Síndrome Confusional

METABÓLICAS

Endocrinológicas

Drogas

SINDROME CONFUSIONAL SINDROME CONFUSIONAL EN EL PACIENTE TERMINALEN EL PACIENTE TERMINAL

Dra. Marga López Contreras

Servicio Nefrología OPD INEN

DEFINICION:DEFINICION:El síndrome confusional agudo, llamado El síndrome confusional agudo, llamado también delirio, corresponde a un también delirio, corresponde a un trastorno cognitivo-conductual de curso trastorno cognitivo-conductual de curso agudo, fluctuante y reversible, de etiología agudo, fluctuante y reversible, de etiología multifactorial, frecuente en el paciente multifactorial, frecuente en el paciente terminal (80 %).terminal (80 %).

El delirio está asociado a mortalidad.

SINDROME SINDROME CONFUSIONALCONFUSIONAL

SINDROME CONFUSIONALSINDROME CONFUSIONALPREVALENCIAPREVALENCIA

1% en >s de 60 años en la comunidad1% en >s de 60 años en la comunidad Admisiones hospitalarias 10-20%Admisiones hospitalarias 10-20% Durante Hospitalización 15-30%Durante Hospitalización 15-30% Post Cirugía General 10%Post Cirugía General 10% Cirugía cataratas 1-3%Cirugía cataratas 1-3% Cirugía cardiaca a cielo abierto 30%Cirugía cardiaca a cielo abierto 30% Cirugía ortopédica 25%Cirugía ortopédica 25% Cirugía de cadera 30-60%Cirugía de cadera 30-60% Pacientes hospitalizados con cáncer 25%Pacientes hospitalizados con cáncer 25% Pacientes hospitalizados con HIV 30-40%Pacientes hospitalizados con HIV 30-40% Pacientes Institucionalizados >s de 75 años 60%Pacientes Institucionalizados >s de 75 años 60%

Dr. Miguel Sassano Hospital Italiano de Buenos Aires

SINDROME CONFUSIONAL SINDROME CONFUSIONAL FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

CARACTERISTICAS DEL PACIENTECARACTERISTICAS DEL PACIENTE

Ancianos hospitalizadosAncianos hospitalizados

Múltiples comorbilidadesMúltiples comorbilidades

Paciente terminalPaciente terminal

PolimedicaciónPolimedicación

Deprivación sensorial (visión, Deprivación sensorial (visión,

audiciòn)audiciòn)

Deprivación del sueñoDeprivación del sueño

Edad avanzadaEdad avanzada

DiscapacidadDiscapacidad

SINDROME CONFUSIONAL SINDROME CONFUSIONAL FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

DemenciaDemencia Post quirúrgico Post quirúrgico

(cardíaco, (cardíaco, transplante, cadera)transplante, cadera)

QuemadurasQuemaduras Abstinencia alcohólica Abstinencia alcohólica

o por drogas,o por drogas, DesnutriciónDesnutrición Enfermedad hepática Enfermedad hepática

crónica.crónica.

Enf. De ParkinsonEnf. De Parkinson HIVHIV DiálisisDiálisis Fracturas en la Fracturas en la

admisión admisión FiebreFiebre Bolo fecalBolo fecal Globo vesicalGlobo vesical

Condiciones Médicas

SINDROME CONFUSIONALSINDROME CONFUSIONALSubtipos ClínicosSubtipos Clínicos

1.Hiperalerta o hiperactivo1.Hiperalerta o hiperactivo:: Agitado (fácil Agitado (fácil

diagnóstico)15%diagnóstico)15%

2.Hipoalerta o hipoactivo2.Hipoalerta o hipoactivo: Inhibido : Inhibido

(diagnóstico diferencial con demencia y (diagnóstico diferencial con demencia y

depresión)19%depresión)19%

3.Mixto3.Mixto:: Alterna hiper e hipoactividad en el Alterna hiper e hipoactividad en el

tiempo 52%tiempo 52%

Alteraciones del metabolismo oxidativo Alteraciones del metabolismo oxidativo cerebralcerebral

Hipofunción del sistema colinérgico SARA, Hipofunción del sistema colinérgico SARA, proyecciones talámicas mediales,proyecciones talámicas mediales,

Acción de citoquinas y del factor de Acción de citoquinas y del factor de necrosis tumoralnecrosis tumoral

Alteración de la relación triptofano-Alteración de la relación triptofano-fenilalaninafenilalanina

HALLAZGOS DE LABORATORIOHALLAZGOS DE LABORATORIO Disminución de los niveles de B endorfinas Disminución de los niveles de B endorfinas

y somatostatina en LCRy somatostatina en LCR Disminución del triptofano plasmático en Disminución del triptofano plasmático en

el deririum post cirugía.el deririum post cirugía.

