SINDROME CAUDA EQUINA

Enfermedad lumbosacra

Síndrome de la cauda equina

Síndrome lumbosacro

Estenosis degenerativa lumbosacra

(EDL)

SINONIMIA

Toda afección que afecte de

alguna manera la integridad

y funcionamiento de la

cauda equina.

DEFINICION

Ubicación de Cauda equina

Estenosis (en múltiples niveles) del canal vertebral Hernia de disco tipo Hansen II en el espacio

intervertebral L7/S1 Subluxación, osteofitosis o engrosamiento de apófisis

articulares Fibrosis epidural Proliferación de tejidos blandos, normalmente en la

cápsula articular o en las estructuras ligamentarias Afectación vascular de los nervios espinales Osteocondrosis del sacro Inestabilidad y alineación incorrecta entre L7 y S1

MECANISMOS QUE PUEDEN COMPROMETER A LA CAUDA EQUINA

NORMAL HERNIA

SUBLUXACION

NORMAL

PATOLOGICO

Frecuente en razas grandes A cualquier edad Causa desconocida Signos asociados a compresión de la cauda equina Más frecuente en perros y muy raro en gatos

Epidemiología

Dolor a la palpación lumbosacra

Dolor a la hiperextensión de L7 - S1

Dolor a la hiperextensión de cola

Dolor al palpar región dorsal de recto.

SIGNOS CLINICOS

Dolor lumbosacro

Tendencia a la xifosis

Debilidad muscular de miembros

posteriores

Hipotonicidad de la cola

Disfuncion fecal y vesical

SIGNOS ASOCIADOS

Dolor lumbosacro: palpación, elevación de la cola Dificultad para sentarse Dificultad para saltar Dificultad para subir Claudicación de miembro pelviano, que empeora

con el ejercicio Hiperestesia

SIGNOS CLINICOS LEVES

Paresia leve de miembro pelviano Atrofia de la musculatura de miembro

pelviano Paresia de la cola Incontinencia fecal Hiporreflexia anal Incontinencia urinaria

SIGNOS CLINICOS GRAVES

DIAGNOSTICO

• Tono del esfínter y el tono de la colaReflejo anal.

• indicador de disfunción motora del nervio ciático

• “seudohiperreflexia”

La disminución o la ausencia de

flexión del tarso

• palparse con detenimiento el tercio posterior del animal para localizar el foco de dolor.

La hiperestesia

• La presión directa sobre la articulación lumbosacra

Manipulación de las extremidades y

de la columna vertebral.

Una última prueba consiste en mantener al perro sobre las extremidades posteriores, con las anteriores apoyadas en una silla y la columna extendida, y aplicar presión sobre el espacio lumbosacro.

Los perros con dolor y sin déficit neurológicos Quistes sinoviales, saco dural “anclado”, inflamación de disco, meninges o raíz nerviosa, o posiblemente dolor de la articulación sacroilíaca o de las facetas articulares .

Los perros con mielopatía degenerativa.No presentan dolor, y su reflejo flexor o de retirada del miembro es normal, aunque el reflejo patelar puede encontrarse deprimido.

En perros, trastornos de uno o varios discos toracolumbares u otros, como la mielopatía degenerativa.Coexistir con el trastorno lumbosacro, lo que dificulta la localización neurològica

Los déficits neurológicos ligados a los trastornos lumbosacros.Atribuibles a las raíces nerviosas de L4-S3.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SIGNOS CLÍNICOS LEVES DÉFICIT NEUROLÓGICOS GRAVES

TRASTORNOS NEUROLÓGICOSMielopatia degenerativa Mielopatía degenerativa

Quiste sinovial Mielopatía ¡isquémicaNódulo de Schmorl Neuromiopatía isquémicaDolor discogénico Neoplasia

