Mecic Cedula Uneme-capa 20131) (1)

INSTRUCCIONES DE LLENADO CEDULA MECIC UNEMES CAPA

1.0 Justificación

2.0 INSTRUCCIONES

*Al momento del llenado las gráficas se modificarán de manera automatica por lo que no es necesario realizar alguna otra acción adicional al vaciamiento de datos.

La presente cédula para evaluación del Expediente Clinico en UNEMES CAPA sufrió modificaciones encaminadas a ofrecer una herramienta que permita una evaluación más precisa al trabajo realizado en este tipo unidades, se eliminaron requerimientos exclusivos de área hospitalaria y apartados correspondientes a servicios de unidades de primer nivel y se enfatizó la importancia de la información requerida en el área de Psicologia ofreciendo de este modo una valoración integral y que provee de información valiosa para el analisis por el personal de la unidad evaluada. Resulta importante Señalar que esta modificación se efectuó mediante el trabajo en equipo con los Gestores de Calidad de cada una de las UNEMES del Estado en presencia de la Coordinadora Estatal siendo aprobada por los mismos obteniendo como resultado una cédula que cumple con sus necesidades.

* La Muestra de Expedientes a Tomar será de 5 expedientes clinicos en el mes.*La evaluación del Archivo Clinico deberá efectuarse en el área correspondiente.*Los Expedientes a revisar deberán ser solicitados de la Hoja Diaria del Médico de 3 meses a la fecha.

*El Gestor de Calidad en en Caso de las Jurisdicciones será el responsable del levantamiento y del envio de la Información a la Dirección de Innovación y Calidad, en el caso de las Unidades con más de 5 núcleos el repsonsable del levantamiento y envio oportuno de la Información será el Director de la Unidad Médica. *La Cédula se califica bajo el criterio de 1: Si cumple 2: No cumple NA: No aplica según la consideración correspondiente.

*La cédula deberá enviarse a la Dirección de Innovación y Calidad en el correo [email protected] en los primeros 10 días del mes posterior a la evaluación.

Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad

MECIC

Instrucción 187 / 2009 / 01 octubre 2009

MODELO DE EVALUACIÓN PARA EL

ARCHIVO CLÍNICO

ECIC-001

ECIC-002

MODELO DE EVALUACIÓN DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE

CALIDAD

ECIC-003

MODELO DE EVALUACIÓN DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

CONTACTOwww.calidad.salud.gob.mx

SECRETARÍA DE SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN PARA EL ARCHIVO CLÍNICO

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple ECIC.001DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA

Entidad Federativa: QUINTANA ROO CLUES : QRSSA017791

Jurisdicción Sanitaria: 1 Nombre del establecimiento médico UNEME CENTRO NUEVA VIDA CHETUMAL

Director del establecimiento médico: LIC. ALFREDO DZIB CERVANTES Domicilio del establecimiento médico: AV. ANDRES QUINTANA ROO CON ISLA CANCUN

Correo electrónico del establecimiento médico: Telefóno del establecimiento médico: 9838339345

Nombre y cargo de quien aplica el modelo de revisión de la calidad del expediente clínico: LIC. RODRIGO DAVID MANRIQUE AGUILAR

No. DOMINIO: CUSTODIA, CONSERVACIÓN Y ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO CALF

1 Se tiene un área específica dentro del establecimiento médico asignada para el archivo clínico 1

2 El archivo clínico tiene espacios tributarios para la conservación, guarda y manejo de los expedientes clínicos 0

3 Existen condiciones adecuadas dentro del archivo clínico para la guarda de expedientes clínicos (pisos, techos, mobiliario, protección contra incendios) 1

4 Los expedientes clínicos se encuentran debidamente identificados dentro del archivo 0

5 Se tiene un sistema de almacenaje que permita mantener los expedientes clínicos en orden y de fácil localización 0

6 Existe un registro de entradas y salidas de expedientes clínicos 0

7 Los expedientes clínicos se encuentran en buen estado 0

8 Existe un registro consecutivo del número de expedientes expedidos, que asegure la no duplicidad 1

9 Se tienen formatos suficientes para integrar un expediente clínico nuevo cada vez que se solicita 0

10 Se elaboran y se registran las actas administrativas ante el extravío de expedientes clínicos 1

11 Existe personal encargado de la custodia de los expedientes clínicos 0

12 Existe control para determinar la vigencia en el archivo (5 años) de los expedientes clínicos 1

TOTAL5

500

-700

psic.alfredo_dzib_cervantez@hotmail

SICALIDAD

42%

58%

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO

1 2

Inicio

mailto:psic.alfredo_dzib_cervantez@hotmail

42%

58%

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO

1 2

MODELO DE EXPEDIENTE

CLINICO INTEGRADO Y DE

CALIDAD(MECIC)

