SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Aproximación al Sistema de Salud de Provincia de San Luis

Esp. Mónica M. Soto Verchér

Profesora Responsable

Octubre de 2013

Sistema de Salud Argentino

Universidad Nacional de San Luis Facultad de Ciencias de la Salud

Carrera Licenciatura en Enfermería

Curso Introducción a la Gestión de Enfermería

Este apunte, realizado mediante un compendio de fuentes relacionadas con el Sistema

de Salud Argentino y de San Luis ha sido realizado con colaboración de estudiantes

de la Carrera Licenciatura en Enfermería Cristian E. Muñoz, durante su ayudantía en

la asignatura Introducción a la Gestión de Enfermería, periodo 2011-2012; y Mayra T.

Sosa como pasante de docencia en la misma asignatura durante el segundo cuatrimestre

de este año.

Prof. Resp. Esp. Soto Verchér, Mónica M.

Septiembre 2013

La salud1

No es una dimensión aislada, sino un aspecto esencial del proceso más general del desarrollo de

un país. El estado de salud de la población, se relaciona con indicadores de salud y factores

relacionados con su desarrollo general como la infraestructura de vivienda, al acceso al agua

potable y saneamiento, y a las posibilidades de nutrición, las cuales, a su vez, dependen, entre

otros determinantes, del acceso a la educación, las oportunidades de empleo decente, de la

distribución del ingreso y de la dinámica de crecimiento de la economía.

En Suramérica2, concebida por las culturas originarias como parte indisoluble de la vida, existen

hoy existen dos concepciones polares:

Salud entendida como derecho humano y social fundamental, parte del derecho a la

vida, que debe ser garantizado por el Estado.

“Servicio o bien de mercado” que está regido por las leyes de la oferta y la demanda,

debiendo el Estado intervenir sólo para garantizarlo a los más pobres, a los excluidos

de la dinámica social. A partir de esta visión, los organismos financieros

multinacionales en la década de 1990 favorecieron la privatización de la salud y

profundizaron las desigualdades en América Latina.

El Instituto Sudamericano de Gobierno en Salud (ISAGS) en 2011 definió la salud como un

derecho humano imprescindible para el desarrollo y que debe ser garantizado a todos, siendo

principal responsabilidad y deber del Estado, conjuntamente con la participación ciudadana.

En el Sistema de Salud Argentino, la Salud3 es un derecho resguardado por el estado. Por ello la

Constitución de la República Argentina4 sostiene en el Artículo 14 bis.-... El Estado otorgará

los beneficios de la seguridad social, que tendrá carácter de integral e irrenunciable.... y

adhesión a la Declaración Universal de los Derechos Humanos (Art.25) y al Pacto Internacional

de Derechos Económicos, Sociales y Culturales ratificado por Argentina en 1986 (Giovanella,

P.28).

¿De qué manera interviene el Sistema de Salud (SS) frente a las demandas sociales?

Los Sistemas de Salud en América del Sur

1 CATTERBERG G. Y MERCADO R. ET AL (2011). “El sistema de salud argentino y su trayectoria

de largo plazo: logros alcanzados y desafíos futuros”. 1a ed. Organización Mundial de la Salud (OMS)

oficina regional, Organización Panamericana de la Salud (OPS), Programa Naciones Unidas para el

Desarrollo (PNUD) Argentina, y Centro de Estudios para América Latina (CEPAL) Oficina en Buenos

Aires. P. 22-24.

2 GIOVANELLA L. et al orgs. (2012). “Sistemas de salud en Suramérica: desafíos para la 2012

universalidad la integralidad y la equidad”. Instituto Sudamericano de Gobierno en Salud (ISAGS),

UNASUR (Unión de Naciones Suramericanas), Ministerio da Saúde Brasil, Rio de Janeiro, mayo. P. 22

3 OMS-OPS (s.f.). “Normas Constitucionales en Salud. Argentina”. Oficina Regional para las Américas,

Asesoría jurídica, Legislación en Salud.

www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=2987%3Anormas-constitucionales-

en-salud&catid=1137%3Ahss-health-legislation-main-page&Itemid=265&lang=es 10/10/2013 13:45

4 HONORABLE SENADO DE LA NACIÓN ARGENTINA (1994). “Constitución de la República

Argentina “.http://www.senado.gov.ar/ 10/10/2013 01:55 p.m.

Las desigualdades sociales en América del Sur, entre ricos y pobres presentan profundas

disparidades en salud debido al gran número de muertes tempranas prevenibles en los estratos

más desfavorecidos, como género, etnias, áreas geográficas y territorios. (Giovanella, P. 58).

En los 1990, el primer texto que el Banco Mundial publicó sobre salud, titulado “El

Financiamiento de los Servicios de Salud en los Países en Desarrollo” (1989), planteó tres

medidas: privatizar, descentralizar y cobrar por los servicios de salud. Promueve la contratación

de seguros de salud privados con ruptura de la solidaridad y fragmentación de la prestación de

servicios profundizando la brecha de inequidad entre ricos y pobres (Cuadro 4).

En los años 2000, con nuevos gobiernos democráticos en la región, las reformas en salud

incorporan esta concepción de salud como derecho y cambian las prioridades en las políticas de

salud. Asume como la función fundamental del sistema de salud garantizar el derecho a la

salud, con universalidad, integralidad, calidad, participación social, interculturalidad,

solidaridad y acción sobre la determinación social de la salud (Giovanella, P. 63-64) y sus

indicadores5.

