Tecnicas de Entrenamiento en Asertividad

Técnicas de entrenamiento en asertividad

La forma de interaccionar con los demás puede convertirse en una fuente considerable de estrés en la vida. El entrenamiento asertivo permite reducir ese estrés, enseñando a defender los legítimos derechos de cada uno sin agredir ni ser agredido. En definitiva, cuando se es una persona asertiva hay una mayor relajación en las relaciones interpersonales.

En la práctica el entrenamiento en asertividad supone el desarrollo de la capacidad para:

Expresar sentimientos o deseos positivos y negativos de una forma eficaz sin negar o desconsiderar los de los demás y sin crear o sentir vergüenza. Discriminar entre la aserción, agresión y pasividad. Discriminar las ocasiones en las que la expresión personal es importante y adecuada. Defenderse sin agresión o pasividad frente a la conducta poco cooperadora o razonable de los demás.

Diferenciación conducta asertiva o socialmente habilidosa,agresiva y pasiva.

Conducta asertiva o socialmente hábil

Expresión directa de los propios sentimientos, deseos, derechos legítimos y opiniones sin amenazar o castigar a los demás y sin violar los derechos de esas personas. La aserción implica respeto hacia unos mismo al expresar necesidades propias y defender los propios derechos y respeto hacia los derechos y necesidades de las otras personas. Las personas tienen que reconocer también cuáles son sus responsabilidades en esa situación y qué consecuencias resultan de la expresión de sus sentimientos. La conducta asertiva no tiene siempre como resultado la ausencia de conflicto entre las dos partes; pero su objetivo es la potenciación de las consecuencias favorables y la minimización de las desfavorables.

Conducta pasiva

Transgresión de los propios derechos al no ser capaz de expresar abiertamente sentimientos, pensamientos y opiniones o al expresarlos de una manera autoderrotista, con disculpas, con falta de confianza, de tal modo que los demás puedan de tal modo no hacerle caso. La no aserción muestra una falta de respeto hacia las propias necesidades. Su objetivo es el apaciguar a los demás y el evitar conflictos a toda costa. Comportarse de este modo en una situación puede dar como resultado una serie de consecuencias no deseables tanto para la persona que está comportándose de manera no asertiva como para la persona con la que está interactuando. La probabilidad de que la persona no asertiva satisfaga sus necesidades o de que sean entendidas sus opiniones se encuentra sustancialmente reducida debido a la falta de comunicación o a la comunicación indirecta o incompleta. La persona que actúa así se puede sentir a menudo incomprendida, no tomada en cuenta y manipulada. Además, puede sentirse molesta respecto al resultado de la situación o volverse hostil o irritable hacia las otras personas. Después de varias situaciones en las que un individuo ha sido no asertivo, es probable que termine por estallar. Hay un límite respecto a la cantidad de frustración que un individuo puede almacenar dentro de sí mismo. El que recibe la conducta no asertiva puede experimentar también una variedad de consecuencias desfavorables. Tener que inferir constantemente lo que está realmente diciendo la otra persona o tener que leer los pensamientos de la otra persona es una tarea difícil y abrumadora que puede dar lugar a sentimientos de frustración, molestia o incluso ira hacia la persona que se está comportando de forma no asertiva.

Conducta agresiva

Defensa de los derechos personales y expresión de los pensamientos, sentimientos y opiniones de una manera inapropiada e impositiva y que transgrede los derechos de las otras personas. La conducta agresiva en una situación puede expresarse de manera directa o indirecta. La agresión verbal directa incluye ofensas verbales, insultos, amenazas y comentarios hostiles o humillantes. El componente no verbal puede incluir gestos hostiles o amenazantes, como esgrimir el puño o las miradas intensas e incluso los ataques físicos. La agresión verbal indirecta incluye comentarios sarcásticos y rencorosos y murmuraciones maliciosas. Las conductas no verbales agresivas incluyen gestos físicos realizados mientras la atención de la otra persona se dirige hacia otro lugar o actos físicos dirigidos hacia otras personas u objetos. Las víctimas de las personas agresivas acaban, más tarde o más temprano, por sentir resentimiento y por evitarlas. El objetivo habitual de la agresión es la dominación de las otras personas. La victoria se asegura por medio de la humillación y la degradación. Se trata en último término de que los demás se hagan más débiles y menos capaces de expresar y defender sus derechos y necesidades. La conducta agresiva es reflejo a menudo de una conducta ambiciosa, que intenta conseguir los objetivos a cualquier precio, incluso si eso supone transgredir las normas éticas y vulnerar los derechos de los demás. La conducta agresiva puede traer como resultado a corto plazo consecuencias favorables, como una expresión emocional satisfactoria, un sentimiento de poder y la consecución de los objetivos deseados. No obstante, pueden surgir sentimientos de culpa, una enérgica contraagresión directa en forma de un ataque verbal o físico por parte de los demás o una contraagresión indirecta bajo la forma de una réplica sarcástica o de una mirada desafiante. Las consecuencias a largo plazo de este tipo de conductas son siempre negativas.

PRACTICA

Situación 1:

Su amigo acaba de llegar a cenar, justo una hora tarde. No le ha llamado para avisarle que se retrasaría. Usted se siente irritado por la tardanza. Le dice: Entra la cena está en la mesa. CONDUCTA PASIVA.

He estado esperando durante una hora. Me hubiera gustado que me hubieras avisado que llegabas tarde. CONDUCTA ASERTIVA. Me has puesto muy nervioso llegando tarde. Es la última vez que te invito. CONDUCTA AGRESIVA.

Situación 2:

Un compañero de trabajo le da constantemente su trabajo para que Vd. Lo haga. Usted decide terminar con esta situación. Su compañero acaba de pedirle que haga algo de su trabajo. Usted le contesta:

Estoy bastante ocupado. Pero si no consigues hacerlo, te puedo ayudar. CONDUCTA PASIVA. Olvídalo. Casi no queda tiempo para hacerlo. Me tratas como a un esclavo. Eres un desconsiderado. CONDUCTA AGRESIVA. No, Pepe/Ana. No voy a hacer nada más de tu trabajo. Estoy cansado de hacer, además de mi trabajo, el tuyo. CONDUCTA ASERTIVA.

Situación 3:

Una persona (o família) desconocida se acaba de mudar al piso de al lado. Quieres conocerles.

Sonríes al tiempo que tu vecino se acerca, pero no dices nada. CONDUCTA PASIVA. Usted se acerca a la puerta de ellos y dice: ¡Hola! Soy Antonio/Luisa. Vivo en el piso de al lado. Bienvenidos a la casa. Me alegro de conocerles. CONDUCTA ASERTIVA. Usted mira a los vecinos por la ventana. CONDUCTA AGRESIVA.

Estrategias adicionales de exposición en situaciones sociales Responda a los síntomas de ansiedad con acercamiento y no con huida o evitación.

Tenga presente dónde se encuentra y no piense que está en algún otro lugar. Salude a la gente de una forma adecuada y con una mirada a los ojos. Escuche atentamente a la gente y elabore mentalmente una lista de posibles temas de conversación. Muestre que quiere hablar. Puede ser bueno hacerlo inicialmente con alguna pregunta (ya que concentra la atención en la persona que realiza la pregunta y en la que se espera que responda). Hable alto y con una dicción adecuada. No susurre. Intente soportar algunos silencios sin ponerse nervioso. Espere señales de los demás al decidirse dónde sentarse, cuándo tomar una copa o de qué se va a hablar. Aprenda a tolerar críticas a base de introducir la discusión deliberadamente en un momento determinado.

ALGUNAS ESTRATEGIAS PARA HACER MAS EFICACES LAS RESPUESTAS ASERTIVAS Tener un buen concepto de sí mismo. Mucha gente no es asertiva porque carece de autoestima. Es importante recordarse a sí mismo que se es tan importante como los demás y tomar en serio las propias necesidades. Planificar los mensajes. Conseguir que todos los hechos y puntos estén aclarados con antelación, confeccionando notas de referencia si la situación lo permite. Esto ahorra tiempo, produce confianza y puede disminuir la intimidación por parte de los demás. Ser educado. Enfadarse provoca confusión en uno mismo y hace que los demás vean al individuo débil, histérico y con una baja credibilidad. Hay que recordar que se deben tomar en consideración los puntos de vista de los demás y comunicarles que se entiende su punto de vista. Negar o ser testarudo no suele funcionar a largo plazo. Es mejor guardar la calma y educada, pero firmemente, exponer la opinión propia. Guardar las disculpas para cuando sean necesarias. No se debe pedir excusas, a menos que sea necesario hacerlo. Si se reservan las disculpas para cuando sean apropiadas, no se disminuirá ni su valor ni el propio, y los demás tomarán al individuo en serio para otros asuntos. No arrinconar a los demás. El hecho de hacer esto habitualmente provocará cólera y resentimiento, lo cual siempre dificulta las relaciones. Si uno se quiere asegurar la cooperación de los demás, siempre se les debe proporcionar, cuando sea posible, una salida (con suerte, la salida que uno desea) y se deben esbozar las consecuencias constructivas de tal alternativa para los demás y para uno mismo. Nunca recurrir a las amenazas. Si se responde a cualquier injusticia con fuertes amenazas, la credibilidad y la cooperación que se pretenden desaparecerán. Una afirmación tranquila de los pasos que se está dispuesto a seguir es mucho más eficaz. También si se afirma que se seguirán una serie de pasos, hay que asegurarse de hacerlo, para que así las respuestas de uno sean tomadas en serio en el futuro. Aceptar la derrota cuando sea necesario. La aserción comporta comprensión cuando las acciones subsiguientes no son constructivas, aceptando la derrota con elegancia, en buenos términos con el otro. Los malos sentimientos saldrán más tarde. Si se le ve aceptar situaciones cortésmente tras una discusión, la gente le respetará más. A nadie le gusta ser un mal perdedor.

ALGUNOS ASPECTOS SOBRE ASERTIVIDAD

La forma de interaccionar con los demás puede convertirse en una fuente considerable de estrés en la vida. El entrenamiento asertivo permite reducir ese estrés, enseñando a defender los legítimos derechos de cada uno sin agredir ni ser agredido. En definitiva, cuando se es una persona asertiva hay una mayor relajación en las relaciones interpersonales.

En la práctica el entrenamiento en asertividad supone el desarrollo de la capacidad para expresar sentimientos o deseos positivos y negativos de una forma eficaz sin negar o desconsiderar los de los demás y sin crear o sentir vergüenza.

Discriminar entre la aserción, agresión y pasividad.

Discriminar las ocasiones en las que la expresión personal es importante y adecuada.

Defenderse sin agresión o pasividad frente a la conducta poco cooperadora o razonable de los demás.

Diferenciación conducta asertiva o socialmente habilidosa, agresiva y pasiva.

Conducta asertiva o socialmente hábil

Expresión directa de los propios sentimientos, deseos, derechos legítimos y opiniones sin amenazar o castigar a los demás y sin violar los derechos de esas personas. La aserción implica respeto hacia unos mismo al expresar necesidades propias y defender los propios derechos y respeto hacia los derechos y necesidades de las otras personas. Las personas tienen que reconocer también cuáles son sus responsabilidades en esa situación y qué consecuencias resultan de la expresión de sus sentimientos. La conducta asertiva no tiene siempre como resultado la ausencia de conflicto entre las dos partes; pero su objetivo es la potenciación de las consecuencias favorables y la minimización de las desfavorables.

Conducta pasiva.

Transgresión de los propios derechos al no ser capaz de expresar abiertamente sentimientos, pensamientos y opiniones o al expresarlos de una manera autoderrotista, con disculpas, con falta de confianza, de tal modo que los demás puedan de tal modo no hacerle caso. La no aserción muestra una falta de respeto hacia las propias necesidades. Su objetivo es el apaciguar a los demás y el evitar conflictos a toda costa. Comportarse de este modo en una situación puede dar como resultado una serie de consecuencias no deseables tanto para la persona que está comportándose de manera no asertiva como para la persona con la que está interactuando. La probabilidad de que la persona no asertiva satisfaga sus necesidades o de que sean entendidas sus opiniones se encuentra sustancialmente reducida debido a la falta de comunicación o a la comunicación indirecta o incompleta. La persona que actúa así se puede sentir a menudo incomprendida, no tomada en cuenta y manipulada. Además, puede sentirse molesta respecto al resultado de la situación o volverse hostil o irritable hacia las otras personas. Después de varias situaciones en las que un individuo ha sido no asertivo, es probable que termine por estallar. Hay un límite respecto a la cantidad de frustración que un individuo puede almacenar dentro de sí mismo. El que recibe la conducta no asertiva puede experimentar también una variedad de consecuencias desfavorables. Tener que inferir constantemente lo que está realmente diciendo la otra persona o tener que leer los pensamientos de la otra persona es una tarea difícil y abrumadora que puede dar lugar a sentimientos de

frustración, molestia o incluso ira hacia la persona que se está comportando de forma no asertiva.

Conducta agresiva.

