CONTROL METABÓLICO DE LA DIABETES MELLITUS

MONITORIZACIÓN

CONTROL METABÓLICO DE LA DIABETES MELLITUS

MONITORIZACIÓN

DR. DANIEL BLUMENKRON ROMEROMEDICINA INTERNA-ENDOCRINOLOGÍA

UNEME-ENFERMEDADES CRÓNICASACAPULCO, GUERRERO

IV Jornadas Estatales de Diabetes10 de Junio del 2010

Ventajas del Control MetabólicoVentajas del Control Metabólico

Elimina la sintomatología Evita las complicaciones agudas Disminuye las complicaciones microvasculares Disminuye las complicaciones macrovasculares Mejora la calidad de vida

PARÁMETROS IDF* AACE** ADA&

Hemoglobina glucosilada A1c ≤ 6.5 % ≤ 6.5 % < 7 %Glucemia de ayuno/preprandial ≤ 108 < 110 70-130 mg/dlGlucemia postprandial ≤ 135 < 140 < 180Colesterol total ≤ 175 mg/dl < 200 mg/dlTriglicéridos < 150 mg/dl < 150 mg/dl < 150 mg/dlColesterol HDL hombres >40 mg/dl >40 mg/dl >40 mg/dlColesterol HDL mujeres >46 mg/dl >50 mg/dl >50 mg/dlColesterol LDL < 100 mg/dl < 100 mg/dl < 100 mg/dlColesterol LDL con enf. Coronaria < 70 mg/dl < 70 mg/dl < 70 mg/dlMicroalbuminuria < 30 mg/L < 30 mg/LPresión arterial sin nefropatía < 130/80 mmHg < 130/80 mmHg < 130/80 mmHgPresión arterial con nefropatía < 125/75 mmHg < 125/75 mmHgÍndice de masa corporal < 25 Kg/m2 < 25 Kg/m2Cintura en hombres < 94 < 94Cintura en mujeres < 80 < 84

METAS DE CONTROL METABÓLICO

*IDF: Federación Internacional de Diabetes. Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases. European Heart Journal 2007; 28: 88-136**AACE: Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. Guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endocrine Practice vol 13 (suppl 1) May/Jun 2007&ADA: Asociación Americana de Diabetes. Diabetes Care 2008; 31: S1-S2.

Niveles de HbA1c logrados en los grupos de Control Intensivo vs Convencional

Del Prato. Int J Clin Pract 2000

Terapia ConvencionalTerapia Intensiva

5

120Meses

Kumamoto Study

HbA1c

(%)

678

9

12

24 36 48 60 7210 2 3 4 5 6 7 8 9 10Tiempo desde randomización

(años)

DCCT

HbA1c (%)

0

10

6

7

8

9

0 3 6 129 15

Tiempo desde randomización (años)

UKPDS

HbA1c Mediana

(%)

06

7

8

9

A1C y riesgo relativo de complicaciones microvasculares: DCCT, UKPDS, Kumamoto

DCCT, Diabetes Control and Complications Trial.

Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254.

DCCT. N Engl J Med. 1993;329:977-986. DCCT. Diabetes. 1995;44:968-983.

Retinopatía

Nefropatía

Neuropatía

Microalbuminuria

Rie

sgo

rela

tivo

A1C (%)

15

13

11

9

7

5

3

1

6 7 8 9 10 11 12

20

TODOS LOS EVENTOS CV

0

5

10

15

20

25

<6.0 6.1-7.9 >8

Inci

denc

ia (

%)

HbA1c

MORTALIDAD CV

0

5

10

15

20

25

<6.0 6.1-7.9 >8

HbA1c

Inci

denc

ia (

%)

Reducción del riesgo de complicaciones por cada 1% de reducción en la A1C media

0

10

20

30

40

50

Amputación o muerte por EVP

37

21 2114

43

Red

ucci

ón d

el r

iesg

o (%

)

Microvasc.Cualquier punto final relacionado con diabetes

Muerte Relacionadacon diabetes

IM mortal y no mortal

UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study; IM: infarto de miocardio; EVP, enfermedad vascular periférica. Stratton IM et al. Br Med J. 2000;321:405-412.

6/57

Reducción de riesgo de 57% en IM no-fatal, apoplejía o muerte CV*(P = 0.02; IC 95%: 12–79%)

Inci

den

cia

ac

um

ula

da

d

e IM

no

-fat

al,

ap

op

lejí

a

o m

uer

te p

or

EC

V

Tratamientoconvencional

Tratamientointensivo

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21Años

0.06

0.04

0.02

0.00

Adaptado de DCCT. N Engl J Med 1993; 329:977–986. DCCT/EDIC. JAMA 2002; 287:2563–2569.DCCT/EDIC. N Engl J Med 2005; 353:2643–2653.