Dolor de las facetas articulares Discoespondilitis o absceso epiduralDolor de la articulación sacroilíaca PolirradiculoneuritisAnomalía congénita: espina bífida,

seno dermoideMielitis

Médula espinal terminal anclada TraumatismoNeuropatía periférica

Neoplasia: médula espinal o raíz nerviosa

DiscoespondilitisDiscoespondilitis oculta

MeningomielitisPolirradiculoneuritis

SIGNOS CLÍNICOS LEVESDÉFICIT NEUROLÓGICOS

GRAVES

TRASTORNOS ORTOPÉDICOS

Artritis coxofemoral

Rotura del ligamento cruzado

Contractura del gracilis

Lesión del músculo psoas

Cojera del miembro pelviano

SIGNOS CLÍNICOS LEVES

DÉFICIT NEUROLÓGICOS GRAVES

OTROS

Enfermedad prostática

Neoplasia uretral

Adenocarcinoma del saco anal

Las pruebas electrofisiológicas clínicas sirven para confirmar la enfermedad de la neurona motora inferior y la disfunción de las raíces nerviosas.

Los estudios sobre conducción nerviosa y sobre las latencias de la onda F también pueden revelarse útiles

Los hallazgos anómalos confirman la enfermedad de la NMI, pero no especifican la etiología.

ELECTROFISIOLOGIA

{

Espondilosis lumbosacra deformante y estrechamiento del espacio intervertebral. Esta alteración se observa con frecuencia en perros mayores y de razas grandes, pero en sí mismo no tiene valor diagnóstico de enfermedad.

RADIOGRAFÍA SIMPLE

{

Pastor alemán de 5 años con dolor lumbosacro. Existe osteocondritis sacra; el fragmento se mueve con la flexión y la extensión. Se aprecia asimismo subluxación de las carillas articulares (punta de flecha), con estrechamiento foraminal.

Perro de 4 años con vertebra transicional y afectación de raíz nerviosa izquierda. Reconstrucción tridimensional de la prueba de TC que muestra estrechamiento del agujero intervertebral a la izquierda debido a una carilla articular grande. Existe sólo una apófisis transversa (flecha); la otra está fusionada al ilión.

MIELOGRAFÍA

Pastor alemán de 7 años con ligera paraparesia y dolor lumbosacro. Existe una pequeña variación del grado de compresión en el espacio lumbosacro entre la flexión y la extensión. Buen llenado del saco dural con la columna en flexión; existe ligera hernia discal en L 6 / 7

Se observa desplazamiento dorsal del saco dural en extensión y marcada atenuación del llenado de contraste desde L 6 / 7 en dirección caudal. Se realizó fijación-fusión utilizando dos tornillos y un injerto óseo, pero la fijación no fue óptima.

DISCOGRAFÌA Y EPIDUROGRAFÍA

Discograma que revela una hernia de disco grande.

protuberancia del disco. Una atenuación del canal mayor del 50 % se considera anómala.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

Imagen tomada con la columna en flexión: existe pérdida de señal en el disco L7 / S 1 , pero con ligera compresión de la cauda equina (punta de flecha).

Imagen tomada en el mismo perro, con la columna en extensión. Existe marcada compresión en L 7 / S 1 causada por el disco y el ligamento flavum (punta de flecha). La presencia de una extensa hernia de disco quedó confirmada por cirugía.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

La mayor parte de los perros se trata en un principio con reposo y medicación antiinflamatoria. Este planteamiento puede dar buenos resultados si el dolor es el principal signo clínico; 3-4 meses de restricción del ejer cicio dan lugar a

mejoría en 8/16 perros (50%) . Sin embargo, este abordaje resulta poco eficaz en perros que realizan algún tipo de ejercicio intenso, en los que a menudo

los signos reaparecen cuando el animal reanuda su actividad habitual.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La fusión sola puede re velarse insuficiente en

perros con déficit neurológico o do lor

intenso. Estas presentacio nes justifican la realización combinada

de laminectomía dorsal y fijación-fusión. Otras

indicaciones para la distrac ción y la fusión

son una marcada diferencia del grado de

compresión entre flexión y extensión o el

desplazamiento de las carillas articulares, lo

que sugiere inestabilidad. En el

algoritmo 1 se ofrece un esquema sobre la

elección de un procedimiento

quirúrgico u otro.

