncias. Nopuede caber la analogía y en consecuencia, si no se pone larazón por la cual se renuncia, esa renuncia es nula.

Para seguir con las reglas de la Ley Federal del Consumi-dor, toda cláusula de renuncia de derechos que sea confu-sa, obscura, equívoca, incomprensible o que vaya contra lapublicidad engañosa del propio hospital, sería nula y seríaexigible la responsabilidad civil y la responsabilidad moral.

Me hubiese gustado tener un poco más de tiempo parabuscar la fórmula de cómo el médico se puede defenderdel hospital porque ahora el hospital es a veces, enemigodel médico aunque sea su socio accionario. No diría lo mis-mo de cómo defenderse del enfermo porque ahí lo que setiene que hacer es prestar un servicio de alta calidad o deexcelencia.

Para terminar yo quisiera señalar lo siguiente. Ha apare-cido en el mercado globalizado un nuevo fenómeno queestá afectando los contratos como por ejemplo: la lealtad ola fidelidad. La finalidad solamente era cuestión delmatrimonio, y sin embargo, hoy, los grandes comerciantesbuscan la fidelidad del cliente, las señoras médicas que estánaquí o las señoritas médicas que están aquí nos podríandecir que esto existe porque son “totalmente palacio” y cómoes que son “totalmente palacio”, porque ya descubrieronlos comerciantes que invertir millonadas en la publicidadpara tener nuevos clientes, no es lo importante sino hacerlesla convicción de que regresen al puerto de Liverpool, poreso el palacio de hierro hace lo propio y por eso algunascompañías como Mexicana, si usted viaja con nosotros tienetantos puntos y además le damos corcholatas para que

compre coca cola, no sé cuántas cosas, o sea la fidelidad esimportante y la clásica ventanilla de quejas con la señoracon una cara de este tamaño gruñona que preguntaba “Quéquiere”, no, pues nada. Cuál es su queja, ah bueno, entoncespara la otra puerta. Ahora ya no, es necesario el servicio alcliente y están las señoritas con las minifaldas, por ello seolvida la pregunta que uno iba a hacer. Servicio al cliente oatención al cliente, es eso. Ahora se sabe que si el hospitalno da un buen servicio, pues me voy a la competencia. Elgran problema es que empieza a haber no-competenciaporque alguien anda comprando todos los hospitales y esose va a llamar monopolio. Me han contado por ahí que esalgo que está sucediendo. Sin embargo, el Código Civilmexicano no ha abordado el complejo problema del actomédico en forma directa. Cuando la gente va a hacer sutestamento conmigo pues me cuenta su vida y sus milagros,porque si no, no lo puedo hacer; nosotros cuando vamoscon ustedes los médicos, tenemos que decirles todo, si no,no pueden hacer un buen diagnóstico. Nos parecemostambién en las medidas preventivas; nosotros tenemos unlema: Notaría abierta, juzgado cerrado.

Para que nos vamos a tribunales, mejor vamos a arre-glarnos y por eso el notario es un buen mediador. No leestoy quitando trabajo al señor árbitro. Pero hay otra figuraque se llama mediación, porque a veces hay pacientes pro-fesionales del conflicto y hay pacientes que no entienden elproblema y quieren sangre contra el médico.

El caso de la señora que la operan de x cosa de la matrizpero la operaron de más y entonces ya no siente nada. Esaseñora quiere “sangre” porque cómo vuelve a sentir, pero nicon el galán médico que anda por aquí; entonces qué es loque vamos a hacer. Bueno, entonces aparece otra figuraque se llama la mediación.

Nos parecemos mucho y entonces yo creo que nosdebemos a nuestros clientes, ustedes los llaman pacientes yustedes más que nosotros porque va de por medio no sóloel dolor sino la vida. Estoy encantado de haber estado conustedes, son tres temas: relación cliente-médico, en ese cómoprevenir el conflicto, cómo manejar el conflicto es unsegundo problema y cómo resolverlo a través del arbitraje.

Siguiente tema, el médico frente al hospital que se con-vierte en su enemigo.

El acto médico como objetode contratación naturaleza e importancia

Dr. en D. José de Jesús López Monroy

El Doctor en Derecho José de Jesús LópezMonroy egresó de la UNAM con MenciónHonorífica. Posee despacho propio y experien-cia en litigio. Especialista en Derecho Civil y



Derecho Privado. Catedrático de licenciaturay posgrado con 110 cursos y conferencias en29 universidades del país. Profesor de TiempoCompleto ininterrumpidamente desde 1964,Investigador, Sinodal de Exámenes Profesiona-les, Director de Tesis y Consejero de la Divi-sión de Estudios de Postgrado de la Facultadde Derecho de la UNAM. Miembro de la Co-misión Dictaminadora de profesores de carre-ra del Instituto de Investigaciones Jurídicas.Ex-Secretario General y Ex-Consejero de la Fa-cultad de Derecho. Ex-presidente del TribunalUniversitario de la UNAM.Ex-consejero y Ex-secretario de la BARRA MEXICANA, COLEGIODE ABOGADOS. Autor del libro “Sistema Jurí-dico del Common Law”, (con 3 ediciones) yde 116 artículos. Sobresale especialmente suproyecto de Código Civil en la XL Legislaturadel Congreso de la Unión.

El acto médico es objeto de la contratación de serviciosprofesionales del especialista en medicina y tiene una de lasmás elevadas categorías en los actos del hombre.

Al decir de Diego González en el artículo denominado“El Acto Médico en la Ley General de Salud” “esta goberna-do por la ética, por la norma moral y por el deber que seexprese a través de la conciencia moral del facultativo”. 1

Y el mencionado profesionista indica y con razón que nohay acto médico abstracto sin paciente y que puede serenfocado como acto jurídico pero añade que “mas biencomo hecho jurídico….por las formalidades inherentes delas que ambos (se entiende médico y paciente) deben estarrevestidos”.2

Posiblemente lo que el estudioso quiere decir al indicarque no es un simple acto jurídico si no más bien un hechojurídico es quizás que en la terminología jurídica confundeun acto jurídico con un contrato pero es algo más comple-jo y es lo que resulta de la declaración o expresión externade la voluntad del médico y recepción del paciente.

En este caso me permito afirmar que el acto médico noes un simple contrato si no un negocio jurídico en el queexisten situaciones jurídicas instrumentales y materiales quele dan complejidad.

Si partimos de la concepción que se expresa en el Códi-go Civil Mexicano de 1928 el acto jurídico se compone deconsentimiento y objeto y además exige capacidad legalde las partes o de una de ellas, ausencia de vicios del con-sentimiento licitud en el objeto y forma.

Todo esto en aplicación de los Art. 1794 y 1795 así comode la disposición emanada del Art. 1859 todos del CódigoCivil pues si bien los dos primeros artículos antes citados serefieren al contrato, esta última disposición dice que lo quese ha regulado legalmente sobre los contratos será aplica-ble a los convenios y a otros actos jurídicos.

Me permito sostener que el acto jurídico que emana dela relación entre médico y paciente es un negocio jurídico yno un simple contrato porque a más de las relaciones con-tractuales está regida por principios, ciencia y técnica queexigen la preparación más adecuada del médico de tal suerteque todo esto implica una situación jurídica instrumental,en la terminología de Carnelutti.3

Y estos medios o instrumentos que el profesionista médi-co va a utilizar se ponen al servicio de una contratación conel paciente que desea que mediante la técnica, los princi-pios y la prudente aplicación de la primera resuelva los pro-blemas de salud del paciente.

La situación jurídica material del acto médico se traduceen una colaboración o trabajo profesional del médico fren-te al paciente que exige del primero el respeto a la persona-lidad del paciente, conocimiento adecuado de la técnicamédica y una constante colaboración con sanatorios o clí-nicas hospitalarias y auxiliares del acto central médico.

De otra suerte se producirá una responsabilidad profe-sional del médico o incluso una responsabilidad criminal;en qué casos y cómo esto sería materia de otro estudio perodaremos en este artículo nociones elementales sobre dicharesponsabilidad.

Capítulo primero. Los principios fundamentales delacto médico en relación con la persona del paciente.

A la luz del Art. 1 de la Constitución Política de los Esta-dos Unidos Mexicanos las garantías individuales se fundanen el respeto a la persona humana.

Art. 1. “En los Estados Unidos Mexicanos todo individuogozará de las garantías que otorgan esta Constitución, lascuales no podrán restringirse ni suspenderse, sino en loscasos y con las condiciones que ella misma establece.

Está prohibida la esclavitud en los Estados Unidos Mexi-canos. Los esclavos del extranjero que entren al territorionacional alcanzarán, por este solo hecho, su libertad y laprotección de las leyes.

Queda prohibida toda discriminación motivada por ori-gen étnico o nacional, el género, la edad, las capacidadesdiferentes, la condición social, las condiciones de salud, lareligión, las opiniones, las preferencias, el estado civil o cual-quier otra que atente contra la dignidad humana y tengapor objeto anular o menospreciar los derechos y libertadesde las personas”

Todo el Derecho Civil debe ser un derecho civilizado y aldecir de Messineo.4 El Derecho Civil se refiere a la personahumana en sí misma, como miembro de un grupo familiary como sujeto de una actividad económica en grado decolaboración y en vida o para después de su muerte.

Los Códigos Civiles Europeos mencionan los derechosde la persona humana y aún cuando el Código Civil de1928 no hace una enumeración de los mismos puede de-cirse que se encuentran dentro del concepto de DerechoCivil que gira todo alrededor de la persona.


Estos principios al decir del Dr. Marcial Rubio son el dere-cho a la vida y la salud; el derecho a la integridad tanto delas partes del cuerpo o integridad física como a las funcio-nes de salud; el derecho a la buena reputación por cuantoque el médico al conocer la intimidad de la persona de suspacientes esta obligado por justicia a no revelarla; el dere-cho al honor; el derecho a la identidad y por consecuenciaa la identidad que resulta el DNA o ADN o cuadro genético;el derecho a la libertad así ética como religiosa y el derechoal trato humano no al trato humillante; el derecho a la inti-midad y al libre desarrollo y el derecho a la reserva de lainformación.5

Puede decirse que los principios de respeto a la personahumana son como la luz que precede al acto médico y quedebe acompañar a dicho acto en todas sus expresiones.

El profesionista médico esta obligado al respeto de losderechos de la persona humana tanto más cuanto que elacto médico implica un acercamiento a la forma y a sustan-cia de la persona del paciente.

Capítulo segundo. La técnica del profesionista médico.

Los conocimientos del médico deben ser los que exige latécnica médica según el adelanto científico.

El Dr. José Caballero como representante de la Universi-dad Peruana “Cayetano Heredia” indica que “el acto médi-co es un conjunto de acciones que recibe el usuario opaciente en los servicios de salud, las cuales tienen comoobjeto la recuperación del paciente y son realizadas por unprofesional de la salud”.6

Desde el caso del “Dr. Bohman’s Case” de 1609 el JuezEduard Coke en Inglaterra sostuvo que el fundamento delactuar médico se satisface con la preparación de las Univer-sidades; la eficacia y eficiencia se adquieren con el estudio ycon el aprendizaje y Coke decía que las Universidades soncomo los ríos que riegan la tierra del país y la convierten enfértil.

La preparación del médico debe ser completa, oportunay sagaz.

El profesionista médico va a comunicar todos sus conoci-mientos para el tratamiento de la enfermedad del paciente.

Por eso la deontología médica señala la necesidad de“conocer los valores éticos”. 7

La ciencia médica alumbra el acto médico como la estre-lla de la mañana alumbra el horizonte cuando amanece unnuevo día.

Capítulo tercero. La aplicación del conocimiento mé-dico con la prudencia práctica.

No bastan los conocimientos y su comprensión, es nece-sario que la práctica médica se aplique con prudencia.

El Dr. José Piscoya Arbañil dice en su estudio denomina-do “La Formalidad del Acto Médico: La Historia Clínica” que

la calidad de la atención médica deriva de una prudenteauditoria en el desarrollo de la historia clínica.

La historia clínica es efectivamente una reflexión prudentede los avances del paciente o del estado del mismo la narra-ción debe ser ordenada y contener los hechos memorables.

En la Ley General de Salud se dice que la historia clínica sepone a disposición de los enfermos salvaguardando “la intimi-dad personal y familiar con el deber de guardar secreto dequien en virtud de sus competencias tenga acceso a esto”.8

Es obvio que la historia clínica no es propiedad del médi-co puesto que es un instrumental que surge de la relaciónentre el profesionista y el paciente e implica no solamente elactuar del médico frente al paciente con la técnica y pru-dencia que sean adecuadas sino que al decir del profesionistaque tengo mencionado la historia clínica conduce a unaauditoria técnica para poder detectar si el acto médico hasido conducido con la prudencia necesaria.

Es decir que sostendríamos que la historia clínica funda-menta el desarrollo que el profesionista esta haciendo fren-te a su paciente; en otros términos es la forma externa delacto jurídico médico pero va a servir precisamente para re-gular lo que trataremos en el siguiente capítulo.

Capítulo cuarto. La responsabilidad profesional civily criminal.

La responsabilidad civil se encuentra regulada tanto porlos principios de ética del profesionista médico, principios quepodrían deducirse del contrato de mandato o contrato de“agency” en el derecho angloamericano como por el Art. 2615del Código Civil para el Distrito Federal que a la letra dice:

Art. 2615. “El que preste servicios profesionales solo esresponsable, hacia las personas a quienes sirve, por negli-gencia, impericia o dolo, sin perjuicio de las penas quemerezca en caso de delito”.9

Por lo tanto el profesionista médico es responsable de lanegligencia que queda expresada en el artículo 2025 delCódigo Civil que aún cuando regula la culpa o negligenciaen las obligaciones de dar y el acto médico se refiere a lasobligaciones de hacer puede ser perfectamente invocadoen forma analógica.

Art. 2025. “Hay culpa o negligencia cuando el obligadoejecuta actos contrarios a la conservación de la cosa o dejade ejecutar los que son necesarios para ella”.10

De este modo podemos decir que el profesionista médicoresponde cuando ejecuta actos contrarios a la vida del pa-ciente o deja de ejecutar los que son necesarios; respondeasí mismo de impericia y de dolo sujetándose en este últi-mo caso a la responsabilidad penal del médico este últimotema relativo a la responsabilidad criminal que ha sido estu-pendamente desarrollado por el Dr. Sergio García Ramírezen la “Responsabilidad Penal del Médico”.11

De acuerdo con este eminente jurista, “la intervencióndel médico que se realiza conforme a la lex artis y con fina-



lidad curativa, “no llena ningún tipo delictivo aún en el casode resultado honesto ya que es una lesión que no ha perse-guido lesionar o matar al enfermo y el tipo de lesiones uhomicido dolosos supone que se persigue ese fin como metau objetivo de la acción”.12

El objetivo del acto médico es la vida y respeto del pa-ciente.

El Dr. Sergio García menciona la responsabilidad penalindicando que “la cuestión decisiva para la indicación médi-ca de una operación es establecer si entre la omisión de laintervención por las consecuencias que amenazan surgirde esta y las esperanzas que se desprenden de practicarlase dá un saldo positivo para el paciente”, por eso se añadeque en materia de transplantes de órganos, Luttger desta-ca que “la indicación no se deduce de premisas con unavalidez temporal, si no que esta sometida al cambio quemoviliza el progreso y el error”.13

En cuanto a la culpa el Art. 18 párrafo tercero del CódigoPenal del D. F. Dice: “Obra culposamente el que produce elresultado típico, que no previó siendo previsible o previoconfiado en que no se produciría, en virtud de la violaciónde un deber de cuidado que objetivamente era necesarioobservar”.

El deber de cuidado es pues el centro de la funda-mentación de la responsabilidad por culpa.

El Tribunal de Casación Francés dice que la responsabili-dad por culpa del acto médico se demuestra cuando exis-tiendo daño este se produjo por la línea de causalidad entreel daño que sufre el paciente y la actitud del profesionistamédico y a mi entender esto coincide con lo afirmado porel Dr. Sergio García Ramírez cuando menciona el nexo cau-sal invocando únicamente; como excluyentes de responsa-bilidad la atipicidad; el consentimiento del ofendido olegitimado que debe ser valorado conforme a reglas estric-tas de información al paciente; el estado de necesidad justi-ficante; el cumplimiento de un deber o el ejercicio de underecho así como la no exigibilidad de otra conducta y elcaso fortuito.

La Academia Mexicana de Cirugía define el consentimien-to validamente informado diciendo “Es un derecho funda-mental personalísimo, cuyo ejercicio corresponde en la tomade decisiones respecto de su salud y su cuerpo, salvo cir-cunstancias excepcionales (caso de urgencia o incapacidadtransitoria o permanente), para participar voluntaria, cons-ciente y activamente en la adopción de decisiones respectoal diagnóstico y tratamiento de su enfermedad”.14

Y el Dr. Carlos Tena Tamayo señala que “Es muy impor-tante que no confundamos lo que significa la libertadprescriptiva con el derecho de autonomía que debe de te-ner el paciente; la libertad prescriptiva tiene que ver con lafacultad del personal de salud para prestar sus servicios a suleal saber y entender en beneficio del enfermo, atendiendolas circunstancias de modo, tiempo y lugar en que los pres-ta, es decir, la autonomía del paciente no puede interferir

con la libertad prescriptiva del médico; una vez que el pa-ciente ha dado su autorización para que sea sometido aalgún riesgo, el médico tendrá que tomar sus propias deci-siones de acuerdo, como ya lo dijimos, al modo, tiempo ylugar”.15

Todas estas materias penales tendrían que ser estudiadasen el tema específico de responsabilidad penal, este ponen-te solamente se limita a exponer la temática del acto jurídi-co que por su complicidad revela un negocio jurídicoplurilateral de contenido ético y técnico frente al paciente.

Conclusión

El acto médico es un negocio jurídico plurilateral de con-tenido extra patrimonial que se expresa cuando el médicocomo profesionista guiado por las virtudes intelectuales yprácticas de entendimiento, ciencia y técnica aplica dichosprincipios para la salud del enfermo comprendiendo siste-mas jurídicos instrumentales como medios y materiales decolaboración social aplicados con sabiduría al enfermo.

1 “Acto Médico en la Ley General de la Salud” Pág. 12 Id.3 Véase “Teoría General del Derecho” de Carnelutti, Madrid 1941, Revis-

ta de Derecho Privado, Págs. 49.4 “Instituciones del Derecho Civil y Comercial” de Messineo Tomo I, Págs.

54 al 58.5 Véase “Los Derechos de la Persona y el Acto Médico” del Dr. Marcial

Rubio de la Pontifica Universidad del Perú.6 Véase “Las Universidades y Acto Médico” de José Caballero.7 Véase José Caballero en la cita anterior.8 Véase “La Formalidad del Acto Médico: La Historia Clínica” del Dr. Piscoya

Arbañil Pág. 39 Art. 2615 del Código Civil para el D.F.10 Art. 2025 del Código Civil para el D.F.11 Véase “La Responsabilidad Penal de México” Dr. Sergio García Ramírez,

Editorial Porrúa, UNAM, México 2001.12 Página 205 de la obra antes citada.13 Id.14 Tomado de “Consentimiento Validamente Informado” de la CONAMED

1ª. Ed. México, D.F. 2004.15 “Una visión Humanista” de El Consentimiento Validamente Informado

en la Practica Médica, Revista CONAMED, Vol. 9, núm. 3, julio-septiem-bre, 2004.

“Propuesta de Reformas a la LegislaciónCivil Mexicana sobre la Contratación

de Servicios Médicos”.

Acad. Dr. Jaime Lozano Alcázar

Médico cirujano por la Facultad de Medicinade la UNAM, especialista en Oftalmología.Presidente de la Academia Mexicana de Ciru-gía. Profesor definitivo de Licenciatura poroposición, Facultad de Medicina UNAM. Tie-ne numerosos artículos publicados y es Autorde 4 capítulos de libros.


La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanosestablece, desde 1982 (1), en su artículo 4°, que toda per-sona tiene derecho a la protección de la salud.

El acto médico que, como lo definía el Dr. Ignacio Chávez,es el “encuentro entre una conciencia y una confianza”,consiste en otorgar y recibir un servicio en el ámbito de lasalud. Como consecuencia de ello, genera derechos y obli-gaciones, que comprenden el ejercicio de ciertas facultadesy el cumplimiento de deberes, originándose, entre las per-sonas, un vínculo de carácter jurídico, del que se derivanconvenios y contratos, generalmente no escritos, gracias ala confianza que debe prevalecer. Estos convenios o contra-tos deben regirse por las disposiciones contenidas en nues-tro Código Civil, pues “la función de la ley, en general, esproteger los derechos individuales, facilitar las relacioneshumanas y preservar el orden social”. (2)

Por el origen contractual de la relación médico- pacien-te, el facultativo adquiere la obligación de escoger y aplicarcorrectamente los medios ordinarios para la atención delpaciente, éste, a su vez, se obliga a no interferir en el accio-nar médico, amén de cubrir los aspectos patrimoniales es-pecíficos.(3)

La idea de responsabilidad en tanto reparación, secircunscribe a los aspectos civil y sanitario; además existeotra alternativa en razón a la vulneración de otros valoresde mayor trascendencia, la responsabilidad penal, cuyoobjetivo es la readaptación social (4).

El concepto de daño moral relacionado con actos médi-cos y su posible reparación, requieren de un estudio muyminucioso, pues son campo fértil de injusticias para pa-cientes y médicos.

La normativa del acto médico comparte con éste unaenorme responsabilidad ética, también requiere de buenafe y debe además tener una buena perspectiva visionariadel futuro, dados los progresos que día a día vive el mundode la medicina y las necesidades cambiantes que la demo-grafía y la morbi-mortalidad van imponiendo.

En nuestra práctica profesional, los médicos nos encon-tramos sujetos a la observancia de diversas leyes, que inclu-yen, entre otras, la Constitución Política de los Estados UnidosMexicanos, la Ley General de Salud, el Código Penal, elCódigo Civil, el Reglamento de la Ley General de Salud enmateria de Control Sanitario de la Disposición de Órganos,Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos, las Normas Oficia-les Mexicanas en Materia de Salud, la Ley General de Profe-siones, la Ley Federal de Responsabilidad de los ServidoresPúblicos, etc. (4).

El Lic. Jorge López Bolado, citado por el Dr. Sergio GarcíaRamírez (5), señala que la - tan exigente - responsabilidadcaracterística del médico, deriva de “su propia condición,de la idoneidad que le es o que le debe ser propia, de latrascendencia social de sus funciones, de la responsabilidadque carga el Estado sobre sus espaldas”.

Como vemos, el acto médico incluye una escala muyamplia de situaciones jurídicas que rebasan el Código Civil,a cuyo ámbito estará limitada la presente exposición, aun-que es solo una parte de la reforma legislativa en atenciónmédica que es actualmente necesaria.

Nuestro Código Civil, nacido en 1884, recibió en 1928una profunda reforma, dirigida por el ilustre Ignacio GarcíaTéllez que, con justicia aseveraba : “....es preciso que elderecho no constituya un privilegio o un medio de domina-ción de una clase por otra....”

Sin embargo, el Código Civil Mexicano no ha abordadoel complejo problema del acto médico en forma directa ycon la precisión que su trascendencia implica, la materiacarece de regulación específica, por lo que se hace necesa-rio que nuestra legislación civil aborde este rubro.

Se puede definir el acto médico como toda clase deexamen, intervención, tratamiento, e investigación, con fi-nes de protección a la salud. Incluye actos de prevención,diagnóstico, prescripción, recomendación terapéutica y re-habilitación, llevados a cabo por personal de la salud o bajosu responsabilidad.

La Comisión de Salud y Seguridad Social del Senado dela República y la Comisión de Salud de la Honorable Cáma-ra de Diputados han visto con beneplácito la iniciativa queles ha presentado la Academia Mexicana de Cirugía, quees, por acuerdo presidencial, Órgano de Consulta del Go-bierno Federal, para actualizar la legislación nacional enrelación con la práctica de la medicina; al efecto la Acade-mia ha organizado, durante la presente gestión, junto conla Asociación Mexicana de Derecho Sanitario, la ComisiónNacional de Arbitraje Médico y la Universidad Nacional Au-tónoma de México, los Foros de Propuestas para Reformasa la Legislación Mexicana en Atención Médica, en los quehan participado, además, integrantes del Ilustre y NacionalColegio de Abogados, Barra Mexicana, la Procuraduría Ge-neral de la República, el Servicio Médico Forense, las Facul-tades de Medicina y Derecho de la Universidad NacionalAutónoma de México, la Universidad Panamericana, laUniversidad Anáhuac, el Instituto Mexicano del Seguro Social,el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabaja-dores del Estado, etc.

Producto preliminar de uno de los aspectos considera-dos en dichos Foros, es el ideario en cuanto a algunos as-pectos de la modificación del Código Civil en la materiaque nos ocupa, que ahora viene a exponer ante ustedes -como portavoz de esos eventos - un médico cirujano.

Estos Foros han tenido la virtud de abrir la discusión,que se oigan las voces y opiniones de médicos, abogados yotras personas interesadas y harán que individuos compe-tentes y preparados den forma y contenido a las propues-tas que se presentarán, en su oportunidad, a las CámarasLegislativas.



Uno de los cometidos esenciales de la legislación civil esel de preservar los derechos de la personalidad, subjetivoso privados, mejor llamados, personalísimos, que se refie-ren a aquellas facultades que por el orden jurídico son atri-buidas al individuo, precisamente en reconocimiento de supropia personalidad, pues hacen referencia al respeto delindividuo por si mismo a través de sus signos distintivos: laindividualidad, la inviolabilidad corporal, la libertad o auto-nomía, el honor, la esfera secreta de su propia persona, elderecho moral de autor, la propia imagen, la disposicióndel propio cuerpo y del propio cadáver; también se refie-ren al individuo como miembro de una familia y , además,se refieren a él en tanto miembro de un Estado.

Motivos de la propuesta:1.- Sentar las bases para que se pueda establecer en el Có-

digo Civil la regulación específica de los derechospersonalísimos en cuanto al acto médico, respetandosu naturaleza jurídica de inalienabilidad, imprescrip-tibilidad, irrenunciabilidad e ingravabilidad.

