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SITUACION ACTUAL DE LA SITUACION ACTUAL DE LA NEUROIMAGEN EN LA NEUROIMAGEN EN LA NEUROIMAGEN EN LA NEUROIMAGEN EN LA

ENFERMEDAD DE PEQUEÑO ENFERMEDAD DE PEQUEÑO VASO VASO

Florinda Roldán Lora

UDIM, Sección Neurorradiología

Hospital Universitario Virgen del Rocio. Sevilla

OBJETIVOS

1. Importancia clínica

1. Fisiopatología

1. Utilidad de la neuroimagen

Alicante 2012 XLI Reunión Anual de la SENR www.senr.org

• Concepto• Epidemiologia• Anatomía Patológica• Fisiopatología• Implicaciones clínicas• Implicaciones clínicas• Neuroimágen:

o Imagen convencionalo Imagen avanzada

• Conclusiones


CONCEPTOCONCEPTO

Grueter B. Postgrad Med J 2012; 88:79-87


CONCEPTOCONCEPTO

Enfermedades que afectan a

Pantoni. L. Lancet Neurol 2010;9:689-701

Enfermedades que afectan apequeños vasos:•Arterias pequeño calibre•Arteriolas•Capilares•Venas


ENFERMEDAD DE PEQUEÑO ENFERMEDAD DE PEQUEÑO

VASO ISQUEMICAVASO ISQUEMICA• Esporádica

• Espectro de alteraciones clínicas (cognitivas y delcomportamiento)

Asociada a edad, HTA, DM

Pantoni L. Lancet Neurol 2010;9:689-701

• Asociada a edad, HTA, DM

• Heterogeneidad patológica

• Fisiopatología compleja

• Leucoaraiosis, lacunares


• Concepto

• Epidemiologia• Fisiopatología• Implicaciones clínicas• Neuroimagen:• Neuroimagen:


• Conclusiones


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• Endémico en ancianos, prevalencia 50-98%

• Pacientes infarto, prevalencia 67-98%

• Enfermedad de Alzheimer 28,9-100%

• Enfermedad de Parkinson 30-55%

Yun Yun Xiong, Journal of Aging Research, volume 2011


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Simoni M, Cerebrovasc Dis 2010; 29 (Suppl 2): 300.

SEXO RAZADM

DISLIPEMIAS

TABAQUISMO

ARTERIOSCLEROSIS

VIT B12, HOMOCISTEINA

GENETICA


• Concepto• Epidemiologia

• Anatomía Patológica• Fisiopatología• Implicaciones clínicas• Implicaciones clínicas• Neuroimagen:


• Conclusiones


ANATOMIA PATOLOGIAANATOMIA PATOLOGIA

ALTERACIONES EN VASOS:•Perdida de musculo liso•Lipohialinosis•Microateromas•Microaneurismas•Necrosis fibrinoide•Colagenósis venosa•Colagenósis venosa

Neuropathol Appl Neurobiol 2011 February; 37(1):56-74

MICROSANGRADOS LACUNARES

• Reducción densidad capilar

• Vasos tortuosos y frágiles• EPVd


ANATOMIA PATOLOGIAANATOMIA PATOLOGIA

DAÑO NEUROPATOLOGICO EN SUSTANCIA BLANCA:•Perdida de mielina•Perdida de mielina•Perdida axonal•Gliosis y astrogliosis•Espongiosis

Gouw et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82, 126-135


ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

DAÑO SUSTANCIA BLANCA NORMAL

•Microinfartos corticales•Sustancia blanca:•Sustancia blanca:

o Ligera perdida de mielinao Reducción densidad vasos aferenteso Marcadores de activación endotelialo Ligera perdida de la microarquitectura axonal

Young et al. Neurology September 9, 2008


• Concepto• Epidemiologia• Anatomía Patológica

• Fisiopatología• Implicaciones clínicas• Implicaciones clínicas• Neuroimagen:


• Conclusiones


FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

HIPERINTENSIDADES DE LA SUSTANCIA BLANCA

HIPERINTENSIDADES DE LA SUSTANCIA BLANCA

DAÑO ENDOTELIAL DAÑO ENDOTELIAL

SUSTANCIA BLANCASUSTANCIA BLANCA

ISQUEMIA CRONICAISQUEMIA CRONICA

FACTORES GENETICOSFACTORES

GENETICOS

DISFUNCION BHEDISFUNCION BHE


HTA CRONICA-EDAD

DAÑO ENDOTELIAL

LIPOHIALINOSIS-FIBROSIS ARTERIOLAS

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

ISQUEMIA CRÓNICA SUSTANCIA BLANCA

DEFOSFORILACION PROTEINA TAU

DISFUNCION BHEINCREMENTO PERMEABILIDAD

PERDIDA AUTOREGULACION CEREBRALDAÑO NEURONAL Y

CELULAS GLIALES


• Concepto• Epidemiologia• Anatomía Patológica• Fisiopatología

• Implicaciones clínicas• Implicaciones clínicas• Neuroimagen:


• Conclusiones


Gouw et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82, 126-135

• Severidad y distribución EPV• Heterogeneidad histológica• Grado afectación SBN• FRCV

EXPRESIVIDAD CLINICA


MANIFESTACIONES CLINICAS

Pantoni. L. Lancet Neurol 2010;9:689-701


LADIS LADIS

• Leukoaraiosis And DISability study

• Estudio Europeo Multicéntrico prospectivo

• Impacto de las hiperintensidades de la sustancia blancaen el desarrollo de discapacidad en el anciano.en el desarrollo de discapacidad en el anciano.

• 639 pacientes, 68-84 años, independientes paraactividades de la vida diaria

• Estudio basal, anual durante 3 años y posterior re-evaluación clínica con RM final.

LADIS Study Group. Cerebrovas Dis 2011,32-577-588


LADIS: ESTADO FUNCIONALLADIS: ESTADO FUNCIONAL

• Gravedad lesional basal: % autonomía-dependenciao 9% leveo 15% moderadoo 26% grave

• Doble de riesgo transición estado autónomo-• Doble de riesgo transición estado autónomo-dependiente en 3 años. Predictor independiente dediscapacidad

• Gravedad basal sustancia blanca: deterioro cognitivo,síntomas depresivos, alteraciones en la marcha eincontinencia urinaria.

LADIS Study Group. Cerebrovas Dis 2011,32-577-588


EPVI E INFARTOEPVI E INFARTO

• Pacientes con infartos isquémicos o hemorrágicosmayor prevalencia de EPVI de mayor gravedad

• Predictor de Riesgo de Infarto

• Predictor pronostico negativo para la recuperación• Predictor pronostico negativo para la recuperacióntras un evento isquémico agudo (infartos corticalese infartos de pequeño vaso)

• Metanálisis revela una fuerte asociación entre WMCy el riesgo de infarto cerebral (OR 3,5 p<0,001) eincremento del riesgo de muerte (OR 2 p<0,001).

Smith E. Stroke, October 2010; 41(10 Suppl):S139-S143


EPVI Y HEMORRAGIAEPVI Y HEMORRAGIA

• Asociación EPVI + microsangrados: incremento delriesgo global de hemorragia.

• Pacientes tratados con trombolisis la coexistencia conEPVI (moderada-grave) incrementa el riesgo dehemorragia cerebral sintomática en un 10%.hemorragia cerebral sintomática en un 10%.

• EPVI mas terapia ACO: riesgo adicional de sangradodurante episodio inicial y prevención secundaria.

• EPVI endarterectomías carotideas o cirugía vascular:incremento de complicaciones (riesgo de muerte einfarto) y reducción del beneficio

Pantoni. L. Lancet Neurol 2010; 9: 689-701


• Concepto• Epidemiologia• Anatomía Patologica• Fisiopatología• Implicaciones clínicas

• Neuroimagen• Neuroimagen:

oImagen convencionalo Imagen avanzada

• Conclusiones


NEUROIMAGEN:RM CONVENCIONAL



HIPERINTENSIDADESHIPERINTENSIDADES



ESCALAS VISUALESESCALAS VISUALES


LACUNARESLACUNARES

Koch S. Neurology 2011;77:1091-1095


MICROSANGRADOSMICROSANGRADOS

DJ. Werring et al. Journal of the Neurological Sciences 299 (2010) 131-135van Norden el al. Stroke 2011 Dec; 42(12). 3382-6


