soc 1 2014
description
Transcript of soc 1 2014
-
5/24/2018 soc 1 2014
1/74
Raspunsul organismului laagresiune:OC
Multiple Organ DysfunctionSyndrome- MODSMultiple Organ Failure Syndrome-
MOFSConf. Dr. Elena Copaciu
Clinica ATI
Spital Universitar de Urgen Bucureti
-
5/24/2018 soc 1 2014
2/74
Caz clinic Barbat, 34 ani, politraumatism prin accident rutier,
pasager dreapta fata, descarcerare 30 minute
Hipovolemic, acidotic, hipotermic la prezentare
Ruptura de splina Fracturi costale multiple
Hemopneumotorax
Fractura complexa de bazin Hematom retroperitoneal
Intra direct in sala de operatie- 8 ore
Embolizare ramuri din plexurile lombare
-
5/24/2018 soc 1 2014
3/74
Definirea agresiunii
pluriforma Traumatisme, contuzii, plagi, chirurgia majora
Agresiune chimica exogena- gaz inhalat, intoxicatii
Agresiune chimica endogena- pancreatite, soc
hemoragic, ischemii de diverse cauze
Arsuri, electrocutie
Agresiune microbiana( bacterii, virusuri paraziti)directa sau indirecta( exo-, endotoxine)
-
5/24/2018 soc 1 2014
4/74
RASPUNS CELULAR SI
IMUNOLOGIC LA AGRESIUNE
-
5/24/2018 soc 1 2014
5/74
Agresiunea evoca un raspunsinflamator sistemic
Reactie normal, imediata si tranzitorie la oriceagresiune care ameninta integritatea organismului
Systemic inflammatory response syndronme- SIRS
Prima etapa- vasodilatatie de capilare sanguine,
cresterea permeabilitatii vasculare, cu exudare de
protein plasmatice
Primele celule prezente la locul agresiunii-
mastocite, histiocite , fibroblasti, trombocite-eliberare de mediatori vasoactive- histamina,
serotonina, kinine + activarea complementului
Activarea celulelor endoteliale
-
5/24/2018 soc 1 2014
6/74
RASPUNSUL VASCULAR
LA AGRESIUNE
-
5/24/2018 soc 1 2014
7/74
Raspunsul hormonal la
agresiune acuta
-
5/24/2018 soc 1 2014
8/74
Raspuns metabolic la
agresiune
-
5/24/2018 soc 1 2014
9/74
1743-A tretise of gunshot
wounds of F.Ledran-
definiie baze clinice 1835-Puls filiform la artera
radial 1900-Msurarea presiunii
arteriale
-
5/24/2018 soc 1 2014
10/74
10
FIZIOPATOLOGIA
OCULUI
-
5/24/2018 soc 1 2014
11/74
11
OCUL Elemente de baz
Definit ca perfuzie tisular
neadecvat Indus de trauma, pierderi
lichidiene, infarct miocardic, infeciisevere, seciune medular, etc.
Manifestri iniiale la nivel celular Netratat poate progresa ctre
insuficien de organ i exitus
-
5/24/2018 soc 1 2014
12/74
9
Prioriti n cererea de
oxigen Cordul (sistemul circulator)
Creierul (sistemul nevos)
Plmnii (sistemul respirator)
Rinichii
-
5/24/2018 soc 1 2014
13/74
13
FIZIOLOGIA PERFUZIEITISULARE
ELEMENTE DE BAZ
Celulele din organism necesit
aport constant de oxigen inutrieni i eliminarea CO2 i aproduilor de metabolism
Necesiti rezolvate cu ajutorul
sistemelor circulator, respirator,gastrointestinal
Perfuzia este dependent de celetrei componente ale sistemului
circulator.