La laminec tomía por sí sola no es eficaz en

perros con incontinencia crónica.

se hará entre laminectomía dorsal y

distracción con fusión, o bien se llevará a cabo

una combinación de ambas. No existen

criterios definitivos en lo referente a la elec ción

de uno u otro de dichos procedimientos.

La elección del procedimiento

quirúrgico

son los hallazgos por TC o RM de aumento de

tejido blando, indicadores de fibrosis epidural, sobre todo si se realza con el uso de

contraste.

Otras indicaciones

está indicado cuando el trata miento no

quirúrgico ha fracasado, en perros de trabajo y

en aquellos que presenten dolor o déficit

neurológicos.

El tratamiento quirúrgico

CIRUGÍA

La descompresión de la cauda equina y de los nervios es pinales se alcanza mediante laminectomía dorsal, que puede realizarse asociada a descompresión foraminal o incluso a facetectomía.

Cuando existe una protuberancia marcada del disco, el anillo fibroso ha de ser seccionado una vez retirada la cauda equina hacia un lado. También puede ser necesaria la fenestración. Deberá asimis mo procederse a la resección de cualquier cápsula articu lar excesiva. A menudo, la laminectomía proporciona un alivio rápido del dolor, con mejoría de las anomalías leves de la marcha y menor déficit neurológico. La descompresión por laminectomía puede asociarse a fijación y fusión. Como los perros con incontinencia de más de 6 semanas de du ración responden en escasa medida a la laminectomía rea lizada de forma aislada, suele sometérseles también a fija ción y fusión.

La fibrosis epidural es un hallazgo común, y probable mente se trate de una respuesta a la compresión crónica. Se recomienda la utilización de algún medio de amplificación si se pretende romper las adherencias en torno a las raíces nerviosas

Imagen postoperatoria 1 años después de la laminectomía dorsal

este perro siguió evidenciando dolor tras una intervención de fijación-fusión. El asterisco indica el espacio discal L7/S1. A: Reconstrucción tridimensional sagital-media después de TC. B: Vista dorsal de la reconstrucción tridimensional mostrada en A.

Oliver y cols., 1978

Chambers y cols., 1988

Danielsson y Sjostrom, 1999

Risio y cols., 2001

Perros (n) 10 26 131 69

Buen resultado* n (%) 9(90) 19(73) 122(93) 54(78)

Media de meses de seguimiento (rango)

13 (1-48) 21 (2-55) 26+/-17 (5-73) 38 +/-22 (6-96)

Media de meses de seguimiento

6 18 N/D 36

Incontinencia resuelta 3/4 1/8 N/D 5/11

*Gran mejoría y resolución de incontinencia. N/D. No disponible.

RESULTADOS TRAS LAMINECTOMÍA DORSAL (+ O - DESCOMPRESIÓN FORAMINAL)

DESCOMPRESIÓN FORAMINAL O FACETECTOMÍA

La laminectomía puede realizar se sólo rebajando o ensanchando el área por encima del agujero intervertebral, y mediante dicha técnica también puede extraerse cualquier posible osteofito presente. Sin embargo, en ocasiones resulta difícil examinar completamente el foramen si no se ha retirado antes

la carilla articular .

El realce con contraste después de TC o RM incrementa la sospecha preoperatoria de trastorno foraminal. Junto con el dolor radicular y la existencia de ondas tardías retardadas, las características

señaladas sugieren la indicación de alguna forma de descompresión foraminal .

