COMPETENCIA:

ASISTIR AL USUARIO

RESULTADOS DE APRENDIZAJE: Asistir a la persona en las actividades de la vida diaria según condiciones del usuario asignación y/o delegación del profesional, guías y protocolos vigentes.ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:

Aplicar normas y técnicas para conservar ambiente vital Educar al usuario y a la familia sobre el auto cuidado en actividades relacionadas

con la vida diaria Aplicar normas de seguridad y comodidad durante el traslado y movilización del

usuario Promover la actividad y el descanso en el usuario Asistir al usuario en la alimentación de acuerdo con su capacidad de autocuidado Asistir al usuario en la eliminación durante el proceso de recuperación

PROYECTO ASOCIADO: IMPLEMENTAR HABITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLES COMO FACTOR PROTECTOR DE ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES EN USUARIOS DE LAS IPS EN LA CIUDAD DE BARRANQUILLA 2012-2013

DIDACTICATECNICA

Por grupos colaborativos realizaran el desarrollo del taller, apoyados en el material de consulta suministrado por el instructor, luego se hará una socialización del mismo para lograr la unificación de criterios, se desarrollaran unos casos clínicos, y por ultimo una práctica en el centro de simulación.

FECHA:27/05/2013 HORA:7:00 AM

RESPONSABLES: JOHANA SIERRA

ESCENARIOS: ambiente de aprendizaje. centro de simulación

DIRIGIDO A GRUPO Y/O FICHA: 431090

PREREQUISITO leer el material de consulta que encontrara en la plataforma blackboard.

ORGANIZACIÓN DE LOS SUBGRUPOS SEGÚN NECESIDAD

GRUPO UNO AUDRI CONTRERAS IVIS GALEANO KELLY BORRE YULIMEY GARCIA NICOLAS PEREZ

GRUPO 2 ASTRID BARROS OLGA GUERRERO PAULA PLAZAS SHIRLY VEGA BRENDA VALENCIA VANESSA SANCHEZ

FECHA HORA FECHA HORAINTEGRANTES INTEGRANTESGRUPO TRES

ANDREA BRITO JHOANY MEDRANO DIANIS DE LEON CAROLINA SANTIAGO SIMON CABARCAS

GRUPO CUATRO SANDRA LICONA SANDRA GUARIN MARIA JOSE RIBALDO YESICA LASTRA JEFERSON MEDINA LAURA ROJAS

FECHA HORA FECHA HORAINTEGRANTES INTEGRANTESGRUPO CINCO

ESTEPHANIE SALCEDO BIDALIA CASTRO EMPERATRIZ ALVAREZ ARLEDYS DIAZ MARIA FONTALVO

FECHA HORA FECHA HORA

1. HISTORIA CLINICA

a) Derechos del paciente Resolución 13437 de 1991

RTA: su derecho a elegir libremente al médico y en general a los profesionales de la salud como también a las instituciones de salud que le presten la atención requerida, dentro de los recursos disponibles del país.

Su derecho a disfrutar de una comunicación plena y clara con el médico, apropiadas a sus condiciones psicológicas y culturales, que le permitan obtener toda la información necesaria respecto a la enfermedad que padece, así como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y el pronóstico y riesgo que dicho tratamiento conlleve

Su derecho a recibir un trato digno respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones personales que tenga sobre la enfermedad que sufre

Sus derechos a que todos los informes de la historia clínica sean tratados de manera confidencial y que solo con su autorización puedan ser conocidos

Su derecho a que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia medica disponible , pero respetando los deseos del paciente en el caso de enfermedad irreversible

Su derecho a revisar y recibir explicaciones a ceca de los costos por los servicios obtenidos, tanto por parte de los profesionales de la salud como por las instituciones sanitarias. Al igual que el derecho a que en casos de emergencias, los servicios que reciba no estén condicionados al pago anticipado de honorarios.

Su derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera que sea el culto religioso que profesa

Su derecho a que se le respete la voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por el personal científicamente calificado, siempre y cuando se haya enterado acerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles o incomodidades que el proceso investigativo pueda implicar.

Su derecho a que se le respete la voluntad de aceptación a rehusar de sus órganos para que estos sean trasplantados a otros enfermos

Su derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad

b) Resolución 1995 de 1999 manejo de la historia clínica, conteste lo siguiente:

Definición de historia clínica (H.C)

RTA: Documento privado obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente Los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo

de salud que intervienen en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley

Objetivos de la historia clínica

Complete el cuadro de documentos que conforman la historia clínica, coloque una x según el personal de salud que lo diligencia

DOCUMENTO DILIGENCIADO PORENFERMER@ MEDICO

EPICRISIS X

CONSENTIMIENTO INFORMADO

X

BALANCE DE LIQUIDOS X

ALTA VOLUNTARIA X

ORDENES MEDICAS X

NOTAS DE ENFERMERIA

X

ESCALA DE BRADEN – NORTON

X

EVOLUCION X

SIGNOS VITALES X

TEST DE ALDRETE X

PARTOGRAMA X

KARDEX X

HOJA NEUROLOGICA X

REGISTRO DE MEDICAMENTOS

X

TARJETAS DE MEDICAMENTOS

X

INTERCONSULTA

ESCALA DEL DOLOR

REGISTRO DE CAIDAS

Quienes tienen acceso a la historia clínica

Normas generales en el manejo de la historia clínica

RTA:

1. Proteger la historia de perdida y destrucción2. La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los

aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud.

3. Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención

4. Todo registro que se consigne en la historia, debe llevar fecha, hora y la firma de la persona responsable

5. La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas

6. Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de la apertura de la historia clínica

7. Colocar las hojas de la historia clínica en el orden establecido por la institución

8. Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones.

9. No permitir la salida de historias clínicas de la institución10.Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los

registros específicos y los anexos11.Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo

único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico.

c) NOTAS DE ENFERMERIA

Que son las notas de enfermería

RTA:

Es un documento en el cual se registran en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad, inmediatamente después de su realización.

Que significa la sigla SOAP. Defina cada una de sus letrasRTA:

S: subjective, datos del interrogatorio, impresiones subjetivas

O: onjectivve, en este apartado se anotan los datos positivos del examen físico y / o exámenes complementarios

A: assesement: una vez que se han recogido los datos a través del interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios, se evalúan y se expresan por medio del enunciado de un problema ( lo que se busca lograr es un concepto y una denominación del problema)

P: plan, es la planificación de las conductas que se tomaran

Que se consigna en la nota de enfermería

RTA: Hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad

Que es una nota de recibo de turno

RTA: Es la nota que se escribe al inicio del turno, se registra el estado general del paciente en el momento que se recibe y todo aquello que sea de vital importancia acerca del mismo

Que es una nota de enfermería de entrega de turno

RTA: Es la nota que se consigna al entregar el turno, se consigna el estado general del paciente, las condiciones en las que se entrega y los últimos procedimientos realizados, o pendientes en el momento.

Estudio de caso: realice una nota de enfermería de recibo de turno, actividades diarias y entrega de turno teniendo en cuenta la siguiente información.

Mayo 26 de 2013, usted se encuentra en el servicio de medina interna de una institución hospitalaria de III nivel de atención, recibiendo el turno de la mañana, uno de los pacientes, Juan Díaz de 78 años de edad, con diagnóstico de, hipertensión arterial, asma exacerbado, angina de pecho y diabetes, le manifiesta que no pudo dormir bien ya que le dolía mucho la herida de la pierna derecha, usted observa herida en talón derecho, cubierta con gasa, esta se observa húmeda con secreciones y signos de infección; se observa que el paciente tiene, sonda vesical a sistoflo, líquidos endovenosos en dorso de la mano izquierda, con llave de tres vías pasando por una de ellas solución salina normal, por otra vía tiene mezcla de heparina 80cc pasando por bomba de infusión a 12cc por hora, se observa pálido, con dificultad respiratoria, oxigeno por cánula nasal a 3 litros por minuto, abdomen globoso no depreciable a la palpación, los signos vitales de la mañana son: TA: 140/90 mm/Hg, pulso: 80 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 23 respiraciones por minuto, temperatura: 37,5 grados centígrados, saturación de oxigeno 94%, las actividades del día son realizar baño general, asistir la alimentación, administrar medicamentos, realizar glucómetria a las 11:00 y 18:00 horas.

SOLUCIÓN DEL CASO

No H.C:_45656767____________

NOMBRE: JUAN DÍAZ_________________ No CAMA: 15______

DX: Hipertensión Arteria, Asma Exacerbado, Angina de Pecho y Diabetes__________________________________________________

FECHA DESCRIPCIÓN FIRMA15-07-2011 Recibo paciente con

diagnóstico de hipertensión arterial, asma, angina de pecho, herida que se encuentra en su talón derecho, la herida se observa infectada. El paciente tiene sonda vesical con sistema sistoflo, recibe líquidos endovenosos por llave de tres vías en su mano izquierda, por esta recibe solución salina, 80 cc heparina que se encuentra conectada a una bomba de infusión pasa a 12 cc por hora. Se observa que el paciente presenta dificultad respiratoria y se encuentra pálido, con el abdomen globoso, no depresible a

palpación. El paciente además recibe oxigeno por cánula nasal a 3 litros por minuto. Se realizo toma de signos vitales en la mañana los cuales arrojaron los siguientes resultados. TA: 140/90 mm/hg PULSO: 80 latidos por minuto, FR: 23 por minuto, T: 37,5° C saturación de oxigeno 94%. Se realiza baño general del paciente, se realiza en cama debido a la condición general del paciente, durante el proceso se realizó cambio de ropa de cama. Se asistió al paciente en el proceso de la alimentación, el paciente ingirió completamente su desayuno de acuerdo a la dieta asignada. A las 11 se realizó al paciente una glucometria de control, cuyo resultado fue normal. Se le administra al paciente solución salina normal y dosis de 80 cc de heparina en bomba de infusión a 12 cc por minuto.