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Síndrome de intestinoirritable:

Evaluacióny manejo basadosen laevidencia

Autores:

Marina Serper, MD

Residente, Departamento de Medicina, Colegio Médico Jefferson,Universidad Thomas Jefferson, Filadelfia, Pensilvania.

Mark G Graham, MD

FACp,Profesor Asociado de Medicina, Colegio Médico Jefferson,

Universidad Thomas Jefferson; y Director, Práctica Ambulatoria del Hospital Jefferson,Universidad Thomas Jefferson, Filadelfia, Pensilvania.

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Los criterios de Roma 111recientemente publicadossimplifican la clasificación, de modo que los subtiposde 511con diarrea, con constipación, mixto y alternantese basan sólo en la clasificación de la consistencia de

las heces. Este artículo ofrece un enfoque basado enla evidencia para el diagnóstico y el tratamiento delpaciente con 511.

El síndrome de intestino irritable (511)es una de las seisformas reconocidas de trastorno intestinal funcional. El511se ha definido como una constelación de síntomas

caracterizados por malestar abdominal con hábitointestinal alterado y sin anormalidades estructurales obioquímicas'. Hasta 20% de la población norteameri-cana tiene 511,lo que representa más de mil millonesde dólares en costos sanitarios anuales. En 1988 se

desarrollaron los criterios de Roma, que describían cadauno de los trastornos intestinales funcionales, en el

Congreso Internacional de Gastroenterología en Roma,Italia. Estoscriterios fueron revisados en 1992 (Roma 11)y luego en 2006 (Roma 111)2.

El 511se clasifica en cuatro subgrupos con base en lossíntomas predominantes: SII-C (constipación predomi-nante), SII-D(diarrea predominante), SII-A(constipacióny diarrea alternantes) y SII-M (síntomas mixtos). Haynumerosos tratamientos disponibles para el alivio delos síntomas de 511.Ofrecemos un enfoque organizado

y basado en la evidencia para el diagnóstico y el trata-miento del paciente con 511.

FISIOPATOLOGíA

Se han citado varios mecanismos fisiopatológicos comoresponsables de los síntomas de 511.Hay evidencia quedemuestra que los pacientes con 511tienen motilidadintestinal alterada, sensibilidad intestinal aumentada

a estímulos tales como distensión, disfunción del ejecerebro-intestino, disfunción autonómica (vagal) e in-flamación intestinaI3.4.

Los factores de estrés psicológico cumplen también unpapel importante en las manifestaciones del 511.Variosestudios reportan que los pacientes con 511tienen mástrastornos psicológicos, mayor historia de abuso inter-personal y peor capacidad de tolerancias'lo.

Hay también evidencia que muestra que el 511conducea reducción de la calidad de vida relacionadacon lasalud, funcionamiento limitado, ausentismo laboralaumentado y más consultas médicasl1.12.

EPIDEMIOLOGíA y COSTO

La prevalencia del 511en Norteamérica se estima entre 3

y 20%. El síndrome tiene un predominio femenino de4-2: 1 en los estudios poblacionales. La prevalencia esigual en negros y blancos y puede ser menor en hispa-nos3.El511responde por cerca de 12% de lasconsultas almédico general y por cerca de 28% al gastroenterólogo.

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En términos de enfermedad gastrointestinal, el 511esla segunda en prevalencia (15,4 millones de personas)después del reflujo gastroesofágico. El511se asocia concostos directos de 1600 millones de dólares y costosindirectos, tales como pérdida de salariospor ausentismolaboral, de 19200 millones de dólares13.

GRADOSY RECOMENDACIONESBASADOS EN LA EVIDENCIA

Losgrados de lasrecomendaciones y losnivelesde eviden-cia empleados en esta revisión se definen como sigue:

· Grado A: Basado en dos o más estudios aleatorios

controlados (EAC) con tamaños de muestra ade-cuados, diseño metodológico sólido y resultadosestadísticamente significativos (P <0,05) sin evidenciaconflictiva en otros estudios similares.

· Grado B: Basado en la evidencia de un solo EAC de

alta calidad, como se describió anteriormente, o enrecomendaciones basadas en la evidencia de dos omás EAC de alta calidad con evidencia conflictiva, oapoyado por evidencia de dos o más EAC con tama-ños de muestra y/o metodología inadecuados o conresultados que no alcanzaron significación estadística(P >0,05).