El aumento de tejido blando dentro del agujero interver tebral, la pérdida de grasa epidural o la presencia de osteofitos en la carilla articular son indicativos de probable radiculopatía.

Los riesgos y los be neficios de la facetectomía están poco claros, en la medi da en que dicha técnica requiere la consiguiente estabili zación. La rigidez lumbosacra

disminuye de forma marcada tras la facetec tomía bilateral

Existen diversas similitudes entre los trastornos lumbosacros y la espondilomielopatía cervical caudal. Así, puede establecerse una base lógica para la distracción y la estabilización lumbosacra. El principio es el mismo, a

saber, abrir el canal vertebral y el agujero intervertebral, reducir la presión sobre los tejidos nerviosos y prevenir el movimiento anormal.

La distrac ción de la cara dorsal de L7 y S1 se consigue insertando tornillos en las apófisis articulares de L7/S1 y en el cuer po del sacro. La fusión se favorece

eliminando el cartílago articular de las carillas y mediante el injerto de tejido óseo esponjoso. Dicha técnica puede combinarse con laminectomía dorsal, sobre todo en perros con marcado déficit neurológico, dolor intenso o una gran her nia

discal.

Pastor alemán de mediana edadque se presentó con ligera debilidad del miembro pelviano, dolor lumbosacro, hiporreflexia anal y pérdida de orina por goteo. La TC revelo marcado desplazamiento del sacro en relación con L7. La fijación se llevó a cabo utilizando tornillos de esponjosa de 4mm. Los tornillos se aflojaron un poco a las 6 semanas, pero los resultados fueron excelentes, con resolución de todos los signos durante 3 años.

COMPLICACIONES

Lesión iatrogénica de raíz nerviosa Fractura de carilla articular L7 Mala situación de implante Lesión de nervio espinal Descompresión inadecuada

INTRAOPERATORIAS

Canino de 9 años sometido a laminectomía dorsal y fijación-fusión usando tornillos de 2,7mm y un injerto óseo. En la imagen estos tornillos se encuentran aun dentro de los límites del hueso, tal como se desprende del contorno del sacro en la vista ventral. Sin embargo, si se mantenían durante más tiempo, se corría el riesgo de dañar el nervio ciático proximal, que discurre muy cerca de la superficie ventral de la articulación sacroilíaca

Fracaso del implante Inestabilidad Seroma dorsal Infección Aumento del tono del esfínter

POSTOPERATORIAS TEMPRANAS

Fracaso de implante Recurrencia de signos Hernia dural Formación de cicatriz Infección

POSTOPERATORIAS TARDÍAS

CUIDADOS POST OPERATORIOS

Reposo estricto Retorno gradual al ejercicio Rehabilitación física

Hidroterapia AINEs Control de peso corporal

Rehabilitación

Hidroterapia

Silla de ruedas

Arnés

Ejercicio/masajes

Fisioterapia/electroestimulación

PRONOSTICO

PropiocepciónPronóstico favorable

Deficit propioceptivo

Actividad motora voluntaria

Pronóstico reservado a favorable

Paresia, parálisis

Dolor superficialPronóstico reservado a

desfavorable

Pérdida de sensación cutánea

Dolor profundoPronóstico

desfavorable

Pérdida de dolor profundo

Pérdida de función Signos de deficit

PronósticoBueno

• Paresia o Parálisis• Sensibilidad profunda presente• Menos de veinticuatro horas

PronósticoRegular

• Paresia o Parálisis• Sensibilidad profunda presente• Más de veinticuatro horas

PronósticoReservado

• Parálisis• Sensibilidad profunda ausente• Menos de doce horas

PronósticoDesfavorable

• Parálisis• Sensibilidad profunda ausente• Más de veinticuatro horas

PronósticoMalo

• Parálisis• Sensibilidad profunda ausente• Fractura o luxación• Más de doce horas

Anexo

Imagen radiológica, de perro con sintomatología de cauda equina, toma latero lateral.