-
5/24/2018 soc 1 2014
14/74
14
Perfuzia depinde de cele trei
componente Pompa miocardic (miocard ) (AV)
Volum lichidian (snge)
Conintor(vasele sanguine) Orice afectare a celor trei
componente altereaz perfuziatisular
-
5/24/2018 soc 1 2014
15/74
15
Pompa miocardic Cordul Pompa sistemului circulator
Primete sngele din sistemul venos l pompeaz ctre plmni pentru a prelua oxigenul din
aerul atmosferic
Apoi este pompat ctre esuturile periferice Stroke volume( volumul btaie) este cantitatea de snge
pompat de cord la o contracie
Influenat de presarcin, fora contractil a inimii ipostsarcin
-
5/24/2018 soc 1 2014
16/74
Debitul cardiac
(Stroke Volume) X (frecvencardiac)
-
5/24/2018 soc 1 2014
17/74
17
DEBIT CARDIAC
Definiie= cantitatea de snge pompatde cord ntr-un minut sau
stroke volume x AV = debit cardiac
Exprimat n litri/minut
N= 4- 5 l/min
Index cardiac= DC/ suprfa corporal
N= 3,5- 4 l/min/m
-
5/24/2018 soc 1 2014
18/74
18
PRESARCINA
Cantitatea de snge trimis cordului n
diastol
Dependent de ntoarcerea venoas
Variaii de capacitan venoas potmodifica ntoarcerea venoas la inim
Cretere de presarcin = cretere devolum btaie
-
5/24/2018 soc 1 2014
19/74
19
FORA CONTRACTIL A INIMII Definit ca fora generat de miocard la
fiecare contracie cardiac
Mecanismul Frank - Starling
Creterea presarcinii crete stress-ul mecanic al fibrelor miocardice
Strech- stress-ul fibrelor
miocardice crete fora contractila inimii
-
5/24/2018 soc 1 2014
20/74
20
POSTSARCINA
Definit ca fora contra creia pompeazmiocardul
Cnd este depit rezistena, sngele
din VS poate fi trimis n arborelecirculator.
Influenat de gradul de vasoconstriciearterial periferic
Vasoconstricie = creterea rezisteneivasculare sistemice = cretere depostsarcin = scade stroke volume
-
5/24/2018 soc 1 2014
21/74
21
PRESIUNEA ARTERIAL Definit ca DCx RVS(postsarcin) =
presiune arterial
Crete postsarcina = crete PA
Scade postsarcina = scade PA
-
5/24/2018 soc 1 2014
22/74
DEBIT C RDI C PRESARCIN-
NTOARCERE
VENOAS
POSTSARCIN
RVS
INOTROPISM
MIOCARDIC
AV
-
5/24/2018 soc 1 2014
23/74
-
5/24/2018 soc 1 2014
24/74
-
5/24/2018 soc 1 2014
25/74
25
MICROCIRCULAIA Responsiv la necesitile tisulare
Patul capilar se poate adapta la
activitatea metabolic local
Poate unta sectoarele inactive i creteaportul sanguin ctre celulele activemetabolic
Prin variaii de tonus la nivel de sfincterpre- i postcapilar
-
5/24/2018 soc 1 2014
26/74
26
TRANSPORTUL DE OXIGEN
-
5/24/2018 soc 1 2014
27/74
27
PERFUZIA TISULAR
DEPENDENT DE SISTEMELE CIRCULATOR IRESPIRATOR
Perfuzia tisular inadecvat produs de:
Deficit de pomp Presarcin neadecvatAfectare de for contractil cardiac Cretere de postsarcinAV neadecvat
Volum intravascular insuficient
Hipovolemia Afectarea tonusului venos
Dilataie excesiv fr modificare de volumlichidian
Variaii extreme de RVS.
