Síndrome metabólico Dra. María Elena Rivas G. Endocrinología Hospital Dr. Raúl Blanco...

Síndrome metabólico

Dra. María Elena Rivas G.Endocrinología

Hospital Dr. Raúl Blanco Cervantes

SÍNDROME METABÓLICO

Eskyl Kylin y Gregorio Marañon – 1920 Reaven – 1988

Una serie de factores de riesgo coronario que incluían cierto grado de intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertensión arterial y pérfil de lípidos anormal.

Criterios según OMS - 1998

Parámetros principales

Definición / criterios

Alteración de la regulación de la glucosa

Glicemia ayunas >110mg/dl y/o 2h postcarga 140 mg/dl.

Resistencia a la insulina Captación de glucosa por debajo del percentil 25 en clamp euglicémico-hiperinsulinémico.

Otros parámetros Definición / criteriosHTA TA 140/90

Obesidad Índice cintura/cadera > 0,9 /0,85 y/o IMC >30 kg/m2

Dislipidemia TG 150mg/dl y/o HDL c< 35/39mg/dl varón/mujer.

Microalbuminuria 20ug/min.

National Cholesterol Education Program ATP III (2001)

1. Triglicéridos > 150.2. HDL colesterol

• < 40 hombre• < 50 mujer

3. Cintura 88 cm mujer, 80 cm latinos 102 cm hombre, 90 cm latinos.

4. Intolerancia a glicemia en ayunas.5. Presión arterial > 130/85

Asociación Americana de Endocrinólogos clínicos (2002)

• Criterios mayores– Resistencia a la insulina (medida por hiperinsulinemia

dependiente de los niveles de glucosa).– Acantosis nigricans– Obesidad abdominal (circunferencia de cintura >

102cm varón y > 88 cm mujer.– Dislipidemia (colesterol HDL <45mg/dl mujeres, y <

35 varones , o TG . > 150mg/dl).– Intolerancia a la glucosa en ayunas o DM tipo 2.– Hiperuricemia.

• Criterios menores– Hipercoagubilidad– Síndrome de ovario poliquístico– Disfunción vascular endotelial.– Microalbuminuria– Enfermedad cardiaca coronaria

Prevalencia

13% para europeos 15.5%para los españoles (GERI). EUA 20 44% población mayor de 50 años

cumplen los criterios de la NCEP (ATP III).DM sin sd metab 13%.Sd metab sin DM tiene EAC 13.9%.Sd metab con DM EAC 19.2%

Arch Intern Med 2004;164-1066-1076.Endocrinol Nutr;50:324-33:2003.

.NHANES III. Diabetes 52:1210-14,2003.

NHANES III25% edades 40-49 años.

35% edades 50-59 años 44% en mayores 60 años.• Los hombres mexico-americanos tienen las

prevalencias más altas de obesidad abdominal, hipertrigliceridemias y diminución del HDLc.

La prevalencia de SM fue 60% más elevada que la prevalencia de DM2 en la misma población.

JAMA 2002;287:356-359.

Etiología

• INSULINORESISTENCIA• Multifactorial

– Genética– Factores medioambientales:

• Estrés crónico• Inactividad física• Dieta• Tabaco.

Predictores del síndrome metabólico

Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS)

• 714 individuos diferentes razas, ambos sexos, libres de síndrome metabólico.

• Edad 54.3 8.5 años.• 139 desarrollaron Síndrome metabólico,

seguimiento a 5.2 años.• Evaluaron:

– Sensibilidad a la insulina– Metabolismo de la glucosa– Actividad física.

•

Diabetes care 2004:788-793.

Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS)

La circunferencia abdominal (>102cm), glicemia en ayunas, se asocian con mayor riesgo de desarrollo de SM – incidencia de 46% a los 5 años.

Los niveles de HDLc elevados y la sensibilidad a la insulina protegen contra el desarrollo de SM.

La glicemia 2h postcarga de 160mg/dl, se identificó como predictor en el grupo con circunferencia abdominal <102cm.

