Repblica Bolivariana de Venezuela La Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina

Repblica Bolivariana de VenezuelaLa Universidad del ZuliaFacultad de MedicinaEscuela de MedicinaTrastornos de la Conciencia.Vlchez, Luis C.I. 24253385Villarroel, Hctor C.I. 23457550

Estado Confusional AgudoComa+CONSTITUYEN dos de los problemas ms comunes dentro de la Medicina General.COEXISTEN regularmente Estos dos estados; muchas veces causadas por la misma etiologa.Disminucin del Estado de AlertaAnormalidades que afecten a Ambos hemisferios cerebrales.Menor activacin del sistemaTalamocortical de alerta (RAS)

2El Estado Confusional AgudoEstado COGNOCITIVO Comprensin. CONDUCTUAL Coherencia. Capacidad de raciocinio. SignosFalta de atencinHiporosexia ParaprosexiaDesorientacin

Alopsquica:TemporalEspacialAutopsquica:PersonaSomatopsiaquicaImposibilidad de mantener deManera sostenida el pensamiento y las acciones

El Estado Confusional Agudo.Empeoramiento del Estado Confusional advierte deficiencias psquicas ms globales que podran afectar: MemoriaPercepcin Comprensin Solucin de problemas Lenguaje Praxis Funcin visuespacial Comportamiento emocionalEn algunos casos, puede darse por Dficit Aislado de algunas funciones psiquicas:Deterioros del lenguaje (Afasia)Deterioros de la memoria (Amnesia)Falta de apreciacin de las relaciones espaciales y entorno (agnosia)Demencia Senil; cronicidad. El Paciente: Apagado, fsicamente inactivo, evita el habla. Concomitante: Agitacin, alucinaciones, temblores, ilusiones [Delirium]4

Confusin o DeliriumSiempre denota trastorno en SNC.TraumatismoCraneoceflico.Convulsin.Drogas o FrmacosTrastornos MetablicosInfeccin GeneralizadaMeningitis oEncefalitis.Demencia Crnica.Toxicidad AbstinenciaHepticaRenalPulmonarCardaca

Anamnesis:Paciente antes de confusin.

Examen fsico:Falta de atencin.Desorientacin.Somnolencia.Signos Neurolgicos

No se determina causa? HospitalizacinAbordaje del paciente.

Exploracin de Orientacin/Memoria Atencin/CoherenciaFecha completa.

Sitio exacto.

Datos sobre si mismo.

Datos conocidos por todo el mundo.

Razn de estar en hospital.

Preguntas ms complejas.Exactitud y rapidez de las respuestas

Series de nmeros.

Deletrear palabras.

Clculos seriados.

AlopsiquicaAutopsquica.

Abordaje del paciente.Nivel de alerta Somnolencia

Dao cerebral focal:HemiparesiaHemianopsia.Afasia.Movimientos adventicios:Mioclonas.Convulsiones parciales

Lenguaje: desorganizado y errtico.

8AsterixisUno de los signos ms especficos de la encefalopata metablica.

Qu describimos?Simetra/Asimetra.Duracin.Amplitud.Aparicin sin provocacin.Imposibilidad de extender los brazos por movimiento.AsterixisSacudidas/Temblor MioclnicoCirrosis heptica.

Encefalopata heptica.

Insuficiencia heptica.

Hipercapnia.

Enfermedad de Wilson.

Intoxicacin por drogas o frmacos:Anticonvulsivos.Opiodes.

Encefalopata urmica.

Dao cerebral anxico profundo.

Exposicin sales de litio.

Exposicin a antipsicticos.FenotiazinasButirofenonas

Estado Confusional agudo Post-Operatorio.Se ve particularmente en intervenciones cardacas y ortopdicas.Existencia de demencia leve pero compensada antes de la operacin.Farmacos con actividad anticolinrgica.Meperidina.Omisin inadvertida de somnferos.Abstinencia de alcohol.Fiebre.Perturbaciones metablicas.ICTUS.Encepalopata sptica: Infecciones febriles vas urinarias.

Estado Confusional y el Anciano.Demencia: Progresin ms lentaRecuerdos incompletosAcceso insuficiente a nombres/palabras/ideas que afecta orientacinSe conservan la atencin, alerta y coherencia.

