T.D.A.H. Miercoles 23 de Octubre de 2013

1-Introducción

2-Características Generales

3-Elementos nucleares del T.D.A.H:

Hiperactividad - Déficit Atencional - Control Impulsos

4-Comorbilidad

5-Posibles causas del T.D.A.H:

Factores ambientales y adquiridos- Genéticos - Orgánicos Familiares y Sociales

6-Evaluación del T.D.A.H.

7-Intervención y Tratamiento: Tratamiento farmacológico - Psicológico

Material y enlaces de interés

Orientaciones prácticas para maestros con alumnos t.d.a.h.

1- Introducción

-Los Trastornos hipercinéticos o Trastornos de déficit de atención con hiperactividad (T.D.A.H.),

presentan como eje fundamental una serie de síntomas agrupados entorno a tres áreas concretas

y que más adelante se verán con mayor detalle:

1-La Hiperactividad

2-El Déficit de la Atención

3-Control de la Impulsividad

-Este tipo de trastorno es uno de los más estudiados dentro del ámbito del comportamiento. Se

trata de un cuadro clínico que afecta mayoritariamente a niños en edad escolar y en niveles de

primaria o elemental. El trastorno hipercinético es el trastorno infantil más frecuente. Se considera

que alrededor del 50% de los niños remitidos a salud mental infanto-juvenil son diagnosticados en

algún u otro grado de T.D.A.H. Aunque la máxima incidencia se da entre los 6 y 9 años, el pico de

los trastornos hipercinéticos suele producirse hacia los 3 años. Lo que ocurre es que el diagnóstico

no suele efectuarse hasta que el niño comienza la primaria y la situación de aprendizaje formal

requiere unos patrones estructurados de atención y concentración que no se hallan presentes en el

repertorio del niño. Es entonces cuando el trastorno se pone de relieve por las alteraciones que

produce en el ritmo del aprendizaje.

-Su prevalencia es mayor en las zonas más desfavorecidas socialmente, tanto en ubicaciones

urbanas como rurales, si bien, el T.D.A.H. puede aparecer en niños de todos los estratos sociales y

culturas.

2- Características Generales

-Los Trastornos hipercinéticos, suele darse con mayor frecuencia entre los primeros hijos de la

pareja. Los primeros síntomas pueden aparecer muy tempranamente. La madre puede referir que

el feto presentaba movimientos "excesivos" durante la gestación y comparándolo a embarazos

anteriores. Alrededor de 1/3 de las madres de niños T.D.A.H. comentan que el niño empezó a

presentar dificultades desde el primer año de vida y que éstas se intensifican con la llegada de la

deambulación.

-Repasando los antecedentes familiares de niños con T.D.A.H., es frecuente encontrar una

incidencia de psicopatología superior a la normal. Esto incluye antecedentes de hiperactividad,

trastornos antisociales de la personalidad, abuso de alcohol u otros, problemas matrimoniales,

familiares, divorcios y, en algunos casos, negligencia en la debida atención y cuidado hacia el niño.

-El examen neurológico puede detectar inmadurez o determinadas alteraciones en la percepción

viso-motora o en la discriminación auditiva, si bien, sin signos importantes de alteración de la

agudeza visual o auditiva. Pueden presentar también alteraciones de la coordinación motora en

movimientos alternativos rápidos, en la discriminación derecha - izquierda y, con cierta frecuencia,

lateralidad cruzada o ambidestreza. En ocasiones y en función de los síntomas presentados puede

requerir, si aún no se ha efectuado, una evaluación neurológica.

-En general los niños con T.D.A.H. presentan las siguientes manifestaciones:

1-Una actividad excesiva o inadecuada no relacionada con la tarea o actividad que se está

realizando. Normalmente esta actividad es vivida como molesta o intrusiva por parte de los que

están con el niño.

2-Atención sostenida deficiente. Incapacidad para atender cualquier tarea durante un espacio de

tiempo mínimo.

3-Dificultades en el control o inhibición de impulsos en la conducta social o en tareas cognitivas.

4-Problemas en el ámbito de la relación social con sus iguales y adultos, creando impopularidad y

rechazo.

5-Bajo rendimiento escolar. Difícilmente puede conseguir avanzar en el aprendizaje.

6-Autoestima baja. Las consecuencias de su poco autocontrol les hace muy predispuestos s

meterse en líos y situaciones conflictivas con sus iguales. Entre los compañeros es impopular y

esto acrecienta los sentimiento de baja auto-estima.

3- Elementos nucleares del T.G.D.

