SOCJET T CATALANA DE CIRURGIA ORTOPEDICA I …
Transcript of SOCJET T CATALANA DE CIRURGIA ORTOPEDICA I …
SOCJET A T CATALANA DE CIRURGIA ORTOPEDICA I TRAUMATOLOGIA
LA ENDOPRóTESIS FEMORAL DE VARIO-KOPF * JosA BuLLICH, VIvAs GuTrÉRREZ, MoRAGAS DoNADEU, RocosA PERES
INTRODUCCIÓN.- Los resultados de las prótesis de Austin Moore y las de Thompson cementadas han sido satisfactorios hasta la actualidad. Sin embargo, estos dos tipos de endoprótesis presentan el inconveniente de provocar una continua erosión de la cavidad cotiloidea, dando origen a dolores persistentes a nivel del cótilo y a largo plazo a protusiones acetabulares de las mismas. Estos inconvenientes han hecho desarrollar un nuevo tipo de implantes que tienen en común la interposición de un cojinete protésico interno que intenta reducir los efectos de fricción en el cartílago acetabular. En este sentido, han aparecido en los últimos años unos modelos preconizados por Gui en I talia, BATEMAN en los Estados Unidos, MoNK en Inglaterra y VARIO-KOPF en Alemania.
CARACTERÍSTICAS DE LAS PRÓTESIS DE VARIO-KOPF. - Tiene cúpula de doble articulación que se articula sobre la cabeza del componente femoral del tipo Müller de 32 mm. de diámetro. La superficie interna de la cúpula es de polietileno y la externa metálica, siendo su diámetro exterior de 43 hasta 5 3 mm. en escala de 2 en 2 mm. El doble juego se produce entre la cabeza del componente femoral contra la superficie interna de la cúpula y entre su superficie externa contra el acetábulo natural.
MATERIAL Y MÉTODO.- En el Servicio de Traumatología de la Quinta de Salud La Alianza de Barcelona, dirigido por el doctor A. Rocosa Perés, se han intervenido quirúrgicamente, en los últimos 5 años ( 197 6-1980 ), 642 fracturas de cuello del fémur {intracapsulares y extra-
• Sessió del dio 26 de marc; de 1981.
926 ANNALS DE MEDICINA
capsulares). Las dos quintas partes de las mismas fueron fracturas intracapsulares, de las que 159 fueron tratadas con prótesis femorales .
En los 4 primeros años ( 1976-1979) hemos utilizado la prótesis cementada de Thompson en las fracturas que lo requerían y en el último año la endoprótesis de Vario-Kopf. Hemos practicado el reemplazo articular en 1.0
, las fracturas recientes en pacientes de más de 60 años; 2.0
, pseudoartrosis con reabsoción del cuello femoral, y 3.0, necrosis
isquémica de la cabeza femoral secundaria a la fractura. En el gráfico 1 puede apreciarse la distribución de las fracturas por
años. Para poder comparar mejor los factores: tipo de fractura, sexo, cadera afectada, edad y tiempo de estancia en clínica, establecemos 2 grupos. Grupo A: fracturas tratadas con colocación de prótesis de Tbompson, y grupo B: fracturas tratadas con colocación de prótesis de Vatio-Kopf. En la tabla I se desgranan cuantitativamente estos factores en cada uno de los dos grupos establecidos. En el gráfico 2 queda reflejado esquemáticamente el número de prótesis colocadas y el tipo de la misma en relación con la edad del paciente.
1.976
1.977
1.978
1. 979
1 . 980
41
5 10 15 20 25 30 35 40 45 GRÁFICO l. - Distribución del número de fracturas por años y tipo de prótesis.
