Suplemento_dic2009 Uci Adultos

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EDITORIAL

El tamaño y tipo de complejidad de las Instituciones de salud, así como el número de camas, son parámetrostenidos en cuenta para la selección de criterios de ingreso a la UCI. Sin embargo, las indicaciones para ingresara UCI deben ser determinadas individualmente teniendo en cuenta la condición del paciente, la naturaleza yseveridad de la enfermedad, así como los posibles beneficios para el paciente al ingresar a UCI. Estos factoresdeben ser siempre tenidos en cuenta para hacer un mejor uso de un recurso limitado y costoso.

La Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI) a través de un grupo temáticosobre atención del paciente en estado crítico, liderado por la junta directiva, ha querido elaborar los criterios deingreso a UCI según el estado del arte, revisión actualizada de la literatura, normativa nacional vigente, contandocon la colaboración de médicos Intensivistas nacionales especializados en la atención de este tipo de pacientes.

Los criterios establecidos son una guía de orientación o derrotero que constituyen una norma de estrictocumplimiento en todas las unidades de cuidado intensivo, fortaleciendo el sano criterio del intensivista, loscuales finalmente deben ser el faro que da luz y que referencie el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de laatención del paciente crítico en la Unidad de Cuidado Intensivo.

Estos criterios también deben cumplir otros objetivos como el de ser difundidos en cada Institución Promotoray Prestadora de Salud, concertados, en cada unidad, región e institución y dados a conocer entre aquellosmédicos tratantes que no están tan familiarizados con este tipo de criterios de ingreso. Servir al mismo tiempode motivación para todas las unidades de cuidado Intensivo en Colombia en la profundización de los principioséticos de: autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia y veracidad. Principios éticos universales en loscuales se fundamentan todos los criterios de ingreso a una Unidad de Cuidado Intensivo.

Criterios de ingreso que tanto a intensivistas como a autoridades de salud les permitirán definir el beneficio, laoportunidad y la pertinencia. Del mismo modo medir el impacto que genera un adecuado criterio de ingreso aUCI, medible en el recurso utilizado humano-técnico, económico, estancia del paciente, morbilidad y mortali-dad. Lejos de establecer rigidez en los criterios de ingreso a la UCI se quiere flexibilizar el proceso de ingresodando los fundamentos científicos, ceñidos a los más profundos dictámenes de la bioética.

El paciente que requiere ingreso a UCI durante su evolución clínica posiblemente se encuentra en disfunciónde uno o más sistemas u órganos que no fue posibles controlar durante su ingreso, lo que lo hace un pacienteen fase aguda potencialmente recuperable. Es conocido que un manejo inadecuado de la vía aérea, partecirculatoria, estado neurológico, cambios electrolíticos entre otros son causa de solicitar el ingreso a UCI,siendo en ocasiones estas circunstancias manejadas de forma inadecuada durante su internamiento y preveniblesdesde un inicio.

AMCI presenta los criterios de ingreso a UCI como un aporte a las unidades de cuidado intensivo de Colombiadesde su procedimiento, condiciones generales, definiciones frecuentes utilizadas, documentos de referencia,descripción del proceso, modelo de prioridades, criterios clínicos de ingreso a cuidado intensivo, criterios de

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

estancia en cuidados intermedios, modelos de diagnóstico en el orden fisiológico y patológic, lo cual hacen deeste documento unos criterios de ingreso a UCI con una amplia visión científica y asistencial sin separarse dela normativa Nacional Colombiana

El médico intensivista es la persona encargada y responsable de conocer, saber y establecer si un pacienteamerita o no manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo

Rubén Darío Camargo Rubio, MD.Internista-Intensivista

Presidente, Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (2009-2011).Director Cientifico, Clínica General del Norte.

Barranquilla, Colombia.

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Criterios de ingreso a UCI e intermedios

Carmelo Dueñas(1); Guillermo Ortiz(2); Rubén Camargo(3); Marco González(4); Marcela Granados(5); Abraham Ali(6); Diego Lalinde(7);Arturo Arias(8); Jorge Mejía(9); Bladimir Gil Valencia(10); Carlos Mario Duque(11); Camilo Pizarro(12)

(1) MD. Profesor, Universidad deCartagena. Jefe UCI, Nuevo Hos-pital Bocagrande. Jefe UCI, Clí-nica Universitaria San Juan deDios. Cartagena, Colombia.(2) Profesor, Universidad delBosque. Jefe UCI, Hospital San-ta Clara. Jefe de Postgrado, Me-dicina Interna - Neumología,Universidad El Bosque. Bogotá,Colombia.(3) Internista - Intensivista. Direc-tor Científico, Clínica General delNorte. Barranquilla, Colombia.(4) MD, FCCM. Internista-Intensivista, UniversidadPontificia Bolivariana, ClínicaMedellín - Hospital San RafaelItagüi. Medellín, Colombia.(5) Unidad de Cuidados Intensi-vos. Fundación Valle del Lili.Cali, Colombia.(6) Jefe UCI, FundaciónNeumo lóg ica -Fundac iónCardioinfantil. ProfesorTitular,Universidad del Rosario y Clíni-co Principal Universidad de laSabana. Bogotá, Colombia.(7) Profesor, Universidad SanMartín. Profesor, Universidad deAntioquia. Profesor, CES. Médi-co internista, Universidad deAntioquia. Médico intensivista,Universidad de Miami.(8) MD, Jefe UCI, Clínica SantaIsabel, Valledupar. Anestesiólogo,Universidad del Rosario.Intensivista, Fundación CienciasUniversitaria Ciencias de la Salud.(9) MD, AnestesiólogoIntensivista, Fundación Valle delLili. Profesor de Postgrado, Uni-versidad del Valle y CES. Cali;Medellín, Colombia.(10) MD, Msc. Anestesiólogo,Intensivista, Epidemiólogo. Uni-versidad Pontificia Bolivariana,Clínica Las Américas, ClínicaMedellín. Medellín, Colombia.(11) Anestesiólogo, Intensivista.Escuela Colombiana de Medici-na, Fundación Universitaria deCiencias de la Salud, ClínicaCentral del Quindío, Clínica LaSagrada Familia. Armenia, Co-lombia.(12) MD, Anestesiólogo,Intensivista. Jefe UCI Adultos, Fun-dación Cardiovascular de Colom-bia. Director, Fundación Reanima-ción Colombia.

