Sistema de Prevención y Control de Infecciones DEFINIDOS HRLALM... · Dirección del Hospital...

Dirección del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos

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Subdirección Médica Código: UCySAM /MP/PCI/040/17

Manual General de Procesos Revisión: 17/02/2017

Sistema de Prevención y Control de Infecciones

Fecha de elaboración:

18/07/2016

Integrantes del Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales

Lic. Berenice Teresita Biaggoni Ríos Dra. Laura Olivia Estrada Hernández

Dra. Sara Gómez Romero Unidad de Calidad y Seguridad de Atención Médica

Dr. Jorge Federico Robles Alarcón

Subdirector Médico Lic. Daniel Ortiz Casas

Subdirector Administrativo

Dr. Roberto Arturo Baños Tapia Director Presidente del CODECIN

Elaboró Revisó Aprobó



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Contenido Páginas

I. Objetivo ............................................................................................................................................... 3 II. Políticas de operación ......................................................................................................................... 4 III. Integración con el Modelo ........................................................................................................... ……5

IV. Capacitación a cerca del sistema……………………………………………………………………………17

V. Recursos del Sistema………………………………………………………………………………………..23

VI. Enfoque del Sistema………………………………………………………………………………………….24

VII. Proceso para Medidas de precaución estándar …………………………………………………………..24

VIII. Proceso para la limpieza, higiene y esterilización de materiales, dispositivos y equipo………......….32.

IX. Proceso par manejo de ropa…………………………………………………………………………………38

X. Proceso para el manejo de RPBI Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos………………………….39

XI. Proceso para el Mantenimiento y Controles de Ingeniería del Equipo Biomédico y de los Servicios

Prioritarios para la operación…………………………………………………………………………………42

XII. Proceso para el manejo de los alimentos…………………………………………………………………...43

XIII. Proceso para reducir el riesgo de infección durante las adecuaciones, construcciones y remodelaciones ………………………………………………………………………………………………..43

XIV. Proceso para reducir riesgos de infección asociados a los procesos de medicación………………….48

XV. Proceso para limpieza y desinfección adecuada de las instalaciones y medios de transporte………50

XVI. Proceso para reducir el riesgo de infecciones a la Terapia de Reemplazo Renal con Hemodiálisis…53

XVII. . Registro………………………………………………………………………………………………………..56

XVII .Referencias…………………………………………………………………………………………………….57

XVIII Glosario………………………………………………………………………………………………… ....57 XX Resumen de cambios .......................................................................................................................... …58


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I. Objetivo Implementar acciones específicas con enfoque multidisciplinario en toda la organización para reducir el riesgo de infecciones en pacientes, personal y visitantes durante los procesos clínicos y no clínicos relacionados. El propósito de estos procesos es establecer las estrategias para lograr la prevención y control de infecciones logrando la mejora continua en la disminución de riesgo de infecciones asociadas a la atención médica. La prevención y control de infecciones constituye una responsabilidad de todas las personas y todos los servicios proveedores de atención de salud. Para reducir el riesgo de infección de los pacientes y de todo el personal que trabaja en conjunto en la implementación de las acciones a seguir para la disminución de las infecciones asociadas a la atención de la salud, que se implementan el en Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN). Los programas de control de infecciones son eficaces siempre y cuando sean integrales y comprendan actividades de vigilancia y prevención, así como capacitación del personal y el apoyo de los directivos. Objetivos específicos. •Rediseñar y re implementar el Sistema de Prevención y Control de Infecciones a todas las áreas del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”. •Establecer la organización y control de este sistema de acuerdo a los procesos del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”. •Determinar los procesos para la prevención y control de Infecciones, como por ejemplo: Vigilancia Epidemiológica, Precauciones estándar en la atención de la salud, Esterilización , Limpieza y desinfección, Manejo de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos, Manejo de ropa, Alimentación, Reúso de desechables, Hemodiálisis, Procesos de medicación, Salud y seguridad de los trabajadores, Supervisión de calidad del agua, Mantenimiento y controles de ingeniería, Servicio de ambulancias, Vacunación, Seguridad en construcciones o remodelaciones. •Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes, el personal médico y paramédico (propio y subrogado), los voluntarios, los estudiantes y los visitantes, mediante un programa efectivo a través de liderazgo, personal capacitado, métodos sistemáticos para identificar y ocuparse de los riesgos de infección en forma Proactividad, procesos adecuados, educación del personal y coordinación entre las áreas y servicios que conforman el Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos” •Establecer acciones sistemáticas de seguridad del paciente que disminuyan los eventos adversos y eventos centinela por infecciones asociadas a la atención a la salud II.Estandarizar manuales de procedimientos guías y criterios que orienten y faciliten el trabajo de los integrantes del CODECIN y el personal que está en contacto directo con el paciente y que se encarga de estas actividades III.Definir el alcance y las responsabilidades del personal involucrado en el Sistema de Prevención y Control de Infecciones


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II. Políticas de operación

1. Será responsabilidad del Director y Subdirectores asegurarán que se cuente con los recursos de forma oportuna y previendo las necesidades de los diferentes procesos que integran el sistema para implementarlo de manera efectiva

2. Será responsabilidad de los integrantes del comité de Detección y Control de Infecciones asociadas a la atención a la Salud:

• Aplicar medidas de vigilancia, prevención y control de las infecciones Relacionadas a la Atención Sanitaria así como de su seguimiento.

• Dar cumplimiento al Sistema de prevención y control de infecciones (PCI) en apego a lo establecido por el Consejo de Salubridad General

• Hacer la revisión del sistema de Prevención y Control de Infecciones al menos 1 vez al año • Aplicar una buena práctica en al menos un proceso asociado a riesgo de infección • Identificar riesgos y problemas de procesos asociados a infecciones • Definir y actualizar políticas de prevención y control de infecciones de manera permanente y

con base a Medicina Basada en Evidencias, Guías de Práctica Clínica o la mejor evidencia Científica.

3. Son responsabilidades de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria UVEH

Concentrar, integrar, validar, analizar y difundir la información epidemiológica de las infecciones asociadas a la atención de la salud a los servicios del hospital y al CODECIN

Elaborar informes mensuales y memoria anual y difundir en forma permanente actividades de prevención y control documentadas.

Coordinar, supervisar y evaluar las acciones operativas dentro de su ámbito de competencia; asimismo realizará acciones dirigidas a mejorar la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones asociadas a la atención a la salud y apoyar a la Comisión Antibiótica en la evaluación del uso racional de la terapéutica y profilaxis antimicrobiana en el hospital y la vigilancia de la evolución de la resistencia

Participar en la capacitación y actualización de todo el personal de salud y de apoyo del hospital

Establecer una estrecha coordinación con el laboratorio de microbiología para la revisión sistematizada y permanente de los cultivos realizados y establecer su vínculo con los hallazgos clínicos, a través de la asesoría por el personal de laboratorio en los casos que así se requiera.

Asesorar en aspectos técnico-operativos y administrativos a los responsables de la UVEH.

Garantizar el uso de la información para la toma de decisiones.

Elaborar los mecanismos e indicadores que permitan realizar la supervisión, seguimiento y evaluación de las actividades de vigilancia epidemiológica.

Supervisar mensualmente y evaluar semestralmente, las actividades de vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones asociadas a la atención a la salud de acuerdo con lo establecido en esta NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia, prevención y control de las Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud.


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III Integración con el Modelo PCI. 1 Prevención y control de las infecciones son guiados acordes a la legislación aplicable Vigente. El Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos desarrolla un sistema de prevención y control de infecciones basado en la legislación vigente aplicable, NOM-045-SSA2-2005 Para la Vigilancia, Epidemiológico, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales, Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE) y en apego al Modelo de Seguridad del Paciente del Consejo de Salubridad General o Buenas prácticas. Derivado del análisis se identifican los procesos clínicos y no clínicos que integran el sistema de prevención y control de infecciones. Procesos clínicos. Procedimientos con pacientes como: •Instalaciones de catéteres (venoso central, venodisección, catéter puerto, Mahurkar, largo por venopunción, rígido para diálisis peritoneal, blando para diálisis peritoneal, doble J, ventriculostomía y nefrostomía) •Manejo de sondas (nasogástrica, oro gástrica, gastrostomía, vesical, nasoyeyunal) •Ventilación mecánica (material y equipo por ejemplo: cánulas, laringoscopios, circuitos cerrados, filtros del ventilador, cánula de Jackson, puntas nasales, nebulizadores, ventiladores mecánicos) •Precauciones estándar en la atención a la salud. (Uso de bata, cubre bocas, guantes, gorros, caretas, botas y mandiles) •Hemodiálisis: hemofiltros (dializadores Hemoflow), líneas venosas, líneas arteriales, máquina de hemodiálisis, equipo de osmosis inversa), fistulas arteriovenosas. Procesos no clínicos. •Salud y seguridad de los trabajadores (bata, cubre bocas, guantes, esquema de vacunación completo, dosímetros, googles, mandiles de plomo) •Residuos Peligrosos Biológicos Infectocontagiosos (agujas, jeringas, gasas, lancetas, tejidos humanos, sangre, líquidos corporales) •Limpieza. (General y específica por área) •Esterilización y Desinfección. (Central de equipos para material quirúrgico y de curación, desinfección de alto y mediano nivel para áreas hospitalarias cerradas) •Manejo de ropa. (Almacenamiento, distribución, ocupación y disposición final) •Alimentos: almacenamiento correcto, preparación correcta de alimentos, identificación correcta del plan dietético por paciente; vigilancia y cuidado del personal de cocina (vacunas, lavado de manos y desparasitaciones) •Seguridad de construcciones y remodelaciones. (Uso de cascos, andamios, protecciones con lonas o bien protecciones de madera, uso de guantes, googles, tapones auriculares, caretas y fajas industriales) •Calidad de agua. (Cloro residual, índice de coliformes, análisis fisicoquímicos y determinación de Vibrio cholerae en aguas blancas y negras) •Mantenimiento y controles de ingeniería. (Correctivo y preventivo de las instalaciones y del equipo biomédico)


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PCI. 1.1 Una vez identificado los procesos clínicos y no clínicos, los integrantes del CODECIN (Director, Subdirector Médico, Subdirector Administrativo, Coordinación de Medicina Preventiva, Titular de Unidad de Calidad y Seguridad de Atención Medica (UCySAM), Coordinaciones Médicas, Enfermería, Enseñanza e investigación, Mantenimiento y Servicios Generales) realizarán la integración del sistema de Prevención y Control de Infecciones (PCI) en apego a la normatividad vigente aplicable. Se deberá incluir a todo el personal que participa en los procesos (Coordinadores médicos y de enfermería, jefes de servicio médicos y de enfermería, médicos tratantes, enfermeras generales, licenciadas o especialistas que participan en la atención del paciente, personal de farmacia, responsable de adquisiciones, mantenimiento, servicios generales) e identificar los posibles riesgos y problemas de cada uno del sistema que se puedan presentar en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos. En sesión de trabajo mediante trazadores realizados por la Unidad de Calidad y Seguridad de Atención Médica (Sistema de Reporte de Eventos Adversos Centinela y Cuasi falla) se revisa las bases de datos del Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) y el Sistema Único Automatizado de Vigilancia Epidemiológica (SUAVE). Se analizan los resultados obtenidos y se priorizan de acuerdo al grado de riesgo; se realizaran grupos de trabajo dependiendo cada proceso para definirlos e implementar barreras de seguridad, en apego al Modelo de Seguridad del Paciente del Consejo de Salubridad General o Buenas prácticas, las cuales se presentaran dentro del seno del Subcomité de infecciones Asociadas a la Atención a la Salud en sesiones ordinarías y/o extraordinarias. El Sistema de Prevención y Control de las Infecciones, abarca a toda la organización, servicios y pacientes de todo tipo.

Coordinaciones Medicas y de Enfermería (Urgencias, Unidades de cuidados intensivos, áreas de Hospitalización, consultas externas)

Áreas donde circulan los visitantes y acompañantes (Pasillos negros, salas de espera, consulta externa, unidades de diagnóstico (radiología en general), urgencias adultos, urgencias pediatría

Áreas donde trabaja el personal médico y administrativo

En las áreas del Hospital que trata población con características especiales Pacientes Pediátricos (neonatos, lactantes y preescolares etc.) Pacientes geriátricos Pacientes embarazadas Pacientes adolescentes Pacientes psiquiátricos Pacientes inmunosuprimidos e inmunocomprometidos Pacientes con vulnerables (con discapacidad motriz, visual, auditiva etc.)

Así como la complejidad y el alcance de sus procesos, con el fin de implementar acciones específicas para reducir el riesgo de infección en pacientes, personal y visitantes durante los procesos clínicos y no clínicos.


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a) Planeación

Infecciones relacionadas a la atención sanitaria. De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana 045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales y con la participación del grupo multiprofesional de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica, se estableció la organización para la visita diaria a los pacientes hospitalizados para realizar la vigilancia epidemiológica y el control de infecciones relacionadas a la atención sanitaria, para después, en reuniones de trabajo en la Coordinación de Medicina Preventiva tres veces por semana se analizan expedientes, cultivos microbiológicos y basados en el Manual de la RHOVE se confirman o descartan casos. Finalmente se notifican en la plataforma SINAVE. Los riesgos y problemas identificados, relacionados a las Infecciones a la atención sanitaria son

Identificación de riesgos. Problemas relacionados.

Infecciones asociadas a los dispositivos intravasculares

No se realiza una técnica correcta de higiene de manos

Mala técnica en la instalación

Mala técnica en el cuidado del catéter

No se documenta con hemocultivo la infección

Infecciones asociadas a la ventilación mecánica Mala técnica de desinfección y/o esterilización del

material y equipo.

No se realiza una técnica correcta de lavado de manos

Reusó de materiales desechables

No hay cultivos antes y después de la intubación

orotraqueal.