Defensa de los derechos personales y expresión de los pensamientos, sentimientos y opiniones de una manera inapropiada e impositiva y que transgrede los derechos de las otras personas. La conducta agresiva en una situación puede expresarse de manera directa o indirecta. La agresión verbal directa incluye ofensas verbales, insultos, amenazas y comentarios hostiles o humillantes. El componente no verbal puede incluir gestos hostiles o amenazantes, como esgrimir el puño o las miradas intensas e incluso los ataques físicos. La agresión verbal indirecta incluye comentarios sarcásticos y rencorosos y murmuraciones maliciosas. Las conductas no verbales agresivas incluyen gestos físicos realizados mientras la atención de la otra persona se dirige hacia otro lugar o actos físicos dirigidos hacia otras personas u objetos. Las víctimas de las personas agresivas acaban, más tarde o más temprano, por sentir resentimiento y por evitarlas. El objetivo habitual de la agresión es la dominación de las otras personas. La victoria se asegura por medio de la humillación y la degradación. Se trata en último término de que los demás se hagan más débiles y menos capaces de expresar y defender sus derechos y necesidades. La conducta agresiva es reflejo a menudo de una conducta ambiciosa, que intenta conseguir los objetivos a cualquier precio, incluso si eso supone transgredir las normas éticas y vulnerar los derechos de los demás. La conducta agresiva puede traer como resultado a corto plazo consecuencias favorables, como una expresión emocional satisfactoria, un sentimiento de poder y la consecución de los objetivos deseados. No obstante, pueden surgir sentimientos de culpa, una enérgica contraagresión directa en forma de un ataque verbal o físico por parte de los demás o una contraagresión indirecta bajo la forma de una réplica sarcástica o de una mirada desafiante. Las consecuencias a largo plazo de este tipo de conductas son siempre negativas.

A continuación se exponen algunas situaciones prácticas donde se pueden ver las diferencias entre estas conductas:

Situación 1

Su amigo acaba de llegar a cenar, justo una hora tarde. No le ha llamado para avisarle que se retrasaría. Usted se siente irritado por la tardanza. Le dice:

Entra la cena está en la mesa. CONDUCTA PASIVA.

He estado esperando durante una hora. Me hubiera gustado que me hubieras avisado que llegabas tarde. CONDUCTA ASERTIVA.

Me has puesto muy nervioso llegando tarde. Es la última vez que te invito. CONDUCTA AGRESIVA.

Situación 2


Estoy bastante ocupado. Pero si no consigues hacerlo, te puedo ayudar. CONDUCTA PASIVA.

Olvídalo. Casi no queda tiempo para hacerlo. Me tratas como a un esclavo. Eres un desconsiderado. CONDUCTA AGRESIVA.

No, Pepe/Ana. No voy a hacer nada más de tu trabajo. Estoy cansado de hacer, además de mi trabajo, el tuyo. CONDUCTA ASERTIVA.

Situación 3

Una persona (o família) desconocida se acaba de mudar al piso de al lado. Quieres conocerles.

Sonríes al tiempo que tu vecino se acerca, pero no dices nada. CONDUCTA PASIVA.

Usted se acerca a la puerta de ellos y dice: ¡Hola! Soy Antonio/Luisa. Vivo en el piso de al lado. Bienvenidos a la casa. Me alegro de conocerles. CONDUCTA ASERTIVA.

Usted mira a los vecinos por la ventana. CONDUCTA AGRESIVA.

Estrategias adicionales de exposición en situaciones sociales

Responda a los síntomas de ansiedad con acercamiento y no con huida o evitación.

Tenga presente dónde se encuentra y no piense que está en algún otro lugar.

Salude a la gente de una forma adecuada y con una mirada a los ojos.

Escuche atentamente a la gente y elabore mentalmente una lista de posibles temas de conversación.

Muestre que quiere hablar. Puede ser bueno hacerlo inicialmente con alguna pregunta (ya que concentra la atención en la persona que realiza la pregunta y en la que se espera que responda).

Hable alto y con una dicción adecuada. No susurre.

Intente soportar algunos silencios sin ponerse nervioso.

Espere señales de los demás al decidirse dónde sentarse, cuándo tomar una copa o de qué se va a hablar.

Aprenda a tolerar críticas a base de introducir la discusión deliberadamente en un momento determinado.

Algunas estrategias para hacer mas eficaces las respuestas asertivas

Tener un buen concepto de sí mismo. Mucha gente no es asertiva porque carece de autoestima. Es importante recordarse a sí mismo que se es tan importante como los demás y tomar en serio las propias necesidades.

Planificar los mensajes. Conseguir que todos los hechos y puntos estén aclarados con antelación, confeccionando notas de referencia si la situación lo permite. Esto ahorra tiempo, produce confianza y puede disminuir la intimidación por parte de los demás.

Ser educado. Enfadarse provoca confusión en uno mismo y hace que los demás vean al individuo débil, histérico y con una baja credibilidad. Hay que recordar que se deben tomar en consideración los puntos de vista de los demás y comunicarles que se entiende su punto de vista. Negar o ser testarudo no suele funcionar a largo plazo. Es mejor guardar la calma y educada, pero firmemente, exponer la opinión propia.

Guardar las disculpas para cuando sean necesarias. No se debe pedir excusas, a menos que sea necesario hacerlo. Si se reservan las disculpas para cuando sean apropiadas, no se disminuirá ni su valor ni el propio, y los demás tomarán al individuo en serio para otros asuntos.

No arrinconar a los demás. El hecho de hacer esto habitualmente provocará cólera y resentimiento, lo cual siempre dificulta las relaciones. Si uno se quiere asegurar la cooperación de los demás, siempre se les debe proporcionar, cuando sea posible, una salida (con suerte, la salida que uno desea) y se deben esbozar las consecuencias constructivas de tal alternativa para los demás y para uno mismo.

Nunca recurrir a las amenazas. Si se responde a cualquier injusticia con fuertes amenazas, la credibilidad y la cooperación que se pretenden desaparecerán. Una afirmación tranquila de los pasos que se está dispuesto a seguir es mucho más eficaz. También si se afirma que se seguirán una serie de pasos, hay que asegurarse de hacerlo, para que así las respuestas de uno sean tomadas en serio en el futuro.

Aceptar la derrota cuando sea necesario. La aserción comporta comprensión cuando las acciones subsiguientes no son constructivas, aceptando la derrota con elegancia, en buenos términos con el otro. Los malos sentimientos saldrán más tarde. Si se le ve aceptar situaciones cortésmente tras una discusión, la gente le respetará más. A nadie le gusta ser un mal perdedor.

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AVANCEMOS Programa de entrenamiento en habilidades sociales ymejora de la autoestima

Texto facilitado por los autores de AVANCEMOS, Grupo Albor-Cohs.

Dirección y Coordinación del Proyecto: Ángela MAGAZ LAGO. Equipo de Trabajo: Ana GANDARIAS SÁEZ Ángela MAGAZ LAGO E. Manuel GARCÍA PÉREZ María Luisa LÓPEZ MARTÍNEZ. Portada: Pilar RUBIALES

Diseño y Maquetación Grupo ALBOR-COHS

CONTENIDOS

CAPÍTULO 1: Presentación del Programa

Fundamentos conceptuales y metodológicos El AVANCEMOS y la LOGSE Destinatarios Beneficios para los Alumnos Beneficios para los Profesores Estructura del Programa Finalidad Objetivos Metodología Evaluación

CAPÍTULO 2: Unidades Didácticas

1ª Unidad: APRENDIENDO A COMUNICARSE DE UNA MANERA EFICAZ

Sesión 1: "Puedo Mejorar" Sesión 2: "Estoy Escuchando" Sesión 3: "Sé exactamente qué decir" Sesión 4 "Así es Mejor" Sesión 5 "Encantado de conocerte"

http://www.cop.es/tests/albor/

Materiales del Entrenador Cuaderno del Alumno

2ª Unidad: MANEJO DE LA ANSIEDAD

Sesión 1: "Qué es la Ansiedad" Sesión 2: "¿Me pongo nervioso?" Sesión 3: "Puedo reducir mi ansiedad" Sesión 4: "Domino mi cuerpo" Materiales del Entrenador Cuaderno del Alumno

3ª Unidad: MANTENIMIENTO DE RELACIONES

Sesión 1: "Yo elijo a mis amigos" Sesión 2: "LLeguemos a un acuerdo" Sesión 3: "El monstruo de los ojos verdes" Sesión 4 "No conseguirás que discuta" Sesión 5 "Dar y recibir consejos"


4ª Unidad: EVITAR PROBLEMAS

Sesión 1 y 2: "Solución de problemas" Sesión 3: "Asumir la responsabilidad" Sesión 4: "Yo me comprometo a ... si tú...te comprometes a..." Sesión 5: "No hay excusas" Sesión 6: "Hacer frente a las reprimendas"


5ª Unidad: HACER FRENTE A LAS PROVOCACIONES

Sesión 1: "Provocaciones" Sesión 2: "Detectar provocaciones" Sesión 3: "Enfrentarse a las provocaciones" Sesión 4 "En la piel del otro"


6ª Unidad: SEGURIDAD EN UNO MISMO

Sesión 1: "Reconocer situaciones difíciles" Sesión 2: "¿Hacer y recibir elogios" Sesión 3: "Hacerse elogios a uno mismo"


7ª Unidad: LA ASERTIVIDAD

Sesión 1: "La Asertividad" Sesión 2: "Respetar a los demás y a uno mismo"


FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y METODOLÓGICOS

Cada vez con mayor frecuencia, los profesores se muestran preocupados por la presencia en sus aulas de algunos alumnos que presentan problemas serios de comportamiento. Algunos alumnos se comportan de manera grosera y desconsiderada; muestran una elevada e injustificada agresividad física o verbal, dirigida hacia otros compañeros o profesores. Otros, se muestran muy retraídos, con gran aislamiento social: no hablan ni se relacionan con otros compañeros/as, ni con los profesores. Además, manifiestan muy poco interés por su aprendizaje, algunos participan en pandillas que consumen alcohol y otras drogas, cometen actos vandálicos en el Centro Educativo y fuera de él. Suelen faltar a clases sin conocimiento de sus padres o tutores y, en general, presentan indicadores de riesgo de inadaptación social.

En casi todos estos casos, los profesores tratan de buscar las causas de este comportamiento inadecuado en tensiones familiares, temperamento del alumno, influencias de la televisión, chicos mayores, etc... Sin embargo, múltiples investigaciones han puesto de manifiesto que un factor de gran relevancia que explica estos comportamientos es la falta de ciertas habilidades para desenvolverse de manera eficaz con otros individuos: iguales, menores, autoridades,... Aunque no puede descartarse la influencia de otras variables personales y sociales: temperamento básico, tensiones emocionales, modelos sociales,..., se va imponiendo la idea de que cuando los alumnos adquieren ciertas habilidades cognitivas, instrumentales y de control sobre sus emociones, estos comportamientos desaparecen o se reducen notablemente.El aprendizaje de estas habilidades, denominadas genéricamente “habilidades sociales”, permite mejorar notablemente las relaciones entre los chicos/as y, también, entre éstos y los adultos. Esta enseñanza se puede hacer de manera formal y sistemática, en Centros de Educación Primaria o Secundaria, o bien, en clínicas, gabinetes, u otras instituciones. Durante el entrenamiento se pueden enseñar unas habilidades básicas a los alumnos y darles oportunidades para que las practiquen, tanto dentro como fuera del Centro Educativo. Hay que destacar, no obstante, que el éxito de cualquier programa de entrenamiento en habilidades sociales depende del contexto en el que tiene lugar. Cuando los profesores consideran que la enseñanza sistemática de habilidades sociales puede favorecer el desarrollo personal de cada alumno y mejorar el clima social en el aula, han dado el primer paso para que este éxito se haga efectivo. Además es necesario elegir el programa adecuado a la edad y características de los alumnos y desarrollarlo de manera sistemática a lo largo del curso académico. Cuando no es posible que el entrenamiento formal en habilidades sociales forme parte del curriculum ordinario, se pueden desarrollar programas con pequeños grupos de alumnos con dificultades en sus relaciones sociales, por problemas de agresividad o retraimiento social. Si se agrupa a alumnos de diferentes aulas para llevar a cabo el Entrenamiento en Habilidades Sociales, hay que evitar etiquetarlos como problemáticos o especiales, de tal forma que no sean considerados por otros o por ellos mismos, “inferiores” o “peores” que el resto. El profesor habitual puede explicar a los otros alumnos el objetivo de las sesiones de entrenamiento y solicitar su colaboración, estableciendo con ellos un Acuerdo de Conducta Grupal, que favorezca la generalización de los nuevos aprendizajes de los alumnos que participan en este entrenamiento.

EL AVANCEMOS y LA L.O.G.S.E.El AVANCEMOS constituye un recurso eficaz para el profesorado de Educación Secundaria. Su aplicación de modo sistemático, contribuirá al desarrollo afectivo, social y moral de los niños, tal como se plantea en el artículo 7º de la LOGSE (Ley Orgánica 1/1990, de 3 de octubre, de Ordenación General del Sistema Educativo). Este Programa proporciona unos materiales suficientes, para enseñar a los adolescentes cómo relacionarse de manera eficaz con sus compañeros, padres, profesores y otros adultos, y cómo aumentar la seguridad en ellos mismos. Además, mediante las sesiones de entrenamiento asertivo, se pretende enseñar unos valores y favorecer en los alumnos unas actitudes, que constituyan un respeto a los derechos y libertades propios y de los otros, pretendiendo lograr la adquisición y consolidación de unos hábitos de convivencia democrática y de respeto mutuo. Las experiencias sucesivas de éxito, utilizando las habilidades que se enseñan, favorece en los adolescentes la valoración del diálogo y la cooperación como herramientas básicas para resolver los problemas de convivencia y los conflictos de intereses en la relación con los demás. En definitiva, la aplicación del AVANCEMOS permitirá cubrir tres de los siete fines del sistema educativo, de acuerdo con los principios y valores de la Constitución (Ley Orgánica 8/1985 de 3 de julio): 1. El pleno desarrollo de la personalidad del alumno. 2. La formación en el respeto de los derechos y libertades fundamentales y en el ejercicio de la tolerancia y de la libertad dentro de los principios democráticos de convivencia.

3. La formación para la paz, la cooperación y la solidaridad entre los pueblos. Asimismo, la metodología propuesta en el AVANCEMOS, para el aprendizaje de habilidades sociales a través de la experiencia, responde a los siguientes principios de la actividad educativa: 1. La formación personalizada, que propicia una educación integral en conocimientos, destrezas y valores morales de los alumnos en todos los ámbitos de la vida, personal, familiar, social y profesional. 2. La metodología activa que asegura la participación del alumnado en los procesos de enseñanza y aprendizaje.

