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TALALGIA Laura Otero Gómez
MIR IV Vigo. Centro de Salud Sárdoma
20/02/2019
TALALGIA
• Dolor a nivel del retropie
• Talón - calcáneo y las partes blandas que lo envuelven
• Discapacidad significativa y el deterioro de las actividades de la vida diaria
• ++ Fascitis plantar (FP): 15-20% dolencias que afectan al pie
• 16% pacientes con talalgia tiene una enf sistémica
Causas Óseas: - Fracturas de calcáneo y de astrágalo. Hematoma óseo. Apofisitis calcánea
(enfermedad de Sever). Tumores. Osteomielitis y Artritis séptica. Enf de Paget.
Partes blandas: - Fascitis plantar. Rotura de la fascia plantar - Atrofia e Inflamación de la almohadilla grasa - Bursitis. - Tendinopatía (Tp): Aquiles, tibial posterior, o flexor largo dedos. - Síndrome del seno del tarso (SST). - Verrugas plantares. Neurógenas. Atrapamiento (Nn Tibial posterior (Síndrome tunel tarsiano (SST),
nervio calcáneo medial y nervio de Baxter). Sd distrofia simpático refleja. PNP periférica. Radiculopatía S1 Sistémicas: - Afecciones osteoarticulares inflamatorias. Artritis reumatoide.
Espondiloartropatías seronegativas (A psoriásica, E. Anquilosante. Reiter. EII) - Gota. Fibromialgia.
Anamnesis • Antecedentes. Edad, Enfermedades asociadas (obesidad, Diabetes
Mellitus, Lumbalgia, Enf microcristales, Enf inflamatorias…), actividad laboral y física.
• Mecanismo lesivo. Antecedente traumático/cambio de actividad/calzado. Ganancia peso.
Dolor:
Mecánico o inflamatorio. Sordo persistente/ Agudo punzante Localización. Irradiación.
- Medial- Fascitis plantar, Tp tibial posterior o SST…
- Lateral- T y /o luxaciones tendones peroneos…
- Posterior y plantar- sistema aquíleo-calcáneoplantar…
Nocturno: Fx estrés, artritis, tumor, NP diabética.STT
En carga: FP, Tp
Síntomas asociados. Alts sensitivas. Parestesia/anestesia.
Exploración
Inspección. Reposo, carga, marcha.
- Piel: Color, Edema, Sudoración. Hematomas, Hiperqueratosis.
Verruga plantar, pápulas piezogénicas
- Arquitectura: Deformidades (pie valgo/varo, plano/cavo,
hallux valgux, dedos en martillo, etc.).
- Atrofia almohadilla grasa
Pie valgo (desviado en dirección lateral)
Fisiológico un talón neutro o un valgo de hasta 7º
Pie varo (desviado en dirección medial)
Pie Plano
Pie cavo
Palpación: Calor, Pulsos. Sensibilidad. Reflejos - Estructuras: Inserción medial FP en calcáneo Espolón Inserciones tendinosas, Aquiles (Deformidad Haglund), T peroneos Tunel del tarso Seno del tarso Articulaión tibioastragalina
Exploración
Exploración
Movilidad pie y tobillo. Activa. Pasiva:
- Flexión dorsal y plantar, Abd/Add. In/eversión.
- Maniobra de Thompson: en decúbito prono se comprime la masa gemelar observando flexión plantar del pie si el tendón esta integro.
Heel rise test Puntillas el talón se desvía en varo y se eleva el arco longitudinal interno.
Si no: trastorno, como una coalición tarsal o una insuficiencia del tendón tibial posterior.
Test Windlass: Al elevar el hallux elevación del arco plantar Puede no producirse o ser doloroso en la FP
• Test de Mulder. Neuroma de Morton Dolor a la compresión del mismo 3 espacio. Al comprimir los metatarsianos se sentiría un “click”
• Sd del segundo espacio cabezas 2º y 3º MTT muy próximas, los dedos 2º y 3º se separan. Si hay una metatarsalgia concomitante, no debe confundirse con un neuroma de Morton
•40 y 60 años. +mujeres. •80- 90% autolimitado, 6-18 meses. •Multifactorial. Edad–degeneración colágena y del tejido adiposo Fasciosis plantar.