ESPACIOS PERIVASCULARESESPACIOS PERIVASCULARES


ESPACIOS PERIVASCULARESESPACIOS PERIVASCULARES

• Asociación entre %EPVd e infartos lacunares• Asociación entre %EPVd e infartos lacunares• Asociación entre %EPVd y leucoaraiosis

• Edad avanzada e HTA ( número EPVd gangliosbasales)

• Relación entre número EPVd, lacunares y grado deafectación sustancia blanca

Stroke 2010


PROGRESIÓN


PROGRESIÓN

• GRAVEDAD BASAL• SB PROFUNDA• LACUNARES

BASALES• EDAD AVANZADA• MUJERES>HOMBRES• TA ALTA• TABACO Van Dijk et al Stroke 2008; 39:2712-2719


• Concepto• Epidemiologia• Anatomía Patológica• Fisiopatología• Implicaciones clínicas

• Neuroimagen• Neuroimagen:o Imagen convencional

oImagen avanzada• Conclusiones


NEUROIMAGEN TECNICAS NEUROIMAGEN TECNICAS

AVANZADASAVANZADAS

o PERFUSIÓNo PERMEABILIDADo PERMEABILIDADo TRANSFERENCIA MAGNETIZACIONo IMAGEN TENSOR DIFUSIONo ESPECTROSCOPIA


PERFUSIÓNPERFUSIÓN

Huynh TJ. AJNR 29:1831-36 Nov-Dec 2008

Bastos-Leite AJ et al.AJNR 29:1296-1301, August 2008


PERMEABILIDADPERMEABILIDAD

• Diferencia Permeabilidad casos ycontroles en SBN

• Incremento de la permeabilidad

Topakian R et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:192-197

• Incremento de la permeabilidaden SBN a mayor gravedad de laafectación de la SB

• Cambios en permeabilidadpreceden la alteración de SB


TRANSFERENCIA MAGNETIZACION

Yulin Ge et al. AJNR 23:1334-1341, September 2002Yulin Ge et al. AJNR 23:1334-1341, September 2002

Split et al. AJNR 27:1964-1968, October 2006


TRANSFERENCIA MAGNETIZACION

• ADC mas robusta• Relación edad y gravedad

lesional con ADC y ratiode TM en sustanciablanca normal.

Ropele el al. J Mag Reson Imag 29: 268-74 (2009)

blanca normal.• Relación incremento ADC

en sustancia blancaafectada con severidadlesional, no con ratio deTM.

C. Rosano et al. Neurobiology of Aging 31 (2010) 1197-1204

• Reducción RTM SBN relacionada con alteraciones en la marcha, rapidez procesamiento cognitivo y depresión.


TENSOR DE DIFUSIONTENSOR DE DIFUSION

• ITD es un marcador sensible al daño en la enfermedadde pequeño vaso, se correlaciona mejor con la alteraciónclinica que otros parámetros de la RM (carga en T2)

• Difusividad Media (DM) y Anisotropía fraccional(AF)

• EPV: incremento de la DM (daño microestructural de lasustancia blanca) con reducción AF (tractos de sustanciablanca desintegrados)


TENSOR DIFUSIONTENSOR DIFUSION

Della Nave R. AJNR 28; 1313-19, August 2007

• Mayor relación parámetros ITD con disfuncióncognitiva y motora que escalas visuales

• Relación incremento DM en SBN-alteración ejecución• Correlación entre incremento DM cuerpo calloso y

sustancia blanca pericallosa -deterioro motor



• Asociación entre elgravedad afectación de lasustancia blanca, deteriorocognitivo y ITD

Van Norden A. Biochimica et Biophysica Acta 1822 (2012) 401-407

• SBN y SBP

• ITD reflejo de dañosmicroestructurales en SBNque no se han hechoevidentes en RM



• Relación lineal entre TA yafectación de SBN yleucoaraiosis

• HTA mas afectada la

Schmidt R. Et al. Stroke 2010; 41:2801-2806

• HTA mas afectada laintegridad de la sustanciablanca que en normotensos

• Perdida de la integridad enSBN-variabilidad en deficitscognitivos en pacientes consimilar grado de afectación



Stroke 2010; 41 (suplemento 1) S154-S158



• Hipótesis SD desconexión, perdida axonal, disfunción neuronal.