DESTINATARIOS

Este Programa de Enseñanza de Habilidades Sociales está concebido para desarrollarlo con grupos de adolescentes, de ambos sexos, de edades comprendidas entre los 12 y los 18 años de edad. En su primera infancia, los niños, ante situaciones de interacción social normal, agresión o frustración, tienden a reaccionar de manera agresiva o a inhibirse. Esto lleva consigo problemas de comportamiento, en el aula, la calle o el hogar familiar, a los que los educadores: padres y maestros tienen que buscar soluciones.A lo largo de su primera infancia, los escolares van adquiriendo distintos hábitos de comportamiento y, entre ellos, diferentes formas de relacionarse con los demás, evitar y resolver conflictos, hacer amistades, enfrentarse a provocaciones, etc... La adquisición de estos hábitos depende de la influencia de diversos factores: los modelos de quienes pueden aprender, padres, profesores y otros chicos/as de la misma o mayor edad, modelos de películas, televisión, y otros. También, estos hábitos se consolidan o modifican en función de las consecuencias que las distintas formas de actuar proporcionan a cada escolar. Así, algunos aprenden comportamientos agresivos, verbales o físicos, si en su experiencia obtienen lo que desean o evitan lo que les desagrada con esta forman de actuar. Otros, en cambio, aprenden a inhibirse como forma de evitarse problemas o disgustos. Muy pocos tienen la oportunidad de aprender, de modelos adecuados, estilos de pensamiento asertivo y habilidades de comunicación asertivas. Al llegar a la adolescencia los déficits en habilidades de relación social son un importante factor explicativo de gran cantidad de conflictos con iguales y mayores. Sin embargo, durante la Educación Secundaria, los escolares se encuentran en excelentes condiciones para adquirir y consolidar como hábitos distintas formas de relacionarse de manera satisfactoria con los demás. Para asegurar la adquisición de un número básico de destrezas sociales interpersonales, se hace necesario o, cuanto menos, conveniente, proceder a la enseñanza formal de las mismas a todos los escolares, a la vez que se refuerza su empleo en diferentes ambientes. Cuando esta enseñanza se lleva a cabo en el Centro Educativo, los escolares que adquieren estas habilidades con mayor rapidez se constituyen en modelos para los demás, lo cual supone una ayuda para los que presentan algún tipo de déficit o retraso. Por todo lo mencionado anteriormente y adheriéndonos a los fines y principios de la educación planteados en la LOGSE, el grupo de aula es el marco idóneo para la aplicación de este Programa de modo que todos los escolares, con o sin dificultades, puedan beneficiarse de él. Además del grupo general de alumnos de Educación Secundaria, son también posibles destinatarios del AVANCEMOS, aquellos adolescentes integrantes de ciertos grupos con riesgos específicos o con dificultades en sus interacciones sociales. En concreto, consideramos que este Programa es muy conveniente para los siguientes: 1. Con relación al grupo social a que pertenecen: Familias de bajo nivel socio-cultural Minorías étnicas Familias desestructuradas Familias con comportamientos violentos

Adolescentes institucionalizados 2. Con respecto a sus características personales: Adolescentes muy impulsivos Adolescentes con Déficit de Atención Adolescentes con déficits intelectuales Adolescentes Hiperactivos

BENEFICIOS PARA LOS ALUMNOS

De manera general, hoy en día se puede asegurar que las habilidades para mantener interacciones sociales positivas, se consideran condiciones esenciales en el desarrollo, ya que influyen en la consecución de unos niveles adecuados de adaptación familiar, social, escolar y personal, así como un autoconcepto y autoestima óptimos en niños, jóvenes y adultos . Con la aplicación sistemática del AVANCEMOS se pretende facilitar a los adolescentes el logro de los siguientes beneficios: 1. Aumentar las iniciativas de interacción efectiva y apropiada entre ellos. Es decir: los adolescentes se relacionan más y mejor unos con otros. 2. Los adolescentes obtienen más refuerzo social y satisfacción en sus interacciones con iguales y mayores. 3. Se reducen las recriminaciones verbales y los castigos proporcionados por iguales, padres y profesores. Con ello, también se reducen los niveles de ansiedad y estrés entre los escolares. 4. Aumenta la capacidad de prestar atención, concentración y asimilación de contenidos curriculares; esto es: mejoran su rendimiento académico. 5. La toma de conciencia de disponer de habilidades para resolver conflictos interpersonales y el refuerzo social por comportamientos deseados por padres y profesores, contribuyen al desarrollo de un buen autoconcepto y una autoestima elevada. 6. Disminuyen los comportamientos agresivos y antisociales, lo que hace mejorar la adaptación familiar y social.

BENEFICIOS PARA LOS PROFESORES La aplicación sistemática del AVANCEMOS en un Centro de Educación Secundaria también proporciona beneficios al Profesorado del mismo. El principal de todos es posiblemente el de disponer de un material altamente estructurado, pero muy flexible en su aplicación, que le permite desarrollar, con un mínimo esfuerzo, uno de los Objetivos Principales de la Educación: la Formación de Actitudes y Valores de Respeto hacia los Derechos Propios y de los Demás, favoreciendo así el desarrollo de los alumnos como personas socialmente competentes, honestas y con una gran seguridad y autoestima personales. Además, los contenidos y metodología del AVANCEMOS facilitan al educador mantener interacciones cotidianas con los alumnos en las que trasmita de manera generalizada los principios de cooperación y respeto que favorecen la convivencia. Los profesores que han enseñado estas habilidades se perciben a sí mismos con más recursos para poder enfrentarse a las tareas diarias de solución de problemas de conducta en el aula, invirtiendo menos tiempo al día en resolver conflictos entre los alumnos. Por otra parte, al mejorar el clima social del aula, el Profesorado se ve sometido a menos tensión emocional, se reduce su nivel de estrés y, además, percibe un incremento de sus propias habilidades y hábitos de solución de conflictos interpersonales.

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA

Este programa consta de siete Unidades de Enseñanza, cada una de las cuales incluye varias sesiones. Cada sesión consta de una o más actividades. Se pueden realizar todas o seleccionar algunas, según las necesidades de los alumnos/as.

Se ha calculado el tiempo dedicado a cada actividad para orientar a los profesores a la hora de planificar el entrenamiento; no obstante, se recomienda adaptarlo al ritmo del grupo. Cada sesión se ha diseñado para desarrollarla tal y como se presenta, no obstante los profesores pueden reducir las sesiones seleccionando actividades específicas. En este caso se recomienda comenzar con una introducción acerca del contenido y finalizar con un resumen. En cada unidad se han incluido pautas para hacerlo. Para ayudar a los profesores a seleccionar actividades apropiadas, cada unidad comienza dando una visión de conjunto del contenido. Al final de cada unidad aparecen actividades procedentes de otras unidades que pueden ser útiles para conseguir las habilidades propuestas. PRIMERA UNIDAD: APRENDIENDO A COMUNICARSE DE UNA MANERA EFICAZ Examina las habilidades relacionadas con la escucha y la expresión, haciendo hincapié tanto en la conducta verbal como en la no-verbal. SEGUNDA UNIDAD: MANEJO DE LA ANSIEDAD Define lo que es ansiedad señalando en líneas generales los indicadores físicos asociados y enseña una variedad de estrategias para controlar la ansiedad. TERCERA UNIDAD: MANTENIMIENTO DE RELACIONES Considera las habilidades necesarias para iniciar y mantener relaciones sociales. Incluye aspectos como el compartir, llegar a acuerdos, ofrecer ayuda, dar y recibir consejos, así como las habilidades no-verbales más importantes que expresan amistad. CUARTA UNIDAD: EVITAR PROBLEMAS Trata sobre las habilidades a las que se puede recurrir ante un conflicto real o potencial. QUINTA UNIDAD: HACER FRENTE A LAS PROVOCACIONES Se presentan alternativas de respuesta distintas a la agresión en situaciones de burlas, intimidaciones y peleas, analizando tanto el punto de vista del agredido como del autor de la agresión. SEXTA UNIDAD: SEGURIDAD EN UNO MISMO Trata de ayudar a los chicos/as a sentirse bien con ellos mismos y a comportarse de manera considerada en su relación con los demás. SÉPTIMA UNIDAD: LA ASERTIVIDAD Trata de ayudar a los alumnos a defender sus derechos de una manera clara y directa y a respetar los de los demás, admitiendo que todas las personas "somos iguales" pero "pensamos y actuamos" de modo diferente. En cada sesión se incluyen tareas individuales, para facilitar la generalización de las habilidades a situaciones cotidianas que se presenten en la clase, la familia y otros medios sociales.

FINALIDAD

La finalidad de este Programa es múltiple: 1. Dotar a los adolescentes de un repertorio amplio de habilidades instrumentales, cognitivas y control emocional, que puedan utilizar para mejorar la calidad de sus relaciones sociales; de manera muy concreta, para resolver o prevenir problemas o dificultades en sus relaciones con otras personas. 2. Desarrollar en los adolescentes una actitud ética de respeto a los derechos de los demás y a los suyos propios. 3. Lograr la adquisición y consolidación en los adolescentes de un sistema de valores que guíe su comportamiento social en forma tal que estén decididos a respetar a los demás, evitando producirles daños o perjuicios. 4. Conseguir reducir la frecuencia e intensidad de interacciones agresivas entre los adolescentes, tanto en el ámbito escolar como fuera de él. 5. Conseguir aumentar la frecuencia e intensidad de interacciones adecuadas entre los adolescentes, tanto en el ámbito escolar como fuera de él.

OBJETIVOS

GENERALES

Adquirir habilidades cognitivas, instrumentales y de control emocional que permitan a los chicos/as desenvolverse con eficacia en diferentes contextos ESPECÍFICOS Identificar estados emocionales Iniciar y mantener relaciones mutuamente beneficiosas Expresarse de manera eficaz Mostrarse receptivos a lo que nos comunican Desarrollar habilidades de control emocional Resolver situaciones conflictivas Aceptar las consecuencias del propio comportamiento Desarrollar un estilo asertivo OPERATIVOS Identificar situaciones que nos hacen sentirnos mal: nerviosos o asustadosIdentificar y describir situaciones problemaIdentificar situaciones de provocación: qué pienso, cómo me sientoDiferenciar envidia y deseoReconocer el sentimiento de envidiaIniciar y mantener conversaciones con personas desconocidasElegir los amigos con independenciaDar y recibir consejosHacer elogios a los demásAprender a recibir elogiosHacerse elogios a uno mismoDesarrollar habilidades de comunicación para expresar opinionesDar instrucciones de manera clara y precisaDesarrollar habilidades de escuchaConsiderar el punto de vista de las otras personasGenerar recursos para modificar es sentimiento de malestar y sentirnos bien con nosotrosAfrontar los sentimientos de envidiaPermanecer tranquilos cuando se recibe un comentario críticoAfrontar situaciones de provocaciónGenerar múltiples alternativas para solucionar un problemaAnticipar posibles consecuencias a cada alternativaElegir la mejor solución de entre las posibles alternativas para solucionar un problemaTomar decisiones con las que se consiga el máximo beneficio para ambosDesarrollar habilidades de negociaciónAceptar y rechazar críticasAnalizar la responsabilidad de cada participante en una situación de interacción social problemaPedir disculpas de manera adecuadaResponder adecuadamente cuando se recibe una reprimendaDefenderse adecuadamente cuando la reprimenda no es adecuadaIdentificar diferentes estilos de relación : agresivo, pasivo y asertivoValorar las consecuencias derivadas de cada una de ellasAnalizar los beneficios de cambiar nuestro estilo habitual de pensar y actuarRespetar los derechos propios y de los demás

METODOLOGÍA

La forma de aplicación del AVANCEMOS es flexible, adaptándose a las características del grupo de alumnos con los que se trabaja y a la disponibilidad de tiempo para llevar a cabo el entrenamiento. Con los materiales que se incluyen, la persona que desee aplicar el Programa dispone de los recursos necesarios y suficientes para desarrollar las diferentes sesiones de entrenamiento. Los materiales complementarios que se sugieren permiten realizar una evaluación específica de Habilidades Sociales y ampliar el Entrenamiento en Asertividad. CONTENIDOS Y APLICACIONES CAPÍTULO 1

Los contenidos de este capítulo pueden utilizarse como recursos para dar a conocer el Programa y promover su uso entre los profesionales de un equipo educativo.Los apartados Estructura, Finalidad, Objetivos, Materiales y este mismo de Metodología son necesarios para tomar decisiones respecto a la manera concreta de aplicar el AVANCEMOS. CAPÍTULO 2 Está constituido por siete Unidades Didácticas, cada una de las cuales incluye varias sesiones de trabajo. El Entrenador puede optar por desarrollar todas las sesiones o por hacer una selección, en base a las características del grupo o al tiempo disponible.Se describe en detalle el desarrollo de cada sesión de trabajo y el material necesario para ello.Incluye los materiales que se utilizan en la aplicación del Programa, tanto para el Entrenador (Materiales del Entrenador) como para el alumno (Cuaderno del Alumno). MATERIALES COMPLEMENTARIOS Incluye un listado de Instrumentos de Evaluación y Programas de Intervención que pueden utilizarse de modo complementario al AVANCEMOS.

