InvestigacinINVESTIGACION DE INCIDENTE

Reg. Acc. de trab.REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJON REGISTROREGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJODATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:RAZON SOCIAL O DENOMINACIN SOCIALRUCDOMICILIO (Direccin, distrito,departamento, provincia)TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICAN DE TRABAJADORESEN EL CENTRO LABORAL

MINERIA YANACOCHA20137291313AV LA PAZ 1049 INT. P-05EXP. DE MINERALES METALIFEROS NO FERROSOS

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGON TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTRN TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTRNOMBRES DE LA ASEGURADORA

Completar slo si contrata servicio de intermediacin o tercerizacin:DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:RAZON SOCIAL O DENOMINACIN SOCIALRUCDOMICILIO (Direccin, distrito,departamento, provincia)TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICAN DE TRABAJADORESEN EL CENTRO LABORAL

FIANZA S.A20165317581700

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGON TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTRN TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTRNOMBRES DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR:APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADON DNIEDADSILVA LUISREAPUESTO DE TRABAJOANTIGEDAD EN EL EMPLEOSEXO (M/F)TURNO(D/T/N)TIPO DE CONTRATOTIEMPO DE EXPERIENCIAEN EL PUESTO DE TRABAJON DE HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes del accidente)

MANTENIMIENTOOBRERO1 AOMDCONTRATISTA1 AO 8 HRAS/ DIAS

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJOFECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTEFECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACINLUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

DAMESAOHORADAMESAOTECHO DE OFICINA DE PET 21611200515:451422015MARCA CON (x)GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJOMARCA CON (x) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (de ser el caso)N DE DAS DE DESCANSO MDICON DE TRABAJADORES AFECTADOS

ACCIDENTELEVEACCIDENTEINCAPACITANTEMORTALXTOTALTEMPORALPARCIALTEMPORALPARCIALPERMANENTETOTALPERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (de ser el caso):

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJODescriba slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada:Adjuntar: - Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo. - Declaracin de testigos (de ser el caso) - Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.

YA CASI FINALIZANDO EL DIA DE TRABAJO SIENDO LAS 15:45 DE ENCONTRABAN LOS TRABAJADORES DE LA EMPRESA FIANSA REALIZANDO LABORES DE MONTAJE Y DESMONTAJE DE DRYWALL DE LOS TECHOS DE LA NUEVA OFICINA DE MANTENIMIENTO , EL CAPATAZ SEGUNDO OSORIO ES EL PRIMERO ES BAJAR LAS ESCALERAS, SEGUIDO DE ESTO LUIS SILVA APROVECHA PARA DECIRLE A SU AMIGOS JORGE CASTILLO QUE LE TOME UNA FOTO , SU AMIGO ACEPTA Y RECIBE LA CAMARA DE LUIS SILVA, ESTE BUSCA UN LUGAR PRECISO PARA LA FOTO SE QUITA SU ARNES DE SEGURIDAD Y RETROCEDIENDO UNOS PASOS DA UN PASO EN UNA CALAMINA QUE TAPABA UN HUECO CAENDO AL PRIMER PISO.

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJOCada empresa o entidad pblica o privada puede adoptar el mtodo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma

FALTA DE SEALIZACION EN EL HUECO QUE ELLOS REALIZARON, Y COLOCACION DE BARANDAS DE SEGURIDAD.

MEDIDAS DE CORRECTIVASDESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVARESPONSABLEFECHA DE EJECUCINCompletar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementacion de la medida correctiva (realizanda, pendiente, en ejecucin).DAMESAO1.-MEJORAR SEALIZACIONSUPERVISOR2022015

MEJORAR LA SUPERVISIONSUPERVISRO2022015

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACINNombres y Apellidos: CUSI HUAMAN LUIS VALENTINCargo: PREVENCIONISTAFecha:18/02/2015Firma:

Nombres y Apellidos:Cargo:Fecha:Firma:

Hoja3FORMULARIO N 1NOTIFICACIN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTES PELIGROSOS(Artculos 112, 113 y 114 del Reglamento de la Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo)AO2005MESNoviembreMARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)AVISO DE ACCIDENTE MORTAL (Art. 112)xAVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art. 112)1. FECHA DE PRESENTACIN181105DIAMESAOI. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)2. RUC3. DENOMINACIN SOCIAL20137291313minera yanacochaLLENAR EN CASO DE MINERA

