TECNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL

ASPECTOS PRACTICOS

INDICACIONES

FRACASO RENAL AGUDO. Facilita el manejo clínico de pacientes

con disminución de la diuresis. Disminuye la mortalidad hospitalaria. Mas rápida recuperación de la función

renal. PRECOCIDAD ELEVADO FLUJO DE RECAMBIO > 35

mL/Kg.

INDICACIONES II

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Y CIRUGIA CARDIACA.

FALLO HEPATICO. INTOXICACIONES. ACIDOSIS LACTICA. ALTERACIONES

HIDROELECTROLITICAS. HIPERTERMIA O HIPOTERMIA. DISFUNCION MULTIORGANICA.

MODALIDADES Y NOMENCLATURA VENOVENOSA CONTINUA

VENA

ARTERIA

• ARTERIOVENOSA CONTINUA

MODALIDADES Y NOMENCLATURA

Extracción de fluidos. Sin baño de diálisis ni solución de reposición. Ultrafiltrado = Pérdidas netas.

ULTRAFILTRADO

ULTRAFILTRACION LENTA CONTINUA (SCUF)

MODALIDADES Y NOMENCLATURA

Mecanismo convectivo. Extracción (o no) de fluidos Sin baño de diálisis . Ultrafiltrado >> Pérdidas netas. Precisa

reposición

ULTRAFILTRADO

REPOSICION

HEMOFILTRACION CONTINUA

MODALIDADES Y NOMENCLATURA HEMODIALISIS CONTINUA. Mecanismo principal: Difusión ± Convección CON baño de diálisis NO solución de reposición. Ultrafiltrado = Pérdidas netas.

ULTRAFILTRADO

BAÑO DE DIALISIS

MODALIDADES Y NOMENCLATURA HEMODIAFILTRACION CONTINUA Mecanismo principal: Convección + Difusión CON baño de diálisis CON solución de reposición. Ultrafiltrado >> Pérdidas netas. Precisa

reposición

ULTRAFILTRADO

BAÑO DE DIALISIS

REPOSICION

MODALIDADES Y NOMENCLATURA OTRAS TECNICAS

DIALISIS CONTINUA DE ALTO FLUJO Añadir mecanismo de retrofiltración.

MARS. Dialisis usándo albúmina como baño de diálisis

y filtro de carbon para reconstituir la albúmina. DEPURACION HEPÁTICA

NO VAMOS A TRATAR DE ELLAS.

PAUTANDO UNA SESION DE TRSC EN 15 PASOS

1. DECIDIR LA TECNICA.2. ELEGIR LA MEMBRANA DE DIÁLISIS.3. CALCULAR EL BALANCE AL PACIENTE4. DETERMINAR EL RITMO/DOSIS DE CONVECCION.5. CALCULAR LA ULTRAFILTRACION.6. CALCULAR LA REPOSICION.7. DECIDIR FLUJO DE SANGRE.8. CALCULAR LA FRACCION DE FILTRACION.9. DECIDIR LA REPOSICION PRE O POST FILTRO.10. DECIDIR FLUJO DE BAÑO.11. DECIDIR LA COMPOSICION DEL BAÑO.12. DECIDIR LA COMPOSICION DE LA REPOSICION.13. DECIDIR LA ANTICOAGULACION.14. ALTERNATIVAS DE ANTICOAGULACION.15. CONSIDERACIONES FARMACOCINETICAS DURANTE EL

TRATAMIENTO.

1.- DECIDIR LA TÉCNICA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO. EXCESO DE LIQUIDOS. (ULTRAFILTRACION)

CUALQUIERA: SCUF, HEMOFILTRACION DEPURACION TOXINAS UREMICAS (DIFUSION).

HEMODIALISIS CONVENCIONAL O CONTINUA O HDFVVC DEPURACION DE MOLECULAS MEDIANAS O

MEDIADORES DE INFLAMACION. (CONVECCION) HEMOFILTRACION O HDFVVC.

OTROS FACTORES: ¿Está el paciente consciente? Técnica no continua. ¿Esta el paciente inestable? Técnica continua. Factores logísticos Disponibilidad de enfermería. Cálculo del pronóstico ¿Futilidad de la técnica?

2.- ELEGIR LA MEMBRANA DE DIÁLISIS

BIOCOMPATIBILIDAD. TIPO DE MEMBRANA.

PERMEABILIDAD. COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACION COEFICIENTE DE CRIBADO CUT-OFF

DISPONIBILIDAD. A VECES LA UNICA CONSIDERACION POSIBLE En nuestro caso la M100 de Hospal que es una

AN 69 de 0,90 m2 con un CUF de 22 ml/h/mmHg.

3.- CALCULAR EL BALANCE DEL PACIENTE

ESTABLECER LAS PERDIDAS QUE QUEREMOS. ¿QUE BALANCE POSITIVO TIENE EL PACIENTE? ¿QUE PORCENTAJE DE ESE BALANCE LE VAMOS A QUITAR EN 24 HORAS?