· Grado C: Basado en estudios no aleatorios concontroles contemporáneos o controles históricos, oen series de casos.

El PROBLEMA

El 511es un trastorno intestinal funcional que abarca ungrupo de síntomas tales como constipación, diarrea ydolor abdominal que pueden tener efectos adversos se-rios sobre la calidad de vida del paciente. Eltratamientoestá indicado una vez que el paciente y el médico estánde acuerdo en que la calidad de vida del paciente hadisminuido (recomendación grado C).

LA EVALUACiÓN

Esnecesaria una historia cuidadosa al evaluar el 511paraver si el paciente cumple los criterios de Roma III paraeste trastorno. Para cumplir los criterios, el pacientedebe experimentar dolor o malestar (una sensacióndesagradable no descrita como dolor) abdominal recu-rrente durante por lo menos tres meses, con inicio enlos últimos seis meses y acompañado por dos o más delos siguientes criterios:

· Mejoríacon la defecación.

· Inicio asociadocon un cambio en la frecuenciadelas deposiciones.

· Inicio asociadocon un cambio en la aparienciadelasdeposiciones.

Se requiere un examen físico completo para excluirenfermedad orgánica causante de los síntomas encuestión,asícomo pruebasde laboratorio, estudiosdeimageny endoscopiacuando esté indicado.

Es importante tener en cuenta la edad y el sexo delpaciente, puesto que el 511es particularmente frecuenteen mujeres y personas jóvenes.

Historia: Se requiere una cuidadosa historia para satis-facer los criterios de Roma 111y descartar enfermedadorgánlca causante de los síntomas en cuestión. Loscriterios de Roma 111requieren la determinación dela duración del dolor o el malestar abdominal en losúltimos 12 meses, la relación del dolor con la defeca-

ción, la frecuencia de las defecaciones y la forma delas heces.

Debe prestarse especial atención para excluir signos dealerta de enfermedad orgánica tales como síntomas decorta duración, síntomas progresivos o intensos, sínto-mas nocturnos que despiertan al paciente, edad mayorde 50 años al inicio, historia familiar de cáncer de colon

o enfermedad intestinal inflamatoria, fiebre, pérdidade peso, anemia, sangre en las heces o vómito.

Examen físico: Debe practicarse un examen físicocompleto para excluir evidencia de enfermedades or-gánicas tales como obstrucción intestinal, masas o me-galias. Debe practicarse un tacto rectal para identificarcualquier incontinencia, disquecia o disfunción de losmúsculos del piso pélvico.

Pruebas: Para propósitos de tamización debe ordenarseinicialmente un hemograma y una prueba de sangreoculta en heces. Las pruebas de velocidad de sedimen-tación globular (VSG), química sanguínea,tirotropina(TSH), radiografía abdominal (para descartar obstruc-ción intestinal), hidrógeno espirado (para descartarintolerancia a la lactosa) y coprológico (si hay historiasignificativa de viajes) pueden practicarse de acuerdocon la presentación clínica del paciente'.

Debido al reconocimiento reciente de un aumento en

la prevalencia de enfermedad celíaca, las pruebas deanticuerpos anti-endomisio y anti-transglutaminasadeben considerarse en particular en los pacientes de as-cendencia de Europa del Norte con diarrea al momentode la presentación (recomendación grado C).

La colonoscopía está indicada para pacientes mayoresde 50 años debido a la' mayor probabilidad de cáncerde colon.

La utilidad de los estudios sanguíneos, coprológicos yradiológicos no se ha establecido en pacientes sin evi-dencia de enfermedad orgánica en la historia o el exa-

men físico. Estosestudios recibenuna recomendacióngrado ( en ausenciade síntomasde alarma14.

MANEJO

Elprimer pasoenel manejodetodas lasformasde 511eseducaral pacienteacercade la naturalezadel trastornoy validar sus síntomas.Específicamente,debe decirseal paciente que su tracto digestivo es muy sensibleavariosestímulostalescomo alimentos,medicamentosyestrés,y que lasreaccionesa estosestímulossondolor,distensión, diarrea,constipacióno cualquiercombina-ción de estos.

Debe asegurarseal paciente que se le han practicadolas pruebasdiagnósticasadecuadaspara excluir otraspatologías y que el diagnóstico está establecido. Laempatía y la confianza son de gran importancia enla relación médico-paciente. Esimportante evaluar elnivel de funcionamiento diario del paciente, losfacto-res de estrésy la presenciade trastornos psicológicosconcomitantes, que pueden impactar la eficacia deltratamientol5.