Fascitis plantar
• Factores de riesgo:
– Obesidad (incidencia y severidad)
– Enfs sistémicas ( AR, EA, DM, QT, infección retroviral)
– Bipedestación > 8 horas diarias
– Calzado inadecuado
– Aumento de la actividad. Preparación física inadecuada
– Movimientos bruscos y repetitivos
– Deportistas; por sobreuso, especialmente en la práctica de la carrera.
– Pies pronados (o plano vago) y pie cavo, por un aumento de la tensión de la fascia plantar. Pie equino (varo flexión plantar en aducción e inversión). Hallux valgus.
– Asimetría en longitud de extremidades.
• De persistencia prolongada de los síntomas: sobrepeso, compromiso bilateral y retraso atención médica
Fascitis plantar
• Clínica
– Gradual, más agudo tras reposo prolongado – primeros pasos por las mañanas, y posterior alivio progresivo
– Empeora con sobreesfuerzos, bipedestación prolongada.
• Exploración:
– Dolor máximo en región anteromedial
del calcáneo; se puede extender por la fascia.
– Puede exacerbarse con la dorsiflexión
pasiva y al ponerse de puntillas (“T Windlass”)-E 100%, S 15-32%. + confirma el dx, pero su negatividad no lo descarta.
– Disminución de la dorsiflexión tobillo.
– Ausencia de hallazgos NRL.
Fascitis plantar
Sd del tunel tarsiano • Neuropatía por atrapamiento nervio tibial posterior
• Túnel fibro-óseo en maleolo medial
• Causas: Ganglión, espolón,
osteofitos, tumor vaina nerviosa.
Cicatrices, varices
• Dolor urente y parestesias en forma de hormigueo, pinchazos, quemazón. Planta hacia antepie, puede irradiarse proximalmente hacia la pierna. D nocturno.
• +- afect T Tibial posterior, flexores dedos.
Origen neurogénico
Signo tinel: sensación de “corriente” al percutir el nervio tibial posterior en el canal
Pie plano, Valgo
Prueba de dorsiflexión-eversión reproduce síntomas del STT
Compresión manual 30 segundos puede reproducir los síntomas
El talón no se desvía en varo y no se eleva el arco longitudinal interno.
Aldridge T
Sd del tunel tarsiano Origen neurogénico
• Dolor neuropático
₋ AP de Diabetes Mellitus o alcoholismo.
₋ Dolor pie difuso con síntomas nocturnos.
Origen neurogénico
• Radiculopatía S1
₋ Antecedentes de lumbalgía, dolor radicular hasta el talón.
₋ EF:
₋ Lasegue +.
₋ +- Sensibilidad disminuida plantar y en zona lateral del pie.
₋ Debilidad musculos extensores cadera, rodilla y pie (gastrocnemio, fluteo mayor, isquiotibiales, peroneo y pie)
₋ Disminución reflejo aquíleo.
Origen neurogénico
• Rotura de la fascia plantar
Dolor agudo y urente en la inserción de la fascia. Equimosis, edema, hematoma. Aplanamiento arco plantar
• Atrofia almohadilla grasa
Personas mayores. Microtraumatismos e inyecciones repetidas de CTC
Dolor difuso, ausente por la mañana + al caminar descalzos. No suele irradiarse anteriormente
EF: difuso, +central. Atrofia de la grasa plantar.
No empeora con la dorsiflexión de los dedos.
Sd almohadilla grasa dolorosa:
Runners de maraton. Similar salvo atrofia.
Partes blandas
• Patología tendinosa ₋ + Progresivo (Brusco sospechar rotura parcial o total)
₋ Dolor a la palpación tendón y zona de inserción.
₋ Aumenta a la tracción pasiva y contracción contrarresistencia
₋ T tibial posteriorMedial
₋ T peroneosLateral
₋ T Aquilea Posterior
• OJO si bilateral y clínica asociada- espondiloartropatias.
