TÉCNICAS CONTINUAS DE TÉCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL.REEMPLAZO RENAL.

TCRR.TCRR.

Mª ELENA PENDÓN NIETOEnfermera de Críticos.

TÉCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL.

Existen varias técnicas de depuración extrarrenal, basadas en comunicar sangre y un líquido determinado a través de una membranamembrana semipermeablesemipermeable, para modificar la composición de ambos, mediante los mecanismos de transporte de solutos: los solutos pasan a través de la membrana por “gradiente de concentración”. De la solución de mayor concentración a la menor.

UreaUreaCreatininaCreatininaÁcido ÚricoÁcido Úrico

TÉCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL.

Existen varias técnicas, basadas en comunicar sangre y un líquido determinado a través de una membrana semipermeable, para modificar la composición de ambos, mediante los mecanismos de transporte de solutos:

• Difusión: los solutos pasan a través de la membrana por “gradiente de concentración”. De la solución de mayor concentración a la menor.• : transferencia activa, por empuje, “gradiente de presión”. Pasa líquidos hacia el lado de menor presión, arrastrando solutos. Ultrafiltración.

Beta-2 microglobulinasBeta-2 microglobulinasMEDIADORESMEDIADORES

TÉCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL.

Existen varias técnicas, basadas en comunicar sangre y un líquido determinado a través de una membrana semipermeable, para modificar la composición de ambos, mediante los mecanismos de transporte de solutos:

• Difusión: los solutos pasan a través de la membrana por “gradiente de concentración”.• Convección: transferencia activa, por empuje, “gradiente de presión. Pasa líquidos hacia el lado de menor presión, arrastrando solutos. Ultrafiltración.• partículas grandes que no pasan, pero se quedan adheridas al filtro.

TÉCNICASTÉCNICAS CONTINUAS CONTINUASTécnicas continuas de reemplazo

renal. TCRR.Intentan sustituir la función renal

alterada (reemplazo del filtrado glomerular). Nunca sus funciones endocrina, metabólica o tubular.

Se implementarán de forma continua, 24h al día y 7 días a la semana.

Protegen la función renal.

TCRR. ULTRAFILTRACIÓN LENTA CONTINUA (SCUF).

•Cuando no se necesita reemplazo renal.•Proporciona una extracción de líquido al paciente mediante ultrafiltración ( convección).•Para sobrecarga de líquido, edema pulmonar, insuficiencia cardíaca.

•Objetivo: eliminar líquido sobrante.

TCRR. HEMOFILTRACIÓN CONTINUA (CVVHF)

•Proporciona un aclaramiento de solutos, de peso molecular mediano y grande mediante la convección.•Membranas muy permeables al agua. Filtro de alta permeabilidad.• Arrastra solutos usando la solución de reinfusión. Requiere reposición de líquidos. • Puede extraer líquido al paciente si se desea.

TCRR. HEMODIÁLISIS CONTINUA (CVVHD):

•Proporciona un aclaramiento de solutos, de peso molecular pequeño por difusión.•Remueve los solutos usando dializante.•Puede extraer líquido si se desea.•Usamos filtros con membranas de baja permeabilidad.

TCRR. HEMODIAFILTRACIÓN CONTINUA (CVVHDF).

Se pueden combinar los dos

tratamientos (HFC Y HDC) para optimizar sus propiedades y hablamos entonces de la Hemodiafiltración continua (HDFC).

Proporciona un aclaramiento de solutos, de peso molecular pequeño, mediano y grande.

Por convección como por difusión.

Puede extraer líquido si se desea.

La HFC se basa en la eliminación lenta pero continua de UF. La eliminación de volumen se hace a partir del espacio

intersticial y no del intravascular.

Buena tolerancia hemodinámica y respiratoria.

Uso generalizado de las TCRR en las UCIs.

TCRR. INDICACIONES. Fracaso renal agudo, anúrico. Inicio precoz

en:•Oliguria de más de 24h. • Urea > 150 mgr/dl. Normal < 20.• Creatinina > 2 mgr/dl. Normal < 1-1.5.• Incapacidad de normalizar el medio interno (acidosis severa).• Necesidad de aporte de volumen muy elevado.

Indicaciones no renales.• Hipervolemia con o sin insuficiencia renal (estados edemáticos, ICC).• shock séptico.• síndrome del distrés respiratorio del adulto.•Síndrome de disfunción multiorgánica y alaramientos de citokinas.•Intoxicaciones ( N-acetil procainamida y litio):•Alteraciones electrolíticas, acidosis láctica, tratamiento hipertermia.

TCRR. CONTRAINDICACIONES.

No recuperables según los clínicos responsables. Proceso agudo que no mejora y presentan fallo de 5 o más órganos. Patología de base en fase terminal. Enfermos en los que se adoptan medidas de confort. Pacientes con FRC estables que pueden seguir con HDI.