Como se ha podido apreciar en la tabla precedente de las 127 prótesis de Thompson que se colocaron, 102 lo fueron por fracturas subcapitales; mientras que fueron 27 fracturas de este tipo las que requirieron prótesis de Vario-Kopf en el último año. El resto de los casos lo fue por fracturas transcervicales. También puede verse el claro predominio de las mujeres en este tipo de fracturas: 103 sobre un total de 127 en el grupo A y 25 sobre 32 en el grupo B. Consecuencia ello de la mayor incidencia de osteoporosis en este sexo. El lado de la cadera afectada ha sido similar en los dos casos, al igual que la edad media de los pacientes, que ha oscilado entre los 75 y los 78 años. La estancia
JOSA BULLlCll Y COLS. BNDOPRÓTBSlS DB VARIO-KOPF 927
promedio en la clínica ha sido parecida en ambos grupos: G . A. = 20,7 días, y G. B. = 23,6 días. Si bien han habido casos de largas estancias motivadas por las complicaciones médicas postoperatorias inherentes a la avanzada edad de las personas afectadas.
TABLA l.- Factores: tipo fractura, sexo, cadera afectada, edad, tiempo estancia clínica
Grupo A Grupo B Factores (Thompson) (Vario-Kopf)
Tipo fractura Subcapital 102 27 Transcervical 25 5
Sexo Hombres 24 7 Mujeres 103 25
Cader2 Derech2. 66 19 Izquierda 61 13
Máxima 97 99 Edac! Mú1.ima 55 59 Medía 75,6 78,6
Estancia clínica Promedio 20,7 días 23,6 días
Total 127 32
En el gráfico 2 puede valorarse que existe una mayo~; incidencia de casos en la década de los 65 a 75 años y en la de los 80 a 90 años, siendo el quinquenio más álgido el de los 75 a 80 años, en que el número total de prótesis colocadas en estos cinco años fue de 44 sobre un total de 159. En tres pacientes menores de 60 años se implantó una endoprótesis para sustituir dos cabezas femorales con necrosis avascular y otra con pseudoartrosis del cuello por fracaso de un tratamiento quirúrgico anterior. En todos los demás casos se han utilizado estas prótesis femorales en personas a partir de los 60 años de edad.
928
Ng de
PROTESIS 38.
36.
34 .
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10 •
8 8
6
15
ANNAL.S DE ~lEDICINA
34
22
10 10 ~--- --l 1 1 8 1 ·- ----··· 1
4 1 1
Prótesis Vario-Kopf
Prótesis Thompson
4 r-----J '---- ·-, 1
2 1
2 1 1 r--- ..J __ _____ _.J
65 70 75 80 85 90 95 100
GRÁFICO 2.- Relación entre el número de prótesis de Vario-Kopf y de Thompson con 1 a edad de los pacientes.
CUIDADOS TÉCNICOS EN EL ACTO OPERATORIO Y EN EL POSTOPERATORIO. - En todas las 159 endoprótesis femorales colocadas hemos utilizado la vía posterior de Moore, motivado por la mayor estabilidad que le confiere a la prótesis frente a la luxación, la cual sólo puede pre·
JOSA BULLICH Y COLS. ENDOPRÓTESIS DE VARIQ-KOPF 929
sentarse por un movimiento brusco de rotación interna del miembro, al cual hay poca tendencia ya que el miembro adopta la rotación externa después de la operación. Por otra parte, creemos que debe resecarse la cantidad de cuello suficiente para colocar el centro de la prótesis al mismo nivel que la punta del trocanter mayor, para conseguir un efecto Brander-Voss positivo. Si se deja un trozo de cuello demasiado largo, la cabeza de la prótesis quedará por encima de la misma y se establecerá entonces una hipertonía muscular y dolor en la cadera afecta, con erosión del cótilo y posible protusión posterior del mismo, originando un efecto BranderVoss negativo que requerirá la extracción de la prótesis. Otro aspecto que considerarnos muy importante, para evitar posibles luxaciones de la prótesis, es la correcta realización de la osteotomía del cuello femoral. Las prótesis de Thompson requieren una osteotomía más verticalizada, mientras que las prótesis de Vario-Kopf la requieren más horizontalizada, pues su vástago protésico es de tipo Müller. También debe tenerse cuidado en resecarse cantidad igual de cortical anterior y posterior del cuello femoral, a fin de evitar una colocación en anteversión o retroversión de la prótesis.
En el postoperatorio somos partidarios de sentar al paciente en un sillón al día siguiente de la intervención e iniciar ejercicios activos de nexo-extensión de las piernas, para evitar en lo posible los problemas embolíticos derivados de la inmovilización. Hacia los 10 días, si el estado general del paciente lo permite, inicia la marcha con la ayuda de dos bastones ortopédicos.