Sin controles microbiológicos del equipo de ventilación

mecánica subrogada

Infecciones asociadas a catéter urinario No se realiza una técnica correcta de lavado de

manos

Mala técnica en la colocación de los catéteres

urinarios

Abuso en el uso e indicación de catéteres urinarios

No hay evidencia bacteriológica de cultivos antes y

después de la colocación de catéter vesical

Colitis inducida por el uso de antibióticos No se realiza una técnica correcta de lavado de

manos

Inadecuado uso de los aislamientos hospitalarios

Uso y abuso de antimicrobianos

Manejo inadecuado de excretas.

Desinfección y limpieza hospitalaria incorrecta

Diagnóstico mal estandarizado


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Vigilancia epidemiológica. La Unidad de Vigilancia Epidemiológica de manera activa a través de su grupo multiprofesional, diario se hace una búsqueda en diferentes servicios (Urgencias Adultos, Urgencias Pediatría, Terapias Intensivas, Hospitalización y Consulta Externa) las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica transmisible y no transmisible con especial énfasis en las infecciones asociadas a la atención a la salud (Afección Nosocomial CIE Y95/Clave EPI 181). Estas mismas son notificadas de forma electrónica por el personal de la Coordinación de Medicina Preventiva en el formato SUiVE-1-2014 de forma semanal. Los riesgos y problemas identificados, relacionados a la Vigilancia epidemiológica son:

Precauciones estándar en la atención de la salud. La Unidad de vigilancia Epidemiológica Hospitalaria junto con el CODECIN identificara los riesgos y problemas identificados, relacionados a precauciones estándar en la atención de la salud. En el cual se dará vigilancia en las áreas de hospitalización (urgencias, terapias y consulta externa), de la aplicación estricta de las Precauciones Universales y el Aislamiento de Sustancias Corporales, que deben de aplicarse a todos los pacientes independientemente de su diagnóstico o la presunción de infección.

Identificación de riesgos.

Problemas relacionados.

Enfermedades sujetas a vigilancia

Epidemiológica obligatoria

Transmisible:

Influenza Varicela

Hepatitis B

Tuberculosis extra

pulmonar

Tuberculosis drogo

resistente

Zika, Dengue y

Chikungunya

No Transmisible

Casos nuevos de enfermedades

cronicodegenerativas

Defecto del tubo neural Labio y

paladar hendido

Cromosomopatías

Transmisibles.

Falta de apego a higiene de manos

Falta de apego a precauciones estándar en la atención de la salud

Mala técnica de esterilización y desinfección de

material y equipo

Mal manejo de residuos peligrosos biológicos infecciosos

Mal apego al esquema de vacunación

Uso de uniforme quirúrgico fuera de los quirófanos

Pobre costumbre de realizar cultivos microbiológicos

No transmisibles.

Exposición a radiaciones y/o fármacos

Infecciones no advertidas en la madre Deficiencia

de nutrientes (ácido fólico)

Nulo consejo genético


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Brotes

cadenas de contagio

Infecciones en el personal de salud.

El lavado de manos

Uso de cubrebocas, guantes, caretas, batas, no

aislamientos preventivos, manejo incorrecto de material

infectocontagioso, punciones accidentales, contacto

accidental con líquidos corporales con mucosas y piel

no integra

No apego a programas de vacunación al

personal de salud

Esterilización y desinfección. La unidad de vigilancia Epidemiológica y el CODECIN, implementaron la identificación y control de materiales y equipos de reúso utilizados en el Hospital y la supervisión de manera constante en el servicio de CEYE y en todas las áreas del Hospital, que se tengan buenas prácticas de Desinfección de equipos, materiales reutilizables y el saneamiento del ambiente hospitalario, que basado en el Manual de Procedimientos existente el cual está basado al cumplimiento de la NOM 045 y NOM 137.


Equipos de esterilización se encuentran en obsolescencia

o en mal estado

Reuso de material desechable

Tardanza de entrega de equipo y material en tiempo

y forma

Se utilizan más veces de las previstas y que no

se asegura el perfecto secado del material

Limpieza. Los integrantes del CODECIN, supervisarán las técnicas de limpieza y desinfección hospitalaria con base en buenas prácticas, manejo correcto de materiales de aseo y trabajo y basado en la NOM 045-SSA2 2009 para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales en su numeral: 10.6.7.2 “Se contará con un manual de procedimientos para determinar las características, frecuencia de aseo y limpieza del área, así como los mecanismos que permitan llevar a cabo una vigilancia estricta sobre el cumplimiento, dejando constancia en la bitácora de control” con el fin de garantizar un ambiente hospitalario que evite la contaminación cruzada y brinde seguridad para el paciente su familia y el personal. Dicha vigilancia se realiza continuamente en todas las áreas del Hospital.


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Personal de tercera edad, discapacitado o vulnerable con

grado escolar mínimo.

Personal insuficiente

Rotación constante del personal

Personal no capacitado por la compañía

subrogada

Áreas de hospitalización descubiertas

Mala técnica de limpieza para áreas específicas

Personal insuficiente para las necesidades del

Hospital

Poca receptividad a la capacitación constante

Manejo de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos. De acuerdo a las políticas de la NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos, se implementó por los servicios de Medicina Preventiva y Servicios Generales, un control adecuado en el manejo de RPBI de manera activa y asertiva, donde la Unidad de Vigilancia Epidemiológica y los demás integrantes del CODECIN reforzaran el conocimiento, habilidades y destrezas del personal de salud, basados en el manual de Procedimientos” Manejo adecuado RPBI” y así contribuir a la solución de los problemas detectados con la prestación de servicios de atención integral a la salud.


No todas las áreas realizan una clasificación

adecuado de RPBI

Hay una deficiencia de capacitación en el manejo de

RPBI

Material insuficiente para la clasificación de

RPBI

Desconocimiento de las rutas de RPBI

Acumulación de RPBI

Accidentes prevenibles con RPBI

Manejo de la ropa. Ya identificados los riesgos que se tienen con el manejo de la ropa hospitalaria. La Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria, los integrantes del CODECIN y los Líderes del proyecto de mejora vigilarán de forma continua que el personal de enfermería lleve adecuadamente la entrega de la ropa sucia, en especial, la infectocontagiosa al servicio de Ropería. Así mismo se supervisara estrictamente la entrega de la ropa hospitalaria por la empresa subrogada. Todo con base a lo establecido en el Manual de Procedimientos y los lineamientos establecidos por la Institución que marca la NOM-016-SSA3-2012, así como la correcta distribución a los servicios hospitalarios; la conservación, uso y adecuada disposición final de la ropa hospitalaria. También intervendrá en la protección del personal que maneja la ropa contaminada.


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Entrega de ropa contaminada por parte de la compañía

subrogada

Ropa hospitalaria insuficiente

Exposición de pacientes a parásitos y vectores

Uso de la ropa por más tiempo del establecido.

Alimentación La Unidad de vigilancia Epidemiológica y los integrantes del CODECIN tienen como finalidad coadyuvar en el apego a la NOM-251-SS1-2009 que establece la preparación y elaboración de los alimentos y víveres con la finalidad de tener un mejor control en el almacenamiento, conservación, distribución y uso racional de los insumos en la institución utilizando herramientas como el sistema PEPS (primeras entradas-primeras salidas). También supervisaran frecuentemente que el Almacén de víveres se encuentre en adecuadas condiciones físicas, libre de vectores y fauna nociva. Asimismo vigilara, de forma semestral la salud del personal que elabora, y prepara los alimentos para evitar infecciones cruzadas, tomando muestras para realizar diferentes estudios clínicos (CPS, exudado faríngeo, Cultivo nasal, etc.)

Hemodiálisis Se detectó que en el servicio de hemodiálisis, existe el riesgo de que los pacientes contraigan infecciones virales por el uso de equipos contaminados, por la mala calidad de agua y por la mala protección del personal de enfermería ya sea desde un cuadro de vacunación completo, hasta el uso de bata, cubrebocas, gorros y botas. Es por ello que la UVEH y el CODECIN establecieron que la empresa subrogada realice la desinfección de los equipos e implementar que el personal de enfermería cuente con el cuadro básico de vacunación.


Personal desparasitado y vacunada

Personal de cocina con uñas largas y sucias con uso

incorrecto de joyería

No uso de mandiles, guantes y cubrebocas

Desechos de comida mal dispuestos

Posibles cadenas de contagio de parasitosis

Contaminación de los alimentos

Pobre apego al esquema de vacunación Presencia

de fauna nociva en cocinas centrales

y almacenes de víveres


Pacientes candidatos a hemodiálisis deberán contar con

serología de VIH, Hepatitis A,B, C y E

Todos los pacientes deberán contar con un esquema de

vacunación especial

Durante el proceso de hemodiálisis los

pacientes no deberían de consumir alimentos. Todos

los pacientes deberían de tener

cubrebocas, gorros y botas

Infecciones virales por el uso de equipos de

hemodiálisis contaminadas

Disminuir la incidencia de enfermedades

prevenibles por vacunación.

Evitar falla nociva

Romper cadenas de contagio


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Procesos de Medicación Los integrantes del CODECIN y del COFAT identificaron que los pacientes pudieran estar contrayendo infecciones asociadas a la atención en salud, debido al mal almacenamiento de medicamentos multidosis, por una mala higiene durante la preparación de medicamentos ya que el lavado de manos y de área de preparación. Es por ello que se realizó un plan donde, el personal de enfermería hará limpieza de la mesa antes y durante la preparación de medicamentos, se colocará con etiqueta la fecha y hora en la que se abrió el frasco multidosis; cada vez que se utilice se tendrá que realizar asepsia en su área de preparación y dispensación.


Infecciones asociadas a la atención en salud por: bacteriemias.

Incorrecto almacenamiento de medicamentos multidosis mala higiene en la preparación y almacenamiento de medicamentos. Limpieza incorrecta de los carritos de distribución de los medicamentos.

Salud y Seguridad de los Trabajadores Es de vital importancia atender a la necesidad de la aplicación de vacunas para el personal que constantemente está expuesto con diversos agentes físicos, químicos, biológicos, para disminuir los riesgos y tiempos de respuesta, a accidente con un objeto punzocortante, salpicadura con fluidos, por una mala práctica, por lo que Coordinación de Medicina Preventiva, los integrantes del CODECIN y los líderes del proyecto de mejora establecerán esquema de vacunación para el personal de salud que labora en el Instituto, de los pacientes hospitalizados y externos adultos y de los recién nacidos sanos de este hospital.


Esquema de vacunación del personal de Salud. Exposición a enfermedades infectocontagiosas

Exposición a organismos drogo resistentes.

Exposición a enfermedades emergentes.

Enfermedades Crónicas degenerativas no advertidas.

No apego a lavado de manos, precauciones estándar o

específicas.

Síndrome de Bourne Out

Cursan con enfermedades prevenibles por vacunación

actuando como vector en la cadena de transmisión.

Alta posibilidad de adquirir enfermedades asociadas a

la atención a la salud (portador de

C. difficile, TB, HB, influenza).

Posibilidad de presentar complicaciones tardías de

enfermedades crónicas degenerativas.

Baja Productividad, depresión, ansiedad y adicciones


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Supervisión de la calidad del agua. La Coordinación de Medicina Preventiva junto con la Coordinación de medicamentos en cumplimiento de la NOM 045 y la NOM 127 supervisarán de manera mensual de forma mínima, el análisis de las características fisicoquímicas del agua, la determinación de cloro residual, el índice permisible de coliformes , la determinación de V. cholerae y G. Lamblia. Estas dos últimas determinaciones requieren del apoyo de instituciones externas para el cumplimiento de las Normas Oficiales Mexicanas para garantizar el consumo de agua de calidad libre de agentes infecciosos o metales tóxicos.


Posibilidad de presentar estas dos infecciones

dentro del Hospital

No se determina la presencia de V. cholerae en aguas

hospitalarias negras o blancas.

No se determina presencia de G. Lamblia

No se determinan metales pesados en aguas blancas

Servicio de Ambulancias Se planea que entre cada servicio de traslado, se realice una limpieza en todos los equipos y materiales que fueron utilizados por el paciente y una vez por semana se deberá de realizar un exhaustivo en las unidades de ambulancias. La coordinación de Medicina preventiva y los integrantes del CODECIN serán los responsables de la vigilancia y el control; supervisarán que se realicen limpieza y desinfección correcta de los equipos, materiales e instrumentos de las áreas que sean utilizados para los pacientes. Esta vigilancia se realizará una vez al mes en las unidades de ambulancia asignadas al hospital. La Coordinación de Medicina Preventiva asegura y transporta líquidos y/o tejidos corporales en medios de transporte especiales en un termo a las unidades de apoyo diagnóstico (H.G.Zaragoza, Jurisdicción Álvaro Obregón, CMN 20 de noviembre) que por sí mismas son RPBI. Deberá asegurarse la correcta limpieza y desinfección del vehículo o ambulancia utilizada para tal fin

Identificación de riesgos Problemas relacionados

Ambulancias insuficientes

Deficiente limpieza y desinfección de las mismas Pobre equipamiento de las mismas. Transporte de todo tipo pacientes.

Sin acompañamiento Médico o de Enfermería

Tardanzas en las altas y traslados.

Riesgo de transmisión de infecciones por transmisión cruzada. Traslado de pacientes de todas las edades sin equipamiento más que el soporte vital básico.

No hay personal calificado suficiente que

resuelva contratiempos o urgencias

Seguridad en Construcciones y Remodelaciones La Coordinación de Medicina preventiva y de Recursos Materiales junto con los integrantes del CODECIN, en el ámbito de la responsabilidad de cada uno de ellos supervisará que se realicen las siguientes acciones: Obtener la información necesaria sobre el tipo de actividad, duración de los trabajos, áreas. Retroalimentar a los servicios clínicos de los resultados de supervisión y control establecidos dentro de la vigilancia epidemiológica


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de las IAAS, de los gérmenes involucrados y rediseñará estrategias de control según corresponda en cada zona de riesgo detectada. Incrementar la vigilancia de eventos infecciosos Asegurar el uso de barreras de seguridad para el personal de Salud y enfermos Verificar los desarrollos de gérmenes no prevalentes Instrumentar los aislamientos de pacientes, cuando proceda Vigilar el apego a buenas prácticas en la preparación, resguardo, distribución y consumo de alimentos. Gestionar la realización de muestreos ambientales y biológicos en áreas críticas y de preparación de alimentos. Estas actividades se realizarán durante el tiempo que duren las obras de manera intensiva.


Emergencia de gérmenes relacionados a

Trabajos de remodelación.

Posible contaminación de alimentos.

Proliferación de fauna nociva.

Exposición a polvos químicos (asbesto, yeso, plomo).

Riesgo de daños estructurales.

Contaminación acústica

Posibles casos de Aspergilosis.

Posible desarrollo de infecciones

gastrointestinales y/o parasitarias.

Problemas irritativos del tracto respiratorio. Trauma

acústico, elevación del umbral acústico. Otros

problemas no auditivos (Agresividad,

irritabilidad, trastornos hormonales, del SNC – vértigo,

tinnitus-)estrechamiento del campo

visual, alteraciones del sueño

b) Implementación de procesos seguros Para el desarrollo del Sistema los integrantes del CODECIN, UVEH, realizará la identificación de los procesos asociados a riesgos de infección de las diferentes áreas y servicios clínicos y no clínicos. Con base al sistema de reportes adversos, centinelas y cuasi fallas que llegan a la Unidad de Calidad y del cual se tiene un registro estadístico, con el objetivo de detectar áreas de oportunidad para la calidad y seguridad del paciente, derivado de ello surge la matriz de riesgos. Para el año 2017 se encontraron un total de 104 riesgos entre: altos, medios y bajos. Entre los riesgos altos se encontraron diez procesos, donde el personal clínico tiene áreas de oportunidad para el apego a las barreras de seguridad, por ejemplo: No se encuentra estandarizada la instalación, mantenimiento y cuidado de los catéteres vesicales en los pacientes, siendo una de las principales infecciones asociadas a la atención. La cual se clasifico como un riesgo alto. En cuanto al personal no clínico cuentan con áreas de oportunidad en el cual se implementaron barreras de seguridad para este sistema, como por ejemplo: No se realiza de manera estandarizada el transporte y almacenamiento de la ropa limpia hospitalaria, lo que favorece contaminación cruzada Identificados los riesgos de que se tienen dentro de los procesos analizados, se desarrollarán las barreras de seguridad para cada uno de ellos, en donde se contemplarán procesos seguros, para la atención de los pacientes, considerando la participación de todas las áreas, tanto clínicas como administrativas. Se considerará en el diseño la revisión de buenas prácticas o medicina basada en la evidencia; dentro del diseño se deberá considerar el describir en el proceso el que se describa: ¿Qué se hace?, ¿Quién lo hace?, ¿Cómo se hace? , Donde? y ¿Cuándo se hace? La barrera de seguridad con la intención de que esté estandarizado y permita su despliegue. Es de suma importancia el apoyo de los directivos, aprobando los procesos y dando seguimiento a la implementación de los mismos, todo esto en el seno del CODECIN.


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Una vez realizado el diseño de los proceso y revisados por los integrantes del CODECIN se realizara la implementación, inicialmente en un servicio como prueba piloto en la que tendrá que diseñarse una cédula de medición o lista de seguridad para verificar que el personal lo realice de manera correcta y en el momento oportuno; de al menos un mes para determinar si hay ajustes al proceso; será responsabilidad del líder de proceso en conjunto con CODECIN la medición del pilotaje, el análisis de la información para presentarla en comité y tomar decisiones.


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c) Capacitación La capacitación será programada primero a los líderes de proceso (proyectos de mejora, coordinadores y jefes de servicio) en sesión en las aulas de enseñanza e investigación de la unidad, en relación a todo el Sistema de Prevención y Control de Infecciones en conjunto con la UCySAM de manera escalonada por servicios, en los que se realizará registro del personal capacitado. Una vez informados los líderes, se realizara capacitación en servicio con acompañamiento para verificar que se cuente con los recursos para poder implementar los procesos, se informara en el seno del CODECIN los avances obtenidos para la toma de decisiones. Además la capacitación se realizara cuando se definan nuevos procesos y cuando derivado de la supervisión se detecte debilidades. Es responsabilidad de todos los miembros del CODECIN, realizar las capacitaciones al personal de los procesos vinculados a su área o servicio para que se realicen de acuerdo a lo estipulado:

. Capacitar al personal para la implementación de los procesos aprobados en los primeros dos meses y generar evidencia documental de tipo de personal, turno el cual se integrará a la evidencia del comité

. Será responsabilidad del personal clínico (médicos y enfermeras) la capacitación y educación a pacientes y familiares los cuales estará plasmados en la cédula de evaluación inicial la cual se integrará al expediente clínico dentro de las primeras 24 horas una vez internado el paciente

. Será responsabilidad de las áreas administrativas en conjunto con UVEH la capacitación a los proveedores o persona de servicios subrogados, visitantes sobre los procesos y procedimientos

. Coordinación de enseñanza e investigación realizara la capacitación al personal de nuevo ingreso en las procesos y procesos aprobados dentro de los primeros 2 meses de su ingreso

. Capacitar al personal clínico y no clínico cuando ocurra modificación a los procesos

. Capacitar en las definiciones operativas con la finalidad de dar certidumbre sobre lo que se va a reportar en la cédula de reporte de evento adverso, centinela y Cuasi falla

La capacitación del sistema se dará mediante la identificación de las necesidades del personal clínico (médicos, enfermeras, trabajo social, psicólogos, terapistas, inhalo terapistas, radiólogos, químicos y personal en formación) y no clínicos (archivos, admisión, asistentes de la dirección, quejas, información y orientación), se dará desde su inducción, en forma periódica y de manera continua o bien cuando se dé un cambio en los procesos. d) Supervisión. La supervisión de todo el sistema se llevara a cabo por los integrantes del CODECIN y los líderes del proceso. Se supervisan las áreas y servicios para incluir todo los procesos del sistema y se informaran los resultados de la supervisión en el seno del Comité con base a las sesiones programadas; se llevará a cabo mediante el enfoque de un grupo multiprofesional dentro de las sesiones del CODECIN, compartiendo responsabilidades en la implementación del sistema


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Infecciones Relacionadas a la Atención Sanitaria Se realiza la supervisión de la vigilancia epidemiológica en los pacientes hospitalizados y el control de las infecciones nosocomiales que se tienen registradas o bien se están notificando. A su vez se supervisan los resultados bacteriológicos reportados por el laboratorio del Hospital con el fin de detectar algún caso nuevo, para el análisis de gérmenes predominantes o nuevos. En reuniones de trabajo en la Coordinación de Medicina Preventiva tres veces por semana se analizan expedientes, cultivos microbiológicos y basados en el Manual de la RHOVE se confirman o descartan casos. Finalmente se notifican en la plataforma SINAVE. Vigilancia Epidemiológica La UVEH y el CODECIN se supervisa a los pacientes que se encuentran internados en el área de hospitalización en el que pudieran tener enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica transmisible y no transmisible, enfocándose a las que se encuentran establecidas en el formato CIE Y95/Clave EPI 181. A su vez se vigila que los pacientes con algún diagnostico transmisible se encuentre en las condones adecuadas (el aislamiento). Esto se realiza diariamente en todas los servicios de hospitalización. Precauciones Estándar en la atención La UVEH y el CODECIN, supervisara que el personal clínico y no clínico cumplan con los requisitos indispensables para el trato con los pacientes que se encuentren hospitalizados con un posible diagnóstico sujeto a vigilancia epidemiológica, pacientes inmunodeprimidos e inmunocomprometidos o bien con pacientes en general independientemente de su diagnóstico o la presunción de infección., se lleven a cabo la aplicación estricta de las precauciones estándar, como las que se muestran en el Manual de Proceso del Manejo del Paciente Infectocontagioso e Inmunodeprimido, dicha supervisión se realiza diariamente en los todos los servicios de hospitalización. Esterilización y Desinfección: La UVEH y el CODECIN supervisaran que los materiales y equipos desechables reutilizables, lleven a cabo una limpieza, desinfección y esterilización adecuada para su reusó, tenido un control de veces en las que es utilizado, tener control y vigilancia de los pacientes en los que se utilizan. Esta supervisión se realizara en los servicios donde se hagan dichos procedimientos una vez al mes. Teniendo así un control de riesgos de infecciones. Limpieza Los integrantes de servicios generales y el CODECIN supervisaran continuamente las buenas técnicas de limpieza y desinfección, que se llevan a cabo en todas las áreas clínicas y no clínicas del Hospital. A su vez se supervisara que sean de acuerdo al manual de procedimientos del aseo y la limpieza; con el fin de garantizar un ambiente hospitalario que evite la contaminación cruzada y brinde seguridad para el paciente su familia y el personal. Manejo de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos. Los integrantes se servicios generales y el CODECIN supervisarán constantemente que se lleve a cabo una recolección correcta de RPBI, como por ejemplo: que se haga la separación correcta en los botes y bolsas indicadas de residuos, que se siga la ruta de RPBI señalada en el Hospital, que el personal encargado de la recolección tenga el quipo correcto para su protección (bata y/o uniforme, guantes, cubre bocas, lentes de seguridad, gorros y botas).


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Manejo de la ropa La UVEH y los integrantes del CODECIN supervisarán que el personal de enfermería lleve adecuadamente el manejo de ropa sucia en especial de la infectocontagiosa, no dejarla en el piso, no pasarla de una cama a otra, que cuenten con la protección mínima (bata, guantes, cubre bocas, gorro). Así mismo se supervisara estrictamente la entrega de la ropa hospitalaria por la empresa subrogada. Todo con base a lo establecido en el Manual de Procedimientos y los lineamientos establecidos por la Institución que marca la NOM-016-SSA3-2012, así como la correcta distribución a los servicios hospitalarios; la conservación, uso y adecuada disposición final de la ropa hospitalaria. También intervendrá en la protección del personal que maneja la ropa contaminada. Alimentación La UVEH y el CODECIN supervisaran frecuentemente que el Almacén de víveres se encuentre en adecuadas condiciones como una buena refrigeración, un área libre de vectores y fauna nociva. Que el personal que elabora los procesos de los alimentos, cuente con el aseo de manos antes y durante el proceso, uñas cortas, con gorro, cubre bocas, filipina, cabello recogido, ausencia de anillos y pulseras. Asimismo vigilará, de forma semestral su salud para evitar infecciones cruzadas. También se realizaran controles, tomando muestras para realizar diferentes estudios clínicos (CPS, exudado faríngeo, Cultivo nasal, etc.). Hemodiálisis La Unidad de vigilancia epidemiológica junto con los integrantes del CODECIN supervisara que la empresa subrogada cumpla con los controles bacteriológicos mensuales de los equipos de hemodiálisis y del agua; que el personal que se encuentra en el servicio se encuentre vacunado contra hepatitis A, hepatitis B, toxoide diftérico, Influenza , antineumocóccica, meningocccica etc., . Se realiza controles anuales de bacilos copias en esputo y pruebas de tuberculina y en base a resultados recibir tratamiento. Y se utilice diariamente las precauciones estándar universales en cada uno de los pacientes. Procesos de Medicación Los integrantes del CODECIN y del COFAT, cada uno en el ámbito de su especialidad, supervisarán de forma diaria y continúa, el almacenamiento de medicamento con multidosis, la adecuada preparación de medicamentos, la terapéutica o profilaxis antimicrobiana implementada en cada uno de los pacientes, en apego a las guías de práctica clínica y medicina basada en la evidencia, con la finalidad de evitar reacciones adversas de los mismos y/ o toxicidad, ser estrictos en los tiempos de duración de los tratamientos a fin de evitar circunstancias catastróficas como diarreas asociadas a antibióticos, resistencia antimicrobiana , desarrollo de infecciones oportunistas. Salud y seguridad de los trabajadores La Coordinación de Medicina Preventiva, la representante sindical de seguridad de los pacientes supervisara que los trabajadores clínicos y no clínicos de nuestro Hospital cuenten con el cuadro básico de vacunación y en temporadas de contingencia cumplan con la protección que se les indica por la Coordinación de Medina Preventiva así como seguimiento al personal que haya sufrido algún accidente o incidente por salpicadura, corte o punción Supervisión de la calidad del agua La Coordinación de Medicina Preventiva supervisará de forma mensual que la Coordinación de mantenimiento cumpla con el monitoreo permanente del cloro residual en cada uno de los servicios. Se Vigilará que los niveles se mantengan dentro de los límites permisibles establecidos en la NORMA Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-


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2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales. Con respecto al análisis de las características fisicoquímicas del agua, la determinación de cloro residual, el índice permisible de coliformes , la determinación de V. cholerae y G. Lamblia. Estas dos últimas determinaciones requieren del apoyo de instituciones externas para el cumplimiento. Mantenimiento y Control de ingeniería La coordinación de Medicina Preventiva supervisara a la coordinación de mantenimiento que se realicen de forma mensual las muestras de cultivos a los equipos biomédicos y los sistemas de ventilación, llevar a cabo el control de temperatura y los termostatos en las unidades de refrigeración. Servicio de ambulancias La coordinación de Medicina Preventiva y los integrantes del CODECIN supervisaran las unidades de ambulancias del hospital, en el cual se verificará los procedimientos de lavado y desinfección de equipos, materiales e instrumentos que conforman el compartimento de pacientes de la ambulancia y que sean utilizados directamente a los pacientes Vacunación La Coordinación de Medicina Preventiva supervisara el funcionamiento adecuado de la red o cadena de frío, en donde se encuentren en almacenamiento, conservación, distribución, control y transporte de los biológicos. De igual forma deberán verificar los registros de temperatura mantenidos por el biológico en los diferentes niveles, previo a su recepción. A su vez, se supervisará que los frascos multidosis abiertos, que no hayan salido al campo, pueden utilizarse durante siete días, contados a partir de la fecha de apertura, siempre y cuando se garantice que su manejo fué hecho bajo estrictas medidas de asepsia y su conservación dentro de los servicios (entre +2°C y +8°C), excepto vacunas liofilizadas. Seguridad en Construcciones y Remodelaciones La Coordinación de Medicina Preventiva vigilara los posibles eventos infecciosos, asegurando el uso de barreras de seguridad para el personal de Salud y enfermos. Verificar los desarrollos de gérmenes no prevalentes Instrumentar los aislamientos de pacientes, cuando proceda Vigilar el apego a buenas prácticas en la preparación, resguardo, distribución y consumo de alimentos. Gestionar la realización de muestreos ambientales y biológicos en áreas críticas y de preparación de alimentos. Estas actividades se realizarán durante el tiempo que duren las obras de manera intensiva

e) Revisión y Modificación Los documentos en los que se plasmen el diseño de procesos, serán actualizados cada 3 años o antes si hay cambios en la normatividad vigente aplicable por los integrantes del CODECIN y/o líderes de proyectos de mejora; además se realizara la propuesta de modificación a la implementación de los procesos y cuando se detecte un ciclo de mejora continua de la calidad que requiera modificación con base a lo observado, se solicitará la modificación oficial por los líderes de proceso o proyecto de mejora en el seno del CODECIN, se iniciará su modificación y se registrará en el control de cambios las adecuaciones se someterá a revisión del comité para su aprobación e inicio de la capacitación del nuevo proceso para su implementación.


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f) Informes Anuales Se realizaran informes anuales acerca del desarrollo del Sistema, con la integración de la información por el secretario técnico del comité, el cual se presentará a los Directivos del hospital dentro del seno del Comité, el cual sesiona de manera mensual, el informe se presentará en la primera sesión del año para analizar el cierre del ejercicio. Las situaciones de riesgos se analizaran de manera multiprofesional y se documentaran una vez al año, identificando áreas de oportunidad, para realizar los cambios necesarios de los procesos de atención a los pacientes, priorizando barreras de seguridad y reduciendo Eventos adversos o centinela


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Procesos clínicos y no clínicos

Por la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH), Medicina Preventiva (MP) y los integrantes del CODECIN

Se hacen búsquedas activas en áreas de oportunidad del Hospital

En las áreas de hospitalización, de visita y administrativas

La búsqueda de IAAS se realiza a diario y la vigilancia constantemente.

Se toman muestras bacteriológicas

La coordinación de MP solicita el muestreo y el laboratorio epidemiológico autorizado lo realiza.

Se hacen cultivos bacteriológicos de superficies inertes de diferentes áreas, equipos, materiales y al personal.

Cada que el laboratorio lo indique, ordinariamente (2 veces al año) y extraordinarios, o bien cada vez que haya interés epidemiológico

En áreas estratégicas detectadas por la coordinación de MP

• Se analizan los resultados de los muestreos

• La coordinación de MP y la UVEH

• Con base al germen aislado y al área muestreada. se toman estrategias

• Después de que se obtienen los resultados

• En la coordinación de MP

• Prevenir y Controlar las infecciones detectadas

• El CODECIN • Implementando barreras de seguridad y

acciones oportunas • En el seno del CODECIN • En sesiones ordinarias y extraordinarias

• Se capacita al personal clínico y no clínico de diferentes áreas y servicios médicos.

• Por los integrantes del CODECIN, coordinadores de área y jefes de servicio.

• Se hacen capacitaciones incidentales en servicios y platicas generales con el personal

• Al ingreso del personal clínico y no clínico, cuando hay cambios en los procesos y/o en detecciones de riesgos

• En los servicios con áreas de oportunidad encontradas.


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PCI. 1.2 Del desarrollo del Sistema de Prevención y Control de Infecciones Propósito: Identificación de los procesos asociados a riesgo de infección que se observan en la organización en cada una de las áreas de enfoque del Sistema de Prevención y Control de Infecciones. Para el desarrollo del Sistema de Prevención y Control de Infecciones se identifican y gestionan las situaciones de riesgo que se presenten en la institución. Una vez identificados y analizados los riesgos que se tienen dentro de los procesos, se desarrollan y estructuran las barreras de seguridad para cada uno de ellos, poniendo en marcha los procesos seguros para la atención de los pacientes y el personal comience con la implementación de los procesos definidos. Se deberán considerar como prioridades las detectadas en lo expresado en la Matriz de Riesgos realizada al Hospital y que Integra todas sus áreas, servicios y turnos de atención, además los siguientes procesos e infecciones de: • Vías respiratorias (considerando todos los procesos y equipos relacionados con la intubación, soporte de ventilación mecánica, traqueotomía, aspiración de secreciones, entre otras) • Vías urinarias (sondas urinarias permanentes, los sistemas de drenaje urinario y su atención) • Dispositivos intravascular invasivos (como la inserción y cuidado de catéteres venosos centrales, vías venosas periféricas) • Sitios quirúrgicos (como realizar la curación, tipo de vendaje a utilizar y los procedimientos Asépticos empleados) • Enfermedades y organismos más frecuentes desde el punto de vista epidemiológico, organismos resistentes a múltiples fármacos; • Infecciones emergentes o recurrentes de notificación inmediata Se adaptará una buena práctica al menos a un riesgo detectado en este ejercicio será la vigilancia de catéteres centrales, se supervisará su cumplimiento, priorizando los riesgos más altos de acuerdo a la realizada, realizando barreras de seguridad en áreas de oportunidad. PCI.3 Recursos del sistema Será responsabilidad de los integrantes del CODECIN gestionar los recursos necesarios con base a los procesos que se tengan a su cargo, la gestión de recursos para:

La implementación de los procesos por el personal clínico y no clínico

Insumos necesarios para la implementación del sistema de prevención y control de infecciones asociadas a la atención de la salud

Recursos para la capacitación del personal clínico y no clínico

Recursos para la esterilización y desinfección de las ares clínicas y no clínicas.

El servicio de empresas subrogadas (lavanderías de ropa hospitalaria, limpieza de áreas clínicas y no clínicas, RPBI.)

Recursos de papelería necesaria para la elaboración de instrumentos, los cuales servirán como instrumentos de evaluación.


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Se cuenta con Médico Infecto logo, un epidemiólogo, un médico familiar para el turno de la tarde, dos enfermeras para la vigilancia epidemiológica, un enfermero vacunador, personal de enfermería capacitada, para realizar las estrategias necesarias para la prevención y control de infecciones, así como la notificación de las mismas. Tratando así de cumplir con lo requerido por la Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales. PCI.4 Enfoque del sistema Las Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud (IAAS) son aquellas condiciones, localizadas o sistémicas, que resulta como consecuencia de un agente infeccioso o de toxinas y que no estaba presente al momento del ingreso, por tal motivo, se desarrollan e implementan procesos para la prevención y control de las mismas, cuidando los sitios de infección con mayor incidencia como pueden ser: Vías respiratorias, tales como los procedimientos y equipos asociados con la intubación, soporte de ventilación mecánica, traqueotomía, aspiración de secreciones.

Vías urinarias, tales como procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos y equipo asociado con las sondas urinarias permanentes, los sistemas de drenaje urinario y su atención.

Dispositivos intravascular invasivos, como la inserción y cuidado de catéteres venosos centrales, vías venosas periféricas.

Sitios quirúrgicos, como curación o tipo de drenaje y procesos asépticos asociados.

Enfermedades y organismos más frecuentes desde el punto de vista epidemiológico.

Infecciones emergentes o recurrentes dentro de la institución.

Infecciones que resulten ser endémicas de la Institución determinadas mediante una vigilancia sistémica y proactiva.

La Unidad de vigilancia epidemiologia, La Unidad de Calidad, La coordinación de Enfermería y los integrantes del CODECIN, han desarrollado desde dos años proyectos de mejora para las principales causas de infección asociada a la atención de la salud. PCI.5 Medidas de Precaución Estándar Propósito: las medidas de precaución estándar son herramientas fundamentales para la prevención y control de las infecciones, estas se basan en el método para evitar el contagio de enfermedades y se ocupan de cada paciente que pueda ser contagiosos o estar inmunodeprimido. 1. Será responsabilidad de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH)

Es la instancia técnico-administrativa que efectúa las actividades de vigilancia epidemiológica incluyendo la referida a las Infecciones Asociadas a la Atención a la Salud.

La información de cada uno de los servicios será recopilada, integrada, procesada, verificada y analizada.

Participar en la capacitación y actualización de todo el personal de salud y administrativo del hospital. Vigilar el tipo de tarjeta a utilizar en los pacientes que sean reportados con procesos infecciosos o

inmunocomprometidos. 2. Es responsabilidad del Comité para la Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN)


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Será el órgano consultor técnico del hospital en los aspectos relacionados con la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las Infecciones Asociadas a la Atención a la Salud, así como de la evaluación del uso de antibióticos y la resistencia antimicrobiana en el hospital.

Será función del CODECIN identificar problemas, definir y actualizar políticas de prevención y control de infecciones de manera permanente.

Deberá establecer una estrecha coordinación con el laboratorio de microbiología para establecer la revisión sistematizada y permanente de los cultivos realizados y establecer su vínculo con los hallazgos clínicos, a través de la asesoría por el personal de laboratorio en los casos que así se requiera.

Deberá supervisar mensualmente y evaluar semestralmente, las actividades de vigilancia epidemiológica, prevención y control de las Infecciones Asociadas a la Atención a la Salud, de acuerdo con lo establecido en esta NOM.

La notificación mensual de información epidemiológica de las Infecciones Asociadas a la Atención a la Salud, se dará a conocer en el CODECIN.

3. Será responsabilidad del Médico Adscrito y Residente:

Notificar de manera inmediata a la UVEH sobre cualquier sospecha o casos de enfermedad infecciosa de los pacientes hospitalizados.

Realizar cultivos de acuerdo al diagnóstico para evitar resistencia a los antimicrobianos para evitar Infecciones Asociadas a la Atención a la Salud.

Al ingreso del paciente al área de hospitalización anotar en hoja de indicación médica tipo de aislamiento que requiere el paciente de acuerdo a su diagnóstico.

4. Será responsabilidad de la Coordinación de Enfermería:

Certificar que todo el personal operativo conozca el manual de procesos del manejo de paciente infectocontagioso e inmunodeprimido.

Supervisar el apego de las técnicas de aislamiento del personal operativo. Garantizar el abasto de material y equipo para los aislamientos. Las tarjetas serán entregadas a la jefa de enfermeras de piso para su resguardo y control. El personal de Enfermería a cargo de paciente que requiera aislamiento las colocará en un lugar visible. Una vez retiradas por el personal de Enfermería (Especialista, General o Auxiliar de Enfermería) a

cargo del paciente en aislamiento, será indicación de que el aislamiento ha terminado. a) Precauciones Estándar o Universales. Resume los conceptos principales de las Precauciones Universales (riesgo de infección por patógenos transmisibles por sangre) y el "Aislamiento de Sustancias Corporales" (agentes transmitidos por secreciones). Las Precauciones Estándar, se aplican a todos los pacientes internados independientemente de su diagnóstico o la presunción de infección debiéndose evitar el contacto con sangre, secreciones vaginales, líquido amniótico, leche materna, líquido cefalorraquídeo, liquido sinovial, liquido peritoneal, liquido pleural, liquido pericárdico, exudados excepto sudor (contengan o no sangre visible), piel no intacta, y membranas mucosas.


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Lavado de manos. Las manos son el principal transmisor de los microorganismos dentro de un hospital, por lo que el lavado de las mismas es la principal medida para prevenir la transmisión de infecciones. Es una técnica sencilla, que además, reduce la morbilidad y la mortalidad. Produce una disminución significativa de la propagación de patógenos potenciales de las manos, constituyendo así uno de los principales pilares en la interrupción de la cadena epidemiológica de transmisión de las infecciones intrahospitalarias. Consta de mojado, enjabonado, fricción, enjuague y secado. Momentos del lavado de manos:

Antes de tocar al paciente. Antes de realizar una terea limpia/ aséptica. Después del riesgo de exposición a líquidos corporales. Después de tocar al paciente. Después del contacto con el entorno del paciente.

Guantes.

En situaciones en las que se va a estar en contacto con piel no intacta, membranas y mucosas con secreciones y excreciones y cuando se maneje material, equipo y superficies contaminadas.

Es fundamental retirar o cambiar los guantes si se va a pasar de una zona contaminada a una limpia. Una vez

Que se termina un procedimiento con guantes y éstos ya se consideran contaminados, no se debe tocar ninguna superficie ni objeto limpios, ni efectuar acciones con ellos, como subir la cabecera, colocar la sábana, darle un vaso con agua.

Los guantes deben retirarse siempre antes de salir del área donde se utilizaron. El uso de guantes para puncionar vasos sanguíneos, ya sea para instalar venoclisis o tomar muestras

de sangre, disminuye el riesgo de transmisión en caso de accidente. Uso de bata.

Se recomienda utilizar bata cuando se realicen procedimientos que puedan producir salpicaduras. Características: se deberán observar que esté limpia, íntegra, de material que no genere estática, que cubra brazo y antebrazo y abarque del cuello a la rodilla. Para que realmente esta protección sea eficaz, la bata debe colocarse y retirarse con técnica, sin olvidar algunos puntos muy importantes como son: lavarse las manos antes de colocarse la bata y después de retirarla; en caso de que sólo se disponga de una bata durante la jornada laboral, deberá utilizarse con un sólo paciente y lavarse las manos antes de tocar las áreas limpias de la misma al retirarla (se considera área limpia de la bata cinco cm del cuello hacia abajo y la parte interna).

En caso de que se contamine la bata durante el procedimiento, deberá cambiarse por otra limpia para continuar la atención al paciente.

Uso de gorro.

El uso de gorro es indispensable para prevenir la transmisión de gérmenes patógenos. Evitar infecciones cruzadas.


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Uso de botas desechables.

