SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Caren Espinola M

OBJETIVOS DE LA CLASE

1. Revisar datos epidemiológicos de enfermedades cardiovasculares.

2. Conocer la definición de Sindróme Coronario Agudo, identificar las entidades clínicas que incluye, sus características diagnósticas y la fisiopatología asociada al cuadro.

3. Conocer el tratamiento propuesto segiún guias clínicas para el manejo del sindrome.

4. Utilizar el PAE como herramienta para la gestión del cuidado de los pacientes con IAM

EPIDEMIOLOGÍA

Principal causa de muerte: Enfermedades Cardiovasculares

IAMPrimera Causa de Muerte

Mayor en hombres

Sobrevivencia:Alto costo

7789 fallecidos

Tasa 45.6/100000

Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. DEIS, MINSAL 2010.

EPIDEMIOLOGÍA

POLITICAS PÚBLICAS

INCORPORACIÓN IAM GESGarantizar la atención en sistema público y privado,

asegurando acceso, oportunidad, calidad y protección financiera

CHILECambio en el perfil epidemiológico,

envejecimiento de la poblaciónPredominan estilos de vida poco

saludables

Factores de riesgoModificables: DM, HTA, TBQ,

Dislipidemia

NO Modificables: Sexo (hombres:mujeres,4:1) edad,

antecedentes

Dr. Rafael Rondanelli. Epidemiologia de la Cardiopatía Coronaria en Chile. Revista Medica Clínica las Condes 2009 19

EPIDEMIOLOGÍA

Aumento población

adulto mayor

Grupo mayor

incidencia de IAM

Aumento de la

enfermedad

Dependiente del sistema público de

salud

FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares

Encuesta Nacional de Salud 2003 y Encuesta Calidad de Vida 2006

SÍNDROME CORONARIO AGUDOTérmino que agrupa un amplio espectro de cuadros de dolor torácico de origen isquémico

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

AteroesclerosisEs una enfermedad de evolución crónica, caracterizada por la formación de placas de tejido fibroso y elementos lipídicos que determina la disminución del lumen efectivo vascular (arterial coronario)

FISIOPATOLOGÍA.

SCA CLASIFICACIÓN

SCA

Angina

Estable Inestable

IAM sin elevación

ST

IAM(SDST)

ENFERMEDAD CORONARIA AGUDA ANGINA:

Es un complejo sintomático de cardiopatía Isquémica caracterizada por crisis de malestar precordial causado por isquemia miocárdica transitoria que no llega a producir la necrosis.

EQUILIBRIO

ANGINA ESTABLE

Patogenia

Es la reducción de la perfusión coronaria hasta un nivel critico a causa de una ateroesclerosis estenosante crónica

Hace que el corazón sea mas vulnerable a una mayor isquemia siempre que exista un aumento en la demanda.

ANGINA ESTABLE

Dolo

r

Sostenido, continuo y no en vaivén.

quemante, opresivo o sensación de opresión

Duración: 1 – 10 minutos

Se inicia con los esfuerzos

Se alivia con reposo y vasodilatadores orales

ANGINA ESTABLE

Emociones intensasAmbiente Frío

Esfuerzos

Taquicardias de cualquier origen

HipoglicemiaAnemias

Desencadenante

Del Dolor

ANGINA ESTABLEElectrocardiograma

Durante el dolor depresión del segmento ST.En reposo es normal

ANGINA INESTABLE

•Angina de comienzo reciente menor a 2 meses, que se torna grave y frecuente… mas de 3 episodios por día.

• Angina crónica estable que se hace mas frecuente, grave y prolongada ó se desencadena con un ejercicio menos intenso que anteriormente (angina acelerada).

•Angina en reposo.

ANGINA INESTABLEPatogenia•Ulceración, rotura o fisura de una placa ateromatosa con alteración del endotelio adyacente que expone el contenido de las placas a las plaquetas.

•Formación de un tapón plaquetario

•Descarga vasoconstrictora que producen obstrucción intermitente o prolongada de la arteria coronaria, pudiendo producirse microinfartos

ANGINA INESTABLE

Dolo

rLocalización: angina típica

En forma creciente o en

reposo

Esfuerzos mínimos

Prolongada (mas de 30 minutos)

angina nocturna

ANGINA INESTABLE

Electrocardiograma

Se acompaña de signos de isquemia transitoria con modificaciones del segmento ST ó inversiones de la onda T durante el dolor precordial

CUADRO COMPARATIVOANGINA

Estable Inestable

Tipo Dolor Opresivo, Irradiado a hombro Izq., mandíbula.