Demencia Obnubilada: Demencia leve + mala reaccin a algn frmaco/TMA

es importante su diferenciacin con la Demencia Senil.

Tratamiento.

Disminucin De Alerta y ReactividadComa. Estado parecido al sueo profundo en el cual el paciente no puede despertarse. Puede conservarse o no la actividad refleja.C. Severo Hay hipotona, abolicin de reflejos y no responde a estmulos dolorosos

Estupor. Grados menores de arreactividad en el cual el paciente slo puede despertarse con estmulos intensos. + Comportamientos motores que buscan evitar estmulos molestos.

Somnolencia. Sueo superficial caracterizado por el fcil despertar y la persistencia de la alerta por perodos breves.ConfusinEstado VegetativoPaciente que sale de coma de da/semanas y pasan a un estado arreactivo con los ojos abiertos.Persisten reflejos como tos, bostezo y deglucin.Persisten movimientos de cabeza y extremidades, pero no son coherente.Mantienen funciones respiratorias y autonmicas.Signos graves de dao en ambos hemisferios cerebrales.Etiologa: Paro cardaco, lesiones craneoceflicas.Estado vegetativo persistente: varios meses, peor pronstico.Coma en vigilia

No son Estupor ni ComaMutismo Acintico Pacientes parcial o totalmente despiertos

Son capaces de tener impresiones y pensar, pero permanecen inmoviles y mudos.

Se debe a una lesn de los ncleos talmicos mediales y lbulos frontales (Profundidad y superficies orbitofrontales)

Abulia Estado psquico de retardo psquico y fsico con menor capacidad de emprender actividades.

Forma leve de mutismo acintico.

Mismo origen anatmico.La CatatoniaPaciente parece estar despierto, con los ojos abiertos o semiabiertos (aturdimiento) pero no hace movimientos voluntarios ni reacciona.Parpadea voluntariamente y deglute.Signos para detectar reactividad:Resistencia activa a la elevacin de prpados.Parpadeo en respuesta a amenazas visuales.Desplazamiento de ojos al rotar la cabeza.Hay CatalepsiaNo hay signos de dao cerebral.Al recuperar conciencia, los pacientes conservan algn recuerdo.

Sndrome psiquitrico de hipomovilidad y mutismo que acompaa psicosis mayores.No es Estupor ni coma

La DesaferenciacinNo es Estupor ni comaEstado de pseudocoma.El individuo se encuentra despierto pero no tiene forma de hablar, ni de moverse voluntariamente para indicar que est despierto.Indemnes:Movimientos oculares verticalesElevacin de los prpados.Comunicacin.Causas:Infarto/hemorragia en la porcin ventral de la protuberancia que secciona las vas corticoespinales y corticobulbares descendentes. Guillain-Barr (Casos extremos) Neuropatas de las enfermedades crticas BPNM farmacolgico.

Aspectos Anatomofisiolgicos de la inconsciencia.La vigilia requiere una participacin generalizada de la corteza, por ende hay un cmulo de neuronas que tienen la tarea de conectar todo.Sistema de Activacin Reticular (RAS)Cmulo neuronal encargado de regular el sueo/vigilia, el cual se agrupa en las siguientes estructuras: Formacin Reticular; se extiende por las porciones superiores del tallo. Mesencfalo. Tlamo; ncleo contromediano que se encuentra dentro del nucleo intralaminar. Hipotlamo dorsal. Tegmento.

Midriadis + perdida de aduccin y movimientos verticales = lesion parte superior de tallo19Principales causas del comaLesiones que daan el RAS y sus proyecciones.

Destruccin de zonas extensas en ambos hemisferios.

Supresin de la funcin retculocerebral por accin de frmacos, drogas, toxinas o alteraciones metablicas como la hiperglicemia, anoxia, hiperazoemia y la insuficiencia heptica.

Coma por masas y hernias enceflicas.Hernia: desplazamiento de tejido enceflico hacia un compartimiento que no ocupa.

Hernia Uncal Transtentorial.Penetracin de la circunvolucin temporal anteromedial en la porcin anterior del orificio tentorial. Coma por compresin lateral del mesencfalo contra el borde opuesto de la tienda por parte del tejido desplazado. Midriasis ipsolateral por compresin del 3er par craneal.