Circuito TCRR. Circuito TCRR. ComponentesComponentes

•Bombas.•Sistemas de seguridad.•Sensores de presión.

Catéter

Cámaravenosa

Kit

Monitor

Acceso vascular:Acceso vascular: Catéter de doble luz

intravascular. Características ideales:

• Biocompatibles.• Buen calibre, 12/13

French, tipo cañón escopeta.

• Longitud variable, femoral 20cm.

• Flexible pero con rigidez para no acodarse.

• Presentar extremos pinzables y baja trombogenicidad.

ACCESO VENOSO. CATÉTERESACCESO VENOSO. CATÉTERES• Los nuevos catéteres, de mayor calibre, ya no constituyen problemas para alcanzar el flujo óptimo.

SHALDON CLÁSICO MODELO NIÁGARA

Longitud 15 cms. para yugular y femoral

20 cms: para yugular24 cms: para femoral

Grosor 12 Fr. 13,5 Fr.

MANIPULACIÓN• Uso exclusivo. Si no está en uso, heparinizar, marcando en el apósito fecha, hora y dosis.• En cada conexión-desconexión, lavar con suero.• Control periódico de flujo y posibles signos de infección.• Cultivo de punta tras su retirada, según protocolo de la unidad.

FiltroFiltro: Vida media:: Vida media:Puede mantenerse sin problemas 48-72 horas.- El fabricante aconseja no sobrepasar las 72horas.• Para eliminación de mediadores, en pacientessépticos, se recomienda no superar las 12horas.• Para depuración renal: máximo 24 horas.• Para eliminación de líquido: hasta 72 horas.

TCRR. TCRR. FluidosFluidos..

Puede ser el mismo para reposición y diálisis.• Esterilidad: soluciones estériles, especial cuidado al manipularlas.

• Bicarbonato: mejor tolerancia hemodinámica y se usa en intolerancia al lactado (insuficiencia hepática). Coste superior. Se usa en: trasplante hepático o insuficiencia hepática aguda, acidosis láctica, sepsis severa o shock. • Lactato: menor coste. Lo usaremos en los casos anteriores cuando se solvente el problema y en el resto de pacientes.

Líquidos, fluidos:Líquidos, fluidos:

BASCULASGANCHOS BALANZAS

GUIAS LINEAS

BOMBA JERINGA

BOMBA PBP

BOMBA EFLUENTE

SENSOR PRESIÓN

DETECTOR FUGAS SANGRE

DISPLAY

LUCES ESTADO

TOMA PRESIÓN RETORNO

GUIA DEL ANILLO DESCARGA

CAMARA VENOSA BOMBA REINYECCIÓNBOMBA DIALISIS

DETECTOR BURBUJAS

BOMBA SANGRE

SENSORES PRESIÓN

CLAMP LINEA RETORNO

El sistema Prismaflex proporciona cuatro terapias de reemplazo renal ◦ SCUF (Ultrafiltración lenta continua)

Proporciona una extracción de líquido al paciente mediante ultrafiltración. ◦ CVVH (Hemofiltración continua veno-venosa)

Proporciona un aclaramiento de solutos mediante convección. Puede extraer líquido al paciente si se desea. ◦ CVVHD (Hemodiálisis continua veno-venosa)

Proporciona un aclaramiento de solutos por difusión. Puede extraer líquido al paciente si se desea.◦ CVVHDF (Hemodiafiltración continua veno-

venosa)Proporciona un aclaramiento de solutos tanto por convección como por difusión. Puede extraer líquido si se desea.

TCRR. TIPOS DE TÉCNICA. TCRR. TIPOS DE TÉCNICA. PRISMAFLEXPRISMAFLEX

• Nos decantaremos por técnica continua, por su mejor tolerancia.• En pacientes sépticos e inestables, mejor las técnicas por convección que las basadas en difusión.• Las técnicas intermitentes solo en pacientes cuyo estado ya no es crítico, pero se demora el alta. Igualmente contraindicada la HDI en HPIC.

EFLUENTE

Hemofiltro

Bomba jeringaPACIENTE

Detector de aire

Clamp

BLD

Bomba de sangre

Presión de entradaPresión filtro

Presión retorno

Tipos de técnica SCUF(Slow Continuous Ultrafiltration)Ultrafiltración lenta continua.

Mecanismo: convección.

Indicada en fracaso cardiaco congestivo, sin FRA y se necesita control de balance.Solo obtenemos la diuresis: ultrafiltrado.

Sustitución Effluent Sustitución

Post or PrePost

Hemofiltro

Bomba jeringaPACIENTE

Detector de aire

Clamp

BLD

Bomba de sangre

Presión de entradaPresión filtro

Presión de retorno

Tipos de técnica CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationHemofiltración veno-venosa continua.