Partes blandas
T Aquilea
Maniobra de Thompson: en decúbito prono se comprime la masa gemelar observando flexión plantar del pie si el tendón esta integro
Partes blandas
• Pápulas piezogénicas: banal
• Verrugas plantares
Partes blandas
Fitzpatrick
₋ Seno del tarso: entre astrágalo y calcáneo. Inserciones ligamentosas astrágalo-calcáneas, grasa, nervios y vasos.
₋ Frec traumatismo reciente (semanas o meses) de intensidad variable (eguince tobillo).
₋ Dolor difuso en cara lateral del pie aumenta a la presión y eversión del pie.
₋ A la palpación es diagnóstico el dolor que aumenta en el orificio del seno. Puede haber inestabiliad subastragalina.
• Sd del seno del tarso
Partes blandas
Bursitis Edema y eritema
• Retrocalcánea/subtendinosa
Suele asociarse a tendinitis aquílea,
Puede asociarse a enf reumáticas
y deformidad de Haglund
• Subcutánea
y entesopatía aquilea
roce zapato (mecánica).
Partes blandas
Tendinopatía aquílea
Afección ósea
• Fractura de cálcaneo por estrés. Dolor puede ser vago, agravado por la carga o en superf duras, no llega a desaparecer en reposo. Aumenta con la compresión lateral. Rx puede ser normal al inicio.
• Apofisitis calcánea (E de Sever): Dolor insidioso parte posterior del calcáneo relacionado con la actividad. Prepúberes.
• Contusión ósea. Trauma directo o carga excesiva. Dolor difuso
• Infección: Sint/signos infecciosos (+- tej blando)... Dolor nocturno.
• Cáncer: Raro. Dolor óseo profundo, nocturno. Clínica constitucional
tardía
Afección ósea
• E de Paget En pie + calcáneo. Aumento fosfatasa alcalina
– Cefalea o pérdida de audición.
– Incurvación anterolateral de fémur y anterior de tibia.
– Dolor óseo en otras localizaciones. Deformidades craneales.
• Deformidad de Haglund:
– Exostosis en la zona posterosuperior del cálcaneo.
– Puede comprimir tej blando.
+-bursitis retrocalcánea.
Trastornos inflamatorios • Sospechar si: Dolor inflamatorio. Bilateral. Poliartritis
simétrica /asimétrica, uveitis, psoriasis, clínica intestinal, entesitis, balanitis, dactilitis, sacroileitis y espondilitis.
.
Espondiloartropatías seronegativas: Espondilitis anquilosante, Artritis psoriásica Artritis reactiva (ITU, enterocolitis) Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
Artritis reumatoide Puede afectar calcáneo y estructuras adyacentes; sin embargo, la talalgia aislada como presentación es poco frecuente - suele ocurrir en enfermedad avanzada
Sarcoidosis: eritema nodoso, adenopatias hiliares, poliatralgia migratoria, fiebre (Sd Lofgren)
EXPLORAR
- Medial - Fascitis plantar, Tp tibial posterior o STunelT…
- Lateral- Tp y/o luxaciones tendones peroneos, SSenoT…
- Posterior y plantar- sistema aquíleocalcáneoplantar…
Nocturno: Fx estrés, osteomielitis, artritis, tumor, NP diabética, STT
En carga: FP, Tp. Rotura fascia plantar. Atrofia almohadilla grasa. Contusión calcánea
DIAGNÓSTICO
Mayoría –incluida la FP- pueden ser diagnosticadas clínicamente.
• Descartar patología de atención urgente. Especial dolor nocturno, deformidades, antecedente de traumatismo, lesiones cutáneas o disminución en pulsos
DIAGNÓSTICO
Laboratorio: PCR, VSG, Factor Reumatoide, Ac antipeptidocitrulinado, HLA-B27.
No en FP. Si sospecha causa enfermedad inflamatoria.
Estudidos radiográficos
No indicado en FP, tendinopatías…
Hacer si duda diagnóstica o no respuesta al tratamiento.