DCCT/EDIC: el control glucémico reduce el riesgo de IM no-fatal, apoplejía o muerte por ECV en diabetes tipo 1

0

7

1 6

Hb

A1

C (

%)

9

8

2 3 4 5 7 8 9

Tratamiento convencional

Tratamiento intensivo

11 12 13 14 15 16 1710

*Tratamiento intensivo vs convencional

DCCT (periodo de intervención) EDIC (seguimiento observacional)

DCCT (periodo de intervención) EDIC (seguimiento observacional)

Años

Legado del Efecto de un Control temprano de la Glucosa

Desenlace 1997 2007

Cualquier desenlace relacionado a diabetes

RRR 12%P 0.029

9%P 0.040

Enfermedad Microvascular RRR 25%P 0.009

24%P0.001

Infarto de Miocardio RRR 16%P 0.052

15%P 0.014

Mortalidad por cualquier causa RRR 6%P 0.44

13%P 0.007

Después de una mediana de 8.5 años de seguimiento postestudio

¿Qué porcentaje de pacientes están alcanzando

las metas de control?

1Xingbao C. Chinese Health Economics 2003; Ling T. China Diabetic Journal 2003. 2Harris SB, et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90–97. 3Lopez Stewart G, et al. Rev Panam Salud Publica 2007; 22:12–20. 4Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 5Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.

EUA(NHANES)4

HbA1c < 7%37%

63%

EUROPA (CODE-2)5

HbA1c < 6.5%

31%

69%

CANADA(DICE)2

HbA1c 7% 51%

49%

CHINA(CODIC-2)1

HbA1c < 7.5%

68%32%

Latinoamérica (DEAL)3

HbA1c < 7%

43%

57%

¿Qué porcentaje de pacientes están alcanzando

las metas de control?

1Xingbao C. Chinese Health Economics 2003; Ling T. China Diabetic Journal 2003. 2Harris SB, et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90–97. 3Lopez Stewart G, et al. Rev Panam Salud Publica 2007; 22:12–20. 4Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 5Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28. Blúmenkron R, et al. Secretaría de Salud en Guerrero, 2009.

EUA(NHANES)4

HbA1c < 7%

37%

63%

EUROPA (CODE-2)5

HbA1c < 6.5%

31%

69%

CANADA(DICE)2

HbA1c 7%

51%

49%

CHINA(CODIC-2)1

HbA1c < 7.5%

68%32%

Latinoamérica (DEAL)3

HbA1c < 7%

43%

57%

52%48%

GUERRERO (Clínicas de Diabetes) 6

HbA1c ≤ 6.5%

TRATAMIENTO INTENSIVOTRATAMIENTO INTENSIVO

DIABETES GESTACIONAL CONTROL PRECONCEPCIONAL

Métodos para evaluar el control de la glucemia

Automonitoreo

Métodos para evaluar el control de la glucemia

Automonitoreo

Es el método ideal Habilidad manual Colaboración e inteligencia

AUTOMONITOREODiabetes tipo 1

AUTOMONITOREODiabetes tipo 1

MÉTODO DE ELECCIÓN 4 DETERMINACIONES DIARIAS 1 DETERMINACIÓN SEMANAL A LAS 3 AM.

AUTOMONITORIZACION DE LA GLUCEMIA EN LA DIABETES TIPO 1  

 

INTENSIDAD DEL

TRATAMIENTO

 

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

 

HbA1c ESPERADO

 

ANTES DEL DESAYUNO

 

ANTES DE LA

COMIDA

 

ANTES DE LA CENA

 

ANTES DE ACOSTARSE

 

OTROS

 INTENSIVO (APROPIADO PARA LA MAYOR PARTE DE LOS PACIENTES CON DIABETES DE TIPO 1 )³ 3 INYECCIONES/ DIA O BOMBA DE INSULINA AUTOAJUSTES FRECUENTES DE LAS DOSIS DE INSULINA

MINIMA2 INYECCIONES / DIA GENERALMENTE DE MEZCLA NO SE REALIZAN AJUSTES FRECUENTES DE LA DOSIS DE INSULINA

CONCENTRACIONES DE GLUCOSA CASI NORMALES  EVITARCOMPLICACIONES   

EVITAR LOS SÍNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA

OBJETIVO <7    EN GENERAL < 8  

  EN GENERAL < 8

X

X

X

X X         

XTAN FRECUENTE COMO SEA POSIBLE

AUTOMONITOREODiabetes tipo 2

AUTOMONITOREODiabetes tipo 2

En tratamiento con hipoglucemiantes oralesFrecuencia– Dos días por semana: preprandiales y postprandiales (6)– Un día por semana: Alternar pre y postprandiales (3)– Un día por semana: Alternar Ade, Dde, Aco, Dco, Ace (1)