Mecanismo: Convección.Estamos “robando” líquido a la sangre,

por lo que hablamos de hemofiltrado.

Difusión paso de moléculas sin paso de fluido

Convección paso de fluido con arrastre

Adsorción atrapamiento en la membrana

Difusión paso de moléculas sin paso de fluido

Convección paso de fluido con arrastre

Adsorción atrapamiento en la membrana

Dializante efluente

Hemofiltro

Bomba jeringa PACIENTE

Detector de aire

Clamp

BLD

Bomba de sangre

Presión de entradaPresión filtro

Presión de retorno

Tipos de técnica CVVHDContinuous Veno-Venous HemodialysisHemodiálisis veno-venosa continua.

Mecanismo: difusión.No hay intercambio de líquidos, solo de solutos.

Difusión paso de moléculas sin paso de fluido

Convección paso de fluido con arrastre

Adsorción atrapamiento en la membrana

Difusión paso de moléculas sin paso de fluido

Convección paso de fluido con arrastre

Adsorción atrapamiento en la membrana

Presión efluente

dializante efluente reposición

Post o PreDialysate

Hemofiltro

Bomba de jeringaPACIENTE

Detector de aire

Clamp

BLD

Bomba de sangre

Presión de entradaPresión filtro

Presión de retorno

Tipos de técnica CVVHDFContinuous Veno-Venous Hemodiafiltration

Hemodiafiltración veno-venosa continua.

Mecanismo: convección + difusión.

scufscuf

HFHF

HDHD

HDFHDF

TCRR. DOSISTCRR. DOSISProducción alta de ultrafiltrado Mejor pronóstico

• Las TCRR, por definición, tienen buena tolerancia.• Durante su uso debe objetivarse mejoría hemodinámica y respiratoria.• Por tanto: hTA, inestabilidad hemodinámica, IC o IR, no son contraindicación, sino al contrario.

ESCALA DE FLUJOS Sangre: 10 a 450 ml/min

Incremento: 10 ml/min

Solución sustitución: 0 a 8000 ml/h* Incremento: 50 ml/h

Líquido de diálisis: 0 a 8000 ml/h* Incremento: 50 ml/h

Bomba solución pre-sangre/ anticoag: 0 a 8000 ml/h* Incremento: 10 ml/h

Ultrafiltración liq paciente: 0 a 2000 ml/h*

Efluente: eliminación de 0 a 10.000 ml/h* Sustit+Dialis+PBP+Ultrafilt 10.000 ml/h

La bomba de jeringa para suministrar la solución anticoagulante admite varios rangos de volumen de las jeringas: 10, 20, 30 y 50 cc con conexión “Luer Lock”. Suministro continuo o bolos.

PrismaflexPrismaflex :Flexibilidad :Flexibilidad

TCRR. ANTICOAGULACIÓN.TCRR. ANTICOAGULACIÓN.

La coagulación del sistema es una condición intrínseca e inevitable

en TCRR.

La presencia de aireen el interior del

sistema es el factor más procoagulante.

TCRR. ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR COAGULACIÓN DEL SISTEMA.

Estas estrategias procurarán evitar interrupciones del tratamiento y encarecimiento (este material tiene un coste muy elevado).

• Correcto cebado y manipulación posterior.• Evitar los paros frecuentes de la sangre.• Prescripción de una pauta adecuada y realista, adaptada al catéter, con flujos de sangre que eviten continuas alarmas, paros y sobrecarga del personal. • Utilizar, además, pauta de anticoagulación, si el estado del paciente lo permite.

PROCEDIMIENTO.PROCEDIMIENTO.INICIO DE LA INICIO DE LA

TÉCNICA.TÉCNICA.

Material necesario al inicio de la Material necesario al inicio de la terapia:terapia:

Set Prismaflex. Solución desinfectante

( según protocolo unidad). Mascarilla. Guantes estériles,(recomendación) Gasas y paños estériles. Agujas. Jeringas de 2cc y 20cc.

para lavados y bomba jeringa. Bomba jeringa (20000ui. +

suero fisiológico hasta completar )

Suero fisiológico. Suero para cebar ( 1000ml o

en su defecto 3000ml) + heparina sódica (5000ui. por cada 1000 de suero)

Heparina 5%. Bolsas de fluidos.

INICIO DE LA HEMOFILTRACIÓN. RESUMEN.INICIO DE LA HEMOFILTRACIÓN. RESUMEN.

Procedimiento:Procedimiento: Informar al paciente de la técnica a realizar, si el

estado del paciente lo permite. Preparación del monitor Prismaflex (montaje y

cebado). Preparación del paciente. Mascarilla. Higiene de manos. Campo estéril. Guantes estériles. Inspección inserción catéter. Paño estéril. Quitar tapón, limpiar. Aspirar heparina (jeringa 2cc). Lavado del catéter, para comprobar permeabilidad.