Debido a la naturaleza intermitente y variable de lossíntomasde 511,lasdiversasintervencionesterapéuticasque pueden usarsedeben administrarsedurante tresa seissemanasantes de evaluarsu eficacia.Elmanejomédico debe dirigirseal síntomapredominante.

Engeneral, no se ha probado que una dieta específicaexacerbeo alivie los síntomasde 511.Sin embargo, elalcohol, la cafeína, la lactosay los alimentosgrasososo productores de gas han sido vinculadosen algunoscasoscon empeoramientode lossíntomasde 511.

Lospacientespueden ser aconsejadosacercade llevarun diario de los síntomasque ayude a identificar losalimentos que puedan estarasociadoscon el inicio delos síntomasy puedansereliminadosde la dieta. No serecomiendan lasdietasfrancamente restrictivas.

FARMACOTERAPIA yMANEJO DE LOS SíNTOMAS

LaTabla1 muestralasrecomendacionesactualesbasa-das en la evidenciapara la intervenciónfarmacológicadel 511y susdiversossíntomaspredominantes.Algunosde los estudios pertinentes que sirven como basedeestasrecomendacionesse mencionanmásadelante.

Constipación:Elpapel de losagentesformadoresdelbolo (talescomo psyllium,policarbofiloy metilcelulosa)en el 511escontroversia\.Sehademostradoque lafibraeslevementeeficazpara laconstipación,peroenvariosestudios transversalesaleatoriosseha encontradoquesu eficaciaenel 511essimilara ladel placebo16,17. Parael511-(,pueden usarseinicialmente25 g/díade fibra die-

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tética debidoa suseguridady a suefecto placeboinicial(recomendacióngrado B).Lautilidad de policarbofilodecalcio,metilcelulosa,ablandadoresde lasheces,laxantesestimulantes, laxantescombinadosy lubricantesen el511-(esescasa.Loslaxantesosmóticos,talescomolac-tulosao polietilenglicol,sonparticularmenteútilesparael manejo de la constipación refractaria.Lubiprostona(Amitiza), un activador de los canalesde cloro rtpe-2,esunanuevaalternativapromisoriaen forma de píldora(recomendacióngrado ()18.

Diarrea: Loperamida,2 a 4 mg hasta cuatro vecesaldía, y hidrocloruro de difenoxilato (2,5 mg) con sulfatode atropina (0,025 mg) hastatres a cuatro vecesal día,son eficacespara reducir la urgencia,el escapefecal ylasdeposicionesblandas(recomendacióngradoB).Estosagentes son generalmente segurosy tienen un buenperfil deefectoscolaterales.Puedeusarsecolestiraminaen pacientesque han tenido colecistectomíao experi-mentan malab~brciónde ácidos biliares. Los agentesformadoresde bolo parecenser ineficaces.

Dolor y distensión:Losmedicamentosantiespasmó-dicos (anticolinérgicos)han mostrado ser eficaces,to-madossegúnla necesidad,parael dolor y ladistensiónasociadoscon las comidas (recomendacióngrado B).Diciclominay hiosciaminason losdosantiespasmódicosdisponiblesen los EstadosUnidos.De lostres estudiosllevadosa cabo con estos agentes, sólo uno mostróque diciclomina es superior al placebo. Sin embargo,el estudio usó una dosisalta del medicamento(40 mgcuatro vecesal día),conduciendoa másefectoscolate-ralesanticolinérgicostales como constipacióny a unasignificativatasade retiros'. Estosagentesdebenusarsecon precauciónen pacientescon constipación.

Agonistas de 5-HT3:Los receptoresde 5-HT3estánextensamente distribuidos en las neuronas motorasentéricas, los nervios visceralesaferentes y el centrocerebraldelvómito.Losantagonistasdeestosreceptoresreduceneldolor visceral,el tránsito intestinaly lasecre-ción de laparedintestinal19.Alonosetrón(Lotronex),unantagonistaseleccionado,mostrósereficazparaaliviarel dolor, normalizar la frecuenciaintestinal y reducir laurgencia en mujeres con SII-D(recomendacióngradoA)20. Elefectocolateralmáscomúnfue constipación,observadaen hasta un tercio de las pacientesdel es-tudio. Sinembargo, ocurrió colitis isquémicaaguda en0,1 a 1% de laspacientes.