1-La Hiperactividad

-Su psicomotricidad presenta unos niveles de actividad motora, inquietud y agitación excesivos, si

bien, existen amplias diferencias individuales en sus manifestaciones. Algunos niños pueden ser

descritos como si tuvieran "siempre las pilas puestas". Estas acciones se caracterizan no sólo por su

elevada energía sino también por una falta de autocontrol en la realización de actividades

potencialmente peligrosas para el niño o molestas para los demás.

2-El Déficit Atencional

-Uno de los procesos más afectados es el de la atención. En los estudios del déficit atencional, se

han diferenciado dos componentes de la misma. La atención selectiva y la atención sostenida. La

primera hace referencia a la habilidad para centrarse en la información relevante de la tarea que se

pretende efectuar e ignorar otros estímulos irrelevantes próximos. La segunda o sostenida, es el

mantenimiento de la atención durante todo el tiempo.

-La atención selectiva se ha utilizado para medir el factor de "distraibilidad". Los niños suelen

interrumpir la tarea que están efectuando para prestar atención a estímulos irrelevantes para la

mayor parte de sus compañeros en una situación de clase. Esta capacidad de distracción suele

darse en situaciones muy rutinarias. Contrariamente, el niño, sí que puede ser capaz de atender

selectivamente aquellos estímulos que resulten de su interés o que le motiven. Sería el caso de

algunos juegos, actividades en el ordenador o deportes. Todos estos aspectos deben ser

clarificados antes de proceder a la intervención psico-educativa.

3-La Impulsividad

-La impulsividad es el síntoma más persistente a medida que los niños hipercinéticos crecen y el

que mayores problemas pueden producirle, en especial, en la relación con sus compañeros. Su

impulsividad refleja un déficit evidente en el control de demora de la respuesta. Este patrón

obedece a un comportamiento Estimulo-Respuesta sin aparente funcionamiento de los procesos

inhibitorios.

-Hay que señalar que el T.D.A.H. parece tener su origen en el desarrollo neurológico. Pero, que

dicho trastorno derive, cuando el niño se haga mayor, a problemas disociales, dependerá más de

los factores de riesgo familiares, sociales, culturales y económicos que del propio trastorno

neurológico.

Para conocer más acerca del control de niños con impulsividad visite este enlace.

4- Comorbilidad

-Los trastornos hipercinéticos presentan una elevada tasa de comorbilidad con diversos trastornos

de conducta, trastornos de ansiedad, del humor, etc... En el área del aprendizaje es donde se

generan más problemas específicos como, el retraso en la adquisición de la lectura, la escritura o

las matemáticas (cálculo), que precisan de una atención sostenida. Contrariamente a lo que se

pueda creer, los niños T.D.A.H., pese a todas estas dificultades, suelen tener un cociente

intelectual dentro de la media y su incompetencia no sería tanto por una carencia de las

capacidades cognitivas básicas sino por una mala regulación de las mismas.

-Hay que separar, por tanto, a nivel diagnóstico, los niños que presentan la sintomatología del

T.D.A.H., con un cociente medio, de los niños cuyo cuadro del T.D.A.H. está asociado a otros

trastornos como el Retraso Mental o cualquiera de los síndromes genéticos que cursan dentro de

su cuadro clínico, también con estos síntomas.

-Es también frecuente dentro de la población hiperactiva la presencia de una lateralidad cruzada

o mal establecida.

5- Posibles causas del T.D.A.H. (Etiología)

-Actualmente todo y que se siguen barajando diversas hipótesis, no parece haber un único modelo

explicativo que dé cuenta de modo satisfactorio de todos los casos de T.D.A.H. Es decir, un caso

particular puede ser causado por un factor distinto al que ha producido otro, o dentro de un mismo

caso clínico haber diferentes factores desencadenantes en diferente grado. El trastorno, pues,

debe conceptualizarse como la expresión final o vía común de diversos factores de riesgo:

1-Factores ambientales y adquiridos

Diversas lesiones cerebrales se han asociado con un alto riesgo de presentar el trastorno (pero no

en todos los casos). Entre los posibles factores causales esteraría la hipoxia (privación de oxigeno)

perinatal y neonatal, otras complicaciones en el momento de nacer, infecciones intrauterinas,

parasitarias, meningitis, encefalitis, deficiencia nutricional, traumatismo craneoencefálico y/o

exposición a toxinas antes o después del parto. A este respecto se han efectuado estudios

(Thompson 1.989) en los que parece producirse una cierta correlación positiva entre la presencia

de altos niveles de plomo en sangre y trastornos cognitivos y de conducta. Sin embargo, estos

estudios no son concluyentes debido a que los niños que presentaban los altos niveles de plomo

pertenecían a los entornos más desfavorecidos social y económicamente y, por tanto, con mayor

posibilidades de presentar otros factores de riesgo no controlados.