3.A NOMBRE DE LA CONCESIN MINERA Y/O UEA MINERA YANACOCHACDIGO CONCESIN MINERA

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LQUIDOS Y GAS NATURAL

3.B CDIGO OSINERGMIN REGISTRO DGH

4. TAMAO DE EMPRESA (TABLA N1)45. DOMICILIO PRINCIPALAV LA PAZ 1049 INT. P-056. DEPARTAMENTO7. PROVINCIA8. DISTRITOUBIGEO (no llenar)LIMALIMAMRAFLORES9. ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL (DETALLAR)CIIU (TABLA N2)ER (no llenar)EXP. DE MINERALES METALIFEROS NO FERROSOSC10. N DE TRABAJADORES11. CD. PROV. Y N TELFONOMF076884000II. DATOS DEL EMPLEADOR (AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)12. RUC13. DENOMINACIN SOCIAL20165317581FIANSA S.ALLENAR EN CASO DE MINERIA

13.A NOMBRE DE LA CONCESIN MINERA Y/O UEA CDIGO CONCESIN MINERA

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LQUIDOS Y GAS NATURAL

13.B CDIGO OSINERGMIN REGISTRO DGH

14. TAMAO DE EMPRESA (TABLA N1)415. DOMICILIO PRINCIPALCALLE LAS MORENAS MZA D LOTE 1 FUNDO HUACHIPA16. DEPARTAMENTO17. PROVINCIA18. DISTRITOUBIGEO (no llenar)LIMALIMALURIGANCHO19. ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL (DETALLAR)CIIU (TABLA N2)ER (no llenar)FAB. PROT. METAL. USO ESTRUCTURAL20. N DE TRABAJADORES21. CD. PROV. Y N TELFONOM700FIII. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)22. DNI / CE

23.A APELLIDOS23.B NOMBRESSILVA ROBLESLUIS OSWALDO24. DOMICILIO

25. DEPARTAMENTO26. PROVINCIA27. DISTRITOUBIGEO (no llenar)

28. CD. PROV. Y N TELFONO

29. CATEGORA OCUPACIONAL (TABLA N 3)30. ASEGURADO31. ESSALUD32. EPS 33. EDAD34. SCTR6SINOSINO35. FECHA DEL ACCIDENTE36. HORA DEL ACCIDENTE37. LUGAR DEL ACCIDENTE38. GNERO1611051545INSTALACIONES DE YANACOCHAMXFDIAMESAOHMM39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N4)140. AGENTE CAUSANTE (TABLA N5)51241. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE MORTALEl 16 de noviembre del 2005 ya casi finalizando el dia a las 3:45 , se encontraban los trabajadores de la empres FIANZA realizando labores de montaje y desmontaje de drywallen el techo de las oficinas de mantenimiento del proyecto Yanacocha Norte . El capataz Segundo Osorio es el primero en bajar las escaleras seguido de esto Luis Silva se acerca a su compaero Jorge Castillo para pepedirle que le tome una foto , fue en ese momento que Luis Silva retrocede pisando sin darse cuenta que habia una plancha sobre puesta en un hueco que ellos hicieron , cuando piso la plancha Luis silva el cuerpo lle vence caendo al 1er piso ocasionandole la muerte.

IV. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO42. FECHA43. HORA DEL ACCIDENTE44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N 9)

DIAMESAOHMM45. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO :

46. SOLO PARA EL CASO DE EMPRESAS SUPERVISADAS POR OSINERGMINDAOS MATERIALES:CUANTIFICACIN PRELIMINAR DAOS (U.S.$):

Registro estadstico de sst.

N REGISTRO:1

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL: FIANZA S.A FECHA :14/02/2015DATOS A COMPLETARMESACCIDENTE DE TRABAJOREA(S)N ACCIDENTETRABAJO LEVEREA(S)SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTESN INCIDENTES PELIGROSOSREA / SEDEN INCIDENTES REA / SEDE

N ACCIDENTETRABAJOINCAPACITANTEREA(S)TOTAL DE HORAS HOMBRE TRABAJADASNDICE DE FRECUENCIAN DAS PERDIDOSNDICE DE GRAVEDADNDICE DE ACCIDENTA-BILIDADN ENF. OCUP.REA / SEDEN TRABAJADORES EXPUESTOS AL AGENTETASA DE INCIDENCIAN TRABAJ. CON CNCER PROFESIONAL.ENEROFEBREROMARZOABRILMAYOJUNIOJULIOAGOSTOSEPTIEMBREOCTUBRENOVIEMBRE2PET 201OFICINA PET 211200053.5714285714610554508.9285714286327.05357142861PET 22PET 2DICIEMBRE

RESPONSABLELUIS VALENTIN CUSI HUAMANCargo:2/14/15Firma: