EL SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

Los traumas e infecciones graves producen notables cambios metabólicos en el paciente en elcontexto de lo que se ha denominado el Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS). Estoscambios resultan de una respuesta adaptativa tendiente a controlar la enfermedad causal, reparar tejidosdañados y sintetizar sustratos que son prioritarios en esa condición. Sin embargo, si la agresión es muyintensa y mantenida y más aún si el paciente tiene un estado nutricional comprometido, puede evolucionarhacia una falla multiorgánica que es la principal causa de muerte de los enfermos críticos. Es importanteconocer la fisiopatología del ayuno y del SIRS para apoyar a estos pacientes con un soporte nutricional ymetabólico que evite un deterioro acelerado y puedan superar esta situación crítica.

METABOLISMO DEL AYUNO

En el ayuno total (sólo ingestión de agua) se produce un balance calórico ynitrogenado (proteinas) negativos, es decir, el individuo debe consumir sus reservasenergéticas y sus proteinas. Lo más tracendente es esto último, porque el ser humano notiene reservas de proteínas y el balance nitrogenado negativo refleja un deterioro estructuralcon pérdida de tejidos (músculo, visceras, proteinas plasmáticas, etc...).

Un hombre adulto tipo, de 70 kg de peso, tiene 15 kg de tejido graso(equivalentes a 141. 000 Calorías), 6 kg de proteínas de recambio rápido (24.000 Cal) y sólo0,23 kg de glicógeno en el músculo y en el hígado (900Cal). Los combustibles circulantes sóloson 113 Cal. Durante el ayuno, sin presencia de un SRIS, es decir si la persona no se alimenta,pero en ausencia de una enfermedad hipercatabólica, se produce una adaptación que permiteprolongar su sobrevida. Hay dos fases que se suceden paulatinamente:

Ayuno corto. Fase Neoglucogénica (1ª semana)Se utilizan preferentemente los ácidos grasos como sustrato energético, pero debe sintetizarglucosa que es mayormente usada por el sistema nervioso central. Al no alimentarse, no hayestímulo de secreción de insulina, sus niveles se mantienen bajos, mientras el glucagon tieneun aumento relativo. Esto permite la movilización de sustratos:1) Lipolisis: Hidrólisis de triglicéridos del tejido adiposo y salida de ácidos grasos libres. Estos

que circulan unidos a albúmina son sustratos oxidativos (80% de las 1800 Cal que gasta elindividuo al día) para músculo y visceras a excepción del SNC que requiere glucosa.

2) Proteolisis: En esta 1ª fase hay gran proteolisis (degradación de proteínas) parasuministrar aminoácidos que van a síntesis de glucosa (alanina y glutamina). En esteproceso hay síntesis de urea en el hígado la que es excretada por el riñón (el 90% delniitrógeno eliminado en orina es N ureico). Así, se excretan 10 a 12 g de N ureico al día loque equivale a catabolizar 62,5 a 75 g de proteínas/día. Teniendo en cuenta que 1g de Nequivalen a 6,25 g de proteínas y a 30 g de masa magra, la persona está consumientoalrededor de 300 a 360 g de músculo y visceras diariamente

3) Neoglucogenia: Es indispensable para sostener energéticamente al SNC. El higado usaalanina aminoácido derivado de proteolisis), lactato (proveniente de glicolisis anaeróbica detejidos periféricos = Ciclo de Cori) y en menor cantidad glicerol (de triglicéridos dedepósito).

Ayuno prolongado. Fase Cetogénica (> 1 semana)La cetoadaptación es muy importante para reducir el consumo de proteinas y disminuir lavelocidad del deterioro nutricional. Los niveles de insulina se mantienen bajos, los de glucagonligeramente elevados, pero lo más importante es una disminución de las hormonastermogénicas. Así se reduce el tono simpático y las catecolaminas y la triyodotironina (T3)aumentando la T3 reversa que es inactiva. El gasto energético disminuye en un 30 %. Loscambios metabólicos son:1) Lipolisis: Se mantiene la liberación de ácidos grasos, principal fuente de energía.2) Cetogénesis: Los cuerpos cetónicos (ác acetoacético y β hidroxibutírico) son sintetizados

en la mitocondria del hepatocito por una oxidación incompleta de los ác grasos. El hígadoentrega estos sustratos que son solubles en el plasma y pueden ser utilizados por el SNC

que entonces no requiere tanta glucosa (ni sustratos para neoglucogenia, es deciraminoácidos)

3) Proteolisis: Se reduce considerablemente, lo que se demuestra por una disminución de laexcreción de N ureico en la orina a niveles de 3 a 4 g/día

4) Mantención relativa de la masa proteica visceral: La mayor parte de los aminoácidosusados para neoglucogenia provienen del músculo y también éste los entrega parasostener las proteinas viscerales. De todas formas, en el ayuno prolongado hay undeterioro progresivo que es enlentecido por la cetoadaptación. Si ella no existiera, lasobrevida no sería más allá de unos 30 días (la pérdida de 1/3 de las proteínas derecambio rápido = 2 kg es crítica para sostener la vida). En cambio, el individuo puede vivirasí por 60 a 90 días. A estas alturas, las personas mueren por falla cardíaca, arritmias y porhipoglicemia.

