Taller de insulina. blúmenkron uneme acapulco

“TALLER DE INSULINAS”

Dr. Daniel Blúmenkron RomeroUNEME Enfermedades crónicas

Acapulco, Guerrero

IV Jornadas Estatales de Diabetes10 de Junio 2010

7.34 7.82

5.547 7.63

6.14

8.71

5.94

7.077.66

4.85

8.825.57

6.93

8.43

5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nacional Urbano Rural Hombres Mujeres Norte Centro/Occ. Sur

Hallazgo Conocido

Estrato Sexo Región

* Fuente: Villalpando et al., con datos de la ENSANUT 2006 (INSP, 2009)

Prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2

1993 Prevalencia Nacional: 8.2%

>140mg/dl

9.0 %

6.9%

6.6 %

6.4 %


>126mg/dl

11.6 %

9.8%

11.2 %

12.7 %

Prevalencia de Diabetes Mellitus por Región 1993-2000-2006

Fuente: ENEC 93. ENSA 2000. Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2003;73:62-77, ENSANUT 2006 : Villalpando et al. INSP 2009

13.07 %

17.14%

10.94 %

17.14 %


>126mg/dl

RESISTENCIA A LA INSULINA

HIperinsulinemia

Obesidad Hipertensión

D M - 2Dislipidemia

Lipólisis aumentada

Captación disminuida de glucosa en el músculo y tejido adiposo y una producción mayor de glucosa hepática

Hiperglucemia

Resistencia a la insulina

Disfunción de las células

Circulación elevada de ácidos

grasos libres

glucotoxicidad lipotoxicidad

La resistencia a la insulina y disfunción de las células están vinculadas

Stages of Type 2 Diabetes

-CellFunction(%)

PostprandialHyperglycemia

IGT Type 2DiabetesPhase I Type 2

DiabetesPhase II

Type 2 DiabetesPhase III25

100

75

0

50

-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

Years From Diagnosis

Lebovitz H, Diabetes Review 1999.

Normal IGT Diabetes de tipo 2

Glucosapos-

prandial

Tolerancia anormala la glucosa

Resistenciaa la insulina

Resistencia aumen-tada a la insulina

Glucosaen ayuno

Hiperglucemia

Secreciónde insulina

Hiperinsulinemia,luego falla decélulas

10–15 años

Adaptado del International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.

Historia natural de la diabetes de tipo2: una enfermedad progresiva

Historia Natural de la Diabetes tipo 2

DM2

Intolerancia a la glucosa

Alteración en el metabolismo de la glucosa

Tolerancia a la glucosa normal

10%

50%

70%

100%

30%

70-%

150%

100%

Sensibilidad a insulina Secreción de insulina

Groop L. Diabetes Obes Metab 1999;1(1):S1.

Consideraciones en el manejo de la Diabetes Tipo 2

• Deterioro de las células beta con el tiempo.• La hipergucemia crónica afecta la morbi-mortalidad• El control estricto de la glucosa puede reducir la

incidencia de complicaciones.• Los pacientes requerirán insulina con el tiempo.• Existen limitantes con el uso y el tipo de insulinas

“convencionales”• Nuevas insulinas semisintéticas y sistemas de liberación

pueden mejorar la adherencia y ayudar a alcanzar mejor control glicémico con menos hipoglucemia.

DM2: Necesidad del tratamiento con insulina

• Los pacientes con DM2 eventualmente requerirán de insulina exógena para su control

• La falla de la célula beta es un determinante del descontrol metabólico en los pacientes con DM21

• La proporción de la disminución de la célula beta es del 1.5% anual1

• La hiperglucemia crónica condiciona glucotoxicidad2

– Disminución en la secreción de insulina

• A 10 años del diagnóstico > 50% de los pacientes con DM2 necesitan insulina para su control3

1. Rudenski A.S. y cols. Diabetic Medicine; 5: 36-41; 1988 2. De Fronzo RA. Diabetes 37: 667-687, 1988 3. Harris MI. Ann Intern Med 124: 117-122; 1996

Niveles de HbA1c logrados en los grupos de Control Intensivo vs Convencional

Del Prato. Int J Clin Pract 2000

Terapia ConvencionalTerapia Intensiva

5

120Meses

Kumamoto Study

HbA1c

(%)

