TEMA 18

MANEJO DEL SINDROME DIARREICO AGUDO EN ATENCION

PRIMARIA

Dr. José Lapetra PeraltaProfesor Asociado de Medicina Familiar

Departamento de MedicinaCentro de Salud Universitario “San Pablo”

Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria

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Unidad Docente de Medicina Familiar y

Comunitaria de Sevillawww.cica.es/aliens/umfus

Contenidos

¿ De qué hablamos ? ¿ Qué lo puede ocasionar ? ¿ Qué tenemos que hacer ? ¿ Qué propuesta haremos ? ¿ Podemos hacer alguna cosa

más ?

¿ De qué hablamos ?

Aumento del número, volumen o fluidez de las deposiciones de un individuo en relación con su hábito intestinal normal

Diarrea Aguda: duración menor de 3 semanas

Problema sanitario importante: Alta morbilidad Alta mortalidad Segunda causa de absentismo laboral y

escolar

¿ Qué lo puede ocasionar ?

Hay múltiples causas de diarrea

aguda

Autolimitada en la mayoría de los

casos

Imposible e innecesario el

diagnóstico etiológico

Causas de Diarrea Aguda

Virica Parasitaria TóxicaVirus Norwalk Entamoeba

histolyticaHongos

RotavirusAdenovirus

Giardia lamblia Toxinas (pescado/marisco)

Herpes Strongyloides stercolaris

Metales pesados

Hepatitis Vírica Cryptosporidium Glutamato monosódico

Mononucleosis Infecciosa

Isospora belli Botulismo

VIH Blastocystis hominis

Causas de Diarrea Aguda

Bacteriana Yatrógena OtrasEstafilococo aureus Laxantes Diverticulitis

Clostridium sp Antibióticos Impactación fecal

Escherichia coli Antihipertensivos Isquemia intestinal

Vibrio cholerae Colchicina. Indometacina

EII. SII

Salmonella sp Digital. Teofilina Síndrome malabsorción

Shigella sp Cafeina. Alcohol Alergia alimentaria

Campylobacter sp Antiácidos. Cimetidina Carcinoma colon

Yersinia sp Metformina Apendicitis

Diarrea Aguda Infecciosa: aspectos microbiologicos

Diagnóstico etiológico sólo en el 25 % de los casos

58 % BACTERIANAS (Salmonella y Campylobacter en su mayoría; 5 % Shigella y Yersinia)

23 % PARASITARIAS (Giardia lamblia fundamentalmente)

18 % VIRUS (Rotavirus y Adenovirus) En población pediátrica este porcentaje se

eleva (virus Salmonella Campylobacter)

Diarreas Infecciosas Mecanismos de

Producción Mecanismo Toxigénico Diarrea Secretora ó

Acuosa Actuan en ID Cuadro secretor

Diarreas abundantes y acuosas Escaso dolor abdominal No fiebre Deshidratación (hipotensión, taquicardia, oliguria y

sequedad de piel y mucosas) Germenes

Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatógeno, Estafiloco aureus y Clostridium perfringes

Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora

belli

Diarreas InfecciosasMecanismos de

Producción Mecanismo Invasivo Diarrea Inflamatoria

Afectación fundamentalmente del colon Síndrome disenteriforme

Deposiciones frecuentes y escasas Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos Fiebre Dolor abdominal cólico Tenesmo rectal Hemograma con leucocitosis

Germenes Salmonella sp., Shigella sp. Escherichia coli enteroinvasivo Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolítica Campylobacter sp. Entamoeba histolytica

¿ Qué tenemos que hacer ?

ANAMNESIS A. Familiares: epidemiología familiar

(familiares, compañeros o conocidos con síntomas similares)

Antecedentes Personales y Factores Predisponentes

Enfermedad actual: Síntomas iniciales (dolores cólicos, tipo de

diarrea, nauseas, vómitos y fiebre) Tiempo de evolución Antecedentes similares y de forma periódica Viajes recientes Hábitos sexuales Medicación actual

¿ Qué tenemos que hacer ?