METABOLISMO DEL SRIS

La mayoría de los pacientes que sufren de un trauma grave o de unainfección severa (sepsis) aunque están en ayuno o semi-ayuno, no presentan unacetoadaptación y tienen un hipercatabolismo (aumento de la degradación de proteínas) y unhipermetabolismo (aumento del gasto energético) como una respuesta metabólica sistémicaque declina con la mejoría de la enfermedad causal

Mediadores de la Respuesta Inflamatoria1) Vías neurológicas aferentes: Los estímulos de dolor (vías neurosensoriales) y las señales

de receptores de volumen y de presión en corazón y grandes vasos estimulan centroshipotalámicos aumentando la actividad del S. nervioso simpático y de la hipófisis consedreción de ACTH y hormona antidiurética

2) Hormonas: aumentan las hormonas “catabólicas” (catecolaminas, glucagon,glucocorticoides), STH y ADH. La insulina puede disminuir inicialmente para luegomantenerse en niveles normales o elevados

3) Citoquinas: Son polipéptidos sintetizados por macrófagos tisulares y circulantes enrespuesta a la fagocitosis de gérmenes o detritus celulares. Tienen efectos localesparacrinos o autocrinos y sistémicos (endocrinos). Destacan el Factor de Necrosis Tumoral(TNF-α) las Interleuquinas 1 y 6 y el Interferon (IF-γ).

Fases de la Respuesta Inflamatoria SistémicaEn algunos pacientes se observan 2 fases características. En otros la

primera fase es poco aparente y desarrollan un estado hipermetabólico – hipercatabólicoprogresivo.1) Fase inicial: Hay depresión hemodinámica (shock) con hipoperfusión e hipoxia tisular

(acidosis láctica), hipometabolismo con disminución del consumo de oxígeno ehiperglicemia por glicógenolisis. Esta fase puede durar sólo unas horas, pues si el pacienteno es reanimado evoluciona a un shock irreversible y a la muerte. Se acompaña de granestimulación del SN simpático y del eje hipotálamo-hipófisis con niveles altos de adrenalinay noradrenalina, gluco y mineralocorticoides, TSH, STH y ADH. Los niveles de insulina sonbajos. Si el paciente es reanimado pasa a la siguiente fase

2) Fase de estabilización o hipermetabólica: Puede durar días o semanas condicionada porlos mediadores antes descritosa) Metabolismo energétco: Hay hipermetabolismo, es decir, aumento del gasto

energético y del consumo de oxígeno que es proporcional a la intensidad del estrés. Entraumas o cirugía no complicada, el gasto aumenta en 5 a 10 %, mientras en sepsisgraves o en grandes quemados puede elevarse hasta en un 100 %

b) Metabolismo de la glucosa: El aumento de las hormonas catabólicas producenresistencia a la insulina, la que aumenta sus concentraciones plasmáticas y tambiénincrementan la neoglucogenia hepática. Todo esto conduce a hiperglicemia que puededescompensar a un paciente diabético o puede producirse una Diabetes Mellitussecundaria al estrés. La mayor dirponibilidad de glucosa tiene por finalidad apoyar atejidos de alta demanda (tejidos de reparación, células sanguíneas). A diferencia de lo

que sucede en el ayuno sin estrés asociado, la neoglucogenia hepática no es inhibidapor la administración exógena de glucosa.

c) Metabolismo de los lípidos: Por efecto del glucagon y de catecolaminas se acelera lalipolisis y la salida de ác grasos libres y su disponibilidad como sustrato energético. Sinembargo, debido a los niveles normales-altos de insulina la síntesis de cuerposcetónicos en el hígado está inhibida. No hay cetoadaptación, aunque el paciente estéen ayuno. Esto impide la disminución de la proteolisis que se observa en esascircunstancias.