(jeringa 20cc). Conexión: la entrada con la línea roja (rojo-rojo) y el

retorno con la línea azul (azul-azul) Dejar paño estéril cubriendo líneas u catéter. Fijar sistema en lugar visible.

Conexión:Conexión:• Iniciar llenado del equipo con

flujo < 80 ml/min.• Iniciar tto. sin pauta de reposición

y diálisis, aumentar progresivamente hasta alcanzar flujo previsto, observando la evolución de las presiones.

• Posteriormente pautar el resto de parámetros.

TCRR. CAMBIO DE BOLSAS.

Seguir protocolo de apertura de las bolsas correspondiente.Muy importante evitar la entrada de aire en los cambios.No olvidar romper los cierres.

TCRR. CAMBIO DE FILTROS.• Si existe alarma “filtro coagulando”, realizar un cambio programado de equipo.• Intentar que los cambios duren menos de 30’ para evitar pérdida de tratamiento.•Para pruebas especiales se realizarán desconexiones temporales.• Cuando se decide el cambio:

• Retornar sangre, salvo coagulación evidente.• Aplicar la misma técnica que para conectar, lavando bien las luces del shaldon.

Cuidados de enfermería:◦Posición cómoda del paciente.◦Evitar acodaduras.Registro ctes. Vitales.Detección de complicaciones.Control de hemofiltro y sistema.Control de presiones.

TCRR. SEGUIMIENTO

TCRR. PRESIONES

TCRR. PRESIONES

Presión de entrada• Negativa: entre -50 y -150. • Si se hace más negativa de -175.

• Flujo de sangre elevado• Malfuncionamiento del catéter.• Lavar catéter y comprobar funcionamiento, en caso negativo, plantearse el cambio.

TCRR. PRESIONES

Presión de retorno o venosa• Positiva: entre 50 y 150. • Es la presión postfiltro, cuando retorna al paciente.• Si es mayor de 200: obstrucción del catéter.

• Plantearse el cambio del catéter.• Se podría intentar invertir la conexión.

TCRR. PRESIONES

Presión del efluente.+50-150• En principio es positiva (>50)

• Sacamos menos de lo que podría dar.• Indica el buen estado del filtro.

•.Luego se hace negativa• La bomba tiene que succionar.• Si supera -175, coagulación del filtro.

TCRR. PRESIONES

Presión prefiltro.+100+250• Si hay elevación aislada es por coágulo.• Si va acompañada de aumento de la postfiltro o retorno es problema del catéter.• Cambiar filtro cuando: presión prefiltro – presión retorno > 150

TCRR. PROBLEMAS MAS FRECUENTES

• Bomba de sangre: Ante cualquier alarma, comprobar si se ha parado la bomba de sangre, esto coagularía el sistema. Cualquier otra alarma es demorable en un plazo razonable.• FRECUENTE COAGULACIÓN: Revisar toma de aire en cebado o en la manipulación de fluidos. Puede deberse a continuas detenciones por alarmas repetidas.• Fuga de sangre: visible en líquido UF o fuga externa. Retornar la sangre y cambiar el circuito.• Alarmas frecuentes: si se acompañan de paro en la bomba de sangre, consultar para reevaluar el tratamiento.• Entrada de aire en el circuito: Imposible que entre en el enfermo, por los sistemas de seguridad.

• Se pinza la línea de retorno, cerca de filtro; aspirar con jeringa de 20cc a través de la toma de muestra mientras a la vez se tracciona el clamp.

TCRR. COMPLICACIONESTCRR. COMPLICACIONES

Acceso vascular.Recirculación.Desconexión de la línea.Embolismo aéreo.Coagulación del filtro.Complicaciones clínicas:

◦Alergias.◦Trombosis.◦ Infección.◦Sangrado…

TCRR. DESCONEXIÓN.TCRR. DESCONEXIÓN.

Información al paciente.Seguimos la instrucciones de la

pantalla interactiva del monitor. Desconexión, retornar sangre.

Una vez devuelta toda la sangre, pinzamos ambas luces del catéter y desconectamos líneas.

Lavados con suero fisiológico.Introducir heparina.Cerrar con tapón cada luz del catéter.Registro del procedimiento.

TERAPIAS PRISMAFLEXTERAPIAS PRISMAFLEXPlasmaféresis: Separación del plasma

de la sangre a través una membrana semipermeable o plasmafiltro y sustitución del mismo por un líquido de reposición.

Hemoperfusión: consiste en la eliminación de toxinas o metabolitos de la circulación de la sangre por medio compuestos adsorbentes tales como el carbón activado.