ESTRATEGIAS DE ENSEÑANZA La estrategia básica de enseñanza es el "aprendizaje por experiencias". Los alumnos analizarán interacciones sociales correspondientes a situaciones cotidianas, ensayarán diferentes modos de respuesta y analizarán las consecuencias derivadas de cada uno de ellos. Varias de las actividades propuestas son representaciones de situaciones reales, en las que los alumnos adoptarán diferentes papeles: emisor, receptor u observador, analizando posteriormente las observaciones y reflexiones realizadas desde cada uno de estos papeles y haciendo propuestas de mejora. La discusión y el análisis permitirá el aprendizaje de diferentes alternativas de pensamiento ante una misma situación, y de la anticipación de consecuencias probables. Las propuestas de prácticas en situaciones reales permiten la generalización y consolidación de los aprendizajes. Por otro lado, se utilizará frecuentemente el "refuerzo social", proporcionando elogios verbales y gestuales: gestos de asentimiento con la cabeza, sonrisas,... y la aprobación de las respuestas que pongan de manifiesto el uso de las habilidades propuestas en el Programa para resolver o prevenir conflictos, tanto durante las sesiones de entrenamiento como en el desarrollo habitual de las interacciones sociales en el aula. A pesar de proponer un entrenamiento en grupo, la atención se individualizará utilizando las siguientes estrategias: 1. Evaluación individual de los alumnos con necesidades especiales 2. Reforzamiento diferencial en función de las habilidades de cada alumno 3. Seguimiento individual de los alumnos con dificultades especiales

CARACTERÍSTICAS DEL ENTRENADOR El/la Entrenador/a preferible es uno/a de los profesores habituales de los jóvenes, interesado en enseñar habilidades sociales de modo sistematizado con un Programa formal. Esta persona, además, podrá utilizar las habilidades que propone el AVANCEMOS en sus interacciones habituales con los alumnos. Si el Entrenador es un profesional diferente al profesor habitual, se recomienda que, previamente, recoja la información pertinente para poder identificar los déficits y habilidades de los chicos/as. Sería deseable que el Entrenador participase en un Seminario-Taller sobre "Educación Asertiva y Enseñanza de Habilidades Sociales" (Grupo ALBOR-COHS, 1994). Ante la falta de ésta o similar formación específica, se pueden utilizar los contenidos del primer Capítulo para conocer los Principios-Guía de este Programa, y los Materiales Complementarios para ampliar los recursos profesionales para la evaluación y la enseñanza de Habilidades Sociales.. AGRUPACIONES La agrupación ideal para aplicar este Programa es la propia de un aula con grupos heterogéneos en los que pueden encontrarse alumnos con diferente nivel intelectual o procedencia cultural. No obstante, se pueden realizar agrupaciones variadas: Adolescentes con dificultades especiales, por retraimiento social o agresividad: el número de jóvenes puede oscilar entre 2 y 6.

Alumnos con retraso intelectual: la capacidad intelectual es deseable que sea similar en todos los/as chicos/as del grupo, aunque puedan presentar comportamientos de estilos diferentes: agresivos o retraídos. El grupo será más reducido en la medida que el nivel intelectual sea más bajo. Chico/as procedentes de entornos culturales diferentes: si es posible, estos chicos/as estarán con otros del entorno cultural habitual. 1 Adolescentes con diagnóstico de Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad. (TDA-H) Los jóvenes con problemas atencionales, de los que forman un importante grupo los denominados HIPERACTIVOS, se benefician notablemente de un entrenamiento combinado en Habilidades Cognitivas de Solución de Problemas (García Pérez y cols., 1997) y un Programa de Entrenamiento en Focalización de la Atención. (García Pérez, 1998) En los casos de adolescentes hiperactivos, con déficit intelectual u otras dificultades especiales, el entrenamiento se puede llevar a cabo de manera individual, con pequeñas modificaciones en los guiones de cada Unidad Didáctica.

MATERIALES UNIDADES DIDÁCTICAS En cada sesión se incluye un "guión para la presentación y el coloquio", desarrollado con detalle. Se recomienda una lectura general de la unidad antes de iniciar cada sesión. Este guión se puede utilizar como referencia durante el desarrollo de la misma. En todos los casos, el entrenador puede introducir modificaciones en los diálogos, teniendo presentes los objetivos de cada sesión. Por otro lado, la acumulación de experiencia con un grupo concreto permite decidir los aspectos sobre los que se debe hacer más énfasis, por ejemplo: - respuestas adecuadas que aparecen con poca frecuencia - situaciones diferentes, en función de las experiencias de los chicos en la convivencia cotidiana en el Centro escolar - dificultades con situaciones concretas - alumnos a los que hay que animar a responder por presentar un comportamiento más retraído - alumnos a los que hay que ignorar cuando dan respuestas de modo impulsivo

MATERIALES DEL ENTRENADOR Los Materiales del Entrenador incluyen transparencias para las exposiciones teóricas y apoyo a las actividades en grupo grande, tarjetas para las representaciones, registros de observación, cuestionarios para la reflexión individual,... Se recomienda que el Entrenador, antes de iniciar una unidad, prepare los materiales correspondientes a la misma. Las transparencias deben utilizarse con un retroproyector, después de hacer las copias del original en el material correspondiente; o bien, ante la falta del mismo, se pueden usar como carteles en tamaño A3 colocados en el aula, o como tarjetas que se entregan a los alumnos. Antes de cada sesión, el Entrenador tan sólo ha de preparar las copias necesarias de material fungible para el trabajo en grupo. CUADERNO DEL ALUMNO El cuaderno del alumno, incluye el material necesario para registrar las actividades realizadas durante la semana, y material en el que ir recogiendo las conclusiones y reflexiones más relevantes de cada sesión. Antes de iniciar la aplicación del AVANCEMOS, se recomienda hacer una copia del "Cuaderno del Alumno" para cada participante. PREPARACIÓN DEL AMBIENTE En el lugar donde se desarrollen las sesiones de entrenamiento se colocarán algunos carteles con la portada del Programa. Pueden hacerse ampliaciones de tamaño A·3. Si se realiza en el Centro Escolar se colocarán en el aula habitual de los alumnos que participan en el mismo. Estos carteles constituirán un estímulo visual que servirá de recordatorio para favorecer el uso de las habilidades aprendidas durante las sesiones de entrenamiento, en las interacciones cotidianas entre ellos.

Antes de empezar se recogerán todos los materiales escolares que tengan sobre la mesa y sacarán el "Cuaderno del Alumno" y un lapicero.

DISTRIBUCIÓN TEMPORAL Y SECUENCIA DE APLICACIÓN Será el entrenador, en función de los alumnos y la disponibilidad de tiempo, quien decida el modo de aplicación. De manera genérica, se recomienda la aplicación del Programa durante un curso académico, desarrollando una sesión a la semana. Puede alterarse el orden de las unidades didácticas, empezando por aquellas que resulten de mayor interés, e incluso se pueden combinar sesiones de diferentes unidades. Puede resultar de especial utilidad incluir en cada unidad alguna sesión de la unidad dos (Manejo de la ansiedad), y de la siete (Asertividad). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el desarrollo de algunas habilidades, requiere haber adquirido otras previamente. Como ayuda para decidir la combinación de sesiones en cada una de ellas aparece un apartado de sesiones relacionadas. Si se eligen actividades aisladas, en lugar de optar por la unidad completa, se debe comenzar con una introducción y terminar con un resumen. Se recomienda utilizar los dos primeros meses del curso académico para efectuar una evaluación de las habilidades cognitivas e instrumentales de los alumnos, y el último para repetir la evaluación y valorar los cambios producidos. A lo largo de los meses intermedios es posible llevar a cabo la aplicación de todo el Programa de una manera sistemática.

DESARROLLO DE LAS SESIONES Antes de comenzar la aplicación de la primera sesión se recomienda presentar a los alumnos los objetivos del Programa y sus materiales. INTRODUCCIÓN Al comenzar cada sesión: - se recordará la actividad y las conclusiones del día anterior - se preguntará a los chicos por sus experiencias, fuera de la sesión, con sucesos similares a los que se están tratando - se animará a que los alumnos más retraídos comenten alguna situación y se les elogiará por hacerlo, sea cual sea su respuesta - se elogiará a todos los chicos que cuenten alguna experiencia relacionada con los contenidos de última sesión Cada sesión consta de: MATERIALES Se aportan todos los materiales necesarios para el desarrollo de cada sesión; tanto los del Entrenador, como los del alumno. GUIÓN PARA LA PRESENTACIÓN Y EL COLOQUIO Se detallan las exposiciones del Etrenador y algunas pautas para los debates y diálogos. ACTIVIDADES DE LOS PARTICIPANTES Cada sesión puede incluir una o varias actividades que realizarán los alumnos de modo individual o en grupos . RESUMEN Y CONCLUSIONES Al finalizar la sesión, se propone realizar un resumen de las habilidades trabajadas y destacar las conclusiones más relevantes. Para ello, se utilizarán las transparencias y registros para que los alumnos las anoten. PRÁCTICAS DE GENERALIZACIÓN En todos los casos, la generalización se puede favorecer informando a los padres sobre las habilidades que están aprendiendo sus hijos y proponiéndoles utilizarlas con ellos, No obstante, si no fuera posible la colaboración de los padres, o como elemento añadido, se proponen las siguientes actividades: - Al finalizar cada sesión pida a sus alumnos que le digan cuándo han visto una situación en la que sucedía algo similar a lo que se ha tratado durante la misma: en clase, en el patio, en la calle.... - Recuérdeles que mañana les preguntará si, fuera de clase, han visto o han hecho algo de lo que se ha propuesto en la sesión.

- En situaciones de conflicto interpersonal, proponga a los chicos que las analicen y respondan aplicando las estrategias y habilidades desarrolladas durante el programa de entrenamiento.

EVALUACIÓN Con frecuencia, el Entrenador deseará realizar una valoración de la eficacia de este Programa. Para poder llevarla a cabo de manera eficaz se propone el uso de los instrumentos específicos que detallamos a continuación.EMHAS: Escalas Magallanes de Hábitos Asertivos en Casa y en el Aula (Grupo ALBOR-COHS, 1999) Mediante un autoinforme del alumno y dos informes de padres y profesores, respectivamente, permite evaluar los déficits de comportamiento asertivo en dos ambientes: el hogar familiar y el Centro Educativo. EMA: Escalas Magallanes de Adaptación (Grupo ALBOR-COHSS, 1998)Permite detectar alumnos con problemas de adaptación en los ámbitos familiar, escolar o personal. EPANS: Escala Magallanes de Problemas de Ansiedad y EMANS: Escala Magallanes de Ansiedad (Grupo ALBOR-COHS, 1998).De utilidad para identificar las situaciones escolares en las que los alumnos reaccionan con ansiedad, y para detectar a los alumnos con ansiedad excesiva. El uso de estas dos escalas se recomienda con aquellos alumnos en los que se sospecha la existencia de problemas de ansiedad, para asesorarlos de modo individual antes de iniciar la Unidad 2. ADCA-1: "Auto-Informe de Conducta Asertiva" (García Pérez y Magaz, 1994). Con él se pueden identificar el estilo cognitivo de interacción social: Pasivo-Dependiente, Agresivo o Asertivo, los déficits asertivos concretos de cada alumno-a. La información que proporcionan estos instrumentos de evaluación se añade al conocimiento que el Entrenador tiene de los alumnos, para utilizarlo durante el desarrollo del Programa, además de para la valoración de los cambios.

Técnicas de entrenamiento en asertividad La forma de interaccionar con los demás puede convertirse en una fuente considerable de estrés en la vida. El entrenamiento asertivo permite reducir ese estrés, enseñando a defender los legítimos derechos de cada uno sin agredir ni ser agredido. En definitiva, cuando se es una persona asertiva hay una mayor relajación en las relaciones interpersonales.

En la práctica el entrenamiento en asertividad supone el desarrollo de la capacidad para:

Expresar sentimientos o deseos positivos y negativos de una forma eficaz sin negar o desconsiderar los de los demás y sin crear o sentir vergüenza.

Discriminar entre la aserción, agresión y pasividad. Discriminar las ocasiones en las que la expresión personal es importante y

adecuada. Defenderse sin agresión o pasividad frente a la conducta poco cooperadora

o razonable de los demás.