2.- Establecer, una ley que haga clara y especifique la con-tratación de servicios de atención médica, buscandosu óptima calidad y la preservación de los derechos demédicos y pacientes. En el acto médico, de acuerdo alas leyes generales del país, a la lex artis y a la deontolo-gía médicas, hacer que se respete la libertad terapéuti-ca, que consiste en la posibilidad jurídica a favor delpaciente para optar por actos de atención médica, se-leccionar médico, proponer modalidades de tratamien-to, etc. y también la libertad prescriptiva del médico,que debe ejercer sin coacciones y que se deriva de lagarantía constitucional del libre ejercicio profesional,prevista en el artículo quinto.

3 .- Por su importancia en el acto médico y ligado al dere-cho de autonomía del paciente, normar civilmente elprincipio del Consentimiento Válidamente Informado,en sus diversos tipos: el expreso, que debe operar paraactos de atención médica electiva; el presunto encami-nado a la atención de urgencias y el tácito.

4.- Implementar la normativa para dilucidar los problemaséticos, según reglas esenciales, como: a) La no disponibi-lidad de la vida, b) La imposibilidad de renunciar al dere-cho a la protección de la salud, c) Los principios esencialespara la realización del acto médico, como son la buena fey la razonable seguridad, d) Que el mal no sea queridosino solo aceptado como un efecto colateral, etc.

5.- Tomar en cuenta la objeción de conciencia, aceptadabajo las siguientes premisas:a) No existe derecho a disponer de la propia vida, b)Tampoco a disponer de la vida de los demás, c) No sepermite realizar actos expresamente prohibidos por laley, d) El médico no puede abstenerse de atender a unpaciente, tratándose de urgencias médicas, por moti-vos de conciencia, e) No es lícito renunciar a medios

ordinarios de atención médica cuando ello entrañe me-noscabo a la salud o ponga en peligro la vida, f) Loscuidados paliativos no representan un acto dispositivode la vida o la salud, g) El médico tiene a su favor lalibertad prescriptiva y si bien el paciente goza de liber-tad terapéutica, ha de privilegiarse la primera bajo losparámetros de la lex artis y la deontología médicas, puesfinalmente el facultativo tiene a su cargo el deber decuidado, h) La objeción de conciencia es materia delconsentimiento bajo información y en tanto actos elec-tivos, es, por lo general, perfectamente lícita.

6.- Reconocer la expresión de voluntad de los menores paraactos de atención médica (principio aceptado univer-salmente).

7.- Normar la solución de los conflictos familiares en la aten-ción médica.

8.- Establecer nítidamente el derecho de la disposición delcuerpo para actos biomédicos, partiendo del principiode titularidad de la persona respecto a su cadáver, puesno se trata de un derecho de propiedad.

9.- Contiene la propuesta una serie de prohibiciones espe-cíficas por su gravedad y ser atentatorias de la dignidaddel ser humano, que se basan en cuatro parámetrosgenerales de interpretación jurídica:A) El de no instrumentalización. Cualquier acto u omi-sión tendiente a disponer de un paciente como unmedio, dentro del acto médico, para fines distintos a laprotección de la salud, violentando sus derechos de li-bertad, autonomía y justicia. No se entenderán comotales los de investigación clínica o docencia, que cuen-ten con la validación ética respectiva (Código deNuremberg, Declaración de Helsinski) (6) y, además, conconsentimiento válidamente informado.B) El concepto de dignidad humanaC) La afectación contra la humanidad: genocidio, eu-genesia criminalD) Atentar contra la vida humana

10.- Evitar la medicina defensiva, que es una reacción in-adecuada en la que suele incurrir el médico ante el alar-mante auge que han tomado las demandas, a menudototalmente injustas.

“…Casi todos los expertos coinciden en señalar que lasreclamaciones contra los facultativos han experimentado uncrecimiento desmesurado desde 1980 … Según un estudiodel Tribunal de Cuentas del Reino Unido, publicado en 1999,en una década las demandas contra el personal sanitario sehabían multiplicado por trece en este País…y podría valo-rarse en 4,900 millones de Euros”.(7)

La medicina defensiva es un problema social, consecuen-cia del temor, que consiste en la práctica de todas aquellasmedidas innecesarias, estudios superfluos y, por lo mismoonerosos, a los que el médico puede recurrir para prote-gerse de posibles contingencias legales debidas al reclamo


del paciente o sus familiares, si no quedan satisfechos conel resultado o, si, por acción dolosa, pretenden obtenerbeneficios económicos a costa del médico tratante, situa-ción que también desafortunadamente suele suceder.

Una consecuencia más de que el médico se sienta aco-sado es, por un lado la disminución en las solicitudes paraestudiar medicina y, por otro, la deserción temprana de laprofesión, en particular de los cirujanos.11.- Complementar todo lo anterior con una reforma pro-

cesal en materia de arbitraje médico.Estas modificaciones propuestas se incluirían, como rubros

específicos.Así en el Libro primero del Código Civil, “De las Perso-

nas”, en el Título Primero que se llamaría “De las PersonasFísicas y los Derechos personalísimos”, artículos 23 y 24.

Agregar un Capítulo al Título Décimo del Libro Cuarto,con el título: “De la prestación de servicios de atención mé-dica”; por ejemplo uno de los artículos propuestos dice: “Elpersonal de salud solo responderá por negligencia, imperi-cia o dolo, sin perjuicio de las penas que merezca en casode delito. En la evaluación de casos de mala práctica, de-berá ponderarse si existe responsabilidad objetivainstitucional, si tal fuere el caso, el personal de salud queda-rá relevado de responsabilidad”.

O bien, podría aparecer como una nueva “Ley de la Con-tratación de Servicios Médicos”, por citar solo algunosejemplos.

Naturalmente todas estas modificaciones tendrán quecorrelacionarse con la Legislación Sanitaria, la que deberáseñalar las reglas específicas.

Esta exposición pone de manifiesto solo una pequeñaparte de las propuestas que reflejan la inquietud por actua-lizar nuestras leyes en materia de salud.

Referencias

1.- González-Oropeza, M. : Los derechos humanos y el derecho a la pro-tección de la salud. Revista CONAMED 1998; 3 (9): 10-11.

3.- Casa Madrid – Mata, O. : La responsabilidad profesional del médico,el derecho sanitario y la filosofía del derecho. Comisión Nacional deArbitraje Médico – Academia Mexicana de Cirugía. Simposio: La res-ponsabilidad profesional y jurídica de la práctica médica. 1977. 9-16.

5.- García – Ramírez, S. : Consideraciones sobre el derecho penal y lapráctica médica. Comisión Nacional de Arbitraje Médico – AcademiaMexicana de Cirugía. Simposio: La responsabilidad profesional y jurídi-ca de la práctica médica. 1977. 17-27.

4.- Vargas- Villanueva, F. : La Responsabilidad Civil Objetiva del Médico yel Daño Moral. Revista CONAMED 2004; 9 (2): 14-21.

2.- Winslade, W. : Ideales éticos y aspectos legales en la práctica médica”Primer Congreso Internacional Sobre Humanismo en Medicina. Uni-versidad Anáhuac/Cruz Roja Mexicana/Orden de Malta. 1990. 26-29.

6.- Código de Nuremberg. Declaración de Helsinski Recomendacionespara guiar a los médicos en la investigación biomédica en seres huma-nos. Bol Of Sanit Panam 1990; 108 (5-6) : 626-637.

7.- Tribunal de Cuentas (UK). Disponible en : URL:www.economía de lasalud.com/Ediciones/08/08/-enportada/08-medicina.htm.

PANEL: La prestación de servicios médicosy la responsabilidad del equipo sanitario

Coordina: Lic. Agustín Ramírez Ramírez

Es Licenciado en Derecho y Especialista en Ad-ministración y Finanzas Públicas por la Univer-sidad Autónoma Metropolitana. Cuenta conDiplomado en Derecho Tributario por el ITAM,Análisis y Diseño de la Comunicación Políticapor el INAP, Sistemas de Calidad por la UDLA,Prospectiva Política y Construcción de Escena-rios por la UIA y Arbitraje Internacional por laEscuela Libre de Derecho. Es además egresadodel Programa de Alta Dirección de las Entida-des Públicas por el INAP. Es Profesor de Licen-ciatura en la Universidad del Claustro de SorJuana y de Maestría en la Universidad AnáhuacNorte. Ha colaborado con el Gobierno Fede-ral desde 1989 en la SEP, Contraloría Generalde la Federación, IMER y SEGOB. Ha partici-pado en la CONAMED desde su creación, ac-tualmente es Subcomisionado Jurídico de lamisma.

Buenos días a todos, en efecto, como lo señalaba elDoctor Salvador Casares, el día de hoy vamos a tener estepanel que desde la perspectiva de quien habla es una te-mática muy interesante, pues al pasar de los años, hemostenido, afortunadamente, la posibilidad de este diálogo queya se da entre médicos y abogados y que hace un tiempoparecía poco posible.

La medicina es, como ya se ha dicho en este foro, unaciencia en la que se conjugan aspectos científicos y valoreséticos en un camino indisoluble que tiene como punto deencuentro el beneficio del paciente. En ese sentido, se tratade una profesión socialmente útil, como también lo es, y hede sostenerlo con firmeza, la ciencia jurídica. A través de suejercicio profesional, médicos y abogados tutelan bienesjurídicos de la mayor relevancia para la armonía social, deahí que al verse en riesgo la relación médico-paciente, re-sulte ingente establecer un diálogo permanente entre am-bas disciplinas que nos conduzca al estudio interdisciplinariodel conflicto que surge de una ancestral relación entre mé-dico y paciente.

Permítanme recordar en este momento, que al crearse laCONAMED en 1996, resultaba indispensable analizar lasinconformidades de presunta mala práctica del equipo sa-nitario, bajo un enfoque tanto médico como legal, pues sibien la materia sustantiva de las posibles deficiencias en laatención médica derivan del ejercicio profesional del equi-po sanitario, resultaba indispensable un marco jurídico quegarantizara certeza a los actos de las partes, dado que, para



el desahogo de las inconformidades por presunta mala prác-tica médica, la CONAMED aplica medios alternos a la dispu-ta judicial; instituciones jurídicas del derecho civil.

La necesaria interacción entre profesionales del derechoy la medicina, resultante de este novedoso modelo de justi-cia alternativa, se antojaba poco fácil dado el contexto enque culturalmente se han desenvuelto estas disciplinas, detal suerte que, fuera del ámbito institucional, su funciona-miento llegó a verse con escepticismo.

A casi nueve años de haberse creado la CONAMED, esafortunado observar que médicos y abogados conjuntansu saber para brindar un servicio interdisciplinario, que porsus características, promueve el fortalecimiento de la rela-ción médico paciente, en virtud de los principios quepermean el proceso arbitral médico. No obstante, es nece-sario avanzar en el análisis del entorno jurídico en que sedesarrolla la actividad profesional del equipo sanitario, conel fin de asegurar la comprensión cabal del acto médico,tanto desde la perspectiva que regula la normativa sanita-ria, como de las hipótesis que plantean las disposicionesciviles y penales, para los establecimientos que brindan ser-vicios de atención médica y para quienes ejercen de mane-ra independiente la profesión.

Por ello, para el desarrollo de este panel, relativo a laprestación de servicios de atención médica y la responsabili-dad del equipo sanitario, tengo el enorme gusto de contarcon la presencia de destacados profesionales del derecho. Enprimer lugar, agradezco la presencia de dos destacadas juezaspertenecientes al Poder Judicial del Distrito Federal, las titularesde los juzgados cuadragésimo séptimo en materia penal yvigésimo quinto en materia civil, quienes harán referencia a laresponsabilidad penal y al daño moral, respectivamente. Deigual manera saludo el hecho de contar con la presentaciónque hará el Doctor en derecho Juan Carlos Marín González,profesor e investigador del Departamento de Derecho delInstituto Tecnológico Autónomo de México, con quien desdehace tiempo he tenido la oportunidad de intercambiarinteresantes puntos de vista, además de ser uno de losespecialistas del ITAM sobre responsabilidad civil y reparaciónde daños. Precisamente, el Dr. Marín nos ilustrará sobre laresponsabilidad civil objetiva en medicina.

Responsabilidad civil objetiva en medicina

Dr. en D. Juan Carlos Marín González

Licenciado en Derecho de la Universidad deChile y Doctor en Derecho por la UniversidadCarlos III de Madrid, España. Como lo señala-mos desde un principio es profesor del Depar-tamento de Derecho del ITAM e investigadorde tiempo completo en ese mismo Instituto.

Muy buenos días, en primer lugar agradezco a todosustedes su presencia en esta mañana del día viernes, com-prendo que muchas veces no es fácil llegar a este tipo deeventos y por lo tanto valoro sobremanera la presencia deustedes esta mañana. Deseo también expresar mis agrade-cimientos a la CONAMED por haber tenido la gentileza deinvitarme a platicar con ustedes sobre temas que son de miagrado y sobre los cuales me gusta discutir y conversar. Es-pecialmente deseo dar las gracias al licenciado, tal vez yami amigo, Agustín Ramírez por esta oportunidad.

Como lo podrán notar en mi acento, yo soy del sur deMéxico, soy de Chile, pero mi señora es mexicana de aquídel DF y ya me habían advertido que cuando uno se casa-ba con una «chilanga», las posibilidades de retornar al paísnatural de uno eran mínimas y aquí estamos. Hace 3 añosque soy profesor de tiempo completo en el Instituto Tecno-lógico Autónomo de México y me he dedicado estos tresaños a trabajar el tema de la responsabilidad civil en el De-recho Mexicano. Dicho esto, y para entrar en materia megustaría contarles una pequeña historia con la que se sue-len iniciar los cursos de responsabilidad civil.

La historia es la siguiente. Hace unos dos mil años visitónuestro planeta un Dios maligno y llamó a los sabios de eseentonces (supongamos que se reunieron en una asambleasimilar en la que ahora participamos) y les dijo: hombres sabios,les voy a dar a ustedes un instrumento milagroso, les voy aproporcionar un recurso que los va a hacer a todosinfinitamente felices y a cambio de este instrumento maravillosoque yo les ofrezco, simplemente les voy a pedir que ustedesme entreguen dos mil vidas al año, que me entreguen dosmil personas de ustedes, de sus hijos. Instrumento que, repito,los va a hacer inmensamente felices. Los hombres sabios es-cucharon la proposición y deliberaron sobre la misma. Y cuálcreen ustedes que fue la respuesta o, ¿qué responderíanustedes ahora? Dos mil vidas al año por un instrumento quehará a todos ustedes inmensamente felices.

En general la respuesta que dieron los sabios de aquelentonces, yo espero que ustedes estén pensando lo mis-mo, fue no. No estamos dispuestos —afirmaron los sabiosde aquellos años—, por muy maravilloso que sea el instru-mento que nos está ofreciendo, a entregarle dos mil vidas.El Dios maligno dijo: muy bien señores, no pasa absoluta-mente nada y se retiró.

Dos mil años después regresó el Dios Maligno, y aquí enMéxico año 2004, delante de ustedes, expresó: ven comoen definitiva sí aceptaron el instrumento que yo les habíaprometido. Yo le estaba ofreciendo el automóvil que sóloen México cuesta entre 4,000 ó 5,000 vidas al año. Es decir,vivimos en sociedades donde constantemente hay riesgos.Ustedes cuando, por ejemplo, se suben a un avión (conver-saba hace un momento con una doctora que es de BajaCalifornia y supongo que ella se vino a México en avión)


parten de la base que van a llegar sanos y salvos a su desti-no. También, lógicamente, cuando regresan a su hogar. Sinembargo, muchas veces esto no es así; muchas veces ocu-rren accidente que producen daños y perjuicios y que impi-den que lleguemos sanos y salvos a nuestras casas o lugaresde trabajo. La pregunta que entonces uno puede formular-se es ¿por qué ustedes están dispuestos a vivir en una socie-dad en la que constantemente se producen daños? ¿Porqué utilizar un instrumento como el automóvil que significados mil, cinco mil o más vidas sólo aquí en el Distrito Fede-ral? (Ustedes deben saber mejor cuántas vidas se lleva esteaparato en sus respectivos Estados) ¿Por qué, entonces, nodejamos el automóvil y lo cambiamos por un instrumentomenos peligrosos, una bicicleta por ejemplo? o ¿Por quéno viajamos al interior de la República en tren que al menosteóricamente es menos peligroso que un avión?

Pareciera que las sociedades en las que nos ha tocadovivir no están dispuestas a prescindir del automóvil, del avión,y de una serie de instrumentos maravillosos que sin dudanos han hecho más felices pero que son fuente de unagran cantidad de daños y perjuicios. En una ciudad comoel Distrito Federal parece imposible que podamos prescin-dir del automóvil como medio de transporte. Muy pocosestarían dispuesto a trasladare a pie o en bicicleta para evi-tar una serie de daños que día a día ocurren en la ciudad.En definitiva las modernas sociedades son estructuras queconviven con el riesgo. Por lo tanto, frente a esta realidad loque los estudiosos del derecho se plantean es qué daños sevan a indemnizar y cuales no. Este es el centro de la respon-sabilidad civil. Como bien explicaba el anterior expositor entérminos muy generales las personas podemos ser objetode tres tipos de responsabilidades. Así, por ejemplo, si al-guien comete un ilícito penal (por estar así tipificado en elordenamiento jurídico) la sanción normal será la privaciónde libertad;. Si usted es funcionario público, me estoy refi-riendo ahora a todos los médicos que trabajan en hospita-les públicos, y comete una falta, va a ser objeto en principiode una sanción administrativa; esto es, de la aplicación deuna multa administrativa o de la suspensión de su licenciade médico, o de una amonestación, etc. Finalmente si al-guien comete un daño, lo que se denomina un ilícito civiltendrá que indemnizar ese daño pagando una suma dedinero. Esta última responsabilidad, denominada responsa-bilidad civil es la que ahora nos interesa. En términos gené-ricos cuando hablamos de responsabilidad civil nos estamosrefiriendo a dinero; a una suma constante y sonante. Laresponsabilidad civil se indemniza pagando una suma dedinero. Por lo tanto volviendo a la pregunta hace un mo-mento formulada lo que debemos determinar es qué da-ños van a indemnizarse (porque lo que es claro es que notodos los daños se van indemnizar). Les pongo algunos ejem-plos. Si usted se cae al salir del baño y se produce una im-portante lesión en la cabeza, créame que va a tener unimportante daño y en principio ese daño nadie se lo va a

cubrir; si a usted su novia o novio lo abandona es muyprobable que usted sufra un serio quebranto en su salud yhasta ahora a nadie se le ha ocurrido que el mismo debaser indemnizado, si a usted le gusta beber vino y es másbien aficionado a este líquido es posible que se cause undaño importante en su integridad física y hasta el día dehoy a nadie se le ha ocurrido demandar a los productoresde vino por este daño. Si existe un pequeño vendedor decafé que lleva 20 años en el negocio y a su lado se instalauna gran compañía (pensemos por ejemplo en Starbucks)respetando todas las normas de competencia, es muy pro-bable que el pequeño comerciante sufra pronto una dra-mática disminución de sus ventas que lo va a llevar endefinitiva a cerrar su negocio con el consiguiente daño parasu patrimonio. En todos los ejemplos que hemos mencio-nado los daños no van a ser indemnizados, esto es, no ha-brá un sujeto distinto al que sufrió el daño que vaya asolventar el mismo. Al sufrir un daño, por tanto, podemosgráficamente decir que el patrimonio vale menos. Lo queusted quiere con la responsabilidad civil es que su patrimo-nio quede igual; su patrimonio era cien, le causan un daño,queda en noventa y usted dice ¿por qué alguien no meindemniza esos 10? Y ahí está la pregunta que formula laresponsabilidad civil: ¿Cuándo se van a indemnizar esos diez?Porque insisto, aún el día de hoy, no todos los daños seindemnizan, entre otras cosas porque todo indica que unasociedad en la cual todos los daños se indemnizarán haríainviable el vivir en sociedad. Todo indica que los seres hu-manos estamos dispuestos a vivir en sociedades en las quese produzcan algunos daños, los aceptamos como algo in-evitable, lo único que no queremos es que esos daños afec-ten nuestro patrimonio o ser nosotros quienes los causamos.

Ahora bien, en la doctrina civil se han ideado básicamentedos formas, muy genéricas, para establecer cuándo un dañodebe ser indemnizado. Una posibilidad es que usted —uti-lizando un lenguaje más bien coloquial— sea torpe y pro-ducto de su torpeza constantemente se produzcan daños;entonces el Derecho les dice, mire, usted va a tener queindemnizar los daños que ha cometido. (También en esteámbito cabría la situación en la cual usted produce un dañocon total desconsideración de la víctima; en este último casousted ya no es torpe sino más bien malo). En el lenguajejurídico es lo que se denomina responsabilidad subjetiva opor culpa (que también incluye el dolo). La culpa mira a lanegligencia, a la impericia, a un actuar erróneo. El otro sis-tema es el que se denomina responsabilidad civil objetiva.Deseo aclarar desde luego que en doctrina civil no existealgo denominado responsabilidad civil objetiva en medici-na (título de este panel), lo que hay es una responsabilidadcivil objetiva para todos, que lógicamente puede aplicarsea los funcionarios de la salud. Me explico: la responsabili-dad civil objetiva, groso modo, ya no se preocupa de cómoactuó usted, ya no se preocupa si usted fue negligente. Laresponsabilidad civil objetiva, particularmente en el caso de



México, discurre sobre la utilización de instrumentos peli-grosos en sí mismo o por la velocidad que desarrollen o porotras causas análogas. En este tipo de responsabilidad si seproduce un perjuicio producto de una actividad peligrosa,se va indemnizar el daño aun cuando nada haya de repro-chable en su actuar.

La pregunta que nos formulamos de cara a este eventoes: ustedes los médicos en sus diversas actuaciones debenestar sujetos a un régimen de responsabilidad subjetiva porculpa, esto es, por su actuar negligente o deben estar suje-tos a un régimen de responsabilidad objetiva. Esta últimaresponsabilidad, como ya podrán comprender, es muchomás estricta con la función de todos, particularmente con lade los médicos en su trabajo cotidiano, pues prescinde desi el facultativo actuó bien o no, sino que su punto de aten-ción está en el desarrollo de alguna actividad peligrosa, porejemplo como se ha resuelto por los tribunales en México,por la utilización de la anestesia que causa un daño cere-bral irreversible al paciente. Personalmente, un régimen deresponsabilidad objetiva en el ámbito de la salud me parecepeligroso, no creo que sea bueno ni saludable que los mé-dicos respondan por regla general sobre la base de un siste-ma de responsabilidad que prescinde de la culpa. Entre otrascosas porque puede conducirnos por el peligroso caminode inhibir la investigación médica e inhibir la labor de losfacultativos de la salud. Si el ordenamiento jurídico le dice almédico anestesista que independiente de su actuar él seráresponsable de los eventuales daños que la anestesia causeen el paciente, lo más probable es que dicha actividad prontodesparezca. A mí me gusta más la idea de que si usted ac-túa con culpa, si usted fue negligente, responda. Comoocurrió en el hospital 1° de Octubre del ISSSTE en que mu-rieron 9 niños y según la propia CONAMED hubo negligen-cia, hubo descuido en el manejo de ciertas sustancias quellevaron a la muerte a estos infantes.

Dicho esto, deseo destacar que en los próximos mesesse va a poner cada vez más de moda esta idea de responsa-bilidad objetiva porque el 1 de enero de este año entró envigor la reforma al artículo 113 de la Constitución Política,que establece la denominada Responsabilidad Patrimonialdel Estado. Ésta en términos generales no es nada más quela responsabilidad civil objetiva cuando el daño lo ocasionaun servidor público. Todos los médicos que ejerzan sus fun-ciones en un hospital público van a quedar sujetos a estetipo de responsabilidad que por mandato constitucional esde carácter objetiva y directa.

La pregunta es ¿Qué va a hacer el Estado? Va a repetircontra el funcionario público, ese es uno de los temas tras-cendentes y que hoy en día se está discutiendo porque pesea que la reforma constitucional entró en vigor, como apun-té, el 1 de enero del 2004, a la fecha no se ha dictado lacorrespondiente ley secundaria que debe materializar laaplicación práctica de esta responsabilidad.

Actualmente aquí en la Ciudad de México existen dosproyectos de ley, uno federal, que se encuentra en segun-da revisión en la Cámara de Diputados y uno local de laAsamblea Legislativa del D.F. Ninguno de los dos ha sido,hasta el momento, aprobado. De las entidades locales, has-ta donde tengo conocimiento, sólo cuatro Estados han apro-bado la respectiva ley secundaria. De los restantes unos cincotienen un proyecto de ley y el resto no ha hecho absoluta-mente nada al respecto. Habrá que estar, por tanto, muyatento para saber en definitiva cómo se va a regular porcada Estado esta materia y ver qué va a pasar con los dañosque los facultativos de la salud, que laboren en una institu-ción pública, causen a los pacientes y, más importante, cualserá la respuesta que estos últimos tendrán al amparo de lanueva normativa que se ha aprobado en México.

Lic. Ramírez:Quisiera hacer un comentario. Efectivamente el tema de

la responsabilidad de los establecimientos tiene que dividirseentre lo público y lo privado. Ayer, el Doctor Pérez Fernándezdel Castillo, se refería por ejemplo, a la responsabilidad delhospital en relación con la responsabilidad del médico queahí ejerce su profesión pero de manera independiente,digamos y aquí hay una regulación dual, por un lado lalegislación civil se refiere estrictamente al ámbito deresponsabilidades de unos y otros pero también la legislaciónsanitaria, concretamente la ley general de salud, sureglamento refiere que se trata de una responsabilidadsolidaria; esto es, y además lo dice la legislación sanitaria,independientemente de la naturaleza o de la relacióncontractual entre el médico y el establecimiento, elestablecimiento no puede eximirse de responsabilidad;entonces vemos que hay esta concatenación de accionestendientes a qué, a garantizarle al usuario que cuando segenere un daño, éste le sea reparado. Y luego en el ámbitopúblico, aquí nos enfrentamos, como seguramente lo iba adecir el Maestro Avendaño, a un problema importantecuando un paciente inicia una demanda en contra de unestablecimiento público, resulta que cuando elestablecimiento ha sido condenado al pago de la reparaciónde ese daño, el establecimiento no tiene recursos y esto hasucedido concretamente en el caso de las instituciones, noa las de seguridad social que sí tienen un fondo para ello,pero en el caso de las instituciones que dependen de laSecretaría de Salud, o sea de las federales o de las estatalesy como no tienen ese recurso, resulta que parece que sehace anulatorio el derecho del paciente al que se le resarceel daño ¿Por qué? Porque hay una disposición también, laley de presupuesto contra la ley de gasto público que diceque no se puede ejercer un recurso si no está en una partidapresupuestal y lo único que se genera a favor del paciente,es la posibilidad de que esto se vaya al presupuesto del añosiguiente para que se le pague el daño que ha sidocondenado al año siguiente. Entonces, pareciera que esto


es muy inequitativo y por esto se introduce esta figura quedecía el Maestro Avendaño de los seguros de responsabilidadprofesional aunque esos seguros ahora son personales parael equipo sanitario y no para los establecimientos.

