Taller

Índex Turmell-Braç

VIII Jornades de Controvèrsies en Risc

Cardiovascular

Manresa, 25 d’abril 2009

ARTERIOPATIA PERIFÈRICA

Dra. Anna Ruiz Comellas

Dra. Montserrat Velasco Carrera

Dra. Carme Bertral López

IMPORTÀNCIA DE REALITZAR UN ITB

Identificar de forma precoç la presència d’AP i

realitzar recomanacions per evitar la seva

progressió:

- Indicar antiagregació.

- Control enèrgic de FRCV.

Permet recomanar la cerca de malaltia vascular a un

altre territori.

IMPORTÀNCIA DE

L’ARTERIOPATIA PERIFÈRICA

Pel risc del pacient de desenvolupar:

- Claudicació intermitent invalidant .

- Lesió gangrenosa amb risc d’amputació.

Pel risc augmentat de:

- Morbimortalitat coronària i vasculocerebral.

- Mortalitat total.

• És una de les grans manifestacions

clíniques de l’arteriosclerosi, però és de

les menys conegudes i estudiades.

• En els darrers anys aquesta mancança

d’informació es va corregint gràcies a

estudis com l’UKPDS, el HOPE i l’HPS.

VITAMIN

MERITO

Rev Esp Cardiol. 2006.

- Objectiu: Prevalença d’AP en pacients sense MCV coneguda en l’àmbit de

la Medicina Interna.

- 493 pacients. Estudi multicèntric (Madrid, Castella Lleó i Castella la Manxa).

- Conclusions: Hi ha una elevada prevalença d’AP assimptomàtica en

pacients atesos al servei de MI, l’ITB hauria de formar part de l’avaluació

sistemàtica sobretot en pacients diabètics i amb RCV moderat-alt.

Medicina Clínica 2008.

- Objectiu: determinar la prevalença d’AP subclínica en pacients amb

antecedents de MCV en altres territoris.

- Àmbit nacional, 1.203 pacients atesos en consultes de Medicina Interna

amb antecedents de MCV.

- Conclusions: La prevalença d’AP és elevada en pacients amb malaltia

coronària i cerebrovascular, sobretot en ambdós territoris (33%, 54%).

ITB-RCV

ITB-Laboral

ARTPER

PERIFERICA

Medicina Clínica 2005.

- Objectiu: Prevalença d’ITB patològic segons la classificació de Framingham,

en una població sense MCV coneguda.

- Madrid, 1001 pacients de 60-79 anys.

- Conclusions: 1/10 de risc mig i 1/6 de risc alt, presenten un ITB patològic,

en aquests subjectes estan indicades les mesures de prevenció enèrgiques i

antiagregació.

Medicina Clínica 2009.

- Objectiu: prevalença d’AP en població laboral.

- Màlaga. 450 treballadors >50 anys, en la revisió d’empresa.

- Resultats: 2% ITB < 0,9.

- Conclusions: no està justificat el cribatge a població laboral > 50 anys.

S’ha de reservar per pacients amb claudicació I amb RCV mig-alt.

BMC Public Health 2007

Objectius:

- Estudi transversal: Determinar la prevalença d’AP en població general.

- Estudi de cohorts: Determinar la morbimortalitat CV.

3.010 pacients > 50 anys, Barcelonès nord i Maresme.

- Estudi multicèntric descriptiu transversal d’àmbit nacional.

- 4.400 pacients > 45 anys diagnosticats d’AP.

- Objectius: - Avaluar el tractament d’aquests pacients.

- Determinar el control dels factors de risc.

Manresa

ARTERIOPATIA PERIFÈRICA EN PACIENTS

DIABÈTICS TIPUS 2 MAJORS DE 50 ANYS

• L’AP està infradiagnosticada.

AP inicial AP post estudi

4,9% 17,25%

• Anamnesi: Clínica de claudicació, E:93%

• Exploració física: absència de polsos distals

• Proves complementàries: Doppler de butxaca

S:87%

AP en DIABÈTICS tipus 2 > 50 anys

• Principals factors de risc:

- L’edat i el tabac.

- Ant. familiars d’AVC i personals de MCV.

• Pacients infratractats:

No antiagregants 54%, no hipolipemiants 32%.

• Mal control lipídic: 88%.

• Grau de concordança interobservador: 81%.

AP en DIABÈTICS tipus 2 > 50 anys

EL DOPPLER DE BUTXACA

- Permet el diagnòstic i estadiatge de l’AP.

- És econòmicament accessible.

- Fàcil maneig .

- Aporta gran informació amb mínimes molèsties pel

pacient.

- Però: requereix una formació prèvia i uns 15-20

minuts per a realitzar la prova.

AP en DIABÈTICS tipus 2 > 50 anys

• Els diabètics que més es poden beneficiar del doppler són:

- els que presenten claudicació intermitent

- els fumadors

- i els > de 70 anys.

RESUM:

AP infradiagnosticada.

Pacients infratractats.

El doppler de butxaca és una bona eina diagnòstica.