Correspondencia:[email protected]

Introducción

No hay criterios claros para definir cuándo un pa-ciente requiere ingresar a un servicio de medicinacrítica.

Por ello es necesario considerar las situaciones es-peciales que pueden obligar a considerar el ingresode un paciente a UCI o a Cuidados Intermedios. Paraello se debe actuar con criterio médico, siempre pen-sando en el mejor beneficio para el paciente y te-niendo en cuenta la ética y los principios de equi-dad, justicia, responsabilidad y eficiencia para un usohonesto y razonable de los recursos del Sistema Ge-neral de Seguridad Social en Salud.

Objeto

Definir y describir los parámetros para admitir unpaciente en la Unidad de Cuidados Intensivos y en laUnidad de Cuidados Intermedios.

Procedimiento

El procedimiento se inicia cuando se solicita el tras-lado de un paciente a medicina crítica (Unidad deCuidado Intensivo o Cuidado Intermedio) por partede un especialista tratante o por remisión de otra ins-titución, a través del servicio de referencia y contra-rreferencia, y finaliza cuando el paciente es admitidocumpliendo los criterios y prioridades establecidos.

Puede realizarse por:

- Comunicación directa entre el especialista tratantedel posible paciente y el especialista de turno enmedicina crítica.

- Documento de traslado o remisión del pacientepor parte del especialista tratante, donde se establecela indicación de ingreso al servicio.

- Disponibilidad inmediata o a corto plazo de camaen la UCI con la infraestructura que requiera el pa-ciente para ser atendido, acorde a sus necesidadesindividuales.

Condiciones generales

- Ingresarán pacientes con edad igual o superior a15 años que cumplan los criterios de admisión se-gún anexo de modelos de criterios de admisión a laUCI o a Cuidados Intermedios, teniendo como priori-dad los pacientes de la institución.

- Si hay disponibilidad de cama acorde a la com-plejidad exigida, el especialista remitente deberá es-tablecer comunicación telefónica con el especialistadel servicio de medicina crítica para determinar laadmisión, según el modelo de prioridades anexo.

- En caso de que el paciente proceda de cirugía deurgencias, el anestesiólogo determinará la necesidaddel ingreso a UCI en el periodo perioperatorio y secomunicará con el especialista en turno en la UCIpara establecer la disponibilidad de cama.

- En caso de que el paciente proceda de cirugíaprogramada, el anestesiólogo y/o el especialista tra-tante deberán informar y solicitar por escrito la cama,al menos el día anterior a la cirugía, quedar en lasobservaciones del programa de cirugía y verificarANTES de iniciar el acto quirúrgico que la cama estáreservada.

- Para pacientes remitidos de otras instituciones seráreferencia y contrarreferencia quien solicite inicialmentela cama con la respectiva hoja de referencia y poste-riormente se procederá, en la medida de lo posible, auna comunicación directa entre el médico remitente yel especialista en turno, para dar la autorización final.

- Para todos los casos, el Departamento deAdmisiones deberá ser informado del traslado delpaciente.

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- Una vez que se autoriza la admisión, elintensivista debe comunicarlo inmediatamente a laenfermera de UCI para que se preparen los equiposnecesarios y coordinar el traslado.

- En caso de que no sea posible la admisión delpaciente a la UCI, éste continuará bajo la responsa-bilidad del especialista tratante quien a su vez deter-minará la necesidad de una remisión hacia otra insti-tución y es él quien activará los mecanismos paragarantizar que dicho traslado se cumpla según pro-tocolo de traslado interinstitucional.

- Los avances tecnológicos en medicina son evi-dentes en medicina crítica, pero toda esta tecnologíapuede no salvar vidas ni mejorar la calidad de vida yconvertirse únicamente en un instrumento para pro-longar innecesariamente la vida y transformar la muerteen un proceso prolongado, miserable y carente dedignidad (Distanasia).

- Autonomía: un paciente adulto competente tie-ne el derecho legal de rechazar el tratamiento médicoy quedar libre de intervención, incluso en caso deriesgo de muerte, y este derecho legal de autodeter-minación del enfermo supera el interés del Estado enpreservar la vida o salvaguardar la integridad de laprofesión médica. Además, un paciente incompeten-te puede expresar su intención a través de un docu-mento con directivas formuladas por adelantado o dela toma de decisiones sustituta por un familiar segúnlos grados establecidos en la legislación.

- Muchos pacientes con enfermedades que nocomprometen la vida ingresan a medicina crítica por-que el médico tratante se siente «incómodo» con elpaciente en sala general. Esto representa un abusode un recurso costoso, limitado y que puede impedirel ingreso de pacientes que realmente lo ameriten.

- La decisión definitiva de aceptación del pacien-te en UCI se hará de acuerdo con los criterios deingreso mencionados en el anexo, siempre en cabe-za del intensivista en turno y, en caso de no existiracuerdo con el médico solicitante, deberá hacerseuna evaluación conjunta para analizar las causas dela diferencia.