• DTI es un marcador sensible al daño en la enfermedad de pequeñovaso, mejor correlación con la discapacidad y cognición que lasescalas visuales.

• Independiente de la carga lesional en RM convencional.

• Importancia de la alteración de la sustancia blanca aparentementenormal en la disfunción cognitiva y alteración en la marcha,explicaría la variabilidad clínica

• Es mas sensible para detectar cambios en cortos periodos de tiempoPROGRESIÓN. ¿estudios longitudinales?

Nitkunan et al, Stroke 2008; 39:1999-2005



FUTURO•Estudios longitudinales para determinar la aplicaciónclínica

•Avanzar en los mecanismos fisiopatológicos que•Avanzar en los mecanismos fisiopatológicos quecondicionan el paso de SBN a SBP

•Biomarcador de enfermedad y progresión, útil paravalorar el uso de terapias y su eficacia

•Herramienta de monitorización el efecto del control de laTA sobre la integridad de la sustancia blanca


• Circunvolución cingulo-memoria verbal• Circunvolución cingulo-memoria verbal

• HTA- DM y AF cuerpo calloso

• DM-AF en SBN cognición global

• Microsangrados frontales y temporales-función cognitiva


ESPECTROSCOPIAESPECTROSCOPIA

• Relación consistente DM, AF yNAA. Incremento asociación amayor gravedad de afectación

• Fuerza estadística mayor DM-NAA

Nitkunan et al Magnetic Resonance in Medicine 2008 59;528-534

NAA

• mI –incremento DM y reducciónAF en normotensos

• Cho y Cr correlación inversa conDM en hipertensos y con EPV,no en normotensos (perdidacelular)


ESPECTROSCOPIAESPECTROSCOPIA

C. Li et al J Clin Neurosci 19 (2012) 718-722

• Pacientes con EPV: incremento DM, reducción de AFy NAA/Cr en sustancia blanca periventricular y entálamo

• Daño talámico primario o interrupción deconexiones talámicas con la sustancia blanca frontal


PAPEL DE NEUROIMAGENPAPEL DE NEUROIMAGEN

• Definir criterios la existencia de la enfermedad,distribución, severidad y progresión

• Relación entre cambios vasculares y degenerativos entérminos de cognición y deterioro funcional; cuantificaciónmarcadores en imagen y mapeando distribución anatómicaen relación con el deterioro cognitivo

• Marcador de eficacia terapéutica; control de la TA ytratamiento farmacológico (estatinas, inhibidorescolinesterasa, antagonistas calcio etc…)

• Determinar papel de nuevos biomarcadores ( componentesen el LCR).

• Explorar la influencia de factores genéticos en laenfermedad


• Concepto• Epidemiologia• Anatomía Patológica• Fisiopatología• Implicaciones clínicas• Neuroimagen:• Neuroimagen:

o RM convencionalo RM avanzada

• Conclusiones


CONCLUSIONESCONCLUSIONES• COMÚN, NO BENIGNA: Incremento del riesgo de demencia,

poca movilidad, infarto y muerte. Su prevalencia aumentará con elincremento general de la edad en la población (problema de saludpara los sistemas sanitarios)

• TA es el único factor de riesgo modificable, actualmente única víapara prevenir el desarrollo y progresión de la enfermedad y suscomplicacionescomplicaciones

• FISIOPATOLOGIA COMPLEJA: disfunción endotelial, isquemiacrónica, alteración de la BHE o combinación. ¿GENETICA?

• HETEROGENEIDAD en las alteraciones neuropatológicas.

• VARIABILIDAD clínica y solapamiento con otras entidades (edad,EA, Dva)



CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Marcadores de enfermedad: leucoaraiosis, lacunares .Microsangrados y Espacios Virchow-Robin dilatados.

• Escalas visuales: gravedad de la enfermedad, aplicación clínica.Volumetría.

• Progresión; gravedad basal afectación. Lacunares. Edad• Progresión; gravedad basal afectación. Lacunares. Edad

• ITD: marcador de enfermedad y progresión. Mas robustos paraestudios multicéntricos.

• Cambios en la SUSTANCIA BLANCA APARENTEMENTENORMAL: ITD, RTM, permeabilidad, perfusión. Variabilidadclínica.



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