Opresivo, Irradiado a hombro Izq., mandíbula.

Duración Menos a 30 minutos Mayor a 30 minutos

Inicio Esfuerzo Reposo

Cese Dolor Ante reposo No cede al reposo

Terapia de ataque

Responde vasodilatadores orales.

No responde vasodilatadores orales, requiere manejo EV

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

IAM

IAM

En Chile, los cambios de estilo de vida sobre los que hay evidencia científica y que tienen directa y significativa implicancia en la salud cardiovascular, son:

tabaquismo, obesidad sedentarismo,

CAUSA•Cuadro clínico que acompaña a la necrosis miocárdica, de origen isquémico. •Su causa más frecuente es una trombosis coronaria, secundaria a un accidente de placa ateromatosa. •Menos frecuentemente, embolia coronaria, espasmo coronario sostenido, disección coronaria, etc.

PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO

• 1.- Cuadro clínico.• 2,. Cambios en el ECG. SDST o BCRI

(bloqueo completo rama izquierda) no existente en forma previa

• 3.- Alza enzimática.

• El 15% de las personas pueden desarrollar un IAM sin los síntomas característicos.

PAE PACIENTE CON IAM

Valoración

Diagnóstico

PlanificaciónEjecución

Evaluación

VALORACIÓN

Clínica

ExámenesEx físico

1.- CLÍNICA• Antecedentes generales• Identificación de factores de riesgo

NO modificables Modificables

EdadHTADMAteroesclerosisCardiopatía coronariaAntecedentes familiares

ObesidadTabaquismoSedentarismoHiperlipidemiaEstrés físico o emocional prolongado

EXAMEN FÍSICO: PACIENTE SINTOMÁTICO

Signos y síntomas

Dolor

Angustia

Sudoración fría

Diaforesis

DisneaMareos

Nauseas y vómitos

Palpitaciones

DOLOR Intenso, opresivo y angustiante. Sensación de muerte

inminente. Clásico: irradiado tórax izquierdo, brazo izquierdo,

epigastrio, dorso, cuello y mandíbulas Irradiación derecha en infartos de ventrículo derecho

(pared posterior) De varias horas de duración. Síntomas neurovegetativos Presentación sincopal. Eventos de muerte súbita.

2.- CAMBIOS EN EL ELECTROCARDIOGRAMA

1. Durante las primeras horas, puede apreciarse sólo una elevación del segmento ST (significativa: mas de 0,2 mmvolt)

2. Luego aparece una onda Q, como resultado de la necrosis que hace desaparecer la actividad eléctrica miocárdica

3. Inversión onda T, que corresponde a la isquemia

ELECTROCARDIOGRAMALa localización del infarto se determina por los cambios característicos en el ECG que se muestra en las diferentes derivaciones.

Derivaciones bipolares

Derivaciones de extremidades

Derivaciones pre cordiales

Derivaciones pre cordiales

DI: cara lateral AVR V1: septal /posterior V4: Anterior

DII: cara inferior AVL: Lateral V2: septal /posterior V5: lateral

DIII: cara inferior AVF: inferior V3: anterior V6:lateral

NO OLVIDARTomas seriadas de ECG mientras se trata el cuadro, luego control según protocolo de la unidad y/o evolución clínica.

Se marcan las derivaciones precordiales en el tórax para volver a tomarlas exactamente en el mismo lugar.

3.- ENZIMAS CARDÍACAS1.- Troponina

proteína globular de gran tamaño (aprox. 70.000

daltons) reguladora de la contracción del músculo

cardíaco.

Contiene tres subunidades polipeptídicas:

1. troponina C (fijadora de calcio),

2. troponina I (inhibidora de la interacción actina-miosina)

3. troponina T (fijadora de tropomiosina).

Isoformas I y T aparecen en el suero entre 4 y 10 horas inicio de IAM, peak entre las 12 y 48 h, permaneciendo elevadas entre 4 y 10 días.