Organizaciones ubicadas en el Supra-sistema Internacional, preocupadas por la Salud de las

Américas como OMS-OPS (Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana

de la Salud) establecen Políticas de Gestión de la Salud y disponen de un Departamento de

Sistemas y Servicios de Salud (Health Systems and Services o HSS)6 que tiene la misión de

desarrollar proyectos de cooperación técnica que tratan aspectos de los sistemas y Servicios

Integrados de Salud (SIS), de las políticas públicas, economía y financiamiento e investigación.

También aborda temas relacionados con el desarrollo de recursos humanos para la salud, así

como de acceso, uso racional y regulación de medicamentos y tecnologías sanitarias. Consta de

Unidades y equipos de cooperación relacionados con Salud y la Enfermería (Cuadro 1).

Para Giovanella7 la salud, entendida como derecho humano y social fundamental, parte del

derecho a la vida, que debe ser garantizado por el Estado; salud es también una de las

principales políticas sociales de cualquier gobierno y la legitimidad de los gobiernos pasa

siempre por un buen desempeño en el sector social, particularmente en la salud (P.viii). Los

países miembros de la Unión de Naciones Suramericanas (UNASUR) como Argentina, Bolivia,

Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, Guyana, Paraguay, Perú, Surinam, Uruguay y Venezuela

sostienen que un buen gobierno en salud contribuye para ampliar la gobernabilidad de las

jóvenes democracias que vienen implementándose en América del Sur.

Los SS en los países de América del Sur fueron históricamente construidos teniendo como

categoría política central la enfermedad y no la salud. Todos nuestros sistemas fueron

construidos a partir de la visión fragmentada del modelo biológico para el control de las

endemias. Fueron construidos y cimentados por el saber médico, que tiene como parámetro

central de referencia las patologías (P.14). Esta influencia se advierte al comprobar que los

5 OPS-OMS-MS-PNA (2011). “Situación de Salud en las Américas. Indicadores Básicos, Argentina”.

15° publ. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la

Salud, Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación Argentina

http://www.bvs.org.ar/pdf/indicadores2011.pdf, 14/10/2013 10:06

6 OMS-OPS (s.f.). “Sistemas y Servicios de Salud”. Oficina Regional para las Américas, Oficina de la

Subdirección.

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=523&Itemid=

712&lang=es 10/10/2013 02:13

7 GIOVANELLA L. et al orgs. (2012). Op cit. P.8

sistemas de salud están organizados sobre una estructura de atención de urgencia, de

emergencia, de atención a las enfermedades agudas.

Hoy, sin embargo, todos tenemos la visión y la comprensión de que la salud es política, que está

socialmente determinada y que la construcción del sistema de salud debe tener como base a los

determinantes sociales de la salud.

El segundo punto que merece ser destacado es que los sistemas de salud son dinámicos e

hipercomplejos y no podemos pensar más en la salud en nuestros países sin considerar las

profundas transformaciones que las sociedades están atravesando y que se expresan en sus

sistemas de salud.

Transformaciones de Suramérica que impactan en salud

1. Transformaciones demográficas. Población joven pero con tendencia en tasa de

fecundidad cayendo drásticamente; expectativa de vida: aumentando; mortalidad

infantil: disminuyendo; población: envejeciendo. Los SS no están preparados para

atender la prevalencia de enfermedades crónicas, de portadores de múltiples patologías,

de adultos mayores que necesitan cuidados diferentes, distintos, no médicos, sino de

enfermería (P. 14).

2. Transformaciones epidemiológicas. Creciente prevalencia de enfermedades crónico-

degenerativas, violencia y deterioro de la salud mental, además se mantiene la de

enfermedades infectocontagiosas. Nuestros SS no están preparados para la atención

psicosocial. Realizamos la deshospitalización, pero no llegamos a la prevención.

3. Transformaciones del patrón alimentario. Modificaciones en la estructura familiar,

mujer en el mercado de trabajo, industrialización de alimentos, comer fuera de casa,

mayor consumo más alimentos industrializados con alto tenor de sodio, azúcar y grasas,

publicidades de alimentos, bebidas, comidas rápidas, etc.

4. Transformaciones tecnológicas. Salud del futuro, biodrogas, robótica, nanodispositivos,

vacunas terapéuticas… un mundo dividido en castas de ciudadanos que acceden a las

modernas tecnologías. La industria farmacéutica y por patentes protegidas con un costo

insoportable para los sistemas de salud.

5. Transformaciones culturales. Gran diseminación de información sobre la salud a través

de los medios de masas, espacios mediáticos que expresan intereses y estrategias

económicas del complejo médico-industrial, de la industria alimentaria, cosméticos,

bebidas, planes y seguros de salud son consultados antes o en vez de asistir al sistema

de salud8.

6. Transformaciones organizacional .No se trata solo de administrar unidades de salud.

También organizar redes de manera integrada y articulada. Es un proceso más lento

que demanda lo que podríamos denominar estructuración de un complejo relacional de

la salud. Y el tema de la gestión del conocimiento de los profesionales. Los sistemas

8 Nota de autor: Karl Marx decía que la producción no produce solamente un objeto para el sujeto, sino

también un sujeto para el objeto, o sea, internaliza en los individuos, como necesidades individuales, las

necesidades de la producción. Así se construyen los estándares de consumo, la automedicación, la

medicalización que se expresa en la ampliación del espacio normativo de la medicina, donde la infancia

saludable, la adolescencia, la vida adulta, el turista, la vejez, la sexualidad, pasan a ser espacios de

intervención del saber médico. También la judicialización de la salud es otro aspecto de esta

transformación.

con mayor capacidad de innovar producirán mejores resultados. La mayor capacidad de

innovar va a depender también de la mayor capacidad que tengan los profesionales de

la salud de traducir las necesidades de la población y está directamente relacionada con

la calidad en la formación de estos profesionales de la salud. A los profesionales se les

enseña a mirar más a las máquinas que a las personas, se están olvidando de tocar al

paciente; se reduce el tiempo de escucha, impidiendo la relación terapéutica -primera

“droga” que se administra a todo paciente ¡La medicina no se basa sólo en evidencias,

sino también en narrativas!