Responsabilidad penal en medicina

Lic. Maria del Carmen Patricia Mora Brito

Es Licenciada en Derecho, especialista enDerecho Penal por la Universidad Pana-mericana. Master en Derecho Penal por laUniversidad Autónoma de Barcelona, España.Ha sido expositora en varios eventos.Actualmente es Juez Penal de primera Instanciadel Juzgado Cuadragésimo Séptimo Penal delFuero Común del Distrito Federal.

Es necesario comenzar señalando que partiendo de la baseque el derecho penal protege bienes jurídicos, los que sinpretender definirlos ni citando a algún autor en especial,podríamos afirmar que son aquellos valores fundamentalesde la sociedad que toma el Estado para protegerlos y asígarantizar la vida armónica de esa sociedad, protección quelleva a cabo a través de la creación de normas que prohíbenconductas que vulneran dichos valores. Y tomando en cuentapor otra parte, que el bien jurídico de mayor importancia es lavida humana así como la salud pública, con los que los ustedestiene un contacto directo al ejercer la medicina, concluiremosque los médicos tienen un papel de suprema relevancia parael derecho punitivo, de ahí que el Estado tenga especial interésen regular la forma en que los médicos desarrollan su actividadprofesional, y la forma como se registra ese interés del Estado,es a través de la creación del tipos penales cuya finalidad esexigir del médico una actuación profesional, ética, honesta.

Lo anterior es así porque con la creación del NuevoCódigo Penal para el Distrito Federal, se observa una políticaexpansionista del derecho penal, motivada en gran medidapor el manejo que algunos medios masivos de comunicaciónle han dado a ciertos incidentes que han puesto en unavitrina pública situaciones casuísticas que en algunos casosmás que evidenciar la actitud del médico ante el sufrimientohumano, pienso yo que cuestiona la aptitud de los serviciosque brindan los órganos de gobierno destinados a la saludpública. Un ejemplo clásico de lo anterior es el caso delreportero que informa de la mujer embarazada que estásufriendo los dolores del parto y que la andan paseando enun taxi a las seis de la mañana por toda la ciudad de México,porque ningún hospital la quiere recibir.

Incidente que bajo la óptica de un reportero tendenciosonos llevaría a comentar que más le hubiera valido a esapobre mujer jugarse en una mano de poker, en un casinode las Vegas el dinero del gasto, que haber cometido eldelito de traer un hijo al mundo, o por lo menos haberle

puesto las ligas al dinero que cierto político se guardó en lasbolsas del saco, para que no solo se pelearan su presencialos hospitales, sino también, la Procuraduría capitalina y laGeneral de la República .

Señalado lo anterior, entraremos en la materia que interesapara iniciar con los delitos de HOMICIDIO y LESIONES.

Estos ilícitos pueden ser cometidos por los médicos enuna práctica negligente de la profesión, al provocar laprivación de una vida o alguna alteración a la salud. Enestas circunstancias, se tendrá al delito que resulte comocometido por culpa o imprudencia, y la pena que se aplicaráserá la cuarta parte de la señalada para el delito doloso, loque traducido en un correcto castellano quiere decir quepor el delito de HOMICIDIO la pena oscilará entre unamínima de 2, y una máxima de 5 cinco años de prisión.Pero en el caso de las LESIONES, todo dependerá del tipode lesión de que se trate, sin embargo en ninguno de loscasos excederá de las penas ya mencionadas.

Siguiendo en el orden de los delitos contra la vida y laintegridad física, los profesionales de la medicina tambiénpueden ser responsables de la comisión de los delitos deAYUDA O INDUCCIÓN AL SUICIDIO cuando en su calidadde médicos ayuden a algún paciente para que se prive dela vida y la pena estará entre 1 a 5 años de prisión. Pero si elauxilio prestado es hasta el punto de ejecutar la muerte, lapena será de 4 a 10 años de prisión. Este delito solo permitesu comisión en forma dolosa, es decir intencional, lo quequiere decir que el médico que lo cometa previamentedeberá saber que lo que hace es un delito y quiere ayudaral paciente a morir, conocido en la legislación como dolodirecto, definido como el conocimiento de los elementosde la descripción penal y querer el resultado prohibido porla norma.

También tenemos al ABORTO definido por el artículo 144como la muerte del producto de la concepción en cualquiermomento del embarazo.

Así, si se hace abortar a una mujer, aun con el consentimiento de ella, la pena aplicable será de 1 a 3 años deprisión y además se les suspenderá en el ejercicio de laprofesión por un tiempo igual al de la pena de prisión. Estedelito admite la forma de comisión culposa, por lo quecuando se presente así, las penas disminuirán y serán de 3a 9 nueve meses de prisión.

El Título Segundo del Código Penal vigente para el DistritoFederal en su artículo 149 prevé el ilícito de PROCREACIONASISTIDA y lo comete quien disponga de óvulos o espermapar fines distintos a los autorizados por sus donantes con unapena de 3 a 6 años de prisión y multa de 50 a 500 días multa.

Y otra hipótesis típica de este delito lo comete aquellapersona que sin consentimiento de una mujer mayor de 18años o aun con el consentimiento de una menor de edad ode una incapaz para comprender el significado del hecho opara resistirlo, realice en ella inseminación artificial. La penava de 3 a 7 años de prisión. Pero esta aumentará de 5 a 14



años cuando se utilice la violencia o resulte embarazada lamujer a consecuencia de la inseminación. En el mismosentido del anterior, se castigará con una pena de 4 a 7 añosde prisión al que implante a una mujer un óvulo fecundado,cuando hubiere utilizado para ello un óvulo ajeno o espermade donante no autorizado. Estos delitos solo admiten la formade comisión dolosa y cuando sean cometidos por médicos,además de las penas antes señaladas se les condenará a lasuspensión para ejercer su profesión.

Y ejemplo de la política expansionista del Derecho Penallo es el actual Título Vigésimo Segundo con dedicatoriaespecial para los médicos.

En efecto, hace unos minutos hablábamos de incidentesparticulares que la televisión ha expuesto a la opinión pública,enjuiciando la actitud del médico ante el sufrimientoproveniente de un problema de salud, y comentábamos elimpacto que los medios de comunicación crean en lapoblación. Bueno, pues los delitos que a continuación vamosa comentar son un claro ejemplo de cuando este impactosocial llega a los órganos creadores de las normas, es decir,al poder legislativo.

Y no es que se haya fraguado un complot en contra delos profesionales de la medicina, sino que la pretensión creoyo, es formar conciencia de la importante función socialque cumplen al atender los padecimientos de la sociedad.

Bajo este tenor, comentaremos que el artículo 322 estadirigido entre otros, a los profesionales que seránresponsables de los delitos que cometan en el ejercicio desu profesión, para ordenar que además de las sancionesprevistas en los delitos que resulten consumados, se lesimpondrá suspensión de 1 mes a 2 años en el ejercicio dela profesión, o suspensión definitiva en caso de reiteracióny estarán obligados a la reparación del daño por sus propiosactos y los de sus auxiliares, cuando éstos actúen de acuerdocon las instrucciones que les hayan dado. Con lo que seadvierte la severidad de la norma penal cuando se trata deun profesional, que se puede interpretar como un fin deprevención general

Efectivamente, podemos inferir de lo anterior que lafinalidad del derecho penal no es castigar tan rígidamenteal médico que incurre en una conducta delictiva, sinoprevenir este tipo de comportamientos a través de unapráctica sana de la medicina, advirtiéndoles de los castigosque les esperan en caso de violación al deber que tienencon la sociedad.

Así las cosas, también tenemos el delito de ABANDONO,NEGACION Y PRACTICA INDEBIDA DEL SERVICIO MEDICO,ya que el artículo 324 ordena que se impondrá prisión de 1a 4 años, de 100 a 300 días multa y sus pensión para ejercerla profesión por un tiempo igual al de la pena de prisión almédico en ejercicio de su profesión que:I.- Estando en presencia de un lesionado o habiendo sido

requerido para atender a este, no lo atienda o no soliciteel auxilio a la institución adecuada.

II.- Se niegue a prestar asistencia a un enfermo cuandoeste corra peligro de muerte o de una enfermedad odaño más grave y, por las circunstancias del caso, nopueda recurrir a otro médico ni a un servicio de salud.

Artículo 235.- Al médico que habiéndose hecho cargode la atención de un lesionado, deje de prestar el tratamientosin dar aviso inmediato a la autoridad competente, o nocumpla con las obligaciones que le impone la legislaciónde la materia, se le impondrá de 1 a 4 años de prisión y de100 a 300 días multa.

Y entre la práctica indebida, se destaca a los médicosque realizan operaciones que no son necesarias, a quienesse les impondrá de 2 a 6 años de prisión y de 200 a 400días multa.

Las mismas penas se le impondrán al que simule lapráctica de una intervención quirúrgica; o al que sinautorización del paciente o de quien legítimamente debaotorgarla, salvo en los casos de urgencia, realice unaoperación quirúrgica que por su naturaleza ponga en peligrola vida del enfermo o cause la pérdida de un miembro oafecte la integridad de una función vital.

Otras de las hipótesis delictivas creadas recientemente,lo constituye el delito denominado RESPONSABILIDAD DEDIRECTORES, ENCARGADOS, ADMINISTRADORES OEMPLEADOS DE CENTROS DE SALUD POR REQUERIMIENTOARBITRARIO DE LA CONTRAPRESTACIÓN.

A este respecto tenemos el artículo 327 que señala quese impondrán de 3 meses a 2 años de prisión, de 25 a 100días multa y suspensión de 3 meses a 2 años para ejercer laprofesión, a los directores, encargados, administradores oempleados de cualquier lugar donde se preste atenciónmédica que:I. Impidan la salida de un paciente, aduciendo adeudos

de cualquier índole;II. Impidan la entrega de un recién nacido, por el mismo

motivo; óIII. Retarden o nieguen la entrega de un cadáver, excepto

cuando se requiera orden de autoridad competente.Lo anterior es en función de que los adeudos contraídos

por la prestación del servicio médico son de naturalezacontractual es decir, nacen de un contrato, cuyoincumplimiento solo puede dar lugar a un conflicto entreparticulares que necesariamente debe ser sometido a lajurisdicción de un Juez Civil, luego entonces, cometer estasconductas no solo violenta las garantías individuales de lospacientes, sino que incluso, pone en crisis uno de losfundamentos históricos sobre los que descansa la imposiciónde las penas por parte del Estado, como lo es el principioplasmado en el artículo 17 Constitucional, de no hacersejusticia por su propia mano. Los anteriores argumentosconstituyen, en mi consideración, los motivos que justificanla creación de tales normas penales.

Y finalmente tenemos el delito de SUMINISTRO DEMEDICINAS NOCIVAS O INAPROPIADAS. Así, en el artículo


328 del Código Penal se establece “al médico o enfermeraque suministre un medicamento evidentemente inapropiadoen perjuicio de la salud del paciente, se le impondrán de 6meses a 3 años de prisión, de 50 a 300 días multa ysuspensión para ejercer la profesión u oficio por un lapsoigual al de la pena de prisión impuesta”.

Este delito admite su realización tanto en forma dolosacomo por culpa o imprudencia, por lo que la penamencionada, se aplicará cuando el delito se cometa en suforma dolosa, pero si se realizara por culpa, se aplicara solola cuarta parte de los parámetros de punibilidad yamencionados.

De todos y cada uno de los delitos mencionados solo losde AYUDA o INDUCCION AL SUICIDIO en su hipótesis deprestar auxilio hasta el punto de ejecutar la muerte; así comoel de PROCREACIÓN ASISTIDA en su hipótesis referente acuando la inseminación artificial se realice con violencia oresulte la mujer embarazada, y cuando se implante a unamujer un óvulo fecundado ajeno o esperma de donanteno autorizado, son delitos graves y por lo tanto resultaimprocedente otorgar el beneficio de la libertad provisional,en todos los demás casos, se tiene derecho a la libertad y laorden de aprehensión que en su caso se gire, deberácumplimentarse sin ingreso del médico a un reclusorio, porlo tanto la misma se cumple con la sola presentación delinculpado en el local del juzgado.

El daño moral

Lic. Fabiola Vargas Villanueva

Es Licenciada en Derecho por la UNAM, espe-cialista en Derecho Privado, Maestra en Cien-cias Jurídico Penales y además tiene unDiplomado en Materia de Derecho Notarial yRegistral. Ha impartido diversas cátedras y con-ferencias. Tiene 25 años de experiencia comoJueza.

Primero que nada agradezco al Doctor Carlos TenaTamayo, Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, la in-vitación que me hizo para participar en el presente Simposio,lo que me honra y me compromete con tan distinguidaaudiencia a ser clara, breve y precisa en el tema del DañoMoral que me corresponde exponer, para que los que laescuchen puedan tener una visión clara de lo que seexpondrá, dejando a un lado conceptos doctrinales en don-de en la mayoría de los casos no hay uniformidad de criteriosasí como la lectura incesante de preceptos legales, no sinantes reconocer la brillante intervención del LicenciadoAgustín Ramírez Ramírez, Doctor Juan Carlos Marín Gonzálezy la Licenciada María del Carmen Patricia Mora Brito lospanelistas que me han precedido en el uso de la palabra.

El médico en el ejercicio de su profesión enfrenta unasituación difícil y compleja y se esta llegando al grado deque sienta la necesidad de contratar seguros médico querespalden su actividad, lo que induce a la aparición y desa-rrollo de la medicina defensiva, con el consabido incremen-to para los pacientes y sus familiares en los costos de losservicios que aquél presta.

He de referirme al daño moral, que puede provocar unmédico en el ejercicio de su profesión y que a pesar de seruna figura diversa a la de la responsabilidad civil objetiva y ala que se ha hecho alusión, sin embargo converger en unamisma demanda, como se puede observar en los juiciosque cada vez con más frecuencia se promueven; lo queademás de los costos humanos y materiales que ello impli-ca desde luego influye en la carga de trabajo de los Tribu-nales del País, siendo conveniente resaltar que en la mayoríade los casos, tales litigios se derivan de la negligencia médi-ca en que se incurre y en menos proporción se actúa conimpericia o imprudencia.

Si bien doctrinalmente no existe uniformidad en el con-cepto de lo que es el daño moral, nuestro Derecho PositivoMexicano y concretamente el artículo 1916 del Código Ci-vil para el Distrito Federal, lo conceptúa como la afecta-ción que una persona sufre en sus sentimientos, afectos,creencias, decoro, honor, reputación, vida privada, confi-guración y aspectos físicos o bien, la consideración que desí misma tienen los demás. Y considera su existencia cuandose vulnere o menoscabe ilegítimamente la libertad o integri-dad física o psíquica de las personas. Así se tiene que eldaño que nos ocupa se refiere a bienes extrapatrimonialeso inmateriales, inherentes a los derechos de la personali-dad como lo son los antes señalados, lo que equivale a queel agravio que sufre el sujeto y en el caso concreto el pa-ciente y/o sus familiares se dé en el patrimonio moral deéstos y si bien no son tasables o valuables en dinero por serde naturaleza subjetiva o inmaterial, ello no impide que ju-rídicamente al cometerlo, la reparación se de con el pagode cantidad alguna a título de satisfacción relativa por eldolor moral que se causa, sin que esto implique que lo ate-núe o desaparezca, teniendo como propósito que quien losufrió si bien no obtiene la restitución - en la mayoría de loscasos- al estado en que se encontraba el paciente antes dela afectación, sí tiene una función a título de satisfacción yequivalencia al dolor moral sufrido, al saber que la conduc-ta negligente o por impericia que se dio no quede impune,reiterándose que una sola conducta como lo han referidolos anteriores participantes del panel puede derivar ademásen responsabilidades de tipo administrativo y penal.

Ahora bien, para que jurídicamente proceda el reclamode la reparación en la que puede incurrir un médico enejercicio de su profesión, es menester que el hecho de quese trate, cause una afectación en uno o algunos de los de-rechos de la personalidad que tutela el artículo 1916 del



Código Civil y al que reiteradamente nos hemos referido, esdecir que haya una relación de causa - efecto entre el he-cho u omisión ilícitos y que el daño se produzca.

Ejemplo de ello sería el caso de que un paciente, cuyoproblema de salud incide en la imperiosa necesidad deque se le ampute la pierna y por negligencia y descuido delmédico tratante, erróneamente se le amputa la pierna sana,luego entonces tal ejemplo nos lleva a concluir que conindependencia de la responsabilidad civil en que se incurre,se da necesariamente el daño moral, puesto que ademásde que se altera su configuración física, la afectará que su-frirá repercutirá en sus sentimientos, vida privada, en la con-sideración que de sí misma tienen los demás y por su puestoen su integridad psíquica; otro ejemplo y en el que fueevidente la impericia del médico sucedió en el caso de unapersona del sexo femenino de aproximadamente de treintaaños, que acude ante el médico para solicitarle una cirugíaque le permita reducir el tamaño de su senos, practicó lamisma con resultados nefastos como fueron la desfigura-ción de la parte operada, y no sólo eso sino puso en peligroeminente de muerte a la paciente la que sufrió una terribleinfección en toda la zona tratada, así surge la interrogantede que cómo el médico en cuestión se atrevió a ejecutar lacirugía, si no tenía los conocimientos ni la práctica corres-pondientes a los de un especialista en cirugía plástica, eneste último ejemplo no cabe duda que prevaleció la impericiadel médico y por supuesto la falta de ética profesional. Ladesfiguración aludida obviamente trascendió en la afecta-ción en sus derechos a la personalidad puesto que se afec-taron sus sentimientos, su vida privada se vio afectadasexualmente y su configuración de su aspecto físico, puestoque nunca recuperó la normalidad física, aún cuando nodel todo le era satisfactoria, la consideración que los demástienen de ella, así como el agravio que sufrió en suautoestima, así serían innumerables los ejemplos de las si-tuaciones concretas que se pueden dar.

Conviene precisar que la reparación del daño moral noes transmisible o transferible a terceros cuando quien la su-fre viva y sólo pasará a sus herederos cuando la víctima hayaintentado la acción de referencia en vida.

La obligación de reparar el daño moral corresponde tan-to en la responsabilidad contractual como extracontractuala quien lo cause y aún al Estado, cuando se dé el caso deque el médico sea un servidor público, ya sea que el propioEstado responda subsidiariamente, para el caso de que losbienes del responsable no alcancen a cubrir el monto de lacantidad que le fue impuesta en conductas culposas y soli-dariamente en conductas dolosas, según sea el caso.

En el supuesto de que el médico sea demandado civil-mente, el actor y/o sus familiares deberán necesariamenteacreditar sus pretensiones con los elementos de convicciónque la propia ley prevé y que pueden mediante pruebasconfesional, testimoniales, documentales, etcétera y se pon-

dera la importancia para la acreditación de la acción, de laprueba pericial psicológica o psiquiátrica, que auxiliará aljuzgador a determinar la existencia del daño que nos ocu-pa. Cabe mencionar que los estudios psicológicos y/o psi-quiátricos revisten suma importancia para la procedencia ono de la reparación del daño moral, pues son estos galenosquienes se encargan de detectar el grado de afectación quesufre la víctima, puesto que también se da el caso de perso-nas que fingen ante la autoridad judicial, pretendiendoengañarlas fingiendo conductas que no devienen de cir-cunstancia alguna y además de que manipulan cualquierotra clase de probanza, ejemplo de ello sería elaleccionamiento de testigos.

El juez es autónomo y se encuentra facultado por la leypara el pago de una suma de dinero que puede ser desdesimbólica, hasta elevada, sanción pecuniaria que se reiteraes por satisfacción de equivalencia al dolor moral sufridopor la victima y/o sus familiares

El monto de la indemnización lo determinará el juez to-mando en cuenta los derechos lesionados (honor, reputa-ción, sentimientos de inferioridad que casi siempre provocauna desfiguración o detrimento del aspecto físico, etcéte-ra); el grado de responsabilidad equivale a la consecuenciaque se dio por la negligencia, impericia o imprudencia. Lasituación económica del responsable y el de la víctima, y elúltimo de los elementos a considerar por el juzgador será elde las circunstancias del caso que equivale a analizar losacontecimientos que se dieron al producirse el daño moral.

Para el caso de que el daño derive de un acto que hayatenido gran difusión el juez ordenará a petición de la víctimay cargo del responsable, un extracto de la sentencia querefleje la naturaleza y alcance de la misma, a través de losmedios informativos que considere convenientes. Cabe re-saltar que esta hipótesis es muy difícil de darse en la práctica,pues la verdad sea dicha los médicos hacen honor al secretoprofesional.

PANEL: La práctica médica ante una nuevadinámica de la conciencia social

Coordina: Dr. Jorge Manuel Sánchez González, MSc.

Médico Cirujano egresado de la Univ. Autó-noma de Guadalajara. Especialista Recerti-ficado en Patología Clínica, Maestro en Cienciasy Diplomado en Enseñanza de la Medicina,Calidad en Instituciones de Salud y SeguridadRadiológica, miembro de la Academia Mexica-na de Cirugía. Ha sido miembro activo de di-ferentes asociaciones profesionales de Méxicoy el extranjero. Fundador y presidente de dife-rentes asociaciones académicas y gremiales de


influencia estatal, regional y nacional, catedrá-tico universitario, Director General y Asesor enlaboratorios privados. Ha publicado numero-sos artículos originales y trabajos de investiga-ción, capítulos y coordinación editorial en librosmédicos. Por su actividad en investigación harecibido premios nacionales y estatales de in-vestigación en ciencias de la salud. Actualmen-te es Vicepresidente del Capítulo Centro de laAcademia Mexicana de Cirugía, Coordinadorde Guías Clínicas y Editor de la página electró-nica en la misma Academia Mexicana de Ciru-gía, es miembro del Consejo Editorial dediversas revistas médicas, y se desempeñacomo Director General de Difusión e Investi-gación de la CONAMED.

Muy buenos días tengan todos Ustedes, agradezco aldoctor Salvador Casares Queralt su muy amable presenta-ción, así como a la Comisión Nacional de Arbitraje Médicola oportunidad y honor de coordinar el presente panel, enespecial al Dr. Carlos Tena Tamayo y a los excelentes profe-sores que participarán en el mismo.

“Nitzsche (citado por Bloom, 1989 y 1995), opina que elhombre moderno está perdiendo, o ha perdido la capaci-dad de valorar y, con ella, su humanidad. En el actual ago-tamiento de valores tradicionales, los seres humanos siententemor ante la perspectiva de lo que podría llegar a ser deellos. Deben volverse hacia el interior de ellos mismos y re-constituir las condiciones de su creatividad para así generarvalores. Esta pérdida de la capacidad de valorar se enmarcaen el destronamiento del racionalismo que conlleva la «Cri-sis de la Filosofía», la pérdida de la fe en la Razón y la Cien-cia, y también la crisis de valores que genera un vacío en lacredibilidad del individuo cuyos efectos parecen afectar atoda la humanidad actual”.

¿Por que es importante hablar de la dinámica y concien-cia social, y que relación tiene en un Simposio relativo a lapráctica de los profesionales de la salud?. Bueno, por quehoy como nunca antes, debemos poner en claro las relacio-nes sociales, en el caso que nos ocupa hoy, de la medicina yla normativa como rectores de la práctica profesional y lasociedad. De tal aseveración, que efectúo con convicción,me surgen múltiples interrogantes, que comparto con uste-des, en el afán que me acompañen a deliberar sus resultandos.

Considero que para lograrlo debemos entender el efec-to que le inducen a la práctica profesional los factores deri-vados de la dinámica social, los debemos observar y analizardesde la óptica y convergencia de diferentes disciplinas comola antropología social, el derecho, la sociología y la filosofía,por mencionar sólo algunas, que hoy no son ajenas a lamedicina. La necesidad de abordar desde diferentes ángu-los los fenómenos y hechos que ocurren en la sociedad espertinencia de las ciencias sociales y una condición sine

quanon para garantizar el desarrollo y conocimiento delmundo que nos rodea, especialmente cuando la sociedadse encuentra en transformación y ruptura con la tradición.

¿Pero realmente se encuentra la sociedad en un proce-so de transición y ruptura?. Hoy, cuando la humanidad sehalla en el umbral del tercer milenio, la reflexión sobre ladimensión valorativa resulta para algunos especulativa y has-ta intrascendente. La fuerte tendencia pragmática que do-mina las presiones sociales cotidianas desvía la atención delos valores en la práctica diaria. Pareciera que el ritmo devida conduce a eludir la apreciación de un ámbito de valo-res dinámicos y en constante cambio, que como ya he men-cionado, el ámbito de la salud y la práctica profesional nose escapa, es más, dada su importancia al ser humano, inci-de a ser de las más sensibles.

La cambiante dinámica de la sociedad actual marcha a lapar de una excesiva cuantificación y mecanización de diver-sas manifestaciones de la vida moderna que generan la rup-tura de algunas de nuestras creencias y la alteración devalores socio-culturales. Tal proceso de ruptura y alteraciónse evidencia en cierta incertidumbre en cuanto a la concep-ción del ser humano, de la sociedad, de la cultura y denosotros mismos. Los valores y la moral parecen estar cues-tionados. La falta de credibilidad y la desideologización pa-recen generalizadas. ... ¿Cómo justificar entonces un discursoético en la sociedad actual? ¿Cuál es la moral actual?, ¿Quéprincipios orientan al individuo en su actuar hoy en día?

La dinámica social cotidiana es el producto de las ten-dencias sociales de la época; en este sentido, los individuosmanifiestan interpretaciones valorativas y formas de actua-ción cultural propias del momento histórico que viven. Porello, quienes estamos involucrados en la acción profesional– especialmente en el ámbito de la salud- debemos consi-derar siempre el contexto socio-histórico en el cual nos des-envolvemos, atendiendo los sistemas de valores vigentesen la cultura y en la sociedad.