ANA MARÍA GUZMÁN D., TERESA QUIROGA G. Troponina en el diagnóstico de infarto al miocardio: Consideraciones desde el laboratorio clínico. Reviste Medica de Chile 2010; 138:379 -382

2.- CK y CK-MB

Desfosforila el paso de ATP a ADP . Presente en citosol. Liberada al extracelular en lisis asociada a isquemia. Se elevan 4 a 8 horas de inicio del IAM, pick a 20

horas y se normalizan a las 36 horas.

52

Tabla Horaria en el Daño Miocárdico Mayor.

Diez a DOCE DÍAS(30 – 40) horas(12 – 16) horas•LDH

Diez a CATORCE DÍAS

(12 - 20) horas(4 – 6) horas•TnTc

Siete a nueve días(12 - 20) horas(3 – 4) horas•TnIc

(72 – 96) horas

Tres a cuatro días

(18 – 20 – 30) horas(3 – 6) horas•CPK Total

(24 – 72) horas

Un día a tres días

(12 – 24) horas(3 – 6) horas•CPK-MB

(24 – 36) horas

Un día y medio

(6 – 8 – 12) horas(2 – 3) HORAS•Mioglobina

Desciende a la normalidad a los:

Alcanza su máximo a las:

Se eleva a las:PARÁMETROS:

OTROS EXÁMENESExamen Alteración

Hemograma Puede haber elevación de los leucocitos

Glicemia Puede estar elevada debido a la respuesta adrenérgica

Rx de tórax Descarta complicaciones

Ecocardiograma Permite detectar alteraciones de la contractibilidad del miocárdio

Se debe tomar TTPK y TP, ELP, Grupo y Rh

TRATAMIENTO ECG Confirmación dg: Ley de Urgencia. Monitoreo, ASA, clopidogrel, morfina, O2. Reperfusión precoz Trombolisis. Dentro de primeras 12 horas,

idealmente 3 primeras horas. PTCA (angioplastía) primaria dentro de 90´ Notificación GES.

DISMINUIR EL GASTO, MEJORAR EL APORTE DE O2

Administración de Oxígeno: ideal saturación no menor a 94%.

Reposo absoluto en fowler. Manejo del dolor: morfina EV. (RAM:

nauseas, vómitos, depresión respiratoria).considerar uso de anti eméticos.

BNZ: en pacientes agitados, ansiosos.

Monitoreo continuo: valorar cambios hemodinámicos severos, tolerancia a morfina, arritmias…

REPERFUSIÓN.Aspirina 325 a 500 mg, v.o, masticar antes de deglutir.Valorar antecedente de alergias a ASA, o evidencias de Hemorragia Digestiva recienteNitroglicerina EV: vasodilatador. Presentación 50mg en 250cc de SG5%, fotosensible o fotoresistente.

VVP inicial, gran calibre, pasar sola. Ideal por CVC. Precaución de uso en Infartos de ventrículo derecho.

Trombolisis.

TRATAMIENTO

El objetivo primordial del tratamiento en los pacientes con infarto agudo de miocardio es el restablecimiento rápido y sostenido del flujo coronario.

TROMBOLISIS/FIBRINOLISISEste procedimiento consiste en la

administración de fármacos endovenosos, como:

estreptokinasa, alteplase, reteplase, tenecteplase, con el propósito de lisar el coágulo y

restaurar el flujo coronario.

PRINCIPAL RIESGO

Hemorragia, especialmente intracraneal

Esto ocurre entre un 0,9-1% de los

pacientes tratados y se concentra en el

primer día.

Los predictores para hemorragia intracraneal son: - edad avanzada, - bajo peso corporal,- sexo femenino, -enfermedad cerebrovascular previa - hipertensión sistólica y diastólica al ingreso.

Otras hemorragias no cerebrales, que

requieran transfusión, se

pueden presentar en 4 a 13% de los

pacientes tratado

REPERFUSIÓN TRATAMIENTO TROMBOLISIS

Recomendación: en mayores de 75 años, ajustar dosis a 750.000 UI.

Extraído: Guía Minsal IAM 2010.

