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Terapias de reemplazo renal continuo:

Raúl Franco GutiérrezGuillermo Aldama Lopez

25/02/2010

Definición. Indicaciones. Modalidades. Conceptos de convección y difusión. Líquidos de reposición y diálisis.

Dosificación. Anticoagulación. Complicaciones. Evidencia científica para su uso.

Introducción:

Ventajas de la hemofiltración

Definición: aquellas técnicas extracorpóreas que intentaban suplir la función renal y que serían implementadas 24 horas al día y los 7 días a la semana

Mayor estabilidad hemodinamica

Mayor eliminación de sal y agua.

Mejor control metabólico eliminación de urea progresiva.

Bajo volumen sanguíneo extracorpóreo y menor activación del complemento.

Aclaramiento de mediadores inflamatorios (útil en sepsis, SDRA).

Mejor preservación del flujo cerebral (útil en ptes con daño cerebral o fallo hepático fulminante.

Indicaciones:

“INDICACIONES RENALES”

Sobrecarga de volumenCriterios específicos no definidos

(respuesta mínima o no respuesta a 160 mg de furosemida o equivalente)

Hiperkalemia Criterios específicos no definidos(K> 6.5 mmol/L o ↑ niveles rápidamente progresivo)

Acidosis metabólica Criterios específicos no definidos(pH<7.1 o acidosis metabólica progresiva)

Signos/síntomas de uremia

Pericarditis, neuropatía, alteración del nivel de conciencia.

Hiperazotemia asintomática

Criterios específicos no definidos(200 mg/dL de urea o 33mmol/L o BUN 80-100

mg/dL)

Oliguria (<400 mL/día) Anuria (0-100 mL/día)

Descartada obstrucción, correcta expansión de volumen, administración de diuréticos de asa, vasodilatadores renales o fármacos inotropos.

Palevsky. Crit Care Clin 21 (2005) 347– 356

Indicaciones: HDI vs TCDE:La mayoría de los estudios son observacionales o series de casos retrospectivas

1- MORTALIDAD:1- MORTALIDAD:Mehta et al N= 166 ptes.

OR † 1.58 (0.7-3.3).

HemoDiafe Study N 360 ptes.

Supervivencia similar en los 2 grupos.

Mehta R et al. Kidney Int 2001;60:1154

Vinsonneau C et al. Lancet 2006; 368:379

2- RECUPERACI2- RECUPERACIÓÓN DE FUNCIN DE FUNCIÓÓN RENAL:N RENAL:

Varios estudios no han demostrado benefico con técnicas continuas

Indicaciones y nieveles de evidencia:FRA CON SDMO:

ACLARAMIENTO DE PRODUCTOS NITROGENADOS Clase I nivel de evidencia A.

BALANCE HÍDRICO Clase I NE A.

MEJORÍA HD Clase I NE A.

DISMINUCIÓN MORTALIDAD EN TCRR Clase IIa NE A.

DOSIS DE CONVECCIÓN > 35 ML/KG/HORA B

DOSIS DE EFLUENTE (UF+DIALISIS > 35 ML/KG/HORA) A.

AUSENCIA DE FRA: SDMO .

MEJORÍA PaO2/FiO2 Clase I NE A.

MEJORÍA HD Clase I NE A.

DISMINUCIÓN MORTALIDAD

SDMO postraumático clase IIb NE B.

SDMO de otra etiologías clase IIb NEB.

REDUCCIÓN DE MEDIADORES PROINFLAMATORIOS Clase IIa NE B.

ICC Clase IIa NE B.

FALLO HEPÁTICO FULMINANTE clase IIb NE C.

SÍNDROME DE APLASTAMIENTO Clase IIb NE C.

INTOXICACIONES (Li/Nacetil procainamida) Clase IIB NE B

ACIDOSIS LÁCTICA Clase IIb NE C.

ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Clase IIa NE A

ALTERACIONES EN LA TEMPERATURA COROPORAL Clae IIb NE B.

Indicaciones:

Gaínza J. F. et al . Nefrología vol 27. S 3. 2007: 112.

Oligoanuria (<200mL/12h)

FRA o azotemia (BUN > 84mg/dL= 30 mMol/L)

Hiperkalemia-Intoxicaciones.