678

910

11

12

24 36 48 60 7210 2 3 4 5 6 7 8 9 10Tiempo desde randomización

(años)

DCCT

HbA1c (%)

0

10

6

7

8

9

0 3 6 129 15

Tiempo desde randomización (años)

UKPDS

HbA1c Mediana

(%)

06

7

8

9

ENSANUT 2006 Muestra de 1099 Individuos con DMT2 conocida A1c• A1c

DMT20

10

20

30

40

50

60

5.3

38.4

56.2

A1c <7 %A1c 7-12 %A1c > 12%

• Tratamiento

DMT20

10

20

30

40

50

60

70

80

90 85.5

5.52.36.7

20.4

7.8

ADOInsADO+InsNo Tr.DietaEjercicio

Fuente: Villalpando et al., con datos de la ENSANUT 2006 (INSP, 2009)

¿Qué porcentaje de pacientes están alcanzando las metas de control?

1Xingbao C. Chinese Health Economics 2003; Ling T. China Diabetic Journal 2003. 2Harris SB, et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90–97. 3Lopez Stewart G, et al. Rev Panam Salud Publica 2007; 22:12–20. 4Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 5Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.

EUA(NHANES)4

HbA1c < 7%37%

63%

EUROPA (CODE-2)5

HbA1c < 6.5%

31%

69%

CANADA(DICE)2

HbA1c 7% 51%

49%

CHINA(CODIC-2)1

HbA1c < 7.5%

68%32%

Latinoamérica (DEAL)3

HbA1c < 7%

43%

57%

Temores médicos al uso de InsulinaE.J.E.D 2000: 234-38

1,725 médicos en C. Europea( 11 paises)

35% no había prescrito insulina a sus pacientes a pesarde

necesitarlo en algúnmomento de la historiadel paciente.

70% médicos de familia y 30 % médicos especialistas.

El temora la hipoglucemiaes unade las razones principales

parano tenerun control óptimo de glucosaen sangre

Ignorancia por parte del médico en lo referente a las insulinas.

Falta de convencimiento al paciente por falta de

convencimiento del médico.

Mitos sobre la insulina populares ( el médico lo cree)

Terapia insulínica en Europa

(Estudio de las 5 ciudades) Médicos Generales

BELGICA

CROACIA

HOLANDA

INGLATERRA

ESPAÑA

Fam. Practice 2004, Aug (4); 364-369.Fam. Practice 2004, Aug (4); 364-369.

MEXICO

15 %

14 %

26 %

24 %

25 %

4 - 6 %

Barreras para el uso de Insulina

Barreras

Ignorancia

Ejemplos

¿Se conocen los criterios de control?

¿Se asocia control y complicaciones?

¿Se piensa en Glucosa postprandial?

¿Se asocia hiperglucemia postprandial

con riesgo CV?

¿Cuando, Como y en Quien iniciamos?

Insulina

• Producida en células beta únicamente.• Reacciones químicas controladas y

dirigidas por la información genética en cromosoma número 11

• Preproinsulina aparato de golgi Proinsulina Insulina y Péptido C.

Deficiencia en acción y secreciónde Insulina

• Impide la incorporación de glucosa en el músculo y tejido graso, esta disminución en la captación y utilización favorece Hiperglucemia

• La deficiencia activa la GLUCONEOGENESIS en el higado y la Glucogenolisis favoreciendo Hiperglucemia

Glucosa Sanguinea e Insulina

• El principal regulador de la secreción de Insulina es la GLUCOSA

• Al aumentar por arriba de 100 mg Origina la respuesta bifásica

• La primera fase ( rápida) tiene una duración de 5 a 10 min.

• La segunda fase ( lenta) persiste mientras la glucosa este elevada. ( basal).

Secreción de Insulina

• PULSATIL

– 1a Fase de Secreción

– RAPIDA

• BASAL

– 2da Fase de

Secreción

LENTA

Secreción de Insulina• A) Secreción Basal• Liberación continua 0.5 a 1.0 U xH 40 a 60 us

en 24 hs.• Concentración en plasma de 10-15 miliunidades

por mililitro.• Controla la produccíón de glucosa por el hígado• Variación diurna Niveles al final de la

mañana y Primeras horas de la tarde, y un en las 1ras hrs de madrugada coincidiendo con la producción de hormonas glucoreguladoras( H.C).