Farmaco Streptoquinasa STK

Alteplase Tenecteplase

Dosis 1.500.000 UI Hasta 100mg 30 a 50 mg según peso

tiempo 45 a 60 minutos

Hasta 90 minutos

Directo, 10 minutos

Dilución Infusión Infusión bolo

RAM (hipotensión)

si si si

CRITERIOS DE INCLUSIÓN: CANDIDATOS A TROMBOLISIS

Ascenso de segmento ST mayor de 0.1 mV en 2 derivaciones consecutivas .

BCRI no existente previamente.

Evolución menor de 24 horas, sabiendo que el mayor beneficio se obtiene en las 6 horas primeras con escaso beneficio a partir de 12 horas de evolución.

Dificultad de atención en centro con Servicios de Hemodinámia 24/horas.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA TROMBOLISIS

•AVE hemorrágico

•Tumor intacraneano

•Hemorragia activa (Se excluye menstruación)

•Sospecha de disección aórtica

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

•Hipertensión severa>180/110•Historia de AVC•Warfarina previa (INR>2-3)•Trauma reciente (2-4 semanas)•Reanimación prolongada (>10 m)•Cirugía mayor< 3 semanas•Punciones vasculares no compresibles•Hemorragia interna reciente 2-4 sem.•Ulcera péptica activa•Embarazo

REDUCCIÓN DE MORTALIDAD SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN DEL INFARTO E INICIO DE TROMBOLISIS

0-1 HR. 35 VIDAS/MIL PACIENTES

2-3 HRS. 25 VIDAS/MIL PACIENTES

4-6 HRS. 19 VIDAS/MIL PACIENTES

7-12 HRS. 16 VIDAS/MIL PACIENTES

REDUCCION GLOBAL MORTALIDAD 18%

CRITERIOS DE REPERFUSIÓNTROMBOLISIS EXITOSA

•Rápido alivio del dolor

•Pronta reducción en el supradesnivel de ST

•Precoz pick enzimático de CPK-MB

•Arritmias de reperfusión

•RECOMENDACIONES: trombolisis en menos de 30 minutos

desde que se hizo el dg. de infarto

CORONARIOGRAFÍA

Es la prueba de referencia para el diagnóstico exacto, es invasiva y costosa.Durante el procedimiento se busca hacer una angiografía y según los

hallazgos, una angioplastia.

La ACP primaria es el procedimiento de reperfusión de elección en pacientes con IAM con SDST de menos de 12 horas de evolución, siempre sea realizado en un hospital que cuente con:

Programa de cardiología intervencionista permanente (24 horas al día, 7 días a la semana).

Profesionales con experiencia. Definidos como aquellos que realicen al menos 75 ACP por año41.

Equipo de apoyo con experiencia: unidad coronaria/UCI.

ANGIOPLASTÍA•Permite la constatación inmediata del éxito de la reperfusión.• Detección y tratamiento de la estenosis residual coronaria.

•Identifica a los pacientes con una anatomía de alto riesgo (tronco común, enfermedad de 3 vasos severa), que pueden ser tratados con cirugía de revascularización. •Además, es aplicable a los pacientes con contraindicaciones para la trombolisis.

ANGIOPLASTÍAIndicador de eficiencia:

Tiempo puerta balón: menos a 90 minutos. Centros avanzados 60 minutos.

Indicaciones:Shock cardiogenicoContraindicación de trombolisis.Disposición de recursos técnicos y profesionales.

ANGIOPLASTÍA CON BALÓN

ANGIOPLASTÍA CON STENT•Se introduce un catéter hasta la arteria coronaria (sin necesidad de abrir el tórax ni de anestesia general)

• Se dilata con balón al nivel de la obstrucción de la arteria

•Después se implanta un stent (dispositivo metálico como una “malla cilíndrica”) dentro de la arteria para conseguir su permeabilidad

ANGIOPLASTÍA CON STENT

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOBypass aorto coronario

•Revascularización quirúrgica.

•Zonas dadoras: mamaria interna, radial derecha, radia

izquierda, venas safenas.

•Requiere cuidados post operatorios en uci coronaria

•Cirugía de alta complejidad

PACIENTE CON IAM

Valoración

Diagnóstico

PlanificaciónEjecución

Evaluación

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN

Diagnósti

co

• Alteración de la perfusión miocardica r/c oclusión flujo arterial

Objetivo

• Favorecer, recuperar, mejorar, restituir…. La perfusión cardiaca

Cuidados

• Monitoreo hemodinámica• Instalación de vvp de grueso calibre, ideal • Administración de oxígeno• Administración de analgesia (morfina iv según protocolo)• Administrar vasodilatadores• Prepara para trombolisis, coronariografía, cardiocirugia.