Razonable un 20% del balance acumulado . ESTABLECER LOS APORTES ESTIMADOS QUE SE LE VAN A PONER AL

PACIENTE. ESTIMAR LAS PERDIDAS OBLIGADAS DEL PACIENTE

DIURESIS + INSENSIBLES+ DRENAJES+ SONDA NG.

PERDIDAS PROGRAMADAS = PERDIDAS DESEADAS + APORTES ESTIMADOS – PERDIDAS OBLIGADAS.

4.- DETERMINAR EL RITMO DE CONVECCION

Moléculas intermedias y mediadores requieren elevado ritmo.

A mayor convección menor difusión. A mayor convección mayor adsorción.

El filtro se satura de adsorción a las 24-36 horas. Conviene cambiar el filtro en ese tiempo aunque la

técnica este funcionando bien. Alto ritmo convectivo aumenta mucho la fracción

de filtración. Hablamos de alto ritmo de convección si > de

35 ml/kg/hora ≈ 2500 ml/hora (Normalmente pautamos 1-1,5 litros/hora)

5.- CALCULAR LA ULTRAFILTRACION

CON LOS MONITORES MODERNOS (PRISMA, KIMAL …ETC) NO ES MUY IMPORTANTE.

KNOWLEDGE. ULTRAFILTRACION = PÉRDIDAS

PROGRAMADAS + RITMO DE CONVECCION. Ejemplo:

Perdida deseada = 3 litros Aportes calculados = 4 litros Perdidas obligadas = 2 litros Perdidas programadas = 5 litros = 210 ml/hora Conveccion 1500 ml/hora ULTRAFILTRACION = 1710 ml/hora .

6.- CALCULAR LA REPOSICION

CON LOS MONITORES MODERNOS (PRISMA, KIMAL …ETC) NO ES MUY IMPORTANTE.

KNOWLEDGE. ULTRAFILTRACION = PÉRDIDAS

PROGRAMADAS + RITMO DE CONVECCION. Ejemplo:

Perdida deseada = 3 litros Aportes calculados = 4 litros Perdidas obligadas = 2 litros Perdidas programadas = 5 litros = 210 ml/hora CONVECCION = 1500 ml/hora ULTRAFILTRACION = 1710 ml/hora . REPOSICION = CONVECCION 1500 ml/hora.

7 y 10.- DECIDIR EL FLUJO DE SANGRE Y EL FLUJO DE BAÑO

El flujo de baño debe ser menor de 3 litros hora (Habitualmente 1-1,5 L/h)

Es 30 veces mas lento que en diálisis convencional.

El liquido de baño queda por tanto saturado de sustancias.

Habitualmente el flujo de sangre suele ser de 100-150 ml/min, ya que una desproporción entre sangre y baño, disminuye la eficacia.

8.- CALCULAR LA FRACCION DE FILTRACION

FRACCION DE FILTRACION: porcentaje de agua plasmática que extraemos en el filtro respecto a la que entra en el mismo.

Qp = Qb * [ (100 –Hto)/100] ml/min Qp = 100 *[(100-40)/100] = 60 ml/min.

= 3600 ml/hora Ultrafiltrado ejemplo 1710 ml/hora. FRACCION DE FILTRACION: 49% LA FRACCION DE FILTRACION NO

DEBE SUPERAR EL 25 %.FILTRO

COAGULADO

9.- REPOSICION PRE O POSTFILTRO

Qp = Qb * [ (100 –Hto)/100] ml/min Qp = 150 *[(100-40)/100] = 90

ml/min. = 5400 ml/hora Al filtro entra además 2000

ml/hora de liquido de reposición. Entra al filtro 7400 ml/hora Ultrafiltrado ejemplo 1710 ml/hora. FRACCION DE FILTRACION : 23%

FILTRO F

UNCIONA

9b.- LA REPOSICION PREFILTRO DISMINUYE LA EFICACIA

Ley de Fick: “La tasa de difusion de una sustancia es proporcional al gradiente de concentración por la superficie de membrana.

11.- DECIDIR BAÑO DE DIALISIS

El baño de diálisis que elijamos debe permitirnos: Eliminar sustancias de desecho. Normalizar las alteraciones del medio

interno. Mantener la normalidad de los parámetros

no alterados N0 añadir nuevas agresiones.

LA DECISION VIENE A VECES DETERMINADA POR LA DISPONIBILIDAD.

11-12.- DECIDIR BAÑO DE DIALISIS Y DE REPOSICION

ASPECTOS A CONSIDERAR: 1.-BUFFER:

Lactato: Se transforme en el higado en bicarbonato. Altera la determinacion de láctico Aumenta las cifras de urea No usar si afectacion hepática.