Diabetes care 2004:788-793.

Resistencia a la insulina

Disminución en la capacidad de la insulina para producir la respuesta fisiológica sobre el mantenimiento de la homeostasis de la glucosa.

Puede ser el mecanismo etiopatogénico común que conduce a otras alteraciones que suponen factores de riesgo cardiovascular ( TG, HDLc e HTA).

La hiperinsulinemia puede aumentar la presión arterial por mecanismos: reabsorción tubular de sodio. Activación del SNAdrenérgico. Proliferación de cél musculares lisas. Alteración de la función endotelial Alteraciones en el intercambio iónico transmembrana.

Diabetes care 1999;14:173-94.

La insulinoresistencia es común en DM2, obesidad y

Síndrome metabólico.

ADIPOSIDAD

Proinflamatorio

PAI-1 TNF

Leptina Angiotensinógeno

IL-6 Adiponectina

NF- B

Disfunción endotelial

Insulino resistencia

ATEROSCLEROSISATEROSCLEROSIS

Adiposidad

Insulinoresistencia Disfunción endotelial

Sd metabólicoinflamación

aterosclerosis

Intolerancia a glucosa Aterosclerosis

Diabetes mellitus 2Diabetes mellitus 2 AterosclerosisAterosclerosis

Proinflamatorios

Adiponectinas

Mecanismos y procesos metabólicos asociados a la resistencia de insulina

Resistencia a la insulina e hígado

• Prevalencia de enfermedad del hígado graso 23%.– 2.7% delgados– 18.5% obesos

• Entre un 7 y16% desarrollarán cirrosis.

Valoración de la resistencia de insulina

1. Técnica del clamp o pinza euglicémica hiperinsulinémica.

2. Modelo mínimo aproximado del metabolismo de la glucosa.

3. Test de supresión a la insulina4. Test de tolerancia a la insulina modificado.5. HOMA (homeostasis model assessment)

• Insulina ayunas (U/ml) x glucosa ayunas (mmol/l) / 22.5 .

6. Indicadores indirectos

Estudio WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation)

• 780 mujeres referidas para angiografía coronaria.

• Edades 21 a 86 años.• Seguimiento a 3 años.• Evaluaron:

– IMC– SM– Indicadores de inflamación (IL-6, PCR).

Circulation 2004;109:706-713.


IMC Estado metab

Prevalencia ECV %

n P

Normal Normal 29 131 ***

Normal Dismetabólico

56 50 0.002

Sobrepeso Normal 25 120 0.87

Sobrepeso Dismetabólico

52 148 0.0004

Obesidad Normal 17.3 75 0.27

Obesidad Dismetabólico

41.2 247 0.001

Circulation 2004;109:706-713


Circulation 2004;109:706-713

Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study

• 1209 hombres del este de Finlandia• Seguimiento 11.6 años• Midieron parámetros del SM (según NCEP)• Los hombres de mediana edad con SM tienen

mayor mortalidad general y por ECV, aún en ausencia de ECV de base o DM2.– 3.6 veces más riesgo de muerte por EAC– 3.2 veces ECV– 2.3 veces mortalidad por cualquier causa.

JAMA 2002;288:2709-2716.

Healt, Aging and Body Composition (ABC) Study

• Estudio cohorte, prospectivo• 2949 participantes edades 70 a 79 años.• Deterioro cognitivo en adultos con y sin

SM.– Minimental – escala del centro estudio

epidemiológico-depresión.– Marcadores inflamatorios– Componentes del SM

JAMA 2004;292:2237-2242.


• Criterios más encontrados para SM– HTA 92%– Circunferencia abdominal 86%– Hipertrigliceridemia 65%– Alteración del HDLc 62%– Alteración de la glicemia 49%.

JAMA 2004;292:2237-2242


• Los adultos con SM son más propensos al deterioro cognitivo (26% vs 21%), también presentaron niveles elevados de marcadores inflamatorios.