7. Transformaciones económicas. La salud es una política fundamental para la mejora de

las condiciones de vida, pero también es una dimensión económica, generadora de

empleos, de desarrollo, de innovación. Es parte de la política social y del sistema de

protección social y fuente de generación de riqueza. La salud contribuye tanto a los

derechos de la ciudadanía como a la generación de inversiones, innovación, ingresos,

empleo y recaudación para el estado. Los sistemas de salud también tendrán mayor

capacidad de auto-innovar cuanto más se alejen de la enfermedad y se aproximen a la

salud, cuanto más dialoguen con otras ciencias, otros saberes y otras políticas.

¿Qué es un Sistema de Salud (SS)?

La OMS (2000) define Sistema de Salud como suma de todas las organizaciones, instituciones

y recursos de un gobierno nacional, provincial, municipal cuyo objetivo principal consiste en

mejorar la salud de la población9. Constituido por un conjunto de acciones, normas y personas

cuyas actividades se relacionan directa o indirectamente con la atención de salud individual y

colectiva. (Catterberg y Mercado, P. 22).

Un SS10 es una construcción histórica y social, tiene la misión y la responsabilidad de

proporcionar servicios que den respuestas a las demandas de salud y expectativas de la

población, siempre teniendo en cuenta los aspectos sociales, económicos, contextuales y

culturales. Las cuatro funciones principales de un sistema de salud se han definido como:

provisión de servicios, gerenciamiento o administración de recursos, financiación y gestión.

El Instituto Sudamericano de Gobierno en Salud (ISAGS) en 201111 definió Sistema de Salud

como el conjunto de respuestas sociales organizadas para enfrentar las necesidades de salud y

promover, restaurar y mantener la salud de la población en cada país en un determinado

momento histórico. También como el conjunto de acciones, normas y personas cuyas

actividades se relacionan directa o indirectamente con la atención a la salud individual y

colectiva como respuesta concreta que una nación o colectividad construye para satisfacer

demandas de su población, directamente relacionada con la concepción de salud que prevalezca

en ella.

El fortalecimiento de los SS y el aumento de su equidad son estrategias fundamentales para

luchar contra la pobreza y fomentar el desarrollo.

9OMS (2005). “¿Qué es un sistema de salud?”. Reportajes preguntas a experto. Washington DC, 5 de

Octubre. http://www.who.int/features/qa/28/es/index.html 17/08/12 17:00.

10 BALDERAS PEDRERO M. L. (2009) “Administración de los Servicios de Enfermería” Ed. Mc Graw

Hill. 5ta ed. México. Cap. 3. P 119.

11 GIOVANELLA (2012). Op cit.

¿Qué es un Sistema?

Innumerables veces hemos utilizado o escuchado en nuestras conversaciones la expresión

“sistema”: sistema respiratorio, sistema informático, sistema solar, sistema de enfermería,

sistema de salud. Muchas veces utilizamos dicho término sin siquiera conocer su verdadero

concepto, o entender de dónde proviene. Para comenzar a entender la visión “sistémica” o

“enfoque de sistemas” es necesario conocer los principios básicos de la Teoría General de

Sistemas.

Teoría General de Sistemas (TGS)

Aunque la TGS surgió en el campo de la Física y la Biología, pronto se vio su capacidad de

inspirar desarrollos en disciplinas distintas y se apreció su influencia en la aparición de otras

nuevas. Así se ha ido constituyendo el amplio campo de la sistémica o de las ciencias de los

sistemas, con especialidades como la cibernética, la teoría de la información, la teoría del caos.

Más reciente es la influencia de la TGS en las Ciencias Sociales. Destaca la intensa influencia

del sociólogo alemán Niklas Luhmann que ha conseguido introducir sólidamente el

pensamiento sistémico en esta área. El autor afirma poder describir y explicar el funcionamiento

social como un complejo sistema de comunicaciones.

La TGS o el enfoque sistémico han generado grandes cambios en las formas de ver y hacer en el

siglo XX tanto en ciencias clásicas como la Física, como en ciencias emergentes como la

Enfermería y han constituido nuevos paradigmas para comprender los fenómenos del siglo XXI,

permitiendo su aplicación de forma intra, inter y transdisciplinar para el abordaje de fenómenos

complejos.

Sistema12

Conjunto de elementos interrelacionados e interdependientes que le confieren entidad y

cumple una función o presenta un resultado. Un cambio en cualquier elemento o interrelación

afecta a la totalidad del sistema. La construcción de modelos desde la cosmovisión de la TGS

permite la observación de un fenómeno particular como un todo, a la vez que se analiza cada

una de sus partes sin descuidar la interrelación entre ellas y su impacto sobre el fenómeno

general, entendiendo al fenómeno como Sistema, sus partes integrantes como Subsistemas y al

fenómeno general en el que está incluido el fenómeno en estudio como Suprasistema. Los

sistemas se pueden clasificar según diferentes criterios (Cuadro 2).

Dimensiones de un Sistema (Fig. 1)

Son aspectos primordiales a considerar al momento de analizar un sistema.

Entorno: Se considera al ambiente que rodea al sistema. En el caso de sistemas abiertos, el

entorno suele ser un suprasistema con el cual intercambia energía y materia, es decir se

comunica e interrelaciona influyéndose mutuamente.

Estructura: Elementos que lo conforman también se denomina input13.