SINDROME CONFUSIONALSINDROME CONFUSIONALFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Infecciosas:Infecciosas: urinaria, respiratoria, urinaria, respiratoria, meningitis, encefalitis, TBC, endocarditis meningitis, encefalitis, TBC, endocarditis bacteriana, sepsis.bacteriana, sepsis.

Cardiovasculares:Cardiovasculares: IAM, insuficiencia IAM, insuficiencia cardíaca, arritmia, hipovolemia, estenosis cardíaca, arritmia, hipovolemia, estenosis aortica.aortica.

Endocrinológicas:Endocrinológicas: hipo e hipertiroidismo. hipo e hipertiroidismo. DBT, Enf. De Adison, Enf. De Cushing, hipo DBT, Enf. De Adison, Enf. De Cushing, hipo e hiperparatiroidismo, hipopitituarismo.e hiperparatiroidismo, hipopitituarismo.

Hematológicas:Hematológicas: anemia, hiperviscocidad.anemia, hiperviscocidad.

SINDROME CONFUSIONALSINDROME CONFUSIONALCAUSASCAUSAS


Alteraciones metabólicasAlteraciones metabólicas Falla orgánica: hepática, renal, Falla orgánica: hepática, renal,

respiratoria.respiratoria. Alteraciones electrolíticas: Na, K, Ca, Mg.Alteraciones electrolíticas: Na, K, Ca, Mg. Balance hídrico: SIHAD, deshidratación, Balance hídrico: SIHAD, deshidratación,

intoxicación intoxicación hídrica.hídrica. Acidosis: DBT, renal, pulmonar, diarrea.Acidosis: DBT, renal, pulmonar, diarrea. Alcalosis: pulmonar, suprarrenal.Alcalosis: pulmonar, suprarrenal. Deficits: B12, tiamina, acido fólico, hierro, Deficits: B12, tiamina, acido fólico, hierro,

acido acido nicotínico.nicotínico.Traumáticas:Traumáticas: fractura de cadera fractura de cadera


Termorregulación:Termorregulación: Hipotermia, hipertermia. Hipotermia, hipertermia.

Tóxicas:Tóxicas: Arsénico, mercurio, monóxido de Arsénico, mercurio, monóxido de carbono, insecticidas, pesticidas, plantas carbono, insecticidas, pesticidas, plantas (hongos), alcohol, drogas (incluída abstinencia).(hongos), alcohol, drogas (incluída abstinencia).

Ambientales:Ambientales: Privaciones sensoriales, Privaciones sensoriales, inmovilización, mudanzas, fragmentación o inmovilización, mudanzas, fragmentación o deprivacióndeprivación del sueño.del sueño.

SINDROME CONFUSIONALSINDROME CONFUSIONALDROGAS ASOCIADAS A DELIRIODROGAS ASOCIADAS A DELIRIO

Narcóticos: Narcóticos: Meperidina y MorfinaMeperidina y Morfina

Sedantes: Triazolam, Sedantes: Triazolam, alprazolamalprazolam

Bloqueadores H2: Bloqueadores H2: RanitidinaRanitidina, famotidina, rizatidina, famotidina, rizatidina

Antiparkinsonianos: Amantadina, levodopa, Antiparkinsonianos: Amantadina, levodopa,

carbidopa, bromocriptinacarbidopa, bromocriptina

Anticolinérgicos: Anticolinérgicos: atropina,atropina, amitriptilina, amitriptilina,

difenhidramina,tioridazina, escolpolamina, quinidina.difenhidramina,tioridazina, escolpolamina, quinidina.

Otros: Otros: Digoxina, corticoides, propanolol, clonidina, Digoxina, corticoides, propanolol, clonidina,

metil dopa, lidocaína, rifampicina, AINE, Etc.metil dopa, lidocaína, rifampicina, AINE, Etc.