Visitas a control cada semana con registro

AUTOMONITOREODiabetes tipo 2

AUTOMONITOREODiabetes tipo 2

En tratamiento con insulinaFrecuencia– Un día por semana en ayuno– Un día por semana: Ade y Ace– Un día por semana: pre y postprandiales– Dos días por semana: preprandiales y postprandiales (6)– Un día por semana: Alternar pre y postprandiales (3)– Un día por semana: Alternar Ade, Dde, Aco, Dco, Ace (1)

Visitas a control cada semana con registro

RÉGIMEN DE INSULINA INYECCIONESPOR DÍA

Ade Dde Aco Dco Ace Dce Ado 3 AM

BASAL 1 X

BASAL 2 X X

MEZCLA: NPH+REGULAR 2 X X X X

PREMEZCLAS 2 ó 3 X X X X X X

PRANDIAL 3 X X X

BASAL-PRANDIAL 4 X X X X X X X

INFUSIÓN CONTINUA Continua X X X X X X X

AUTOMONITOREODiabetes tipo 2

AUTOMONITOREOREGISTRO

AUTOMONITOREOREGISTRO

REGISTRO DIARIO REGISTRO DE ALIMENTACIÓN,

ACTIVIDAD FÍSICA, SÍNTOMAS Y DOSIS DE TRATAMIENTO

COMENTAR LOS REGISTROS

FECHA ANTES DEL DESAYUNO

2 HORAS DESPUES DE DESAYUNO

ANTES DE LA COMIDA

2 HORAS DESPUES DE

COMER

ANTES DE LA CENA

2 HORAS DESPUES DE

CENAR

ANTES DE DORMIR

22-23 HORAS

MADRUGADA 2-3 AM

PESO TA TRATAMIENTOORAL

TRATAMIENTO CON INSULINA

OBSERVACIONES

GOBIERNO DEL ESTADO DE GUERREROSECRETARÍA DE SALUD

UNEME ENFERMEDADES CRÓNICAS ACAPULCO, GUERRERO

HOJA DE CONTROL PARA EL PACIENTE DIABÉTICO

NOMBRE: __________________________________________________DX: _________________ ______________MÉDICO TRATATANTE: _______________________________ PESO: ________ EDAD: ________ SEXO: _________

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (HBA1c)HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (HBA1c) SE EXPRESA COMO PORCENTAJE DE LA HEMOBLOBINA

TOTAL MIDE LA CONCENTRACIÓN MEDIA DE GLUCOSA DURANTE

LOS 2-3 MESES PREVIOS SE RELACIONA CON EL RIESGO DE COMPLICACIONES ALTERAN EL MÉTODO: HEMOGLOBINOPATIAS VALORA LA EXACTITUD DE LA AMG FRECUENCIA: DM 1 CADA 3 MESES

DM 2 CADA 3-6 MESES

HBA1c HBA1c

HEMORRAGIA EMBARAZO ESPLENECTOMÍA HEMÓLISIS HEMOGLOBINOPATÍAS

HBA1c HBA1c

UREMIA HEMOGLOBINA FETAL DOSIS ALTAS DE AAS ETANOL

CUERPOS CETÓNICOS EN ORINACUERPOS CETÓNICOS EN ORINA

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES DM 1: GLUCEMIA > 300 MG/DL

PROCEDIMIENTO INICIAL CADA SEMANA

CADA MES

CADA 3 MESES

ANUAL

HISTORIA CLÍNICA COMPLETA X

ACTUALIZACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA X

NOTAS DE EVOLUCIÓN X

EXAMEN FISICO COMPLETO X

PESO, IMC X X

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA X X

PRESIÓN ARTERIAL X X

REVISIÓN DE PIES: Pulsos, reflejos aquileo y patelar, sensibilidad (monofilamento, diapasón)

X X

FONDO DE OJO POR OFTALMOLOGO X X

EXAMEN ODONTOLOGICO X X

EXAMEN PSICOLÓGICO X X

CONSULTA DE NUTRICIÓN X X

GLUCOSA CAPILAR X X

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA A1C X X

PERFIL LIPÍDICO: Colesterol total, triglicéridos, HDL, LDL, no-HDL X X

MICROALBUMINURIA, EXAMEN GENERAL DE ORINA X X

UREA, CREATININA, ÁCIDO ÚRICO, TGO, TGP X X

ELECTROCARDIOGRAMA X X

CONTROL TOTAL EN DIABETES