-Un factor de riesgo muy conocido es el llamado síndrome alcohólico fetal que cursa, entre otras,

con hiperactividad, impulsividad, desatención y anomalías físicas. El síndrome se presenta en las

mujeres que cometen excesos o abusos del alcohol durante el embarazo.

Aditivos alimentarios: La ingesta de aditivos alimentarios como colorantes, conservantes,

potenciadores del sabor, etc..., y que constituyen elementos añadidos a muchos productos

alimentarios infantiles, han sido objeto, también, de diversos estudios. Las conclusiones, una vez

más, apuntan a que dichos aditivos no constituyen causa significativa del T.D.A.H., salvo en

determinados niños (principalmente pequeños) y con cierta hipersensibilidad hacia los mismos.

Estudios efectuados con el azúcar van en el mismo sentido.

Dietas: Algunos estudios han intentado someter a prueba la hipótesis de que ciertas dietas

pueden causar el trastorno. Hay dos vías de investigación, las llamadas dietas de inclusión y las de

exclusión. Las primeras suponen que la inclusión de ciertos elementos en la dieta del niño tales

como vitaminas o hierro pudieran mejorar la sintomatología. Estas afirmaciones se basan en la

sospecha de que ciertas carencias de estas sustancias podría estar implicadas en la raíz del

problema. Al respecto hay que volver a señalar que no hay conclusiones claras al respecto y

aunque no es descartable cierta mejoría en niños con carencias específicas, no puede establecerse

de forma rigurosa una relación de causa-efecto en todos los casos.

-Respecto a las dietas de exclusión, el problema se ha planteado en sentido inverso, es decir,

intentar averiguar si la retirada de ciertos alimentos o aditivos pudiera inducir una mejoría. En la

base se encuentra la creencia de que el niño puede tener una baja tolerancia o cierta

hipersensibilidad hacia estos elementos y promover la exacerbación de los síntomas. Los

alimentos que, con mayor frecuencia, empeorarían la conducta incluyen la leche de vaca, la harina

de trigo, algunos colorantes alimentarios y los cítricos. No hay datos concluyentes y se necesitan

más estudios al respecto antes de considerar eficaces o convenientes cualquiera de las dietas

señaladas. Cada niño es un mundo y requerirá un estudio pormenorizado de los factores de riesgo.

2-Factores genéticos

-Se trata, sin duda, de uno de los factores de mayor relevancia en la explicación del trastorno.

Estudios recientes han documentado la importancia de la transmisión genética del trastorno

hipercinético. Una de las causas apuntadas sería una alteración en el metabolismo de la dopamina,

noradrenalina y posiblemente también la serotonina. Se trata de neurotransmisores del sistema

nervioso central con importantes funciones reguladoras de emociones y conductas.

3-Factores de base orgánica

-Se han efectuado diversos estudios buscando el origen del trastorno en alteraciones orgánicas.

Una de la líneas de investigación, actualmente vigente, se centra en hipótesis bioquímicas de

disfunción o desequilibrios en diferentes neurotransmisores. Actualmente disponemos de datos

que señalan una disminución de los niveles de dopamina en el líquido cefalorraquídeo.

Recientemente también se ha implicado a la noradrenalina y la serotonina. Sin embargo, no

podemos establecer hasta la fecha, una relación causal entre las alteraciones bioquímicas y las

conductas hiperactivas. Estos desajustes en los neurotransmisores podrían indicar la presencia del

trastorno pero sin poder determinar si son causa o consecuencia del mismo.

-Otras investigaciones señalan la implicación de los lóbulos frontales y el locus ceruleus (ambas

hacen referencia a zonas concretas del cerebro) y que están implicadas en la regulación del

lenguaje y en la función inhibitoria. Por su parte el cortex (manto de tejido nervioso que cubre los

hemisferios cerebrales e implicado en procesos cognitivos superiores como el pensamiento), ha

demostrado su importancia en la presencia del trastorno. Una atrofia cortical frontal se ha

observado en muchos jóvenes y adultos con historia de trastorno de déficit de atención en la

infancia.

4-Factores sociales y familiares

-Factores como la pobreza, una vivienda en malas condiciones, entorno precario o de pobreza,

parecen influir en la génesis y perpetuación del problema generando, con mayores probabilidades,

un trastorno disocial en la etapa adulta.