Son utilizadas para proteger el calzado y pies de salpicaduras de sangre y otros fluidos corporales. Uso de cubre bocas o mascarilla:

El uso de estos accesorios se recomienda durante procedimientos que puedan generar salpicaduras; por ejemplo, aspiración de secreciones, lavado bronquial, endoscopias y broncoscopios. De esta manera las mucosas conjuntivales, nasales y orales del personal, se protegen de secreciones, sangre o fluidos corporales procedentes del paciente que pudieran estar infectados.

Toda mascarilla es de un solo uso (personal) y siempre deberá ser cambiada al estar presente la humedad en algunas de las capas.

Existen diversidad de tipos de mascarillas de uso hospitalario, entre ellos: Mascarilla normal o básica filtran partículas de 1 micrón, y tienen tres capas y una eficiencia de filtración

del 95%. Mascarilla contra fluidos: además de filtrar las partículas es impermeable; tienen cuatro capas, la cuarta

capa es la impermeable y además en algunas mascarillas vienen adaptados visores protectores. Tiene un 95% de eficiencia de filtración.

Para la elección de una mascarilla adecuada como medida o barrera física de protección se debe considerar:

La eficiencia de filtración bacteriana (aceptable 95% de eficiencia) y la presión del aire filtrado. Cumpla con tener tres capas; interna (que sea hipo alérgica y absorbente); capa media (filtro de

partículas como el polvo, bacterias, etc.) y capa externa que es la presentación del producto. Respiradores: también filtran partículas de 0.1 micrón (incluyendo el Mycobacterium tuberculosis que

mide 0.3 micrón); consta de tres capas y tiene un modelo especial; además se puede utilizar en la preparación de productos químicos como citostáticos y tienen 99% de eficiencia de filtración. Estos respiradores pueden ser reutilizados dado que contienen un filtro interno descartable o lavable y pueden durar meses según la norma internacional.

Las mascarillas y respiradores deben ser correctamente utilizados por lo que es conveniente capacitar previamente al usuario.

Lentes protectores. Son también mecanismos de barrera contra riesgos biológicos que protege de las salpicaduras de sangre o secreciones, evitando así la infección de conjuntiva ocular. Pueden emplearse también escudos faciales o lentes con protectores laterales.Xprecaucion estándar


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PCI.6 Limpieza, higiene y esterilización, de los materiales, dispositivos y equipos. Propósito: el riesgo de infección se minimiza con los debidos procesos de limpieza, desinfección y esterilización en toda la organización. Se estableció estandarizar la implementación de procedimientos de Desinfección y Esterilización entre el personal de salud, de equipos, material e insumos utilizados durante la atención médica y contribuir a mejorar la seguridad de los pacientes hospitalizados en el Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos” donde se pretende garantizar la esterilización y desinfección de equipos, instrumental, material e insumos de uso hospitalario brindando seguridad al paciente durante la atención médica, capacitar al personal de salud sobre técnicas y métodos de desinfección y esterilización. Con el fin de contribuir a la disminución de las infecciones asociadas a la atención a la salud aplicando correctamente las técnicas y procedimientos de esterilización y desinfección. La Unidad de Vigilancia Epidemiológica dependiente de la Coordinación de Medicina Preventiva además de los integrantes del subcomité de Infecciones Nosocomiales serán los encargados de difundir entre el personal de salud la NOM -045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones Nosocomiales. El riesgo de infección se minimiza con los debidos procesos de limpieza, desinfección y esterilización, pero el riesgo de infección aumenta con el rehusó de material y dispositivos desechables, que pueden volver a utilizarse. En el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, se realizó un listado de todas estas materias que son reutilizados. La coordinación de Medicina Preventiva definió una herramienta, la cual ayuda al control de la limpieza y desinfección de equipos y materiales, donde se evalúa el número de veces que los materiales son reutilizables, con el fin de la vigilancia y control de IAAS. Para tener un control y barrera de seguridad de los materiales y dispositivos reusables, es necesario tener el control de las veces que son usados para garantizar su función. La coordinación de MP implemento, lo siguiente:

1. Después de realizar la limpieza con agua y jabón de los materiales y dispositivos, se realizara una pequeña línea vertical con la ayuda de un marcador indeleble. De tal forma que sea visible para el personal que llevara el registro.

2. Se contara por paloteo (III, IIII, II) 3. De esa forma se tendrá el conocimiento de veces que ha sido usado el material y/o dispositivo. 4. Se colocara el material y/o dispositivos a desinfectar y después para tenerlos listos para su siguiente

uso. 5. Antes de usarse, se tendrá que tomar los datos del paciente y del material o dispositivo de reusó, para

llenar la “herramienta de control“, observando que el número no exceda el número de veces que ya se estableció en la Tabla 1. Material de reúso

6. Si el número se excede, el dispositivo o el material no podrá volver a utilizarse y tendrá que ser desechado.

7. El control y registro se tendrá que entregar a la coordinación de medicina preventiva, cada vez que se realice la supervisión, o bien cuando se tenga algún brote o caso e interés epidemiológico.


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Tabla 1. Material de reúso

# MATERIAL DE REUSÓ

NÚMERO DE VECES DE

REUSO TIPO DE DESGASTE

1 Circuitos de ventilación mecánica adultos

6 Las mangueras se ponen opacas y pierden rigidez

2 Circuitos de ventilación mecánica pediátricos y

neonatales

10 Las mangueras se ponen opacas y pierden rigidez

3 Nebulizadores

10

se pone opaco y se pierde la graduación de

fio2

4

Mangueras corrugadas 10 Pierden rigidez

5 Mascarillas tienda facial

10

Se desgasta el resorte d la mascarilla, se pone

opaca

6 Mascarillas de traqueotomía

6

Se desgasta el resorte d la mascarilla, se pone

opaca

7 Mascarillas bolsa reservorio adultos 10

Se desgasta el resorte d la mascarilla, se despega

la bolsa reservorio

8 Mascarillas bolsa reservorio pediátricas

6

Se desgasta el resorte d la mascarilla se despega

la bolsa reservorio

9 Mascarillas simples

8

Se desgasta el resorte d la mascarilla y se pone

opaca

10 Mascarillas ventury

8

Se desgasta el resorte d la mascarilla y se pone

opaca


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Proceso de desinfección en Inhaloterapia

1. Protección personal

Guantes

Bata desechable

Botas quirúrgicas

Googles de protección

Cubre bocas

Botes de platico con tapadera

Líquidos desinfectante

Líquidos esterilizante

2. Desarmado de equipo

Desarmar el material que se trae de piso (los kit de micro nebulizador se retira el difusor, vial y la mascarilla. los circuitos de ventilación mecánica se retiran las mangueras, la pieza “t”, tubo salomónico de la pieza “y”. el nebulizador se retira la tapa la manguera corrugada y el capilar).

3. Desinfección de equipo

Glutaraldehido al 8.5% al 12.5% (Alkaseptic 10 o Jaloma) Alkaseptic: Solución concentrada esterilizante para preparar Glutaraldehido8.5% .Se llevará a cabo una dilución de 20 ml del producto en un litro con agua. Utilizar para la desinfección del equipo médico. Jaloma: Preparar la cantidad de disolución de Glutaraldehido en frio, tomando como referencia que 350mL de la solución se diluyen hasta 1L con agua destilada; Deje sumergido durante 20 min. Retirar y enjaguar con agua destilada y secar el equipo.

Accua Aseptic: Se aplica directamente sin diluir Se sumerge material de 15 a 20 minutos No se enjuaga

4. Paso jabón quirúrgico

Sacar el material del líquido desinfectante se talla con jabón quirúrgico y una fibra, todas las mascarillas los micro nebulizadores a si mismo los viales, con cepillo tubular se tallan las mangueras corrugadas y boquillas así como también las piezas en “T” y” Y”. Ya tallado el material se enjuague con abundante agua.

5. Paso solución esterilizante


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Dilución: Para la esterilización se utiliza Glutaraldehido al 8.5% al 12.5% por lo tanto la dilución va

depender de la marca del producto, ya que contienen la misma concentración pero se diluyen de

manera diferente.

Procedimiento: Sumergirlo completamente el material enjaguado en los botes dejar remojar.

Tiempo de acción: Esto va depender de la marca del producto puede ser de 20 Min hasta 1Hr

Duración de solución preparada: 48 horas por la cantidad de material por día.

6. Secado

Se saca el material del esterilizante, enjuagar con abundante agua se deja escurriendo para quitar el exceso de agua, se sopla el material con la toma de aire.

7. Almacenamiento

Ya seco el material se arma cada equipo adecuadamente se embolsa y se almacenan en los

contenedores de plástico para que esté listo para su uso hospitalario.

Proceso de desinfección en cirugía maxilofacial

Protección personal El personal de enfermería se coloca guantes y cubre bocas para el procedimiento.

Lavado del material La enfermera es la encargada de lavar el material con agua y jabón enzimático, el cual el jabón enzimático lo preparar en una tina colocando 3ml de jabón enzimático para un 1Lt de agua. Posteriormente se enjuaga con agua.

Desinfección de equipo 1. Dilución: la dilución dependerá de la marca que áreas Centrales no proporcione, la solución

esterilizante es Glutaraldehído 8.5%, sin embargo existen diferentes tipos de marca y por consecuente la dilución cambia (Jaloma o Alkaseptic).

2. Procedimiento: ya lavado el material, se sumerge completamente en los botes con el líquido correspondiente dejar remojar.

3. Tiempo de acción: 20 Min hasta 1Hr. 4. Tiempo de duración de solución preparada: 48 horas por la cantidad de material por día.

Secado

Se saca el material de la solución esterilizante Métodos de desinfección y esterilización del material e instrumento quirúrgico De la Preparación


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1. Los instrumentos deben prepararse limpios, abiertos y desarmados para facilitar la acción del agente esterilizante.

2. El peso máximo del paquete no debe superar los 8 -10 Kg. y el volumen máximo ha de ser igual o inferior a un módulo de esterilización (60x30x30cm).

3. El material tubular (gomas de aspiración, tabuladoras, tubos de plástico se prepara evitando la formación de codos, ya que dificultarían el acceso del esterilizante a su interior.

4. En función de las características del envoltorio y de las condiciones de almacenaje del material estéril, se establecerá́ una determinada fecha de caducidad.

5. La carga del esterilizador no debe superar el 75% de la capacidad del esterilizador Para el llenado de la “hoja de control de reúso” se, realizara por la enfermera o personal responsable de la limpieza y desinfección de los material de reúso de acuerdo a los servicios involucrados a este proceso, como se indica a continuación

1. Registrar el RFC del paciente, 2. Registro de género y edad 3. Posteriormente se escribirá el nombre del dispositivo o material a reusar, de acuerdo en Tabla 1.

Material de reúso 4. Se registrará el número de reúso, que se tiene el material o dispositivo escrito por paloteo con el

marcador indeleble que fue colocado después de su lavado. 5. Se escribirá SI o NO, se realizó un cultivo antes del uso de este material o dispositivo, el cual se

llamara como, cultivo basal 6. Si existe desarrollo microbiológico, se escribirá el nombre del germen y su número de colonias, de lo

contrario se escribirá un NO 7. Si después de retirar el material o dispositivo se cultivó, se escribirá SI, de lo contrario un NO 8. Si existe desarrollo microbiológico, se escribirá el nombre del germen y su número de colonias, de lo

contrario se escribirá un NO 9. Si el paciente tuvo manifestaciones clínicas, escribir cuales fueron, de lo contrario se escribirá un NO. 10. si el paciente requirió de tratamiento de antibióticos por una presunta infección al dispositivo o material,

escribir cuales fueron, de ser lo contrario se escribirá un NO.


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Formato de recolección de datos para control de dispositivos reutilizables

N° Nombre N° de

Expediente Sexo Edad

Nombre del Material o Dispositivo

N° de Reúso

Resultado del Cultivo de Material

de Reúso

¿El paciente presento

manifestaciones clínicas?

En caso de que al

paciente se le tomara

un Cultivo

Registrar resultado

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ver Manual General de Procesos de Limpieza y Desinfección Hospitalaria


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Proceso de reúso de materiales y dispositivos desechables

Si el material no cumple con las

especificaciones se desecha

definitivamente


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PCI.7 Manejo de ropa hospitalaria Propósito: el riesgo de infección para el personal y para los pacientes se minimiza a través del manejo correcto de la ropa limpia, sucia y contaminada. Se estandariza los procesos para el manejo adecuado de la ropa limpia, sucia y contaminada, tomando en cuenta el lavado, distribución, transporte y almacenamiento en todos los servicios clínicos del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”. Realizando el control de la ropa, teniendo en cuenta los riesgos biológicos de contaminación e infección, previniendo la transmisión de enfermedades en el trabajador de la salud, pacientes y familiares En cuanto a los servicios subrogados que se cuente dentro de la institución, quedarán definidas las especificaciones de calidad, las cuales serán supervisadas. El servicio subrogado será supervisado estrechamente por los integrantes del CODECIN. De las responsabilidades

o Será responsabilidad de la Enfermera Jefe de la Unidad de ropería, verificar que el contrato de la empresa que subroga el servicio de lavado cumpla con los estándares para la limpieza y desinfección de la ropa hospitalaria.

o Será responsabilidad de la Enfermera Jefe de la Unidad de ropería, supervisar que la entrega de ropa por la empresa subrogada se reciba y almacene de la siguiente manera:

1. Aseo exhaustivo en la unidad de ropería y limpieza de carros de traslado previo al desembalaje

2. Recepción de ropa limpia 3. El personal de la unidad deberá de portar las precauciones estándares antes del

siguiente procedimiento 4. Desembalaje, conteo y revisión de la entrega de ropa limpia 5. Se revisa que el número de piezas entregadas sea el correcto, de no ser así se

notifica en ese momento a la empresa subrogada 6. Si todo es correcto, Se almacena en los anaqueles previamente limpios 7. Acomodar la ropa en los almacenes al 70% o 90% de capacidad máxima y cubrirla

en su totalidad 8. La ropa tiene como estancia en la Unidad de ropería, no más de 24 horas, por lo

cual el almacenamiento no requiere de algún material que la cubra 9. Previamente antes de realizar la distribución de la ropa limpia a los servicios de

hospitalización, urgencias y consulta externa. Se tendrá que tapar el carro de traslado

o Será responsabilidad de la Enfermera Jefe de Servicios de las áreas clínicas, verificar la

limpieza del almacén, resguardo, cuidados, distribución y manejo final de la ropa hospitalaria en su servicio.