PROJECTE 2008-2009:

1. Conèixer la prevalença d’AP en diabètics tipus 2 > 50 anys del Bages-Berguedà (E. multicèntric, n = 547).

2. Detectar els principals factors de risc d’AP.

3. Valorar la validesa diagnòstica de l’anamnesi i l’exploració física en relació al doppler de butxaca.

4. Conèixer i valorar el tractament dels pacients en funció dels seus factors de risc i patologia concomitant.

5. Relacionar AP i microalbuminúria.

6. Relacionar AP i RCV segons les taules de Regicor.

DIAGNÒSTIC

ANAMNESI

EXPLORACIÓ FÍSICA

EXPLORACIONS

COMPLEMENTÀRIES

• Antecedents familiars.

• Antecedents personals.

• Factors de risc de malalties cardiovasculars

• Ús de fàrmacs (anticonceptius hormonals,

VC)

• Existència d’una altre malaltia CV associada

• Interrogar sobre el dolor: característiques,

evolució i la presència de lesions associades.

ANAMNESI

• Alteracions cutànies:

Pell pàl·lida, freda amb ompliment capil·lar lent.

• Els signes tròfics:

Atròfia de la pell, caiguda del pèl, úlceres molt doloroses, distals i amb signes inflamatoris.

• Polsos arterials:

El pols pedi està absent en el 8,7% de la població sana.

• Articulacions:

Deformitat, mobilitat i presència de dolor.

EXPLORACIÓ FÍSICA:

• En una tercera part dels casos, falta un pols distal

(pedi o tibial posterior)

• Inexperiència del explorador

• Situacions de hipotensió arterial.

L’ absència de polsos en dues localitzacions és molt

demostrativa de malaltia arterial perifèrica, sobre tot

si en la cama contralateral trobem polsos palpables.

Localització de l’obstrucció i polsos

Absència

de

polsos

tibial

posterior i

pedi.

Absència

de pols

en totes

les

localitzaci

ons

de la

cama.

Presència de pols femoral i

absència de popliti i distals. Díaz Sánchez et al. Protocolos FMC 2001;8:23-33.

SD. D’ISQUÈMIA AGUDA DE LES

EXTREMITATS

Quadre de dolor sobtat, intens i greu a la zona

distal de l’extremitat, acompanyat de fredor i

pal·lidesa, seguit de cianosis, parestèsies,

pèrdua de força, absència de polsos i afectació

sistèmica. Si la isquèmia persisteix, apareixeran

ampolles cutànies i, finalment, gangrena.

SÍNDROME D’ISQUÈMIA CRÒNICA

DE LES EXTREMITATS

CLAUDICACIÓ INTERMITENT:

Sensació de dolor o rampes en un territori

muscular de les EEII que apareix al caminar i

desapareix amb el repòs. La distància de

marxa a la que apareix sol ser constant, però

s’escurça si hi ha pendent o escales.

Diagnòstic diferencial de la

claudicació intermitent:

• Dolors osteoarticulars

• Dolors neuropàtics

• Insuficiència venosa crònica.

ESTADIS CLÍNICS DE FONTAINE:

Estadi Símptomes

I Asimptomàtic

II Claudicació intermitent

II-a Claudicació intermitent > 100 m

II-b Claudicació intermitent < 100 m

III Dolor en repòs

IV Necrosi o gangrena

Proves complementàries a

l’Atenció Primària:

• DOPPLER DE BUTXACA

(ultrasonografia doppler)

- Mètode no invasiu

- Facilitat d’ús

- Econòmicament assequible

- Tècnica no complicada

• Insuflació del manegot fins superar en 20 mg. La

desaparició del batec.

• La pressió a la que reapareix el senyal determina la

pressió Sistòlica després de desinflar el manegot.

Tècnica del índex Turmell-Braç

Instrumentació

• Sonda Doppler continua de 5 a 10 MHz.

• Manegots de pressió.

Sonda Doppler continu de 5 a 10 MHz

• El pacient no ha d'haver fet cap exercici en els

últims 20 minuts

• Posició en decúbit supí amb els peus a l’alçada del

cor

• Mesura de la pressió humeral en els dos braços

• Mesura de la pressió en l'artèria pedia i tibial

posterior.

Metodologia: Preparació del pacient

Humeral

Pedia

Tibial posterior Radial

ITB d = ----------------------

PAS major en

turmell dret

PAS major en

qualsevol braç

ITB e = ----------------------

PAS major en

turmell esquerra

PAS major en

qualsevol braç

Índex Turmell / Braç

0,9-1,24 Normal

≤ 0,9 Arteriopatia perifèrica

. 0,7-0,9: estenosi lleu

. 0,5-0,69: estenosi moderada

. < 0,5: estenosi greu

. < 0,3: gangrena isquèmica

≥ 1,25 Suggestiu Calcificació

L’ITB permet diagnosticar:

• Pacients asimptomàtics, amb dolors atípics o amb

anamnesis complicades.

• Quantificar la gravetat de l’arteriopatia perifèrica

• Estudi del peu diabètic i úlcera vascular.

• Completar l’estudi d’un pacient amb CI i/o AVC.

QUINS PACIENTS ES PODEN

BENEFICIAR MÉS ?