DIAGNÓSTICO
Radiografía simple
Tumores
Fracturas (lateral y axial. Al inicio no visibes; Hacer en contusión calcáneo si no mejoría >5-7 días de tto)
SST: normal/osteoartritis
- Espolón calcáneo
50% FP tienen espolón
(hallazgo incierto)
15% población espolón asintomático
5,2% pacientes con espolón tienen talalgia
DIAGNÓSTICO
Radiografía simple
Ángulo de Moreau-Costa-Bartani: 120-130º.
• <120º: pie cavo
• >130: pie plano
Ecografía
• FP: – Puede confirmar dx. S 80%, E 88,5% – + característico: Ecogenicidad reducida Engrosamiento FP en su inserción calcánea (>4mm) Nódulos, Hiperemia local.
• Atrofia grasa: <12-14mm en descarga • Dx neuropatías por atrapamiento • Patología Aquilea: dx diferencial - bursitis retroaquilea
y tendinopatía aquílea • Tenosinovitis de otras regiones • Espondiloartropatías SN: erosiones, entesitis,
entesofitos en inserción FP
DIAGNÓSTICO
TAC, RMN. STT, quistes óseos, tumores, fracturas de estrés/hematoma óseo, SSenoT, dudas tendinopatía…
Gammagrafía, Dudas diagnósticas. Útil en pacientes con patología inflamatoria, infecciosa y/o tumoral.
Electrofisiografía. STT y otras neuropatías por atropamiento, polineuropatía diabética, radicluopatía S1.
TRATAMIENTO
> autolimitado 1 año. 70% - 80% resolución con tto conservador
1ªlínea: Tratamiento conservador: Tratar causa subyacente (pies planos, inestabilidad del tobillo…) de lo contrario, los síntomas recurrirán.
– Reposo relativo/modificación de la actividad
– Hielo
– AINE
– Estiramientos FP y gemelos y ejercicios
– Calzado adecuado. Ortesis. Tapping
2ª línea: Inyecciones plantares.
TRATAMIENTO
• Reposo relativo/modificación actividad. Dolor como guía; disminución actividad /ejercicio puede ser útil (baile, running… bajar frecuencia, cantidad e intensidad). Retorno gradual tras perdiodo asintomático de 4-6sem.
• Hielo. masajes circulares 15-20 min, especialmente tras ejercicio.
• Fármacos. Tratamiento sintomático
AINE. En fases agudas. 2-3sem -Máx 6-8 sem.
Analgésicos.
• Calzado. suela de goma -amortiguadora, cómodos en el retropie con contrafuerte semirígido en el talón. – Zapatos deportivos calzado ideal en muchos de los casos.
– Cambio de calzado tras recorrer 400-800km para mantener capacidad de amortiguación.
– No ir descalzo,. No usar zapatillas de andar por casa.
TRATAMIENTO
TP física: Importante papel en el tratamiento de la FP.
• Ejercicio y Estiramientos de la fascia plantar y triceps sural. Mejor antes de iniciar actividad.
– Manual, con toallas o gomas elásticas mejor que en bipedestación. http://www.sermef-ejercicios.org/
– Pueden corregir FR como el acortamiento del complejo del tríceps sural o la debilidad de la musculatura intrínseca del pie
– Ejercicios musculatura plantar: movimientos circulares de pie y de tobillo. Movimientos activos de agarre con los dedos del pie. Especialmente útiles en pacientes con FR que puedan desencadenar talalgias de repetición.
• Terapia manual: movilización articular y fascia plantar.
Ejercicicios
Mantener 5- 10 segundos. 10 repeticiones. 2 veces al día.
Mantener 10 - 30 segundos. 5 repeticiones. 2 veces al día.
UpToDate
Agarrar y soltar la toalla con los dedos. 10 minutos aproximandamente 2 veces al día.
2 minutos aproximandamente. 2 veces al día.
3 segundos arriba (concéntrico) 3 segundos abajo (excéntrico) 2 segundos pausa (isométrico) -12 repeticiones. -1 vez al día. ( Si no puede, hacer con ambas piernas)
UpToDate
Fisterra
TRATAMIENTO • Tapping “low dye”(antipronación). Aplicación de tiras adhesivas en toda
la longitud de la FP. Beneficiosa a corto plazo para el alivio del dolor.