12 JARAMILLO O. (2007) “El concepto de estado. Definiciones e ideas fundamentales. El modelo del

medio”. Universidad Autónoma de Méjico, Méjico.

http://www.cie.unam.mx/~ojs/pub/Termodinamica/node9.html 16/09/2013 18.09

13 THIJS TEN RAA (2009). “La economía de insumo-producto: teoría y aplicaciones: con las

economías asiáticas”. World Scientific. (En Google book)

Dinámica o Proceso: Interrelación, intercambio de energía, materia o información entre los

elementos. Incluye además intercambio (input-ouput) de energía, materia o información con el

entorno u otros sistemas (Suprasistemas, Subsistemas).

Resultado: Es el output, es decir, lo que ese sistema ha producido en el proceso: productos,

servicios e información. Estos tienen la característica de servir de inputs para otros sistemas o

para el mismo.

Retroalimentación. Llamado también Feedback. Implica un proceso en sentido inverso que

retroactiva la estructura del sistema o input al entorno y a otros sistemas.

Sistema de Salud14

Se lo suele definir como conjunto de elementos organizados e interrelacionados por procesos

administrativos y tecnológicos con el objeto de brindar respuestas a las demandas de salud de la

comunidad. En el Cuadro 2 se pueden ver las características que reúne como sistema según el

criterio con que se lo clasifique: complejos, físico y abstractos, dinámicos, abiertos, naturales y

artificiales.

Dimensiones del Sistema de Salud:

Son espacios de análisis agrupados según criterios que permiten identificar los elementos que

componen el sistema, las relaciones que se producen entre ellos y los resultados que devienen de

dicha relación (Cuadro 3).

Giovanella et al (P. 23) sostienen que los componentes fundamentales de un sistema de

servicios de salud son:

Contexto

i) Políticas sanitarias y sus normas enmarcadas en las grandes políticas sociales y de desarrollo

económico que definen el Estado y la sociedad.

Estructura

ii) Profesionales, técnicos y personas que conforman el sistema.

iii) Insumos necesarios para cumplir sus objetivos. La dinámica e interrelación de esos

componentes está dada por la forma en que se financian, gestionan, regulan y se prestan los

servicios.

Dinámica

iv) Red de servicios y sus modelos de atención y gestión.

v) Procesos participativos, protagonismo de la comunidad, de los usuarios, actores claves para

la producción de su propia salud, y en todo aquello que desde el sentir y el saber popular toma

parte en la forma de hacer salud, incluida la medicina tradicional de los pueblos.

Sistema de Salud Argentino (SSA)

En la evolución histórica del SSA propuesta por Acuña y Chudnovsky (2006)15, existen etapas

identificables en función del nivel de concentración o descentralización de las decisiones

14 SOTO VERCHER M. M (2007) “Fundamentos de Enfermería. Teselaciones en la formación de

enfermeras”. Apuntes de Asignatura Fundamentos de Enfermería, Carrera Enfermería, Facultad de

Química, Bioquímica y Farmacia, Universidad Nacional de San Luis. Cap. 6, P. 221.

tomadas respecto del sector, así como también del poder relativo de los actores principales

involucrados (Estado, Obras Sociales y Privados (Cuadro 4).

Según Catterberg y Mercado (2012) la Argentina experimentó una crisis casi sin precedentes a

comienzos de este siglo, cuya profundidad económica, social y política tuvo también serios

efectos en el sistema argentino de salud y en la salud de los argentinos.

Características del SSA actual

Abuelafia y otros autores16 coinciden en caracterizar la naturaleza federal del SSA y describen

las complejas interacciones entre los subsistemas (Público, Seguridad Social y Privado) que

conforman actualmente el SSA (Fig.3) concluyendo que la regulación del sistema es pobre, el

sistema está desarticulado (en su eje federal y como ‘sistema de salud’) y que la cobertura es

parcial y (en algunos casos) financiada en forma inequitativa.

La ausencia de articulación se liga a ciertas falencias ministeriales, puesto que es al Ministerio

de Salud a quien le corresponde formalmente la función de coordinación de subsistemas con

otros sistemas políticos, sindicales, económicos, educativos, etc.

Además de estar altamente concentrado en la atención especializada de la enfermedad en

hospitales con una insuficiente atención de la promoción de la salud, la tendencia hacia el

cuidado ambulatorio y en el hogar es aún incipiente.

Los indicadores sanitarios de una población no sólo están vinculados a la calidad de las

prestaciones que ésta recibe, sino también a múltiples factores contextuales vinculados a su

calidad de vida. Pueden mencionarse algunos, como el acceso a agua potable y a redes de

descarga cloacal, una alimentación balanceada en nutrientes, y en otro orden de cosas, el manejo

de un cúmulo de información relativa a prácticas de prevención de enfermedades. En este

sentido, cabe preguntarse hasta qué punto la deficiencia de los resultados en salud de la

población, en un contexto como el de la crisis que actualmente enfrenta la Argentina no suponen

la priorización de problemáticas más urgentes vinculadas al aumento de la pobreza. (Abuefalia

P. 53).

Según estimaciones del Ministerio de Salud, Argentina gasta más del 8 por ciento de su

producto bruto en atención de la salud, este monto representa más de 650 dólares per cápita por

año, del cual el 43% se encuentra financiado por el sector privado y el resto involucra al sector

público y al de la seguridad social. (Abuefalia P. 4).

Para Acuña y Chudnovsky (2006), en cambio, Argentina tiene un Sistema de Salud altamente

desarrollado en comparación con otros países en vías de desarrollo, no obstante, es necesario

tener en cuenta los antecedentes mencionados en el cuadro 4 para comprender la profundización

de la crisis del SSA luego de las reformas de los ‘90 (desregulación de obras sociales y

hospitales de autogestión).