- COMO RECOMENDACIÓN GENERAL SE SUGIE-RE Y SE PROMOVERÁ QUE EL MÉDICO TRATANTEDE PACIENTES CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS, QUECOMPROMETAN LA CALIDAD Y CANTIDAD DE VIDA

DEL PACIENTE, EVALÚE CON ESTE Y/O CON SUSFAMILIARES LA DECISIÓN A TOMAR ANTEAGUDIZACIONES QUE COMPROMETAN LA VIDA YDEJANDO CONSTANCIA EXPLÍCITA DE LAS CONCLU-SIONES DE ESTO EN LA HISTORIA.

Definiciones utilizadas frecuentementedentro de los criterios de ingreso

- Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Unidad deCuidados Intermedios: son servicios para la atenciónde pacientes, críticamente enfermos, recuperables, condisponibilidad permanente de personal médico es-pecializado; personal paramédico con adiestramien-to en cuidados intensivos y equipos de ayudadiagnóstica y de complementación terapéutica. Con-tando la UCI con mayor grado, intensidad y frecuen-cia de monitoreo e intervención.

- Ingreso: acto de ser admitido.

- Remisión: indicación en un escrito, del lugar ylas razones por las cuales se desea trasladar a unpaciente de un servicio a otro.

- Traslado: llevar a un paciente de un lugar a otro,cumpliendo las normas para ello.

- Paciente crítico: paciente que se encuentra enfase aguda de una disfunción de uno o más órganospotencialmente recuperables, lo que pone en peligrosu vida; no necesariamente se encuentra en una Uni-dad de Cuidados Intensivos.

- Muerte encefálica: es el hecho biológico en unapersona cuando en forma irreversible se presenta enella ausencia de las funciones del tallo encefálico,comprobadas por examen clínico. Deberá constatarse,por lo menos, la existencia de los siguientes signos:(Decreto 2493 de 2004 Republica de Colombia).

1. Ausencia de respiración espontánea.

2. Pupilas persistentemente dilatadas.

3. Ausencia de reflejos pupilares a la luz.

4. Ausencia de reflejo corneano.

5. Ausencia de reflejos óculo vestibulares.

6. Ausencia de reflejo faríngeo o nauseoso.

7. Ausencia de reflejo tusígeno.

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El diagnóstico de muerte encefálica no es proce-dente cuando en la persona exista cualquiera de lassiguientes causas o condiciones que la simulan peroson reversibles:

1. Alteraciones tóxicas (exógenos).

2. Alteraciones metabólicas reversibles.

3. Alteración por medicamentos o sustanciasdepresoras del sistema nervioso central y relajantemuscular.

4. Hipotermia.

- Paciente terminal: es aquel paciente con unaenfermedad aguda o crónica, avanzada, progresiva eincurable que no responde a ningún tratamiento mé-dico. En esta categoría, dentro de su definición, seincluye paciente irrecuperable, paciente irreversible yen punto de no retorno.

- Eutanasia: es el acto médico orientado explíci-tamente a ponerle fin a la vida de un paciente quesufre padecimientos intolerables, se halla en fase ter-minal y que así lo solicita. Puede ser por acción opor omisión. (Fallo de la Corte Constitucional, 1997).

- Ortonasia: se define como muerte correcta, omuerte digna dentro del proceso natural de morir. Enesta categoría se incluyen cuidados paliativos y se-dación terminal o paliativa.

- Distanasia: se refiere a prolongar agonías delenfermo con procedimientos y tratamientosbiotecnológicos, sin medir la calidad de vida del pa-ciente, en esta categoría se incluye el ensañamientoterapéutico y la futilidad.

- Orden de No resucitar (ONR): es aquella ordenmediante la cual un facultativo responsablecontraindica las maniobras de resucitacióncardiopulmonar ante una parada cardiorrespiratoria.La existencia de una ONR no supone por sí sola ni lamodificación del tratamiento ni la negación del ingre-so en la UCI.

- Limitación del soporte vital: es una decisión mé-dica discutida con la familia en la que se plantea elretiro del tratamiento o la restricción del mismo, aban-donando esfuerzos o resistencias fútiles. Es la deci-sión de restringir o cancelar algún tipo de medidas

cuando se percibe una desproporción entre los finesy los medios terapéuticos, con el objeto de no caeren la obstinación terapéutica.

- Cuidados paliativos: se refiere al tratamiento depacientes terminales en una aproximación científica yhumana, concentrando los esfuerzos en dar calidadde vida a los días que le queden al paciente y apli-cando las medidas y tratamientos que alivien sus pa-decimientos.

Se incluye la definición de Sedación paliativa ala categoría, en el sentido de la administración de-liberada de fármacos para lograr el alivio, inalcan-zable con otras medidas, de un sufrimiento físicoy/o psicológico, mediante la disminución profun-da de la conciencia en un paciente cuya muerte esinminente y con su consentimiento explícito, implí-cito o delegado.

Descripción del proceso

Ingreso a UCI para pacientes de cirugíaprogramada de alto riesgo:

- El anestesiólogo determina necesario el mane-jo en UCI durante el perioperatorio.

- El equipo cirujano tratante genera la solicitud dereserva de cama en UCI para que administrativamentese realicen los trámites pertinentes.

- El Departamento de Admisiones dará la autori-zación para realizar el procedimiento quirúrgico.

- El especialista tratante deberá informar y solici-tar la cama al menos el día anterior a la cirugía, que-dar en las observaciones del programa de cirugía yverificar ANTES de iniciar el acto quirúrgico que lacama está reservada.

