SÍNDROME DE HIPOPERFUSIÓN DISTAL:

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Dra. Jana Merino

Introducción{ Isquemia distal, complicación poco frecuente

pero grave de los accesos vasculares

{ Esperable que aumente la incidencia debido alaumento de edad y comorbilidad de los pacientesen diálisis

{ Mas frecuente en las FAV nativas de brazo

Fisiopatología

{ ROBO HEMODINÁMICO:

Flujo hacia circuito de menos resistenciaz Flujo en FAV puede ser mayor que en la arteria nutricia 1

{ MECANISMOS COMPENSATORIOS ALTERADOS

SÍNDROME DE HIPOPERFUSIÓN DISTAL

1. Am J Kidney Disease 2002;39:1218

Factores de Riesgo

{ Edad{ Sexo femenino{ Diabetes{ AOP{ Uso de la arteria humeral{ Accesos previos fallidos{ Isquemia tras acceso en la otra extremidad{ Tamaño de la anastomosis

Clínica

{ Sintomas/signos de isquemiaz Palidez, frialdad, dolor, parestesias, perdida de pulsos,

necrosis…CLASIFICACIÓN CLÍNICA2

Estadío ClínicaI Palidez y/o frialdad sin dolor

IIa Dolor tolerable durante ejercicio o diálisis

IIb Dolor intolerable durante ejercicio o diálisis

III Dolor en reposo o déficit motor

IVa Pérdida tisular limitada

IVb Pérdida tisular importante con afectación de la funcionalidad de la mano

2. Seminars in Dialysis 2013;26(3):287

Diagnóstico

{ Diagnóstico clínico: EF, sintomatología, anamnesis

{ Pruebas:z Confirmar diagnóstico (índice de Pr digital <0.45)3

z Plantear tratamiento{ Eco-doppler{ Angiografía{ EMG

3. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:309-315

PREVENCIÓN

{ SHD es multifactorial Imposible predecirPosible preveer

{ Detección de paciente de riesgo

Intentar acceso de bajo riesgo

PREVENCIÓN{ En pacientes con ≥2 FR

z Edad avanzadaz Sexo femeninoz Diabetesz AOP, Card. Isquémicaz Accesos previos fallidos, Hª de SHD en la otra ES

{ Evaluación preoperatoria:z Pulsosz TAS ambas EESSz Test de Allenz Eco-doppler (tamaño y características del vaso, VPS)z IR <0.7z Índice de Pr Digital

PREVENCIÓN{ Estrategias quirúrgicas:

z Accesos lo más distal posible

z Anastomosis pequeñas ≤4mm

z Si acceso en codo: intentar art. radial proximal

z Si arteria humeral: Proximalizar el inflow

TRATAMIENTO{ Doble objetivo:

z Solucionar isquemiaz Mantener acceso

{ En función del grado clínico:

Estadío Manejo

I-IIa Tto médicoSeguimiento

IIb-IVa Estudio diagnósticoTratamiento quirúrgico

IVb Cierre acceso

Isquemia aguda Cierre acceso

TRATAMIENTO{ ESTUDIO PREVIO

Estadiaje clínico (I, IIa/b, III, IV)Eco-doppler (medición flujo)Arteriografía (de proximal a distal)

PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

{ Tratamiento en función de localización y flujo{ El SHD NO siempre sucede en FAV de alto flujo

TRATAMIENTOSíntomas

Confirmar SHD:-EF +/- comprFAV-Arteriog +/-comprFAV-IPD, oximetría digital

Estenosis arterial

PTA

Seguimiento

Resolución

Resolución

I/IIa

IV

IIb/III

Observación

Cierre FAV

Medir Flujo

ESTADIO

Estudio

SI

NO

Tto Quirúrgico

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS{ CIERRE DEL ACCESO4,5

z Si fracaso de otras técnicasz Si importante afectación tisular o extremidad en riesgoz Pérdida del acceso

{ DRAL6

z Distal Radial Artery Ligationz FAV radiocefálicas en carpoz Previa confirmación angiográfica de arco palmar

DRAL

4. Nephrol Dial Transplant 2008 (23): Editorial Comments5. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:281-36. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:309

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS{ BANDING2,4

z Restricción de flujo en anastom o yuxtaanastz Técnicas: Ligadura, plicatura, interpoosición de protesis,

banda externa de material protésicoz En FAV de alto flujoz Difícil determinar grado de restricción

z Monitorización intraIQ con: eco-doppler, pulsioximetría,recuperación pulso radial

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS{ MILLER7,8

z Minimally Invasive Limited Ligation Endoluminal-assisted

z Banding mínimamente invasivo

z Sobre balón de angioplastia (3-5mm)

z Monitorización morfológica, NO hemodinámica

7. Am J Kidney Disease 1999; 33(5):9108. Kidney International 2006; 70:765

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

{ PRAL9

z Proximal Radial Artery Ligation

z Ligadura proximal adyacente a la

anastomosis

z En radio-cefálicas de alto flujo

z Se mantiene flujo en la mano por

arcada palmar desde cubital

9. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 40:94-99

LIGADURA

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

{ DRIL2,4,10,11

z Distal Revascularization Interval Ligation

z Favorece perfusión distal mediante

ByPass

z Evita el robo hemodinámico (ligadura de

arteria distal a anastomosis)

z 90% mejoría clínica

z >80% permeabilidad a los 4 años (BP y

FAV)

10. J Vasc Surg 2008; 48:926-3311 . J Vasc Surg 2008; 48:1559-65

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

{ DRIL2,4,10,11

INCONVENIENTESz Mejoría flujo dependiente (+ útil cuanto mas bajo

flujo)z Buena permeabilidad BP pero riesgo de isquemia si se

ocluyez Anastomosis lo más proximal en arteria dadora

10. J Vasc Surg 2008; 48:926-3311 . J Vasc Surg 2008; 48:1559-65

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS{ DRIL

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS{ DRIL

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

{ RUDI2,12,13

z Revision Using Distal Inflow

z Desconexión anastomosis AV

z Distalización anastomosis AV medianteBP (autógeno/protesis 4-5mm)

z Arteria inflow flujo

z En FAVs de alto flujo

z Mayor duración que el banding

12. J Vasc Access 2015; 16(Suppl9):S9613. J Vasc Access 2014; Oct:1-5

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS{ PAI 2,11,14

z Proximalization Arterial Inflow

z Ligadura de anastomosis FAV +revascularización de la FAV medianteBP protésico desde arteria proximal

z Mecanismos:{ Vaso proximal dador disminuye la caida

de Pr en lecho distal{ Minimiza el flujo retrógrado{ Calibre limitado por PTFE

14. J Vasc Access 2015; 16(Suppl9):S106-107

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

{ PAI 2,11,14

z Ventajas:{ No requiere ligadura de arteria distal{ Útil en FAV de bajo flujo{ ↑ zona para punción

z Inconvenientes:{ Reciente. Poca evidencia disponible{ FAVn → FAVp: ↑ riesgo de infección y trombosis

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

{ Tto SHD según flujo FAVz (Una vez descartada patología arterial proximal)z IMPORTANTE medición flujo previo tto

BAJO FLUJO ALTO FLUJO

Flujo <800ml/min si FAVn<1000ml/min si FAVp

>800ml/min>1000ml/min

Mecanismo Fallo mecanismos compensatorios

Shunt AVFlujo a zona de ↓Resistencia

Objetivo tto ↑Pr perfusión lecho distal ↓Débito acceso

Técnicas PAI, DRIL, DRAL Banding, MILLER, RUDI, PRAL

GRACIAS