COMPLICACIONES.- En este capítulo establecemos tres grupos: A) las cpmplicaciones operatorias; B) las complicaciones inmediatas, es decir, las surgidas en el período de hospitalización, incluidas las luxaciones, y C) las complicaciones tardías detectadas en los controles posteriores del pacien te.
A) Complicaciones operatorias: Hay que detectar, dentro del grupo de las prótesis de Thompson, 3 casos de exitus en el acto operatorio: dos atribuidas a una embolia pulmonar, y otro a una fibrilación auricular. Dentro de la serie de las prótesis de Vario-Kopf no hubo ningún caso de muerte en este período. Como complicaciones técnicas señalemos que tuvimos 4 casos de solidificación precoz del cemento en el grupo A, que se pudieron solucionar con la resección del mismo y nueva cementación. En el grupo B hubo un caso de falsa vía, en que la prótesis salió a través de la cortical externa del fémur, complicación ésta que fue solucionada en el mismo acto quirúrgico al verificarse por radiografía peroperatoria ante la sospecha de la misma.
930 'ANNALS DE MEDICINA
B) Complicaciones inmediatas: Quedan reflejadas y comparadas en la tabla II, dentro de cada uno de los dos grupos de prótesis establecidos. El único caso de infección profunda, acontecido en la serie de las prótesis de Thompson, evolucionó con supuración persistente, por la que se hizo fistulografía y se pudo resecar todo el trayecto fis tuloso hasta el tejido capsular, sin tener necesidad de extraer el material protésico. Los casos de muerte habidos en los dos períodos anteriores los desglosamos en la tabla III para su mayor comprensión.
TABLA II. - Complicaciones inmediatas (período de hospitalización)
Prótesis Prótesis Tipo complicación Thompson Vario-Kopf
Hematpma 3 1 Infección s1,1perficial 2 o Infección profunda 1 o Necrosis superficial piel 2 o Cardiorrespiratorias 16 11 Embolia pulmonar 1
., .l
Bronconeumonía 11 1 Descompensación diabética 6 o Tromboflebitis 3 o Ulcus Stress 2 1 Cistitis 16 2 Reacción · trans'fusional 1 o Exitus '
t 7 3
Luxaciones: Este apartado merece un detallado estudio, pues de -la forma · en que· pueda realizarse el tratamiento de las mismas dependerá posteriormente el funcionalismo de la cadera afectada. En la tabla IV quedan desglosados los casos habidos en los dos grupos de prótesis, y en el gráfico · 3 se esquamatizan los días transcurridos desde :la operación hasta la producción de la luxación. Observemos que todos ros casos1 tovieron lugar una vez empezó la reabsorción de las suturas capsulares hechas con hilo de catgut, cuando el paci~nte en algunos casos iniciaba la marcha y en otros ya llevaba algunos días deambulando. -Este estudio se ha realizado teniendo como eje la edad de los .pa~ientes ·con pr0tesis luxaqas1 la cual ha sido en todos los casos por encima de los 7 O años. . ··
Grupo
Prótesis
Thompson
- - -- --·--·-
Prótesis
Vario-Kopf
TABLA III.- Mortalidad en el acto operatorio y en el período de hospitalización
Número Período Porcen- Acto total de Causas de hospita-muertes taje operatorio lizaci6n
2 Embolia 10 7,8% 3 pulmonar
7
1 Fibrilación ventricular
Causas
----- -2 Embolia
pulmonar
2 Bronconemonía
2 Edema pulmonar
1 Insuficiencia renal
---- ---- -1 Infarto pulmonar
3 9,3% o 3 1 Bronconemonía
1 Insuficiecia renal
<.., o en > tD e ¡-¡-.... - o :4 -< o o ¡-V'
m z o o ~ o . ...; m (/) .... (/)
o m <
~ o ;.; o ~
\0 ....