¿La práctica médica debe considerar en su actuar laconciencia social?. El hombre nace y se desarrolla en lasociedad, la vida social es natural y necesaria al ser huma-no, por tanto, hombre y sociedad se implican e integranmutuamente. Es evidente por consiguiente que el desarro-llo de la sociedad depende de la participación de todas laspersonas, cada una de ellas con su esfuerzo puede cons-truir una sociedad más justa y así contribuir al Bien Común.Sin embargo, durante los últimos años hemos sido avasa-llados como colectivo social, por acontecimientos que deuna forma u otra han afectado nuestra cotidianeidad.

La peculiar situación de crisis que vivimos se vienegestando a mediados del siglo pasado, marcada por la apli-cación de políticas sociales, culturales, económicas, científi-cas y técnicas, sostenidas por lógicas, que dado el resultadoparecerían inapropiadas, ya que han conducido a nuestrasociedad al límite, y en forma concomitante se han trasto-cado las bases éticas que la sustentaban.



La corriente del relativismo ha extendido la concepciónde que todo conocimiento, toda norma ética y toda estruc-tura social son relativos a un tiempo y a un lugar determina-dos; que pueden perder toda vigencia porque suponen quetodo cambia y todo se transforma, el cambio por el cambiomismo, negando así la existencia de un orden esencial. Sinembargo no se puede negar la existencia de la naturalezahumana y con fundamento en ella, la existencia de un or-den social natural que de sentido a las relaciones sociales.En ese sentido, la humanidad reconoce a la salud comouno de los bienes más altos que se han logrado de su con-vivencia en sociedad, sin embargo sus valores se han trans-formado y la práctica médica se debe adecuar a la nuevaconciencia social.

¿Que ha motivado estos cambios en la sociedad?, sinduda son muchos los factores que tienen ustedes en men-te; Aproximaré mi abordaje desde la perspectiva de los ar-quetipos. En las últimas décadas han ido perdiendo vigenciaparadigmas y presentándose nuevos sin haberlos asimiladooportunamente, con el consecuente aumento de la vulnera-bilidad social, que desemboca en una conciencia social inédi-ta, a la cual no terminamos de acostumbrarnos, ni entendemosconcientemente, posiblemente por su intempestiva presenta-ción. Mucho tendrá que ver la generación de información yel fácil acceso a ella, pero sobre todo la disímil interpretaciónque le damos los individuos, afectados por el entorno que senos presenta con galopantes cambios.

Como respuesta a ello se exhibe, en algunos casos, unasensación angustiante de desamparo social, todo, o casitodo, pasa a ser cuestionado por el ciudadano. Es así comose gesta, desde el reclamo social a necesidades primarias,hasta la crítica acuciosa del actuar de grupos profesionales.

¿Cual es el antecedente más próximo de lo que esta-mos viviendo?. Desde mi punto de vista son varios, algu-nos iniciados desde 1940, pero con mayor repercusión,pienso que es la dinámica social y política generada en ladécada de los noventa, ya que se ha configurado desde lalógica de la globalización de la economía. Los principalescambios de nuestro tiempo pueden leerse, en afinidad conesa dinámica, a través del impacto de nociones como: efi-ciencia, calidad y excelencia.

Como fruto de la reflexión acerca de estos accionares,nos propusimos organizar y compartir con ustedes este Pa-nel, que dada la brevedad del tiempo tratara 4 temas selec-cionados, el universo a estudiar y meditar es muy extenso,por tanto, el panel solo aspira a iniciar la reflexión y ponerlas bases para el debate que nos lleve a un nuevo constructo,acorde con las vivencias de nuestra dinámica social, paraello hemos invitado a distinguidos profesionales que abor-daran 4 temas importantes relacionados con: Cultura,bioética y sociedad, la investigación médica y su responsa-bilidad social, la información científica acotada por el médi-co y finalmente, los efectos del entorno en la atenciónmédica.

Este trabajo de tipo analítico-reflexivo hará referencia apuntos de vista y resultados de investigaciones puntuales,explorará en una breve aproximación el campo de la parti-cipación social y comunitaria en la solución de problemasde salud, y la influencia que tiene sobre ello la cultura, laética, la información científica y el nuevo paradigma social,identificando logros y limitaciones en el campo de la prácti-ca profesional cotidiana.

Estoy seguro que las consideraciones que a continua-ción se presentan, pondrán en relieve la necesidad de ca-pacitación constante y actualizada, como alternativa desolución a los problemas y retos identificados, promovien-do sin duda, el estudio interdisciplinario del tema, comosusceptible de nuevas aproximaciones teóricas y prácticas.

Cultura, Bioética, sociedad;un reto para la relación médico-paciente.

Dr. Rodolfo D. Vázquez Cardoso

Tiene la licenciatura y maestría en Filosofía porla Universidad Iberoamericana, es Doctor enFilosofía por la UNAM, Licenciado en Derechopor el ITAM. Miembro de la Academia Mexica-na de Ciencias, del Sistema Nacional de Inves-tigadores y del Colegio de Bioética. Profesorde tiempo completo en el Departamento Aca-démico de Derecho del ITAM. Director deISONOMÍA. Revista de Teoría y Filosofía delDerecho. Coordina el Seminario «EduardoGarcía Máynez» sobre Teoría y Filosofía delDerecho; la cátedra “Ernesto Garzón Valdés”sobre Ética, Filosofía del Derecho y Política, yel seminario Estado de Derecho y Función Ju-dicial. Ha publicado artículos en diversas revis-tas especializadas sobre temas relacionadoscon Ética y Filosofía del Derecho, autor denumerosos libros de los que mencionamos al-gunos: Educación Liberal, Liberalismo, esta-do de derecho y minorías, Del aborto a laclonación. Es editor de las obras: Derecho ymoral, Interpretación jurídica y decisión ju-dicial, La filosofía del derecho contemporá-nea en México, Bioética y derecho, Derechossociales y derechos de las minorías, Estadoconstitucional y globalización, Estado dederecho, Función judicial, Poder, derecho ycorrupción y Jueces y derecho.

Buenos días, agradezco muy cumplidamente al doctorCarlos Tena, a los miembros de la CONAMED y por supues-to a los organizadores de este evento por su gentil invita-ción para participar.


Hoy día es un lugar común afirmar que la medicina, se-gún la célebre frase de Stephen Toulmin, “ha venido a sal-var la vida de la ética”1, es decir, a rescatarla de la rigidezy excesiva abstracción que la caracterizó hasta principiosde los setenta del siglo pasado. Si pensamos que el término“bioética” fue empleado por primera vez por Potter en 19712 y que uno de los libros vertebrales, Principles of BiomedicalEthics, de Beauchamp y Childress, fue publicado en 1979 3,debemos reconocer que esta disciplina es una recién lle-gada al escenario de la filosofía y del conocimiento en ge-neral.

Tradicionalmente los temas de la bioética han preocupa-do a la medicina y eran los mismos médicos los que se plan-teaban, de manera poco rigurosa o científica, los dilemasmorales. Por lo general, también los problemas de vida omuerte parecían ser un compartimiento cerrado y exclusivode los teólogos. De manera un tanto improvisada los legis-ladores, no necesariamente con formación jurídica y conun total desconocimiento científico, legislaban en la mate-ria. De tal manera que la bioética como una actividad reali-zada profesionalmente por filósofos y juristas es, como decía,una ciencia joven.4 Pese a su juventud debemos reconocerque la literatura que se ha generado a partir de los setentaes quizás de las más abundantes en el campo de la éticaaplicada y difícilmente abarcable en algún manual.

La bioética se ha convertido en un discurso multidisci-plinario en donde concurren psicólogos, genetistas, biólo-gos, químicos, sociólogos, antropólogos y juristas y, al mismotiempo, en una disciplina filosófica por derecho propio. Esta,por así llamarla, doble filiación, por un lado a través de losdiversas aproximaciones científicas y, por el otro, como unaespeculación estrictamente filosófica, ha dado lugar alcuestionamiento de las relaciones posibles entre unas y otra:o bien, la bioética es el resultado de aportes de distintoscampos y la filosofía no juega un papel fundamental, o bienla bioética es una rama de la filosofía que echa mano de suspropios recursos metodológicos y conceptuales desatendien-do la problemática planteada por los saberes científicos. Elenfoque que tomaré en cuenta en esta presentación seráuno “intermedio” de forma que podamos prevenirnos deun acercamiento filosófico que diluya la bioética en una éti-ca general o en una especie de filosofía de segundo rango,pero también que la desdibuje en los diversos conocimien-tos científicos a expensas de su identidad filosófica.

Ahora bien, asumir un punto de vista filosófico no exclu-ye una toma de posición teórica que dé cuenta de los pro-blemas de la bioética. Para efectos del tema que nos ocupaasumiré un punto de vista que calificaré de liberal y laico. Agrandes rasgos, con la expresión “liberal” quiero dar a en-tender que buena parte de las reflexiones que desarrollarétomarán el principio de autonomía y el de dignidad de lapersona como los principios reguladores de las diversas con-ductas que se presentan en el ámbito de la medicina y lasalud.

Un liberal, o al menos el liberal que quisiera proponer,parte del supuesto de que toda elección individual, en tan-to es libre, por ese sólo hecho, es valiosa; acepta que existeuna multiplicidad de planes de vida porque los valores enlos cuales se sustentan son objetiva e inconmensurablementeplurales. No niega que puedan existir formas de vida mejo-res que otras, pero rechaza cualquier intervención del Esta-do –o de otros individuos- que busque imponer de maneramoralizante o paternal algún plan de vida y, por lo tanto,proscribe aquellas acciones que perjudiquen la autonomíay el bienestar de terceros. Enunciaré el principio de autono-mía personal en los términos propuestos por Mark Platts:

Debemos dejar a los agentes racionales,competentes, tomar las decisiones importan-tes para su propia vida según sus propiosvalores, deseos y preferencias, libres de coer-ción, manipulación o interferencias.5

Por lo que hace al principio de dignidad personal podríaenunciarse en la misma línea de pensamiento de Kant, dela siguiente manera:

siendo valiosa la humanidad en la propiapersona o en la persona de cualquier otro,no debe tratársela nunca como un medio sinocomo un fin en sí misma6 y no debenimponérsele contra su voluntad sacrificios oprivaciones que no redunden en su propiobeneficio.

Con respecto a la expresión “laico” vale decir que entrelos planes de vida posibles de cualquier individuo se en-cuentran también aquellos que se sustentan en conviccio-nes religiosas. En tanto libremente elegidos o ratificados enuna etapa de madurez son tan valiosos como cualquier otro1 Stephen Toulmin, “How Medicine Saved the Life of Bioethics” en

Perspectives in Biology and Medicine, 25 (4), 1973.2

V.R. Potter, Bioethics, Bridge to the Future, Prentice Hall, EnglewoodCliffs, 1971.

3Tom Beauchamp y James Childress, Principles of Biomedical Ethics,New York, Oxford University Press, 1979. El libro ha tenido sucesivasediciones (1983, 1989, 1994) en las cuales los autores han ido ajus-tando o corrigiendo su postura inicial.

4Véase Florencia Luna y Arleen Salles, “Develando la bioética: sus dife-rentes problemas y el papel de la filosofía” en Florencia Luna, Ensayosde bioética. Reflexiones desde el Sur, Fontamara, México, 2001, p. 24

5Mark Platts, Sobre usos y abusos de la moral. Ética, sida y sociedad,México, Paidós-UNAM, 1999, p. 18.

6Kant, como es sabido, formula el segundo imperativo en los siguientestérminos: “obra de tal modo que trates a la humanidad, tanto en tupersona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin almismo tiempo y nunca solamente como un medio”, Foundations ofthe Metaphysics of Morals, (trad. de Lewis White Beck), MacmillanPublishing Company, New York, 1987, p. 47.



plan de vida y su límite es, igualmente, el daño a la autono-mía y bienestar que pudieran causar en terceros al momen-to de su puesta en práctica. Pienso que un pensador laicono está reñido con las convicciones religiosas, él mismopuede tener las propias, pero está consciente que los princi-pios religiosos carecen de prueba y son inmunes al razona-miento. En este sentido, la religión no es una condición ninecesaria ni suficiente para la moral, mucho menos para elderecho. Por ello un individuo laico y liberal entiende queun ordenamiento jurídico debe estar dirigido tanto paracreyentes como para no creyentes, agnósticos o ateos. Enpalabras de Martín Farell:

Los principios religiosos son, necesariamen-te, de tipo metafísico, insusceptibles de prue-ba, dogmáticos, autoritarios y, en buenamedida, inmunes al razonamiento. En la filo-sofía occidental se considera a los sentimien-tos religiosos generalmente como carentesde prueba, y las pruebas que han tratado debuscarse se han considerado como inválidas.El orden jurídico, por su parte, está dirigido atodos, creyentes o no creyentes. Para cual-quier contenido de orden jurídico hay que darrazones, proporcionar argumentos. Hay quediscutir, y no dogmatizar.7

Dicho lo anterior, como marco teórico general, pasemosahora al tema más específico de esta presentación: el con-sentimiento del paciente y las decisiones médicas en algu-nos casos de suicidio asistido y eutanasia.

Creo que resulta una obviedad afirmar hoy día que exis-ten personas concretas que en situaciones específicas de-sean morir -o se desea que mueran- antes que seguir convida; y que la polémica en torno a la muerte asisitidamédicamente, tanto en su modalidad de “suicidio asistido”como de “eutanasia”, está lejos de ser un debate cerrado8.Junto al publicitado episodio del patólogo Jack Kevorkian9

no es difícil agregar otros casos que invitan también a unareflexión atenta.

Uno de estos casos es el de Bob Dent, de 66 años, conun cáncer de próstata infructuosamente tratado desde 1991.El 22 de septiembre de 1996 Dent fue el primer australianoque se acogió a la Ley de los Derechos de los EnfermosTerminales del Territorio del Norte de Australia, que entró

en vigor el 1o. de julio de 1996, y que mientras estuvovigente, se constituyó como la primera ley en aprobar elsuicidio asistido y la eutanasia. 10 Satisfechos los requisitosexigidos por la ley, el médico Philip Nitschke diseñó a Dentun programa que controlaba la autoadministración de unainyección letal.

El reverso de la moneda es el caso de Ramón Sampedro,español de 54 años -30 años tetrapléjico tras un accidente-que desde 1993 planteó por la vía judicial su derecho a“morir con dignidad” para salir de su “infierno” sin que quienle ayudase tuviera que ser castigado por ello. En 1997 soli-citó amparo al Tribunal Constitucional por segunda vez (laprimera se rechazó por defecto de forma) sin poder admitir-se su caso en el Tribunal Europeo de los Derechos Huma-nos de Estrasburgo hasta que no agotara la vía judicialespañola. 11 Después de una sentencia desfavorable, se sui-cidó. Antes de ello dejó grabado un video en el que seexponía además su deseo de morir, y la petición expresa deque no se acusara a nadie por la colaboración necesariapara llevar a término su proyecto. Manteniendo la graba-ción del video, bebió una solución con cianuro que le cau-só la muerte en veinte minutos.

7 Martín D. Farrell, La ética del aborto y de la eutanasia, Buenos Aires,Abeledo-Perrot, 1985, pp. 13-14.

8 La distinción generalmente aceptada entre ambas especies de “muerteasistida médicamente” es aquella que tiene que ver con el carácterterminal del paciente. Existe eutanasia si: a) se precipita la muerte; b)de un enfermo terminal; c) que la desea; d) con el objetivo de evitar undaño mayor; y e) la acción u omisión la realiza una tercera persona.Véase Albert Calsamiglia, “Sobre la eutanasia”, en Rodolfo Vázquez(comp.), op. cit. En el suicidio asistido se debe omitir la propiedad. A

esta distinción habría que agregar el hecho de que la función del médicoen una u otra situación es distinta. En el suicidio asistido el médicopuede asesorar y prescribir el medicamento; en la eutanasia activa, porejemplo, lo administra directamente.

9 Véase con respecto a este caso las “páginas apologéticas” que Kraus lededica en su libro Una lectura de la vida. Cito un párrafo que invita alanálisis: “Kevorkian descubrió la autonomía del ser humano y con estoincomodó la moral religiosa. Enfrentó a la profesión médica por susilencio e inacción y se granjeó muchas críticas. Le embarró a la justiciaalgunas dicotomías: pena de muerte sí, suicidio asistido no. Le recordóa la modernidad y a la sociedad el abandono del ser enfermo”, p. 215.

10Además de esta ley –en vigor hasta el 23 de mayo de 1997 y empleadaen cuatro casos incluyendo el de Bob Dent- hay que tener presentelas iniciativas de algunos estados de EUA, sobre todo la de Oregon,profusamente comentadas. En junio de 1997, la Suprema Corte de losEstados Unidos en decisión unánime estableció que las leyes estatalesque prohíben el suicidio con ayuda médica no son violatorias de laConstitución Americana. Pese a esta decisión, que no resultó sorpresiva,hay que considerar que la Suprema Corte dejó abierta la posibilidadde que las legislaturas estatales puedan autorizar esta práctica. Paraun análisis detenido de esta decisión judicial véase Robert Burt, “Losriesgos del suicidio con ayuda médica: primeras lecciones desde laexperiencia americana” (trad. Luis Raigosa), en Isonomía, No. 9, ITAM-Fontamara, México, octubre, 1998. En Latinoamérica la Cortecolombiana estableció la “Muerte digna” por vía de interpretaciónjudicial (Sentencia C-239-97): “La Corte concluye que el Estado nopuede oponerse a la decisión del individuo que no desea seguirviviendo y que solicita le ayuden a morir, cuando sufre una enfermedadterminal que le produce dolores insoportables, incompatibles con suidea de dignidad”. Finalmente, en abril y septiembre de 2002 entraronen vigor las leyes que despenalizan la eutanasia en Holanda y Bélgica,respectivamente, pero lejos de lo que el imaginario de la opinión públicapercibe sobre estas leyes en esos países, ambas distan mucho de serleyes complacientes.

11Tomo ambos casos de Francisco Javier Júdez Gutiérrez, “Cuando sedesea morir antes que seguir viviendo”, en Lydia Feito Grande (Ed.),Estudios de bioética, Universidad Carlos III, Madrid, Dykinson, 1997,pp. 67s.


Otro caso ciertamente debatible en términos de “muerteasistida médicamente”, pero que ilustra el alcance del con-sentimiento individual, es el del niño Marcos Alegre, tam-bién español, de 13 años de edad, fallecido en Zaragozaen septiembre de 1994 por falta de tratamiento médico enun proceso leucémico acelerado. Sus padres, quienes per-tenecen a los Testigos de Jehová, se habían negado a se-guir indicaciones médicas que urgían una transfusiónsanguínea para comenzar la lucha contra la enfermedad.El propio menor expresó un rechazo enérgico a dicha trans-fusión. Finalmente, los padres fueron sentenciados a penamínima de dos años y seis meses de prisión con posibilidadde indulto parcial por las atenuantes calificadas y las espe-ciales razones del caso. 12

Por último, traigo a cuento el conocido caso de NanzyCruzan. Después de un accidente automovilístico en 1983,Nanzy cae en estado vegetativo permanente a juicio de losmédicos. Los padres solicitan al hospital estatal que le qui-ten las sondas y la dejen morir de inmediato. Ante la nega-tiva del hospital a hacerlo sin orden judicial previa, los padresformulan una petición a la Corte de Missouri, misma quefue autorizada para permitir a Nanzy morir con dignidad.Ante la apelación del fallo por parte del tutor ad litem, laCorte Suprema del Estado de Missouri revoca la decisión deltribunal de primera instancia. Los padres apelan ante la CorteSuprema de Estados Unidos y el 25 de junio de 1990, porcinco votos contra cuatro, el máximo tribunal rechazó larevocación del fallo de Missouri negando que Cruzan tuvie-ra un derecho constitucional que, en esas circunstancias,pudieran ejercer sus padres. Finalmente, y después de pre-sentar nuevas evidencias y testigos el 14 de diciembre delmismo año, el tribunal de primera instancia concede la pe-tición. Nanzy muere el 26 de diciembre.13

Cada caso constituye una situación peculiar:a) consentimiento de un paciente competente en un mar-

co jurídico que legaliza la “muerte asistida médicamente”;b) requerimiento de un paciente competente para que se

le practique la muerte asistida en un marco jurídico pro-hibitivo;

c) no consentimiento de los padres y “enérgico rechazo”del paciente menor de edad en un marco jurídico pro-hibitivo alegando razones de conciencia;

d) imposibilidad de consentimiento del paciente -con in-suficiente manifestación de voluntad en vida- para quese le practique la “eutanasia.”

En los minutos que siguen quisiera proponer algunasreflexiones que toman como punto de partida cada uno de

los casos mencionados comenzando por el más simple yclaro, cuando una persona es competente para decidir sobresu propia vida en un marco jurídico permisivo, hasta el máscomplicado, cuando una persona es incompetente en elmomento presente y no es posible reconstruir su voluntadanterior. En el contexto del suicidio asistido y de la eutanasia,mi propósito es hacer explícita la importancia que reviste elprincipio de autonomía personal en la relación médico-paciente y con éste el derecho liberal y la ética que subyaceal mismo.

Consentimiento competente en un marco de legalidad

Hoy día existe un consenso generalizado de que lospacientes competentes tienen derecho, en un proceso dedecisión compartida con sus médicos, a decidir sobre sutratamiento y a rechazar cualquier tratamiento sugerido orecomendado. En Estados Unidos, por ejemplo, la doctrinadel consentimiento informado, tanto en la ética médicacomo en la jurisprudencia, requiere que no se aplique eltratamiento a un paciente competente sin su consentimientovoluntario.14 Esta doctrina se distancia así tanto del modelodel médico paternal -“yo sé mejor que ud. lo que requierepara su salud”- como de la idea de que la salud, comosostiene Leon Kass, es exclusivamente un hecho objetivobiológicamente determinado, es decir, “...un estado de serque se revela a sí mismo en la actividad como un patrón deexcelencia corporal o buena condición física”.15

La toma de decisiones en el cuidado de la salud debe serun proceso compartido entre el paciente (o el representantedel paciente en caso de que éste se encuentre incompetente)y el médico. Cada uno es indispensable para una buenatoma de decisiones. Por supuesto esto no significa el rechazoa la concepción de la salud como una norma biológica sinoa la pretensión de que la única finalidad adecuada de lamedicina sea la salud. Más bien la medicina debe pro-porcionar el tratamiento que mejor permite a los pacientesprocurar con éxito sus planes de vida. Por lo tanto, lejos detener un valor absoluto, como piensa Leon Kass, la saludtiene un valor prima facie: se relativiza en comparación conotras finalidades como, por ejemplo, beneficios y cargas deltratamiento para mantener la propia vida, los costos

12 Véase Diego Poole Derqui, “Bioética y derecho”, en Emilio Suñé Linas

(Coord.), Prácticas de teoría y filosofía del derecho, UniversidadComplutense de Madrid y CRC, Madrid, 1998, pp. 175s

13 Para una relación más completa del caso y el análisis crítico de los

argumentos presentados por la Suprema Corte de Estados Unidos,véase Ronald Dworkin, “The Right Death”, The NewYork Review ofBooks, 31 de enero de 1991, vol. 35, No. 3, pp. 14-17.

14 Para un desarrollo de la teoría del consentimiento informado, véase

Patrizia Borsellino, Bioetica tra autonomia e diritto, Editore Zadig, Milán,1999, pp. 69s. Comparto con la autora el rechazo a dos posiblesextremos en la relación médico-paciente: el paternalismo tradicionalpor el lado del médico, y la autonomía a ultranza por el lado delpaciente. Sin embargo, Borsellino propone una suerte de vía media omodelo deliberativo -“en el cual la posición de paridad entre los dossujetos de la relación sea un punto de llegada, no un punto de partida”(p. 74)- que, como veré en seguida al comentar la propuesta de DanBrock, si bien permite resolver una buena cantidad de casos en conflicto,no es suficiente para las situaciones límite en las que se debe privilegiar,previa ponderación, alguno de los principios en conflicto.

15 León Kass, Toward a More Natural Science, New York, Free Press, 1985,

p. 173



financieros para los familiares o, aún, los deberes religiosos.En este sentido tiene razón Dan Brock cuando afirma quelas decisiones médicas sobre cuándo, hasta qué punto, dequé manera y para quién se debe proporcionar la salud,necesitan usar conceptos normativos más amplios quesolamente el de la salud, por ejemplo, “lo que hace queuna vida sea mejor” o, simplemente, “una buena vida”.16

De acuerdo con el mismo Dan Brock pueden vislumbrarsedos valores que subyacen a la doctrina del consentimientoinformado: el valor del bienestar del paciente y el valor dela autonomía personal.17 El primero podría formularse enlos propios términos de Brock: la toma de decisiones para elcuidado de la salud debe diseñarse para servir y promoverel bienestar del paciente de acuerdo con sus preferenciassubjetivas. Para el segundo me valdré del enunciadopropuesto por Mark Platts referido en la introducción.

Convencionalmente, sostiene Brock, se acepta que laapelación al bienestar equivale al bien del paciente mientrasque la autonomía es un valor independiente del mismo.Esto puede significar en algunos casos que el respeto a laautonomía del paciente justifique el respeto a las eleccionesde tratamientos contrarios al propio bien del paciente, esdecir, su bienestar entraría en conflicto con su autonomía.Para tratar de evitar estos conflictos, Brock propone que laconcepción amplia de la buena vida abarque no sólo elbienestar del paciente sino también su autodeterminacióny, de esta manera, alcanzar una armonía entre ambosprincipios.

La propuesta de Brock es adecuada para la resolución deun buen número de casos pero no es aplicable para lassituaciones límite. Éstas exigen que un principio debaprevalecer sobre el otro. Pensemos, por ejemplo, en un

trasplante de órganos cuando no media un interés comercialsino el deseo de salvar la vida o favorecer la salud del receptora costa del propio bienestar; o bien, el padre que se niega aun trasplante del corazón por los altos costos, mismos quele impedirían financiar la educación de sus hijos. En estoscasos y en otros muchos, el principio de autonomía personaltiene prevalencia y pienso que en el ámbito de un derecholiberal, como el que acogió al australiano Bob Dent, no sólose deben permitir sino facilitar y proteger explícitamente lasdecisiones de individuos competentes contra cualquieringerencia de terceros.

Requerimiento competente en un marco de ilegalidad

El segundo caso ilustra claramente una situación depaternalismo jurídico. ¿Es justificable el paternalismo? ¿Bajoqué condiciones? ¿Tiene el paciente un derecho a la muerte?¿A una muerte digna?