Centrángolo (2011)17 presenta un estudio del Perfil de Morbilidad en Argentina, Cobertura y

Fragmentación y conflicto distributivo-equitativo como principales problemas generales a

15 ACUÑA C. H y CHUDNOVSKY M. (2006) “El sistema de salud en argentina”. Documento 60,

Marzo. Centro de Estudios para el Desarrollo Institucional - Fundación Gobierno y Sociedad. Universidad

de San Andrés. Argentina. Pp.19-29.

http://www.buenosaires.gob.ar/areas/salud/dircap/mat/matbiblio/salud.pdf 11/10/2013 15:06.

16 ABUELAFIA S. E. et al (2002). “El funcionamiento del Sistema de Salud Argentino en un contexto

federal”. Documento 77. Centro de Estudios para el Desarrollo Institucional. Universidad de San Andrés,

Argentina, Septiembre. P.4 http://faculty.udesa.edu.ar/tommasi/cedi/dts/dt77.pdf 11/10/2013 07:39

17 CATTERBERG G. Y MERCADO R. et al (20011). Op cit.

resolver por el SSA en el futuro. Actualmente persisten viejos problemas y emergen nuevos

desafíos que obligarán a encarar reformas que mejoren la eficiencia y la equidad del sistema.

Respecto del Perfil de Morbilidad… Argentina no ha dejado atrás los riesgos sanitarios de los

países en desarrollo (P.16). Algunas de estas enfermedades transmisibles las atribuye a el

deterioro del ambiente… hábitos alimentarios, baja en la calidad de vida. En cambio las no

transmisibles como cáncer, lesiones y cardiovasculares cobran cada vez más importancia para la

salud pública, representando el 59 % de las causas de muerte.

Además de lo anterior, el trabajo del equipo de investigadores a cargo de Catterberg y Mercado

marcan la persistencia de algunas características (P.55) expresadas por los autores antes

citados:

Los indicadores sanitarios son altamente dependientes del desarrollo económico de cada

región en la que se encuentra el SSA fragmentado.

El sistema se encuentra débilmente gobernado y regulado.

En la compensación de las inequidades padece tres tipos de fragmentaciones que

obstaculizan la construcción de un sistema equitativo:

1. Fragmentación de derechos. Cada sector de la población tiene derecho a un

nivel diferente de atención en función de sus capacidades y ubicación en el

mercado de trabajo. Sin duda, esta fragmentación de derechos es fuente de

inequidades e ineficiencias.

2. Fragmentación regulatoria. Reclaman reformas importantes tendientes a lograr

una mayor integración entre los subsistemas. La multiplicidad de fuentes de

financiamiento, con una fuerte participación de recursos de base contributiva es

un obstáculo importante pero no insalvable para lograr un sistema más

integrado y equitativo.

3. Fragmentación territorial. Con escasa participación del sector público en una

integración regulatoria que asegure equidad.

Subsistemas de Salud en Argentina18

Como vimos una de las principales causas de la mala performance del SSA se deriva de la

heterogeneidad y fragmentación en la estructura de sus subsistemas de salud existentes (Fig. 3)

dentro de los mismos. Además, su falta de coordinación y articulación impide la conformación

de un “sistema formal” de salud y atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles

aceptables de equidad en su cobertura.

El sistema de salud argentino se caracteriza por su fragmentación está compuesto por tres

subsistemas (Cuadro 5): el público, el de las obras sociales y el privado y un cuarto surgido en

los ’90, el subsistema tercerizado en el cual el servicio lo presta un efector privado y el

financiamiento se produce con fondos públicos (Fig.2).

Se le asigna al Estado el rol de regulación, articulación y defensa de la equidad en el sector

salud debido a la presencia de distintos actores (v.g.: Obras Sociales, Prepagas, Gobiernos) con

18 ABUELAFIA S. E. et al (2002). Op cit. P. 19

ACUÑA C. H y CHUDNOVSKY M. (2006) Op cit. P.2

diferentes objetivos y obviamente la heterogeneidad en el poder adquisitivo de las personas que

condicionan la cobertura de salud que la misma puede obtener. La intervención regulatoria del

estado busca contrarrestar las fallas en la estructura, los procesos y los resultados de los

subsistemas de salud.

El problema de la desigualdad constituye un factor que justifica la intervención pública. Desde

el punto de vista de las respuestas a los problemas de salud de la población, la equidad requiere

que los casos sean tratados de manera similar (equidad horizontal) y diferente (equidad vertical).

Estas dos expresiones de la equidad tienen implicancias políticas ya que debe comprometerse en

su financiamiento y establecer a través de la decisión política los criterios de distribución del

bien salud.

El cuadro 6 muestra la relación entre los tres sectores en cuanto a la población que absorbe cada

una.

¿Qué sabemos del Sistema de Salud de San Luis?

Sistema de Salud en San Luis19

Desde la vuelta a la democracia en 1983, la provincia de San Luis ha sido gobernada por el

peronismo “rodríguezsaaista” hasta la actualidad. La administración y fiscalización de la salud

provincial, a veces, como Secretaría a veces Ministerio, ha estado a cargo de Contadores,

Ingenieros, estudiantes de derecho, en más oportunidades que en manos de profesionales

relacionados con salud.

Actualmente a cargo de la Ministro Secretario de Estado de Salud, C.P.N. Lucia Teresa Nigra

que encabeza el organigrama del Ministerio de San Luis provincial, conformado en su mayorías

por programas subprogramas que difícilmente se pueden ubicar en un organigrama tradicional.

Con dependencias como Emergencias u servicios oncológicos que en internet no muestran

relación con otras dependencias (Fig. 3).

