SINDROME CONSTITUCIONAL, ANEMIA Y PULMÓN.

M. Teresa Cuerda Clares, R3 MIN

Carolina Quintero López, R4 MIN

Natacha Trapero Iglesias, R4 MIN

Victor Jiménez Castro, FEA NML

Hospital Virgen de La luz. Cuenca

ANTECEDENTES PERSONALES

� Varón de 51 años. No RAMC.

� Hábitos tóxicos:. Exfumador desde 2007.

� Espondilitis anquilosante avanzada diagnosticada 2006 sin tto inmunomodulador.

� IAM inferior extenso en 2007. Con implante stent en DA.

� Estudiado en 2007 en Neumología remitido por reumatología tras hallazgos Rx en LSI.

Tratamiento habitual: Carvedilol, Candesartan, Atorvastatina, AAS, Formoterol,Tiotropio y Omeprazol.

HISTORIA ACTUAL

Mayo 2012

� Estudiado en digestivo por historia de anemia leve y disminución de peso (aprox. 8 kg en 5 meses).

Tras los hallazgos en Radiografía de Tórax se solicita TAC Tórax y valoración por Neumología.

Radiografía de Tórax.

2007

2012

• Sospecha de neoplasia pulmonar o de TBC activa.

• Actitud inicial: aislamiento respiratorio. Mantoux y Baciloscopias. Mantoux y Baciloscopias.

• Pendiente TAC Tórax.

TAC TORAX

SERVICIO DE NEUMOLOGIAHistoria Actual

• Astenia y pérdida de apetito desde hace meses. Leve dolor en hemitórax izquierdo, constante.

• Tos crónica. Expectoración blanquecina por las mañana, con hilos de sangre desde hace 1 mes.mañana, con hilos de sangre desde hace 1 mes.

�EF: Caquéctico. AP: Hipofonesia en hemitórax izquierdo. Crepitantes en campos medios e inferiores de hemitórax izquierdo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS I

• ANALITICA

Hemograma: Hb 12.3gr/dL. Plaquetas 456.000. L 9500 (76%N). VSG 62 mm/h. PCR 27.1.

Marcadores Tumorales: Normales.Marcadores Tumorales: Normales.

VIH negativo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS II

BRONCOSCOPIO FLEXIBLE:

• Árbol bronquial derecho sin lesiones endoscópicas.

• Árbol bronquial izqdo con acumulo de moco espeso, sbtd a nivel de LSI con alt. de estructuras arquitecturales, sin lesiones endoscópicas. sin lesiones endoscópicas.

• Toma de muestras para microbiología además del cepillado del culmen y BAL.

NO LESIONES ENDOBRONQUIALES.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS III

• BAAR x 5 negativo.• Mantoux negativo (efecto booster a la semana NEGATIVO).

• Esputo : Cultivo escaso de Aspergillus fumigatus. • Solicitamos galactomanano, IgE e IgE frente Aspergillus, • Solicitamos galactomanano, IgE e IgE frente Aspergillus,

precipitinas y Ac antiaspergillus.• BF: Cepillado con células atípicas sospechosas de

malignidad.

RETIRAMOS AISLAMIENTO.SE DA EL ALTA EN ESPERA DE RESTO DE PPCC.

DIAGNÓSTICO

• ESPONDILITIS ANQUILOSANTE CON POSIBLE AFECTACION PULMONAR (EPOC ENFISEMATOSOS-BULLOSO).

• SDME BRONQUIECTASICO PENDIENTE DE • SDME BRONQUIECTASICO PENDIENTE DE AISLAMIENTO MICROBIOLOGICO.

• No objetivada en la actualidad infección por TBC.

TTO: Fisioterapia respiratoria, resto igual.

REVISION EN CONSULTA• Dos semanas después.Esputo repetido aislamiento de Aspergillus.Persiste tos y expectoración verdosa y pérdida de peso.

PENDIENTE DE CULTIVO DE HONGOS Y GALACTOMANANO.

� DEBIDO AL AISLAMIENTO REPETIDO DE ASPERGILLUS TANTO � DEBIDO AL AISLAMIENTO REPETIDO DE ASPERGILLUS TANTO ESPUTO COMO BAS SE DECIDE INICIAR TTO ANTIFÚNGICO. ITRACONAZOL.