VO2 d d t
-
5/24/2018 soc 1 2014
28/74
VO2- dependentde aport
Creste metabolismulanaerob=>cresteproductia delactat=>acidozametabolica=>modificari
la nivel celular-depolarizare membranara
-disfunctia pompelorionice
-edem intracelular
-cresterea[Ca2+]intracelular
-pierderea integritatiimembranei celulare=>
MOARTEA CELULEI
-
5/24/2018 soc 1 2014
29/74
29
BARORECEPTORI
Fibre senzoriale localizaten arcul aortici bulbul carotidian
Monitorizeaz variaiile, chiar minime, depresiune arterial.
La creterea PA- baroreceptorii
semnaleaz SNC- scade AV, presarcinai postsarcina.
La scderea PA, baroreceptorii anunSNC
- activarea SNS, crete AV, presarcina, fora contractil a inimii,
postsarcina- DC
-
5/24/2018 soc 1 2014
30/74
CE SE NTMPL LAACTIVAREA SISTEMULUI
NERVOS SIMPATIC?
-
5/24/2018 soc 1 2014
31/74
SISTEMUL NERVOS
VEGETATIV Baroreflexe, voloceptori=>30 Activarea SNS+Scaderea tonus vagal =>vasoconstrictie arteriolara teritoriile
splanhnic,cutanat, muscular =>Redistribuire flux sangvin catre
organele vitale =>creste AV si contractilitatea
miocardica =>creste intoarcerea venoasa
Eliberare de hormoni adrenomedulari 30 Activarea sistemului Renina-
Angiotensina-Aldosteron
-
5/24/2018 soc 1 2014
32/74
Trei sisteme PRESOARE
MAJORE SISTEMUL NERVOS SIMPATIC
SISTEMUL RENINA
ANGIOTENSINA ALDOSTERON AVP
REUMPLERE TRANSCAPILARA
-
5/24/2018 soc 1 2014
33/74
MECANISMECOMPENSATORII N
OC OBIECTIVE:
PSTRAREA PERFUZIEI ORGANELORVITALE: SNC, CORD
MENINEREA DEBITULUI CARDIAC MENINEREA AV, CONTRACTILITII
MIOCARDICE
VENOCONSTRICIE- CRETEREANTOARCERII VENOASE
REUMPLERE TRANSCAPILAR
-
5/24/2018 soc 1 2014
34/74
EVOLUTIE
FAZA PRECOCE-reversibila
Buna functionare a mecanismelorcompensatorii si absenta leziunilor
organelor vitale LEZIUNI MICROVASCULARE,
CELULARE
Recuperare cu disfunctii, insuficienta deorgan
TARDIV-ireversibil, decompensat
Chiar cu terapie intensivasustinuta=>leziuni ireversibile aleorganelor vitale=>exitus
SISTEM NERVOS
-
5/24/2018 soc 1 2014
35/74
SISTEM NERVOSSNVegetativ - SistemEndocrin
Hipodinamic
ischemie
primar cel-
Lez.celulare soc septic
reperfuzie
REACTII
STOP EFORT EFORT APARARE
colaps
Leziuni
celulare
-
5/24/2018 soc 1 2014
36/74
STARI DE COLAPS hipotensiune arteriala
brutal instalata prin scaderea rezistentelor
vasculare sistemice => hipoperfuzie tisularageneralizata
REACTII COLAPSOIDE hipotensiune
arteriala brutala prin mecanism cardiogen
Absenta autoreglarii regionale a microcirculatiei!
Risc major de instalare a opririi cardiace!