Bicarbonato: Problemas de cristalizacion con el Calcio Eleva el contenido de CO2

11-12.- DECIDIR BAÑO DE DIALISIS Y DE REPOSICION

ASPECTOS A CONSIDERAR: 2.-FOSFORO:

El hemofiltro funciona como una nefrona sin tubulos donde hay filtracion pero no rebasorcion y se pierde 4 veces mas fosforo que con un filtrado glomerular de 100 ml/min.

Poner 1/2 amp de fosfato monosodico 1M a una bolsa de 5 l produce una concentracion de 1 mmol/l (3,1 mg/dL). El doble si ponemos 1 amp, lo que nos permitira nomalizar la fosforemia.

11-12.- DECIDIR BAÑO DE DIALISIS Y DE REPOSICION

ASPECTOS A CONSIDERAR: 3.-POTASIO:

Los líquidos traen escasa o nula concentración de potasio, lo que puede ser necesario al inicio

En casi la mitad de los pacientes con técnicas continuas desarrollaran hipopotasemia.

Añadir 15 mEq de ClK a la bolsa e 5 litros eleva la concentración de potasio de 1,5 a 4,5 mEq/l

Así podemos corregir casi cualquier alteración en la Kalemia.

11-12.- DECIDIR BAÑO DE DIALISIS Y DE REPOSICION

ASPECTOS A CONSIDERAR: 4.-GLUCOSA:

La glucosa atraviesa la membrana por difusion y convección. Se pierden asi el 40% de los glucidos aportados por la NTP. Usar liquidos con glucosa ó Tener en consideracion esas pérdidas para

suplementar la NTP. 5.-AMINOACIDOS:

Las pérdidas son del 15-20% Suplementar por nutricion con 0,2 gr/kg/dia.

13.- DECIDIR ANTICOAGULACION

La coagulación del filtro es responsable del 40-75% de las interrupciones del tratamiento.

La anticoagulación aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas en un 5-25%.

Anticoagulación ideal: Vida media corta. Limitado al circuito extracorpóreo Fácil monitorización Sin efectos secundarios sistémicos. Disponer de antagonista si es preciso.

DESGRACIADAMENTE ESTO N

O

EXISTE

Cascada de la coagulación

XII

XI

IX

VIII

Fac III

VII

X VFP-3

Ca

Ca

protrombina fibrinógen

o

trombina

fibrina

Cascada de la coagulación

XII

XI

IX

VIII

Fac III

VII

X VFP-3

Ca

Ca

protrombina fibrinógen

o

trombina

fibrina

HEPARINA

SODICA

XII

XI

IX

VIIIX VFP-

3Ca

Cascada de la coagulación

XII

XI

IX

VIII

Fac III

VII

X VFP-3

Ca

Ca

protrombina fibrinógen

o

trombina

fibrina

HEPARINA BAJO PESO MOLECULA

R

X VFP-3

Ca

HIRUDINA

trombina

CITRATO

Ca

XI

IX

VIII

Posibilidades de anticoagulación

Pauta Sustancia Dosis Control y comentarios

Sin anticoagular NaCl al 0.9% 100-150 ml/h Visualizar filtro. Insuficiente

Dextrano Rheomacrodex 25 ml/h Visualizar filtro. No demostrado eficacia

Citratos Citrato trisódico 4% Calcio i.v

100-180 ml/h4 mEq/h

Monitorizar calcio ionico <0,4 en circuito y 1,1 mmol/l en sangre

Prostaglandinas Epoprosterenol, PGE2Taprostene

4-8 ng/Kg/min20 ng/Kg/min25-35 ng/Kg/min

Visualizar filtro.Eficaz. Precio elevadoHipotension

Inhibidor de proteasas

Mesilato de nafamostat

0.1 mg/Kg/h Solo en Japon.

Posibilidades de anticoagulación

Pauta Sustancia Dosis Control y comentarios

HEPARINA NO FRACCIONADA

Heparina sódica

5-10 UI /Kg Mucha experiencia.TTPa 40-45. Barata.

Heparinizacion regional

Heparina + protamina

1 mg de protamina por cada 100 UI de heparina

Reaccion adversa de la protamina. Anafilaxia

Heparina de bajo peso

Enoxaparina 20-40 mg/12 horas

Antifactor XMas cara y menos experiencia

Hirudina Hirudina recombinante

0.006-0,25 mg/Kg/h

Semivida muy alargada y sin antídoto

Membranas con heparina absorvida

Durafló Poca experiencia en TCRR

Anticoagulacion 1º Evaluar estado de coagulacion. 2º Correcto purgado de lineas 5000 UI

por cada litro de purgado. 3º Bolo inicial 2000 UI en rama arterial 4º Perfusion prefiltro: 5-10 UI/Kg/hora:

5 ml de heparina al 1% + 15 cc suero. A 2 ml/hora = 5 mg (500 UI/hora)

5º Control: Mantener PTT entre 35 y 45 seg.

No anticoagular

Trombopenia < 50000 PTT > 60 segundos INR > 2 Sangrados expontaneos

significativos. CID Utilizacion de proteina C activada en

sepsis (XIGRIS ®)