Secreción de Insulina• B)Secreción Pulsatil :

– Es de corta duración.– Cantidades 5 a 10 veces mayores que basal– Coinciden con ingestión de alimentos.– Llamada primera fase de secreción.– Se produce inmediatamente en presencia de

alimento.– Permite la inmediata utilización de glucosa por

células musculares, tejido graso e hígado.

El patrón de secreción de insulina se altera en la etapa inicial de la DM 2

Ward WK, et al. Diabetes Care1984;7:491–502.

Pérdida de la primerafasede secreción de insulina

Normal Diabetes tipo2

120

100

80

60

40

20

0–300 306090120

Tiempo(minutos)

–300 306090120

Tiempo(minutos)

Plasm

a IRI (µU/ml) 120

100

80

60

40

20

0

20 g de glucosa20 g

glucosa

Plasm

a IRI (µU/ml)

G.G.G

H JM F

Secreción estim ulada por a lim entos

Secreción estim ulada por Secreción estim ulada por a lim entosalim entos

P ATR O N N O R M ALP ATR O N P ATR O N N O R M ALN O R M AL

P ATR O N D IAB ETIC OP ATR O N P ATR O N

D IAB ETIC OD IAB ETIC O

Tiem po Tiem po

IInnssuullIInnaa

La primera fase de secreción de insulina

Importante para el control de la glucemia postprandial.

Inhibe la producción de glucosa por el hígado Restringe las excursión de la glucosa

postprandial.

Su ausencia origina HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL y Enfermedad Cardiovascular

NIVELES DE GLUCOSA E INSULINA EN SANGRE A LAS 24HS EN PERSONAS SIN DIABETES

100

20

0

144

108

72

36

0Desayuno Comida Cena

0800 1200 1800 2000

Tiempo(Horas)

Glucosa en sangre(mg/dL)

Insulina en plasma (mU/l)

G.G.G.

800

6am

Perfiles de secreción de insulina en Perfiles de secreción de insulina en diabéticos tipo 2 y sujetos sanosdiabéticos tipo 2 y sujetos sanosS

ecre

ció

n d

e in

sulin

a (p

mo

l/min

)

10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am

700

600

500

400

300

200

100

Sujetos sanos

Diabéticos tipo 2

Polonsky y cols. New England Journal of Medicine: 1988: 318: 1231-1239.“Abnormal patterns of insulin secretion in NIDD.”

4

Perfiles de insulina y glucosa en personas Perfiles de insulina y glucosa en personas no diabéticasno diabéticas

Insulina

Glucosa

Mañana Tarde/Noche

Desayuno Comida Cena75

50

25

0 Insulina basal

Glucosa basal

Insulina(µU/ml)

Glucosa(mg/dl)

Conceptos de insulina basal y Prandial (bolos)

Insulina basal Nivel de insulina basal casi constante durante todo el día Suprime la producción hepática de glucosa entre comidas y

durante la noche Cubre el 50% de los requerimientos por día

Insulina Prandial Aumento de inmediato y pico en una hora. Limita la hiperglucemia postprandial Cubre 10% a 20% del total de requerimientos de insulina en

cada comida.

Idealmente cada componente debe provenir de una insulina diferente, con un perfil específico.

RosenStock J. Insulin TherapyADA 49 Annual Course, 2002

Características de las formulaciones actuales de Insulina

Tipo de Insulina

Inicio de acción

Tiempo Pico

Duración Acción (hrs)

Lispro 5-15 min 1-2hrs 4-5 hrs

Aspart 10-20 min 1-3 3-5 hrs

Glulisina 5-15 min 1-2 3-5 hrs

Regular 30-60 min 2-4hrs 6-8 hrs

NPH/Lenta 2 hrs 8-12hrs 10-20 hrs

Glargina 2 hrs No tiene 24 hrs.