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN

Diagnósti

co

• Dolor torácico r/c diminución de la perfusión coronaria por proceso oclusivo y necrosis miocárdica.

Objetivo

• Paciente expresará verbal y corporalmente alivio del dolor en forma paulatina

Cuidados

• Valorar calidad del dolor, localización, irradiación, duración e intensidad con la escala de EVA.

• Valorar signos y síntomas asociados al dolor.• Mantener reposo absoluto• Administración de oxígeno• Administración de analgesia (morfina iv según protocolo)

OTROS DIAGNÓSTICOS POSIBLES Disminución del gasto cardiaco. Alteración de la perfusión distal. Sangramiento (real, riesgo). Riesgo de arritmias.

R/C Isquemia miocardica en curso. Tratamiento fibrinolitico reciente. Abordaje radial/femoral reciente.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE IAM

URGENCIA:Alteración de la perfusión tisular cardiaca R/C obstrucción coronaria. Evidenciado en DRE, SNV y elevación del ST al ECG. Objetivo: favorecer la Reperfusión coronaria. Criterios de evaluación: disminución del DRE, SNV. Actividades:

CSV cada 5 minutos evaluar tendencia. Configuración de alarmas. Administración de oxígeno para saturación mayor a 94%. Posición 45% e iniciar cuidados de reposo absoluto Instalación de VVP de grueso calibre y obtención de muestras para

exámenes. Pedir y supervisar toma de ECG de ingreso y nuevas tomas en caso

de exacerbación clínica. Realizar examen físico dirigido en búsqueda de signos de congestión

y/o hipodebito. Supervisar la administración, según indicación médica y

antecedentes de alergias , de antiagregantes plaquetarios (ASA; Clopidogrel) evaluando tolerancia gástrica.

URGENCIA CONTINUACIÓN. Aplicación de escala de EVA cada 5 minutos y

registrar evolución del dolor. Administra nitratos y/o morfina según indicación

medica y tolerancia hemodinámica y neurovegetativa.

Completar Obtención de datos para historia clínica. Coordinación de con servicio de imágenes si

procede. Si coronariografia primaria: Coordinación con cardiólogo/ hemodinámista de

llamada. Coordinación directa o confirmación de la coordinación.

Participar de la entrega de informacion a paciente y familia sobre implicancias del procedimiento.

Verificar estado de consentimiento informado. Preparación pre coronariografia: recuperación de

exámenes, preparación de zonas de abordaje.

UNIDAD CORONARIA.- Riesgo de Arritmias R/C Reperfusión coronaria reciente. Objetivo: detección precoz de las arritmias e implicancias

hemodinámicas y clínicas. Actividades:

Monitorización continua, mas control de signos viales cada 15 minutos durante la primera hora y luego espaciar controles o modificar según respuesta hemodinámica.

Configuración de monitor a alarmas. Solicitar y supervisar a TENS toma de ECG de ingreso y

Reevaluar en caso de DRE. Recuperar exámenes de ingreso y evaluar estado de ELP, Ca

y Mg, avisar en caso de niveles bajos para corrección. Administración de B-Bloqueo según indicación médica y FC

del paciente. Mantener la indicación de reposo absoluto en el post

intervención inmediata.

UNIDAD CORONARIA CONTINUACIÓNRiesgo de alteración de la perfusión tisular de la extremidad r/c abordaje de coronariografia y/o sistema de compresión.

Objetivos: mantener la perfusión de la extremidad y detectar precozmente complicaciones.

Actividades: CSV cada 5 minutos, monitorizando PAM. Evaluación seriada de la extremidad comprometida: perfusión global,

pulsos proximales y distales al abordaje, aumentos de volumen, sensación de adormecimiento, dolor.

En caso de abordajes femorales: mantener posición supina 180°, instalación de inmovilización pedía, protegiendo piel de sitio de instalación.

En caso de realimentación, indicar a TENS asistencia de alimentación en decúbito.

Educación a paciente y familia sobre la necesidad de mantener el decúbito y el reposo al menos por 12 horas.

Coordinar e indicar a personal TENS actividades de aseo y confort del paciente en decúbito y movilización en bloque.