932 ANNALS DE MEDICINA
TABLA IV.- Luxaciones de prótesis de Thompson y de Vario-Kopf
N. 0 de N. 0 total Tipo de Prótesis Luxaciones Prótesis Porcentaje
Thompson 5 127 3,9 %
Vario-Kopf 3 32 9,3%
EDAD 100
Pr6tesis
--- Prótesis
95
90 -----------1 1
85 - -------- ----·----- 18
27 80
~==========~TI18~-----75 - --------- ---------- 19
t-------11
701-------- 13
31
Período
1976-1979
1980
Vario-Kopf Thompson
65~--~--7~~~~~~~~~~~~~--DIAS o 5 10 15 20 25 30 3~
GRÁFICO 3.- Dfas transcurridos desde la colocación de la prótesis hasta lá luxación.
Ello nos ha hecho pensar que han habido varios factores que han predispuesto a estas luxaciones. Estas causas son:
a) Hipoproteinemia, observada en la analítica de la mayoría de estos pacientes de edad elevada.
b) Subinfecciones larvadas existentes por el bajo estado de defensas del paciente, complementadas por la hipoproteinemia, que han contribuido a la deshiscencia de los tejidos una vez disuelto el material de sutura y reabsorbible.
JOSA BULLICII Y COLS. E!\'DOPRÓTESJS DE VARIQ-KOPF 933
e) Alteraciones neuromusculares, con atrofia de Jos músculos rotadores que han cedido en su cuerpo muscular o en su punto de reinserción trocan térea. d) Edad demasiado avanzada en algunos pacientes en que hemos empleado la prótesis de doble cúpula, factor éste que, como veremos posteriormente, influye en el tratamiento de estas luxaciones. e) Errores técnicos de colocación de las prótesis de Vario-Kopf por anteversión de la pieza o hacer una osteotomía del cuello femoral verticalizada, ya que debe de ser más horizontalizada que en el caso de las prótesis de Thompson, por llevar un vástago tipo Müller. Cuando ocurre la luxación de una prótesis de Vario-Kopf la reducción cerrada es frecuentemente imposible, al contrario de lo que ocurre con las prótesis de Thompson y los pacientes afectados, exaltados por el dolor y por la imposibilidad de mover la cadera, requerirán un inmediato tratamiento quirúrgico, con el consiguiente riesgo anestésico y
TABLA V.- Tratamimto de las luxaciones
TIPO DE NO DE TRATAMIENTO PROTESIS LUXACIONES REALIZADO
4 Reducciones a
5~ cielo cerrado THOMPSON
~ 1 Reducción a cielo abierto
No posible reducc i ón a cielo abierto.
1 Resección de GIRDLESTONE.
No posible reducción a cielo abierto. VARIO-KOPF 3
~ Resección de GIRDLESTONE.
Reducción a cielo abierto.
~ecenstrucción estable.
FIG. l.- Endoprótesis de Vario-Kopf. FtG. 2. -Cúpula y componente femoral de la prótesis de Vario-Kopf.
FrG. 3.- Aspecto radiológico más típico, que ofrece la prótesis de Vario-Kopf, aunque pueda aparecer en otras formas.
FtG. 4.- Luxación de una prótesis de Vario-Kopf con la cúpula protésica dentro del acetábulo y la cabeza del vástago fuera de la cápsula.