Diferenciación conducta asertiva o socialmente habilidosa,agresiva y pasiva. Conducta asertiva o socialmente hábil Expresión directa de los propios sentimientos, deseos, derechos legítimos y opiniones sin amenazar o castigar a los demás y sin violar los derechos de esas personas. La aserción implica respeto hacia unos mismo al expresar necesidades propias y defender los propios derechos y respeto hacia los derechos y necesidades de las otras personas. Las personas tienen que reconocer también cuáles son sus responsabilidades en esa situación y qué consecuencias resultan de la expresión de sus sentimientos. La conducta asertiva no tiene siempre como resultado la ausencia de conflicto entre las dos partes; pero su objetivo es la

potenciación de las consecuencias favorables y la minimización de las desfavorables. Conducta pasiva Transgresión de los propios derechos al no ser capaz de expresar abiertamente sentimientos, pensamientos y opiniones o al expresarlos de una manera autoderrotista, con disculpas, con falta de confianza, de tal modo que los demás puedan de tal modo no hacerle caso. La no aserción muestra una falta de respeto hacia las propias necesidades. Su objetivo es el apaciguar a los demás y el evitar conflictos a toda costa. Comportarse de este modo en una situación puede dar como resultado una serie de consecuencias no deseables tanto para la persona que está comportándose de manera no asertiva como para la persona con la que está interactuando. La probabilidad de que la persona no asertiva satisfaga sus necesidades o de que sean entendidas sus opiniones se encuentra sustancialmente reducida debido a la falta de comunicación o a la comunicación indirecta o incompleta. La persona que actúa así se puede sentir a menudo incomprendida, no tomada en cuenta y manipulada. Además, puede sentirse molesta respecto al resultado de la situación o volverse hostil o irritable hacia las otras personas. Después de varias situaciones en las que un individuo ha sido no asertivo, es probable que termine por estallar. Hay un límite respecto a la cantidad de frustración que un individuo puede almacenar dentro de sí mismo. El que recibe la conducta no asertiva puede experimentar también una variedad de consecuencias desfavorables. Tener que inferir constantemente lo que está realmente diciendo la otra persona o tener que leer los pensamientos de la otra persona es una tarea difícil y abrumadora que puede dar lugar a sentimientos de frustración, molestia o incluso ira hacia la persona que se está comportando de forma no asertiva. Conducta agresiva Defensa de los derechos personales y expresión de los pensamientos, sentimientos y opiniones de una manera inapropiada e impositiva y que transgrede los derechos de las otras personas. La conducta agresiva en una situación puede expresarse de manera directa o indirecta. La agresión verbal directa incluye ofensas verbales, insultos, amenazas y comentarios hostiles o humillantes. El componente no verbal puede incluir gestos hostiles o amenazantes, como esgrimir el puño o las miradas intensas e incluso los ataques físicos. La agresión verbal indirecta incluye comentarios sarcásticos y rencorosos y murmuraciones maliciosas. Las conductas no verbales agresivas incluyen gestos físicos realizados mientras la atención de la otra persona se dirige hacia otro lugar o actos físicos dirigidos hacia otras personas u objetos. Las víctimas de las personas agresivas acaban, más tarde o más temprano, por sentir resentimiento y por evitarlas. El objetivo habitual de la agresión es la dominación de las otras personas. La victoria se asegura por medio de la humillación y la degradación. Se trata en último término de que los demás se hagan más débiles y menos capaces de expresar y defender sus derechos y necesidades. La conducta agresiva es reflejo a menudo de una conducta ambiciosa, que intenta conseguir los objetivos a cualquier precio, incluso si eso supone transgredir las normas éticas y vulnerar los derechos de los demás. La conducta agresiva puede traer como resultado a corto plazo consecuencias favorables, como una expresión emocional satisfactoria, un sentimiento de poder y la consecución de los objetivos deseados. No obstante, pueden surgir sentimientos de culpa, una enérgica contraagresión directa en forma de un ataque verbal o físico por parte de los demás o una contraagresión indirecta bajo la forma de una réplica sarcástica o de una mirada desafiante. Las consecuencias a largo plazo de este tipo de conductas son siempre negativas. PRACTICA Situación 1: Su amigo acaba de llegar a cenar, justo una hora tarde. No le ha llamado para avisarle que se retrasaría. Usted se siente irritado por la tardanza. Le dice:

Entra la cena está en la mesa. CONDUCTA PASIVA. He estado esperando durante una hora. Me hubiera gustado que me hubieras

avisado que llegabas tarde. CONDUCTA ASERTIVA. Me has puesto muy nervioso llegando tarde. Es la última vez que te invito.

CONDUCTA AGRESIVA.

Situación 2:


Estoy bastante ocupado. Pero si no consigues hacerlo, te puedo ayudar. CONDUCTA PASIVA.

Olvídalo. Casi no queda tiempo para hacerlo. Me tratas como a un esclavo. Eres un desconsiderado. CONDUCTA AGRESIVA.

No, Pepe/Ana. No voy a hacer nada más de tu trabajo. Estoy cansado de hacer, además de mi trabajo, el tuyo. CONDUCTA ASERTIVA.

Situación 3: Una persona (o família) desconocida se acaba de mudar al piso de al lado. Quieres conocerles.

Sonríes al tiempo que tu vecino se acerca, pero no dices nada. CONDUCTA PASIVA.

Usted se acerca a la puerta de ellos y dice: ¡Hola! Soy Antonio/Luisa. Vivo en el piso de al lado. Bienvenidos a la casa. Me alegro de conocerles. CONDUCTA ASERTIVA.

Usted mira a los vecinos por la ventana. CONDUCTA AGRESIVA.

Estrategias adicionales de exposición en situaciones sociales Responda a los síntomas de ansiedad con acercamiento y no con huida o

evitación. Tenga presente dónde se encuentra y no piense que está en algún otro

lugar. Salude a la gente de una forma adecuada y con una mirada a los ojos. Escuche atentamente a la gente y elabore mentalmente una lista de posibles

temas de conversación. Muestre que quiere hablar. Puede ser bueno hacerlo inicialmente con alguna

pregunta (ya que concentra la atención en la persona que realiza la pregunta y en la que se espera que responda).

Hable alto y con una dicción adecuada. No susurre. Intente soportar algunos silencios sin ponerse nervioso. Espere señales de los demás al decidirse dónde sentarse, cuándo tomar una

copa o de qué se va a hablar. Aprenda a tolerar críticas a base de introducir la discusión

deliberadamente en un momento determinado.

ALGUNAS ESTRATEGIAS PARA HACER MAS EFICACES LAS RESPUESTAS ASERTIVAS Tener un buen concepto de sí mismo. Mucha gente no es asertiva porque

carece de autoestima. Es importante recordarse a sí mismo que se es tan importante como los demás y tomar en serio las propias necesidades.

Planificar los mensajes. Conseguir que todos los hechos y puntos estén aclarados con antelación, confeccionando notas de referencia si la situación lo permite. Esto ahorra tiempo, produce confianza y puede disminuir la intimidación por parte de los demás.

Ser educado. Enfadarse provoca confusión en uno mismo y hace que los demás vean al individuo débil, histérico y con una baja credibilidad. Hay que recordar que se deben tomar en consideración los puntos de vista de los demás y comunicarles que se entiende su punto de vista. Negar o ser testarudo no suele funcionar a largo plazo. Es mejor guardar la calma y educada, pero firmemente, exponer la opinión propia.

Guardar las disculpas para cuando sean necesarias. No se debe pedir excusas, a menos que sea necesario hacerlo. Si se reservan las disculpas para cuando sean apropiadas, no se disminuirá ni su valor ni el propio, y los demás tomarán al individuo en serio para otros asuntos.

No arrinconar a los demás. El hecho de hacer esto habitualmente provocará cólera y resentimiento, lo cual siempre dificulta las relaciones. Si uno se quiere asegurar la cooperación de los demás, siempre se les debe proporcionar, cuando sea posible, una salida (con suerte, la salida que uno desea) y se deben esbozar las consecuencias constructivas de tal alternativa para los demás y para uno mismo.

Nunca recurrir a las amenazas. Si se responde a cualquier injusticia con

fuertes amenazas, la credibilidad y la cooperación que se pretenden desaparecerán. Una afirmación tranquila de los pasos que se está dispuesto a seguir es mucho más eficaz. También si se afirma que se seguirán una serie de pasos, hay que asegurarse de hacerlo, para que así las respuestas de uno sean tomadas en serio en el futuro.

Aceptar la derrota cuando sea necesario. La aserción comporta comprensión cuando las acciones subsiguientes no son constructivas, aceptando la derrota con elegancia, en buenos términos con el otro. Los malos sentimientos saldrán más tarde. Si se le ve aceptar situaciones cortésmente tras una discusión, la gente le respetará más. A nadie le gusta ser un mal perdedor.

Bibliografía consultada: Enrique Echeburúa, "Evaluación y tratamiento de la fobia social", Ed. Martinez Roca Carnwath y Miller, "Psicoterapia conductual en asistencia primaria", Ed. Martinez Roca Arnold P. Goldstein y otros, "Habilidades sociales y autocontrol en la adolescencia", Ed. Martinez Roca c) Kame Design - 20 de Septiembre de 1998Gloria Marsellach Umbert - [email protected]

Presentación de un protocolo de tratamiento psicológico (grupal cognitivo-conductual) en pacientes con dolor crónico en Navarra.

A. Biurrun, G. Jusué

INTRODUCCIÓN Una de las distinciones principales en la caracterización del dolor es la existente entre dolor agudo y dolor crónico. El dolor agudo, ordinariamente asociado a una causa específica y bien localizada, tiene una rápida aparición y un posterior mantenimiento a lo largo de un período más o menos largo hasta que la causa ha desaparecido.

El dolor crónico, que puede iniciarse como el agudo, se diferencia esencialmente en que se mantiene un largo período de tiempo aún después de que se haya producido la curación y por tanto haya desaparecido la causa que lo producía.

El dolor crónico (DC) puede ser considerado como uno de los grandes problemas de salud de la sociedad contemporánea:

Por la alta prevalencia. A falta de datos de población española, podemos considerar, como referencia los relativos a EE.UU. donde existen 20-30 millones de pacientes afectados de artritis, 25 millones de cefaleas crónicas, 8 millones de lumbalgia (1).

- Por los elevados costes económicos y sociales que conlleva, como la elevada utilización de servicios médico-sanitarios, gastos en medicación, pérdidas de horas de trabajo, costos asociados a indemnizaciones... En EE.UU. se estima que el coste financiero del DC valorando los anteriores conceptos se acerca a los noventa mil millones de dólares(2).

- Por los efectos que tiene en la vida del paciente: trastornos afectivos, problemas sociales, familiares, aislamiento, inactividad, efectos iatrogénicos de los tratamientos.

Pero ante todo, el dolor es una experiencia vivencialmente compleja y así lo recoge la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), que lo define como una "experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística presente

mailto:[email protected]

o potencial o descrita en términos de la misma"(3). Esta definición contiene implicaciones que constituyen importantes avances en la conceptualización del dolor: lo considera como algo subjetivo; otorga importancia al informe verbal del sujeto en la definición del cuadro; invalida el concepto de dolor como modalidad sensorial, presentándolo como una experiencia compleja, donde existen tres componentes o dimensiones:

Sensorial-discriminativa. Su función es transmitir la estimulación nociva y describir su intensidad y características espacio-temporales. Se trata de una primera codificación del dolor.

- Motivacional-afectiva. Implica la vivencia del dolor como desagradable y aversivo, cualidades capaces de elicitar ansiedad y alteraciones de las respuestas emocionales del sujeto, así como motivar complejas conductas de escape y/o huida.

- Cognitivo-evaluativa. El papel que variables cognitivas (atención, sugestión, tipos de pensamiento, creencias, atribuciones...) tienen sobre la experiencia de dolor, demuestra su capacidad de modular el funcionamiento del resto del sistema implicado en la percepción del dolor.

Durante los últimos veinte años, han sido numerosas las propuestas de tratamiento psicológico en el manejo del dolor crónico: desde el tratamiento basado en el condicionamiento operante desarrollado por Fordyce(4) a tratamientos mediante técnicas cognitivo-conductuales: relajación, biofeedback, estrategias cognitivas de control atencional(5). La tendencia actual es la aplicación de paquetes terapeúticos compuestos por varias de estas técnicas que se incluyen dentro de programas multidisciplinares. La conveniencia y eficacia de los Centros Multidisciplinares de Dolor, donde se integra una combinación de tratamiento médico-farmacológico, terapia física y psicológica, está aceptada internacionalmente. En un reciente meta-análisis (6), donde fueron examinados 65 estudios que evaluaban la eficacia de tratamientos multidisciplinares para DC de espalda, se llega a las siguientes conclusiones: los efectos inter e intragrupo revelaban que los tratamientos multidisciplinares para el dolor crónico eran superiores al no tratamiento, lista de espera y a los tratamientos únicos como los médico-farmacológicos o los basados en terapia física; por otra parte los efectos beneficiosos eran estables a lo largo del tiempo y no estuvieron limitados a mejoras en el dolor y en el estado de ánimo sino que se extendieron a variables conductuales tales como la vuelta al trabajo o el uso del sistema sanitario. Por parte de la Unidad del Dolor del Hospital de Navarra y del Servicio de Traumatología de Ubarmin (ambas con un volumen importante de pacientes con DC) surgió el interés por incluir, junto a la terapéutica médico-farmacológica habitual, un abordaje psicológico. Interés que propició el contacto de la Unidad del Dolor con el Psicólogo Clínico de la Unidad de Psiquiatría del Hospital de Navarra y que culminó en la puesta en marcha (por los autores de este artículo) de este protocolo de tratamiento en Septiembre de 1997. Surgió, así mismo, la necesidad de investigar de forma seria y rigurosa la efectividad de este protocolo de tratamiento, como paso previo a una utilización clínica del mismo dentro de una concepción multidisciplinar. La aprobación de este proyecto de investigación por el Gobierno de Navarra, posibilitará su desarrollo en los citados Servicios durante dos años. A través de este trabajo, pretendemos realizar de forma detallada la presentación de este protocolo de tratamiento psicológico (grupal cognitivo-conductual) y que, al menos durante dos años, estará incluido en el abordaje terapéutico de pacientes con dolor crónico tanto en la Unidad de Dolor del Hospital de Navarra como del Servicio de Traumatología de la Clínica Ubarmin. DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO DE TRATAMIENTO Características generales Se basa en el tratamiento psicológico desarrollado por Philips(2) en el Shaughnessy Hospital de Vancouver B.C. (Canadá). El objetivo principal de este protocolo de tratamiento es mejorar el nivel de control activo y autodominio del paciente sobre su dolor con la consiguiente mejora en su calidad de vida. La propuesta de tratamiento es grupal. Si bien el programa puede desarrollarse también de forma individual, consideramos más ventajosa su aplicación en grupo. Este estará constituido por 5-7 sujetos. Estimamos que en estos dos años el tratamiento podrá ser aplicado a unos 15 grupos (100 pacientes aproximadamente). Para la valoración de los resultados del tratamiento emplearemos un diseño transversal pre-postratamiento. El tratamiento estadístico se realizará mediante el paquete

estadístico SPSS-Windows. Selección de los sujetos Criterios de inclusión:

Dolor crónico (DC) definido como dolor persistente con una duración de, al menos, seis meses y resistente a la terapéutica médica convencional.

- Reducción del nivel de actividad (actividades diarias y ejercicio físico). - Intensa respuesta emocional a las experiencias de dolor.