1. Antes de la recepción de la ropa limpia por la unidad de ropería, se tendrá que limpiar el área designada donde se almacenara

2. La Jefa o encargada se servicio, será la encargada de mantener la ropa almacenada en un lugar en el cual este cubierta y que se encuentre limpia el área.

3. La ropa que se encuentra almacenada, se tendrá que tener separada de cualquier otro tipo de material ajeno.


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o En cuanto a la ropa sucia, el personal de enfermería tiene que seguir los siguientes pasos: 1. Antes de hacer la recolección de la ropa sucia, se tendrá que colocar las

precauciones estándar. 2. Deberá de envolver la ropa sucia de su paciente, de afuera hacia adentro. 3. Se colocara dentro del tánico inmediatamente después de retirarla del paciente. 4. El tánico se llevara al cuarto séptico a vaciar, cuando se encuentre al 80% de su

capacidad. 5. Se depositara en el ducto, que conlleva al almacén de ropa sucia que se encuentra

en la Unidad de ropería. 6. Si se trata de la consulta externa, urgencias o pediatría, se colocara la ropa sucia

en los bote asignados, teniendo la precaución que se encuentren perfectamente tapados.

7. El personal de la Unidad de ropería tendrá las precauciones estándar al momento de recibir la ropa sucia

o En cuanto a la ropa que se encuentra contaminada o bien que se considera infectocontagiosa, se deberá de trasportar de la siguiente manera:

1. El personal de enfermería, antes de entrar a los cuartos de aislados, se tendrá que colocar las medidas de precaución estándar, de acuerdo s la clasificación que se tiene en la entrada.

2. Se recogerá la ropa sucia infectocontagiosa del paciente, envolviendo de afuera hacia adentro

3. Se tendrá el cuidado de no sacudir la ropa y de no dejarla en el piso 4. Se colocara inmediatamente la ropa infectocontagiosa, en bolsas de plástico

transparentes, etiquetadas con el tipo de prenda (Bata, Sabana, Campo, etc.) y el número de piezas que se embolsan.

5. Tendrá que ir perfectamente cerrada la bolsa y se retiraran los guantes colocados antes de salir del cuarto aislado.

6. Será depositada en el ducto que se encuentra en cuarto séptico 7. El personal de la Unidad de ropería tendrá las precauciones estándar al momento

de recibir la ropa infectocontagiosa. 8. La bolsa no se abrirá, y así se entregara a la empresa subrogada.

Ver Manual de Manual de Procesos para Manejo de Ropa Hospitalaria en apego a Buenas Prácticas

PCI.8 Manejo Adecuado de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos

La Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente, define como residuos peligrosos a todos aquellos residuos que por sus características corrosivas, reactivas, explosivas, tóxicas, inflamables y biológico-infecciosas, que representan un peligro para el equilibrio ecológico o el ambiente; mismos que serán manejados en términos de la propia ley, su Reglamento y normas oficiales mexicanas que expida la Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales previa opinión de diversas dependencias que tengan alguna injerencia en la materia, correspondiéndole a la citada SEMARNAT su regulación y control.

Cumplir con la NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002, Protección ambiental-Salud ambiental Residuos peligrosos biológico-infecciosos-Clasificación y especificaciones de manejo.


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El hospital cuenta con un servicio subrogado quien se encarga de realizar el destino final de las sustancias que se generan, se identificaron las vías de traslado de estos residuos con señalizaciones, por lo que este servicio será supervisado estrechamente por los integrantes del CODECIN, para verificar el cumplimiento de las cláusulas del contrato, donde se han definido la identificación, envasado, almacenamiento temporal, recolección, transporte externo y destino final.

Se supervisará que la separación de RPBI, se realice en base a la normatividad vigente

Capacitar semestralmente al personal de nuevo ingreso o en formación, sobre el manejo adecuado de RPBI

Se supervisará que las rutas designadas para el transporte de RPBI se lleven a cabo de acuerdo a la señalización implementadas por el Hospital

La coordinación de servicios generales es la encargada de la entrega recepción de bolsas y contenedores a la empresa subrogada.

Garantizar que los tejidos humamos y/o líquidos corporales, no permanezcan en las áreas donde fueron generados por más de seis u ocho horas.

Ver Manual de Residuos Peligrosos Infectocontagiosos


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PCI.9 Infecciones asociadas al mantenimiento y controles de ingeniería del equipo biomédico El mantenimiento y el buen control de ingeniería del equipo biomédico y de los servicios prioritarios para la operación del establecimiento, contribuyen a la buena higiene y los riesgos de infección. Es por eso que se lleva a cabo un proceso seguro para llevar a cabo el mantenimiento y los controles de ingeniería del equipo biomédico y delos sistemas prioritarios para la operación, relacionados con la prevención y el control de infecciones. Sistema de la calidad del agua La Bióloga responsable de la empresa subrogada, se presenta a diario para medir la temperatura y concentración de cloro residual en el agua del Hospital. Se toman muestras, iniciando principalmente por las dos cisternas que se tienen, ubicadas en el patio Ingles y entre los edificios de los anexos. Posteriormente se toman muestras de los servicios más alejados de las cisternas, con el fin de identificar cual es la concentración de cloro residual de esas tomas de agua, en este caso se toman del servicio de oftalmología, ya que está ubicado en el séptimo piso del Hospital. Sin embargo la coordinación de Mantenimiento estableció con la empresa subrogada que también se tomaran muestras de los servicios críticos, como por ejemplo: UCIN, UTIP, UCIA, Quirófanos y cocina, a su vez se toman en otros servicios de hospitalización, los cuales son variables. Cuando la concentración de cloro residual es mayor a la establecida en la NOM 045 SSA, en el servicio de la cocina se utilizan filtros de carbón, para ayudar a disminuir la concentración. En el caso de los demás servicios se controla por un dosificar de cloro por goteo, que se encuentran en cada una de las cisternas, esto permite aumentar o disminuir el goteo. Se tiene una bitácora, en el cual se lleva un control de las fechas de muestreo, los resultados obtenidos y de los servicios en los que se muestrea el agua. A diario se supervisa que se haya realizado el procedimiento y a fin de cada mes se entrega la bitácora a la coordinación de Mantenimiento. Como a su vez se realizan estudios microbiológicos semestralmente por una empresa subrogada. Sistema de ventilación La empresa subrogada está comprometida en llevar a cabo el cambio de filtros absolutos, los cuales se hacen de forma semestral, y se les tomara una muestra para realizar un cultivo microbiológico, por una empresa subrogada. Termostatos de refrigeración Se cuenta con una empresa subrogada encargada del mantenimiento de los refrigeradores de red fría (todo refrigerador que contenga medicamentos) y víveres, el mantenimiento se realiza dos preventivos anuales y todos los correctivos que sean necesarios. Para tener un control de infecciones, se tomara muestras bacteriológicas de todos los refrigeradores, mensualmente.

Ver Manual de Manual de FMS


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PCI.10 Manejo adecuado de alimentos Se establece un sistema que permita garantizar el apego a la NOM-251-SS1-2009 en la preparación y elaboración de los alimentos y víveres con la finalidad de tener un mejor control en el almacenamiento, acondicionamiento, conservación y distribución de los insumos. Sistema PEPS (primeras entradas-primeras salidas). La jefatura de Nutrición será la encargada de revisar constantemente que:

Se inspeccionará, la calidad de la materia prima recibida en el almacén de víveres, de acuerdo a las “Características para la aceptación o rechazo”. De acuerdo con la NOM-251-SSAI-2009, “Prácticas de higiene para el proceso de alimentos, bebidas o suplementos alimenticios” (vigente).

Confrontar las cantidades con las notas de remisión y notificar a la Subdirección Administrativa las irregularidades detectadas.

Instaurar el sistema PEPS (Primeras Entradas Primeras Salidas), de todos los alimentos que ingresan al almacén.

Vigilar que las carnes, aves, pescado, lácteos, quesos, mantequilla, huevos, secos y harinas cumplan con las características organolépticas, señaladas por la NOM-251-SS1-2009.

Supervisar que la conservación de los alimentos que requieran refrigeración, congelación o secos, se lleve a cabo conforme a lo estipulado por la NOM-251-SS1-2009.

Que el personal cumpla con un lavado de manos antes y durante su estancia en el servicio de cocina, antes y después de ir al sanitario.

Que durante la preparación de alimentos, el personal no cuente con anillos y pulseras. Revisar que su personal cumpla con los estándares básicos de protección dentro de las instalaciones

de la cocina. Los alimentos, antes de ser transportados a las áreas de hospitalización, vayan cubiertos

completamente por un plástico adherente transparente. el personal que interviene en la preparación de alimentos, semestralmente se realicen estudios

microbiológicos, con el fin de evitar infecciones cruzadas.

Ver Manual de Procesos del Manejo de Alimentos

PCI.11 Infecciones en instalaciones durante adecuaciones, construcciones y remodelaciones. Se realizarán los procesos estipulados en el Plan de prevención y control de infecciones durante Adecuaciones, Remodelaciones o Construcciones cuyos objetivos son los siguientes: Establecer el proceso a seguir antes, durante y después de alguna adecuación, remodelación o reconstrucción en el Hospital para minimizar el riesgo de infección durante los trabajos de obra, con la gestión e instrumentación de espacios viables para una atención médica segura. Será responsabilidad del: a) Director y presidente del CODECIN (Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales) dará la aprobación y validación de las operaciones. b) De los Integrantes del CODECIN la aplicación e instrumentación de las acciones


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c) Coordinador de mantenimiento: - Informar a medicina preventiva los trabajos de áreas donde se realizaran trabajos de Remodelación o Construcciones. - Implementar las recomendaciones vertidas en la (Unidad Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica) UVEH antes, durante y después de los trabajos - Informar cambio en las actividades planeadas - Supervisar al personal que realiza los trabajos para el cumplimiento de las recomendaciones - Vigilar las actividades que generen polvo, goteras y los sistemas de filtro de ventilación, separación y adecuado manejo de basura, aislamiento de áreas en obra - Mantener controles de almacenamiento temporal de insumos, equipos, etc que se requiera durante la obra, deberá seleccionarse e implementarse coordinadamente en las diferentes áreas, para registrar y preservar orden, disponibilidad y catálogo de lo resguardado, bajo un embalaje adecuado, procurando se destine un espacio específico, no próximo a áreas de hospitalización, que permita acceso fácil y disponibilidad ágil de ese material. d) Coordinación de enfermería: - Coordinar las acciones de prevención con la coordinación de medicina preventiva - Fortalecer la preparación higiénica de los medicamentos - Cuidado en el traslado, resguardo y uso del material de curación y material estéril (uso de contenedores) - Fortalecer el manejo y resguardo de la ropa hospitalaria - Apego estricto a las barreras de seguridad en cuartos de aislamiento - Organización y distribución de camas cuando el área se afecte manteniendo la identificación del paciente de manera inequívoca - El resguardar, esterilizar y desinfectar los equipos corresponderá a la Central de Equipos y Esterilización (CEyE) bajo estricto control de los procesos de dotación, recepción, manejo y distribución para los requerimientos de los diferentes servicios. e) Alimentación y dietética: - Rediseñar las adaptaciones para recepción de insumos, preparación de alimentos y traslado de dietas a áreas de hospitalización que sean compatibles con los trabajos de remodelación o reconstrucción; especialmente si tiene próxima la obra o si se realiza en su área de trabajo. Asegurar la conservación de alimentos preparados y crudos; verificar estado de salud del personal del servicio y gestionar los muestreos biológicos y ambientales con la UHVE f) Coordinador de Servicios generales: - Atender las recomendaciones vertidas por la UVEH antes, durante y después de los trabajos - Supervisar al personal operativo a su cargo en el cumplimiento de las recomendaciones - Fortalecer la limpieza y desinfección hospitalaria - Asegurar la vigilancia para el monitoreo, restricción de accesos y exigencia de verificación para protocolos de acceso, tránsito y desalojo de áreas. - capacitación suficiente para las tareas de limpieza y desinfección de áreas y superficies inertes, con la frecuencia y exhaustividad que se requiera, según el servicio y avance de las obras de remodelación o reconstrucción. También actualizará las rutas de recolección, tránsito y retiro de material de construcción y Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI).