.JOSA 13ULLICH Y COLS. ENOOPRÓTESIS DE VARIO-KOPF 935
con muy pocas posibilidades de conseguir una reducción estable de la prótesis, tal como más adelante detallaremos. La razón de esta dificultad estriba en la forma en que quedan las dos piezas de la prótesis de Vario-Kopf una vez se ha producido la luxación. De los tres casos que nosotros hemos observado, en uno de ellos la cúpula protésica quedó asentada dentro del acetábulo, mientras que la cabeza del vástago quedaba fuera de la cápsula . En otro caso, en que se intentó la reducción a cielo cerrado, la cabeza del vástago quedó dentro del acetábulo, mientras que la cúpula se asentaba fuera de la cápsula. Finalmente en el tercer caso, toda la prótesis en bloque quedó fuera de la cápsula, hallándose separados los dos componentes de la misma en las estructuras vecinas. En la tabla V se esquematiz:.~ el t ratamiento realizado en las luxaciones habidas en los dos tipos de prótesis. El resultado fue satisfactorio en la serie de las prótesis de Thompson, consiguiéndose una reducción a cielo cerrado de todas ellas menos en un caso, que requirió un tratamiento cruento. Sin embargo, tal como adelantábamos anteriormente, en los tres casos de las luxaciones de prótesis de Vario-Kopf la reducción a cielo cerrado fue prácticamente imposible. En dos de los pacientes la reconstrucción quirúrgica consiguiente no fue posible por objetlvarse una gran destrucción de la cápsula y una retracción importante de los músculos retadores, que obligó a realizar una extracción de la prótesis y una resección de Girdlestone. En el tercer paciente pudo conseguirse una reconstrucción estable de la cápsula y reinserción de los músculos retadores, siendo el resultado satisfactorio. C) Complicaciones tardías: En la última revisión de las 159 historias clínicas de pacientes con endoprótesis de Thompson o Vario-Kopf, realizada a principios de Enero del presente año, hemos encontrado tres tipos de complicaciones tardías detectadas en los controles ambulatorios, que se detallan en la tabla VI.
TABLA VI. - Complicaciones tardías
Prótesis Prótesis Complicación Thompson Vario-Kopf
Calcificaciones capsulares 4 (3,1 %) 2 (6,2 %)
Desgaste acetábulo 1 {0,7 %) o Descemen tación 2 (1,5 %} o
FIG. 5.- Luxación de una prótesis de Vario-Kopf en la que se intentó su reducción n cielo cerrado. Quedó la cabeza del vástago dentro del acerábulo y la cúpula fuern
de la cápsula. FJG. 6. -Luxación de una próresis de Vario-Kopf con sus dos componentes fuern
de la cápsula.
fiG. 7.- Calcificaciones en una bemiartroplastia de Vario-Kopf.
JOSA BULLTCJI Y COLS. ENDOPRÓTESIS DE V;\RIO-KOPI' 937
Los casos de calcificaciones capsulares se han observado hacia el sexto mes, siendo su manifestación clínica un dolor poco intenso a nivel de la cadera durante la marcha con disminución ligera de la movilidad de la misma, en comparación a la evaluada en el postoperatorio. Su localización radiológica ha sido en todos los casos a nivel de la porción superior de la cápsula. Las hemos tratado con infiltraciones locales de corticoides y fisioterapia, mejorando la sintomatología hasta su desaparición. El único caso de erosión importante del cótilo, habido en una paciente de 69 años con una prótesis de Thompson, que presentaba fuertes dolores en la cadera que le dificultaban ostensiblemente la marcha, fue reintervenida a los diez meses, realizándose una atroplastia total. Hemos tenido dos pacientes en los que se han detectado signos radiológicos de descementadón, dentro de la serie de las prótesis de Thompson. Ambos casos han evolucionado con dolor y dificultad ligera durante la marcha, pero sin otra traducción clínica y con una VSG no alterada. Se aplicó tratamiento sintomático a la espera de nuevos controles.
RESULTADOS.- De las .32 prótesis de Vario-Kopf colocadas se han podido revisar 27, a los dos meses de la intervención, lo que supone un 84,.3 % del total. Tres pacientes fallecieron en el transcurso del postoperatorio y otros dos no acudieron al control correspondiente por causa que ignoramos. En la tabla VII se recogen estas cifras con sus homólogas de la ptótesis de Thompson, para hacer un mejor estudio comparativo de los resultados obtenidos en ambos tipos de endoprótesis.
TABLA VII.- Revisión a los 2 meses
Casos Thomps01z Vario-Kopf Total 127 .32 Revisados 94 (74 %) 27 (84,3%) Exitus 10 (7,8%) 3 (9,3%) No revisados 23 ( 18,1 %) 2 (6,2%)
Hemos utilizado el sistema de MERLE n'AUBIGNE y PosTEL (1954) para la valoración de los resultados, en donde el dolor, movilidad y marcha se dividen en seis categorías: la cifra 6 se considera excelente; 5, bueno; 4, satisfactorio; 3, regular; 2, malo; 1, muy malo. Una simple ojeada a las tablas VIII, IX y X nos da una rápida visión de conjunto de los resultados comparativamente en ambos grupos de prótesis.