Estabilidad HD +

Posibilidad logística

Técnicas intermitentes

inestabilidad HD y/o

Problemas logísticos

Técnicas continuas

HEMODIALISIS

Kt/V estándar > 2/UUR sem > 210%

¿Kt/v urea semanal >5?

Intentar HDI diaria

Buen flujo de CVC

FF < 25%

(solo convección)

UF ≥ 35 mL/Kg h

Imposibilidad de buen flujo (Qb)

Efluente (Quf + Qd)> 35 mL/Kgh

Hipercatabolismo o intoxicaciones

Efluente > 50 mL/kg h

Fase de SIRS, sepsis, FMO

UF ≥ 35 mL/Kg h

MUY ALTO FLUJO y/o pulsada

(falta evidencia experiencia)

No demostrado

PLASMA SEPARACIÓN

ADSORCIÓN/CPFA

HEMOPERFUSIÓN/POLIMIXINA

Sepsis +

Fallo >2 organos

APACHE II >24 horas

Considerar

Proteina C activada

Acidosis severa y/o láctica

Fallo hepático

Altos flujos.

Líquidos con BICARBONATO

Control pH bueno

Bajos flujos

Función hepática conservada

Líquidos con LACTATO

HEMOFILTRACIÓN (HFVVC) HEMODIAFILTRACIÓN (HDFVVC)

ACLARAMIENTO DE UREA

48 L/diaó 35 mL/Kgh

(Qd 1-1,5 L/h, Qf 1-1,5 L/h)

Mejoría clínica

Transición.

(“destete”)

Dialisis lenta de baja eficacia

Dialisis extendida

SLED/EDD

Hemodialisis intermitente

CONCEPTOS BÁSICOS:

Conceptos básicos:

1- Difusi1- Difusióón:n:

Mecanismos para el transporte de solutos:Mecanismos para el transporte de solutos:

movimiento molecular aleatorio entre 2 soluciones a través de una membrana semipermeable.

Coeficiente de difusión

(temperatura, viscosidad y tamaño molecular)

Resistencia de la membrana

(grosor, numero y tamaño de poros)

Fenómenos de polarización de la mb

Aumento de P osmótica de la mb

Ley de Fick ∆ concentración.

Area de la membrana

Sd bajoPérdida de superficie de mb

Desproporción flujo de dialisis/flujo de sangre

Conceptos básicos:

1- Difusi1- Difusióón:n:


movimiento molecular aleatorio entre 2 soluciones a través de una membrana semipermeable.

Conceptos básicos:

2- Convecci2- Conveccióón:n:


movimiento de agua y solutos arrastrados por el agua a través de una mb semipermeable al aplicar una fuerza hidrostática u osmótica a través de la misma.

Fracción de filtración (FF)

FF= Quf/(Qpl + Qr)

Quf= reposición ± balance*.

Qpl= Qsanguineo x [ (100-Hcto)/100]

Balance + resta

Balance - suma

FF<25%

Conceptos básicos:

3-Adsorci3-Adsorcióón:n:


capacidad de una membrana para retener en su superficie y/o espesor determinadas moléculas.

FF<25%

Aminoglucosidos y mb AN69.

Puede usarse para eliminación de moleculas de PM mediano.

Puede disminuir S hasta la saturación de la membrana.

4-Retrofiltraci4-Retrofiltracióón:n:Ocurre cuando la diferencia de PTM es negativa (> en el compartimiento del efluente.

Paso de solvente hacia la sangre.

¡¡ utilizar líquidos de dialisis estériles y apirógenos!!!

Conceptos básicos:Mecanismos para el transporte de solutos:Mecanismos para el transporte de solutos:

Ur Cr Vit B12 Albumina100 1000 10000 100000

PM

Transferencia de masa

Transporte por convección

Transporte por difusión

COMPONENTES DE UN SISTEMA DE TERAPIA CONTINUA DE DEPURACIÓN

EXTRACORPOREA (TCDE):

Componentes de un sistema de TCDE:

Reposición

Dializador

Efluente


Tamaño: D interno luz 2 mm, longitud 8-10 cm.

Flexibles.

Segmento externo pinzable.

Baja trombogenicidad.