Reflejo de Babinski y hemiparesia contralateral por compresin del pernculo cerebral contario. Infartos cerebrales por compresin de las arterias cerebrales anterior y posterior Hidrocefalia por atrapamiento del sistema ventricular

Cursa con:Tambin puede cursar con:

Hernia transtentorial centralDesplazamiento simtrico hacia debajo de la regin talmica superior a travs del orificio tentorial.

SignosMiosis pupilar

Somnolencia.

Aparicin seriadas de dems signos neurolgicos dependiendo del nivel afectado

Otros tipos de hernias.Transfalcial ForaminalDesplazamiento de la circunvolucin del cngulo por debajo de la hoz del cerebelo.Desplazamiento de las amigdalas cerebelosas por el agujero occipital.Consideraciones sobre hernias y coma.No siempre hay relacin directa.Desplazamiento de cualquier estructura, as sea sin hernia puede comprimir el RAS.Somonolencia(3-5mm) y estupor(6-8mm) surgen con desplazamientos horizontales a nivel de diencfalo. Hay coma a ms de 9mm.

Coma y estado confusional por trastornos metablicos

Interrupcin del aporte energticoInterrupcin de la transmisin nerviosaClasificacinGravedadGraveComa

LeveEstado confusional agudo y disfuncin cortical generalizadaCambios neurolgicosIntensosHipoxia-IsquemiaCambios astrocticosComa hepticoInsignificantesEncefalopata renalEtiologaHipoglicemiaHiponatremiaHipercapniaHipercalcemiaHiperosmolaridadInsuficiencia renalInsuficiencia hepticaHipotiroidismoHipertiroidismo

FisiopatologaDeterioro del aporte energtico: hipoglicemia, hipercapniaDesbalances hidroosmolares entre las membranas: hiponatremia, hiperosmolaridad, hipercalcemia, insuficiencia heptica y renal, hipertiroidismo, cetoacidosis, hiperglicemiaAnomalas en la neurotransmisin: insuficiencia heptica y renal, hipoglicemia, hipotiroidismoComa epilpticoSuele ser eminentemente reversible una vez culminado el sopor postcrtico

Estado epilptico> 3 minutos: coma irreversibleComa por toxicidad

Coma por lesin generalizada de los hemisferios cerebrales

Estudio del paciente comatoso1.- Anamnesis Circunstancias de aparicin y rapidez de evolucin Manifestaciones previas Consumo de frmacos y/o alcohol Cuadros clnicos precedentes

2.- Examen fsico

Fiebre Infeccin sistmica Shock trmico Sndrome neurolptico maligno Hipertermia maligna Fiebre centralLesiones mesenceflicas superiores y talmicas inferioresTaquipnea Acidosis NeumonaCheyne-Stokes MetabolopatasHipertensin Encefalopata hipertensora Respuesta de CushingFundoscopaPetequiasHemorragia subaracnoideaPapiledemaEncefalopata hipertensora

Examen neurolgico1.- Observacin activa2.- Exploracin sensitiva

3.- Nivel de vigilia

Estudio del paciente en coma metablicoInicio gradual (excepto hipoglicemia)Es progresivo si no es tratadoNivel de conciencia fluctuantePacientes con polifarmaciaPacientes con fallo orgnico, disionas, enfermedad endocrinaSin lesiones estructurales ni focalidad (excepto hipoglicemia)Eventuales convulsionesAumento de la actividad motora espontneaAlteraciones bioqumicas de sangre y gasometraGeneralmente sin alteraciones imagenolgicas de encfaloAlteraciones electroenceflicasRecuperacin gradualLaboratorio e imgenesAnlisis de sangre y orinaTC o RMEEGEstudio de LCRGasometraPerfil del pacienteInstalacinFallo orgnico e inicio insidioso (excepto hipoglicemia)Alteracin motoraSin elementos focales (excepto hipoglicemiaPupilasIsocricas y normorreactivasMovimientos ocularesEspontneos, fenmeno de BellRespiracinCheyne-StokesActividad motora anormalTemblores y espasticidadReflejosHiperreflexia y Babinsky bilateralMuerte cerebral

PronsticoComa metablico > Coma traumticoRespuestas pupilares y motoras despus de 1, 3 y 7 dasClasificacin de Gennarelli