9.38 ÁNNALS DÉ MEDICINA
TABLA VIII.- Dolor postoperatorio. Revisión a los 2 meses
GRADO CLASIFICACION VARIO-KOPF THOMPSON
Flexión 100' • 6 Abducción 40.' 8 ( 29,6j&)
Fl exión 90' .. 33 (35 , 1%) 5 Abducción 25 ' 19 (70,3%)
4 Flexi6n So· 61 (64 ,8%)
3 Flexi6n Go·
2 Flexión 40'
·1 Rigidez ligera
Total revisados 27. oasoa 94 casos
TABLA IX. - Movilidad postoperatoria. Revisión a los 2 meses
CtRADO CLASIFICACION VARIO-KOPF THOMPSON·
6 S:(n dol or .... 24 -~-·
(8tl,8%) 38 (40,4%}
') Dolor ligero e • intermit ente 2 (7,4%) 49 (52, 1%)
Dol or despues de • 4 la marcha, desa- 1 (3,7%) 6 ( 6 , 3~) parece con reposo
3 Dolor t olerable, permitiendo acti-vi dad limitada
2 Dolor intenso a 1 ( 1 . 06%} la marcha
1 Dolor severo espontáneo
Tota L revisados 27 casos 94 casos
Puede apreciarse que, en los tres parámetros de valoraci6n, los porcentajes obtenidos son más satisfactorios en los pacientes en que se les coloc6 la pr6tesis de Vario-Kopf, habiendo un mayor número de casos con ausencia total de dolor después de la operaci6n; una mayor movilidad de la cadera, alcanzando un 7,3 % de estos pacientes los 90° de flexi6n y 25° de abducci6n en la misma; finalmente, el 85,1 % de ellos han podido deambular sin necesidad de bast6n, utilizándolo solamente cuando realizaban una marcha prolongada.
.JOSA BULtlCH Y COLS. E~DOPRÓTESIS DE VARIQ-KOPF 939
TABLA X. - Marcha postoperatoria. Revisión a los 2 meses - -
GRADO CU.Sll'ICACIO!I
6 l'lonnal
5 S!n bastón , cojera ligera
4 folarcl>.a prolongadtl oon un bant6n. Limitada sin 1!1.
Limitada con un 3 b&st ón. Dificil
a:Cn bastón.
2 Tiempo o dist ancia limitada con bas-tones .
No anda o lo haco 1 UJ\0!; metros con
dos bastones .
rotal. revisados
VARIO-KOPF
2 (7 ,4%)
- 23 (85, , ~:)
2 (7,4%)
O l~~ lo \• LO
27 casos
THOI'a!PSOtl
53 (56 , 3")
39 (41 , 4%)
2 (2 , 1:1)
94 casos
DrscusróN. - Consideramos que la valoración funcional global postoperatoria de los pacientes a quienes se les ha colocado una prótesis de Vario-Kopf es más satisfactoria, en comparación con el otro grupo de prótesis estudiado. Aunque su utilización lleva asociada una serie de premisas e inconvenientes que interesa tener presentes a la hora de. elegir este modelo de implante.
Son candidatos a la ebdoprótesis de Vario-Kopf los pacientes relativamente jóvenes o adultos no muy mayores que la requieran, pudiéndose establecer un criterio de edad para su colocación en la siguiente forma:
a) Antes de los 55 años: osteosíntesis. b) De los 55 a los 7 5 años: prótesis de V ario-Kopf. e) De los 76 en adelante: prótesis de Thompson. Pero junto a la edaJ hay que valorar la situación psicomotora, médica y el estado de la ll?-usculatura del paciente, pues si hay problemas neuromusculares, esto puede dar lugar a complicaciones posteriores. Creemos que la Vario-Kopf está indicada en personas que no sean tributarias a una artroplastia total por conservar el cótilo en buen estado; pero si después de varios años el acetábulo natural se ha deteriorado y fuese aconsejable una prótesis total de cadera, la simple extracción
940 ANNALS DE MEDICINA
de la cúpula de Vario-Kopf del componente femoral y la implantación de un acetábulo clásico de polietileno permite convertir, sin más complicación, dicha endoprótesis en una artroplastia total.