� DG: ASPERGILOSIS PULMONAR NECROTIZANTE O CAVITARIA CRÓNICA EN PACIENTE CON FR (EPOC+EA)+ESPUTO CON ASPERGILLUS REPETIDOS.

REVISION EN CONSULTA

• Tres semanas después de inicio de tto antifúngico.

Empeoramiento clínico progresivo.

IgE total e IgE frente aspergillus normal.IgE total e IgE frente aspergillus normal.

Galactomanano 0.12 (resultado positivo >0.50).

� Precipitinas: Aspergillus positivo en 2 arcos de

precipitación.

�Ac anti-aspergillus fumigatus positivo.

REVISION EN CONSULTA

Nueva Rx Tx :

Ante progresión

clínico-radiológicaclínico-radiológica

se decide ingreso.

2º INGRESO EN NEUMOLOGIA

• Soplo tubárico izquierdo con aumento de vibraciones vocales.

• PF: Compatible con patrón restrictivo con prueba BD negativa.

• Antibioterapia de amplio espectro. • Antibioterapia de amplio espectro.

• Se cambia Itraconazol por Voriconazol por mala respuesta.

• Se solicita nuevo TAC y BF (se descarta malignidad).

2º INGRESO EN NEUMOLOGIA

• TAC:

2º INGRESO EN NEUMOLOGIA

• Mejoría clínica, buena evolución con corrección de insuficiencia respiratoria y sin disnea a la deambulación.

Refiere visión borrosa visto por OFT.

Nuevos Ac anntiaspergillus positivo (1:640) (anterior 1:1280).

• Dado de alta para seguimiento en consulta.

• Agosto 2012

Cultivos negativos en 2 muestras separadas por un mes.Retirada de Voriconazol tras un año de tto. Esputo con H. influenzae y S.aureus MS.Ciclo de Levoflox.

BAS: SAMS. RxTx persiste condensacion.- Ingreso para tto i.v con IMIPENEM-Aislam. S coagulasaneg. añadimos Linezolid-Alta con Line + Amoxi-clavulanico.

Gamma P : Ausencia de ventilación y perfusión del pulmón izquierdo. perfusión pulmonar el 96% ha correspondido al PD y apenas el 4% al PI.Broncospcopia y TAC

Agos-13 Dic-13 Ene 14 Feb 14 Abril14 Jul14

Cultivo abundante de H. parainfluenzae y escaso de Proteus mirabilis.Aspergillus fumigatusNuevo ciclo de Levo + Azitro

Comentamos caso con Cirugía de Albacete que aceptan valoración de neumonectomía.

CIRUGIA

Pleuroparietoneumonecto

mia intrapericárdica

izquierda.

RevisiónAP: Neumonía necrotizante crónica. : Pieza de

neumonectomía con aspergilosis.

• SIETE MESES DESPUÉS:

�Evolución favorable, afebril, sin dolor. �Evolución favorable, afebril, sin dolor.

• Refiere tos con expectoración blanquecina.

• Saturación basal 94%. Sin disnea.

• Ha ganado 12 kilos de peso.

EVO

LUC

ION

DEL P

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48

50

52

PESO

CIR

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42

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46

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CIR

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IA

ASPERGILOSIS SEMIINVASIVA

• La ASPERGILOSIS SEMIINVASIVA o NECROTIZANTE CRÓNICA es una forma subaguda de aspergilosis poco frecuente que se produce en pacientes con inmunosupresión leve y se caracteriza por lesiones pulmonares localizadas de lenta evolución (> 1 mes).evolución (> 1 mes).

• A menudo pasa desapercibida durante meses.

• Los síntomas son insidiosos e incluyen fiebre > 6 meses, tos productiva crónica, pérdida de peso y hemoptisis.

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

� Bronconeumonía, con o sin cavitación. Típicamente afecta a los lóbulos superiores, lo que la hace indistinguible radiológicamente de la TBC.la TBC.

� Derrame pleural.

�Condensaciones nodulares o seudonodulares.

�Engrosamientos pleurales.

�Aspergilomas y afectación de la pared torácica.

TRATAMIENTOMEDICO:

Voriconazol o Itraconazol 200 mg c/12hs.

Duración prolongada.

QUIRURGICO: QUIRURGICO:

Medida terapéutica definitiva en aspergiloma.

Pacientes con: Alta morbi-mortalidad, múltiples complicaciones, planteable en pacientes complicados con hemoptisis.