El paternalismo jurídico sostiene que “siempre hay unabuena razón en favor de una prohibición o de un mandatojurídico impuesto también en contra de la voluntad deldestinatario de esa prohibición o mandato, cuando ello esnecesario para evitar un daño (físico, psíquico o económico)a la persona a quien se impone esa medida”.18 Tal paterna-lismo se justifica cuando la prohibición o el mandato sedirigen a personas incompetentes; no se justifica cuando setrata de personas competentes, es decir, individuos quehacen valer su autonomía personal.

El caso del español tetrapléjico presenta la situación deun individuo ante una legislación que prohíbe la muerteasistida médicamente. Si, como es el caso, se trata de unindividuo competente -no ignora las relaciones causales,puede llevar a cabo sus propias decisiones, sus facultadesmentales son adecuadas, no actúa bajo compulsión yconoce y actúa conforme a las relaciones entre medios yfines- una legislación prohibicionista violentaría el principio deautonomía incurriendo en un paternalismo injustificado.19

Por otra parte, si se admite que la vida no tiene un valorabsoluto sino prima facie y se reconoce el derecho de unindividuo a su propio cuerpo, como pensaba Mill, tal derechoimplica el terminar la vida cuando ese individuo lo desee.

16Dan Brock, “Medidas de la calidad de vida en el cuidado de la salud yla ética médica”, en Martha Nussbaum y Amartya Sen, Comp. (trad.Roberto Reyes Mazzoni), La calidad de vida, Fondo de CulturaEconómica, México, 1996, p. 135s.

17El principio de autonomía como justificación de la doctrina delconsentimiento informado tiene antecedentes jurídicos relevantes almenos en dos casos americanos citados recurrentemente: el caso deSchlöndorf vs. Society of New York Hospitals en 1914, donde el juezCardozo sostuvo que: “Todo ser humano en edad adulta y en su sanojuicio tiene derecho a determinar lo que se debe hacer con su cuerpo.El cirujano que realice una operación sin el consentimiento del enfermo,comete una agresión por cuyos daños es responsable”; y el casoNatanson vs Kline en 1960, donde la Corte Suprema de Kansasargumentó que: “Las leyes angloamericanas parten de la premisa dela autodeterminación total, de la cual se sigue que todo hombre esdueño de su propio cuerpo y puede, si está en su sano juicio, prohibirla práctica de toda cirugía que tienda a salvar la vida o de cualquierotro tratamiento médico”. Véase una relación y comentario crítico deestos casos en H. T. Engelhardt, Los fundamentos de la bioética, Paidós,Barcelona-Buenos Aires, 1995, pp.327s. En Hispanoamérica laintroducción del principio de autonomía personal en la justificaciónde decisones judiciales es relativamente reciente. La sentencia C-239/97 de la Corte colombiana, ya citada, constituye a mi juicio uno de losmodelos de argumentación más sobresalientes en cuanto al usoadecuado del principio y su alcance en cuanto a las intervencionesmédicas.

18Ernesto Garzón Valdés, “¿Es éticamente justificable el paternalismojurídico?”, en Doxa, No. 5, Alicante, 1988, p. 156.

19Puede suceder que no exista un daño que se quiera evitar sino quesimplemente el Estado busque, a través del ordenamiento jurídico,que los individuos acepten y materialicen ideales de virtud personal. Siéste fuera el caso estaríamos en presencia no de un paternalismo sinode un perfeccionismo jurídico. Véase Carlos S. Nino, Ética y derechoshumanos, p. 413s. La situación del español tetrapléjico no excluyeesta posibilidad. En todo caso, lo que importa para nuestro argumentoes que tanto por la vía del paternalismo como del perfeccionismo podríaincurrirse en una violación del principio de autonomía personal. Parauna crítica aguda del paternalismo médico a partir del enunciado detres reglas básicas en todo diálogo racional entre médico y paciente,véase Letizia Gianformaggio, Filosofia e critica del diritto, Giappichelli,Turín, 1995, pp. 221s.


Éticamente no existe ningún impedimento para hacer valerla autonomía del paciente. Más aún, como afirma MartínFarrell: “si el paciente y el médico están de acuerdo en todaslas circunstancias fácticas del caso y se acepta que el deberdel médico consiste en restaurar la salud y aliviar el dolor,no puede existir más que un deber moral correlativo porparte del médico al derecho del paciente a morir”.20

Es claro que la situación se complica desde un punto devista jurídico. Si se acepta que el sujeto tiene un derecho a sermuerto: ¿de quién sería la obligación jurídica correlativa?Coincido nuevamente con Farrell cuando sostiene que elderecho no puede imponer al médico una obligación de esetipo puesto que el médico puede tener fuertes conviccionesmorales o religiosas contra tal tipo de acciones. Por ello, másque obligar jurídicamente al médico, el derecho debe facultarlopara realizar la acción. Si un médico determinado rehúsaacceder a la solicitud del enfermo, puede éste acudir a otrocuyas convicciones morales fueran diferentes a las delprimero.21 En el supuesto extremo, ciertamente exagerado,de que en alguna legislación se contemplara una obligacióncorrelativa y se impusiera al médico una obligación de tal tipo,podría abrirse jurídicamente la posibilidad de la llamadaobjeción de conciencia por razones morales o religiosas delmédico en cuestión.22

Sea que el derecho faculte al médico o bien incorpore lafigura de la objeción de conciencia, lo cierto es que unaadecuada política de salud sería la de velar que lasinstituciones que ofrecen estos servicios contaran con unaplanta médica ideológicamente plural que hiciera posible larealización de la autonomía de los pacientes. Ésta sería laúnica forma de evitar caer en un paternalismo jurídicoinjustificado o en una violencia a la conciencia de los propiosmédicos.

Ausencia competente de consentimiento con daño aterceros.

El tercer caso nos enfrenta a la situación de una personavulnerable por su minoría de edad: el niño de trece años

Testigo de Jehová afectado por leucemia. No entraré a ladiscusión entre liberacionistas y no liberacionistas conrespecto a si se debe exigir o no el derecho a la autodeter-minación de los niños. Parto de la opinión de Onora O’Neillcomo concluyente: “Los niños son completa e inevitable-mente dependientes de aquellos que tienen poder sobresus vidas. […] A menos que los niños reciban cuidado físicoy socialización adecuada, no sobrevivirán; si sobreviven, nopodrán convertirse en agentes competentes; sin educacióne instrucción apropiadas a su sociedad, carecerán de lascapacidades para actuar que se necesitan para funcionaren el contexto específico de que disponen.”23 En otrostérminos, la dependencia del niño no es una cuestión quequede a la libre discrecionalidad del adulto. En tantopersonas objetivamente vulnerables y necesitadas, exigenun deber de cuidado por parte de los adultos. Prescindo,entonces, del hecho de que el menor en el caso que nosocupa haya expresado un “rechazo enérgico” para que sele practique la transfusión como revelación presente de suautonomía personal. La ponderación que debe realizarse,entonces, es entre el derecho a la vida del niño -no porqueésta tenga un valor absoluto o sea un fin en sí misma sinoporque es condición sine qua non para llegar a convertirseen una persona autónoma- o bien la salvaguarda de lalibertad de conciencia de los padres que, por supuesto,ponderan como más deseable la vida eterna de su hijo quela vida terrenal.

En el caso del niño leucémico Testigo de Jehová estamosen presencia de un caso claro de daño a terceros y no depaternalismo jurídico injustificado. Desde un punto de vistaliberal, el caso no presenta ningún problema si es un adultoel que decide autónomamente, por sus conviccionesreligiosas, que no se le practique la transfusión aunque elcosto sea su vida misma. Más aún, como sostiene RuthMacklin: “El hecho de que tales creencias puedan sererróneas o mal fundadas, no es garantía suficiente para lainterferencia paternalista, a menos que pueda demostrarseque las personas que defienden esas creencias sonirracionales.” 24 La distinción que establece Macklin entre lacreencia, por un lado, y la persona en su totalidad quedefiende la creencia, por el otro, es esclarecedora. Piensocon ella que el sistema de creencias religiosas de los Testigosde Jehová es irracional porque no se justifica ante la evidenciaempírica pero no por ello sus defensores son personasirracionales en un sentido general. Y esto es suficiente paraque no se justifique una intervención paternalista.

Sin embargo, no encuentro justificación ética alguna paraque se permita la muerte del niño, en una suerte de

20Martín D. Farrell, La ética del aborto y de la eutanasia, Abeledo-Perrot,Buenos Aires, 1985, p. 111. Entiéndase que ni aún existiendo la medicinapaliativa que eventualmente controlara el dolor físico y el sufrimientopsicológico, sería razón suficiente para no respetar la voluntad delpaciente. Contra algunos defensores del llamado “movimientopaliativista”, que piensan que ante la alternativa del suicidio asistido o dela eutanasia se debe alentar a las personas a “vivir hasta el final” y quelos últimos días o semanas de vida de un individuo pueden resultar suetapa más significativa (véase Josefina Magno, “Managment of TerminalIllnes: The Hospice Concept of Care”, Henry Ford Medical Journal, 39,1991, pp. 74-76), pienso que tales medidas deben ser ofrecidas alpaciente, en el mejor de los casos, como un complemento, pero nuncacomo una alternativa que pudiera limitar su autonomía personal.

21Véase Martín Farrell, op. cit., pp. 112-113.

22Para un desarrollo de este tema véase Guillermo Escobar Roca, “Laobjeción de conciencia del personal sanitario”, en María Casado,Bioética, derecho y sociedad, Trotta, Madrid, 1998, pp. 133-150

23Onora O’Neill, “Children’s Rights and Children’s Lives”, en Ethics 98,abril, 1988, pp. 461 y 457.

24Ruth Macklin, “Consentimiento, coerción y conflicto de derechos”, enFlorencia Luna y Arleen Salles (Ed.), Decisiones de vida y muerte,Sudamericana, Buenos Aires, 1995, p. 136.



eutanasia pasiva, por falta de tratamiento médico 25 aunqueel costo sea la limitación del ejercicio de la libertad deconciencia religiosa de los padres. La pregunta de fondo essi se justifica alguna limitación en el control que los padrestienen sobre sus hijos. De nueva cuenta coincido con Macklincuando sostiene que el derecho de los padres sobre los hijosva acompañado de deberes y responsabilidades y que deninguna manera tal derecho es absoluto sino prima facie.Argumentando a fortiori, parece claro que si actos de omisióncomo no alimentar a un menor constituyen el fundamentolegal y moral para quitarles el control que los padres tienensobre sus hijos, con más razón cuando se trata de la vidamisma del menor. Si se argumentara que las obligacionespara con Dios superan cualquier tipo de deberes seculares,entonces: “Lo único que se puede contestar a eso es quecuando una acción hecha por obligación hacia Dios tienecomo resultado la posibilidad de daño o de muerte paraotra persona (sea un niño o un adulto), entonces lasobligaciones de preservar y prolongar la vida sobre la Tierratienen precedencia.”26

Imposibilidad de consentimiento presente y ausenciade voluntad pretérita

Por último, el caso de Nancy Cruzan nos enfrenta ante lasituación de pacientes incompetentes que nunca han podidoexpresar su voluntad en un testamento en vida -o quepudiéndolo haber hecho, por las razones que fueran, no lohicieron- y, en el momento actual, se hayan impedidos pararealizarlo. Dejo de lado, entonces, aquellos casos en que esclara la manifestación de voluntad que, al menos en

principio, no representaría mayor problema desde un puntode vista liberal.

Para estos casos se han propuesto al menos dos principiospara guiar la decisión por parte de los representantes delpaciente: el principio del “juicio sustituto” y el principio del“mejor interés”. El primero ha sido sostenido por RonaldDworkin 27. Según este autor, se trata de reconstruir ladecisión del individuo apelando a sus decisiones pasadas:¿qué hubiera decidido hacer el individuo en estascircunstancias? De alguna manera apelar a las decisionespasadas es otra forma de hacer prevalecer el principio deautonomía personal recurriendo ahora a la fidelidad a lacoherencia de la vida de la persona. Como señalaCalsamiglia, “el centro del argumento es: ¿qué decisióntomaría la persona involucrada si pudiera decidir por símisma?”.28 Por supuesto, este argumento choca con el granimpedimento de que la decisión recaerá, finalmente, en otroindividuo con otro contexto biográfico distinto al delpaciente. Sea de ello lo que fuere, y sin entrar ahora enmayores especificaciones, no veo inconveniente alguno endar preferencia al “juicio sustituto” cuando hay suficienteinformación disponible sobre las preferencias y los valoresimportantes del paciente.

El problema se complica cuando los representantescarecen de esa información relevante. Es aquí cuando seecha mano del principio del “mejor interés”, es decir, unavez evaluados los riesgos y los beneficios se busca lo “mejor”para el paciente. Esta alternativa, por lo general, tiende aminimizar la relevancia del principio de autonomía personalconsiderándolo “principalmente como un prerequisitoinstrumental de la realización de lo bueno y de lo justo”entendiendo estos últimos bajo una concepción de la vidamoral con componentes emotivos y sentimentales.29 Elproblema de esta concepción es que la evaluación final delos sentimientos que deben prevalecer para la toma dedecisiones debe remitirse a la ponderación de algún principiojustificante. Por ello, la idea del mejor interés del pacientese acompaña, generalmente, con el “criterio de la personarazonable”, es decir, la consideración intuitiva de lo quecualquier persona razonable elegiría en esta situación.30

Sin embargo, la pregunta que salta inmediatamente es sien los casos extremos, como el de Nancy Cruzan o el tambiénconocido de Karen Quinlan, considerados usualmente comocasos típicos de eutanasia involuntaria, es posible hablar del“mejor interés” de los pacientes o si tiene sentido apelar alcriterio de la persona razonable y, por lo mismo, si en verdad

25No abordaré en este ensayo el problema de la relevancia moral quetiene la distinción entre eutanasia activa y eutanasia pasiva. Me parecenconcluyentes los argumentos presentados por James Rachels, en untexto ya clásico, en el sentido de que no existe una diferenciamoralmente relevante entre matar y dejar morir: “Active and PassiveEuthanasia”, The New England Journal of Medicine, vol. 292, No. 2,1975, pp. 78-80. La también clásica objeción de Philippa Foot en elsentido de que la eutanasia activa es una caso de injusticia que atentacontra el derecho a la vida mientras que la eutanasia pasiva puede serun caso de injusticia que atenta contra el derecho a ser atendido o arecibir tratamiento médico y, que esta diferencia de derechos y deberes-más generales por lo que hace a la eutanasia activa- es relevantedesde el punto de vista moral, aunque no determinante para laaceptabilidad o no de uno u otro tipo de eutanasia, no me parececonsistente. Primero, porque si la diferencia es crucial, sí termina siendorelevante para la aceptabilidad de uno u otro tipo de eutanasia por lamisma pretensión de universalidad y de carácter absoluto que PhilippaFoot atribuye al derecho a la vida por encima del derecho a recibirtratamiento médico. En segundo lugar, porque el derecho a la vidano debe entenderse, y no es entendido hoy día, como un derecho“sin adjetivos” sino como el derecho a una calidad de vida digna y éstaimplica para los casos que nos interesan en esta discusión, el derechoa recibir un tratamiento médico adecuado. Para un análisis de estedebate, aunque por las razones indicadas, no comparto alguna de lasconclusiones de la autora, véase Laura Lecuona “Eutanasia: algunasdiscusiones” en Mark Platts (comp.), Dilemas éticos.

26Ibid., p. 132.

27Ronald Dworkin, Life’s Dominion. An Argument about Abortion andEuthanasia, especialmente cap. 7. El caso analizado por Dworkin esprecisamente el de Nancy Cruzan.

28Albert Calsamiglia, op. cit., p. 352.

29Véase Eugenio Lecaldano, Bioetica,Le scelte morali, Editori Laterza,Roma-Bari, 1999, p. 105.

30Véase Florencia Luna, “Introducción. Decisiones sobre la muerte”, enFlorencia Luna y Arleen Salles, op. cit., p. 109s.


estamos en presencia de casos de eutanasia. Pienso queno. Si Nancy Cruzan no prestó su consentimiento 31 y resultamuy difícil reconstruir su voluntad pretérita; si de acuerdocon el diagnóstico médico tampoco sufre dolores; creo queen ausencia de ambos requisitos no tiene sentido hablar deun interés propio. Más que enfrentados a un acto deeutanasia, estaríamos en presencia de un acto de privaciónde la vida lisa y llanamente.

Dicho con otros términos, y ya para concluir, NancyCruzan ha dejado de ser un agente moral que merezca serconsiderado en su autonomía y dignidad y, en ausencia deestos valores, el único criterio que nos queda a la mano esel de la persona razonable. Aquí por razonabilidad entiendola posibilidad de considerar, al final de cuentas, el principiosecundario del “utilitarismo restringido”, para usar laterminología de Manuel Atienza, o la posibilidad de hacerun “balance utilitarista moderado”, de acuerdo con MartínFarrell. De lo que se trata, entonces, es que la acción deprivar de la vida al sujeto pasivo se justifique si quien está asu cargo, efectuando un cálculo utilitario, encuentraaconsejable practicarla. Una buena razón podría serminimizar el dolor de los padres o bien aliviar los altos costoseconómicos que supone mantener al sujeto en tal estadopor un tiempo prolongado. 32

Responsabilidad social en la investigación médica

Dr. Jesús M. Ruiz Rosillo, F.F.P.M

Médico Cirujano egresado de la UNAM,especialista en Dermatología y en Medicina deFarmacia, ha obtenido distinciones honoríficasy reconocimientos. Es autor de 25 publica-ciones en revistas y textos científicos y actual-mente Director de la Unidad de InvestigaciónClínica de Sanofi-Aventis México.

Buenas tardes, agradezco muy cumplidamente lainvitación que la CONAMED, a través del doctor Carlos Tenay doctor Jorge Sánchez, dispensó en girar hacia mi persona,trataré, en los próximos 20 minutos de explicarles cuál papel

31Sabemos finalmente que el tribunal de primera instancia autorizó lapetición hecha por los padres de Nancy después de considerar nuevaspruebas: tres amigos de Nancy, dispuestos a testificar que habíanescuchado su comentario de que no quería vivir como un vegetal. Elfallo ratificatorio de la Corte Suprema de Estados Unidos habíaconsiderado que la Constitución no prohíbe que los estados adoptenrequerimientos probatorios inequívocos para que los individuos puedanejercer el derecho a negarse a que los mantengan con vida en casode encontrarse en estado vegetativo permanente, mientras soncompetentes. En el caso de Nancy se procedió a una reconstruccióndel juicio sustituto.

32Véase Martín Farrell, op. cit., p. 115s.

desempeña o tiene la industria farmacéutica, en la cuallaboro, como eje responsable de la investigación médica.Dos aclaraciones al respecto de la ponencia, seguramentealgunos de ustedes saben, la empresa también para la quelaboro ya tiene otro nombre a nivel corporativo, ya es Sanofi-Aventis y estamos en el proceso de la regularización nacionalcorrespondiente; entonces por eso ya es Sanofi AventisMéxico y mi agradecimiento también al ingeniero Rafael Gualquien es el Director Ejecutivo de la Asociación Mexicana deIndustrias de Investigación Farmacéutica, a la cual Sanofi-Aventis está afiliada.

¿Qué podemos conceptualizar como responsabilidad eninvestigación? A mí me gusta mucho irme al diccionario paratener un marco de referencia conceptual en relación atérminos. El diccionario de la lengua española dice queresponsable es aquel que está obligado a responder, de ahíviene el término responsable, de alguna cosa o por algunapersona. Y una segunda acepción del mismo término sería:dícese de la persona que pone cuidado y atención enlo que hace o dice ¿Quién no ha sido alguna vez acusado ocumplidamente conceptualizado de irresponsableo responsable? Todos nosotros ¿No? Y en nuestro medioexiste una tendencia muy particular que no he podidoconstatar si en otros sitios es igual de eludir responsabilidades,desde dichos antiguos que nos decían: primero dispara yluego averigua o por ejemplo, cuando se nos derrama elcontenido de un vaso, se cayó el vaso, se fundió esto, sequemó algo, cuando en realidad nosotros somos losresponsables; entonces valdría la pena que incluso fueratema de discusiones filosóficas pero en lo que se refiere anuestra materia de disertación, investigar es realizaractividades intelectuales y experimentales de un modoorganizado con el propósito de aumentar los conocimientossobre una determinada materia. Como decía Thomas Huxley,el investigador o el científico no es más que aquella personaque tiene un sentido común organizado y aplicado y, másbien sentido común debería denominarse sentido raroporque muchas personas carecemos de ello.

Vamos específicamente a algunos hechos o cifrasimportantes en lo que se refiere a la industria farmacéuticade investigación establecida en nuestro país.

Primero tiene una parte importante de participación enrelación a la generación y conservación de empleo; yaproximadamente brinda empleo a 30,000 personas ytambién participa importantemente en el producto internobruto, 1 por ciento y en el producto interno manufactureroen la cifra que ven ahí. Son datos recientes.

En relación a inversiones, la industria farmacéutica eneste solo año se estima que invertirá 200 millones de dólaresestadounidenses, lo cual casi es la tercera parte de lo queha invertido en los últimos cinco años; es decir, se haaumentado importantemente el potencial de inversión ennuestro país en este sector y en relación a nuevos medica-mentos o productos de uso humano, en sólo este año, se



estima que vamos a tener alrededor de 100, lo cual aumentaimportantemente el arsenal terapéutico para el ejerciciomédico. Estudios clínicos, en este año solamente, se estimaque serán alrededor de 1135 los estudios clínicos conducidosen México y esto es muy importante recordarlo porqueLatinoamérica tiene un potencial muy importante en estesentido.

Con relación a exportaciones también han tenido unaumento importante y vale la pena recordar que el principalmercado farmacéutico de Latinoamérica es justamente elmercado mexicano con aproximadamente 7500 millonesde dólares en venta el año pasado, según la auditoria internamás confiable a nivel mundial de la industria farmacéutica ynuestro país ocupa el noveno lugar a nivel mundial. Es decir,aquí sí estamos un poquito mejor que en fútbol porqueestamos dentro de los 10 primeros a nivel mundial.

Bien, también las principales compañías farmacéuticasque hacen investigación, todas ellas están establecidas enun grado importante en nuestro país y a pesar de laglobalización y de otras tendencias, México ha conservadosu planta productiva a pesar de las fusiones y a pesar demuchas situaciones adversas y además se sitúa como unpolo de desarrollo importante como ya lo había mencionadopara la industria farmacéutica de investigación con elconsecuente desarrollo de investigación internacional en elrubro clínico.

Estos son los logotipos de las compañías que pertenecena la Asociación Mexicana de Industrias de InvestigaciónFarmacéutica y ustedes reconocerán a muchas de estasempresas como empresas que realizan investigación a nivelmundial, incluyendo obviamente la empresa para la cuallaboro.

Ahora, vamos a analizar algunas situaciones de progresofarmacéutico. La industria farmacéutica ha jugado un papelmuy importante para la eliminación de causas de mortalidad;un ejemplo muy claro al respecto son las vacunas. Sin lasvacunas habría flagelos morbosos, enfermedades quetodavía seguirían causando un diezmo importante conrelación al cobro de víctimas a nivel mundial. La expectativade vida también se ha incrementado y un factordeterminante en esto ha sido la aparición de nuevosmedicamentos en el mercado. En nuestro país, esto seexpresa claramente por la transición de la pirámidepoblacional en la cual, en este momento, se está engrosandoen medio y hacia arriba y se estima que para el año 2020,la carga para el sector salud con relación a la atención delos servicios de la salud de las personas como yo, mayoresde 45 años, pues va a tener una importancia muy fuerte enel presupuesto. En este momento, en forma global,podríamos decir que es alrededor de 73 años, nuestraexpectativa de vida, como en todo, nos ganan las mujeres,viven más que los hombres.

En el combate de enfermedades también los progresosa nivel farmacéutico han sido muy importantes con las

categorías terapéuticas de medicamentos que estánrepresentados aquí, que no sólo ayudan a prolongar la vidasino también a mejorar la calidad de vida como losmedicamentos anti-insomnio que cada vez son más eficacesy con mejor perfil de seguridad.

Con relación a los avances, solamente algunas brevespalabras. La biomedicina en la cual se trata de establecercuáles son las corrientes pato fisiológicas de diagnóstico ytratamiento en enfermedades crónicas y degenerativas comoen relación a la inhibición de receptores, inhibición deenzimas, etc., etc. igualmente por la secuenciación delgenoma, la biología molecular, la genética, la inmunologíay la informática aplicada a la medicina donde se haconseguido progresos muy importantes. Un ejemplo de elloes el tamizaje molecular que se sigue en forma rutinaria enla industria farmacéutica para el descubrimiento de nuevasmoléculas. Los tiempos cuando se descubrían las moléculaspor serendipia o como diríamos aquí en México, por chiripa,pasó ya a la historia y ahora se hace un blanco molecularespecífico y se configura también molecularmente unmedicamento o una nueva molécula para después serdesarrollada. Ese es el proceso de desarrollo de unmedicamento por la investigación farmacéutica moderna.

El proyecto genoma también brindará nuevas vías sobreel mapa genético y el combate a las enfermedades genéticasy ahora también ya el proteoma, es decir, el orden en lacual se arregla la secuencia genética en la síntesis deproteínas, va a tener también y está teniendo ya un papelmuy importante en el descubrimiento y desarrollo de nuevosmedicamentos.

Con relación al valor de los medicamentos. Cierto es quepor unidad de venta, es decir, el concepto puro de preciopor unidad de venta, cada vez se encarece más pero cadavez se invierten más recursos en la investigación. Si nosotroshacemos un análisis costo-beneficio; es decir, en términomonetarios o costo-efectividad, es decir, en términosbiológicos, cada vez los medicamentos resultan paradóji-camente más baratos porque a través de los medicamentosse salvan vidas, se reducen otros gastos en salud como porejemplo, hospitalizaciones, estudios de laboratorio, consultasmédicas, nos guste o no, Índices de falla terapéutica, eventosy reacciones adversas, etc. y se incrementa la productividadpor la disminución del ausentismo por lo que se puedeafirmar definitivamente que los medicamentos no sólomejoran la expectativa de vida sino que también aumentanla calidad de ella.