Segmento arterial lateral ↓ recirculación.

1- Cat1- Catééteres:teres:

Componentes de un sistema de TCDE:2- L2- Líínea arterial o lnea arterial o líínea aferente:nea aferente:

2.1 2.1 ––Pre bomba de sangre:Pre bomba de sangre:

Sistema de medición de presión.

2.2 2.2 ––Post bomba de sangre:Post bomba de sangre:B

P

M

P

M

A Zona de extracción de muestras

y entrada de volemia.

Sistema de medición de presión.

Zona de extracción de muestras prefiltro.

Acceso para conectar anticoagulación.

VOLUMEN

HEPARINA


3- Filtro:3- Filtro:

Compuesto por:

Membranas biocompatibles.

Membranas de alta permeabilidad.

Membranas de baja resistencia.

Membranas con capacidad de adsorción de sustancias que se deseen depurar.

Componentes de un sistema de TCDE:4- L4- Líínea venosa o lnea venosa o líínea eferente:nea eferente:

M

Zona de extracción de muestras postfiltro.

C

Cámara de expansión:

Atrapa burbujas.

Sensor presión venosa.

Detector de aire línea venosa


5- L5- Líínea de ultrafiltrado o lnea de ultrafiltrado o líínea de efluente:nea de efluente:

Puede contener además del ultrafiltrado el líquido de dialisis.

P

Sistema de medición de presión del efluente.

Detector de fugas hemáticas

M

Zona de extracción de muestrasB

Sistema de control: volumétrico o gavimétrico

Componentes de un sistema de TCDE:6- 6- ¿¿QuQuéé ocurre cuando realizo dialisis? ocurre cuando realizo dialisis? DIFUSI DIFUSIÓÓNN

Conecta el líquido de dialisis con el orificio lateral próximo al polo venoso previo paso por bomba.

B

Sistema de control: volumetrico o gavimétrico

Componentes de un sistema de TCDE:6- 6- ¿¿QuQuéé ocurre cuando realizo hemofiltraci ocurre cuando realizo hemofiltracióón? n?

CONVECCICONVECCIÓÓNN

P

M

A

B

M

C

B

Sistema de control: volumétrico o gavimétrico

Calentador

REPOSICIÓN

Componentes de un sistema de TCDE:8- Bombas y sensores de 8- Bombas y sensores de

presipresióónn

1- Bomba de sangre.

2- Bomba efluente.

(ultrafiltrado ± dializador).

3- Líquido de reposición.

4-Líquido de dialisis.

5- Anticoagulante. 1- Sensor de presión arterial.

2- Sensor de presión prefiltro.

3- Sensor de presión postfiltro o de retorno.

4- Sensor de presión del efluente.

Componentes de un sistema de TCDE:9- Sistemas de seguridad:9- Sistemas de seguridad:

1-Detector de aire.

2-Detector de fugas hemáticas

3- sistemas de alarma: presión arterial, puerta de bomba de sangre abierta, presión prefiltro, presión venosa, presión transmembrana, detección aire en la línea venosa, detección fugas hemáticas por rotura de capilares, otras.

¿Cómo monitorizar?:

BP

PRESIPRESIÓÓN ARTERIALN ARTERIAL

Succión de la bomba de sangre para obtener un flujo determinado.

Valor negativo (está conectado a una vena).

Problemas

1- Desconexión ↓ resistencia, se hace menos negativa

2- ↓ Flujo de sanguineo obstrucción del cateter, acodamiento, contacto de la luz pared del vaso (Todas ↑ resistencia)

Modificación V de extracción (a + v + P -)


B

P

Problemas

Bomba de sangre a + velocidad + presión.

↑ resistencia al paso de sangre por el filtro coagulación.

Incremento de la P venosa.

PRESIPRESIÓÓN PREFILTRON PREFILTRO

Presión del segmento entre la bomba arterial y el filtro de sangre.

Valor siempre positivo.


Problemas

Coagulación en el atrapaburbujas venoso.

Modificación en la V de la bomba de sangre.

Obstrucción de la luz ↑ P.

Desconexión entre la luz venosa y la línea venosa del cateter ↓ P.