-La Hiperactividad es más frecuente en niños pertenecientes a familias caracterizadas por

problemas conyugales, relaciones hostiles padre-hijo y una vida familiar desordenada. En general,

podemos afirmar que en algunos niños con el trastorno, aunque no en todos, un cuidado maternal

anómalo, falto de la atención y afectividad adecuada, es un factor de riesgo importante para

desencadenar y/o mantener el problema.

-En la etapa escolar la conducta del niño y su bajo rendimiento escolar es un agravante más,

suponiendo un estrés adicional a la familia, generando el temor a que el niño no sea capaz en la

etapa adulta de encontrar un empleo. Al mismo tiempo, con el aumento de las tasas de divorcios,

separaciones, familias monoparentales, familias mixtas, jornadas de trabajo intensivas, se dispone

de menos tiempo y, por tanto, de menos recursos afectivos para atender debidamente a un niño

hiperactivo. Todas estas situaciones tienen un impacto claro en la génesis, desarrollo y

mantenimiento del problema.

-Como conclusión final señalar que, pese a las actuales investigaciones, no disponemos de un

factor clave como responsable único del T.D.A.H. Sí sabemos que probablemente en la génesis del

problema se encuentre un cruce de diversos factores de riesgo que en mayor o menor grado van a

generar la sintomatología. Es por eso que, previo a la intervención psicológica, se hace necesaria

una evaluación a fondo de todos los factores de riesgo antes señalados.

6- Evaluación del T.D.A.H.

-Disponemos de diferentes herramientas para evaluar la presencia del T.D.A.H. Tres son las vías

fundamentales:

1-Las entrevistas.

2-Las escalas informadas por padres, educadores, o el propio niño.

3-Las observaciones directas.

Con menor relevancia para la diagnosis del problema se encontrarían las diferentes pruebas o tests

de inteligencia que en todo caso nos aportarían la sospecha de un déficit atencional o presencia de

impulsividad pero sin valor diagnóstico por sí solas.

-Destacamos el Protocolo de Evaluación General y Específica de los Trastornos por Déficit de

Atención con o sin Hiperactividad (TDAs) del grupo Alborh-Cohs y que incluye Cuestionarios,

Inventarios, Escalas y Registros. Una de las peculiaridades de estas pruebas es que valoran el

déficit de atención independientemente del factor de hiperactividad. Esta distinción resulta

importante dado que el D.S.M-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales)

comprende subtipos en los que contempla el T.D.A.H. de tipo combinado, con predominio del

déficit de atención o con predominio hiperactivo-impulsivo. Es importante evaluar con

detenimiento cada uno de los componentes nucleares del T.D.A.H. (Hiperactividad, Déficit

Atencional e Impulsividad) antes de trazar el plan de intervención. No es lo mismo que exista

predominio de los trastornos conductuales o del déficit atencional.

-Algunas pruebas como el d2 permiten analizar la atención selectiva y la concentración. Por su

parte con el MFF-20 podemos evaluar el constructo reflexividad-impulsividad. Ambas pruebas

están editadas por TEA.

-El trazo y la forma en el dibujo libre o en una situación estructurada como en el Test de Bender

puede aportar información relevante de la presencia de impulsividad. En niños con acusado

control de impulsos hay una tendencia clara a escribir una secuencia de palabras siguiendo un

patrón de amplificación de tamaño de las letras a medida que se avanza en la escritura. También

puede haber inversiones de letras (en especial con niños con lateralidad contrariada). Al colorear

los diferentes dibujos no se respeta el contorno y el trazo poco controlado se plasma en una

superposición de garabatos y pobre detalle apareciendo los objetos muy deformados.

-En el Test de Bender pueden observarse en los niños impulsivos un progresivo aumento en los

dibujos con puntos. Estos suelen convertirse en círculos que progresivamente aumentan su

tamaño y pierden la orientación original.

7- Intervención y tratamiento

-La intervención y tratamiento de la hiperactividad se desarrolla desde hace varias décadas a partir

de dos modalidades terapéuticas distintas pero convergentes en los intereses y objetivos clínicos:

1) Tratamiento Farmacológico

-Pese a que el empleo de psicofármacos no constituye una práctica generalizada en la clínica

infantil, podemos afirmar que en el caso de la hiperactividad es la principal excepción. El fármaco

de primera elección lo constituyen un grupo de medicamentos de la familia de los Estimulantes

(Metilfenidato). Paradójicamente el empleo de estimulantes en niños hipercinéticos consigue una

mejoría notable a nivel conductual siendo más controvertida su influencia directa en la mejora del

rendimiento escolar. Son muy numerosos los estudios que han verificado la eficacia de estos

fármacos en población infantil y, hoy en día, su uso está generalizado como parte del tratamiento.

