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Sesiones clínicas

SINDROME CONSTITUCIONAL:

Un desafío frecuente para el médico clínico.

Dra. María Laura Rodriguez Rostan. Servicio de Clínica Médica. Hospital J.M. Cullen.

Santa Fé. 2015

El síndrome constitucional (SC) se define como la presencia de astenia, anorexia y

adelgazamiento involuntario asociados a otra sintomatología que puede servir de orientadora

al momento de la búsqueda de la etiología del mismo. En la presente sesión clínica se pretende

analizar los componentes de dicho síndrome así como sus diferentes causas.

El síndrome constitucional ha sido descripto desde Hipócrates a la actualidad asociado a

múltiples etiologías. Está conformado por la triada de Astenia, Anorexia y Adelgazamiento

involuntario (mayor al 5% del peso habitual) al menos presentes por 6 meses.

Se asocia a síntomas inespecíficos que incluyen desde mialgias a febrícula y cuando con

una exploración y anamnesis dirigida no se logra orientar hacia la etiología se instituye como

síndrome constitucional solitario. Éste es motivo frecuente de consulta en la práctica clínica y

desafío para el médico.

COMPONENTES DEL SÍNDROME CONSTITUCIONAL

Astenia: es el elemento más sutil del síndrome, ya que es clave el interrogatorio para

concluir en dicho síntoma. Refiere a la falta de energía para tareas habituales.

Habitualmente si se encuentra de forma aislada y de larga data es de carácter funcional

pero si se asocia a otros síntomas deben buscarse causas subyacentes.

Anorexia: definida como pérdida de apetito. Se deben indagar preferencias y rechazos

particulares ya que orientan a patologías puntuales. Así mismo es importante en los adultos

mayores explorar la cavidad bucal ya que la anosmia y pérdida de piezas dentales contribuyen

a la falta de apetito.

Adelgazamiento: pérdida de peso mayor al 5% del peso habitual en al menos 6 meses.

En el cáncer la etiología del adelgazamiento es multifactorial: humoral (activación de factores

de necrosis e interleuquinas), compresión local por tumores sobre todo digestivos en algunos

casos o bien por efectos adversos relacionados al tratamiento.

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Se deben interrogar respecto a antecedentes personales (ocupación, vivienda,

enfermedades, irradiación, etc.) y familiares (cáncer, trastornos psiquiátricos y enfermedades

del tejido conectivo). Además se indagará sobre actividad física y hábitos alimentarios. En

relación a los síntomas se consultara sobre duración y grado de afectación en la vida diaria.

La pérdida de peso como dato en la investigación del Sindrome Constitucional.

Se han realizado algunas investigaciones respecto del adelgazamiento en distintas

poblaciones. Una de la más destacadas fue la llevada a cabo por Hernandez et al en el norte de

España que incluyó 35402 pacientes atendidos en un servicio de Medicina Interna desde 1991

a 1996. El 3.4% (1211) consultó por SC. De estos últimos 308 presentaron pérdida involuntaria

de peso como motivo de consulta: 115 presentaban neoplasias, 113 causas no malignas y 80

pacientes patología psiquiátrica.

Este grupo desarrolló un score a fin de evaluar la probabilidad de causa neoplásica que

incluye las siguientes variables:

Edad > de 80 años +1

Albumina < a 3.5 g/dl -2

Leucocitosis > 12.000/mm3 +1

Fosfatasa alcalina >300 UI/I +2

Lactato deshidrogenasa >500 UI/I. +3

Cuando el puntaje obtenido es mayor a 1 la posibilidad de poseer una enfermedad

neoplásica es mayor al 50%. Cuando el score es de 0 o menos, las enfermedades no neoplásicas

representan más del 70%.

Sin embargo estas variables pueden diferir en función de la población estudiada y debe

de ser adaptada a las situaciones particulares.

Leduc et al de Francia y Huerta et al de México concluyeron que en sus poblaciones la

etiología psiquiátrica era mayor que en otras series. En tres estudios de diferentes centros

estadounidenses de tipos prospectivo y retrospectivos la causa idiopática representó el 25% de

los casos.

En un estudio prospectivo (Lankisch et al. de Alemania) se consideraron 158 pacientes

con diagnóstico de SC, de estos 60% presentaban causas no neoplásicas siendo las causas

gastrointestinales las principales.

Existe una deficiencia en el estudio poblacional de esta entidad, ya que muchos de los

estudios son retrospectivos y con sesgos.