• Ortesis
– Plantillas: Misma eficacia prefabricada (adaptadas al talón y arco del pie) que a medida (+caras; salvo pie anormal-cavo/plano o no mejoría con prefabricadas). Disminuyen la pronación anómala elevando el arco plantar interno. “semirigida
– Taloneras de silicona. Utilidad en afecciones del sistema aquíleo-calcáneo-plantar.
– Si no mejoría: Férulas nocturnas- + efectivo si combinado con diurnas.
Estiramiento de la fascia, aumentan la flexibilidad gemelos y musc plantar y reducen la tensión matutina. Tobillo en posición neutra-90º.
menor adherencia (insomnio, en una semarana normalización).
UpToDate
TRATAMIENTO
Infiltración de corticoides 2ª línea. Si no rta a tto conservador > 3-4 sem
• Mejoran dolor a corto-medio plazo (<1mes), a largo plazo es probable que sea ineficaz o perjudicial.
• No hacer si:
• No mejoría tras 3 infiltraciones (riesgo rotura, atrofia almohadilla grasa).
• FP muy evolucionada; puede haber degeneración tisular y pueden agravarla.
TRATAMIENTO
Técnica: Aguja en el borde interno del pie perpendicular a la planta (evitar la infiltración plantar directa-doloroso) 1ml Glucocorticoide+ /- 1ml anestésico (lidocaína) (no evidencia combinacion).
• Inyección de plasma rico en plaquetas. Eficacia similar a Inf CTC, pocos estudios.
• Inyección de sangre autóloga: en estudio. 85% pacientes mejoran , el 65% sin dolor a los 12m.
3ª línea: Ondas de choque: Éficacia 98% al año - reducción dolor >60%.
• Iontoforesis
• Ultrasonidos, laserterapia, Magnetoterapia, Toxina botulínica ¿?
Cirugía: Fasciotomía abierta/endoscópica en FP, descompresión nerviosa… Ef secundarios. Normalmente: - 3semanas inmovilización y 3 sem de descarga parcial.
TRATAMIENTO
• TENDINOPATÍA AQUILEA:
– RHB
• Tendinopatía: ejercicios concéntricos y excéntricos
• Entesopatía: introducción de ej excéntricos + gradual.
3-12meses recuperación.
– Evidencia límitada: hielo, taloneras, ortesis y plantillas. AINE oral/tópico. Ondas de choque. Inyección de CTC, Qx.
TRATAMIENTO
• SST:
– Compresión, ortesis para corregir posición pie +a la pronación…). Calzado. Ortesis con soporte del arco plantar. Infiltración CTC. Casos recalcitrantes: Qx.
• STT:
– Sin traumatismo previo: Tto conservador. AINE, calzado, +-ortesis. 2ªelección: inyección CTC. Qx
• Atrofia almohadilla grasa: Reposo, Hielo, Taloneras, Calzado, Tapping.
TRATAMIENTO
Tp estandar: -Reposo, hielo, analgésicos/AINE. -Tapping. “fenestrado” puede ser mejor.
TRATAMIENTO • Contusión calcáneo
?¿ Débil
Débil Si
Débil
Karl B. Landorf, BMJ Clin Evid. 2015;
Débil
¿? ¿?
https://sogacot.org/Documentos/Montero_Talalgia.pdf
https://sogacot.org/Documentos/Montero_Talalgia.pdf
Modificado de Montero. Talalgia. Sogacot.
+ - Rx/Ecografía
-Perdida de peso. Calzado. -Tapping. Plantilla. - Estiramiento
-Control peso. Calzado.
-Tapping en deporte.
-Control peso. Calzado. -Tapping con deporte.. - Ejercicios/estiramiento
-Férula nocturna. ¿Infiltración?
Modificación actividad/reposo relativo
Hielo. AINE.