PRESIPRESIÓÓN VENOSAN VENOSA

C

Presión de retorno desde el polo venoso del filtro hasta la luz venosa del catéter del paciente.

Valor positivo (aunque menor que la P prefiltro).

Depende del flujo de sangre, estado de la línea venosa y de la rama venosa del catéter


Problemas

+: el sistema trabaja por debajo de sus posibilidades.

-: bajada de rendimiento del hemofiltro.

PRESIPRESIÓÓN ULTRAFILTRADO O EFLUENTEN ULTRAFILTRADO O EFLUENTE

Presión en el corpartimento del ultrafiltrado

Depende del flujo de ultrafiltrado, vel bomba de sangre y capilares funcionantes en el filtro.

P

B

¿Cómo monitorizar?:PRESIPRESIÓÓN TRANSMEBRANAN TRANSMEBRANA

PTMPTM (Pcap (Pcap –– Ponc)- Ponc)-PeflPefl

[[(P prefiltro + P postfiltro)/2(P prefiltro + P postfiltro)/2]]-Pefl-Pefl

FRACCIFRACCIÓÓN DE FILTRACIN DE FILTRACIÓÓNN

RESISTENCIA AL PASO DE SANGRERESISTENCIA AL PASO DE SANGRE


Reposición

Dializador

Efluente

VARIANTES TÉCNICAS:

HFVVC, HDFVVC, HDFAVC, HDI…

MODALIDADES DE TERAPIAS DE REEMPLAZO RENALMODALIDADES DE TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL

INTERMITENTESINTERMITENTES CONTINUASCONTINUAS

HemodiHemodiáálisis lisis intermitenteintermitente

(HDI)(HDI)

DiDiáálisis sostenida lisis sostenida de baja eficienciade baja eficiencia

(SLED)(SLED)DiDiáálisis diaria lisis diaria

extendida (EDD)extendida (EDD)

Dialisis peritonealDialisis peritoneal

Terapias de Terapias de reemplazo renal reemplazo renal

continuo.continuo.

UltrafiltraciUltrafiltracióón n lenta continualenta continua

(UFLC)(UFLC)

HemofiltraciHemofiltracióón n venovenosa/venovenosa/arteriovenosa arteriovenosa

continuacontinua(HFVVC)(HFVVC)(HFAVC)(HFAVC)

HemodiafiltraciHemodiafiltracióón n venovenosa/venovenosa/arteriovenosa arteriovenosa

continuacontinua(HDFVVC)(HDFVVC)(HDFAVC)(HDFAVC)

Hemodialisis Hemodialisis venovenosa/venovenosa/arteriovenosa arteriovenosa

continuacontinua(HDVVC)(HDVVC)(HDAVC)(HDAVC)

LÍQUIDOS Y MEMBRANAS USADOS EN LOS TCDE

Membranas de TCDE:CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN DE LAS N DE LAS

MEMBRANAS:MEMBRANAS:POR SU COMPOSICIPOR SU COMPOSICIÓÓN:N:

Celulosa y derivados: hidrogel hidrofílico (poco permeable al agua)

Escaso grosor (6-12 m).

Sintéticas: membranas hidrofóbicas (muy permeables al agua).

Mayor grosor (40-60 m).

Sínteticas mixtas: características intermedias.

POR SU PERMEABILIDAD:POR SU PERMEABILIDAD:

Membranas de bajo flujo: Kuf < 8ml de UF/mmHg/m2/hora mb celulosa y celulosa sustituida (hemofan o diacetato de celulosa)

Membranas de alto flujo: Kuf > 20 ml UF/mmHg/m2/hora mb sintéticas, mixtas o triacetato de celulosa.

Membranas de TCDE:

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN DE LAS N DE LAS MEMBRANAS:MEMBRANAS:

POR SU BIOCOMPATIBILIDAD:POR SU BIOCOMPATIBILIDAD: Activación del C’

Membranas de baja biocompatibilidad: mb de celulosa.

Membranas de alta biocompatibilidad: membranas sintéticas y mixtas.

Intolerancia HD

Intolerancia respiratoria

Prolongación FRA.

¿Agravamiento SRIS y FMO?

¿Efectos sobre el pronóstico?