D0

D1

D2

D3

D6

D7

D5

Datos generales de la Unidad Médica

Integración del Expediente Clínico

Historia Clínica

En general de las Notas Médicas

Nota de Evolución

Nota de Referencia/Traslado

Nota de Egreso

DOMINIOS DE EVALUACION DE AREA MEDICA

Análisis ClínicoD12

Consulta de Guías de Práctica ClínicaD13

EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

MODELO DE EXPEDIENTE

CLINICO INTEGRADO Y DE

CALIDAD(MECIC)

Nota de Psicología

Servicios Auxiliares de Diagnostico y Tratamiento

D4

D8

Consentimiento InformadoD10

Hoja de Notificación al Ministerio Público.D11

DOMINIOS DE EVALUACION DE AREA PSICOLOGICA /TRABAJO SOCIAL

EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

Trabajo SocialD9




MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

D0 DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA

Entidad Federativa: CLUES:

Jurisdicción Sanitaria: Nombre del establecimiento médico:

Director del establecimiento médico: Domicilio del establecimiento médico:

Correo electrónico del establecimiento médico: Teléfono del establecimiento médico:

Tipo de expediente: electrónico ( ) manual ( X )

SICALIDADInicio





* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica ECIC.002

D1 INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO 1 2 3 4 5

1 Existe el expediente clínico solicitado 1

2 El expediente clínico tiene número único de identificación 1

3 Se incorpora un índice guía en las carpetas del expediente clínico de los documentos que lo integran 0

4 Los documentos que integran el expediente clínico están secuencialmente ordenados y completos 0

5 Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico 1

6 Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras 1

TOTAL 67% 0% 0% 0% 0%

SICALIDADInicio






D2 HISTORIA CLÍNICA 1 2 3 4 5

1 Ficha de identificación (en su caso, grupo étnico) 1

2 Antecedentes heredo familiares

3 Antecedentes personales no patológicos

4 Antecedentes personales patológicos (incluido abuso y dependencia del tabaco del alcohol y otras sustancias psicoactivas)

5 Antecedentes gineco obstétricos

6 Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales)

7 Interrogatorio por aparatos y sistemas

8

9 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

10

11 Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)

12 Pronóstico (para la vida y para función)

13 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

TOTAL 8% 0% 0% 0% 0%

Exploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades, genitales y neurológica, en su caso o específicamente información que corresponda a odontología psicología, nutriología y otros profesionales de la salud)

Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras)

SICALIDADSICALIDADInicio






1 2 3 4 5

D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS NE NE NE NE NE

1 Nombre del paciente 1

2 Fecha y hora de elaboración 1

3 Edad y sexo 1

4 NA

5* Resumen del interrogatorio 1

6* NA

7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento 1

8* 1

9* 1

10 1

11 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico 1 16.36%

82% 0% 0% 0% 0%

D4 NOTA DE PSICOLOGIA

21 Identificación del Paciente (Nombre, Edad, Genero) 1

22 Anotación y A ctualización del Diagnóstico del Paciente 1

23 Abordaje terapeutico del paciente 1

24 Nombre Completo, Firma y Cédula del Profesional que elabora la Nota. 1

100% 0% 0% 0% 0% 20.00%

D6 NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)

27 1

28 Establecimiento que envía y establecimiento receptor 1

29 Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia 1

100% 0% 0% 0% 0% 20.00%

Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)

Exploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades,genitales y neurológica, en su caso o específicamente información que corresponda a odontología psicología, nutriología y otros profesionales de la salud)

Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)

Plan de estudio y/o Tratamiento (via, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras)

Pronóstico (para la vida y para función)

Resumen clínico (que mencionen motivo de envío)

SICALIDADSICALIDADSICALIDADSICALIDAD

* Nota de psicología;Ø diagnóstico Ø abordaje terapéutico






D7 NOTA DE EGRESO

1 Nombre del paciente

2 Edad y sexo

3 Fecha y hora de elaboración

4 Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)

5 Fecha del ingreso/egreso hospitalario

6 Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año

7 Diagnóstico (s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios

8 Resumen de la evolución y el estado actual

10 Diagnóstico (s) final (es)

12 Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus)