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g) La Unidad de Calidad y Seguridad en la Atención Médica (UCySAM) - Apoyará la coordinación de las acciones con la difusión y despliegue en todo el Hospital, así como con convocatorias para reuniones periódicas de trabajo en aras de evaluar avances. h) Titular de Medicina preventiva: - Convocar a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria al llevarse a cabo Adecuaciones, Remodelaciones o Construcciones. - Obtener la información necesaria sobre el tipo de actividad, duración de los trabajos, áreas. - Retroalimentar a los servicios clínicos de los resultados de supervisión y control establecidos dentro de la vigilancia epidemiológica de las Infecciones nosocomiales, de los gérmenes involucrados y rediseñará estrategias de control según corresponda en cada zona de riesgo detectada. - Realizar el diagnóstico de acuerdo al riesgo (Matriz) El control de los riesgos descritos se hará mediante bitácoras de registro, estandarizadas por la UHVE para cualquier servicio evaluado en las que se consigne fecha de observación, condiciones del rubro evaluado, modificaciones propuestas, fecha de implementación de la modificación y reporte oportuno al responsable del servicio o área, con base en cuadros 3 y 4. - Incrementar la vigilancia de eventos infecciosos - Asegurar el uso de barreras de seguridad para el personal de Salud y enfermos - Verificar los desarrollos de gérmenes no prevalentes - Instrumentar los aislamientos de pacientes, cuando proceda - Vigilar el apego a buenas prácticas en la preparación, resguardo, distribución y consumo de alimentos - Gestionar la realización de muestreos ambientales y biológicos en áreas críticas y de preparación de alimentos - Instrumentar medidas de contención de infecciones específicas y acordes a todo el sistema de vigilancia epidemiológica implementado. i) Personal del hospital: médico, paramédico, administrativo y externo así como visitantes, proveedores o trabajadores temporales - Observar y acatar las medidas de seguridad implementadas por la UHVE para su permanencia y desplazamiento dentro de las instalaciones del Hospital. - Fortalecer el apego a la higiene de manos j) Coordinador de enseñanza e investigación: - programar capacitación e involucrar de manera exhaustiva al personal y servicios del Hospital para asegurar el conocimiento de los planes de contención de infecciones, así como la participación, colaboración y coordinación que cada trabajador y personal de mando deberá establecer para evitar duplicidad de funciones, desgaste de recursos o entorpecimiento de acciones. De la matriz de riesgo previa y durante las obras Establecer y actualizar al menos una vez por semana, considerando tipo y categorización de obra (Cuadros 1,2):


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Cuadro 1 Tipificación de obras de acuerdo a emisión de contaminantes

Tipo Descripción

A Obra que no generan polvo: Retiro de paneles de los techos para inspección visual (apertura de no más de un panel por cada 50m2 de techo; aplicación de pintura con brocha (sin pulido), trabajos de electricidad, de fontanería (menores) y otros trabajos de mantenimiento que sean breves y no requieran taladrar, romper pisos o paredes.

B Intervenciones de pequeña escala y corta duración que generan poco polvo (arreglos de elevadores, pequeños derribos en los que se puede controlar la emisión de polvo, trabajos de fontanería que requieren suspensión de abasto breve, mantenimiento de paso de cables de telefonía o electricidad.

C Cualquier obra que genere levantamiento moderado o alto de polvo; demoliciones parciales o renovación de algunos componentes del edificio. En general, serán trabajos que no pueden concluirse en un turno laboral como: cambio de alfombras, pisos, zoclos, derribo de paredes, mantenimiento mayor de cableado o fontanería que requiera cortes de agua de más de 2 habitaciones durante más de 30 minutos y menos de una hora.

D Demolición mayor, proyectos de construcción o renovación que requieren derribos, levantamiento de muros, armado de estructuras prefabricadas, desplazamiento temporal de mobiliario y personal a otras áreas, suspensión de abasto de agua por más de 1 hora, mantenimiento mayor o reinstalación de cableado (telefónico y eléctrico)

Cuadro 2 Categorización de riesgo por zonas en obra.

Grupo Tipo de trabajos a realizar

1. Bajo riesgo Oficinas, áreas vacías o con bajo tránsito de personas, áreas de acceso al público

2. Riesgo medio

Unidades de Admisión al Hospital; excepto: Oncología, Hematología y Cirugía. Resto de servicios de hospitalización, salvo los mencionados en Grupo 3 y 4. Áreas de pruebas diagnósticas no invasivas: Ecocardiografía, Medicina Nuclear, Radiología, etc.

3. Riesgo medio -alto

Urgencias, Cirugía mayor ambulatoria. Hospitalización de Cirugía torácica y General. Recuperación, Laboratorio, Pediatría, Geriatría, Neumología y Unidades de larga estancia

4. Alto riesgo UCI: Adultos y Pediátricos; Quirófanos, Salas de partos Expulsión, Consulta Externa de Oncología y Hematología, Unidades de Trasplante de órganos sólidos y médula ósea, Unidades de diálisis, Salas de cateterismo cardiaco y angiografía, Cirugía cardiovascular, Endoscopia, Salas de preparación de medicamentos y fórmulas estériles, Centrales de Equipos y Esterilización (CEYE)


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Cuadro 3 Matriz de riesgo en obras de reconstrucción.

Riesgo

Tipos de obras de reconstrucción

Tipo A Tipo B Tipo C Tipo D

Grupo 1 Clase I Clase II Clase II Clase III-IV

Grupo 2 Clase I Clase II Clase III Clase IV

Grupo 3 Clase I Clase III Clase III-IV Clase IV

Grupo 4 Clase I-III Clase III-IV Clase III-IV Clase IV

Las áreas sombreadas de la tabla, indican la aplicación de medidas preventivas de control de infecciones asociadas a obras, que deben instrumentarse antes, durante y al término de los trabajos

Cuadro 4 MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES DURANTE LAS OBRAS DE RECONSTRUCCIÓN POR CATEGORÍA DE EVIDENCIA RECOMENDACIÓN CATEGORÍA DE EVIDENCIA* Integración de equipo

RECOMENDACIÓN CATEGORÍA DE EVIDENCIA*

Integración de equipo para planificación de obras, evaluación de riesgos, instrumentación de medidas preventivas y de control y verificación periódica de cumplimiento

IB, IC

Reforzar capacitación selectiva al personal de salud y al personal de obras sobre la atención y cuidados de pacientes inmunocomprometidos

IB

Implementar una evaluación de control de riesgo de infección para identificar el potencial de exposición de personal y pacientes altamente susceptibles a recuentos inciertos de esporas de hongos en el medio ambiente

IB, IC

Desarrollar y aplicar medidas para mantener las esporas aéreas de las zonas de construcción, fuera de las unidades de atención o ingreso de pacientes como: aislamiento adecuado de la zona de reconstrucción con la de hospitalización, limitar tránsito de personas entre ambos ambientes, planificar respuesta a los daños causados por el agua para evitar crecimiento fúngico

IB, IC

Establecer medidas específicas de limpieza en las áreas aledañas a la reconstrucción: utilizar técnica húmeda, incrementar frecuencia, recambio de insumos, etc.

IC

Vigilancia epidemiológica activa de pacientes de alto riesgo por su condición patológica (inmunodeprimidos, con riesgo de contraer aspergilosis nosocomial u otros gérmenes oportunistas

IB

* Niveles de Evidencia científica para medidas preventivas. IA: Firme evidencia y sólida recomendación para todo Hospital y deberían implementarse siempre


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IB: Firme evidencia y sólida recomendación para todo Hospital y deberían implementarse en la mayoría de las ocasiones IC: Son requeridas por la regulación local de país, autónomas o están incluidas en unos estándares o directrices establecidas a nivel nacional o internacional. II: Evidencia moderada que se fundamenta en estudios clínicos con una fuerte razón teórica, que deberían ser instauradas en algunos casos determinados. En todos los procesos de atención de injerencia directa con el paciente como: Cualquier dispositivo invasivo (catéteres, sondas, accesos vasculares etc), ventilación mecánica, ropa hospitalaria y dispositivos externos como mascarillas, se deberá contemplar rigor en el apego a buenas prácticas de manejo, con asignación de responsables para evitar al máximo contaminación en los insumos descritos. La rutina de verificación de apego a buenas prácticas, deberá observarse, registrarse, analizarse, difundirse y corregirse, según proceda, en cada una de las áreas mencionadas con la elaboración de bitácoras o listas de seguridad diseñadas con el enfoque de riesgo para infección y considerando el total de áreas, con énfasis especial en los espacios de atención crítica de pacientes: Urgencias, Terapias y hospitalización, en los que la verificación sea coordinada entre los diferentes perfiles profesionales que participan en la atención. PCI 12 Riesgos de Infecciones asociados a los procesos de medicación. Durante el manejo y uso de los medicamentos se identificaron procesos (almacenamiento, preparación de medicamentos en áreas no higiénicas, mal manejo de medicamento multidosis) asociados a riesgos de infecciones. De acuerdo al Manual de Manejo y Uso de Medicamentos (MMU.5) se estableció que, los integrantes del COFAT deberán supervisar el almacenamiento de los medicamentos en todas las áreas del hospital garantizando lo siguiente:

a) Todos los medicamentos se encuentran resguardados y almacenados bajo condiciones adecuadas para la estabilidad del producto; por lo que se revisaran las condiciones establecidas por el fabricante

b) Para los medicamentos de refrigeración, se deberán utilizar refrigeradores exclusivos para su almacenamiento, llevando control de la temperatura de los mismos a través del registro correspondiente

c) Medicamentos que sean de protección solar d) Al acomodar los medicamentos se rotan hacia el frente los que ya estaban en el anaquel, de manera tal,

que los que entraron primero sean los primeros que salgan, (Sistema PEPS, primeras entradas, primeras salidas).


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Preparaciones Nutricionales Nutrición Enteral La preparación abarca desde la realización de la prescripción dietética, manipulación de insumos, control de calidad, conservación y transporte de fórmulas. Antes del inicio de la manipulación, deberá adecuarse la prescripción dietética en cuanto a concentraciones, compatibilidades físico-químicas de los componentes y dosis de administración. Los insumos y recipientes adquiridos industrialmente para la preparación de las mezclas enterales deberán estar registrados en organismos competentes y acompañados del certificado de análisis emitido por el fabricante, garantizando su pureza físico-química y microbiológica, también como el cumplimiento de las especificaciones establecidas por autoridad sanitaria competente. Dado que la conservación de las mezclas enterales en refrigeración a 4°C no deberá ser mayor de 24 horas (incluido el tiempo de preparación) y el tiempo máximo sin refrigeración será de 4 horas.; el volumen total del día se deberá fraccionar en el área en envases cuyo volumen corresponda a un tiempo máximo de administración de acuerdo a las condiciones del paciente. El personal a cargo de la preparación deberá estar adecuadamente capacitado, mantener los controles sanitarios correspondientes a la normatividad, y requerida para todos los manipuladores de alimentos, y deberán cumplir con los lineamientos establecidos. Salud e higiene personal: Todo el personal debe ser orientado en cuanto a las prácticas de higiene personal: Lavado correcto de manos y antebrazos, utilizando antisépticos, antes de entrar a la sala de manipulación. En el área de preparación no está permitido el uso de cosméticos, joyas o reloj pulsera a fin de evitar la contaminación. En el área de preparación no está permitido conversar, fumar, beber, comer, mascar, tener plantas o medicamentos personales. Cualquier persona que no cumpla con adecuada higiene, vestuario o condición de salud debe ser retirada del servicio hasta que tal condición sea corregida. Vestimenta: Todo el personal involucrado en la preparación debe estar adecuadamente uniformado para asegurar la protección del producto El personal operativo deberá utilizar bata, gorro, calzado y cubre bocas, con ajuste nasal y de uso exclusivo. Tanto la colocación del uniforme como la higiene preparatoria deben ser realizadas antes de ingresar al área de preparación. El uniforme debe ser exclusivo y descartado luego de cada sección de trabajo. Tanto el uniforme como el calzado deben cubrir completamente el cuerpo, constituyendo una barrera que impida la liberación de partículas (respiración, tos, suspiro, sudor, cabello) El tejido utilizado en los uniformes no debe liberar partículas ni fibras. Durante el momento de la elaboración, el personal técnico que ingrese deberá llevar la vestimenta adecuada, según indicación anterior


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Para evitar la contaminación de la fórmula durante el pasaje al recipiente de administración, se recomienda utilizar sistemas cerrados de alimentación. De no ser posible, transferir la fórmula a la bolsa o contenedor con la técnica de “no tocar”: evitar tocar las superficies en contacto con la fórmula. Multidosis Se cuenta con un proceso que guía el uso de medicamentos multidosis acorde a las prácticas de control de infecciones Conservarlos siguiendo las indicaciones de la información del producto. Limpiar con alcohol de 70% la zona de inserción antes de cada punción-extracción. Nunca dejar una aguja insertada en un vial multidosis. Señalar la fecha de la primera punción/extracción en el vial para respetar los 20 días de uso. Si ocurre algún incidente durante la manipulación que pueda comprometer la esterilidad del mismo, deberá desecharse el vial. Se tiene permitido 20 días a partir de su apertura agregar por cada carga se utilice material estéril, en caso de que se identifique que el contenido cambie de cristalino a turbio de no tener sedimento a no tener sedimento, cambio de color, se encuentre lechoso se desechara al momento de la detección. Para los medicamentos en solución y que se manejen como multidosis en las áreas de hospitalización, se deberán considerar las especificaciones del fabricante para determinar su caducidad una vez abierto el frasco del mismo. PCI 13 Riesgos de Infección a través de los procesos de limpieza y desinfección de las instalaciones y medios de transporte El personal de salud se encuentra en alto riesgo de contraer enfermedades infecciosas durante el transporte. Por lo que el hospital implementará estrategias para prevenir y disminuir infecciones asociadas a estos procesos. Es responsabilidad de la Dirección Médica, quien delega en la Subdirecciones Médica y Administrativa del Hospital Lic. Adolfo López Mateos y en el COCASEP y Subcomité de infecciones la aplicación de esta guía con el apoyo de todas las Coordinaciones Médicas y Administrativas que correspondan. Limpiar y disponer adecuadamente de los elementos que componen la dotación de las ambulancias, así como las áreas que lo requieran, para prevenir riesgos de infección cruzada. Para realizar la limpieza y desinfección se debe cumplir con los siguientes parámetros: • Secar los objetos de metal para que no se oxiden. • Lavar los equipos con detergente líquido desinfectante • Hacer la desinfección con un desinfectante de nivel intermedio (PRESET®) o nivel bajo (HIPOCLORITO DE SODIO) • Aplicar las normas de bioseguridad • Cambiar el agua cuantas veces sea necesario • Las toallas y bayetillas utilizadas en la desinfección se deben lavar con agua y detergente, aclarando a continuación con agua corriente. Con periodos de cambio dos veces al mes o según deterioro • Seguidamente deben ser sumergidas unos minutos en una solución desinfectante de nivel intermedio o bajo (ver documento desinfectantes EPI-D 002). • Abrir la ventana o puertas de la ambulancia PARA CAMILLAS


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Principal: • Quite la sabana y colóquela en bolsa roja • Lave con detergente liquido desinfectante la colchoneta y la superficie de camilla, incluida las barandillas laterales y cinturones de seguridad, deje actuar el producto por 5 minutos y retire con paño humedecido con agua, mínimo tres veces. • Aplique solución desinfectante y deje actuar por 10 minutos y retire si es hipoclorito de sodio, para evitar la oxidación o deterioro de los insumos • Tienda la camilla y déjela en orden PARA LA TABLA DE TRAUMA: 1. Lave con detergente liquido desinfectante los cinturones de seguridad, deje actuar el producto por 5 minutos y retire con paño humedecido con agua, mínimo tres veces. 2. Aplique solución desinfectante y deje actuar por 10 minutos y retire si es hipoclorito de sodio, para evitar la oxidación o deterioro de los insumos PARA CAMILLA AUXILIAR: 1. Quite la sabana y colóquela en bolsa roja 2. Lave con detergente liquido desinfectante la colchoneta y la superficie de camilla, incluida las barandillas laterales y cinturones de seguridad, deje actuar el producto por 5 minutos y retire con paño humedecido con agua, mínimo tres veces. 3. Aplique solución desinfectante y deje actuar por 10 minutos y retire si es hipoclorito de sodio, Para evitar la oxidación o deterioro de los insumos 4. Tienda la camilla y déjela en orden PARA COLCHÓN DE VACÍO: 1. Lave con detergente liquido desinfectante la colchoneta y cinturones de seguridad, deje actuar el producto por 5 minutos y retire con paño humedecido con agua, mínimo tres veces. 2. Aplique solución desinfectante ALCOHOL AL 70% 3. Este insumo se requiere en casos específicos – siga instrucción y recomendación de manejo para su uso y posterior almacenamiento. Equipo: • Lave los soportes de techo con detergente líquido desinfectante, aplique desinfectante de nivel intermedio o bajo nivel y deje actuar por 10 minutos • Lave riñonera y patos con detergente líquido desinfectante, aplique desinfectante de nivel intermedio o bajo nivel y deje actuar por 10 minutos. En caso de ser desechable disponga en el contenedor de residuos biosanitarios.