SINDROME CONFUSIONALSINDROME CONFUSIONALDIAGNOSTICODIAGNOSTICO

1. Realizar test cognitivo en la 1ª entrevista.1. Realizar test cognitivo en la 1ª entrevista.2. Interrogar informantes: familia, cuidadora.2. Interrogar informantes: familia, cuidadora.3. Revisar ficha de enfermería buscando datos sobre: 3. Revisar ficha de enfermería buscando datos sobre: desorientación,desorientación,comunicación inadecuada, comportamiento alterado, comunicación inadecuada, comportamiento alterado, alucinaciones, etc.alucinaciones, etc.4. Realizar test de atención:4. Realizar test de atención: - serie 7 - serie 7 - invertir días de la semana - invertir días de la semana - escribir una frase. - escribir una frase.5. Criterios de CAM5. Criterios de CAM (Confusion Assesment Method, (Confusion Assesment Method, de Inouye). a. Inatención.de Inouye). a. Inatención. b. Comienzo agudo y curso fluctuante. b. Comienzo agudo y curso fluctuante. c. Pensamiento desorganizado. c. Pensamiento desorganizado. d. Alteración del nivel de conciencia. d. Alteración del nivel de conciencia.Deben estar a y b presentes más c ó d.Deben estar a y b presentes más c ó d.

SINDROME CONFUSIONALSINDROME CONFUSIONALESTUDIO DIAGNOSTICOESTUDIO DIAGNOSTICO

-Evaluación general con: Hemograma-VHS, función -Evaluación general con: Hemograma-VHS, función renal, glicemia, calcemia, electrolitos, orina.renal, glicemia, calcemia, electrolitos, orina.

-Niveles plasmáticos de drogas si corresponde, ej.: -Niveles plasmáticos de drogas si corresponde, ej.: digoxina, litio, quinidina.digoxina, litio, quinidina.

-Función tiroidea y vitamina B12 si el deterioro es -Función tiroidea y vitamina B12 si el deterioro es subagudo.subagudo.

-Punción lumbar no de rutina. A considerar si no se -Punción lumbar no de rutina. A considerar si no se encuentra patología desencadenante.encuentra patología desencadenante.

-Estudio radiológico debe ser selectivo: Indicado en -Estudio radiológico debe ser selectivo: Indicado en pacientes con déficit focal o sospecha de trauma.pacientes con déficit focal o sospecha de trauma.

PREVENTIVO : Evitar las drogas PREVENTIVO : Evitar las drogas

relacionadas, vigilar el grado de relacionadas, vigilar el grado de

hidratación, alteraciones electrolíticas, hidratación, alteraciones electrolíticas,

registro adecuado de la medicación, registro adecuado de la medicación,

aporte nutricional adecuado y de aporte nutricional adecuado y de

vitaminas.vitaminas.

SINDROME CONFUSIONALSINDROME CONFUSIONALTRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratamiento específico Tratamiento específico

Lo fundamental es el tratamiento de Lo fundamental es el tratamiento de la enfermedad de base. Sin embargo, la enfermedad de base. Sin embargo, en muchos casos el delirio tiene una en muchos casos el delirio tiene una evolución más prolongada que la de evolución más prolongada que la de la enfermedad desencadenante.la enfermedad desencadenante.


Tratamiento de soporte Tratamiento de soporte

Medidas no farmacológicasMedidas no farmacológicasConfort, vigilancia, nutriciónConfort, vigilancia, nutrición

Fármacos :Fármacos : Solo si hay agitación Solo si hay agitación Haloperidol: El concepto es usar la dosis mínima posible Haloperidol: El concepto es usar la dosis mínima posible

(0,5 a 1 mg vo, iv o im). (0,5 a 1 mg vo, iv o im). -Risperidona y olanzapina: Son fármacos con un buen -Risperidona y olanzapina: Son fármacos con un buen

efecto antipsicótico .efecto antipsicótico .

-Benzodiazepinas como lorazepam 0,5 a 1 mg tienen un -Benzodiazepinas como lorazepam 0,5 a 1 mg tienen un inicio de acción mucho más rápido (5 minutos por vía inicio de acción mucho más rápido (5 minutos por vía parenteral), pero pueden empeorar la confusión y sedación.parenteral), pero pueden empeorar la confusión y sedación.

-Trazodona 25 a 50 mg vo en la noche: Recomendado en -Trazodona 25 a 50 mg vo en la noche: Recomendado en pacientes con delirio inicial, para mantener el ciclo sueño-pacientes con delirio inicial, para mantener el ciclo sueño-vigilia. vigilia.


El delirio se asocia a un aumento de El delirio se asocia a un aumento de mortalidad entre 2 y 20 vecesmortalidad entre 2 y 20 veces

Todo lo anterior enfatiza que si bien Todo lo anterior enfatiza que si bien

el delirio es una condición reversible, el delirio es una condición reversible, a menudo es el comienzo de a menudo es el comienzo de problemas muy serios para el problemas muy serios para el anciano y su entorno (familia y anciano y su entorno (familia y equipo de salud). equipo de salud).

SINDROME CONFUSIONALSINDROME CONFUSIONALPRONOSTICOPRONOSTICO

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