RELACIRELACIÓÓN TIPO DE MB Y TTO:N TIPO DE MB Y TTO:

Dialisis (difusión): membranas de bajo flujo (hidrofílicas) celulosa y celulosa sustituida.

Hemofiltración (convección): alto flujo sintéticas.

Hemodiafiltración (difusión + convección): mb hidrofílica-hidrofóbica. Si flujo lento dializador (<30 mL/min), membranas de alto flujo.

Adsorción: compuestos sintéticos y AN69.

Fluidos de reposición en TCDE:FORMULACIONES DE LOS FLUIDOS DE TCDE:FORMULACIONES DE LOS FLUIDOS DE TCDE:

VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS:VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS:

No disponemos de información detallada.

IONES:IONES: se debe acercar a la concentración ideal del plasma.

Na2:

K+ dado que los ptes tienen FRA e hiperK las soluciones tienen baja [K].

Fósforo: no presente en soluciones, sin embargo elevado en FRA, a la larga hipoP reposición.

NUTRICINUTRICIÓÓN:N:

Glucosa pérdida 30-40% del aporte nutricional si los líquidos tienen glucosa a concentración fisiológica no precisa aporte.

Aminoácidos: se precisa un aporte de 0,2 g/Kg/día.

Fluidos de reposición en TCDE:FORMULACIONES DE LOS FLUIDOS DE TCDE:FORMULACIONES DE LOS FLUIDOS DE TCDE:

BUFFER:BUFFER:

Acetato:Acetato: Metabolización hígado y músculo cardiaco a HCO3.

Amplia experiencia en HDI efecto depresor miocárdico.

Citrato:Citrato: 1 mol de citrato 3 de bicarbonato en el hígado.

Efecto anticoagulante.

Poca experiencia.

Lactato:Lactato: Molecula más empleada 1 mol lactato HCO3.

Problemas: altera niveles pl de lactato, ↑ urea, No en IH.

Bicarbonato:Bicarbonato: Problemas de manipulación: cristaliza con Ca, ↓ concentración durante almacenaje, posible efecto negativo en acidosis láctica (↑ contenido celular de CO2), mayor posibilidad de contaminación bacteriana.

Usar en hiperlactacinemia, IH o HF de alto volumen.

NOTAS PRÁCTICAS:

¿¿LE SOBRA LE SOBRA ““AGUAAGUA””? ? HF CONVECCI HF CONVECCIÓÓNN

¿¿LE SOBRA LE SOBRA ““TTÓÓXICOSXICOS””? ? HD DIFUSI HD DIFUSIÓÓNN

¿¿LE SOBRA LE SOBRA ““AGUAAGUA””? ? EXTRACCIÓN EXTRACCIÓN

¿¿LE SOBRA LE SOBRA ““TTÓÓXICOSXICOS””? ? REINFUSIÓN REINFUSIÓN

¿Podemos simplificarlo?

SI

FILTRACIÓN

¿Cuáles son los parámetros normales?

Arteria

Vena

Reposición

Vena

Ultrafiltrado( Qs ): 50-400 ml/min( Qf ): 8-35 ml/min 480-2100 ml/hora ( Aclaramiento: 12-48 L/24 h ).

B

HFVVCHFVVC


Arteria

Vena

Entrada del líquido de diálisis

Vena

Salida del líquido de diálisis y ultrafiltradoQs: 50-200 ml/minQf: 2-4 ml/minFlujo dializado ( Qd ): 30 ml/h x Kg

B

HDVVCHDVVC


HDFVVCHDFVVC

Arteria

Vena

Líquido de Diálisis

Dializado y Ultrafiltrado

Reposición

Vena

Qs: 50-400 ml/minQf: 8-25 ml/min 480-15000 ml/hQd: 30 ml/kg/h

B

Primer caso

pH 7.25, pO2 70, pCO2 36, HCO3 18, K 4

Primer caso

Decidimos HFVVC

Flujo de Sangre: 100 ml/min > 6 L/H de sangre > 3,6 l/h de plasmaReinfusión: 500 ml/hExtracción: 150 ml/hTasa de depuración: 650 ml/h de plasma

COMPOSICIÓN Líquido de Reinfusión de nuestro centro: HF11

Na 140 mEq/l, K1 mEq/L, Cl 109 mEq/L,Bicarbonato 31 mEq/l, Osm 296

mOsm/l

TENGO QUE REPONER K EN EL LÍQUIDO

Qpl= Qsanguineo x [ (100-Hcto)/100]

Primer caso

A

B

C

B

HF11

Qr=500 ml/hora

Qs= 100 ml/min

B

Qe=150 ml/h+Qr

Segundo caso

pH 7.30 pO2 90, pCO2 30, HCO3 11, K 9

Urea 300, crea 6, Na 135, K 9.