Detemir 2 hrs No tiene 12-20 hrs

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

PLA

SM

A I

NS

ULI

N L

EA

VE

LSProfiles of Human Insulins and Analogs

lispro (4-5 hrs)

Regular (6-10 hrs)

NPH (12-20 hrs)

Glargine (20-26 hrs)

Hours

Régimen de insulina Componentes Frecuencia de administración

Inyecciones por día

Basal NPH, Glargina o detemir Una o dos veces por día 1 ó 2

Pre-mezclas Lispro+lispro- protaminaAspart+aspart-protamina

Usualmente dos veces por díaOcasionalmente 1 ó 3 veces/día

2

Prandial Lispro, aspart o glulisina Usualmente tres veces por día 3

Basal-prandial Glargina, detemir o NPHLispro, aspart o glulisinaRegular

Una vez por díaTres veces por día

4

Infusión de insulina subcutánea continua

Lispro, aspart o glulisina Continua Continua

REGIMENES DE INSULINA

AACE/ACE: American Association of Clinical Endocrinologists /American College of EndocrinologyGlycemic control algorithm. Endocr Pract 2009; 15(6)

Tratamiento combinadoTratamiento combinadoTratamiento combinado

La glucemia de ayuno está determinada principalmente por la producción hepática de glucosa nocturna

Las cantidades de insulina necesarias para suprimir la producción hepática de glucosa son considerablemente menores que las necesarias para estimular la captación tisular de glucosa

Dosis pequeñas de insulina intermedia nocturna previenen el incremento matinal de la glucemia y pueden normalizar la concentración de glucosa plasmática de ayuno

La glucemia de ayuno está determinada principalmente por La glucemia de ayuno está determinada principalmente por la producción hepática de glucosa nocturnala producción hepática de glucosa nocturna

Las cantidades de insulina necesarias para suprimir la Las cantidades de insulina necesarias para suprimir la producción hepática de glucosa son considerablemente producción hepática de glucosa son considerablemente menores que las necesarias para estimular la captación menores que las necesarias para estimular la captación tisular de glucosatisular de glucosa

Dosis pequeñas de insulina intermedia nocturna previenen Dosis pequeñas de insulina intermedia nocturna previenen el incremento matinal de la glucemia y pueden normalizar la el incremento matinal de la glucemia y pueden normalizar la concentración de glucosa plasmática de ayunoconcentración de glucosa plasmática de ayuno

DeFronzo. DIABETES 1988; 37: 667DeFronzo. DIABETES 1988; 37: 667Riddle. DIABETES CARE 1990; 13: 676Riddle. DIABETES CARE 1990; 13: 676

Tratamiento combinado

La adición de insulina NPH o glargina nocturna al tratamiento con SU y/o Metformin• Mejoría del control metabólico

• Mínimo aumento de peso

• Mínima incidencia de hipoglucemia 0.3 episodios / paciente / mes

Utilizó dosis bajas de insulina• 0.1 a 0.2 UI/kg

• Mínima hiperinsulinemia

NEJM 1992; 327: 1426 REV. INV. CLIN. 1992; 44: 71 DIABETES CARE 1995; 18: 1183

Insulina intermediaHipoglucemiantes orales

Desayuno Comida Cena

6 7 9 10 11 13 15 16 17 18 19 20 22 23 24 1 2 3 4 5

Hipoglucemiantes orales

8 12 14 21

Tratamiento combinado

Insulina humana intermedia

Glucemia

Tratamiento de pacientes con DM2 con una aplicación de insulina

humana de acción intermedia

1197 513 15 1710

14 68 12 16 46 18 20 22 24 219 21 23 1 3

Tiempo (horas)

Riesgo de HipoglucemiaPicos postprandiales

descubiertosPeríodo descubierto

de insulina

Insulina basal: 1 aplicación de NPH

Con UNA aplicación de insulina de acción intermedia

NO se cubren las 24 horas de insulinemia basal

- Puede condicionar un fenómeno de Dawn No hay sustitución de insulinemia postprandial

- Excursiones postprandiales exageradas- No se alcanza la meta de GPP < 140 mg/dl

Se pueden presentar episodios de hipoglucemia

durante el pico máximo de acción de la insulina

intermedia

- No recomendado

Insulina basal Algunos pacientes con DM 2 responden a la aplicación de insulina

intermedia

• Reserva pancreática suficiente para cubrir elevaciones postprandiales

de glucosa

• Si la dosis es mayor de 30 UI al día

• Se pueden presentar episodios de hipoglucemia durante el pico

máximo de acción de la insulina intermedia

• Y probablemente no se cubran las necesidades de insulina basal las 24

horas por lo que:

es preferible dividir la dosis en:

Dos aplicaciones (am y pm); relación: (2/3 DTD , 1/3 DTD)

Tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 con dos aplicaciónes de insulina

humana de acción intermedia

Tratamiento de pacientes con diabetes Tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 con dos aplicaciónes de insulina tipo 2 con dos aplicaciónes de insulina

humana de acción intermediahumana de acción intermedia

Proporciona suficiente insulina durante TODO el día

Emula la insulinemia basal

La dosis total diaria se divide en• 2 terceras partes para aplicar en la mañana

• La tercera parte restante se aplica en la noche

Proporciona suficiente insulina durante TODO el día

Emula la insulinemia basal

La dosis total diaria se divide en• 2 terceras partes para aplicar en la mañana

• La tercera parte restante se aplica en la noche

1197 513 15 1710 14 68 12 16 46 18 20 22 24 2

19 21 23 1 3

[Insulina humana intermedia][Insulina humana intermedia]

GlucemiaGlucemia

Tiempo (horas)

Tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 con dos aplicacioneTratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 con dos aplicaciones s de insulina humana de acción intermediade insulina humana de acción intermedia

Insulina NPH: 2 aplicaciones por día.

Con DOS aplicaciones de insulina de acción intermedia Se cubren las necesidades de insulina basal. Pero NO se toma en cuenta la insulina postprandial Elevaciones postprandiales exageradas GPP > 180 mg/dl Pueden tener GPA normal, pero la HbA1c está

elevada Riesgo de hipoglucemia leve Se recomiendan 2/3 parte de la dosis por la mañana y

1/3 parte por la noche.

DESAYUNO COMIDA CENA AL ACOSTARSE

NPH

NPH

NPHNPH

Esquemas con insulina basal

• Insulina basal: cubre requerimiento de glucosa entre alimentos

Insulina NPH o Insulina glargina

NPHGlargina

Dos aplicaciones de mezcla de insulina

Iniciar esquema con dos aplicaciones de insulina a dosis de 0.5 - 0.7 UI/kg TOTAL• 2/3 partes en la mañana

70 % N.P.H y 30% insulina regular

• 1/3 parte en la noche 70 % N.P.H. y 30% insulina regular

1197 513 15 1710 14 68 12 16 46 18 20 22 24 2

19 21 23 1 3

Tiempo (horas)

Ultra-rápidaGlucemia

Tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 con dos aplicaciones de mezcla manual de Insulina intermedia e

insulina regular

NPH

Pre-mezclas

• Mejor control glucémico que con manuales

• Facilidad de uso

• Ahorro de tiempo. Preparación

• Riesgos de error o contaminación mínimos

• Preferencia del paciente:

– Temor a la confusión

– Mejor control

Dosificaciónindividualizadainicio (mix25)0.5 U/kg/día2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde

Dosificaciónindividualizadainicio (mix25)0.5 U/kg/día2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde

Candidatos ideales para usar pre-mezclas de insulina

• Pacientes de la tercera edad

• Pocas habilidades para preparar mezclas

• Disminución de la agudeza visual

• Alteraciones motoras (temblor, dismetría etc)

• Dificultades sociales

Esquemas de insulinoterapia más utilizados en la persona con DM2

ESQUEMA Antes del desayuno

Antes de la comida

Antes de la cena

Antes de acostarse

Basal + ADO ADO durante el día NPH

Basal con glargina ± ADO En DM2 no hay una diferencia significativa entre diversas horas de aplicación glargina, mientras sea una vez al día a la misma hora

Basal con Detemir ± ADO Detemir Nada Detemir Nada

Basal convencional NPH Nada Nada NPH

Premezcla convencional NPH/regular 70/30 Nada NPH/regular 70/30

Nada

Premezcla análogos N/ Análogo rápido 70/30

Nada N/ Análogo rápido70/30

Nada

Intensivo convencional Regular Regular Regular NPH

Intensivo con análogo rápido

NPH con Análogorápido

Análogo rápido Análogorápido

NPH

Basal-bolo con análogos Análogo rápido Análogo rápido Análogo rápido Glargina (am ó pm)

Organización Panamericana de la Salud. “Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de Diabetes Mellitus tipo 2” Washington, D.C.: OPS, © 2008

RÉGIMEN DE INSULINA INYECCIONESPOR DÍA

Ade Dde Aco Dco Ace Dce Ado 3 AM

BASAL 1 X

BASAL 2 X X

MEZCLA: NPH+REGULAR 2 X X X X

PREMEZCLAS 2 ó 3 X X X X X X

PRANDIAL 3 X X X

BASAL-PRANDIAL 4 X X X X X X X

INFUSIÓN CONTÍ NUA Continua X X X X X X X

AUTOMONITOREODiabetes tipo 2

Conclusiones

Se requiere mejor control metabólico (metas

estrictas)

Individualizarlas (Tipo de DM, estado socio-economico)

Utilizar insulina tempranamente – Jeringas - plumas -

Romper mitos sobre la insulinoterápia

Fomentar el Automonitoreo

¿Cual insulina para ajustar cuando?

Glucosa Insulina que se modifica

ayuno

Post-desayuno

Pre-comida

Post-comida

Pre-cena

Post-cena

Durante la noche

51



ayuno Glargina, detemir o NPH nocturna

Post-desayuno

Pre-comida

Post-comida

Pre-cena

Post-cena

Durante la noche

5252



ayuno Glargina, detemir o NPH nocturna

Post-desayuno Lispro / Aspart / Glulisina / Regular Ade

Pre-comida

Post-comida

Pre-cena

Post-cena

Durante la noche

535353



ayuno Glargina, determir o NPH nocturna

Post-desayuno Lispro / Aspart / Glulisina / Regular AD

Pre-comida Glargina, determir o NPH

Post-comida

Pre-cena

Post-cena

Durante la noche






Post-comida Lispro / Aspart / Glulisina / Regular Aco

Pre-cena

Post-cena

Durante la noche





Pre-comida Insulina basal


Pre-cena Glargina, determir o NPH Ade

Post-cena

Durante la noche

56





Pre-comida Insulina basal


Pre-cena Insulina basal o NPH Ade

Post-cenaLispro / Aspart / Glulisina / Regular ACe

Durante la noche




Post-desayuno Lispro / Aspart / Glulisina / Regular Ade



Pre-cena Glargina, determir o NPH Ade

Post-cenaLispro / Aspart / Glulisina / Regular Ace

Durante la noche Insulina basal o regular Ace

Ajustes al esquema de insulina

HORA GLUCEMIA AJUSTES A LA DOSIS DE INSULINA

Antesde

Desayuno(AD)

<70 mg/dl Disminuya 1-2 unidades la dosis de NPH/Glargina a las 23 horas

120-250 mg/dl Aumente 1-2 unidades la dosis de NPH/Glargina a las 23 horas

>250 mg/dl Aumente 2-4 unidades la dosis de NPH/Glargina a las 23 horas

Antes de

Comida(Aco)

<70 mg/dl Disminuya 1-2 unidades la dosis de AD de insulina rápida

120-250 mg/dl Aumente 1-2 unidades la dosis AD de insulina rápida

>250 mg/dl Aumente 2-4 unidades la dosis AD de insulina rápida

Antesde

Cena(Ace)

<70 mg/dl Disminuya 1-2 unidades la dosis Aco de insulina rápida

120-250 mg/dl Aumente 1-2 unidades la dosis Aco de insulina rápida

>250 mg/dl Aumente 2-4 unidades la dosis Aco de insulina rápida

Al acostarse

<100 mg/dl Disminuya 1-2 unidades la dosis Ace de insulina rápida

140-250 mg/dl Aumente 1-2 unidades la dosis Ace de insulina rápida

>250 mg/dl Aumente 2-4 unidades la dosis Ace de insulina rápida

Insulina: 25 unidades de NPH, 10 unidades de Reg. antes del desayuno 15 unidades de NPH, 10 unidades de Reg. antes de la cena

Antes del desayuno (mg/dl)

Antes de la comida

Antes de la cena

2 horas después de la cena

Día 1 187 117 126 165

Día 2 172 97 122 183

Día 3 198 112 117 158

Ejemplo 1

Ejemplo 2

Insulina: de acción rápida antes de cada comida y NPH a la hora de acostarse

Antes del desayuno (mg/dl)

Antes de la comida

Antes de la cena

2 horas después de la cena

Día 1 126 117 272 185

Día 2 120 97 263 219

Día 3 117 112 225 212

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