A continuación se analizan algunos indicadores sociales que impactan en Salud en la región de

Cuyo.

Indicadores Básicos20

Demográficos

En la Región de Cuyo, las provincias San Luis y La Rioja poseen las mayores cifras de la

región de Tasa de crecimiento anual medio de la población y además, aproximadamente el

cuádruple de población pediátrica (<15 años) en comparación con población mayor de 65 años

(Cuadro 7).

19 Ministra de Salud: C.P. Teresa Nigra, Correo electrónico: ministeriodesalud@sanluis.gov.ar ,

Domicilio: Terrazas de Portezuelo - Av. Serranías Puntanas km 783 - Ed. Proyección al Futuro- Ala 1. 2º

Piso Teléfono: (0266) 4452000 / 4452010, INT 3074. Fuente: MINISTERIO DE SALUD DE LA

NACION (2011) “Ministerios de Salud Provinciales” http://www.msal.gov.ar/htm/site/min_prov.asp 02-

08-11 – 22:00. 20/08/12 19:00 (En en MUÑOZ C. E. (2012) Op. cit )

PEDRANZANI B. E. compiladora et al (2010). “La Universidad Nacional de San Luis en contexto, su

historia y su presente”. Plan Institucional. Secretaría de Planeamiento y Nueva Editorial Universitaria

.UNSL. Libro1 en web Pp 18-41. http://www.unsl.edu.ar/application/assets/files/Libro1web.pdf. 9/15/12,

9:13. 20 OPS-OMS.MSNA (2011). “Situación de Salud en las Américas. Indicadores Básicos, Argentina”. Op

cit. P.4

Socioeconómicos

Indicadores como el índice de desarrollo humano o Índice de Gini21 muestran que San Luis y

Mendoza tienen mayor desigualdad entre individuos ricos y pobres, mayor porcentaje de

analfabetismo en jóvenes y adultos que el promedio nacional, en la región Cuyo. Aunque

muestra el segundo lugar en el porcentaje de población con servicios de agua corriente y cloacas

en la región Cuyo y mayor al porcentaje nacional (Cuadro 8a). Respecto del empleo, muestra las

tasas más bajas de la región (Cuadro 8b).

Recursos, acceso y cobertura de Salud

Dependiendo de la fuente consultada, la cobertura de salud varía entre 40 y 50% el porcentaje

de población no cubierta con obra social o plan de salud (Cuadro 9 a y b).

De Salud

Comparando estadísticas de la región Cuyo, San Luis presenta algunas características

preocupantes, especialmente en las Tasas Ajustadas por Edad (TAE).

Morbilidad 22

Enfermedades

Transmisibles

(2008-2009)

Chagas. San Luis presenta el único caso de Chagas Agudo Vectorial denunciado.

SIDA. En el mismo periodo se denunciaron 15 casos. Con un promedio de 30 casos

diagnosticados con VIH(+) siendo los promedios más bajos en la región.

Tuberculosis. Promedio de 42 casos en el periodo.

Sífilis Congénita. 11 casos

Meningitis en <5años. No informa.

Tétanos. No informa.

Mortalidad 23

Causas x 100.000

habitantes

(2009)

Clasificación

CIE­10

Cardiovascular. Presenta el primer lugar (TAE.CV 215,40).

Tumores. Primer lugar (TAE.TM.164,31). Mayor en mujeres.

Infecciones. Segundo lugar (TAE.INF 89.12). Mayor en hombres.

Causas Externas. Accidentes, suicidios y homicidios. Cuarto (TAE.CE 43,76).

Mayor en hombres.

Salud Materna Infantil24

Estadísticas del Ministerio de Salud establecieron para 2009 un triste ranking de San Luis dentro de la

Región Cuyo:

Primera en Región Cuyo Tercera en Argentina, luego de

Catamarca (16) y Formosa (15).

Mortalidad Materna Tasa/10.000 nac. vivos

9.8

Primera en Región Cuyo

Mortalidad Neonatal Tasa/1.000 nac. vivos

9,3

Madres <15 años. Porcentaje de nac. vivos

0,5

21 Índice de Gini. Indicador que mide la desigualdad en los ingresos de individuos y varía de 0 a 1. El

valor 0 significa igualdad perfecta –ausencia de desigualdad en los ingresos, o sea, cada proporción de

la población recibe la misma proporción de ingresos. Cuanto más su valor se aproxima A 1 más grande

es la desigualdad. El 1 indica desigualdad extrema, esto es, todo el ingreso es recibido por el individuo

más rico. Fuente: Giovanella 2012, P. 69.

22 OPS-OMS.MSA (2011). “Situación de Salud en las Américas. Indicadores Básicos, Argentina”. P. 8-9 23 Ibídem. P. 11-13 24 OPS-OMS.MSA (2011). “Situación de Salud en las Américas. Indicadores Básicos, Argentina”. P. 18

Segunda en Región Cuyo,

luego de La Rioja (8,4)

Muy bajo peso (< 1.500 grs) y

bajo peso (<2500grs) al nacer Porcentaje de nacidos vivos

8,2

¿Qué sabes tú del Sistema de Salud de San Luis?

Busca y completa citando al pie fuentes confiables con estilo APA.

ANEXO

1

Cuadro 1. OMS-OPS. Subsistemas y equipos relacionados con Salud.