Varón de 70 Kg

Segundo caso

Decidimos HFVVC

Flujo de Sangre: 120 ml/min > 7,2 L/h de sangre > 4,3 l/h de plasma

(Hto 40)Reinfusión: 600 ml/hExtracción: 100ml/hTasa de depuración: 700 ml/h de plasma

COMPOSICIÓN Líquido de Reinfusión: HF11Na 140 mEq/l, K1 mEq/L, Cl 109 mEq/L,

Bicarbonato 31 mEq/l, Osm 296 mOsm/l

No repongo K xq el pcteTiene hiperK

Segundo caso

A

B

C

B

HF11

Qr=600 ml/hora

Qs= 120 ml/min

B

Qe=100 ml/h+Qr

Segundo caso

Decidimos HDFVVC

Flujo de Sangre: 120 ml/min > 7,2 L/h de sangre > 4,3 l/h de plasma

(Hto 40)Reinfusión: 600 ml/hExtracción: 100ml/hDiálisis 2100 ml/h ( 70 Kg x 30 ml/h/Kg)Tasa de depuración: 700 ml/h de plasma + difusión

COMPOSICIÓN Líquido de Reinfusión: HF11Na 140 mEq/l, K1 mEq/L, Cl 109 mEq/L,

Bicarbonato 31 mEq/l, Osm 296 mOsm/l

No repongo K xq el pcteTiene hiperK

Primer caso

A

B

C

B

HF11

Qr=600 ml/hora

Qs= 120 ml/min

B

Qe=100 ml/h+Qr+ Qd

BQd=210

0

ESTRATEGIAS PARA PROLONGAR LA DURACIÓN DE LOS FILTROS

Anticoagulación:OBJETIVO:OBJETIVO:

Mantener sin coagulos el filtro, las líneas extracorporeas y el/los catéteres y evitar una anticoagulación sistémica que favorezca las complicaciones hemorrágicas.

COAGULACICOAGULACIÓÓNN

Flujo sanguíneoViscosidad de la sangre y

fracción de filtración

Diseño de la membrana Activación de los mecanismos de la hemostasia

Anticoagulación:ESTRATEGIAS PARAPROLONGAR LA DURACIESTRATEGIAS PARAPROLONGAR LA DURACIÓÓN DE LOS FILTROSN DE LOS FILTROS

MEDIDAS TMEDIDAS TÉÉCNICAS:CNICAS:Diseño circuitos cortos y sin recovecos ni obstáculos.

Utilización de catéteres apropiados.

Uso de membranas de alta biocompatibles.

Fracción de filtración.

Cambios precoces de circuitos: cada 48-72 horas.

Adelantarse a la coagulación: Quf= Kf x PTM.

ANTICOAGULACIANTICOAGULACIÓÓN:N:

¿Cuándo no anticoagular?

Plaquetas < 50.000-70.000 L.

TPTA > 60 segundos (o dos veces el valor control).

INR>2.

Sangrados espontáneos severos.

CID.

¿De qué fármacos disponemos?

Heparina: HNF, HBPM, fondaparinux.

Alternativas:

Citratos.

Prostagladinas (PG I2 , PGE1.

Hirudina.

Danaparoid.

Argatroban



VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECAHeparina + AT III

O Nafamostat

XII, PC,KAPM

XIIX

VIII

FP-3

Ca2+

Citrato

X

Xa

V, FP-3, Ca

VIIFact. Tisular (III)

Ca2+

Protrombina Trombina (HA)

Complejo

Protrombinasa

Heparina BPM + AT III

Heparan sulfatos

Hirudina

Fibrinógeno FibrinaXIII

Estabilizador fibrina

Retracción coágulo

PDF

TROMBOASTENINA (plaq)

PLASMINA


Anticoagulación en TDEC

Estado coagulación normal Coagulación alterada.