ETIOLOGIAS:

Causas Orgánicas:

1. Neoplasias: son la causa global más frecuente y presentan en un 50% metástasis a

distancia al momento del diagnóstico. Dentro de la frecuencia destacan: gastrointestinales

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(páncreas, gástrico, colorectal y hepático), genitourinarios (renales, prostáticos, ováricos) y

oncohematológicos (mieloma y linfoma no Hodgkin).

2. Enfermedades Gastrointestinales: representan la causa orgánica no maligna más

frecuente. Destacan enfermedad ulcerosa, enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía,

pancreatitis crónica, gastritis atrófica y alteraciones deglutorias.

3. Enfermedades Endócrinas: Diabetes Mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, y

menos frecuentemente feocromocitoma, panhipopitituarismo e hiperparatiroidismo.

4. Infecciones: tuberculosis, fungemias, parasitosis, endocarditis infecciosa subaguda y

HIV.

5. Fármacos: es frecuente causa de pérdida de peso en el adulto mayor polimedicado.

6. Enfermedades cardiovasculares: puede generar adelgazamiento por múltiples causas,

principalmente por hipercatabolismo y disminución de apetito y de la ingesta calórica. La

caquexia se ha descripto como complicación de la insuficiencia cardiaca severa. Otra causa

descripta es la isquemia mesentérica.

7. Enfermedades neurológicas: (ACV, demencia, Parkinson y esclerosis múltiple) la

degeneración neurológica produce disfunción visceral y disminución de ingesta calórica.

8. Enfermedades pulmonares: La EPOC genera un hipercatabolismo con importante

pérdida de peso.

9. Enfermedades renales: uremia asociada a vómitos, nauseas y anorexia. El

adelgazamiento secundario a hemodiálisis constituyen una población con mayor

morbimortalidad.

10. Enfermedades del tejido conectivo (ETC): en ETC tales como arteritis de la temporal o

esclerodermia se produce incremento del metabolismo asociada a disfunción del aparato

digestivo.

Causas No Orgánicas:

1. Psiquiátricas: Es una causa frecuente e inadvertida del SC, siendo la depresión la

causa en 1 de cada 5 pacientes. Otras enfermedades psiquiátricas asociadas son: trastorno del

comportamiento alimentario, demencia y trastorno de somatización. Existen tests que

orientan al diagnóstico de enfermedades psiquiátricas, como el test de Yesavague para el

diagnóstico de depresión.

2. Sociales: en países en vía de desarrollo, particularmente en los adultos mayores, se

observa la inanición por falta de acceso a la alimentación.

En aquellos pacientes en los que no se ha llegado a un diagnóstico preciso luego de

búsqueda exhaustiva se pueden configurar como SC de origen desconocido (al menos 3

semanas de estudio en internación). En estos casos se aconseja seguimiento cada 2 meses. Si

luego de este periodo prudencial no se expresan enfermedades malignas se recomienda

controles cada 6 meses.

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ENFOQUE DIAGNÓSTICO:

No existe consenso sobre el estudio inicial del síndrome constitucional. Sin embargo se

estima que con un completo examen físico y estudio mínimos orientarían sobre la etiología.

La evaluación inicial debería incluir:

1. Hemograma

2. Ionograma/calcemia

3. Urea/creatinina.

4. Bioquimica hepática (albúmina).

5. Eritrosedimentación.

6. Glucemia en ayunas.

7. Serologías (VHB, VHC, HIV).

8. Hormonas tiroideas.

9. Orina completa.

10. Radiografía de tórax.

11. Ecografía abdominal.

En función de los hallazgos o síntomas asociados al SC pueden solicitarse:

1. Endoscopia digestiva (alta y baja).

2. Mamografía/especuloscopia con citología.

3. TAC (torax-abdominopelviana).

4. Marcadores tumorales

El síndrome constitucional representa un desafío para el médico clínico. Se deben buscar

signos o síntomas asociados que sugieran enfermedad neoplásica debido a que es la causa

global más frecuente.

La heterogeneidad de los resultados en las poblaciones estudiadas torna difícil la

elaboración de un protocolo de estudio de estos pacientes.

Se deben intentar buscar síntomas o signos asociados para intentar dirigir los estudios

de manera adecuada. En el síndrome constitucional solitario se deben realizar los exámenes

iniciales propuestos, y si son negativos optar por la observación estrecha del paciente.

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JANO 16-22 2055; Vol LXIX n° 1376