- El anestesiólogo o el especialista tratante deja-rán constancia del proceso en la historia clínica y enel programa de cirugía. En la solicitud deberá infor-mar: nombre del paciente, número de historia clíni-ca, indicación de UCI, fecha y hora de la cirugía y elprocedimiento.

- El día del procedimiento, el anestesiólogo o elespecialista tratante confirmará la disponibilidad dela cama e informará la hora en la cual se inicia elprocedimiento.

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- Al finalizar la cirugía el anestesiólogo se comu-nicará con el intensivista para informar vía telefónicael procedimiento realizado, eventos intraoperatoriosy monitoría con la cual saldrá el paciente a la UCI.

- El intensivista informará a la enfermera jefe lascondiciones en las cuales ingresará el paciente paraque ella coordine los elementos necesarios para elingreso.

- El anestesiólogo trasladará al paciente hasta laUCI con todos los elementos de seguridad requeri-dos para el traslado interno.

Ingreso a UCI para pacientes de urgencia/hospitalización (ver esquema):

El médico especialista tratante solicita la cama enUCI. Si hay disponibilidad, solicitará comunicacióncon el intensivista de turno y se expondrán los crite-rios de ingreso a UCI, según el modelo anexo.

Si hay acuerdo y cumple criterios, por considerarseprioridad 1 ó 2:

Si no hay cama disponible en medicina crítica, elespecialista tratante contactará a referencia y contra-rreferencia para buscar una remisión.

Podrá habilitarse una unidad en hospitalización siem-pre y cuando se tenga el recurso humano y tecnoló-gico disponible en la Institución.

Si hay cama disponible, el intensivista comunicaráa la enfermera de la UCI la aceptación, condicionesdel paciente y requerimiento de equipos.

Las enfermeras jefes de UCI y del servicio solicitan-te, coordinarán el traslado a UCI.

El médico tratante será el encargado de explicarle ala familia las condiciones del paciente y su necesi-dad de traslado a UCI.

El traslado interno hasta la UCI deberá ser asumidopor el servicio remitente y debe cumplir con todoslos requerimientos propios del mismo.

Si no hay acuerdo por considerarse paciente conprioridad 3 ó 4:

a.) Se buscará en la historia la opinión del médicotratante del paciente en consulta o se intentará

contactarlo para conocer su opinión general del pa-ciente y su recomendación.

b.) Adicionalmente, se solicitará opinión del Co-mité de bioética y se realizará un análisis de la situa-ción en conjunto con el especialista solicitante.

c.) De no ser posible, los dos puntos anteriores, yante la necesidad de una decisión urgente, se haráuna Junta médica entre el especialista solicitante, elintensivista de turno y otros especialistas (de serposible sería recomendable la presencia del especia-lista de cuidados crónicos y se intentarán establecerpautas de consenso.

d.) En cualquiera de los casos anteriores debe de-jarse en la historia, constancia de la conclusión aque se llegue e informarle, en conjunto, a los fami-liares y/o al paciente de la decisión final.

Si no hay cama disponible:

Se enviará el documento de remisión a la UCI parafijarlo en cartelera como pendiente y hasta que seconfirme la remisión a otra institución, luego de locual se procederá al respectivo archivo o hasta quese disponga de cama en la UCI o sea anulada lasolicitud por el servicio tratante.

Ingreso a UCI para pacientes de otrainstitución:

- Si hay disponibilidad de cama:

La sección de referencia y contrarreferencia entre-gará al intensivista de turno el respectivo documen-to. Si la remisión es clara, suficiente y la razón esvaledera, se autorizará el ingreso y se informará a laenfermera jefe de UCI sobre las condiciones y reque-rimientos de equipos para la admisión.

La enfermera de UCI se encargará de coordinar eltraslado con el especialista encargado de la remisióndel paciente.

- No cumple criterios de ingreso o no es autoriza-do por el especialista de UCI:

Se comunica con el especialista encargado y seexponen las razones para la no aceptación del pa-ciente.

Se dan recomendaciones de manejo en caso nece-sario.

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Se archiva la solicitud.

- Si no hay cama disponible:

Se enviará el documento de remisión a la UCI parafijarlo en cartelera como pendiente y hasta que seconfirme la remisión a otra institución luego de locual se procederá al respectivo archivo o hasta quese disponga de cama en la UCI o sea anulada lasolicitud por el servicio tratante.

La Sociedad Americana de Cuidado Intensivo y elColegio Americano de Medicina Crítica recomiendanque la disponibilidad de camas de UCI debe ser alre-dedor de 4 camas por cada 100 hospitalizados.

Los modelos de prioridades, diagnósticos y las in-dicaciones fisiológicas son guías para seguir al mo-mento de considerar la necesidad de Ingreso a medi-cina crítica y como tal deben considerarse e integrar-se en un análisis conjunto con el modelo de priori-dades (Figura 1).

Modelo de prioridades

Prioridad 1: pacientes inestables, necesitan tratamien-to y monitoreo intensivo imposibles de proveer fuerade la UCI (drogas vasoactivas, ventilación mecáni-ca). Estos pacientes no tienen límites en la extensiónde la terapia que han de recibir. Ejemplo: choqueagudo, falla respiratoria aguda, POP inestables.

Prioridad 2: pacientes inestables, requieren monitoreointensivo y potencialmente intervención inmediata. Nohay límites para la atención. Ejemplo: Enfermedadprevia que desarrolla evento médico o quirúrgicoagudo.