Consideramos, en fin, que la hemiartroplastia cérvico-cefálica de Vario-Kopf está indicada en las fracturas subcapitales y transcervicales de fémur en pacientes cuyas edades oscilen entre los 55 y 75 años, en los que otros modelos de prótesis pueden ser colocados, pero con la ventaja para el modelo de Vario-Kopf de una mayor movilidad de la cadera, menor dolor en la misma y seguramente menor erosión de la cavidad cotiloidea producida por la cabeza protésica, junto con la posibilidad de poder convertir con facilidad esta hemiartroplastia en una attroplastía total de cadera, si el caso lo requiriera.
BIBLIOGRAFIA
1. AMAYA ALARCÓN, S.: Resultados lejanos de las prótesis cervicocefálicas. Rev. Ort. Trauma. lB. 15, 3, 335-362, 1971.
2. CAMPBELL, W. C.: Cirugía ortopédica. I: 862, Ed. Inter-Médica, Buenos Aires, 1975. 3. D'ARcv, J.. DEQI\S, M.: Treatment of fractures of the femoral neck by Replancement
with the Thompson Prosthesis. ]. Bone ]t. Surgery. 58-B, 3, 279-286, 1976. 4. DE PAOLI, J . M.: Resultados lejanos de los reemplazos cervicocefálicos en la cadera.
Rev. Ort. Trauma. lB. 15-3, 365-368, 1971 . 5. DRINKER, H., MURRAY, W. R.: The Universal Proximal Femoral Endoprosthesis.
]. Bone ] t . Surgery. 6-A, 8, 1167-1173, 1979. 6. LóPEZ PorutuA, ]. M., LóPEZ-SASTRE, A., MONTES MORTERA, S., SI\LANULLANA DE
VERDA: Las pró tesis cervicocefálicas en el tratamiento de las fracturas del cuello del fémur y sus complicaciones. Rev. Ortop. Trauma. lB, 13, 1, 157-200, 1969.
7. LORAY, ].: Reemplazos cervicocefálicos en cadera. Rev. Ortop. Trauma., IB. 15, .3, 381, 1969.
8. MEJ.U.E D'AUlliGNE, R., POSTEL, M.: Fumional Results of Hip Arthroplasty with Acrylic Prosthesis. ]. Bone ]t. Surgery, .36-A, 5, 451-475, 1954.
9. MERLE D'AuBIGNE, R .: Tratado de técnica quirúrgica. VIII-76, Ed. Toray-Mason, Barcelona, 1979.
10. MooRE, A. T.: Metal Hip Joint. A New Self-locking Vitallium Prosthcsis. South. Med. Journal., 45, 1015-1018, 1952.
11. NARDI VILARDAGA, J., Suso VERGI\RA, S., VILARET MA.RÉs, F., CoLLADO HERRERO, F .: La prótesis de Moore en el tratamiento de las lesiones traumáticas del cuello del fémur. Revisión 380 casos. Rev. Ortop. Trauma. m, 21, .3, 28.3-292, 1977.
12. RoDRÍGUEZ ALVAREZ, J.: Nuestra experiencia con las prótesis cervicocefálicas. Rev. Ortop. Trauma. m, 15, 3, 387-412, 1971.
13. SAMPERA RosiÑoL, I., y cols.: El ttataroiento y las complicaciones per y posroperatorias de las fracturas de la parte proximal del fémur. Anales Medicina-Cirugía, 321, febrero 1972.
14. SIKORSKI, ]. M., MILLAR, A. ].: Sistemic Disturbance from Thompson's arthroplasty. ]. Bone. ]t. Surgery. 59-B, 4, .398-401, 1977.
15. TnoMPSON, F . R.: Two and a half years experience with a Vitallium intramedulery hip prosthesis. J. Bone. ] t. Surgery .36-A, 489-500, 1954.
Quinta de Salud La Alianza Se,-vicio de Ci,-ugía del Apa,-ato Locomoto,
Traumatología. (Jefe: Dr. A. RocosA PERES)