d) Metabolismo de proteinas: Se acelera la síntesis y especialmente la degradación deproteinas lo que se denomina hipercatabolismo. La mayor proteolisis ocurre en elmúsculo donde se oxidan aminoácidos ramificados y se sintetiza una mayor proporciónde alanina y glutamina que van a neoglucogenia. La mayor disponibilidad deaminoácidos permite la síntesis de proteinas prioritarias como las de fase aguda quesecreta el hígado, las proteinas para la reparación de tejidos dañados y las necesariaspara las células del sistema inmune. El hipercatabolismo se expresa en un notableaumento de las pérdidas de N como N ureico urinario. Este puede llegar a cifras de 20a 30 g/día (equivalentes a 125 – 188 g de proteinas y a 600 – 900 g de masa magra).La cuantificación de este fenómeno es muy importante para tomar conductas de apoyonutricional. Si el paciente mantuviera ese gran hipercatabolismo, la muertesobrevendría en 2 a 3 semanas por un compromiso multisistémico y desnutriciónproteica aguda (falla orgánica múltiple: pulmonar, renal, intestinal, cardíaca, hepática,cerebral y del sistema inmune)

FUNDAMENTOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL Y METABOLICO EN PACIENTES CONSRIS

Los pacientes críticos que evolucionan con un SRIS secundario a untrauma grave o una infección sistémica son sujetos con alto riesgo vital. Entre los múltiplestratamientos de apoyo para mantener sus funciones vitales y para que así puedan superar susituación, se debe considerar el soporte nutricional que forma parte de su manejo integral. Estetratamiento se plantea en pacientes desnutridos y en pacientes con SRIS moderado o severoque se mantendrá por más de 7 días, sin que puedan reasumir una alimentación por vía oralque sea suficiente.

Objetivos del Soporte NutricionalEl aporte de nutrientes en los pacientes graves es incapaz de revertir los

importantes cambios hormonales y metabólicos que mantienen el hipercatabolismo y elhipermetabolismo con los consiguientes balances nitrogenados y calóricos negativos. Si seaumentan los aportes más allá de las demandas se generan complicaciones metabólicas queagravan la evolución. A diferencia de un paciente desnutrido sin hipercatabolismo en el cual selogra inducir anabolismo con recuperación del déficit de masa celular y recuperación defunciones, en pacientes con SRIS muchas veces es imposible inducir un anabolismo. Este selogra cuando se controla la enfermedad de base o las complicaciones asociadas generadorasde su estado crítico. Por consiguiente, los objetivos del soporte son atenuar un rápidodeterioro nutricional sin generar complicaciones por déficit o excesos de nutrientes. Estose obtiene con la administración de:1) Proteínas (o aminoácidos) suficientes para lograr un balance nitrogenado neutro o en

casos más severos, para disminuir un balance N muy negativo. Para ello es muy útil medirlas pérdidas nitrogenadas, asumiendo que equivalen a la excreción de N ureico urinario enorina de 24 horas + 4g (provenientes de N urinario no ureico, N fecal y pérdidasintegumentales). De contar con N total urinario, a él se le debe agregar 1g en pacientesque no reciban alimentación oral o enteral y 2 g en aquellos que la reciben. Recordandoque 1g de N equivalen a 6,25 g de proteínas, se calculan las necesidades para tratar deobtener un balance N en equilibrio, es decir de cero.

2) Energía. Los aportes energéticos también deben ser equilibrados a las demandasestimadas o medidas por una calorimetría indirecta. Los aportes excesivos son altamenteinconvenientes porque generan hiperglicemia, hiperlipemia, esteatosis hepática y mayores

demandas ventilatorias. Debe administrarse fuentes calóricas variadas como hidratos decarbono, lípidos y proteínas, recordando que la equivalencia calórica son de 4 (3,4 en elcaso de la glucosa IV), 9 y 4 Calorías por gramo, respectivamente.

3) Minerales y micronutrientes incluyendo vitaminas y oligoelementos en cantidadessuficientes y considerando algunos aportes suplementarios en patologías específicas

La vía para realizar el soporte nutricional depende principalmente de lafunción gastrointestinal. Si ésta es adecuada, el soporte se hace como una Nutrición enteralmediante sondas de intubación en estómago, duodeno o yeyuno. Si la vía digestiva estáimposibilitada, se debe indicar una Nutrición parenteral empleando catéteres centrales. Lastécnicas de apoyo son complementarias, pudiendo usarse ambas en forma sucesiva osimultánea considerando que se debe privilegiar la vía enteral por ser más fisiológica y demenores costos. El manejo apropiado de las técnicas y la monitorización clínica, metabólica ynutricional son muy importantes para un resultado exitoso.

BIBLIOGRAFIA1. Arteaga A, Maiz A y Velasco N. Manual de Nutrición Clínica del Adulto. Dpto de Nutrición,

Diabetes y Metabolismo. Escuela de Medicina. P. Universidad Católica de Chile. 1994.2. Maiz A. Soporte nutricional y metabólico. En G Bugedo, L Castillo, A Dougnac A. Medicina

Intensiva. Santiago: Mediterráneo. 2005, pág 554-65.