Pese a estos resultados positivos, hay que señalar el inconveniente de la presencia de efectos

secundarios contingentes a la toma de la medicación. Entre ellos estaría la disminución del

apetito, insomnio, alteraciones del ánimo y ocasionalmente molestias gástricas. Estos efectos

suelen desaparecer con la reducción de la dosis.

-Recordamos que siempre debe ser el pediatra o médico, quien efectue la prescripción del

medicamento y su control. Este tipo de medicación no puede ser incorporada y retirada de forma

caprichosa por lo que se insiste en el asesoramiento profesional.

-Actualmente se afirma que los mejores resultados terapéuticos se han conseguido cuando se ha

combinado el uso de medicación con la intervención psicológica a nivel conductual. La eficacia de

esta combinación se ha demostrado superior a un tratamiento basado sólo en el fármaco o sólo en

técnicas psicológicas.

2) Tratamiento psicológico

-Actualmente la intervención psicológica en la hiperactividad supone la puesta en marcha de

diferentes estrategias y técnicas multicomponente. Algunas de ellas son específicas para el niño y

otras están destinadas a entrenar y formar a padres y educadores tanto en el ámbito escolar como

en el familiar. La implicación de padres y educadores es fundamental para conseguir soluciones

generalizadas y mantenidas.

-Las técnicas de elección han sido clásicamente las técnicas de modificación de conducta (refuerzo

positivo y negativo, economía de fichas, coste de la respuesta, tiempo fuera, contratos, etc..).

Hoy en día se han añadido técnicas provenientes de la psicología cognitiva como las

autoinstrucciones o solución de problemas. Respecto a los padres se han creado diferentes

modelos del llamado "Entrenamiento de padres", en los que se les enseña a manejar todo este

repertorio de estrategias conductuales con sus hijos.

-El uso de la relajación mediante juegos apropiados es buen sistema para intentar controlar la

impulsividad.

-Una técnica muy utilizada con los niños es la denominada "Técnica de la tortuga". Se aplica

individualmente o en grupo y se intenta que el niño se identifique con el personaje (la tortuguita),

la cual tiene numerosos problemas en el colegio por su impulsividad. Otro personaje, la tortuga

sabia, le va dar la solución a su problema, que consiste en meterse en su caparazón cuando algo le

da rabia y buscar allí la mejor solución. La puesta en escena de esta representación pretende

enseñar al niño a contener la impulsividad (autocontrol). Para ello la tensión generada cuando se

presente una situación conflictiva se escenifica pegando los brazos al cuerpo, apretando la barbilla

al pecho y "encerrándose en su caparazón" permaneciendo así hasta contar 10. Una vez dominada

por el niño esta técnica, se busca la generalización y consolidación de las mismas en el ambiente

natural.

-Otra técnica utilizada es la "Correspondencia Decir-Hacer-Decir". Este procedimiento supone

establecer una relación entre lo que los niños dicen que harán y lo que realmente hacen. Se

establecen unas contingencias sociales diferenciales según el resultado. Así un niño que afirmaba,

cuando se le preguntaba, "que iba a hacer todo el trabajo", era reforzado cuando lo hacia. Pueden

establecerse otros ejemplos con diferentes niveles instruccionales. El sistema funciona de forma

más optima y, se consigue la mayor obediencia, cuando las instrucciones incluyen el momento en

el que se va a realizar la acción y la consecuencia (reforzador) que se pueda derivar de su

seguimiento. Igualmente, se consigue mejores resultados si la tarea que deben efectuar puede ser

elegida por ellos, a pesar de que sea dentro de un grupo limitado y de baja preferencia.

-En general podemos afirmar que atender principalmente a los comportamientos que el niño ha de

aprender tanto en el ámbito académico, como en el de la interacción social o en casa constituyen

la mejor forma de reorientar los estilos comportamentales de estos niños. Indudablemente todos

este nuevo repertorio conductual alternativo debe edificarse desde unos niveles adecuados de

motivación. De esta forma debemos empezar con la introducción de elementos reforzadores

artificiales (fichas, puntos....) para que progresivamente sean los reforzadores naturales los que

tomen el mando de las conductas deseadas. Por reforzadores naturales entendemos aquellos que

se producen en el ambiente natural del niño. Por ejemplo, un niño que empieza a modificar su

conducta impulsiva para obtener ciertos premios (los reforzadores artificiales), es probable que

también consiga el que sus compañeros lo acepten mejor en los juegos y este hecho se convierta

también en un premio deseable para el niño (reforzador natural) y, por tanto, ayude a mantener

dicha conducta.