EXPLORACION FISICA Valoración general: temperatura,

sequedad de piel y mucosas, FC y PA Niños: exploración ORL Abdomen: palpación y auscultación Valorar tacto rectal (diarrea grave,

ancianos, VIH o diarrea asociada a síntomas anales)

¿ Qué tenemos que hacer ? EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS Iniciales

Si no hay signos ni síntomas de DA grave, no suelen precisarse pruebas complementarias

Si se sospecha DA grave: SOH, parásitos en heces y coprocultivo

Posteriores Si no mejoría en 4-7 días: SOH,

parásitos en heces y coprocultivo Leucocitos en heces

Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolución

Diarrea Aguda

Tratamiento hidroelectrolitico

ResoluciónNo resolución en 4-7 días

CoprocultivoParásitos

Positivo

Tratamiento específico

Negativo

Estudio de diarrea crónica

¿ Qué propondremos ?

NORMAS GENERALES Reposicion de líquidos

Rehidratación oral, salvo si deshidratación grave ó vómitos importantes: valorar rehidratación IV

Líquidos orales con glucosa y electrolitos y solución hiposmolar

OMS: 90 mEq Sodio, 20 mEq Potasio, 80 mEq Cloro, 30 mEq Bicarbonato y 111 mEq Glucosa, a diluir en 1 litro de agua

3,5 g/l de cloruro sódico; 1,5 g/l de cloruro potásico; 2,5 g/l de bicarbonato sódico y 20 g/l de glucosa: LIMONADA ALCALINA

¿ Qué propondremos ?

LIMONADA ALCALINA 2 litros de agua (hervida o

embotellada) 7 limones exprimidos 1 cucharadita de sal 1 cucharadita de bicarbonato 4 cucharadas soperas de

azúcar

¿ Qué propondremos ?

Soluciones para rehidratación oral ya preparadas (Sueroral®)

Vómitos: dar pequeñas cantidades de líquido de forma repetida. Si persistencia: antieméticos (metoclopramida)

Evitarse líquidos y alimentos que contengan lactosa Salvo yogur (beta-galactosidasa) GEA: induce déficit transitorio de lactasa Alimentos con lactosa son hiperosmolares

¿ Qué propondremos ?

DOLORES ABDOMINALES Suelen mejorar con el ayuno en las

primeras horas Evitar espasmolíticos Reposo y calor local Si precisa analgésico/antitérmico:

paracetamol ó metamizol

¿ Qué propondremos ?

FARMACOS ANTIDIARREICOS En general, no emplear fármacos

antimotilidad ó astringentes si sospecha clínica de DA grave o comprobado su existencia mediante coprocultivo

Contraindicados si sospecha de diarrea invasiva: peligro de megacolon tóxico

Contraindicados en los niños Formas de DA no grave: innecesarios

(cuadro clínico breve y autolimitado) Pueden ser útiles en ocasiones en diarreas

por hipermotilidad ó secretoras

Fármacos Antidiarreicos

Fármaco Recomendaciones

Loperamida Inhibe el peristaltismo y la secreción GI. Aumenta el tono del esfinter anal. Usar en DA sin signos de gravedad, en la que la reposición de líquido no sea suficiente. No efectos opiaceos centrales.

Difenoxilato Mismo mecanismo de acción que la loperamida, pero más efectos secundarios. No emplear como fármaco antidiarreico de primera elección.

Fosfato de aluminio Antiácido no sistémico. Efecto astringente. DA en las que se sospeche que su origen sea una toxina o en DA disenteriformes.

Sucralfato Antiulceroso. Protector de la mucosa gástrica. Derivado glucídico del aluminio. Efecto astringente. Mínima absorción. DA en las que se sospeche que su origen sea una toxina o en DA disenteriformes.

Derivados del Tanino

Precipitan las proteinas de la superficie de la célula, formando una capa protectora sobre la mucosa y teniendo un efecto astringente. No se absorbe.

Antibióticos Inicialmente no están indicados Si coprocultivo positivo emplear el AB

adecuado, pero sólo estarán indicados en menos del 5 % de los casos de DA

Se planteará su empleo de forma empírica si un paciente con gastroenterocolitis presenta:

Cuadro séptico Diarrea inflamatoria con sospecha de Shigella sp. y/o

Escherichia Coli enteroinvasivo Factores de riesgo No se prevee su traslado al hospital Si sospecha de DA grave, previa toma de muestra

para coprocultivo

Antibióticos

Indicados en: Infecciones por Shigella sp, Giardia sp,

Amebas, Vibrio cholerae, Yersinia sp y Echerichia coli enteropatógeno (en RN y niños pequeños).