Acceso a Servicios de Salud Recursos Humanos (RRHH),

Ética, Investigación

Análisis de sistemas y servicios de salud

Calidad de la atención y seguridad del paciente

Economía de la salud y financiamiento

Estrategia de Atención Primaria de Salud

Organización y gestión de Servicios de salud

Políticas y planes de salud

Protección social de la salud

Servicios de emergencias médicas

Redes integradas de servicios de salud

Observatorio Regional de Recursos Humanos de Salud

Campus Virtual de Salud Pública

Educación médica y residencias médicas

Educación en enfermería

Migraciones de personal de salud

Programa de Líderes de Salud Internacional

Programa Ampliado de Libros de Textos (PALTEX)

Programa de becas

Bioética

Promoción y desarrollo de la investigación

2

Cuadro 3. Dimensiones de análisis de un Sistema de Salud

DIMENSION CONCEPTO COMPONENTE

INPUT

FUNCION

RESULTADOS

OUTPUT PRODUCTOS

Contexto

A diferencia del concepto

entorno, se refiere al

ambiente que atraviesa,

influye y es reformado

por el output de sistemas

que lo constituyen.

¿Por y para qué?

Filosofías que guían

la toma de decisiones.

Largo plazo

Visión

Misión

Mediano plazo

Políticas.

Corto plazo

Objetivos

Clima organizacional

Estructura

Input Son los recursos con que

cuentan el sistema.

¿Dónde?

Espacio disponible

Planta física

Área de cobertura

Zona de

referencia

Planos

Mapas

¿Con qué?

Recursos

disponibles

¿Con quién?

Equipamiento

(Aparatos, muebles)

Insumos (material)

Financiamiento

Inventarios

Presupuestos (Costos)

Personal Plantillas

Dinámica

Proceso

Intercambio de materia,

energía e información

entre elementos del

sistema y con el exterior.

¿Cómo?

Planificación

Organización

Leyes, Normas-reglas

Formas de Comunicar

Organigramas

Cronograma de acción

Horarios de atención.

Resultados

Output

¿Efecto?25

Cumplir objetivo

Consecuencias del

proceso ejecutado y

percibido por los

efectores, destinatarios y

autoridades relacionadas

con el sistema.

¿Eficacia?

Asertividad Logro efecto

esperado

¿Efectividad?

Eficacia +Eficiencia

Completo, Conciso

Correcto

Dirección

Control

Indicadores de Calidad De vida De acceso al Salud

De servicio brindado

De aceptación de servicios

Retro-

alimentación

Feedback

Proceso que vuelve a ser

inicio reformado, que

retroactiva la estructura

(input), y activa un nuevo

proceso que influye al

contexto y/o a otros

sistemas.

¿Eficiencia?

Uso racional de

recursos-tiempo Recursos-Resultados

Costo-Beneficio

Hacer más a = costo

Hacer = a menor costo

Evaluaciones

internas

FODA

Evaluaciones

externas

Desempeño proactivo

Productividad

Trabajo en equipo

Dialogo de políticas

Cobertura de Población

25 CARO B. (2013). “Eficacia, Eficiencia y Efectividad”. You Tube, 30 de junio.

https://www.youtube.com/watch?v=LgvrDkUZpRc 11/10/2013 10:30

BOUZA SUÁREZ A. (2000). “Reflexiones acerca del uso de los conceptos eficiencia eficacia y

efectividad en el Sector Salud”. Sociedad Cubana de Administración de Salud. Revista Cubana de Salud

Pública, 26(1): 50-56, enero- junio. http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=21400107

3

Cuadro 4. Evolución histórica del Sistema de Salud26

MODELO CARACTERÍSTICAS

Anárquico

A-sistémico

(hasta 1945)

SALUD: individual, ausencia de enfermedad, objeto de caridad.

CONTEXTO Político: Golpes militares, conservadorismo, radicalismo, anarquismo.

Escasa regulación del estado. Sistema disperso.

Diversidad de instituciones de formación para la asistencia sin relación entre sí.

ORGANISMOS ESTATALES: Departamento Nacional de Higiene (Min. del Interior),

Comisión Asesora de Asilos, Hospitales Regionales (M. de Rels. Exteriores y Culto).

Sociedades de Beneficencia (pobres), de socorros mutuos (inmigrantes pobres).

Centralizado

(1945 – 1955)

SALUD: Colectiva, Bienestar, social, mejor condición de vida, responsabilidad del

estado. Reemplazo de la caridad por la asistencia a sectores populares.

CONTEXTO Político-Económico: Peronismo. Nacionalización del control y

financiamiento, expansión del subsistema público en infraestructura y servicios.

Hospital público centro formador de profesionales y lugar de atención médica “para

todos”.

ORGANISMOS ESTATALES: Secretaría de Trabajo, Dirección Nacional de Salud

Pública y Asistencia Social, Secretaría de Salud Pública (1946), Ministerio de Salud

pública (1949). Surgen mutuales sindicales.

Descentra-

lizado

(1955 - 1978)

SALUD: Depende de acuerdos con grupos de poder.

CONTEXTO Político-Económico: Golpe conservador-militar seguido de breves

periodos democráticos. Peronismo proscripto. Estado provincializa responsabilidades de

planificación, decisiones técnicas, administrativas, el control y financiamiento de

establecimientos públicos de salud a provincias y municipios. Obras Sociales forzosas

por convenios de sindicatos con estado o sector privado. Estado-Obras sociales

fragmentados sin articulación entre sí. Financiamiento mixto, estado-empleadores-

sindicatos de trabajadores.

ORGANISMOS ESTATALES: Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS, 1968).

Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS, 1974).

Fragmentado

(1978-2000)

SALUD: Equiparada a una mercancía cotizable en mercados financieros.

CONTEXTO Político-Económico: Golpe cívico-militar hasta 1983. Profundización del

deterioro de la capacidad instalada. Descentralización fiscal de hospitales nacionales

transferidos. Aumenta importancia de mercado de servicios de salud. Arancelamiento

de servicios públicos. Tercerización del trabajo y la consiguiente pérdida de peso de los

Sindicatos y obras sociales y crisis fiscal a fines de los ‘90. Inicio de Medicina pre-

paga.