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• Siga instrucciones de limpieza de cada succión y cambio de filtros, según lo recomendado por el fabricante. Lave el aspirador de secreciones con detergente liquido concentrado, aplique desinfectante de nivel intermedio o bajo nivel y deje actuar por 10 minutos. Los dispositivos de la succión que se esterilizan a vapor y/o baja temperatura son los frascos y mangueras, entréguelos limpios en la central de esterilización. • Los filtros de la succión se deben desechar en caso de patología infectocontagiosa, en el contenedor de desechos biosanitarios • Los elementos de oxigenoterapia, se colocan en bolsa roja, las cánulas de oxigeno se desechan en el contenedor de residuo biosanitario. • Los elementos del respirador, se colocan en bolsa roja y se llevan a la unidad de desinfección de alto nivel, si esta existe para su limpieza y posterior entrega a la central de esterilización para el reproceso de los circuitos con baja temperatura. • Las cánulas de Guedel, se desechan en el contenedor de riesgo biosanitario • El estetoscopio, debe limpiarse con detergente desinfectante por 5 minutos, retire con paño humedecido con agua, y desinfecte con alcohol al 70%. Las perillas y membranas del circuito del estetoscopio deben desecharse de forma periódica (cada 3-6 meses), según deterioro. 1. El baumanómetro se limpiará con detergente desinfectante el manómetro y mangueras de extensión, verifique mantenimiento preventivo del manómetro y tenga brazaletes de reposición. Cada brazalete debe lavarse en inmersión con detergente líquido concentrado, enjuagar con agua tibia y secar con paño o en secadora verificando que no se deteriore el velcro y/o contenido del brazalete (látex, vinil, tela etc.) 2. El equipo de pequeña cirugía, se lava con detergente enzimático, se enjuaga, seca y se lleva a la central de esterilización. Ver guía de limpieza de equipos médicos) 3. El equipo de parto se lava con detergente enzimático, se enjuaga y seca y se lleva a la central de esterilización. Ver guía de limpieza de equipos médicos. 4. La máscara, válvula y reservorio (ámbu): Verifique dotación, limpie con detergente enzimático, enjuague, seque y lleve a la central de esterilización para procesar en baja temperatura. 5. Equipo de órganos de los sentidos (estuche de diagnóstico): Verifique dotación de otoscopios pues deben manejarse después de su limpieza, estériles por paciente. 6. El resto del equipo se limpia con detergente líquido desinfectante, dejando actuar por 5 minutos, retire con paño humedecido y aplique alcohol al 70% para su desinfección. 7. Laringoscopio, verifique dotación, cambio de focos y pilas. Limpie con detergente enzimático, enjuague con abundante agua del chorro, seque y entregue a la central de esterilización para su proceso 8. Collar cervical, si es lavable, limpie con detergente líquido desinfectante, enjuague con Agua, seque y desinfecte con alcohol al 70%. Guarde en el estuche para su conservación. Si es desechable, deposítelo en la caneca de desechos biosanitarios. 9. Inmovilizador inflable, Lave con detergente liquido concentrado deje actuar el producto por 5 minutos y retire con paño humedecido con agua, mínimo tres veces. Aplique solución desinfectante ALCOHOL AL 70%


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Este insumo se requiere en casos específicos – siga instrucción y recomendación de manejo para su uso y posterior almacenamiento. • Dispensador de jabón: Desensamble el recipiente de plástico del cuerpo del dispensador, lave con detergente liquido desinfectante incluyendo el sistema de dispensación del jabón y el cuerpo del dispensador, enjuague con agua del chorro, seque todas las partes del dispensador, y si cuenta con otro recipiente lleve a la central de esterilización para su proceso, si no desinfecte el recipiente incluidas todas las partes del dispensador con alcohol al 70% • Dispensador de toallas de papel: Limpie con detergente líquido desinfectante, enjuague, seque y aplique hipoclorito de sodio o preseppt. • Guardián: Limpie con detergente liquido desinfectante, enjuague, seque y aplique hipoclorito de sodio o preseppt, sólo a la estructura externa del guardián, nunca aplique clorados al contenedor, ya que este en la disposición final se incinera. • Tanque de oxígeno: Limpie con detergente líquido desinfectante, enjuague, seque y aplique hipoclorito de sodio o preseppt Así mismo se ha definido en el Manual General de Procesos de Limpieza y Desinfección Hospitalaria los lineamientos para el control de la limpieza y desinfección por parte del personal de limpieza contratado por parte de un servicio subrogado, en donde los objetivos son los siguientes: Estandarizar y supervisar técnicas de limpieza y desinfección hospitalaria con base en buenas prácticas, manejo correcto de materiales de aseo y de trabajo y con sustento en la NOM 045- SSA2 2009 para la Vigilancia Epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales en su numeral: 10.6.7.2 “Se contará con un manual de procedimientos para determinar las características, frecuencia de aseo y limpieza del área, así como los mecanismos que permitan llevar a cabo una vigilancia estricta sobre el cumplimiento, dejando constancia en la bitácora de control” con el fin de garantizar un ambiente hospitalario que evite la contaminación cruzada y brinde seguridad para el paciente su familia y el personal. PCI14 Riesgo de Infección asociado a la terapia de remplazo renal con hemodiálisis Se definió el Manual del proceso de terapia de remplazo renal con hemodiálisis, en el cual se describen los procesos del servicio de hemodiálisis y se estandarizan los criterios y conceptos para la disminución del riesgo de infección. a) Control de agua Sala de tratamiento de agua. Es el ambiente destinado para la ubicación de la planta de tratamiento de agua

Ambiente con adecuada iluminación, ventilación y drenaje de líquidos derramados El piso y paredes serán de material fácilmente lavable, preferentemente lisos deberán estar revestidas y

pintadas con material anti fúngico que asegure su impermeabilidad y facilite su desinfección. Paredes y pisos deben estar sin fisuras, sin señales de humedad, goteras ni revoques Alimentación de agua potable en forma permanente y caudal adecuado. (Tanque adicional externo en

caso necesario, para garantizar el aprovisionamiento de agua) El tanque de agua potable debe ser de material opaco, liso, resistente exento de amianto con tapa, que

permita fácil lavado.


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Proporcionará agua con las siguientes características Componentes niveles máximos permitidos:

Bacterias 200 UFC/mL Nitratos (NO3) 2 mg/L Aluminio 0.01 mg/L Cloramina 0.1 Cloro 0.5mg/L Cobre 0.1 mg/L Fluoruro 0.2 mg/L Sodio 70 mg/L Calcio 2 mg/L Magnesio 4 mg/L Potasio 8 mg/L Bario 0.1 mg/L Zinc 0.1 mg/L Sulfato 100 mg/L Arsénico 0.005 mg/L Plomo 0.005 mg/L Plata 0.005 mg/L Cadmio 0.001 mg/L Cromo 0.014 mg/L Selenio 0.09 mg/L Mercurio 0.0002 mg/L Conductividad < 10 microsiemens/cn

b) Manejo de Accesos Vasculares Se realizó el Manual de Procedimiento para el Manejo de Accesos Vasculares, en donde se especifican los lineamientos para el manejo adecuado y control de infecciones de los mismos Ver Manual Procedimiento para el Manejo de Accesos Vasculares c) Reúso de filtros Debido a que se cuenta con un servicio subrogado, no se reutilizan filtros El servicio subrogado será supervisado estrictamente por los integrantes del CODECIN Control del Sistema PCI 15 Control del Sistema El objetivo del Sistema de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud es realizar controles en donde se rastreen analicen de manera intencionada las tasas y los patrones, así como las tendencias de las infecciones que se presenten dentro del hospital, por lo cual la Coordinación de medicina preventiva, tiene dentro de sus funciones la búsqueda e integración de la información registrada para cada uno de los procesos, realizando así actividades de prevención, control, reducción de las infecciones que se estén


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presentando, así como de informar dentro del seno del CODECIN, los hallazgos y actividades tomadas para la implementación de barreras de seguridad que permitan una prevención eficaz de las infecciones.

Nombre del

registro

Medio de

Almacenamiento

Clasificado

Por:

Tiempo de

retención Protección Disposición

Prevención y

control de

infecciones

Físico y electrónico

Día y mes

5 años

UCySAM

Permanente

XVII. Referencias

NORMA Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica,

prevención y control de las infecciones nosocomiales.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de

Atención Medica.

Reglamento de la Ley General en Materia de control Sanitario de Actividades,

Establecimiento, Productores y Servicios.

NORMA Oficial Mexicana NOM-251-SSA1-2009, Prácticas de higiene para el

proceso de alimentos, bebidas o suplementos alimenticios.

NORMA Oficial Mexicana NOM-003-SSA3-2010, Para la práctica de la

hemodiálisis.

NORMA Oficial Mexicana NOM-137-SSA1-2008, Etiquetado de dispositivos

médicos.

Reglamento de Insumos para la Salud.

Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA1-93, Que instituye el procedimiento por el

cual se revisará, actualizará y editará la Farmacopea de los Estados Unidos

Mexicanos.

Norma Oficial Mexicana NOM-056-SSA1-1993, Requisitos Sanitarios del

equipo de protección personal.

Norma Oficial Mexicana NOM-072-SSA1-1993, Etiquetado de medicamentos

Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-2005, Estabilidad de fármacos y

medicamentos. Norma Oficial Mexicana

Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental Salud

ambiental Residuos peligrosos biológico-infecciosos Clasificación y especificaciones

de manejo.

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Instituto para el Uso Seguro

de los Medicamentos. Campaña de prevención de errores de medicación causados

por similitud en los nombres de los medicamentos. Madrid, 2005.


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NORMA Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2012, Prevención y control de

enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros) e

inmunoglobulinas en el humano.

Cohen MR. The role of drug names in medication errors. En: Cohen MR, editor.

Medication Errors. 2nd ed. Washington (DC): American Pharmaceutical

Association; 2007. p. 87-110.

Precauciones estándares en la atención de la salud. Disponible en:

http://www.who.int/csr/resources/publications/10_EPR_AM2_E7_SPAN_LR.pdf

?ua= 1

XVIII. Glosario

Agente patógeno: Microorganismo que ocasiona un tipo de enfermedad infecciosa en el

Huésped.

Antibiótico: Sustancia química producida por un ser vivo o fabricada de forma sintética,

capaz de inhibir el desarrollo de ciertos microorganismos patógenos, por su acción

bactericida o bacteriostática.

Antisepsia: Procedimientos que se utilizan para evitar la presencia de infecciones.

Colonización: Presencia de un microorganismo en un sitio corporal, donde habitualmente

no se encuentra y que no está causando una infección en ese momento.

Espectro antibiótico: Tipo de actividad antimicrobiana que tiene un agente

Antimicrobiano.

Expediente clínico: Al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de

cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros,

anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las

disposiciones sanitarias.

Identificación del Paciente: es procedimiento que permite al equipo de salud tener la

certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención. Multirresistencia: Capacidad que tienen algunos microorganismos de ser resistentes a

dos o más antibióticos que se ocupan generalmente para combatir la infección.

Prescripción: Nota escrita por un médico en la que se indica el medicamento que debe

proporcionarse a un paciente, así como las normas para su correcta administración.

También se denomina receta.

Receta médica: Es el documento que refleja la prescripción de un paciente, y cuyo

elemento principal es el medicamento indicado para éste. De igual forma, es un elemento

normado, y debe considerar el manejo de medicamentos tanto controlados como no

controlados.

Seguridad del paciente: Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que

reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos.

XX. Resumen de cambios

http://www.who.int/csr/resources/publications/10_EPR_AM2_E7_SPAN_LR.pdf?ua




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Este procedimiento se considera como nuevo, ya que se modificó más del cincuenta por ciento con respecto al vigente, para cumplir lo establecido con modelo del CSG para la Atención en salud con calidad y seguridad. Vigentes a partir del 1 de agosto de 2015.

Sistema de Prevención y Control de Infecciones DEFINIDOS HRLALM... · Dirección del Hospital...

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