Salmonella en pacientes de riesgo: > 50 años, colagenosis, diabetes, inmunodeprimidos, enfermedad cardiovascular ó valvulopatía.

Diarrea del viajero (para acortar el cuadro)

Antibióticos El ANTIBIÓTICO ideal:

Administración por via oral Absorbible Activo frente a la mayoría de

gérmenes Preservar la flora saprófita del colon Quinolonas

(norfloxacino/ciprofloxacino) Contraindicadas en: edades de

crecimiento articular, en el embarazo y en la lactancia

Alternativas: Amoxicilina/Clavulánico Cotrimoxazol

Antibióticos: resistencia/sensibilidad

Pocos estudios que valoren resistencia y sensibilidad de Salmonella y Campylobacter a los distintos AB

Salmonella sp 60 % resistentes a ampicilina 95 % sensibles a amoxicilina/clavulánico 90 % sensibles a TM/SMX y cefalosporinas 100 % sensibles a quinolonas

Campylobacter jejuni 95 % sensibles a eritromicina 50 % resistentes a quinolonas

Tratamiento Antibióticos en las Diarreas Agudas Infecciosas

Agente Tratamiento AntibióticoSalmonella sp Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 días

Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 díasAmoxicilina/Clavulánico 500 mg/8 horas/5 díasCotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias

Shigella sp Idem

C. jejuni Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 días

Yersinia Idem Salmonella/ShigellaTetraciclina 500 mg/6 horas/5 días

Vibrio cholerae Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 díasDoxiciclina 100 mg/12 horas/3 días

C. Difficile Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 días

E. Coli Idem Salmonella y Shigella

Giardia lamblia Metronidazol 250 mg/8 horas durante 5 díasTinidazol 1,5-2 g (dosis única)

Derivación al Hospital

Signos/Sintomas de Gravedad: Diarrea invasiva Deshidratación Hipotensión Hipertermia/Hipotermia Taquicardia/Taquipnea Leucocitosis/Leucopenia Signos de hipoperfusión Alteraciones coagulación

(petequias)

Derivación al Hospital Rectorragia importante Dolor abdominal intenso no controlable Enfermedad subyacente grave Edad avanzada Vómitos refractarios que impidan la

rehidratación oral Diarrea aguda en infección por VIH No resolución del cuadro en 7 días Necesidad de pruebas especializadas

(proctosigmoidoscopia, etc...)

Consejos Prácticos

Acudir de nuevo a consulta si: No mejoría en 4-7 días Signos/síntomas sugerentes

de DA grave Toxiinfección alimentaria:

EDO urgente e individualizada

Errores más frecuentes

Uso indebido de espasmolíticos, antidiarreicos ó antibióticos

No explicar al paciente adecuadamente y de forma individualizada la forma de hacer la dieta

No basta dar un papel impreso

¿ Podemos hacer alguna cosa más ?

Consejos a pacientes con DIARREA AGUDA Soluciones especiales para DA Si vómitos: 1 cucharada sopera cada 10 minutos; si

en 1 hora no ha vomitado: 1 cada 5 minutos; si en 2 horas no ha vomitado: 2 cada 5 minutos; si en 3 horas no ha vomitado: tomar pequeños sorbos frecuentes. Si empieza a vomitar: empezar de nuevo el ciclo

Si no vómitos en 6 horas: pasar poco a poco a tomar abundantes líquidos (té, manzanilla) y alimentos (arroz blanco, yogur, manzana rallada)

No tomar muchas cantidades: comer poco y con frecuencia

Mantener la dieta 2-3 días hasta que el hábito intestinal se normalice

¿ Podemos hacer alguna cosa más ?

Consejos generales a VIAJEROS Bebidas y comidas de procedencia y estado de

conservación comprobados Lavar cuidadosamente frutas y verduras Pelar la fruta personalmente Si duda: no tomar fruta Carnes y pescados: muy cocidos y calientes Tomar bebidas embotelladas Vigilar agua del lavado de dientes y cubitos de hielo No alimentos ni helados de puestos ambulantes Lavarse frecuentemente las manos