- Depresión de ligera a moderada valorada a través de HAD, SCL 90-R y entrevista clínica.

- Ganancias ambientales por emisión de conductas de dolor y de evitación (atención y cuidado por parte de familiares, abandono de actividades y responsabilidades...). A pesar de que el concepto "Ganancias ambientales" resulta difícil de evaluar y objetivar se tratará de determinar a través de la entrevista clínica.

- Carencia de estrategias de afrontamiento activo, entendiendo el concepto de afrontamiento como todos aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales desarrollados por el individuo con el fin de manejar las demandas internas y externas generadas por su afección de dolor crónico, y que suponen un reto a su potencial de recursos individuales.

Criterios de exclusión: Pacientes con cáncer. La única patología causante de dolor que excluimos en nuestro

programa de tratamiento es la asociada a procesos oncológicos. - Pacientes psicóticos activos. - Individuos con deficiencia intelectual. Si existe sospecha de deficiencia

intelectual efectuamos una exploración psicodiagnóstica específica (TONI 2, prueba que no está incluida en el protocolo de evaluación general definido en términos de sencillez de respuesta, y rapidez, eficacia y relevancia en la obtención de datos).

- Pacientes con depresión grave. En estos casos el paciente es derivado a su Centro de Salud Mental correspondiente.

- Mayores de 65 años. - Pacientes con una clara ganancia secundaria en torno al dolor (querellas con

seguros, litigios con empresas…).

En este punto consideramos de interés realizar una breve reflexión en torno al diagnóstico diferencial con otra categoría de trastornos mentales: los trastornos somatomorfos y más concretamente el trastorno de dolor somatomorfo persistente. Según la CIE-10 el rasgo principal de este trastorno es la presencia de un dolor intenso y persistente que no puede ser explicado por un proceso fisiológico o un trastorno orgánico. El dolor suele aparecer en circunstancias que hacen suponer que está vinculado a conflictos o problemas, o que permite que el paciente reciba mayor atención y apoyo por parte de médicos y otras personas significativas para él. Se excluyen los dolores debidos a mecanismos psicofisiológicos conocidos o inferidos. Por el contrario, en los pacientes con los que trabajamos existen mecanismos psicofisiólogicos conocidos que explican la presencia de sintomatología dolorosa. En cuanto a la presencia de factores psicológicos involucrados, en el ámbito de estudio sobre dolor crónico existe un acuerdo mayoritario a la hora de adoptar esquemas conceptuales dimensionales en lugar de categoriales; es decir, los factores psicológicos siempre van a estar presentes en mayor o menor medida en la percepción y modulación del dolor crónico, como se recoge en la Teoría de la Puerta de Melzack y Wall (7) y sus posteriores desarrollos. Aspectos descriptivos de las sesiones La duración total del protocolo de tratamiento es de nueve sesiones, de hora y media cada una y con frecuencia semanal. El régimen de aplicación es ambulatorio. Las sesiones tienen la siguiente estructura: A) Revisión de tareas para casa (prescritas en la sesión anterior y efectuadas durante la semana). Es fundamental este trabajo fuera de las sesiones ya que permite el entrenamiento y la generalización de las estrategias aprendidas. La asunción, por parte del paciente, de un papel activo en el cuidado y mantenimiento de su salud es fundamental en este enfoque terapéutico. B) Presentación didáctica. El psicólogo clínico realiza una corta y didáctica disertación sobre el tema central de la sesión. Los temas abordados en las sesiones integrantes del programa son: acercamiento al autodominio del dolor; el rol de la relajación; el ejercicio físico; la medicación; el estado emocional; la focalización de la atención; la

valoración del dolor; distribución de la actividad; prevención de recaídas. C) Demostración y práctica de una estrategia relacionada con la presentación didáctica. Las estrategias que se presentan son las siguientes:

Relajación progresiva de Jacobson. Se trata de un método de relajación activa y progresiva de nueve grupos musculares por medio del cual el paciente, no sólo aprende a relajarse sino que incrementa su capacidad de percepción propioceptiva sobre los niveles de tensión muscular, siendo finalmente capaz de efectuar una relajación diferencial en función de sus necesidades tensionales.

- Incremento de la actividad/vigor físico. Muchos de los pacientes con dolor crónico han reducido su nivel de ejercicio físico prácticamente a cero. Desde el inicio del tratamiento se inicia un programa de incremento gradual del mismo, practicado diariamente.

- Descenso gradual de las drogas. En la medida en que los pacientes van teniendo más recursos para manejar su dolor son más capaces de ir reduciendo la toma de medicación. Cada caso es valorado en las reuniones periódicas que mantenemos con los médicos de los dos Servicios. - Reducción de la hiperreactividad emocional. En la experiencia de la gran mayoría de los pacientes se encuentra la repercusión de sus reacciones emocionales (ansiedad, tensión, ira...) en sus niveles de dolor. En el grupo se trabajan diferentes estrategias reductoras de estas reacciones: aplicación de la relajación y técnicas de respiración, planificación y distribución de las actividades, alejamiento momentáneo del contexto (tiempo fuera)...

- Focalización externa. Existe una relación directa entre focalización de la atención en el dolor y los efectos directos sobre el mismo, pero también crea efectos indirectos en la relación con los demás. En el grupo se trabajan estrategias de focalización externa: atención a estímulos ambientales (sonidos, imágenes...), actividades de concentración. - Asertividad. Es un hecho habitual que los pacientes emitan conductas de dolor para conseguir sus objetivos en las relaciones interpersonales, generando patrones de conducta anómalos y negativos. En el grupo se trabajan una serie de aspectos encaminados al desarrollo de una conducta asertiva que podría definirse como aquella conducta que afirma, asegura o ratifica las opiniones propias en situaciones interpersonales y que tiene como consecuencia el producir y mantener auto-refuerzos sin utilizar conductas aversivas para los otros.

- Revalorización del dolor. Se trabajan una serie de estrategias encaminadas a reinterpretar la experiencia de dolor con objeto de minimizarla o trivializarla: transformación de sensaciones, transformación del contexto, límites en la extensión del dolor...

- Reestructuración cognitiva. Se trabajan aspectos como la toma de conciencia sobre los pensamientos asociados a situaciones de dolor y la creación de un hábito de pensamiento más positivo y encaminado a la acción. - Distribución, espaciamiento y no evitación de la actividad. Se dan pautas encaminadas a romper el patrón de inactividad de muchos de los pacientes y a mantener un nivel general de actividad lo más normalizado posible. - Relajación controlada por claves. Tras el entrenamiento realizado en relajación progresiva es posible inducir esta relajación más rápida.

D) Asignación de tareas para casa: ejercitación de la estrategia trabajada y autoregistro(se trata de una hoja en la que el paciente registra la información demandada en función de la sesión y referida a sí mismo) relacionado con la presentación didáctica de la próxima sesión. E) Fin de sesión y recogida de material por los pacientes. A lo largo del programa se van presentando y entrenando una serie de estrategias relacionadas con la presentación didáctica, las cuales se centran en los factores que se sabe afectan a los niveles de dolor experimentado y/o al desarrollo de círculos viciosos que pueden amplificar el dolor; es decir, todas las reacciones producidas ante un problema de dolor que se mantiene durante mucho tiempo(tensión muscular, protección y desuso de la zona dolorida, ansiedad, ira, depresión...) y que produce, a su vez, más dolor. De esta forma, las estrategias llegan a ser vías por las que el paciente puede llegar a adquirir control sobre su problema de dolor, tanto rompiendo los círculos viciosos como disminuyendo la experiencia dolorosa. El desglose del tratamiento por sesiones se explica a continuación:

Sesión 1

A. Revisión de tareas para casa. - Hoja de metas.

B. Presentación didáctica. - Abordaje del problema centrado en el autodominio del dolor. - Presentación del Modelo de Control de la Puerta.

C. Demostración y práctica de estrategia 1A. - Respiración diafragmática.

D. Asignación de tareas: - Practicar el control de la respiración dos veces al día. - Registrar el ejercicio para establecer el nivel basal.

Sesión 2

A. Revisión de tareas. - Hoja de registro de ejercicio (nivel basal). - Resolución de problemas sobre la práctica de respiración.

B. Presentación didáctica. - El rol de la relajación en el dominio del dolor. - El rol negativo de la tensión muscular.

C. Estrategia 1B: - Relajación progresiva (9 grupos musculares con control de respiración).

D. Asignación de tareas: - Práctica de la relajación con cinta (dos veces al día). - Ejercicio diario a nivel basal. - Tomar la medicación 3 ó 4 veces al día con horario repartido regularmente. - Hoja de registro (HR) de patrones de dolor.

Sesión 3

A. Revisión de tareas: - Resolución de problemas: relajación/ejercicio diario. - Discusión sobre HR de patrones de dolor (conclusiones generales, picos, valles...).

B. Presentación didáctica: - El rol del ejercicio y niveles de actividad.

C. Estrategia 2: - Ejercicios específicos y/o aclaración de elección/demanda de ejercicios generales.

D. Asignación de tareas: - Incremento de actividad. - Relajación (dos veces al día). - Diarios de dolor.

Sesión 4

A. Revisión de tareas para casa. - Utilización de los diarios de dolor. - Ejercicio y relajación. - Problemas relativos al autorregistro del dolor y patrones individuales.

B. Presentación didáctica: - El rol de las drogas (efectos colaterales, tolerancia, etc.).

C. Demostración y práctica de estrategias: - Estrategia 1c: relajación e imaginación distractora. - Estrategia 3: reducción de drogas.

D. Asignación de tareas: - Incremento del ejercicio. - Relajación. - Registro de sucesos estresantes en el diario del dolor.

Sesión 5

A. Revisión de tareas para casa: - Reacciones a la reducción de medicación, incremento de ejercicio y descanso. - Conclusiones referentes a los sucesos estresantes para cada paciente.

B. Sesión didáctica: - El rol del estado emocional; ansiedad e ira.

C. Demostración y práctica de estrategias: - Estrategia 4: manejo de estrés.

D. Asignación de tareas: - Incremento de ejercicio. - Relajación. - Técnicas de reducción de estrés (indicando resultado de la HR). - Allegados y paciente registran discusiones/acciones referentes al dolor, independientemente. - Discusión de las pruebas de aserción.

Sesión 6

A. Revisión de tareas para casa: - Reacciones a las tareas. - Conclusiones referentes a la asertividad. - Conclusiones referentes al registro de discusiones/acciones referentes al dolor. - Problemas.

B. Presentación didáctica: - El rol de la focalización de la atención y de las quejas. - Demostración indirecta de necesidades (y quejas). - La necesidad de la asertividad.

C. Demostración y práctica de estrategias: - Estrategia 5: técnicas de focalización, distracción. - Estrategia 6: role-playing de asertividad.

D. Asignación de tareas: - Incremento del ejercicio. - Relajación regular. - Discusión con allegados sobre comunicación y respuesta de los mismos ante las quejas. - Ejercicio de asertividad. - Suspensión del diario. - Registros del habla interna.

Sesión 7

A. Revisión de tareas para casa: - Reacciones a las tareas para casa. - Éxito en las negociaciones con los allegados y en asertividad (reacciones de la familia). - Problemas con habla interna.

B. Presentación didáctica. - El rol de la valoración del dolor y la depresión.

C. Estrategias: - Estrategia 7: relajación controlada por claves. - Estrategia 8: revalorización, técnicas de habla interna.

D. Tareas para casa: - Incremento del ejercicio. - Relajación regular y corta. - Reducción del habla interna negativa. - Incremento de actividades placenteras. - Técnicas de revalorización. - Registrar la actividad evitadora.

Sesión 8

A. Revisión de tareas para casa: - Reacciones a las tareas. - Conclusiones referentes al registro de evitación/confrontación.

B. Presentación didáctica: - El rol de la distribución de la actividad.

C. Estrategias: - Estrategia 9: espaciamiento de la actividad. - Estrategia 7: relajación por claves (continuación).

D. Asignación de tareas: - Incremento del ejercicio. - Relajación. -

Reducción de evitación/confrontación. - Control por claves. - Registro de comparación de estrategias.

Sesión 9

A. Revisión de tareas: - Reacciones a las tareas. - Conclusiones referentes a la distribución de la actividad y a las diferencias individuales en el uso de estrategias.

B. Presentación didáctica. - Revisión de las diferencias individuales. - Estrategias episódicas vs preventivas. - Adaptación de los otros a los cambios del paciente. - Cómo enfrentarse con las contrariedades y recaídas.

C. Estrategias: - Abordaje global de todas las estrategias trabajadas. - Enfasis en el uso episódico de las técnicas y en la inducción corta de la relajación. - Examen de las hojas de metas.

D. Tareas para casa: - Incremento del ejercicio. - Incremento de actividades. - Hojas de meta para las ocho semanas hasta el seguimiento. - Diarios de una semana.

Evaluación pre y postratamiento Todos los pacientes serán evaluados antes y después de la aplicación del protocolo de tratamiento con los siguientes instrumentos:

- Escala Numérica de Dolor(0-5) donde 0 es ausente y 5 incapacitante.

- Entrevista estructurada para pacientes con DC de Philips(2), permite una recogida sistemática de información sobre datos personales y aspectos relacionados con el dolor (tipo de dolor, localización, patrón de desarrollo de los episodios de dolor, antecedentes, uso de medicación, historia del problema...)

- Inventario de Actividad de Penzo (8). Se trata de un Inventario de 41 actividades (adaptación a población española del Indicador de Patrón de Actividad de Fordyce (9)) que permite una recogida de información, sistemática y detallada, del patrón de actividad diaria del paciente.