Prioridad 3: pacientes críticos, inestables, con pocaposibilidad de recuperación por la enfermedad sub-yacente o la naturaleza de la enfermedad aguda. Pue-den ingresar a UCI, con limitaciones en la terapéuticaempleada, tales como no intubación o no reanima-ción. Ejemplo: malignidad metastásica complicadapor obstrucción aguda de vía aérea o infección otaponamiento cardiaco.

Prioridad 4: pacientes inapropiados para ingreso aUCI. En caso de ser admitidos, será en circunstan-cias inusuales, administrativas, individualizando elcaso y a discreción del intensivista. Son de dos cate-gorías: poco o ningún beneficio (demasiado bienpara estar en UCI) o terminales con muerte inminente(Ejemplo: muerte cerebral en NO donante de órga-nos, falla orgánica múltiple irreversible, cáncermetastásico refractario a quimioterapia, estadovegetativo persistente, rechazo voluntario de UCI, dañocerebral severo irreversible.

La Asociación Colombiana de Medicina Crítica yCuidado Intensivo (AMCI) en prioridad 3 y 4 hatenido en cuenta a estos pacientes en el consenso dedefiniciones de «fin de vida»

Figura 1. Esquema de abordaje de ingreso a medicina crítica con base en el modelo de prioridades..

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Criterios para ingreso a Cuidado Intensivo

1. Servicio prestado en una UCI que cumpla lasnormas vigentes sobre habilitación (Manual únicode procedimientos de habilitación de la resoluciónNo. 1043 del 3 de abril Anexo I - II de 2006)

2. Atención a personas con patologías contempla-das en los Artículos 28 y 29 de la Resolución 5261 de1994. Aunque tiene respaldo legal, debe ser aplicadocon cuidado pues tiene limitaciones técnicas y es in-consistente en algunas consideraciones.

3. Ausencia de uno de los estados clínicos rela-cionados en el Artículo 30 de la Resolución mencio-nada. Sin embargo, existen estados terminales en loscuales sería inhumano y antiético negarles la aten-ción en UCI si la requiere por la patología crónica opor enfermedades agudas asociadas potencialmentereversibles.

4. Atención de pacientes inestables o con altera-ciones críticas de sistemas vitales y que no se re-suelven en forma definitiva y pueden comprometer lavida o la salud de los pacientes.

Bajo cualquier circunstancia es necesario plantearque el intensivista, con soporte en la historia clínica,debe tomar parte activa y determinante en la defini-ción del ingreso de un enfermo a las unidades decuidado intensivo o intermedio, independientementede si el sistema médico de operación de la unidad esabierto o cerrado. Es importante en lo posible la va-loración en base a indicadores de morbimortalidad ousados y aceptados para el paciente crítico: APACHEII; TISS; SOFA.

Criterios clínicos

De orden cardiovascular

a.) Pulso menor de 40 ó mayor de 150 pulsacio-nes por minuto.

b.) Presión arterial sistólica menor de 80 mm Hg,o 20 mm Hg por debajo de la presión usual delenfermo.

c.) Presión arterial media menor de 60 mm Hg.

d.) Presión arterial diastólica mayor de 120 mm Hg.

De orden respiratorio

a.) Signos de insuficiencia respiratoria agudacomo polipnea mayor de 35 por minuto, cianosis

(central o periférica) y trabajo respiratorio (uso demúsculos accesorios, respiración paradójica, aleteonasal).

b.) Presión arterial de oxígeno/fracción inspiradade oxígeno menor de 200.

De orden neurológico

a.) Estado de coma, con excepción de los casosclínicos en los que hay diagnóstico, previo al ingre-so a la UCI, de muerte cerebral (hecho en el serviciode urgencias).

b.) Estatus convulsivo.

c.) Hemorragia intracerebral, contusión o hemorra-gia subaracnoidea con alteración del estado mental ocon signos neurológicos focales.

De orden renal y metabólico

Para estos sistemas se debe considerar, en térmi-nos generales, el cambio agudo de los siguientesparámetros:

a.) Sodio menor de 110 ó mayor de 170 meq/lt.

b.) Potasio sérico menor de 2 ó mayor de 7 meq/lt.

c.) pH menor de 7.1 ó mayor de 7.7.

d.) Glicemia mayor de 800 mg/dl.

e.) Calcio sérico mayor de 15 meq/lt.

f.) Necesidad aguda de terapia de remplazo renal.

g.) Acidosis metabólica con BE > 15.

De otros órdenes

Enfermos en postoperatorio que requieran monitoríainvasiva o ventilación mecánica, a quienes, por ra-zón de sus condiciones clínicas, no se les puedeextubar en sala de Anestesia. Ejemplo: cirugíacardiovascular, neurocirugía (craniectomía, terapiaendovascular o cirugía compleja de columna), ciru-gía de tórax, cirugía abdominal compleja, etc.

5. Implantación y manejo de por lo menos unalínea invasiva. Existe acuerdo en que pacientes querequieren balón de contrapulsación aórtico, catéterde arteria pulmonar, presión intracraneana o líneaarterial deben considerarse como de cuidado inten-

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sivo. Sin embargo, un paciente que requiera un ca-téter central, per se, no cataloga al servicio como UCIsi el problema se puede manejar en intermedio.

6. Uso de inotrópicos o de vasoactivos para elmanejo de los problemas cardiovasculares ohemodinámicos. Lógicamente, la ausencia de estosno descarta per se que el servicio sea UCI.

7. Vigilancia de cuidado intensivo en cuanto a laatención de enfermería, lo que significa que elmonitoreo de signos vitales y de otros parámetros deimportancia para el manejo del enfermo, debe hacer-se cada hora.