CORONARIA CONTINUACIÓN En caso de abordajes radiales: iniciar retiro de

compresor según plan de equipo de hemodinámia: basado en ATC de salida y heparina utilizada en el proceso y según protocolo institucional: 2cc de aire cada 30 hora y seguir o detener según resultados obtenidos.

Educar paciente y familia sobre necesidad de evitar tracciones y apoyarse en la extremidad abordada.

Indicar a equipo de TENS sobre cuidados de la extremidad abordada.

Avisar a medico residente, o equipo de hemodinámia en caso de complicaciones locales y/o hemodinámicas derivadas de sitio de abordaje.

Utilizar de equipo doppler en pulsos difíciles de valorar.

NEFROPATÍA POR CONTRASTE “Las causas de NP tras un procedimiento de

revascularización coronaria percutánea pueden ser muy variadas, e incluyen nefrotoxicidad del contraste, alteraciones hemodinámicas, toxicidad farmacológica o ateroembolias”

La incidencia de IRA tras un cateterismo urgente es baja. En estos pacientes, la diabetes, la localización del IAM, el tiempo a la reperfusión, la creatinina y la urea séricas y el shock cardiogénico resultaron predictores independientes de IRA

Prevención: pre hidratación. Alza de creatinina: 36-48 horas post exposición

Riesgo de alteración de la función renal R/C administración de medio de contraste .

Objetivo: mantener función renal. Actividades: Recuperar pruebas renales de ingreso. Administrar (y/o sugerir) suero fisiológico como medida de

hidratación renal. Planificar la administración de N-acetilcisteína por equipo TENS

según indicación medica. Educar sobre necesidad de ingesta hídrica como medida

profiláctica. Educar sobre necesidad de orinar espontáneamente luego del

procedimiento, avisar en caso de dificultad y necesidad de medición estricta.

Instruir a equipo TENS sobre necesidad de control de respuesta diurética

Realizar BH estricto. Coordinar con nutricionista realimentación hídrica del paciente. Controlar pruebas renales a las 36 0 48 horas post

procedimiento.

En caso de paciente diabético. Optimizar control metabólico y reiniciar terapia hipoglucemiante oral no antes de las primeras 36 horas post procedimiento

En alzas mayores del 15% en pruebas renales de control, sugerir IC a nefrología, o coordinar IC según indicación médica.

N-acetilcisteína: “La droga tiene acciones relevantes para la nefropatía inducida por contraste radiológico-(RCIN) que incluyen vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo medular renal y propiedades antioxidantes.”

Dosis: pre- procediemiento y cobertura 36 horas post.

Steven Fishbane y cols N-Acetylcysteine In The Prevention Of Radiocontrast-Induced Nephropathy. Journal of the American Siciety of Nephrology.

MEDICO QUIRÚRGICO Continuar CSV, toma de ECG diario. Evaluar progresión de sitios de

inserción. Educación

Alimentación y manejo de factores de riesgo. Fármacos: b bloqueos, anti agregantes,

vasodilatadores. Rehabilitación cardiaca/ actividades de la vida

diaria Coordinar actividades con kinesiología, evaluar

tolerancia .

CONCLUSIONES. La enfermedad coronaria y el síndrome coronario

agudo son entidades de alto grado de presentación en la población general con una morbimortalidad asociada importante.

El ministerio de salud, basado en lo anterior , ha creado políticas publicas que buscan tanto intervenir sobre los factores de riesgo modificables: (estilos de vida) para disminuir su incidencia, además la incorporación de estas patologías al programa de Garantías Explicitas de Salud da la posibilidad de complementación de cobertura con programas de seguros catastróficos para asegurar la recuperación y estadios de prevención secundaria.

De lo anterior, se desprende que el actuar de enfermería abarca actividades de prevención primaria, secundaria y de rehabilitación

BIBLIOGRAFÍAManual ACLS, guía de atención cardiovascular de emergencia, 2005.http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/cuarto/integrado4/Cardio4/Cardio41.html

http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/INFARTOAGUDO.pdf

Soto,I., Pedreros, M. & Irarrázabal, L.(2009) Manual de enfermería en atención de urgencia. Santiago:Mediterráneohttp://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/72213ed52c3323d1e04001011f011398.pdf