Elmedicamentofue retirado inicialmentedel mercadoen 2000, pero hasido reaprobadoparael usoen casosrefractariosseleccionadosde SII-Den mujeres.ElGrupodeTareasde laAsociaciónAmericanade Gastroentero-logía recomiendaeducar a las pacientesacercade losriesgosde este medicamento y considerar la relaciónriesgo-beneficioantesde iniciarlo.

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Constipación

Espasmos

Diarrea

Clave:Sil,síndromedeintestinoirritable;ISRS,inhibidoresselectivosdela recaptacióndeserotonina;ATC,antidepresivostriciclicos.

(ilasetrón, otro agonista de 5-HT3, ha mostrado sereficaz en hombres y mujeres y se halla en estudios defase 111. Estemedicamento tiene el potencial de causarcolitis isquémica.

Agonistas de 5-HT4:Tegaserod, un agonista selectivoy parcial de 5-HT4,funciona aumentando la actividadperistáltica y secretora del intestino, facilitando por lotanto el paso de las heces17. Este fue el único medica-mento aprobado por la FDApara el 511-( en mujeres.Tegaserod ha mostrado aliviar105síntomas de distensión

y malestar abdominal en mujeres (recomendación gradoA). Sin embargo, el medicamento fue retirado en marzode 2007 cuando un análisis de seguridad encontró unaumento de diez veces en la frecuencia de infarto de

miocardio, accidente cerebrovascular y dolor torácicoen comparación con el placeb021.

Medicamentos psicotrópicos: Los antidepresivostricíclicos (ATe)-amitriptilina*, desipramina*, imipra-mina*, y doxepina*- han mostrado reducir 105puntajesde dolor abdominalen variosestudios22.Estosagentes

Agentesformadoresde bolo

Psyllium I GradoBPolicarbofilodecalcio GradoBMetilcelulosa I GradoBAblandadores de heces

Docusato GradoBlaxantes osmóticos

lactulosa GradoA

Polietilenglicol GradoA

Hidróxidodemagnesia , I GradoBlaxantes estimulantesSenna GradoBBisacodilo GradoB

Agonistasde 5-HT

Tegaserod I GradoA

Bloqueadores de canales de calcio

Lubiprostona GradoC

TerapiasalternativasLaxantescombinados GradoC

Lubricantes GradoC

Antiespasmódicos

Hiosciamina GradoB

Diciclomina GradoB

Agentesformadoresde bolo

Psyllium GradoB

Policarbofilodecalcio GradoB

Agentesantidiarreicos

Loperamida GradoB

Difenoxilato GradoB

Antidepresivos

ATC GradoB

ISRS GradoC

Antagonistasde 5-HT]

Alonosetrón I GradoA(sólomujeres)

también han mostrado exacerbarla constipación.Porlo tanto, pueden usarse en pacientes con SII-D(reco-mendación grado B).

Existen datos limitados acerca del uso de inhibidoresselectivos de la recaptación de serotonina (lSRS)u otrosantidepresivos nuevos tales como mirtazapina y ven-lafaxina*. No obstante, varios estudios han mostradoreducción del dolor abdominal (con fluoxetina*, 20mg/día durante seis semanas) y mejoría de la sensaciónde bienestar (con paroxetina*, 10-40 mg/día durante12 semanas)23.24.Los ISRStienen un perfil de efectoscolaterales más benigno que los ATCy son útiles si elpaciente tiene enfermedades psicológicas concomitan-tes (recomendación grado C).

*Uso no aprobado.

REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS

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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Y TERAPIA CONDUCTUAL

ElSil se ha vinculado con trastornos psicológicos, particular-

mente en pacientes con síntomas más graves y en aquellos

que buscan atención por parte de subespecialistas. La tera-pia cognitivo-conductual, la hipnoterapia, la psicoterapia,la biorretroalimentación y la terapia de relajación han sidoevaluadas por varios estudios. La mayoría de estos estudioshan mostrado mejoría de los síntomas de Sil,pero debentenerse en cuenta fallas metodológicas tales como faltade cegamiento y sesgo de selección.

Estas terapias son costosas, consumen tiempo y puedenser más útiles para un grupo seleccionado de pacientesque exhiben ansiedad o depresión vinculada con sussíntomas. Ningún tipo particular de terapia conductual hamostradosersuperiora otra (recomendacióngrado B).

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