- Sympton Check List 90 - Reform (SCL 90-R)10. La versión castellana ha sido realizada por González de Rivera et cols (11). Es un inventario de síntomas psicopatológicos compuesto por 90 ítems, agrupados en nueve escalas o dimensiones. Se obtienen doce medidas: nueve correspondientes a las escalas y tres índices globales.

- Escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital (HAD)12(13). Compuesta por 14 ítems, se trata de una escala especialmente sensible para evaluar ansiedad y depresión en pacientes con enfermedad física, ya que se han eliminado aquellos ítems que pueden confundirse con síntomas propios de trastorno físico.

- Escala Multidimensional de Locus de Control del Dolor(14), adaptada a pacientes con DC en población española por Pastor y cols(15). En esta Escala de 15 items se ha confirmado la formulación multidimensional del constructo "locus de control", obteniéndose cuatro factores o subescalas independientes: "Profesionales", "Interno", "Azar" y "Destino".

- Cuestionario de Formas de Afrontamiento (CEA), adaptado para población española por Rodríguez-Marín y cols16. Compuesto por 50 items, permite establecer 11 escalas representativas de diferentes formas de afrontamiento.

Los dos últimos cuestionarios se centran en la evaluación de dos dimensiones de la

personalidad (Locus de Control y Estrategias de Afrontamiento) que son consideradas de gran relevancia tanto en la experiencia de dolor, como en la respuesta a las diferentes propuestas terapéuticas. REFLEXIÓN FINAL La caracterización actual del dolor, avalada por numerosos hallazgos clínicos y experimentales, como una experiencia vivencialmente compleja en la que existen tres dimensiones (Sensorial-discriminativa, Motivacional-afectiva y Cognitivo-evaluativa), tiene importantes implicaciones en el tratamiento, ya que plantea como necesario un abordaje terapéutico multidisciplinar donde se integren tratamientos médicos, farmacológicos y psicológicos. Dentro de este marco de referencia desarrollaremos, en los próximos dos años, nuestro estudio sobre la efectividad de este protocolo de tratamiento psicológico en pacientes con dolor crónico en nuestra comunidad. Por lo tanto quedamos emplazados a un próximo futuro en el que estemos en condiciones de aportar los resultados obtenidos en nuestra investigación.

REVISTA ELECTRÓNICA DE PSICOLOGÍAVol. 1, No. 1, Julio 1997ISSN 1137-8492

Evaluación y tratamiento cognitivo-conductual de un caso de fobia social.Cristina Díaz Psicólogo clínico

1. Motivo de consulta y evaluación

1.1. Información obtenida de entrevistaMaría es una chica de 17 años que cursa 3º de BUP en un Instituto de la Comunidad de Madrid donde participa en un Programa Cognitivo-Conductual para la reducción de la Ansiedad ante Exámenes llevado a cabo por los alumnos del Master en Intervención en la Ansiedad y el Estrés de la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid.Refiere que acude a consulta porque "estoy muy nerviosa, no sé cómo actuar, cómo hablar con los demás y decir mi opinión", "mi nerviosismo ante los demás, el miedo a ciertas personas, miedo a ser yo misma y a la falta de organización que

tengo, me agobio por todo".Cuenta que tiene miedo a hablar en público y a decir lo que piensa con cualquier tipo de persona, y que siempre aparenta que no le ocurre nada, aunque "por dentro esté muy nerviosa". Comenta que "desde que era pequeña nunca me he sentido importante, la gente se reía de mí, y ahora me da miedo ser yo, podría pasar lo mismo que en el pasado". María señala que el "miedo a hablar en público" le afecta más intensamente en los exámenes orales y en las exposiciones en clase. Lo que más le preocupa es la evaluación del profesor. La última vez que tuvo que exponer en clase reaccionó con mucha sudoración, mareos e incluso llegó a llorar, no podía articular palabra y tuvo que desistir. El profesor, en aquella ocasión, permitió que no realizara la exposición dado su estado. Posteriormente, continuó permitiendo que María no realizara exposiciones orales evaluándola únicamente por su rendimiento en trabajos por escrito.Este miedo no le afecta en el mismo grado en otras situaciones. María por iniciativa propia se apuntó al grupo de teatro del instituto para intentar vencer su miedo, "me pongo muy nerviosa, pero al meterme en un personaje que no soy yo me cuesta menos expresarme".También comenta que padece fuertes tics en el labio inferior y en un párpado, y que por más que intenta eliminarlos, o por lo menos disimularlos no puede detenerlos, sobre todo el del labio "al hablar se me nota más", y esto le pone aún más nerviosa por lo que se produce una acentuación de los tics. Al preguntarle cómo afectan en su vida estos problemas dice sentirse indefensa, pequeña, "tengo miedo, no sé por dónde pillar las cosas", "me da miedo decir mi opinión, no sé cómo se lo van a tomar los demás, luego me como el coco, me pongo triste y a veces me enfurezco hasta que se me pasa".En casa se siente desplazada. Tiene un hermano mayor independizado y otro hermano tres años menor que ella. Su padre es propietario de un bar y su madre es ama de casa. María refiere que su padre le infunde mucho respeto e incluso miedo y lo define como autoritario y machista. Según María con su madre tiene más comunicación y se siente mejor.Así mismo, María manifiesta que en su infancia padeció terrores nocturnos, se orinaba en la cama, se comía las uñas, tenía temores y, en suma, define su infancia como infeliz. María relata que, además, durante su periodo escolar fue objeto de numerosos insultos por parte de otros que le hacían mucho daño.En la actualidad dice padecer los siguientes síntomas: dolores de cabeza, mareos, palpitaciones, dolores de estómago, insomnio, tensión, pánico, temblores, sentimientos de soledad, sentimientos de inferioridad, depresión, dificultad para relajarse, dificultad para concentrarse, incapacidad para pasar un rato agradable, timidez ante otras personas y malas condiciones hogareñas. Además, tiene dificultades para entablar y mantener amistades. En la actualidad tiene novio, pero dice sentirse insegura con él. María teme hablar en público porque cree que los demás se van a dar cuenta de que su voz o sus manos están temblando, también piensa que su ansiedad va a ser tal que no va a poder articular bien las palabras; incluso cuando ha estudiado bien la lección y se ha preparado su examen o exposición con días de antelación, al subir a la tarima se ve totalmente "fuera de sí" y no puede enfrentarse a la situación. También, en los ensayos de teatro experimenta gran ansiedad tanto cuando se encuentra únicamente con sus compañeros actores como cuando hay público desconocido, siendo en este caso mucho mayores los niveles de ansiedad. Teme también los exámenes escritos, a obtener malos resultados y a participar oralmente en clase, por este motivo ha sido incluida en el Programa para la Reducción de la Ansiedad ante Exámenes mencionado anteriormente. Además adolece de habilidades sociales, especialmente de asertividad en su relación con los otros. Esto incrementa notablemente su ansiedad interpersonal, ansiedad que "resuelve" con conductas de evitación, por ejemplo, no sabe como pedir una prenda que ha prestado a una amiga, se dispara su ansiedad ante esta situación y finalmente la evita y da por perdida la prenda.Así mismo padece ansiedad anticipatoria mucho antes de afrontar la situación social temida o la actuación en público, que se manifiesta principalmente con autoverbalizaciones negativas acerca de sí misma y de su rendimiento. Llega a constituirse un círculo vicioso formado por la ansiedad anticipatoria que, le provoca ideas de carácter negativo y los síntomas de ansiedad antes y frente a la situación temida, que le lleva a un rendimiento insatisfactorio real (obteniendo malas notas) y subjetivo ("me ha salido mal", "voy a suspender),

generándose mayores niveles de tensión y malestar que incrementan su ansiedad anticipatoria ante situaciones posteriores.Sus temores se relacionan con la mayor parte de las situaciones sociales como, por ejemplo, tener citas, hablar con figuras de autoridad, decir un por qué cuando quiere una explicación, pedir favores y resolver conflictos. María es susceptible a la crítica, a la valoración negativa de los demás y al rechazo, posee una baja autoestima y tiene sentimientos de inferioridad. Piensa que los demás no le quieren cuando le conocen con más profundidad, que los demás le ven como una persona "rara, noña, que llora fácilmente, mentirosa, mimada y en sus días malos intratable". De ella misma piensa que es "sensible y se preocupa por la gente, pero también que es cabezota, indecisa, a veces torpe".1.2. Evaluación realizada por medio de cuestionarios1.2.1. Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad -ISRA (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1994)Este inventario posibilita mediante la valoración de respuestas específicas ante situaciones concretas una evaluación de la reactividad de los tres sistemas de respuesta (cognitivo, fisiológico y motor) así como una medida de cuatro áreas situacionales ligadas a diferencias individuales (ansiedad ante la evaluación, ansiedad interpersonal, ansiedad fóbica y ansiedad ante situaciones de la vida cotidiana). En suma, este cuestionario está basado en el modelo interactivo de Lang (1968) y en el modelo interactivo de Endler (Endler y Okada, 1975).Consta de 22 situaciones y 24 respuestas de ansiedad. El sujeto debe evaluar la frecuencia con que se manifiestan una serie de respuestas de ansiedad, ante cada una de las 22 situaciones que se presentan. En total el sujeto debe responder a 224 items (interacción situación x respuesta). Así, por medio del ISRA obtendremos en total puntuaciones en ocho escalas. Las tres primeras corresponden a los tres componentes de la respuesta de ansiedad ante distintas situaciones: reactividad cognitiva, fisiológica y motora. En cuarto lugar nos proporciona la medida del Rasgo o nivel general de ansiedad. Y finalmente las cuatro últimas corresponden a áreas situacionales que reflejan los niveles de ansiedad ante diferentes categorías de situaciones: ansiedad ante la evaluación, ansiedad interpersonal, ansiedad fóbica y ansiedad ante situaciones habituales o de la vida cotidiana.A continuación se presentan los datos obtenidos por María en estas ocho escalas del ISRA (ver tablas 1 y 2).

Tabla 1. Sistemas de Respuesta y Ansiedad de rasgo - ISRA.

SISTEMAS DE RESPUESTA

Puntuación Directa

Puntuación CentilMuestra Normal

Puntuación CentilMuestra Clínica

Cognitivo 153 99 + 82

Fisiológico 132.5 99 + 90

Motor 155 99 + 97

Rasgo 440.5 99 + 94

Tabla 2. Factores específicos -ISRA.

FACTORES ESPECÍFICOS Puntuación Directa



F-I Ansiedad de Evaluación

184 99 + 93

F-II Ansiedad Interpersonal

75 97 80

F-III Ansiedad Fóbica 46 87 65

F-III Ansiedad de la vida cotidiana

70 99 + 93

http://www.psiquiatria.com/psicologia/vol1num1/artic_8.htm#tabla2


http://www.psiquiatria.com/psicologia/vol1num1/refart8.htm#ref3




Como se puede apreciar en la Tabla 1, María muestra alta reactividad tanto a nivel cognitivo, como fisiológico y motor, y un elevado rasgo de ansiedad, sobrepasando la puntuación centil 99 en todos los casos. Como muestran los datos, respecto a los rasgos específicos (ver Tabla 2) María presenta altas puntuaciones en las cuatro áreas situacionales, destacando su elevada ansiedad ante situaciones de evaluación y ansiedad ante situaciones de la vida cotidiana. 1.2.2. Inventario de Asertividad (Gambrill y Richey, 1975; Adaptación al castellano de Carrobles, Costa y del Ser, 1975)Este inventario consta de 40 situaciones sociales e interpersonales que de alguna manera exigen una respuesta de asertividad por parte del individuo. Tiene dos escalas: una se refiere al grado de malestar o ansiedad ante cada una de esas situaciones y otra a la probabilidad por parte del sujeto de responder

asertivamente ante ellas. De esta forma se podrán conocer cuáles son las situaciones en las que el individuo siente un mayor malestar y cómo responde ante ellas. Al finalizar el inventario se le pide a María que indique las situaciones en las que le gustaría comportarse más asertivamente. Los ítems que se muestran en la tabla 3 son aquellos sobre los que refiere sentir un alto grado de malestar y una baja probabilidad de respuesta, además de ser los que más le preocupan.

Tabla 3. Items más significativos para María del Inventario de Asertividad

Item 8. "Llamar la atención a una persona que nos dice o hace algo que te molesta íntimamente"

Item 10. "Admitir ignorancia sobre algún tema" Item 13. "Hacer callar a un amigo demasiado charlatán" Item 24. "Discutir abiertamente con la persona que

critica tu forma de comportarte" Item 28. "Decirle a una persona lo que sientes cuando ha

hecho algo que te ha disgustado" Item 32. "Oponerse a las exigencias injustas de una

persona significativa" Item 36. "Solicitar la devolución de objetos prestados"

Item 40. "Decirle a una persona que se calle cuando está diciendo en público algo que molesta"

2. Recursos disponibles y déficit

María tiene una alta motivación para solucionar su problema. Su alto grado de motivación se refleja en que por sí misma ha buscado situaciones de exposición para poder superar el problema, como por ejemplo apuntarse a teatro en el instituto. Es una persona con capacidad de afrontamiento, es decir posee un cierto grado de autocontrol porque conoce y planifica actividades que pueden cambiar la intensidad de su conducta problema, pero manifiesta un gran déficit en habilidades sociales. Le gusta mucho cantar, es lo único que le hace sentirse muy bien consigo misma y con los demás.Por otro lado, conviene destacar que para María su padre es una importante fuente generadora de ansiedad debido a su carácter autoritario, provocando muchas respuestas de temor en la paciente, que se siente muy indefensa ante él. Su madre es algo más cercana a ella. Su hermano mayor le comprende en lo que respecta a su padre, pero no le ayuda o abre el camino porque opina que María no lo va a tener más fácil que él. Tiene pocas amistades y las que tiene se reducen a tres o cuatro amigas del instituto, a las que consultó sobre cómo solucionar su problema. Tiene novio y se refiere a él como una persona tranquila pero también muy obstinada en sus decisiones. No sabe decir en qué cosas son compatibles pero enumera varias en que son totalmente incompatibles, entre ellas




"la forma de ser y de decir las cosas". Cuando discuten ella termina callándose, no expresa su opinión y cuando lo hace es gritando.