8. Soporte por terapeuta respiratoria en formacontinua o muy frecuente (por lo menos cada doshoras), condición que, por ello mismo, determinaque la vida o la salud del enfermo peligre si no recibeeste tipo de asistencia.

9. Notas del intensivista, las cuales tanto en can-tidad como en calidad, deben reflejar la intensidaddel cuidado y deben registrar en forma clara el esta-do del paciente, la evaluación de cada sistema vital,los resultados de las pruebas de diagnóstico, las con-sideraciones clínicas del médico tratante sobre la evo-lución y sobre el pronóstico y las medidas para elmanejo de los problemas.

Tales notas deben hacerse en un número de vecesdeterminado por las necesidades del enfermo, perocomo mínimo en dos ocasiones al día. Además, de-ben estar registradas, diariamente, las consideracio-nes sobre el beneficio, para el enfermo, de su estan-cia en UCI o Intermedios frente a otros de mayor omenor complejidad.

Más que un criterio individual, son el contexto clí-nico y el criterio médico los que determinan que laatención sea intensiva o no.

La evaluación debe ser dinámica y continua paraidentificar cáando un paciente requiere una atenciónmayor o menor a la que está recibiendo:

a.) Si el estado del enfermo se ha estabilizado y semantiene así luego de unas horas de prudente ob-servación y la monitoría y el cuidado continuo ya noson necesarios.

b.) Si el estado fisiológico del enfermo se ha dete-riorado y la intervención intensiva ya no genera be-neficio.

El análisis respecto de los criterios de egreso decuidado intensivo debe tener un abordaje similar alde los criterios de ingreso a un nivel de menor com-plejidad.

Cuidado intermedio

Los propósitos de las unidades de cuidado inter-medio pretenden atender pacientes cuyo estado clí-nico, crítico de todas formas, no reviste gravedadpara estar en UCI:

- Prestar los servicios a unos costos razonables,dada la prioridad de salvaguardar los recursos de unpaís, y

- Hacer óptimo el uso de las camas de cuidadointensivo.

Las unidades de cuidado intermedio pueden ser detres tipos:

1. Independientes: están locativa y administrativa-mente diseñadas para que operen en forma indepen-diente de las unidades de cuidado intensivo.

2. Adyacentes: están localizadas en un sitio distintodel que ocupa la unidad de cuidado intensivo, perodependen administrativa y científicamente de ésta.

3. Internas: son las unidades que se encuentraninvolucradas completamente dentro de la UCI y que,por ello, utilizan el mismo recurso de ella. En ellas esposible brindar servicios de cuidado intermedio enun área diseñada, estructuralmente, para cuidado in-tensivo.

Las unidades de cuidado intermedio pueden recibirenfermos cuyo ingreso se determina directamentedesde los servicios de urgencias, hospitalizacióngeneral, sala de operaciones o consulta externa, opueden servir como paso intermedio entre la UCI y lahabitación regular o el cuidado ambulatorio si el en-fermo así lo requiere.

Criterios para catalogar estancia enCuidados Intermedios

1. Servicio prestado en una Unidad de CuidadoIntermedio que cumpla las normas vigentes sobrehabilitación de las IPS (Manual único de procedi-mientos de habilitación de la resolución No. 1043del 3 de abril de 2006).

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2. Atención de personas con alguno de los si-guientes estados clínicos:

De orden cardiovascular

a.) Infarto de miocardio establecido,hemodinámicamente estable.

b.) Arritmias agudas no malignas, con estabili-dad hemodinámica.

c.) Enfermos hemodinámicamente estables querequieren marcapasos temporales o permanentes.

d.) Insuficiencia cardíaca congestivadescompensada moderada sin choque.

e.) Urgencia hipertensiva sin evidencia de dañode un órgano blanco.

f.) Angina inestable de riesgo intermedio o dealto riesgo después de 24 oras de atención en launidad de cuidado intensivo.

De orden respiratorio

a.) Pacientes en ventilación mecánica prolongada,médicamente estables, programados para retiro gra-dual de la ventilación y cuidado crónico.

b.) Insuficiencia respiratoria aguda, o crónicaagudizada, que pueda ser manejada, sin riesgo parael enfermo, o sea, sin que se presentedescompensación respiratoria en los períodos noasistidos.

c.) Soporte frecuente por terapeuta respiratoria (másde cuatro veces por día).

De orden neurológico

a.) Pacientes con accidente cerebrovascular esta-blecido estable de inicio reciente, que requieren fre-cuentemente valoraciones neurológicas o aspiraciónde secreciones.

b.) Clínica de lesión traumática aguda de cerebro,con Glasgow por encima de 9, sin otras condicionespatológicas graves asociadas, cuyo manejo requieresupervisión frecuente.

c.) Estado de hemorragia subaracnoidea que, lue-go del clipaje de un aneurisma, o en el posquirúrgico

mediato de terapia endovascular, requiere, luego delegreso de la unidad de cuidado intensivo, observa-ción en busca de señales de vasoespasmo o de hi-drocefalia.

d.) Personas con hemorragia subaracnoidea gradoI o II (Fisher I – II o Hunt Hess I – II) que esperancirugía.

e.) Enfermos con ventriculostomía, conscientes yalerta, que esperan una derivación ventrículo-peritoneal.

De orden gastrointestinal

a.) Sangrado gastrointestinal agudo sin inestabili-dad hemodinámica después de una reanimación conlíquidos, con alto riesgo de sangrar de nuevo.

b.) Pacientes con abdomen abierto sin inestabili-dad hemodinámica y con signos claros de recupera-ción de su estado séptico y/o hemorrágico.

c.) Estado clínico de falla hepática aguda con sig-nos vitales estables, cuyo manejo requiera frecuentemonitoría metabólica, neurológica o respiratoria.