Los compromisos de la investigación farmacéuticamundial se reflejan a través de la creciente inversión eninvestigación y vamos a hablar de cifras muy importantes. Anivel mundial, en el año 2001, se invirtieron 30,300 millonesde dólares estadounidenses, cifra que representa un 16%de incremento con respecto solamente al año precedente yademás implica tres veces más de lo que se había invertidoen 1990 y ese ritmo de inversión sigue creciendo más o


menos en forma significativa. La industria farmacéuticareinvierte de las ventas totales que obtiene del 11 al 18 porciento, ocupando el primer lugar a nivel mundial entrecualquier tipo de industria que ustedes se imaginen dereinversión en investigación, más incluso que la aeroespacialy la de telecomunicaciones y finalmente de las 20 compañíasmás importantes en investigación en el mundo entero, 9 deellas son farmacéuticas; en el caso de Sanofi Aventis porejemplo, solamente en este año, se calcula que el presupuestode investigación será de alrededor de 4 mil millones de euros,solamente de investigación y esto quiere decir obviamente laposibilidad de acceder a mejores medicamentos.

El tiempo de desarrollo de una molécula de un medica-mento va de entre 10 y 15 años a través de estudios clínicosque de la fecha de referencia se han duplicado y con unnúmero de pacientes tres veces más. Ya no es raro oír hablarde estudios en los cuales se reclutan 10,000, 15,000, 20,000,40,000 pacientes en fases por ejemplo, fase 3 de inves-tigación clínica y el costo de desarrollo de un medicamentopuede ya a representar la friolera de 900 millones de dólarescon otra cifra muy interesante de 5,000 moléculas que sedescubren por la industria farmacéutica solamente una llegaal mercado y si le toca la mala suerte a esa compañía, comolo que experimentaron nuestros colegas de Merck Sharpand Dome recientemente con un anti-inflamatorio, inhibidorcox-2, pues desafortunadamente la inversión no se recuperay lo que es más problemático es que se causa un dañomayor inclusive que el propio medicamento por todas lassituaciones que se aprovechan en ese sentido, todos hacenleña del árbol caído.

Con relación a medicamentos innovadores y genéricosintercambiables. Actualmente la Secretaría de Salud, laAcademia y la industria estamos con un punto de vista similaren lo que se refiere a la conformación del mercado farma-céutico; es decir, de que en un futuro mediato, solamenteen el mercado de medicamentos de prescripción en México,puedan existir dos tipos de ellos: los innovadores que tienenla patente original a nivel mundial y los genéricosintercambiables que una vez que el medicamento de patenteha fenecido en relación a esta patente, demuestran unabio-equivalencia que permite ser comparable con elmedicamento original, fuera de eso no hay medicamentosequivalentes, esto es muy importante dejarlo claro. Mientrasque la patente permite la comercialización exclusiva de esemedicamento innovador por 20 años a partir, no tanto dela solicitud, sino del otorgamiento de la patente, la cual setiene que refrendar y que tiene un costo importante en cadauno de los países de interés por la compañía innovadora,los genéricos o la posibilidad de existencia de genéricosintercambiables brindan el acceso masivo a fármacoscontenidos en los medicamentos intercambiables. Aquí otro

concepto muy importante, no es lo mismo hablar demedicamento que de fármaco, fármaco es el principio activocontenido en un medicamento; entonces cuando nosotrosprescribimos, no prescribimos fármacos a menos quehagamos fórmulas magistrales. Prescribimos medicamentosy la prescripción, ahí estamos todos de acuerdo, la industriade investigación reconocida, la academia y las autoridadessanitarias, que la prescripción es el único medio que permitegarantizar la eficacia y seguridad de un medicamento porlo cual debe defenderse y obviamente debe respetarse laaplicación de la ley, cosa que desafortunadamente a vecesen nuestro país no ocurre pero que nosotros también somosresponsables de que eso realmente suceda.

¿A qué conclusiones puedo llegar con los conceptosanteriormente comunicados? Primero, que efectivamente laindustria de investigación farmacéutica tiene un compromisode responsabilidad social y aquí hago responsabledirectamente al doctor Jorge Sánchez por la elaboración de laplática porque sí realmente no fue tan fácil. Entonces, tieneuna responsabilidad social en México y en el mundo.¿Segundo, cuáles son las áreas, en resumen, deresponsabilidad social de la industria farmacéutica en lainvestigación médica? Primero, la generación y conservaciónde empleos, una situación muy importante en nuestro país, lacontribución a la productividad, al producto interno bruto, laposibilidad de inversiones en México y que se reinvierten enMéxico y el desarrollo de medicamentos que permitenaumentar la calidad y la expectativa de vida y por último, lomás importante desde un punto de vista de investigación, eldesarrollo y acceso a medicamentos de calidad (calidad quese representa por buenas prácticas de manufactura) eficacia osea, resultados positivos en un número significativo depacientes y que tienen buen perfil de seguridad; es decirresultados negativos o reacciones adversas en un número muyreducido de pacientes con lo cual se permite la erradicaciónde enfermedades como la viruela, combate de otrasenfermedades que todavía no curamos pero controlamos odebemos controlar muy bien, como la diabetes, la disminuciónde otros gastos en salud como los gastos hospitalarios, elaumento de expectativa de vida como el aumento en los añosque realmente vivimos y finalmente la mejoría en la calidadde vida cuando ya por otras circunstancias, por ejemplo, enuna etapa de cáncer terminal, no es posible curar al pacientepero sí brindarle la oportunidad digna de lo que le queda porvivir. Muchas gracias

Doctor Ruiz, muchísimas gracias. A continuación introduz-co a ustedes el tema relacionado con la información, titulado:El Enfermo ante la Información Médica ¿Es el médico guía uobstáculo?, para abordarlo toca el turno a un experto enmedicina basada en evidencias, el Teniente Coronel MédicoCirujano, Melchor Sánchez Mendiola, bienvenido.



El enfermo ante la información científica:¿Es el médico guía u obstáculo?

Tte. Cor. M. C. Melchor Sánchez Mendiola

Graduado de la Escuela Médico Militar y de laEscuela Militar de Graduados de Sanidad,especialista en pediatría, sub-especialidad enmedicina crítica pediátrica, miembro nume-rario de la Academia Nacional de Medicina yde la Academia Mexicana de Pediatría,actualmente se desempeña en el cargo de Jefedel Departamento de Medicina CríticaPediátrica en el Hospital Central Militar.

La ciencia médica ha avanzado a pasos agigantados enlos últimos tiempos, produciendo una serie de cambios enla manera como el médico clínico ejerce su profesión, asícomo el reto de transmitir la información médica vigente alenfermo y sus familiares. Nunca como ahora había sido tanintensa la producción de información científica por el cuerpode investigadores de las ciencias de la salud en todo elmundo, y nunca como ahora habían existido tantos recursospara obtener información científica de todo tipo de manerarápida a través de la red. Desafortunadamente los avancesen los métodos de comunicación entre el médico y elenfermo para determinar las mejores opciones diagnósticasy terapéuticas a ser aplicadas para un problema clínicoespecífico, no han tenido un avance paralelo a la explosiónde información científica y a los avances tecnológicos paraobtenerla. Persiste el modelo tradicional paternalista,autoritario y asimétrico en el que la toma de decisiones enel encuentro médico-paciente es guiada predominante-mente por el médico, y en el que la información científicanecesaria para tomar la mejor decisión es filtrada y“dosificada” por el médico, quien proporciona al paciente elconocimiento a su juicio necesario para la toma dedecisiones, haciéndolo voluntaria o involuntariamente deuna manera sesgada e incompleta. El médico que atiendeal enfermo se ha convertido en ocasiones más en unobstáculo que una guía para orientar al enfermo en labúsqueda, análisis e interpretación de la informacióncientífica relacionada con las ciencias de la salud, lo quepuede incidir de manera negativa en los resultadosclínicamente relevantes de las intervenciones terapéuticas.

La práctica de la medicina tradicionalmente ha basado ladiscusión y análisis de la información biomédica publicadaen la literatura con arbitraje, en un modelo que deja alpaciente fuera de la ecuación. Es poco usual que el médico,quien generalmente es un profesional muy ocupado conpoco tiempo disponible para la consulta con cada paciente,discuta a fondo la información científica vigente que searelevante para las decisiones diagnósticas y terapéuticas aser utilizadas en el paciente, lo cual contrasta con el modelo

de conducta vital vigente en muchas sociedades modernas,en donde priva la autonomía y la participación compartidaen la toma de decisiones que pudieran impactar el bienestardel individuo o de sus seres queridos. Está documentadoque los médicos típicamente usan menos de un minuto enuna consulta promedio de 20 minutos para discutir y planearel tratamiento (1), que la toma de decisiones informadaocurre en sólo el 9% de las consultas ambulatorias, que losmédicos les preguntan a los pacientes si tienen alguna dudao pregunta en menos de la mitad de las ocasiones, y quelos enfermos, quienes generalmente quieren másinformación sobre su padecimiento, sólo recuerdan unapequeña fracción de lo que les dijeron los médicos durantela consulta (2). Estos problemas de comunicación, que sehan descrito desde hace muchos años, no han sido resueltoshasta la época actual a pesar de la gran trascendencia quetienen para la atención médica de calidad y para el mejorresultado clínico del encuentro médico-paciente, lo que hacontribuido a la situación actual en que la sociedad estárelativamente vulnerable al bombardeo de informaciónsesgada, equívoca, falsa y con tintes comerciales que recibetodos los días a través de la radio, televisión, Internet y losdiferentes medios de transmisión de información verbal yescrita. Es labor de la comunidad médica y de la sociedadmisma, analizar la situación actual y reflexionar sobre lasdiferentes facetas del problema de comunicación de lainformación médica, específicamente en la difícil tarea deutilizar los productos de la investigación biomédica mundialpara la toma de decisiones en salud a nivel grupal eindividual.

El modelo actual propuesto por la corriente de medicinabasada en evidencias (MBE), metodología para la práctica yenseñanza de la medicina originada en la Facultad deCiencias de la Salud de McMaster, en Hamilton, Ontario,Canadá a fines de los 80’s y que ha evolucionado de unamanera muy interesante en la última década (3), proponeque el profesional de la salud utilice la mejor evidenciacientífica disponible para auxiliar en la toma de decisionesrelacionadas con el estado de salud del paciente, teniendoen cuenta las preferencias y percepciones del enfermo, asícomo las situaciones del entorno local y circunstanciasindividuales del paciente y de la institución donde se trabaja.Este modelo de transferencia y traducción del conocimientocientífico de las publicaciones médicas al manejo clínico,con el objeto de obtener mejores resultados que seanrelevantes para el paciente, es sin duda un ideal difícil dealcanzar que tenemos la obligación moral y ética de asimilaren nuestra práctica, para beneficio de los enfermos y paramotivar a la sociedad a ser más participativa en la toma dedecisiones en salud que le atañen. Uno de los grandes retosde la MBE es el poder ayudar al paciente a que comprendamejor los posibles desenlaces de las diferentes alternativasque existen en cada nodo de decisión diagnóstica yterapéutica, lo anterior es difícil de lograr en virtud de las


documentadas limitaciones de la sociedad en general y delcuerpo médico en particular, de comprender de una maneraoperacionalmente efectiva los diferentes conceptoscuantitativos de probabilidad, riesgos, frecuencias y demásinformación difícil de comprender para los numerofóbicos.Es difícil convencer a los pacientes de que es importanteentender objetivamente la información cuantitativa, si elmismo cuerpo médico no tiene capacidad demostrada paradiscernir entre las diferentes modalidades de presentacióndel riesgo de un desenlace clínico en un trabajo deinvestigación. Esto ha sido demostrado en múltiples estudios,uno representativo fue realizado en Italia y publicado enLancet (4), en el que al cuestionarles a un grupo de 148médicos generales su opinión sobre cuál tratamientoelegirían para tratar una hiperlipidemia, mostrándoles cincomaneras diferentes de presentar la misma informacióncuantitativa de efecto de la intervención terapéutica. Losresultados confirmaron investigaciones previas, en el sentidode que la mayoría de los médicos eligió la opciónrepresentada por la reducción de riesgo relativo, a pesar deque matemáticamente las cinco opciones representabanexactamente la misma magnitud del efecto de laintervención. Esta representación de efecto de tratamientopuede sesgar la interpretación del paciente y del médico yaque tiende a exagerar un efecto positivo, especialmente silos efectos son pequeños en términos absolutos o si losefectos de la intervención ocurrirán en el futuro distante.¿Cómo pueden los médicos ayudar a los pacientes ainterpretar la literatura médica científica producto de lainvestigación, si ellos mismos no están entrenados parahacerlo?, este es uno de los retos a vencer en la educaciónmédica contemporánea (5).

Recientemente ha sido publicada una revisión sistemáticasobre la comunicación de la evidencia científica para la tomade decisiones participativa con el paciente (2), en la que seanaliza la literatura publicada en forma de trabajos deinvestigación sobre las diferentes maneras de comunicarevidencia al paciente para mejorar la comprensión de lamisma, incrementar la participación del paciente en la tomade decisiones, y su efecto en los resultados clínicos. Losinvestigadores revisaron 367 resúmenes de trabajosidentificados con una exhaustiva búsqueda en MEDLINE,de los cuales seleccionaron 51 trabajos para revisar en textocompleto, y sólo 8 artículos fueron potencialmenterelevantes. Se refiere al lector al trabajo original para ladiscusión completa de todos los hallazgos, sólo resaltaremosalgunos de los puntos más importantes. Existen cuatrométodos principales para comunicar la evidencia científicaa los pacientes: el uso de términos generales no cuantitativos,la traducción numérica de evidencia científica, larepresentación gráfica de la información, y los programaspara ayuda de decisiones (2). Un enfoque “centrado en larelación médico-paciente” puede ayudar a la transferenciade la información, pero también puede ser de utilidad para

mejorar la participación del paciente en su propio cuidado,y fomentar una mejor interacción con el profesional de lasalud. En la revisión citada los autores encontraron unaescasez de trabajos científicos de calidad que respaldarande manera contundente una u otra metodología paracomunicar la evidencia a los enfermos, por lo que los autoresrevisaron además la literatura relacionada a otras áreas delconocimiento que tuviera relevancia para la comunicaciónde información, estableciendo las siguientes cincorecomendaciones basadas en opinión de expertos unaextensa revisión de la literatura, como un proceso de cincoetapas que es informado por las necesidades y perspectivasdel enfermo así como la pericia del clínico (2):1. Comprender la experiencia y expectativas del paciente

y de su familia.2. Construir una “sociedad” con el paciente para enfrentar

su padecimiento.3. Proveer la evidencia científica relevante, con un análisis

y discusión balanceada de las situaciones deincertidumbre que presenta la evidencia.

4. Presentar recomendaciones específicas.5. Verificar que el paciente haya comprendido la

información, y llegar a un acuerdo de mutuo consenso.La informática médica ha tenido un avance espectacular

en las últimas décadas, impactando de manera cada vezmás intensa en el quehacer cotidiano de todos losprofesionales. El médico clínico en ocasiones no utiliza demanera óptima y eficaz las herramientas que provee lainformática, específicamente Internet y las diferentes basesde datos de información biomédica disponibles para elmanejo de los enfermos en la práctica clínica diaria (6).Paradójicamente, el paciente o consumidor de los serviciosde salud ha tomado la iniciativa en la búsqueda y adquisiciónde información relativa a sus problemas de salud, dandolugar al fenómeno que se ha denominado “Informática delConsumidor en Salud”, colocando al médico en unasituación que puede ser complicada si no hay un trabajo encolaboración entre ambos para lograr una mejorcomunicación, analizando en conjunto la informacióndisponible en la red (7). El objetivo principal de la informáticadel consumidor en servicios de salud en la era de Internetes el analizar, formalizar y modelar las necesidades deinformación del consumidor de servicios de salud, alrededorde quien debería de girar la atención médica (de una manerasimilar al paradigma actual propuesto en educación, en quese propone que el proceso educativo sea centrado en elestudiante, no en el profesor, ya que el dicente es el principalobjeto de la enseñanza-aprendizaje) ya que es el pacientequien vive en carne propia el resultado de la toma dedecisiones del encuentro clínico (6).

Una vez identificadas y analizadas las necesidades deinformación del paciente, la informática de salud delconsumidor propone integrarlas en diferentes actividadesde promoción de la salud, clínicas, educativas y de



investigación, para que la información existente tenga unpropósito y una utilidad real en todo el espectro de procesosinvolucrados en la prevención de enfermedades y larecuperación de la salud. Esta nueva disciplina ademáspropone áreas de investigación potencial, para así investigarla efectividad y eficiencia de los recursos computarizados ysu uso por el paciente actual o potencial, y definir estrategiasde uso de la informática en actividades relacionadas con lasalud desde la perspectiva del consumidor, del clínico y dela sociedad (7). El enfoque de la informática de la saludorientada al consumidor es más orientado hacia la saludpública, la prevención y el cuidado personal de la salud decada persona, después de todo el más interesado en susalud generalmente es el enfermo mismo, y debe ser el másmotivado para obtener un desenlace clínico adecuado ycongruente con sus preferencias, valores y recursosdisponibles.

Como tantas cosas en la vida, existe una brecha entre loideal y lo real en el área de la informática en salud orientadaal consumidor, el acceso de la información generada por lacomunidad mundial de investigadores presenta una seriede obstáculos que a veces se antojan insalvables, y quedescribiremos a continuación, agrupándolos en cuatrograndes grupos (6):a) Barreras relacionadas con los proveedores de la atención

de la salud.b) Con los consumidores.c) Con la información misma.d) Con la tecnología.

Las barreras relacionadas con los proveedores de laatención de la salud son múltiples: el modelo autoritario,paternalista, y asimétrico de interacción médico-paciente alque estamos acostumbrados algunos profesionales de lasalud, en el que el médico es el principal proveedor delconocimiento y funciona como “filtro” de la informaciónhacia el paciente y su familia, “dosificando” la información acriterio del médico. Un estudio reciente encontró que el39% de los médicos opinan que Internet es un recursovalioso de información para pacientes, y un dato muyinteresante del mismo estudio es que el 65% de los médicosreveló que la información presentada por los pacientes eranueva para ellos, es decir que en esa muestra deprofesionales de la salud más de la mitad tuvieron queaceptar que la información provista por el paciente no erade su conocimiento! (8).

En cuanto a las barreras relacionadas con los pacientes,los consumidores de la atención de la salud, existen diversasfacetas del problema. Hasta hace pocos años existían pocosrecursos disponibles gratuitos o de bajo costo para teneracceso a información relevante de alta calidad científica, ypresentada en términos comprensibles no técnicos para lacomunidad. Esto ha cambiado progresivamente, yactualmente existen diversos sitios de Internet (como el sitiode la Biblioteca Nacional de Medicina de los E.U.A. llamado

“MEDLINE Plus”, que ofrece información médica bienpresentada y documentada para la comunidad sobre todoslos aspectos de la medicina relevantes para los pacientes, yque incluso tiene una versión en español para la crecientecomunidad hispanoparlante de los Estados Unidos), queofrecen diversos aspectos de información en un formatomás accesible para el paciente promedio, y que son gratuitoso de bajo costo (9). En nuestro país la iniciativagubernamental de “e-México” ofrece un portal sobre la saludllamado “e-Salud”, que ofrece una gran cantidad deinformación útil para la comunidad médica y de pacientesde nuestro país (10). Otro problema relacionado con elconsumidor es la baja cultura en salud de una porciónsubstancial de la población mundial, específicamente en lospaíses en vías de desarrollo, lo que impacta directamente ala comunicación médico-paciente, al seguimiento de lostratamientos, al autocuidado y a las medidas preventivaspara conservar la salud (6).

Los problemas relacionados con la información científicaen sí misma, relevantes para el consumidor, es que seencuentra distribuida en diferentes canales o rutas, enocasiones organizada de manera anárquica o por lo menoscon una visión que no toma en cuenta al consumidor queno posee conocimientos técnicos en salud, y que es difícilde presentar dicha información en una manera jerarquizadaen cuanto al nivel de evidencia científica en que estásustentada de una manera transparente y comprensible, yasea para el paciente o para cualquier persona interesada enun tema médico específico. La cantidad de informacióndisponible en la actualidad es tan amplia, que es pocoprobable que el médico individual tenga los conocimientosnecesarios para proveer un panorama integral, objetivo,actualizado y orientado al paciente en el tiempo limitadoen que se realiza una consulta médica. Una consulta médicadura en promedio 12 minutos en los Estados Unidos deNorteamérica, y 7 minutos en el Reino Unido, tiempototalmente insuficiente para satisfacer todos los requisitosclínicos, administrativos, humanos y de comunicaciónbidireccional de información y valores que debería tener unencuentro tan significativo, para el médico puede ser sóloun paciente más de los muchos que verá durante ese día,pero para el enfermo puede ser la actividad más importantede su vida en esa semana o mes. La limitante del tiempo esindiscutible, y cada institución y médico individual debereflexionar sobre este problema y desarrollar las estrategiasnecesarias a nivel local y personal para optimizar el uso deltiempo en la consulta médica (1,2,6).

Existen además pocos mecanismos universales paracontrolar la calidad de información disponible en Internet ylos diversos medios de comunicación, por lo que confrecuencia el paciente puede encontrar información sesgada,francamente distorsionada o falsa. Un ejemplo de laexplosión de información disponible al consumidor y alprofesional de la salud es el aumento de consultas a


MEDLINE, la base de datos más grande e importante delmundo en el área biomédica, que ocurrió cuando se ofrecióen forma gratuita a la comunidad en 1997. Las consultas aesta base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicinanorteamericana se incrementaron de 7 millones en 1996 a120 millones en 1997, este fenómeno puso de manifiestola enorme diferencia que hace en la disponibilidad y accesode información para la comunidad cuando se ofrece demanera gratuita (6). Un aspecto interesante de estaproblemática es lo que se ha llamado “asimetría deinformación en reversa”, ya que existe una serie de fuerzasque empujan al paciente a buscar información de salud enlínea en virtud de las dificultades para obtener informacióna través de los conductos tradicionales como la consultamédica. Mientras muchos profesionales de la salud noentienden o no tienen acceso a las tecnologías deinformación modernas, y no tienen tiempo para familiarizarsecon el uso de Internet, los pacientes tienen todo el tiempodel mundo (además de una enorme motivación) para buscarinformación relevante en Internet (6). Esta “asimetría reversa”de la información puede crear varios conflictos entre elmédico y el paciente, ya que éste toma la iniciativa parabuscar los últimos resultados de investigación científica ypuede encontrarlos aún antes de que el médico clínicotradicional se entere de dichos avances, como cita un artículodel New York Times: “esto puede parar de cabeza la tradiciónen la cual el doctor da órdenes y el consumidor obedece, loque pone nerviosos a algunos doctores” (6). En esta situaciónel clínico puede enfrentarse a un paciente que obtuvoinformación que es desconocida para el profesional de lasalud, que sugiere el uso de una intervención efectiva queno está disponible en el entorno local, o que inclusocontradice las recomendaciones del médico. El clínicomoderno debe estar listo ante estos posibles retos,probablemente una de las estrategias más efectivas esasimilar en su rutina cotidiana el uso de los recursosmodernos de la tecnología informática, y de la metodologíade medicina basada en evidencias (3,6).

Otro problema importante es la falta de mecanismosuniversales en Internet para asegurar la calidad y vigencia dela información disponible en la red, esta falta de confiabilidadde mucha de la información disponible plantea un importanteproblema para los consumidores de la información, ya seanpacientes o médicos, en el sentido de que no hay marcadorestransparentes de calidad de la información accesible (6,7). Lafalta de contexto de la información también puede ocasionarproblemas graves de interpretación a la condición individualy recursos locales del paciente y del médico. La informaciónen Internet puede causar daño de las siguientes formas: lainformación distorsionada puede hacer que pacientes conenfermedades graves pierdan la confianza en su médico ytomen acciones que disminuyan la efectividad de lostratamientos prescritos, los pacientes pueden utilizar de manerano productiva el tiempo limitado que tienen en la consulta

médica o incluso pueden dejarlo para buscar tratamientos noefectivos, y los pacientes vulnerables pueden ser víctimas depersonas con intereses puramente comerciales en lainformación que proveen (6).

El último grupo de barreras son aquellas relacionadas ala tecnología, ya que si esta fuera fácil, barata y ubicua,todo el mundo la usaría, desafortunadamente la realidaddista mucho de ser así. La mayoría de los habitantes delplaneta no tienen acceso a Internet, aún en Estados Unidosque es la región con mayor proporción de usuarios menosdel 50% de la población tiene acceso directo y confiable ala red, en los países en vías de desarrollo esta proporción esmucho menor (6). Contribuyen a este problema el alto costode la tecnología, su corta vida media, y la deficienteinfraestructura de comunicaciones que existe en muchospaíses del mundo. Es también un hecho que para muchosconsumidores el uso del equipo de cómputo constituye unaexperiencia difícil y poco intuitiva, a pesar de los avances eninterfaz gráfica del usuario y en los sistemas operativos másamistosos con el usuario diseñados en la última década.Debemos reconocer que no todo mundo es feliz con lacomputadora, y que la adquisición de las actitudes,habilidades y destrezas necesarias para su uso efectivorequiere de tiempo y esfuerzo por parte del usuario.

El resultado de toda esta problemática es que cada vezes mayor la brecha entre países avanzados y países en víasde desarrollo, con desigualdades crecientes entre lo quepodría definirse como “riqueza” y “pobreza” de información,la famosa “brecha digital” (6,7). El campo del uso de latecnología por la sociedad no debe dejarse únicamente alas fuerzas de mercado, se requiere una política activa paraofrecer la tecnología de la información a los que no la tienen.

Algunas estrategias que pueden contribuir a resolver lasbarreras mencionadas son las siguientes: desarrollar enfoquesavanzados de representación de la información, promover eltrabajo en equipo, dar a los consumidores poder y controlsobre su propia información, y asegurar mejor control decalidad en la información disponible en la red (1,6,7). El enormepotencial de Internet y las bases de datos de informaciónbiomédica para promover la calidad en la atención de la saludaún no ha terminado de realizarse, es uno de los grandesretos actuales de la raza humana el desarrollar las estrategiascitadas y otras aún no imaginadas para fomentar el uso de lastecnologías modernas de información y su uso efectivo por lacomunidad de profesionales de la salud y de los pacientes ensu propio beneficio.

Referencias

1 Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL,Freeman TR. Patient-Centered Medicine: Transforming the ClinicalMethod. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 1995.