• Entre adultos altamente funcionales con SM existe un incremento en el riesgo de desarrollar deterioro cognitivo en los siguientes 4 años.

JAMA 2004;292:2237-2242

SM se asocia a incremento en la mortalidad cardiovascular y mortalidad general.

• Framingham Offspring Study*– 2.4 veces mayor enfermedad cardiovascular en

hombres.– 5.9 veces mayor enf cardiovascular en mujeres, con la

presencia de 3 o más factores

• DECODE – La presencia de SM definida por la OMS se asoció a:

• 2.8 veces riesgo de mortalidad cardiovascular en mujeres.• 2.3 veces riesgo de mortalidad cardiovascular en hombres.• 1.4 mortalidad por todas las causas.

Arch Intern Med 1999:1104-1109..

Diabetes Prevention Program (DPP)

• 3234 no diabéticos con elevación de glucosa en ayunas y/o postcarga de glucosa.

• Promedio 51 años• Seguimiento a 2.8 años.• Obesos IMC 34.• 45% de grupos minoritarios

(africoamericanos, hispanos).

N Engl J Med 2002;346:393-403. Diabetes Care 1999;22:623-34.

Diabetes Care 2000;23:1619-29..


• Intervención:– Intervención nutricional y ejercicio.

450 kcal/d 26• 150 min ejercicio/sem

– Metformina 850mg BID– Placebo.


Diabetes Care 2000;23:1619-29.

Incidencia de diabetes de acuerdo al grupo estudiado

N Engl J Med 2002;346:393-403.


• Reducción relativa de 58% en la progresión de diabetes en el grupo tratado con dieta y ejercicio.

• Reducción relativa 31% en el grupo tratado con metformina.

• No se encontraron efectos secundarios en ningún grupo.


Diabetes Care 2000;23:1619-29..

Finnish study

• 522 personas, promedio 55 años, seguimiento a 3.2 años.

• Obesos (promedio de IMC 31).• Intolerancia a la glucosa• Grupo control (consejos ejercicio), grupo

tratado con instrucción individualizada sobre reducción de peso, dieta, aumento de la actividad física.

• 58% reducción relativa en la incidencia de diabetes en el grupo tratado.

N Engl J Med 2001;344:1343-50.

Proporción de sujetos sin diabetes durante el estudio

N Engl J Med 2001;344:1343-50.

¿Puede adoptarse ejercicio regular en etapas tardías de la vida para prevenir riesgos metabólicos para enfermedad

cardiovascular ?• Determinar el impacto del ejercicio

crónico si se inicia en etapas tardías de la vida y el desarrollo de marcadores metabólicos de riesgo cardiovascular.

• Edades 55-75 años.• Grupo activo (193, 46% hombres):

Sesiones de ejercicio aeróbico (caminata, trotar) 30-45 min/semana.

• Grupo sedentario (187, 48% hombres).• Seguimiento 10 años.

Canadian Center for Activity and Aging. Diabetes care 2005;28:694-701.

Resultados

Diabetes care 2005;28:694-701

Sedentario (136)

Activo(161)

P

1 o 2 criterios 64% 36% < 0.001

3 o mas criterios

35% 22% < 0.003

Cambios EKG o sx ejercicios

30 12 < 0.001

Coomorbilidades

32 10% < 0.001

• El mejor acondicionamiento físico con ejercicio regular, en adultos

mayores, en un período de 10 años se asoció a una disminución de los factores de riesgo para enf

cardiovascular.

Diabetes care 2005;28:694-701

STOP –NIDDM trial

• 1429 participantes con intolerancia a la glucosa, seguimiento a 3.3 años.

• Promedio 55 años, con IMC 31.• Grupo tratado con inhibidores de la

glucosidasa Acarbosa, contra placebo.• Reducción relativa de 36% en la progresión de

diabetes.• Reducción absoluta de un 9% en el grupo tratado

con acarbosa.

Diabetes Care 1998;21:1720-25.