ORGANISMOS ESTATALES: Secretaría de Seguridad Social, Consejo Federal de

Salud (CO.FE.SA 76-80), Seguro Nacional de Salud (SNS), 1988; Ministerio de Salud

articula servicios de salud de diferentes subsistemas. Importación de tecnología.

200027 en

adelante

Nuevos gobiernos democráticos en la región, reformas en salud. Se incorpora

concepción de salud como derecho y cambia las prioridades en las políticas. El SS

garantiza derecho a salud, universalidad, integralidad, calidad, participación social,

interculturalidad, solidaridad y acción sobre la determinación social de la salud.

26 ACUÑA C. H y CHUDNOVSKY (2006) Op cit. Pp.19-29.

27 GIOVANELLA (2012). Op cit. P. 64

4

Cuadro 6. Relación de población con cobertura de salud en Argentina28

Población en

viviendas

particulares

Tipo de cobertura de salud

No tiene Obra Social

(*)

Prepaga

obra social

Prepaga

contratación

voluntaria

Programas

estatales de

salud

39.671.131 18.410.964 4.192.827 2.029.716 722.942 14.314.682

(*) Incluyendo PAMI

Cuadro 7. Indicadores demográficos de Salud. Zona Cuyo29.

28 PRESIDENCIA DE LA NACIÓN (2010) “Censo 2010”. Argentina.

http://www.censo2010.indec.gov.ar/resultadosdefinitivos_totalpais.asp 20/08/12 19:00

29 OPS-OMS.MSNA (2011). “Situación de Salud en las Américas. Indicadores Básicos, Argentina”. P.4

1. Población total. Ambos sexos; 2. Número de Nacidos Vivos; 3. Porcentaje de población de menores de 15

años; 4. Porcentaje de población de 65 años y más; 5. Tasa global de fecundidad; 6a. Porcentaje de población

urbana. Total. 6b. Varones; 6c. Mujeres; 7. Tasa de crecimiento anual medio de la población; 8. Esperanza de

vida al nacer en 2000-2001 (años): Ambos sexos; 9. Varones; 10. Mujeres.

5

Cuadro 8a. Indicadores Socioeconómicos de Salud. Zona Cuyo30.

Cuadro 8b. Indicadores Socioeconómicos de Salud. Zona Cuyo31.

30 OPS-OMS.MSA (2011). “Situación de Salud en las Américas. Indicadores Básicos, Argentina”. P. 5.

31 Ibídem. P.6.

1. Índice de Desarrollo Humano provincial, PNUD, 2. Porcentaje de población con NBI, 3. Porcentaje de

población de 10 y más años en condición de analfabetismo. Total, 4. analfabetismo. Varones, 5.

Analfabetismo. Mujeres, 6. Porcentaje de población total con agua corriente, 7. Porcentaje de población

total con desagües cloacales.

6

Cuadro 9a. Recursos, acceso, cobertura de salud en San Luis 32

Cuadro 9b. Relación de población con cobertura de salud en San Luis 33

32 OPS-OMS.MSA (2011). “Situación de Salud en las Américas. Indicadores Básicos, Argentina”. P. 7. 33 PRESIDENCIA DE LA NACIÓN (2010) “Censo 2010” Op. cit

1. N° médicos, 2. N° camas disponibles, 3. N° de establecimientos asistenciales (todos subsistemas),

4. N° establecimientos con internación (todos subsistemas), 5. sin internación. (Todos subsistemas),

6. establecimientos del subsector oficial con internación, 7. subsector oficial sin internación,

8. Porcentaje de población no cubierta con obra social o plan de salud.

7

8

Fig.3 Organigrama de Ministerio de Salud. San Luis34

Ministro Secretario de Estado de

Salud

Secretaría Privada

Oficina de

Despacho

Oficina Legal

Oficina de Prensa

Dirección de Obra Social

del Estado Provincial (D.O.S.E.P.)

Gerencia de

Administración y

Finanzas

Completar

Gerencia de

Servicios

Jefatura de Coordinación de

Promoción y Políticas Sanitarias

Programa APS Administración de Programas Nacionales

P. Epidemiología y

Bioestadística

Of. De Administración del gasto y RRHH

CUCAI

Prom y Ed. Salud

Programa Salud

Materno Infantil

Coord. Agentes S.

Programa Medicina

del Interior

Programa

Inmunizaciones

Programa Atención Primaria de la

Salud

Programa

Infraestructura

Hospitalaria y

Fiscalización

Sanitaria

Programa Salud Mental

Hospital Escuela

Salud Mental

Plan provincial de prevención de

Alcoholismo.

Prog. Prevención de

adicciones

Programa Recursos Financieros y

Control de Gastos

Subp. De Servicios

tercerizados

Área de Org. y

control de

movilidad

Programa Recursos Humanos de

Salud

Subprograma de

Asuntos

Profesionales

Área Contrataciones

Área Control de ausentismo

Área Capacitación y Formación

Programa Infraestructura

Hospitalaria y Fiscalización Sanit.

Subp.

Infraestructura

Subp.Fisc. Sanit.

Oficina de Gestión de Calidad de

atención a los Ciudadanos

Hospital Juan Domingo Perón

Dirección Medica Of. De Administración del gasto y RRHH

Centro ref. Pcial de

Rehabilitación

Hospital San Luis

34 Ministerio de Salud http://sanluis.gov.ar/ministerios/salud/organigrama/. Gobierno de la Provincia de

San Luis. 14/10/13: 16:20