-
5/24/2018 soc 1 2014
37/74
iziopatologia starilor decolaps
stimulare vagala stimularea secretiei de Ach SIMPATICOLIZA
reflexa mediata de His *cauza neuro
*medicament
CRESTE TONUS SN SCADE TONUS SN
PARASIMPATIC SIMPATIC
HIPERPARASIMPATICOTONIE
Reactie vasculara Reactie cardiacavasodilatatie in *bradiaritmii
teritoriile de rezistenta si *scaderea debitului
capacitanta cardiac
-
5/24/2018 soc 1 2014
38/74
FIZIOPATOLOGIAREACTIILOR DE TIP
COLAPSOID Hipotensiunea arteriala brutal instalata
+
Siderarea temporara a mecanismelor
locale de autoreglare prin scaderea
brusca a debitului cardiac de diverse
cauze
Tulburari de ritm cardiac-tahiaritmii,-
bradiaritmii,-torsada varfurilor
Scade presarcina-embolie pulmonara,-
sindrom de compresiune de vena cava
-
5/24/2018 soc 1 2014
39/74
Strategia terapeutica Refacerea tonusului simpatic-simpatomimetice
Cresterea debitului cardiac prin:
*cresterea presarciniicresterea presiunii de umplere
*tratamentul tulburarilor de ritm
Reducerea tonusului vagal-vagolitice
Blocarea eliberarii de mediatori in cadrul reactieianafilactice prin impiedeicarea degranularii
mastocitare
-
5/24/2018 soc 1 2014
40/74
40
Socul la nivel celular Metabolism in conditii normale
Metabolismul este aerob
Energia celulara- glicoliza aerobaAcidul piruvic- degradat in cicul
Krebs in CO2, apa si energie
Folosita pt activitatea specifica
fiecarei celule in partePt activitatea metabolica- de
mentinere a homeostaziei celualre
-
5/24/2018 soc 1 2014
41/74
41
METABOLISMUL IN STARILE DE
HIPOPERFUZIE Metabolismul este anaerob
O2 insuficient- glicoliza anaeroba
Se acumuleaza acid piruvic- acidlactic- acidoza metabolica paralel
cu nivelul hipoperfuziei tisulare
Necroza celulara- distructii tisulare
masive- disfunctie/insuficienta
organica multipla
-
5/24/2018 soc 1 2014
42/74
Modificarile hemodinamicedin starile de soc
macrocirculatie microcirculatie
PA RV
S
DC Mec loc de
autoreglare
COLAPS -
REACTIE
HIPODINAMICA
+
REACTIE
HIPERDINAMICA
+/-
-
5/24/2018 soc 1 2014
43/74
CLASIFICAREA
SOCULUI HIPOVOLEMIC-Hemoragic
-Nehemoragic-pierderigastrointestinale,urinare,perspiratorii
-sechestrare spatiul III
-arsi
CARDIOGEN-Scaderea contractilitatii-IM
-aritmii
-flux regurgitare-IRO,IMI,DSV
-tamponada,-Stenoza aortica,-embolie pulmonara,-pneumotorax sufocant
ALTE FORME-Septic,Anafilactic, Neurogen,Traumatic,Toxic Shock Sindrome,Intoxicatii
-
5/24/2018 soc 1 2014
44/74
-
5/24/2018 soc 1 2014
45/74
MOFS- sindromul de insuficienta
organica multipla
-
5/24/2018 soc 1 2014
46/74
Tubul digestiv in soc
-
5/24/2018 soc 1 2014
47/74
INTESTINUL N OC
-
5/24/2018 soc 1 2014
48/74
-
5/24/2018 soc 1 2014
49/74
-
5/24/2018 soc 1 2014
50/74
Caz clinic 1
La admisia in terapie intensiva:
Instabil hemodinamic
Hipotermie corectata
Acidoza metabolica in remisie
Ventilat mecanic- gazometrie normala
Exudat faringian E Colli multisensibil- decolonizare
Ileus, staza gastrica- 400 ml 2 zile consecutiv Episod tranzitoriu de HDS- endoscopic
FICATUL N OC
-
5/24/2018 soc 1 2014
51/74