Riesgo de sangrado elevado

Heparina estándar

5-10 U/(Kg-h)

Para TPTA < 45 seg

Prostaglandinas

Epoprostenol o PgE1

5ng (Kg-min)

No anticoagular si

Plq < 50000/mcl

TPTA > 60 segundos

INR>2 o CID

Citrato

Citrato trisódico

O ACD

Vida del filtro >24 horas Coagula ≥ 2 filtros/día

Continuar heparina Revisar niveles de ATIII

Bajos.

Añadir ATIII a la heparina

Normal o no disponible

Añadir PG a heparina

Si insuficiente

Reconsiderar PG o citratos

COMPLICACIONES

Complicaciones asociadas a las TCDE:

COMPLICACIONES

RELACIONADOS CON LA CATETERIZACIÓN. RELACIONADOS CON LA ANTICOAGULACIÓN.

RELACIONADOS CON LA TERAPIA EN SÍ.

Complicaciones asociadas a las TCDE:COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA CATETERIZACICOMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA CATETERIZACIÓÓN:N:

REFERIDAS A LA CANALIZACIREFERIDAS A LA CANALIZACIÓÓN:N:Lesión vascular y/o punción arterial: hematoma, fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma, disección vascular , hemotorax (subclavia), hemorragia retroperitoneal (femoral).

Lesión de otro órgano: neumotorax, (subclavia), punción traquea (yugular), punción vesical (femoral), quilotorax.

Por la anestesia: bloqueo del plexo braquial (yugular), paso anestésico a la circulación.

Entrada de aire: con/sin introductor de vaina pelable.

Relacionado con la guía metálica: arrítmias, vía falsa, pérdida de guía.

Relacionado con la guía metálica: trayecto incorrecto, desprendimiento del fragmento, rotura auricular.

RELACIONADOS CON SU PERMANENCIA:RELACIONADOS CON SU PERMANENCIA:Trombosis Cateter venoso central.

Malfunción: acodamiento, torsión, contacto con la pared, trombosis parcial o biofilm.

Infección del orifico de entrada y/o del tunel subcutáneo.

Bacteriemia y SIRIS.

Sepsis o shock séptico.

Endocarditis.

Émbolos sépticos/osteomielitis.

Estenosis venosas (frec subclavia).

Complicaciones asociadas a las TCDE:COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA CATETERIZACICOMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA CATETERIZACIÓÓN:N:

REFERIDAS A LA CANALIZACIREFERIDAS A LA CANALIZACIÓÓN:N:

Complicaciones asociadas a las TCDE:COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA TERAPIA EN SI:COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA TERAPIA EN SI:

COMPLICACIONES HIDROELECTROLCOMPLICACIONES HIDROELECTROLÍÍTICAS:TICAS:Hipofosfatemia.

Hipokalemia.

Tendencia a la hiponatremia.

Falta de metabolización del lactato: acidosis metabólica láctica/hiperlactatemia sin acidosis.

Hipocalcemia: al reponer con soluciones de HCO3 que no contienen Ca.

Hipercalcemia: si el tratamiento se prolonga semanas.

Error al utilizar bolsas de bicarbonato: no mezclar correctamente el contenido acídico con el de HCO3. .


COMPLICACIONES METABOLICAS Y FARMACOLCOMPLICACIONES METABOLICAS Y FARMACOLÓÓGICAS:GICAS:

Pérdida de hidratos de carbono.

Pérdida de aminoácidos.

Pérdida de vitaminas hidrosolubles y antioxidantes.

Considerar el aporte de energía que proporciona el lactato cuando se utiliza (aprox 500Kcal/día) .

Hipotermia.

Hipertermia (si falla el calentador).

Pérdida de antioxidantes y otras sustancias valiosas.

Ajuste incorrecto de fármacos: dosis insuficiente o toxicidad.

Nunca consideres el estudio como una obligación, sino como una oportunidad para penetrar en el bello y maravilloso mundo del saber.

Albert Einstein 1879-1955)

MUCHAS GRACIAS

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