Agentes anti obesidad

Estudio Población (edad media o rango de edad)

Medicamento (tamaño de la muestra;incidencia de DM2)

Seguimiento (años/ptes)

XENDOS (Suizo) 3305 obesos(30-60 años)

Orlistat 360mg (1640; 6%) vs placebo (1637;9%)

4.0 / 43%

Heymsfield et al (U.S. –Europa)

642 obesosEdad media 44 años

Orlistat 360mg (340; 0.6%) vs. Placebo (302; 2%)

2.0/ 69%


Agentes Antihipertensivos

Estudio Población (edad media o rango de edad)

Medicamento (tamaño de la muestra;incidencia de DM2)


INVEST (norte américa,Europa,Centro América,)

6176 ptes con HTA y EAC (>50 años)

Verapamil (8098; 7%) vs Atenolol (8078; 8.2%)

2.7 /97.5%

VALUE (U.S. Y otros 31 paises)

10 419 ptes HTA y alto riesgo cardiovasc

Valsartan (5 267; 13%) vs. Amlodipina (5152;16%)

4.2/99%

Estatinas

Estudio Población (edad media o rango de

edad)

Medicamento (tamaño de la

muestra; incidencia de DM2)


WOSCOPS (Escocia)

6447 hombres, dislipidemia sin EAC (45-64 años)

Pravastatina 40mg (2999) vs. Placebo (2975)

4.9% /93%

Heart Protection Study (U.K.)

14 573 con alto riesgo cardiovasc (40-80 años)

Simvastatina 40mg (7283; 4.6%) vs placebo (7325; 4.0%)

5.0 /100%

LIPID (Australia y Nueva Zelanda)

6997 dislipidemia (31-75 años)

Pravastatina 40mg (3150, 4.0%) vs placebo (3067; 4.5%)

3.3/ 99%

ASCOT-LLA (U.K. Escandinavia)

7773 HTA con alto riesgo cardiovascular (40- 79 años)

Atorvastatina 10mg (3910;3.0%) vs. Placebo (3863; 2.6%)

3.3/ 99%


Fibratos

Estudio Población (edad media o rango

de edad)

Medicamento (tamaño de la

muestra; incidencia de

DM2)


BIP (Israel) 303 pac IGT Bezafibrato Infarction Prevention Trial

Bezafibrato 400mg (156; 42%) vs. Placebo (147; 54%)

6.2 /100%

Historia Natural del Síndrome Metabólico

Alteración GenéticaAlteración Genética

Resistencia a la Insulina e HiperinsulinemiaResistencia a la Insulina e Hiperinsulinemia

Disfunción EndotelialDisfunción Endotelial

AterogénesisAterogénesisEstadio IObesidad o Sobrepeso

Presión Arterial “normal”

Posible Dislipidemia

Tolerancia normal

a la Glucosa

Estadio IObesidad o Sobrepeso

Presión Arterial “normal”

Posible Dislipidemia

Tolerancia normal

a la Glucosa

Remodelación Vascular

Horizonte clínico Horizonte clínico

Disfunción de Células

Hiperglicemia Postpandrial

Estadio IIObesidad o Sobrepeso

Presión Arterial normal - alta

Dislipidemia

Intolerancia a la Glucosa

HipertensiónArterial

DislipidemiaMixtaDM2

ObesidadVisceralObesidadVisceral

Lipólisis

Acidos Grasos Libres

Macroangiopatía Microangiopatía

Estadio III

Obesidad

Hipertensión

Dislipidemia

Diabetes Mellitus 2

EVENTOS CARDIOVASCULARES

Insuficiencia Renal Crónica

Terminal

EventoVascularCerebral

Insuficiencia Cardíaca

Congestiva

Infarto Agudo al Miocardio

Resistencia Vascular Sistémica

Gasto Cardíaco

S. N. Simpático SRA-A

Na y H2O

Producción de Glucosa

Transporte de Glucosa

Secresión de Insulina

LDL pequeñas y densas

VLDL Triglicerios Apo-B

HDL

Inflamación y Estrés OxidativoInflamación y Estrés Oxidativo

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