Bibliografía • Dolor en retropie (talalgias) . servicio de traumatología y cirugía ortopédica Sogacot.
https://sogacot.org/Documentos/Montero_Talalgia.pdf
• ¿Tiene una fascitis plantar? Domingo J. Rubira López. Sonia Herreros Juárez AMF 2016;12(6):341-344 http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1562
• Plantar Heel pain. Allam AE, Chang KV. 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499868/
• Doctor, !me duele la planta del pie!. J.J. Cortes Vela,C. Madrid Muñiz, M. Ramirez Ortega, JL. SERAM 2012. 10.1594/seram2012/S-1172 https://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=111510&ti=361524&si=1146&searchkey=ç
• Guia para el abordaje del pie doloroso: fascitis plantar. Castro C. http://guiasdnl.com/pie/fascitis-plantar
• Diagnosing heel pain in adults. Aldridge T American family physician 2004 70 (2) pp: 332-8 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15291091
• Fascitis plantar: actualización en el diagnóstico y tratamiento Jacobo Caeiro Candal, A. Pacheco Compaña, FJ. FMC. 2018. 25:3(137-192). DOI: 10.1016/j.fmc.2017.05.011
• Plantar heel pain and plantar fasciitis. Karl B. Landorf, BMJ Clin Evid. 2015; 2015: 1111. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4661045/
• Karl B Fields, MD. Benedict Tan. Singapore Med J 2016; 57(4): 168-171 doi: 10.11622/smedj.2016069. Evaluation and diagnosis of common causes of foot pain in adults. 2019 https://www.uptodate.com.mergullador.sergas.es/contents/evaluation-and-diagnosis-of-common-causes-of-foot-pain-in-adults?search=heel%20pain&source=search_result&selectedTitle=2~41&usage_type=default&display_rank=2
• Plantar fasciitis. Rachelle Buchbinder, MBBS, MSc,. 2018 https://www.uptodate.com.mergullador.sergas.es/contents/plantar-fasciitis?search=heel%20pain&topicRef=13793&source=see_link
• Luffy, Lindsey, MSPAS, , Plantar fasciitis: A review of treatments. Journal of the American Academy of Pas. 2018 31(20-24). doi: 10.1097/01. https://journals.lww.com/jaapa/fulltext/2018/01000/Plantar_fasciitis__A_review_of_treatments.4.aspx#
• Modificación actividad. Dolor como guía; disminución actividad /ejercicio puede ser útil (baile, running… bajar frecuencia, cantidad e intensidad). Retorno gradual tras perdiodo asintomático de 4-6sem.
• Hielo. masajes circulares 15-20 min, especialmente tras ejercicio. • Calzado. suela de goma -amortiguadora, cómodos en el retropie con
contrafuerte semirígido en el talón. – Zapatos deportivos calzado ideal en muchos de los casos. – Cambio de calzado tras recorrer 400-800km para mantener capacidad de
amortiguación. – No ir descalzo,. No usar zapatillas de andar por casa.
• Ortesis – Plantillas: prefabricada (adaptadas al talón y arco del pie) = a medida.
Disminuyen pronación anómala elevando el arco plantar interno. Semirigidas.
– Taloneras de silicona. – Si no mejoría: añadir Férulas nocturnas Estiramiento de la fascia, aumentan la flexibilidad gemelos y musculatura
plantar y reducen la tensión matutina. Tobillo en posición neutra-90º.
Ejercicicios
Mantener 5- 10 segundos. 10 repeticiones. 2 veces al día.
Mantener 10 - 30 segundos. 5 repeticiones. 2 veces al día.
UpToDate
Agarrar y soltar la toalla con los dedos. 10 minutos aproximandamente 2 veces al día.
2 minutos aproximandamente. 2 veces al día.
3 segundos arriba (concéntrico) 3 segundos abajo (excéntrico) 2 segundos pausa (isométrico) -12 repeticiones. -1 vez al día. ( Si no puede, hacer con ambas piernas)
UpToDate
Fisterra
https://artemisnymph.wordpress.com/2017/07/30/mitologia-aquiles-descubierto-por-ulises-y-diomedes/