13 Problemas clínicos pendientes

14 Plan de manejo y tratamiento

15 Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria

16 Atención de factores de riesgo (incluido abuso y depedencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)

17 Pronóstico (para la vida y para la función)

18 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico responsable

TOTAL

SICALIDADSICALIDAD





* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplicaECIC.002

NOTA DE EGRESO 1 2 3 4 5

Nombre del paciente NA

Edad y sexo NA

Fecha y hora de elaboración NA

Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura) NA

Fecha del ingreso/egreso hospitalario NA

Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año NA

Diagnóstico (s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios NA

Resumen de la evolución y el estado actual NA

Diagnóstico (s) final (es) NA

Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus) NA

Problemas clínicos pendientes NA

Plan de manejo y tratamiento NA

Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria NA

Atención de factores de riesgo (incluido abuso y depedencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) NA

NA

Nombre completo, cédula profesional y firma del médico responsable AN

TOTAL 0% 0% 0% 0% 0%

Inicio






D8 SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO1 Fecha y hora del estudio 3 Estudio solicitado

4 Problema clínico en estudio

5 Resultados del estudio

8 Nombre completo y firma del médico

TOTAL

SICALIDAD






1 2 3 4 5

TOTAL 0% 0% 0% 0% 0% 0%






D9 TRABAJO SOCIAL 1 2 3 4 5

1 Se integra copia en el expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo social 1

2 Nombre completo y firma de quien lo elabora 1

TOTAL 100% 0% 0% 0% 0% 20%


LA SECRETARÍA DE SALUD





D10 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN * 1 2 3 4 5

1 Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento 1

2 Nombre, razón o denominación social del establecimiento 1

3 Título del documento 1

4 Lugar y fecha en que se emite 1

5 Acto autorizado 1

6 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del tratamiento autorizado 1

7 1

8 Nombre completo y firma del médicoy o psicologo que llevará a cabo el procedimiento para el que fué otorgado el consentimiento 1

9 1

10 Se elaboran tantos consentimientos como eventos lo ameritan 1

TOTAL 100% 0% 0% 0% 0% 20%

Nombre completo y firma del paciente (si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá acentarce el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal)

Nombre completo y firma de dos testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente o en la condición fisiológica o mental del paciente)

* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se procederá bajo acuerdo de por lo menos dos de los médicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clínico





MODELO DE EVALUACION DEL EXPEDIENTE CLINICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

SE CALIFICA CON 1 SI CUMPLE Y CON 0 SI NO CUMPLE

D12 ANÁLISIS CLÍNICO 1 2 3 4 5

1 Existe congruencia clínico-diagnóstica 1

2 Existe congruencia diagnóstico-terapéutica 1

3 Existe congruencia terapeutica-pronóstico 0

TOTAL 67% 0% 0% 0% 0% 13%

SICALIDAD





CONCENTRADO DE DOMINIOS ECIC.002

CONCENTRADO

D DOMINIO

D1 Elaboración e Integración del Expediente Clínico D1 13%

D2 Historia Clínica D2 2%

D3 En general de las notas Médicas 16%

D4 Nota de Psicología D4 20%

D6 Nota de Referencia y Traslado D6 20%

D7 Nota de Egreso D7 0%

D8 Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento D13 0%

D9 Trabajo Social D15 20%

D10 Consentimiento Informado D17 20%

D11 Analisis Clinico D20 13%

CALIFICACIÓN EN PORCENTAJE


SECRETARÍA DE SALUD SECRETARIA DE SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD DIRECCION GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACION EN SALUD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD DIRECCION ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) MODELO DE EVALUACION DE EXPEDIENTE INTEGRADO Y DE CALIDAD

ECIC.002

Inicio

D1 D2 D3 D4 D6 D7 D8 D9 D10 D110.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%

13%

2%

16%20% 20%

0% 0%

20% 20%

13%

CALIFICACION DE DOMINIOS


SICALIDAD

D1 D2 D3 D4 D6 D7 D8 D9 D10 D110.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%

13%

2%

16%20% 20%

0% 0%

20% 20%

13%

CALIFICACION DE DOMINIOS


DIRECCION DE INNOVACION Y CALIDADDEPARTAMENTO DE GESTION DE LA CALIDAD

COORDINACION DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

SISTEMA INTEGRAL DE CALIDAD EN SALUDLÍNEA DE ACCIÓN: EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (ECIC)

DRA. ADRIANA BERENICE VILLACIS FERNANDEZRESPONSABLE DEL PROYECTO EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

TEL. 81-1-11-71CORREO: [email protected]

Mecic Cedula Uneme-capa 20131) (1)

Documents

Transcript of Mecic Cedula Uneme-capa 20131) (1)