FICATUL N OC
-
5/24/2018 soc 1 2014
52/74
Caz clinic 1 In zilele urmatoare- TGO- 165 mg/dl, TGP- 210
mg/dl
Br T- 4,3 mg/dl, BrD- 2.1 mg/dl
INR- 1,8 Normalizate la sfirsitul primei saptamini de
internare
PLMN ARDS N
-
5/24/2018 soc 1 2014
53/74
PLMN ARDS NCADRUL STRII DE
OC
-
5/24/2018 soc 1 2014
54/74
-
5/24/2018 soc 1 2014
55/74
-
5/24/2018 soc 1 2014
56/74
Caz clinic 1
Dezvolta ARDS- faza exudativa 5 zile
Faza de reparatie- 4 zile
12 zile de ventilatie mecanica Colonizeaza cu E Colli caile aeriene inferioare
Face traheobronsita asociata ventilatiei mecanice
Remmisa cu antibiotic nebulizat- 5 zile
-
5/24/2018 soc 1 2014
57/74
-
5/24/2018 soc 1 2014
58/74
Caz clinic 2
15 ani, sarcina 20 saptamini, durere lombara dr
Coma, instabilitate hemodinamica, coagulopata,
disfunctie hepatica si renala
La 12 ore sarcina se opreste in evolutie Ventilatie mecanica mari dificultati, presiuni mari,
sedata si curarizata
Decizii?- schimburi gazoase extracorporeale Filtru de cytokine pe circuit extracorporeal
Transferata din reanimare in 7 zile
-
5/24/2018 soc 1 2014
59/74
RINICHIUL N OC
-
5/24/2018 soc 1 2014
60/74
Caz clinic 1
Pensare de diureza initial- component prerenala,
remisa dupa repletie volemica
In zilele urmatoare- crestere tranzitorie decreatinine serica- 1, 9- 2,4 mg/dl
Ulterior- defect tranzitor de concentrare a urinii
( densitate 1010)- posibil nefrotoxicitte
medicamentoasa + rabdomioliza remise
-
5/24/2018 soc 1 2014
61/74
-
5/24/2018 soc 1 2014
62/74
-
5/24/2018 soc 1 2014
63/74
-
5/24/2018 soc 1 2014
64/74
-
5/24/2018 soc 1 2014
65/74
-
5/24/2018 soc 1 2014
66/74
Disfunctia endocrina abolnavului in soc
-
5/24/2018 soc 1 2014
67/74
-
5/24/2018 soc 1 2014
68/74
-
5/24/2018 soc 1 2014
69/74
Disfunctie de sistem nervos periferic
Polineuromiopatie a bolnavuui critic
Predominenta polineuropatiei
Predominenta miopatiei- necrozamusculara/ireversibila
EMG, viteze de conducere nervoasa
-
5/24/2018 soc 1 2014
70/74
-
5/24/2018 soc 1 2014
71/74
-
5/24/2018 soc 1 2014
72/74
Monitorizare
Debit cardiac +/- continuu
RVS/ postsarcina..
PWP/ presarcina
PA invaziv
Contractilitatea cordului- curbelede functie ventriculara Starling
Acidoza metabolica in dinamica,lactacidemia, SvO2, DO2, VO2,etc.
cateter Swan Ganz sau modalitati mininvazive
de monitorizare continu a debitului cardiac
monitorizarea in dinamica a componentelor
debitului cardiac si utilizarea globala a
oxigenului- evaluare globala a microcirculatiei
-
5/24/2018 soc 1 2014
73/74
MONITORIZAREABOLNAVULUI IN SOC
Neinvaziv-EKG, PA, t,Echocardiografie
Invaziv-Catater arterial, Cateter venoscentral(PVC), catater urinar(diureza), cateterSwan Ganz
Respirator-Frecventa/Auscultatie, -Rgr.Toraco-pleuro-mediastino-pulmonara, -Gazometrie sangvina
Investigatii-Biochimie:EAB,Lactacidemia,Uree,Creatinina,Ionograma,Glicemie,Enzime hepatice _ -Hematologie:Hb,Ht,Coagulograma@ -Microbiologie:Hemoculturi,secretiipatologice(spute,secr.traheala,urina,LCR,etc)=Ex.direct frotiu, antibiograma
-
5/24/2018 soc 1 2014
74/74