2 Epstein RM, Alper BS, Quill TE. Communicating evidence forparticipatory decision making. JAMA 2004; 291:2359-2366.

3 Guyatt G, Cook D, Haynes B. Evidence based medicine has come along way. BMJ 2004; 329:990-991.



4 Bobbio M, Demichelis B, Giustetto G. Completeness of reporting trialresults: effect on physicians’ willingness to prescribe. Lancet. 1994;343:1209-11.

5 Del Mar C, Glasziou P, Mayer D. Teaching evidence-based medicine.BMJ 2004; 329:989-990.

6 Eysenbach G, Jadad AR. Evidence-based patient choice and consumerhealth informatics in the Internet age. J Med Internet Res 2001; 3:e19.URL: http://www.jmir.org/2001/2/e19/.

7 Eysenbach G. Consumer health informatics. BMJ 2000; 320:1713-1716.

8 Wilson SM. Impact of the Internet on primary care staff in Glasgow. JMed Internet Res 1999; 1(2):e7. URL: http://www.jmir.org/1999/2/e7/.

9 National Library of Medicine, MEDLINE Plus. http://medlineplus.govAccesado el 22 de noviembre de 2004.

10 E-Salud. http://www.e-salud.gob.mx/ Accesado el 22 de noviembrede 2004.

Efectos del entorno en la atención médica

Dr. Arnoldo Kraus W.

Médico Cirujano, profesor de post-grado dela Facultad de Medicina de la UNAM, miembrodel Colegio de Bioética, es editorialista en laJornada, ha escrito 65 artículos en revistasmédicas de especialidad, cuatro libros así como800 artículos en medios de difusión de Méxicoy el extranjero.

Buenas tardes a todos, agradezco al doctor Carlos Tenay al doctor Jorge Sánchez haberme invitado a dar esta plática.Me toca la difícil labor de continuar el Panel con mi plática,tras la magnífica exposición del doctor Melchor Sánchezquien en muchos sentidos me da la pauta para decir y poneren marco de referencia lo que quiero expresar.

Creo que algo muy importante de lo que expresaba contoda acritud y con toda inteligencia el doctor Sánchez en laplática previa, es el papel que debemos jugar los médicosen la sociedad contemporánea. En la sociedad actual y enMéxico, en un país depauperado económicamente dondemás de la mitad de la población es entre pobre o miserabley por lo tanto con pocas posibilidades de acceder a medicinaadecuada, a medicina de calidad, a la medicina querealmente lo proteja. El título del Panel en el que yo participoes la práctica médica ante una nueva dinámica de laconciencia social. La dinámica de la conciencia social enMéxico hoy es un tema terriblemente abrupto, terriblementeincómodo, ¿La conciencia social empezó anteayer enTláhuac?, o dónde empieza la conciencia social en México.Tenemos que remontarnos a sucesos como el anteayer parahablar de conciencia social. Yo no puse el tema ni el títulode la plática de hoy, lo propuso el doctor Jorge Sánchez yambos lo acordamos, por tanto no es culpa del doctor JorgeSánchez, la responsabilidad es de los dos: “Efectos delEntorno en la Atención Médica”.

El entorno al que yo me quiero referir es a los sucesos deTláhuac anteayer y al entorno que se maneja en lasinstituciones de salud, y con esto me remito a lo que sería elinicio de mi plática y luego lo voy a concatenar un pococon la plática previa del doctor Sánchez.

Hay una frase que me gusta repetir mucho, que la aprendíhace 30 años, cuando me gustaba leer mucho lo que era lafilosofía marxista y cuando pensaba que los médicostendríamos que hacer algo más por los pacientes y cuandopensaba y sigo pensando que los médicos debemos serante todo objetores de la conciencia. Sí pienso y estoyconvencido que los médicos tenemos una responsabilidadsocial más fuerte que otras profesiones. Con esto no quierodecir para nada que la medicina sea una mejor profesión oque sea una profesión más digna o más alta que cualquierotra profesión; lo único que quiero decir es que el médicocomo tal sí debe tener una responsabilidad social más fuerteque las otras profesiones. No en balde, y esta cita tambiéncreo que es importante para explicar todo lo que quierodecir posteriormente, Hitler en 1933, antes del ascenso delnazismo, dirigía sus primeros discursos a los médicos y losdirigía con toda inteligencia, no por considerarlos sus amigoso por considerar que tenían una sabiduría mayor que elresto de la población sino porque simplemente él sabía quelos médicos estaban muy cerca de la población, sabía queacceder a ellos y que tratar de convencerlos podría ser elmejor vehículo para promover sus ideas en cuanto alnacional socialismo. Tuvo razón porque la profesión quemás se alió al nacional socialismo, la profesión que másmiembros adhirió, y con las cuales más contó Hitler en suépoca, antes del 39, fueron los médicos.

Desde ese punto de vista, yo pienso que ahí Hitler teníarazón, por supuesto, ¿No es así?, lo que hizo tenía razón. Alpensar que los médicos son parte de la conciencia social dela sociedad y parte también de la posibilidad de sertransmisores de ideas, y por ende generadores de cambios,al transmitir algunas ideas nuevas. Al respecto, y retomandoel título del Panel, lo retomo porque en ese sentido es muyimportante, “La práctica médica ante una nueva dinámicade la conciencia social”.

No sé bien que es la conciencia social, sigo sin saberlo.Me imagino que nunca lo sabremos. En México hay muchostipos de conciencia social; la que nos enteramos por lasnoticias de lo acontecido hace dos días, es una concienciasocial que pudiera estar determinada por la masa, por unamasa brutalmente empobrecida, por una masa super-lativamente depauperada, mas aún, por una masa quecarece de posibilidades, que carece de la expectativa dehablar de un mañana. Por supuesto que podemos juzgarloscomo criminales, el incremento de la brutalidad y como lanegación de lo que se da en llamar el otro, la otra persona,la que es diferente, la que no pertenece a uno, concepto


que conoce mejor que yo mi compañero del Colegio deBioética, Rodolfo Vázquez, pero que hace muy importantedeterminar y saber qué es la conciencia social hoy en México.Aquello que sucedió en Tláhuac o lo que sucede con lamayor parte de los pacientes pobres en México, que notienen acceso, lo digo con un afán crítico sano; yo trabajéhasta hace un año en el Instituto de la Nutrición durante 23años, realmente salí del hospital porque, en el mejor de lostérminos, me corrieron por discrepar con muchas de lasideas que ahora se manejan en nuestro país, la verdad esque me corrieron y creo que es lo mejor que me ha pasado,que me hayan corrido después de estar incómodo en unlugar que labore por 23 años, pero bueno, ese no es elproblema ni la querella de esta plática. Lo que sí tengo quedecir es que me tengo que remitir a lo que iba a decir alprincipio, -parece esto un diván de escritorio ¿verdad? Pareceque me estoy psicoanalizando con ustedes, pero me hansurgido demasiadas ideas, escuchando todo lo que hapasado hasta ahora. Lo que quiero decir, es lo que recordéantes, es una frase de Marx. Carlos Marx decía con todarazón y lo apunté porque me estaba confundiendo cuandoescuchaba a mis predecesores, y es lo siguiente, aquí lotengo anotado: “No es la conciencia social lo que determinala clase social de los hombres sino por el contrario, es laclase social la que determina la conciencia de los hombres”y es cierto. Realmente tenemos conciencia socialdependiendo de nuestra clase económica, entre máspudientes, menos conciencia social tenemos; entre menospudientes, más queremos tener una conciencia social paraasemejarnos a la gente que es igual a nosotros.

Creo que eso explica bien lo que pasó con la masa socialhace tres días en Tláhuac, aquí, al lado de este hospital,creo que van a seguir pasando fenómenos como tales, porla depauperación tan importante.

¿Qué tiene que ver todo esto con la medicina? Puesrealmente tiene que ver muchísimo con la medicina. Lasalud, considero que es el mejor parte aguas para dividir aricos y pobres. Yo no creo que haya ningún otro elementoen la vida cotidiana que la salud para ejemplificar tal división.La salud por supuesto va concatenada a educación, a lapobreza, al seno en que se nació. Estoy convencido quequien nace con salud tiene derecho para acceder y entraral rol competitivo de la globalización, o no tiene derecho aentrar al rol competitivo de la globalización. Y repito lo quedije al principio, en México hay 50 millones de gente pobre,muy pobre que desde el útero está predeterminada a nopoder entrar a la competencia en la que estamos sometidostodos los aquí presentes.

¿Qué quiero decir con eso?. Quiero decir que para mí lasalud realmente es el factor que determina con mayorprofundidad, el futuro que tendremos y, en algún sentido,mucho lo que ilustró, de verdad que lo dijo con humildad,con terrible inteligencia y sensatez el doctor Melchor Sánchezanteriormente, es crucial para tratar de hablar de cierta

equidad e igualdad en México. Mencionaba el doctorSánchez qué es lo que sucede entre la comunicación demédicos y pacientes. Yo cuando estuve en Nutrición hiceun estudio grande en donde entrevistamos a muchísimospacientes al finalizar la consulta, la consulta de Nutrición noes de la gente más pobre, es un pobre rico porque es genteque tiene bastante más dinero que la que va al hospitalgeneral o la que va a otros hospitales similares de la Secretaríade Salud. El 90 por ciento de los pacientes cuando salíande la consulta, no sabían que enfermedad tenían, esodespués de un año de haber asistido a la consulta.Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes, nohabían entendido lo que les dijo el doctor y estoy hablandodel Instituto de la Nutrición, centro sagrado para la medicinamexicana, donde el 70 por ciento de los pacientes no sabíanni el nombre del doctor, ni cuando tenían que regresar a laconsulta. No me recuerdo los otros datos, pero realmenteson muy similares en cuanto a la denuncia que hacíaanteriormente el doctor Melchor Sánchez, esto me remite amuchos aspectos que me llevan otra vez al título de miplática: ¿Cuáles son los efectos del entorno a la atenciónmédica?. El efecto del entorno está siendo sumamentenegativo porque la pobreza que estamos viviendo, por esoempecé a hablar de Tláhuac, son elementos que estángenerando una cultura contra el médico, además de unacultura contra el paciente. No podemos tener pacientessanos mientras no haya recursos económicos; esto porsupuesto parece una arenga social lo que estoy haciendo,no estoy haciendo una arenga social para nada,simplemente estoy intentando ser un poco crítico con loque debemos intentar todos, ser un poco críticos, porlo menos los que estamos aquí reunidos, tenemos derechoa la voz, a pensar. No puedo dejar de recordar lo que decíaSartré en el increíble libro que prologa De Fanon: “Loscondenados de la tierra”, cuando dice que en el mundo -este libro se escribió en 1960-, cuando dice que: “En la tierrahay dos tipos de poblaciones, los que tienen el derecho a lavoz y los que no tienen el derecho a la voz”. Nosotrostenemos el derecho a la voz, lo cual ya parece un granregalo de la vida. En México, insisto, 50 ó 60 millones depersonas no tienen derecho a la voz, tienen derecho a loque hicieron hace dos días. Lo digo con todo el ironísmoposible y para que cada cual saque las conclusiones quequiera sacar, pero realmente los pacientes pobres no tienenderecho a la voz, cuando hablamos del entorno, -a lo queme invitaba Jorge Sánchez a hablar un poquito. El entornoestá siendo en contra de los pacientes porque se estándepauperando cada vez más, es muy bien sabido, porestudios que hizo el Dr. Julio Frenk cuando pertenecía aFUNSALUD, lo que le cuesta al enfermo pobre tratar deatenderse médicamente. El enfermo pobre cuando quiereacudir a un médico o cuando quiere atender a uno de susfamiliares pues puede tener una erogación muchísimo mayorque la que tiene la gente rica; corresponde más o menos el



90 por ciento de los recursos que de una familia pobre sepueden ir en tratar a un enfermo, mientras que al revés, un10 por ciento de lo que representa en los ingresos una familiarica, tratar a un enfermo. Esto obviamente dispara más lasbrechas entre ricos y pobres, lo cual también sucede con losmedicamentos nuevos, como lo explicaba tambiénanteriormente el doctor Jesús Ruiz Rosillo cuando noshablaba de los nuevos medicamentos.

Quiero aquí hablar de mis contradicciones propias en lavida. Si no tenemos contradicciones qué horrible es estarvivos, pero bueno, también tengo una buena ayuda socialen todo lo que hago. En la vida dedico mucho tiempo a nocobrar lo que hago. Pero la medicina nueva, por supuestoque va a generar una brecha muchísimo mayor. Estaría unpoquito en contra, sin ningún afán de molestar al doctorRuiz Rosillo con las cosas que mencionaba anteriormente.Recordemos lo que pasó con el SIDA, lo que sigue pasandocon el SIDA, todos los escándalos que hubo por no abaratarlos medicamentos para los pobres, los genéricos, etc., y cadareceta de mis pacientes que salen del consultorio les resultamuy costosa, son prácticamente impagables, por eso tengosuerte de tener pacientes sanos y casi no les doy medicinas,mientras que el entorno social está jugando un papel brutalcontra los médicos. Los pacientes ya no nos ven como veíana los médicos en Alemania, los pacientes los veían comouna persona que guiaba, como una persona con poder deconvencimiento y autoridad mayor que el sacerdote, omayor que el rabino. Ya no nos ven así porque se ha hechouna relación brutalmente despersonalizada, una relación queestá amenazada, por supuesto, por las compañías de losseguros, y que los médicos en México callamos, lamenta-blemente ante todo lo que sucede, nos hemos hechovíctimas de las compañías de seguros.

Yo recuerdo un editorial en el New England Journal ofMedicine hace como 10 años, donde Ingle Finger eraeditorialista en esa época, decía dos cosas: “Que lo peor quele puede pasar a la medicina es cuando los abogados se metanla medicina y cuando las compañías de seguros tambiéninvadan la medicina”; es decir, cuando a los médicos ya nonos permitan ser médicos, cuando a los médicos ya no nospermitan querer al paciente, sino simplemente tener pacientesque pueden ser enemigos, que pueden querer demandarnoso que son enviados por una institución, pero que no sonenviados a nosotros porque me apellido Kraus o me apellidoTena o Sánchez, sino simplemente porque nos ven como unagente de alguna compañía de seguros o de alguna HMO´S,como en Estados Unidos. Desde ese punto de vista, la profesiónmédica se encuentra muy amenazada por las compañías delos seguros, nos encontramos también, tengo que decirlo,por las compañías farmacéuticas.

En muchos sentidos las compañías farmacéuticas utilizana los médicos como quieren. No es ninguna denuncia eneste momento contra el doctor Ruiz Rosillo, pero heparticipado en algunos estudios con compañías farma-

céuticas y el asunto radica en no dejarnos, pero sí nosdejamos, ¿y por qué nos dejamos?, bueno, por lo que decíaen unos maravillosos libros Charles Dukusky, me adhiero aello: “La fama es la peor puta de todas” y tenía razón. Cuandolos médicos nos vendemos a la industria farmacéutica, nosconvertimos en un objeto de ellos y no en un representantedel paciente, ni de la enfermedad.

La medicina de hoy se encuentra muy amenazada,porque la medicina social en México es mala, muy mala. Yosé que aquí muchos trabajan en medicina social y que yotambién trabajé 23 años en medicina social. El doctorSánchez anteriormente decía que en Estados Unidos laconsulta dura 7 minutos y en Inglaterra 12 minutos, o alrevés, no recuerdo. En México la consulta no dura muchomás, pero sí hay un instituto que yo leí hace poco, el segurosocial, donde los pacientes hacen dos horas para llegar a laconsulta, esperan más o menos una hora y media, el médicolos ve cinco minutos, ni los revisa, ni los toca, nada más lespregunta que siente, y les dice tómese esta pastilla. Lamedicina privada también tiene severos problemas, en loshospitales como el Ángeles, por ejemplo, a los médicos quemás internan les cobraban menos renta, no sé si siga siendotodavía eso. Creo que sí.

Y los médicos también nos volvemos prostitutas de lasgrandes corporaciones que hacen las resonanciasmagnéticas, que hacen los nuevos aparatos, esa parafernaliabrutal, tremenda y magnífica, que sí sirve pero no mucho.La verdad que lo que más sirve es escuchar al paciente, escomo se le ayuda al paciente. La mayoría de los pacientes,y yo siento que soy muy buen médico, cuando les pidomuy pocos exámenes y les receto muy poco, pero tambiénla medicina privada es uno de los agentes que nos agreden.

Bueno con esto voy a concluir. Creo que el entornomédico está muy amenazado, pero creo que los principalesculpables de que la atención médica esté amenazada porel entorno, somos importantemente responsables losmédicos, creo que somos los principales responsables deque el entorno esté amenazando la práctica médica, dondese ejerza, donde se pertenezca. Yo sí creo y lo repito, quesobre todo en países pobres como en México donde haytantas diferencias entre ricos y pobres, que los médicostendríamos que cumplir un poco un papel de ser ciertamenteun poquito, por lo menos un poco objetores de la con-ciencia. No estoy diciendo que seamos comunistas ni marxis-tas, yo no lo soy pero me encantaría que hubiese un poquitomás de justicia social en México. Me encantaría que losmédicos nos formásemos un poco más en cuestiones debioética que ahora es mi obsesión.

En el Colegio de Bioética, estamos intentando hacer unalabor para promulgar todo lo que es la bioética médica, enparticular la ética médica. Yo creo que los médicos, situviésemos una formación más profunda en lo que es éticamédica, quizás podríamos ser mejores médicos y mejorespersonas ante nuestros enfermos.


Sesión de preguntas y respuestasCoordina: Dr. Jorge M. Sánchez González

Distinguidos asistentes, profesores y cibernautas que nossiguen desde la transmisión por internet, les comentaba alprincipio de éste Panel, lo difícil del abordaje de la dinámicasocial, mucho más cuando se trata de centrarlo y entenderloen torno a la práctica médica. Han escuchado cuatroperspectivas, diferentes formas de ver los cambios queenfrenta la medicina del siglo XXI, que trataremos depuntualizar a través de ésta sesión de preguntas y respuestas,la que iniciamos con la primer pregunta al Doctor SánchezMendiola: ¿Por qué la incertidumbre? Usted en su confe-rencia la estuvo mencionando en lo relacionado con elmanejo de las emociones, luego entonces ¿Por qué es laincertidumbre un problema en la práctica de lamedicina y qué estrategias se están llevando a cabopara enfrentarla?

R.- Dr. Sánchez Mendiola.- Por una serie de razones alser humano no le gusta la incertidumbre, no nos gusta laincertidumbre. Keneth Wood Merrit, un historiador de lamedicina norteamericano que ha publicado un par de librosque son probablemente la mejor descripción de la evoluciónde la educación médica en el mundo occidental,especialmente en Estados Unidos y Canadá, argumenta queel peor error de la educación médica del siglo XX ha sido ofue el no entrenar a los médicos para enfrentarse a laincertidumbre. De tal manera que a la hora de atender a lospacientes creamos una serie de falsas expectativas en elmensaje implícito de la receta, con esto se va a curar, esoimplica que tiene un 100 por ciento de probabilidades decurarse y prácticamente ninguna intervención médica, sobretodo de los medicamentos, sean pastillas, jarabes, supositorios,inyecciones o lo que pongamos es 100 por ciento efectiva;de tal manera que el enfrentarnos a la incertidumbre cotidiananos genera una tensión interna y una tensión con el paciente.El paciente quiere respuestas concretas.

Anoche tuvimos una junta con un paciente que tenemosmuy grave en un hospital y el paciente decía: ¿se va a morirmi hijo o no se va a morir?, ¿va a quedar bien o va a quedarmal?. Quieren respuestas concretas, blanco y negro y, elproblema es que la evidencia científica y toda la actitudhumana está en un calidoscopio de blancos y grises omulticolor; de tal manera que esto es muy difícil de enfrentaren la práctica cotidiana y la solución a esto implicaría educara toda la sociedad desde el principio.

Hay un libro fascinante de Hell Figelsen, autor alemánperteneciente a uno de los Instituto importantes en Alemania,que habla sobre lo malos que somos los seres humanospara comunicarnos cuantitativamente y esa necesidad decertidumbre, pero acompañada de una gran cantidad deincertidumbre de lo que sabemos.

Hay una cosa que se llama “presientorrea” en medicina,que se manifiesta diciendo: El paciente tiene 15 por ciento

de probabilidades de esto, 20 por ciento de esto otro y, enrealidad ni siquiera sabemos si esos números son reales ono. De tal manera que el enfrentarnos a esto es un retomuy grande. Idealmente desde antes, como todo en la vida,desde las escuelas de medicina, ellas tienen aquí un papelpreponderante, que me encantó lo que dijeron hace rato,que pudiera demandarse a las escuelas de medicina por loque nos hacen durante nuestra formación, y una de lasestrategias para enfrentar esto es lo que se ha dado en llamarmedicina basada en evidencias; es decir, el utilizar laevidencia científica publicada, tamizarla y matizarla con losvalores y preferencias personales del paciente, y utilizar estode una manera integral con el paciente. Esto cuestamuchísimo trabajo y uno de los grandes retos a esto es elpoder entender y respetar los valores del paciente. En esolos médicos somos, mejor dicho, sentimos que somos muybuenos pero sobreestimamos nuestro desempeño en unamanera muy importante.

R.- Dr. Arnoldo Kraus.- Yo quiero comentar algo de loque decía el doctor. Hay una frase que a mí me gusta muchocitar y es un poco también en relación a lo que exponíaanteriormente el doctor Sánchez y creo que esto es uno delos problemas. Thies Elliot que era un poeta que en 1932publicó un libro maravilloso que se llama “La Roca”,preguntaba ¿Dónde quedó la sabiduría que hemos perdidoen el conocimiento? Y a renglón seguido decía ¿Y dóndequedó el conocimiento que hemos perdido en lainformación? Repito ¿Dónde quedó la sabiduría que hemosperdido en el conocimiento? Y ¿Dónde quedó el cono-cimiento que hemos perdido con la información? Y eso muycierto; la información, como comentaba el doctor Sánchez,puede no ser suficiente porque no le da al médico las armasadecuadas para tratar de ver bien todos los problemas; peroagregaría otra cosa que sí puede ser, de repente, una virtud,tener una incertidumbre. Los médicos tenemos que navegarsiempre con una buena dosis de incertidumbre porque esonos permite estarnos cuestionando y cuestionando y saberhasta dónde podemos seguir indagando qué es lo que lepasa al paciente; si sólo es una verdad, un problema lo queexplica todas sus enfermedades o hay algo más. Nada másera un comentario.

P.- Dr. Jorge Sánchez González.- Doctor Jesús Ruiz,tratando de poner en contexto lo relacionado con ladinámica social en el entorno de la medicina y su asociacióncon la investigación farmacéutica, ¿Hay alguna influenciade la dinámica social que propicie la preferencia deciertos medicamentos?

R.- Dr. Jesús Ruiz.- A mí me gustó mucho que semencionara a la industria farmacéutica para bien y para malen muchas ocasiones en este bloque, pero quisiera bási-camente hacer dos consideraciones tratando de unir laspreguntas que muy amablemente nos están llegando.

Primero. Se refiere a la existencia de unos medicamentosque se han denominado en el mercado “similares” y en



relación a su diferenciación con “genéricos” y con medica-mentos innovadores; entonces, muy brevemente.

En el contexto legal, todos los medicamentos que existenen México y que tienen registro de la Secretaría de Saludtienen la autorización legal para venderse y en este grupocaen los medicamentos “similares”. Otra cosa es lo que seplanea hacer a futuro; es decir, lo que yo explicaba en lapresentación, a futuro se piensa, y ahí creo que estamostodos de acuerdo desde el punto de vista clínico, yo tambiénejerzo la medicina clínica, desde el punto de vista deacademia y de autoridades sanitarias, que por el bienestardel paciente y siguiendo los lineamientos de la OrganizaciónMundial de la Salud, solamente debe haber dos tipos demedicamentos de prescripción y esto es lo que se quierelograr. Sí, Medicamentos innovadores y medicamentosgenéricos intercambiables. Y aquí tendríamos que ver quées el concepto de intercambiabilidad. Muy breve, inter-cambiabilidad se refiere a que un medicamento muestra serequivalente a otro en el tratamiento de algo y hay muchaspruebas o estudios para hacerlo, la más frecuente es labioequivalencia. Entonces, en este sentido un medicamentosólo puede ser genérico intercambiable cuando el porcentajede medicamento que se administró y que pasó a un líquidocorporal, en este caso la sangre, es equivalente al porcentajelogrado por el medicamento innovador; entonces, eso esbioequivalencia. Si no se demuestra eso por el medio queustedes quieran, no es intercambiable y en ese sentido todoslos similares u otros medicamentos genéricos de marca noson intercambiables si no tienen el famoso logotipo de laSecretaría que dice GI, y hay una confusión tremenda demercado; entonces, desde un punto de vista farmacéutico,ustedes pueden comprar, por ejemplo, un medicamentoinnovador y por ejemplo, aquí nos podemos referir a ramiprily pueden comprar el medicamento innovador que es tritaseo pueden comprar su genérico intercambiable, cuando lovaya a haber, que sería ramipril? Genérico intercambiable.Todo lo demás no es equivalente.

Lo que sucedió aquí es que se aprovecharon variosrecovecos en la ley, varias situaciones específicas y losmedicamentos similares, desde un punto de vista legal, sonválidos; desde un punto de vista farmacéutico, no sonequivalentes a los medicamentos innovadores, eso hay quedejarlo claro. La otra consideración es en relación al costode los medicamentos. Aquí los medicamentos son muypopulares en el sentido de que todo mundo decimos quelos medicamentos son cada vez más caros, que se puedeacrecentar la brecha, etc.