De orden metabólico

a.) Cuadro clínico de cetoacidosis diabética querequieren de infusión intravenosa constante deinsulina, o de inyecciones frecuentes de insulina co-rriente durante la fase temprana de regulación, des-pués de la recuperación de la cetoacidosis diabética.

b.) Estado hiperosmolar con resolución del coma.

c.) Tirotoxicosis o estado hipotiroideo que requieresupervisión frecuente.

De otros órdenes

a.) Cualquier persona que requiera monitoreoneurológico, pulmonar o cardíaco frecuente, por in-gestión o sobredosis de drogas y que estéhemodinámicamente estable.

b.) Enfermos en postoperatorio de una cirugía ma-yor, hemodinámicamente estables, pero que puedenrequerir resucitación con fluidos y/o trasfusiones porcambio en los fluidos corporales o que requierenmonitoría electrocardiográfica.

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c.) Personas en postoperatorio inmediato, cuyoestado clínico no cumple los criterios para recibircuidado intensivo pero que requieren supervisiónmuy cercana de enfermería durante las primeras vein-ticuatro (24) horas. Esta situación se da, especial-mente, cuando se practican cirugías de alta comple-jidad o en personas con alto riesgo quirúrgico y anes-tésico. Ejemplo: endarterectomía, cirugía arterialperiférica, transplante renal, neurocirugía que impli-que valoración neurológica frecuente, etc.

d.) Sepsis temprana, adecuadamente tratada y enresolución, sin evidencia de choque o de falla de unórgano secundario.

e.) Enfermos que requieran un manejo muy cerca-no de fluidos titulados.

f.) Mujeres en embarazo o en postparto, conpreeclampsia o eclampsia sin criterios de cuidadointensivo.

3. Vigilancia especial en cuanto a la atención deenfermería, lo que significa que el monitoreo de sig-nos vitales y de otros parámetros de importanciapara el manejo del enfermo, debe hacerse cada doshoras.

4. Notas del intensivista: tanto en cantidad comoen calidad, deben reflejar la intensidad del cuidadoy deben registrar en forma clara el estado del enfer-mo, la evaluación de cada sistema vital, los resulta-dos de las pruebas de diagnóstico, las considera-ciones del médico tratante sobre la evolución y so-bre el pronóstico y las medidas para el manejo delos problemas.

Tales notas deben hacerse en un número de vecesdeterminado por las necesidades del enfermo, perocomo mínimo en dos ocasiones al día. Adicionalmente,deben estar registradas diariamente, las considera-ciones sobre el beneficio, para el enfermo, de su es-tancia en UCI o Intermedios frente a otros de mayor omenor complejidad.

El estado clínico de los enfermos debe evaluarse enforma continua, para identificar cuáles de ellos ya nonecesitan ese tipo de servicio, como sucede cuando:

a.) El estado fisiológico del enfermo se ha estabili-zado, razón por la que la monitoría y el cuidado con-tinuo ya no son necesarios y, por lo tanto, el enfer-mo puede ser atendido en una habitación regular.

b.) El estado fisiológico del enfermo se ha deterio-rado, y se requieren medidas más avanzadas de so-porte para mantener la vida de dicha persona, razónpor la cual la atención debe ser dispensada en unaunidad de cuidado intensivo.

Modelo de diagnósticos

Esta es una guía para orientar prioridades sobrequé tipo de pacientes pueden requerir monitoreoinvasivo y/o manejo y tratamiento en medicina críti-ca. Es necesario integrarlo al modelo de prioridades.

Orden cardiovascular

- Pacientes con infarto agudo del miocardio com-plicado.

- Pacientes con cor-pulmonar agudo.

- Pacientes con reinfarto complicado.

- Pacientes con cuadro clínico de angina inestable.

- Pacientes con bloqueo A.V. completo.

- Pacientes con bloqueo A.V.II grado tipo Mobitz II.

- Pacientes con extrasistolia ventricular multifocal.

- Pacientes con enfermedad del nódulo sinusal,«síndrome de taquibradiarritmia».

- Pacientes para cardio versión y/o desfibrilación.

- Pacientes con franca inestabilidad hemodinámica.

- Pacientes con cardiomiopatías congestivas de di-fícil manejo, bajo gasto cardíaco y/o falla de bomba.

- Pacientes con shock séptico, cardiogénico,hipovolémico y/o neurogénico.

- Pacientes que presenten posibilidad de recupe-ración según valoración conjunta con el médico tra-tante y/o grupo de especialistas.

- Pacientes con falla ventricular izquierda aguda.

- Pacientes postcirugía cardiovascular.

- Pacientes post-reanimación cardiopulmonarhemodinámicamente inestables, sometidos a dichasmaniobras en áreas distintas a cuidado intensivo.

Orden neurológico

Pacientes con enfermedades neurológicas del tipopolirradículo neuromielopatías agudas de cualquieretiología, cuando exista compromiso de la funciónrespiratoria.

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Pacientes con porfiria aguda (PIA) con compromi-so hemodinámico.

Pacientes con cuadro de edema cerebral post-trau-ma con signos de riesgo, tales como inconsciencia,deterioro de su cuadro neurológico en forma progre-siva o empeoramiento de sus signos vitales y que nopresenten signos de muerte cerebral.

Pacientes con status convulsivo, al cual se consi-dere necesaria la asistencia ventilatoria.

Accidentes cerebro vasculares hemorrágicos yoclusivos con signos de hipertensión endocraneana,edema cerebral y que a juicio del médico de la UCI,en relación con la historia clínica, edad, estadocardiovascular, complicaciones y patologías conco-mitantes del paciente, ofrezca posibilidades para surecuperación.