• Pacients amb clínica de claudicació

intermitent.

• Pacients amb ↑ risc: fumadors i > 70 anys.

• Diabètics.

TRACTAMENT

1. Control dels factors de risc

cardiovascular

2. Mesures generals

3. Tractament farmacològic

CONTROL DELS FACTORS DE RISC

CARDIOVASCULARS:

• TABAC

Principal factor de risc de l’arteriosclerosi.

A tot pacient amb AP se li ha d’oferir tractament per deixar de fumar, constitueix la mesura terapèutica més important.

• DIABETIS MELLITUS

• HIPERCOLESTEROLÈMIA

• HTA

MESURES GENERALS:

• EXERCICI FÍSIC

Caminar o nedar afavoreix la circulació col·lateral.

Caminar tres dies a la setmana 35-50 min/dia,

millora la distància total caminada.

Ha de ser de forma progressiva i en terreny pla, s’ha

d’aturar quan apareguin les molèsties i continuar quan

hagin desaparegut, així la distància de claudicació va

augmentant.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

• Antiagregants plaquetaris:

A tots els pacients amb AP, redueixen la mortalitat d’origen vascular.

- Àcid acetilsalicílic 75-300 mg/dia.

- Clopidogrel 75 mg/dia.

• Pentoxifilina

↓ la viscositat sanguínia, ↑ la flexibilitat dels eritròcits, inhibeix l’agregació plaquetària i redueix el fibrinogen plasmàtic.

Aporta un petit benefici en les distàncies màximes recorregudes, però les dades resulten insuficients per recomanar-lo a tots els pacients.

• Tractament quirúrgic:

Dolor en repòs i/o lesions isquèmiques.

CRITERIS DE DERIVACIÓ

URGENT O PREFERENT:

• Claudicació intermitent:

– d’inici recent (< 1 mes)

– amb un empitjorament brusc d’una claudicació

estable.

• Presència de dolor en repòs.

• Úlcera.

• Gangrena.

• Malalts intervinguts prèviament per arteriopatia

perifèrica amb canvis simptomàtics recents.

CAS CLÍNIC

• Home de 61 anys

• Fumador de 10 cigarretes/dia des

de fa 40 anys.

• Sense antecedents d’ HTA,

dislipemia, ni diabetis.

• No fa cap tipus de dieta.

• Juga una hora setmanal a tenis.

EXPLORACIÓ

• PA 125/88 mmHg.

• Pes 69 kg. Talla 172 cm.

– IMC 23,3 kg/m2.

• Perímetre abdominal 87 cm.

• Exploració general sense troballes

significatives.

• Colesterol total 241 mg/dL.

– c-LDL 165 mg/dL.

– c-HDL 44 mg/dL.

– Triglicèrids 160 mg/dL.

• Glucosa 88 mg/dl.

Quins comentaris hauríem

de fer al pacient ?

Risc cardiovascular segons

Framingham ATP III

del 16% a 10 anys.

Risc de mort cardiovascular

segons SCORE

del 4% a 10 anys.

• S’hauria de fer una mesura del

Índex T/B?

• Quines avantatges aportaria?

• Que significaria tenir un resultat

patològic?

ESTUDI CAPRIE : 19 185 pacients

25% 30%

19%

Malaltia

cerebrovascular

4% 12%

Malaltia

coronaria

Malaltia arterial

perifèrica

3%

7%

Coccheri S. European Heart Journal 1998; 19(suppl): P1268.

S’hauria de fer una mesura del Índex T/B?

SI. Ajudaria a millorar l’ estratificació del risc.

Quines avantatges aportaria?

Un resultat anormal obliga a reclassificar al pacient com d’ alt risc cardiovascular.

• Que significaria tenir un resultat patològic?

Recomanar l’antiagregació, plantejar un objectiu de c-LDL < 100 mg/dL i a sol·licitar una eco-doppler carotídea.

NOTA: Les taules infraestimen el risc en pacients amb antecedents familiars de cardiopatia Isquèmica precoç, en diabètics tipus I, en

diabètics amb nefropatia, persones amb cLDL 240 mg/dl o dislipèmies genètiques aterogèniques. Queden exclosos del càlcul del

risc coronari els pacients amb hipercolesterolèmia familiar, hiperlipèmia familiar combinada i disbetalipoproteinèmia.

Taules REGICOR

NOTA: Les taules infraestimen el risc en pacients amb antecedents familiars de Cardiopatia Isquèmica precoç, en diabètics tipus I, en

diabètics amb Nefropatia, persones amb cLDL 240 mg/dl o dislipèmies genètiques aterogèniques. Queden exclosos del càlcul del

risc coronari els pacients amb Hipercolesterolèmia familiar, hiperlipèmia familiar combinada i disbetalipoproteinèmia.

Taules REGICOR

Càlcul del RC: REGICOR

L’elecció de les taules REGICOR per al

càlcul del risc coronari amb un punt de

tall del 10% es basa en criteris

d’eficàcia de les intervencions

preventives, eficiència de les mateixes,

seguretat per als pacients i el fet que la

taula REGICOR és la única validada al

nostre entorn.