Hay datos muy interesantes que están muy biendocumentados a nivel mundial y México no es la excepción,en los que demuestran claramente que el medicamento noinfluye más allá del 20 por ciento en los costos totales deatención a la salud. Es decir, que el otro 80 por ciento de loque gasta un paciente en salud, está representado porestudios de laboratorio, gastos de hospitalización, honorarios

médicos, honorarios quirúrgicos, etc. Entonces yo creo queen este sentido sí es bueno dimensionar la situación de queel medicamento no es el insumo más caro en salud nitampoco es el que más ha aumentado, los datos lo pruebany también como médicos debemos tener conciencia y decir,por ejemplo, en medicamentos nosotros tenemos un preciocontrolado en una fórmula, mientras ¿quién controla elprecio de la consulta médica?. Cada médico cobra lo que asu juicio es lo correcto y yo también soy médico clínico ynadie me puede decir que no, si yo digo que mi consultavale $1,200 pesos. No hay ninguna ley que me lo prohíba,no hay nada; es simple y sencillamente leyes de mercado;entonces, en relación a situación del tipo de gasto en saludy en relación a situación de regulación de calidad, losmédicos tenemos mucho más intervalo de movimiento quelos medicamentos que, como repito son sólo una parte delgasto en salud, y yo quiero respetuosamente, diferir, queme encantó la charla del doctor, comparto muchos de susconceptos pero respetuosamente quiero diferir, porque elúnico modelo de trabajo que yo veo como factible paradisminuir la brecha de atención entre nuestra poblacióndepauperada desde todos los puntos de vista, es formarequipos multidisciplinarios en sociedad. En otras palabras,formar primero equipos de trabajo para después trabajaren equipo, que no es lo mismo. Y en México no estamosacostumbrados ni a formar equipos de trabajo, porque porejemplo, los médicos nos vituperamos ¿No es cierto?. Yosoy dermatólogo y cuando me llega una receta de otrodoctor ¡Qué barbaridad! Pero como le hizo esto ¿No es así?.Cuando en primer lugar, no sabe nada del contexto clínico.Cuando no es dermatólogo, pero es que es ginecólogo,menos, por que no es su ámbito de competencia, en fin,no sabe nada y cuando... entre abogados te veas.

Entonces, lo que nos hace falta en México, creo yo, esser incluyentes y no excluyentes y juntarnos abogados,médicos, políticos, sociólogos, etc. para permitir que nuestrospacientes efectivamente tengan acceso a medicamentos, yyo no veo otra forma para que tengan acceso amedicamentos caros por unidad de precio, pero que ahorrangastos en salud cuando la posibilidad de tener acceso através de los cuadros básicos que hay en México, cuandosea a través de un verdadero análisis costo-beneficio. Eneste momento en México, no se pueden hacer análisis costo-beneficio porque ni siquiera podemos sufragar el costo. Esaes la realidad y el paciente no puede comprar un medica-mento igual que no puede comprar un auto, igual que nopuede comprar una casa, igual que no puede comprar unviaje en un taxi e igual que no puede comprar, tristemente,comida; entonces el problema es el poder adquisitivo de lapoblación. No el costo de los medicamentos.

C.- Dr. Jorge Sánchez.- Dr. Ruiz, gracias por su res-puesta, espero ahora que tengamos tiempo y volvamos adiscutir esta situación de la conciencia social relacionadacon los costos de los medicamentos, pero relacionada


también con lo que está sucediendo con la medicinaalternativa por ejemplo, o las preferencias que tiene lapoblación dado su entorno socio-cultural. Continuamos,Doctor Rodolfo Vázquez, si es tan amable en dar respuestaa sus preguntas.

R.- Dr. Rodolfo Vázquez.- Al doctor Ruiz Rosillo lereclamo enfáticamente una participación de los filósofostambién en ese equipo. Voy a contestar puntualmente acuatro preguntas que me hacen en el auditorio. La primerapregunta de Chávez Ruiz y dice ¿Cómo se resuelve elconflicto entre la autodeterminación personal de viviro no y la obligación del estado de tutelar un biensocial como es la vida humana? Tratando de ser muypuntual en este aspecto, yo diría que por un lado tenemosel valor de la autonomía de la persona y por otro ladotenemos las obligaciones estatales en términos desalvaguardar, proteger, promover ciertos bienes sociales ypara esto se ha creado todo un instrumento extraordinarioque son los derechos de segunda generación, en términosde derechos económicos, sociales y culturales y por supuestoel derecho a la salud, a una vida buena en términos desalud, es un derecho que está contemplado entre estosúltimos, pero creo que fui muy enfático en mi presentaciónseñalando que, desde una perspectiva liberal que es la queasumo en este caso cuando estamos enfrente a una personaautónoma, competente, hay limitaciones no sólo frente aterceros en términos de individuos sino también con respectoal Estado.

El Estado tiene la obligación de garantizarme las nece-sidades básicas y en ese sentido tiene la obligación decontribuir a la formación de mi autonomía pero sin el ejerciciode mi autonomía como ser competente decido tomar unadecisión con respecto a mi vida, soy amo absoluto paratomar esa decisión. En este sentido, no solamente porrazones prácticas no se puede penalizar el suicidio sino queen algún sentido tampoco el intento de suicidio debería ser,al menos bajo estas premisas, penalizado. Sabemos que sise penaliza es por razones prudenciales, en términos deproteger a terceros pero en estricto sentido, una personaque intenta suicidarse haciendo uso de su autonomíacompetencial, tendría todo el derecho a hacerlo.

La pregunta dos dice: Partiendo de la premisahipocrática, “primero no dañar”, “Primum non nocere”y aún cuando la religión de los testigos de Jehová nopermita transfusión de sangre como una alternativade solución a su enfermedad, la decisión que tomanlos padres del niño de 13 años de no permitir eltratamiento a sabiendas de que puede sobrevenir lamuerte, ¿es procedente una sanción penal en contrade los padres?

Esta es una pregunta, obviamente que obliga a plantearladesde muchos ángulos. Voy a ir por lo menos con tresaspectos que me parecen importantes. También fui muyenfático en la presentación de que debe haber un respeto

a la libertad de conciencia y ese sentido ampliado, un respetoa las convicciones religiosas, pero sí creo que es muyprudente hacer una distinción entre las conviccionesreligiosas cuando estos corresponden a seres humanos conautonomía competencial; es decir, a seres adultos conrespecto a la formación de las convicciones religiosas enpersonas que todavía no alcanzan la etapa adulta y vuelvoa lo mismo. Una cosa es la autonomía cuando se estáformando y otra cosa es la autonomía en ejercicio conactividad competencial. Entonces en este sentido, me pareceque tratándose de los testigos de Jehová, yo no tendría,desde la perspectiva que asumo, ningún inconveniente enque una persona adulta, que haga valer su competencia,su autonomía debidamente informada y salvaguardando laresponsabilidad en términos médicos pudiera practicarse,cuando sea posible, todas las alternativas a una transfusiónsanguínea y si aún la alternativa última que queda fuera latransfusión sanguínea, la autonomía del testigo de Jehováprevalecería sobre la situación médica.

En este punto yo creo que se abre una polémica muyinteresante pero tengo que ser coherente con la perspectivaliberal. Un testigo de Jehová autónomo, es una personaque no es irracional, en este sentido puede ejercer laautonomía hasta el punto de poder poner en riesgo su viday en este sentido el médico, la institución, deberían derespetarla. No se trata lo mismo con una persona que carezcade esta competencia autonómica, en este punto el Estadosí debe intervenir para proteger la formación de la autonomíade esa persona.

Con respecto a la última pregunta ¿Es procedente unasanción penal? De hecho se ha penalizado. En España, enel caso comentado, los padres recibieron una penalización.Es cierto, una penalización mínima pero recibieron unapenalización.

Otra pregunta, en el caso de: en conciencia podemosautorizar la donación de órganos ¿Cuál es su opinión sien conciencia hiciéramos un testamento para laprivación asistida de la vida en casos terminales opor accidentes incapacitantes para una vida concalidad?

A ver, si la pregunta se refiere a si jurídicamente podemosproteger a aquellas personas que de manera concientedeciden que se les practique la eutanasia o el suicidio asistido,ya hay ejemplos claros en este sentido: Holanda, Bélgica,España están dando pasos en este punto importantísimo.Me parece que es un efecto dominó, va a llegar en algúnmomento, más tarde por supuesto a nuestros países, peroéste es un efecto, me parece irreversible.

Si la pregunta se entiende en el sentido de autorizar ladonación de órganos vitales, por ejemplo, si una personapudiera, bajo una perspectiva liberal, hacer uso de suautonomía en términos de ofrecer un órgano vital,entendiendo que con ese ejercicio de la autonomía pierdesu vida y puede salvar la vida de otra persona. Desde el



punto de vista ético, a esto se le podría llamar una acciónsupererogatoria, una acción heroica y por supuesto, lapersona que decida hacer actos heroicos, no creo que puedaser prohibido por un tercero ni siquiera por el Estado. Elproblema es que si esta persona decide hacer actos heroicospero requiere del auxilio de terceros para hacer el actoheroico pues obviamente hay que proteger al tercero deuna situación tan terrible como es privar de la vida a unapersona para que ésta pueda donar su órgano, pero dejoplanteado el tema. Yo no tengo una solución muy clara. Situviéramos todos los recaudos legales para que se protegieradebidamente a un tercero, podría la persona estar facultadapara poder privar a una persona de su vida, para tomarle elórgano y poderlo transplantar, en principio yo diría, no veoproblema. Es una situación muy delicada pero no veoproblema si la persona que decide hacer este acto es unapersona autónoma, con la competencia para hacerlo. Enfin, dejo planteado el problema.

En la última pregunta dice: en el segundo caso, en elde Ramón San Pedro, la muerte es un derecho único,¿Asistido va en contra, se viola el derecho a vivir?,¿dónde el médico se convierte en delincuente al privarde la vida?, ¿entra aquí el suicidio, en el acto que noinvolucra a nadie más, a eso sí tenemos derecho?.

Vuelvo a la primera pregunta, quiero ser muy enfáticoen el sentido de que el derecho a la vida no me parece underecho absoluto, es un derecho prima face, en este sentido,si pensáramos que la vida es un derecho absoluto,obviamente tendríamos que estar castigando o penalizandoacciones que están reconocidas también por el propioderecho. Obviamente en materia militar, si una persona tieneque matar a otro en circunstancias como las que sucedenen guerra, una cosa verdaderamente terrible, lamentable,desde todos puntos de vista, censurable, jurídica, ética-mente, pero si se está en esa situación; pues obviamente siun derecho fuera absoluto, esta persona no tendría laposibilidad de poder, un derecho a la vida fuera absoluto,no tendría la posibilidad de defenderse en todo caso, deuna agresión directa.

En este sentido, repito, el derecho a la vida no me pareceun derecho absoluto, me parece un derecho que hay querelativizar en función de otros valores que intervienen comopuede ser, por ejemplo, el valor mismo de la autonomía ypor supuesto, con respecto a los médicos. Yo lo que sugeríaen el trabajo es que se faculte a los médicos en ese sentido,tratar de implementar en las instituciones sanitarias unapluralidad ideológica de los médicos. Yo sé que esto es unproblema muy complicado de instrumentar pero me pareceque es importantísimo como política sanitaria que cuandoun paciente llega a un médico, no se vea constreñido en sudecisión porque no encuentra al facultativo para poder llevara cabo su decisión. Habría que hacer esfuerzos para que lacontratación de médicos se hiciera de una manera plural-mente ideológica.

R.- Dr. Jorge Sánchez.- Bien, desafortunadamente eltiempo siempre es nuestro enemigo, especialmente éstatarde, donde el panel ha resultado por demás interesantepara todos nosotros y debemos de continuar y concluir entiempo. En relación a lo que comentaba el doctor SánchezMendiola, de la pertinencia, validez y certificación de lainformación en Internet. Para quienes nos están viendoa través de este medio, esta información que estánrecibiendo, yo considero que podríamos clasificarla con altonivel de confiabilidad de conformidad al código HON, ¿nolo consideran así?, en virtud de la calidad de nuestrosprofesores. Continuando para concluir el Panel, solicito anuestros panelistas nos brinden las respuestas a suspreguntas utilizando dos minutos para dar oportunidad, sies posible, a la participación de todos. Por favor Dr. ArnoldoKraus.

R.- Dr. Arnoldo Kraus.- Bueno aquí tengo algunaspreguntas. Voy a contestar rapidísimo nada más una porqueno da más tiempo, de Manuel Lozada. Él pregunta ¿Puedeser válida la eutanasia si quien la solicita desea hacerdonación múltiple de órganos para quien sí deseavivir?. Buena ésta pregunta que realmente se me haceinteresante, pero no es aplicable porque la eutanasia tieneunas reglas muy claras a seguir, por ejemplo, están muybien definidas en la legislación holandesa y ante todo serequiere que el paciente sea una persona terminal bajo unaserie de conceptos muy claros. Desde ese punto de vista,uno podría pensar en ser donador voluntario de algunosórganos pero existe una contradicción en el términoeutanasia porque la eutanasia requiere una serie de requisitosy la primordial es ser paciente terminal y aquí no se cumpliría.Sí se cumple en cuanto a donar órganos, pero yo creo quetendría que haber una selección en esta donación deórganos. Posteriormente también … el paciente tienederecho a decidir lo que quiera; entonces desde ese puntode vista, sí, el paciente puede pedir una alta voluntaria, nole tienen que dar medicamentos, como aquí me preguntala doctora Quiroz, y el hospital sí tiene la obligación de hacerun resumen al respecto. Hay más preguntas pero creo queya no hay tiempo.

P.- Dr. Jorge Sánchez.- Dr. Sánchez Mendiola, ¿Cómodeterminar el verdadero grado de veracidad de lainformación que hay en Internet?

R.- Dr. Melchor Sánchez Mendiola.- El paradigmaactual de la ciencia es el método científico, vigente y si bienpuede haber diversas corrientes filosóficas de estaperspectiva, el estándar actual es que, por ejemplo, parauna intervención terapéutica, no podemos decir si sirve ono, si es efectiva, si no está fundada en un ensayo controladocon asignación al azar, por lo menos es la tranca que ponela FDA. Sin embargo, esto se ha caricaturizado de tal maneraque el British Medical Journal de diciembre plantea unarevisión sistemática de los paracaídas, y los paracaídasservirán para que uno no se mate cuando se tira del avión


y que todos los fanáticos proponentes de medicina basadaen evidencia deberían formar parte del grupo control paracontribuir al progreso de la ciencia y demostrar que losparacaídas sí sirven. No todo es demostrable con esteparadigma, pero de lo que sí es demostrable, tenemos quetratar de encontrar la mejor forma de hacer llegar dichainformación, y la Federación Mundial de Educación Médicaen sus estándares de educación médica de pregradoestablecidos en Dinamarca el año pasado, plantean que elmédico debe aprender el método científico y debe poderutilizarlo operativamente en su toma de decisiones.

Otra pregunta interesante que dice que ¿hay pacientesmentirosos? Hay pacientes mentirosos, hay médicosmentirosos; no se vieron la película de “mentiroso, mentiroso”con Jim Carey, me puede ayudar a ilustrarlo, es interesantecuántas veces mentimos al día, si las contáramos, son varias,muchas son mentiras veniales obviamente, te quiero mucho,qué guapa estás, etc., pero todo mundo vive dentro de sí yen eso hay una enorme cantidad de polémica quepodríamos tener ahora, pero esencialmente en la ventanitadel encuentro médico-paciente que es una pildorita detiempo donde interaccionan en el espacio dos sereshumanos con un montón de cosas internas, es muy difícilsaber qué tanto se dice la verdad. Está documentado enalgunos de los estudios que revisé, que más de la mitad delos pacientes salen del consultorio, concordantes con lainformación que presentó el doctor, sin saber, sin haberledicho al médico para lo que realmente iban. Esa últimapregunta de: Oiga doctor –cuando ya se van saliendo-,resulta que era el principal objetivo de la visita con elpaciente; entonces tenemos que tratar de ser lo máshonestos, pero siempre hay cierto grado de comunicaciónhumana imperfecta, al tratar de contestar la pregunta. Laúltima pregunta que he de contestar habla del máximobeneficio. No sé exactamente a que se refiere pero dice aquíque: ¿El máximo beneficio, qué tan válido es llevarlo acabo, por ejemplo, dar de alta a un paciente terminaldel hospital para que se vaya a su casa? El beneficio, esque depende para quién, para el individuo, la familia o lasociedad. Beneficio desde el punto de vista económico, loque he visto en los últimos años es que somos muy pococultos en estudios económicos en nuestro país, como decía eldoctor. Busqué en Artemisa Cuántos estudios económicoshay para una medicina que se llama fibris. Un medicamentopara la sepsis que cuesta 7,000 dólares el tratamiento y escosto efectivo positivo, es costo efectivo en Estados Unidos, escosto-efectivo en Canadá. El problema es que nosotros somospoco cultos en la metodología científica de los estudioseconómicos y nos manejamos con lo de costo mínimo, perono lo separamos el costo beneficio, de los de costo-efectividady de los de costo utilidad, ya que cada uno tiene una definicióntécnica específica que no me da tiempo de abordar en éstemomento, pero debemos mejorar nuestro conocimiento deluso de las intervenciones, sobre todo el de costo-utilidad

porque esto se va a las utilidades del paciente, su valor espersonal del resultado de la intervención.

Dr. Jorge Sánchez.- Muchas gracias Dr. Sánchez Mendiola,interesantes y reflexivas respuestas. Por favor Dr. Ruiz Rosillo,haga uso de la palabra para una última intervención.

R.- Dr. Jesús Ruiz Rosillo.- Sí muy breve, nada másuna consideración que trata de unir los términos deprescripción, comunicación y relación médico-paciente,porque es muy importante para el arbitraje médico y paraestar a tono con el Simposio. Mi experiencia personal esque daría un poquito más de tiempo al paciente en laconsulta, créanme que vale la pena, como decía el MaestroFernando Latapí, fundador de la Escuela Mexicana deDermatología, de preguntarle al paciente un poco más sobrepor qué va y qué espera. Es decir, formar una sociedad conél para llegar a un resultado común, tema que ya se habíaabordado por el doctor Melchor Sánchez; esto es muyimportante; entonces en el momento de la prescripción,hablarle un poquito al paciente en términos entendibles delo que se puede esperar del medicamento. Ya se mencionó,no hay medicamentos 100 por ciento eficaces, no haymedicamento 100 por ciento seguro. Lo más importantecomo cualquier otra herramienta tecnológica es el uso quese le puede dar. Entonces en este sentido, ver con cadapaciente cuál puede ser el resultado final, recordando quela prescripción es el acto culminante de un estudio clínicocontrolado, basado en evidencia que represente eltratamiento de cada paciente individual en un consultorio.

R.- Dr. Jorge Sánchez.- Doctor Ruiz Rosillo, nuevamentemuchas gracias. Creo que hemos iniciado el abordaje deesta dinámica social y su influencia como vectoresmodificadores de la práctica profesional. Hemos llegado alfin, pero también hemos dejado abierto el estudio de estetema, la discusión constructiva y la reflexión propositiva einteracción, la estaremos esperando con la participación deustedes a través de la interacción directa o a través de nuestroportal en Internet y la Revista Conamed, esperamos tambiénsu participación en nuestros Seminarios y el próximoSimposio.

No me resta más que reiterar gran agradecimiento anuestros panelistas, y ser portador de una pequeña perosincera muestra de afecto, de profunda gratitud de partede todo el auditorio y de la CONAMED, por el tiempootorgado y por sus conocimientos vertidos en susintervenciones, que sin duda han sido de gran beneficiopara todos nosotros. Entrego un pequeño presente yconstancia curricular al doctor Rodolfo Darío VázquezCardoso, al doctor Jesús Ruiz Rosillo, al doctor MelchorSánchez, y al doctor Arnoldo Krauz, muchísimas gracias,han sido ustedes muy amables.

Dr. Salvador Casares Queralt.- Bien, con este panelterminamos las actividades académicas de este novenoSimposio, le pedo al señor Comisionado Nacional, doctorCarlos Tena Tamayo que nos acompañe, y dirija una palabras



antes de declarar formalmente clausurado este NovenoSimposio de la CONAMED.

Ceremonia de Clausura del IX Simposio CONAMED

Noviembre 26 de 2005

Dr. Carlos Tena TamayoComisionado Nacional de Arbitraje Médico

Buenas tardes a todos ustedes, Es verdaderamentegratificante para quienes organizamos un evento de estanaturaleza, contar con expositores de esta calidad, por ellono nos queda más que sentirnos altamente satisfechos con elSimposio, satisfacción que se incrementa por la presencia deustedes, porque todo lo que se dijo aquí hubiera sidoinnecesario si no estuvieran ustedes presentes. De tal maneraque agradezco a todos los que han participado con nosotrosdurante estos dos días, a quienes han tenido la oportunidadde asistir en forma directa y quienes nos están viendo tambiénpor Internet, me parece que si ésta forma de comunicación seincrementa, la próxima ves estaremos interactuando con unmayor número de profesionales de la salud. Gracias a laFacultad de Medicina de la UNAM que logró mantener lacomunicación por esta vía, que permite estar en varios paísesde Centro y Sur América, brindando oportunidad de escuchara estos expertos profundos de los temas tratados.

Antes de concluir, deseo simplemente dejar constancia deque hablamos durante estos dos días de la importancia delrespeto de la autonomía del paciente. Hoy el doctor VázquezCardoso y el día de ayer y en general todos los panelistas haninsistido sobre este tema, creo que es el tema de reflexión delos médicos. El respeto de la autonomía. Ayer había quedadoen el aire un asunto que a mí me gustaría dejar claro, habléde las recomendaciones que CONAMED dio sobre el tema detestigos de Jehová, y dejé sin aclarar que no es requisito legalexigir donadores de sangre para ingresar a un paciente a unhospital, es un acto voluntario y así lo tenemos que ver, es unacto que es decisión del paciente, sea testigo de Jehová o nolo sea, pero si se niega no es motivo para negar suhospitalización. Ojalá que todos sigan donando altruistamente,es necesario, pero si por alguna razón no se puede o no sequiere, no podemos exigirlo, y yo quisiera nada más dejarloahí, porque ayer se quedó en el aire.

Ustedes escucharon las reformas que se estaránplanteando para los legisladores sobre la contratación deservicios médicos. Me parece que la discusión ya se hainiciado, y yo sigo insistiendo que con la aportación queustedes nos puedan seguir dando, podremos enriquecerestas propuestas legislativas.

El día de hoy, ustedes han escuchado las formas deresponsabilidad, tanto penal como la responsabilidadobjetiva, la responsabilidad objetiva institucional, que meparece que es un tema también muy importante y, que

seguramente en los próximos años estaremos viendo cómose fortalece, esta idea de la responsabilidad objetivainstitucional. Se esbozó también en este lugar, el tema deldaño moral. Concepto que me parece muy importante quese vayan tomando en cuenta, especialmente para que losque tienen, los abogados que están aquí, quienes tienen lacapacidad de analizar con mayor profundidad el tema, ojaláque también lo puedan compartir, porque habrá propuestasy tendrá que haber propuestas interesantes sobre el temade regular el daño moral. Este último panel me parecióexcelente, realmente les felicito a todos, los temas no dejande ser controvertidos; la eutanasia, el tema de la información,qué tanto informar al paciente, hasta dónde informar alpaciente para no caer en estos excesos de información queno nos llevan a cumplir el objetivo de un consentimientobajo información, sino nos llevan muchas veces, a asustar alos pacientes y tenerlos temerosos de cualquier intervenciónque podamos tener. Dr. Melchor Sánchez, le felicito, meparece que la información que ha rescatado y sistematizado,seguramente nos permitirá, si usted acepta, incluirla en lasegunda edición del libro que se ha presentado. Me pareceque la comunicación humana en la relación médico-pacientees muy importante y usted tiene un arsenal de informaciónque, si acepta compartir, la podemos seguir participandocon muchos médicos que tengan acceso a este libro, quetiene el tema particular de la comunicación.

A mí me ha quedado muy claro que el tema de lainvestigación que ha presentado aquí la industriafarmacéutica, creó ya la controversia, pero me parece quesi hoy la gente vive más y, si hoy hay menos niños que semueren y si tenemos menos problemas de salud, esosproblemas de los que hablamos todavía como la patologíade la pobreza, es por que están siendo limitados por esosmaravillosos medicamentos que existen. Por eso nopodemos más que reconocer que hay que seguir haciendoinvestigación, y que ojalá que esto que a mí me animó, queme hizo ver algo optimista en nuestro país por esta cantidadde inversión en investigación, es algo que nos hace sentirque estamos haciendo bien las cosas sobre el tema deinvestigación, y yo me adhiero, igual que seguramente,todos se quisieran adherir a que los costos siempre vayanpara abajo, para que puedan tener entonces un accesomás fácil a los medicamento todos los mexicanos.

Finalmente, quiero decirles que estos temas se hanplanteado en la mesa gracias a que ustedes los han sugerido.Creemos que hay muchos temas, existe muy poco tiempoen 2 días de reunión, pero estamos en la mejor disposiciónde volver a recoger sus inquietudes, de saber qué son lascosas que más les inquietan y qué es lo que quieren que elpróximo Simposio se plantee, para que igual como lohicimos en esta ocasión, poder contactar a los mejoresprofesores y puedan venir a plantear este tipo de situaciones.

Antes de dar por terminado, primero quiero agradeceruna vez más a todos los que vinieron, quiero particularmente


reconocer el esfuerzo y el compromiso que tienen miscompañeros Comisionados de Arbitraje Médico que noshicieron el favor de acompañarnos, los Comisionados deBaja California, doctora Alejandrina Félix, doctor TomásAzuara del Estado de México, doctor Nicolás Bañuelos delEstado de Nayarit, doctor Campa del Estado de Veracruzque nos acompaña también, el doctor Rogelio Cárdenasdel Estado de Colima, doctor Jorge Salinas de Tamaulipas,y el doctor Audumaro Gurría del Estado de Tabasco, muchasgracias por su compañía y muchas gracias también a lossubcomisionados y representantes de las comisiones queestán con nosotros, de Chiapas, Nuevo León, Querétaro,Sinaloa, Jalisco, de mis paisanos de Guanajuato y de SanLuis Potosí que nos hicieron el favor de estar en esta reunión.También agradezco la asistencia del doctor Miguel Martínezdel Colegio Médico Costarricense que junto con otros

profesionales han asistido a esta reunión, su señora esposa,muchas gracias por tener el interés y la confianza de acudira este simposio, finalmente reitero mi agradecimiento allaboratorio Sanofi-Aventis por haberles regalado el libro eldía de ayer, a los que vinieron ayer y naturalmente a editorialPrado que confío en nosotros que podíamos hacer una obraque pudiera redituarles conocimiento a los médicos, ahoratendremos el compromiso de enriquecerla y poderla seguirdifundiendo en los médicos del país, porque creemos queel tema de la comunicación en la relación del médico-paciente es un tema toral para disminuir las demandas, paramejorar la relación médico-paciente y la calidad de laatención médica en nuestro país.

Sin más que agregar, si me acompañan, declaro el díade hoy, 26 de noviembre del 2004, formalmente clausuradoslos trabajos de este Noveno Simposio de la CONAMED.Gracias a todos ustedes que hicieron posible este evento.

simposio9

Documents

Transcript of simposio9