Orden infeccioso

- Pacientes con cuadro clínico de tétanos.- Shock séptico de cualquier etiología.- Pacientes con hipertermia maligna.- Pacientes con leucemias agudas que requieran

asistencia ventilatoria.

Orden neumológico

Pacientes con síndrome de dificultad respiratoriaaguda severa de cualquier etiología que requieranasistencia ventilatoria.

Tóxicos

Pacientes intoxicados que requieran asistenciaventilatoria.

Metabólicos

Trastornos metabólicos severos que requieran asis-tencia ventilatoria.

Los pacientes en cetoacidosis diabética y/o estadoshiperosmolares, deberán ser manejados en principioen el servicio de medicina interna según normas con-vencionales.

No se admitirán en la Unidad de CuidadoIntensivo los siguientes casos clínicos:

Pacientes en estado terminal de cualquier etiología.Pacientes politraumatizados mientras no se haya

definido la conducta quirúrgica o neuroquirúrgica.

Pacientes con signos de muerte cerebral no do-nante.

I. Indicaciones fisiológicas

TAS < 90 mmHg y/o caída de la PAS >20 mmHgdespués de 1.000 ml de líquidos.

Necesidad de inotrópicos para mantener presiónarterial o perfusión tisular.

PAD > 120 mmHg y uno de los siguientes:

Edema pulmonar

Encefalopatia hipertensiva

Disección aórtica

Isquemia miocárdica aguda

Toxemia

Hemorragia subaracnoidea (diastólica > 100mmHg)

Taquicardia sinusal

>130/min (<50 años)

>120/min (>50 años)

Frecuencia respiratoria > 30 min.

PaO2 < 55 mmHg con FiO2 > 40%

pH arterial < 7.20 (cetoacidosis < 7.10)

Temperatura < 35ºC

Hiperpotasemia, con K > 6 meq/L

Score de Coma de Glasgow < 12 después de:

Trauma craneano

Convulsiones

Alteraciones metabólicas

Hemorragia subaracnoidea

Sobredosis de droga

Se excluyen accidentes cerebrovasculares

II. Indicaciones por patología

Nota: estas indicaciones son asociadas a las fisio-lógicas.

Neumonía en un factor fisiológico o dos de los si-guientes:

Leucocitos >30.000 o < 4.000 mm3

BUN > 20 mg/dl

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PaO2 < 60 mm Hg (aire ambiente)

Compromiso multilobar

Plaquetas < 80.000

Confusión

Asma

Dificultad para hablar

Alteración de conciencia

FEV1 y/o FEP < 40% del predicho

Pulso paradójico > 18 mm Hg

Neumotórax o neumomediastino

PaO2 < 65 mm Hg con 40% O2

PaCO2 > 40 mm Hg

EPOC

pH < 7.25

Alteración de conciencia

Neumotórax o Neumomediastino

Paciente fatigado

Isquemia miocárdica

Angina inestable

Todo IAM

Sangrado digestivo

Sangrado persistente o resangrado

Inestable termodinámicamente

PAS < 100 mm Hg o PAM < 60 mm Hg

Uso de presores

Hipotensión postural con caída de la PAS > 20mmHg postbolo de 1.000 ml

Sangrado masivo: pérdida de 30% o más de lavolemia o que requiere más de seis unidades de san-gre en 24 horas

Pancreatitis

Tres o más criterios de Ranson

APACHE II > 7

Ajuste fino preoperatorio

IAM seis meses antes

Cirugía mayor no-cardiaca en paciente clase fun-cional III o IV

Cirugía mayor no-cardiaca y fracción de eyección< 35%

Cirugía mayor vascular

Cuidado postoperatorio

IAM seis meses antes

Cirugía mayor no-cardiaca en paciente clase fun-cional III ó IV

Cirugía mayor no-cardiaca y fracción de eyección< 35%

Cirugía mayor vascular

Cirugía cardiotorácica mayor

EPOC con VEF1 preoperatorio < 2L y/o PaCO2 >45 mm Hg

Obesidad mórbida

Trauma

Politrauma mayor

Trauma torácico mayor

Trauma craneano con escala de Glasgow < 12

Quemaduras en adultos > 25% superficie corporal

Quemaduras en niños > 20% superficie corporal

Lesiones eléctricas

Lesiones por inhalación

Lecturas recomendadas- MAPIPOS. Resolución No 5261, agosto 5 de 1994. Ministerio de la Protección Social.

República de Colombia.

- Guidelines for ICU Admission, Discharge and Triage. Society of Critical Care Medi-cine. Crit Care Med 1999 Mar; 27(3):633-638.

- Parrillo Joseph E, MD. Current Therapy in Critical Care Medicine. 3ª Edición. EditoralMosvy. 1997.

- Ayres Stephen M, Shomaker William C, MD, FCCM. Textbook of Critical Care. 3rd.Edition. W. B Saunders Company. Philadelphia. Pa. Libermed Verlag S.A. 1995.

- Guidelines/Practice Parameters Committee of the American College of Critical CareMedicine 1-3, (agosto) 1997. ILADIBA 1997; XI(10) .

- Koller A. Process modeling of ICU patient flow: effect of daily load leveling of electivesurgeries on ICU diversion. J Med Syst 2009; 33(1): 27-40.

- Consenso de definiciones de fin de vida en cuidados intensivos. Asociacion Co-lombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Federación Panamericana Ibé-rica de Medicina Crítica y Terapia intensiva. Distribuna 2008.

- Circular 003 2009 (POS).

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