3. Diagnóstico

Según los criterios diagnósticos del DSM-IV (APA, 1994) María presenta Fobia Social, manifiestada por el miedo acusado a situaciones sociales o actuaciones en público por temor a hacer el ridículo, a la crítica por parte de los demás (Criterio A). Sobre todo teme la evaluación del profesor o mostrar síntomas de ansiedad que le puedan resultar vergonzosos. Ello se plasma en su temor a exponer un tema en clase y en menor medida en los ensayos de teatro, así mismo se manifiesta en conductas de retraimiento social.La exposición a estas situaciones produce una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con la situación (Criterio B). La sintomatología de la crisis de angustia se caracteriza por mareos, tics en el labio inferior y en un párpado, tensión muscular, temblores de manos, dolores de estómago, sudoración y dolores de cabeza y se manifiesta en el tiempo únicamente en el momento en el que se da la situación ansiógena, desapareciendo los síntomas inmediatamente después de poner fin a la situación.María reconoce que este miedo es irracional e incapacitante (Criterio C), de hecho antes de venir a consulta ha intentado poner soluciones por sí misma, como apuntarse a un grupo de teatro para poder ir perdiendo ese miedo.En la fobia social la mayoría de las situaciones sociales o actuaciones en público acaban por convertirse en motivo de evitación (Criterio D). María evita el pedir un favor a alguien o solicitar un a cambio de conducta en una persona significativa. Pero, en otras situaciones, como los ensayos de teatro donde sus niveles de ansiedad son muy elevados, se expone voluntariamente para intentar vencer su miedo. Realmente este problema afecta e interfiere en la vida cotidiana de María, tanto en sus relaciones académicas como sociales. Su rendimiento en los exámenes disminuye, tiene pocas amistades y las relaciones con su novio no son todo lo satisfactorias que ella quisiera (Criterio E).El problema de María se remonta a la infancia, con lo que se podría pensar en su curso crónico, pero sobre todo sabemos de forma segura que el año anterior ya lo tenía porque solicitó ayuda el Programa para la Reducción de la Ansiedad ante Exámenes que ya entonces se estaba realizando en el instituto (Criterio F).El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterios G y H). María no toma drogas ni bebe alcohol, únicamente fuma. Tampoco posee ninguna enfermedad que pueda justificar su comportamiento ni padece otro trastorno mental. En resumen, cabe decir que María presenta una elevada ansiedad que se refuerza negativamente con respuestas de huida y evitación. Estas respuestas consisten en encerrarse en sí misma o en generar una serie de síntomas que le hacen imposible enfrentarse a las situaciones de exposiciones o exámenes orales en clase y a otras de carácter interpersonal como una discusión, decir su opinión o disentir en algo con una persona significativa.María al enfrentarse a cualquier situación que interprete o evalúe como ansiógena, desencadena una serie de síntomas fisiológicos muy llamativos como tics, sudoración en las manos, temblores, mareos... A su vez la propia preocupación por intentar controlar algunos de estos síntomas lo único que consigue es agravarlos. Piensa en el ridículo que va hacer, en que se siente indefensa, que nada le va a salir bien, que los demás no le van a querer... en definitiva, termina por no actuar de una forma "eficaz" ante estas situaciones. Como consecuencia de ello siente más preocupación y pensamientos negativos sobre sí misma y anticipa consecuencias negativas a situaciones o actos futuros que pueda realizar, manteniéndose así sus autoevaluaciones negativas a cerca de su

rendimiento, su capacidad y su "forma de ser".

Tabla 4. Criterios diagnósticos DSM-IV para la Fobia Social


A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.

B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con la situación.

C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.

D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.

G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.

H. Si hay una enfermedad médica y otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (por ejemplo el miedo no es debido a la tartamudez, Parkinson...).

4. Tratamiento

Los principales objetivos terapéuticos establecidos y las técnicas empleadas se resumen en la Tabla 5.

Tabla 5. Objetivos Terapéuticos y Técnicas de Intervencíón empleadas

OBJETIVOS TÉCNICAS (1)

1. Disminutir los niveles de activación fisiológica.

Entrenamiento en respiración abdominal.

Entrenamiento en Relajación Muscular Progresiva (Jacobson).

2. Aumentar la autoestima. Autorregistros: o Tres sistemas de

respuesta (dada una situación ansiógena escribir los pensamientos sus reacciones

http://www.psiquiatria.com/psicologia/vol1num1/artic_8.htm#(1)


fisiológicas y sus conductas motoras).

o Pensamientos deformados/ Pensamientos adaptativos.

Reestructuración cognitiva.

3. Dotar a María de estrategias de afrontamiento eficaces en situaciones interpersonales.

Entrenamiento en Habilidades Sociales:

o Hacer y recibir cumplidos.

o Hacer y aceptar quejas.

o Decir "NO". o Resolver conflictos. o Pedir favores. o Preguntar "por qué". o Expresar sentimientos.

Biblioterapia.

4.a. Disminuir la ansiedad ante situaciones de la vida cotidiana que supongan una toma de decisiones.4.b. Fomentar la capacidad de toma de decisiones.

Solución de problemas.

5. Afrontar con bajos niveles de ansiedad las situaciones en las que tenga que hablar en público: exposiciones en clase, exámenes orales...

Entrenamiento en respiración abdominal.

Entrenamiento en Relajación Muscular Progresiva (Jacobson).

6. Disminuir la percepción exagerada de los tics en el labio y en el párpado.

Intención Paradójica

(1) Una descripción más detallada del tratamiento y de las técnicas empleadas se explica a continuación en el desarrollo por sesiones.Desarrollo por sesionesEl tratamiento se llevó a cabo en doce sesiones.La primera sesión se dedicó a conocer y delimitar el problema de María. Como estaba incluida también en el Programa para la Reducción de la Ansiedad ante Exámenes, ya se le había administrado el ISRA, por lo que se le explicó su perfil. La segunda sesión se dedicó a explicar cómo debía realizar un Autorregistro de los Tres Sistemas de Respuesta, en el que se debían incluir las situaciones que considerara como amenazantes y sus reacciones o respuestas cognitivas, fisiológicas y motoras. Con esta herramienta de trabajo María comenzó a tomar conciencia de los hechos concretos que le producían su sintomatología y malestar. Sabía perfectamente lo que eran los tres sistemas de respuesta pues en el Programa para la Reducción de la Ansiedad ante Exámenes se había dado una

charla informativa en la que esto se le explicó detalladamente. También es esta sesión se le mandó rellenar para casa el Inventario de Asertividad.En la tercera sesión se recogió el Inventario de Asertividad, se vieron las dificultades y se dedicó a ver detalladamente el Autorregistro de los Tres Sistemas de Respuesta. Se analizó detenidamente, y de esta forma María comprobó que la interpretación que hacía de las situaciones de su vida cotidiana y de sus síntomas le generaban cada vez más ansiedad. Así, se comenzó con la Devolución de la Información, o explicación del problema a la paciente de forma práctica. Se vio cómo sus pensamientos influían de forma negativa o desadaptativa en su ejecución y en sus síntomas, por lo que se propuso sustituir los pensamientos generadores de ansiedad por otros más adaptativos. Se hicieron algunos ejemplos que sirvieron para explicar el siguiente Autorregistro de Pensamientos Deformados/Pensamientos Adaptativos que tenía que realizar durante la siguiente semana como tarea para casa. De esta forma se comenzó a hacer especial hincapié en la Reestructuración Cognitiva. Además, con el fin de aprender a identificar con mayor precisión los pensamientos intrusivos y deformados se instó a María a que les pusiera un nombre, "mi crítico", diferenciándolos de esta manera de los pensamientos más ajustados ya adaptados a la situación. Así al referirnos a sus pensamientos adaptativos nos referíamos a ella misma, "yo". Si bien esta práctica es divertida para el paciente hay que estar muy seguro de a quién se le aplica, pues puede ser peligroso en personas muy fantasiosas y con predisposición a un posible futuro brote psicótico. De forma paralela María ya había comenzado el Entrenamiento en Relajación muscular progresiva y Respiración en el Programa para la Reducción de la Ansiedad ante Exámenes, lo que fue una gran ventaja que permitió avanzar de forma más rápida en el tratamiento.Durante la cuarta sesión se examinó el autorregistro encargado para esa semana, y en el que María debía especificar la situación que interpretaba como amenazante, el pensamiento automático deformado o "mi crítico" que le asaltaba y el pensamiento adaptativo que se decía así misma. Un ejemplo de ello fue la situación en que una amiga le llamó para darle la fecha de una audición:Mi crítico dijo: "Me hace mucha ilusión, pero ¿y si me sale mal?, ¿y si no les gusto?, ¿y si tengo mal la garganta?"Yo me dije: "Me hace mucha ilusión, voy a tranquilizarme y a ver qué tal me sale, tengo buena voz".Haciendo un ensayo de la obra de teatro tuvo que bailar delante de todos:Mi crítico dijo: "¡Qué ridículo voy a hacer! se van a reír de mí".Yo me dije: "Aquí todos estamos haciendo el ganso, yo no lo hago más que los demás".María confesaba haber intentado quitarse de la cabeza esos pensamientos, pero que encontraba grandes dificultades en llevarlo a cabo. Refería que nunca se le había ocurrido sustituirlos por otros y que esta idea le parecía útil. Se le indicó que volviera a hacer este último registro durante otra semana. También se comentaron algunas de las situaciones que se mencionaban en el Inventario de Asertividad, y se programó comenzar con el Entrenamiento en Habilidades Sociales en la siguiente sesión.Quinta sesión: Se analizó de nuevo el autorregistro y se inició el Entrenamiento en Habilidades Sociales. Tras comentar qué eran las habilidades sociales y cómo podrían ayudarle a resolver muchos de sus problemas, analizamos qué era una persona pasiva, agresiva y asertiva usando la comparación con el ratón, el monstruo y yo. Todo se hizo con numerosos ejemplos. Toda esta información, con ejemplos y ejercicios de práctica, se dieron por escrito para que funcionasen

como Biblioterapia. En la Tabla 6 se expone de forma resumida el procedimiento básico seguido en el entrenamiento en habilidades sociales.

Tabla 6. Entrenamiento en Habilidades Sociales: Crear estrategias para afrontar situaciones interpersonales

Hacer y recibir cumplidosHacer y aceptar quejasDecir "NO" (banco de niebla y disco rayado)Resolver conflictosPedir favores


Preguntar "por qué"Expresar sentimientosPROCEDIMIENTO:

1. Qué son las Habilidades Sociales. 2. Elección de los tipos de habilidades requeridas. 3. Ventajas e inconvenientes de llevar y de no llevar a

cabo la habilidad en cuestión. 4. Ejemplos resueltos con los tres tipos de respuesta:

Pasiva, Agresiva y Asertiva. 5. Ejemplos para practicar en consulta: role-playing y

Refuerzo positivo si la ejecución es asertiva. 6. Tarea para casa: poner en práctica la habilidad

aprendida en la vida real. 7. En la siguiente sesión comentar cómo se ha puesto en

marcha la habilidad y las dificultades que han surgido. 8. Refuerzo positivo. 9. Paso a otra habilidad.

10. Ejercicio de registro de estas habilidades mientras ve una película: cómo se relacionan los personajes (asertivamente, agresivamente, pasivamente, si hacen cumplidos, aceptan quejas...)

Sexta sesión: Esta sesión se comenzó con el entrenamiento de dos habilidades sociales: Hacer y Recibir Cumplidos, y Hacer y Aceptar Quejas, resultándole más difícil la segunda. Se vieron ejemplos e hicimos role-playing. Todo lo ensayado lo recibía en hojas de biblioterapia. Como tarea para casa debía de poner en práctica las habilidades aprendidas.Séptima sesión: Comentamos cómo había puesto en marcha las habilidades aprendidas el día anterior, y se mostró satisfecha al haber podido expresar una queja a su hermano. Se habló de la relajación y de si le estaba ayudando a controlar sus síntomas fisiológicos. Afirmó que los estaba controlando, y que sobre todo era la respiración abdominal la que le ayudaba más a obtener resultados inmediatos. En esta séptima sesión surgió un imprevisto. Comentó que dos días después tenía que realizar una exposición oral de un trabajo en clase. Ante la premura de la exposición no quedaba tiempo para comenzar a planificar una Desensibilización Sistemática, por lo que se recurrió a la improvisación con una Exposición Imaginada utilizando técnicas de sugestión para potenciar el efecto de la implicación emocional en la imaginación. A su vez se incidió en los pensamientos deformados y en los más adaptativos, en el control de respiración y en la Intención Paradójica para disminuir la percepción exagerada de sus tics. Realizamos varios ensayos de exposición en imaginación aplicando la respiración para controlar los síntomas que producían sus pensamientos deformados. El

procedimiento general seguido fue el que se indica en la Tabla 7.

Tabla 7. Procedimiento general en una exposición imaginada a una situación ansiógena

Situación ansiógena: Exposición oral en clase1. Establecimiento por mutuo acuerdo de una mini-jerarquía (4 items)

temporal: desde el día antes a la exposición en clase hasta el momento de la exposición.

2. Cerrar los ojos y visualizar la situación (item 1): decir lo que pienso, siento y hago en ella.

3. Evaluación de en ansiedad en USAs (unidades subjetivas de ansiedad de 0 a 10).

4. Sustituir los pensamientos negativos por otros más adaptativos. 5. Concentración en la respiración pausada, para controlar sus síntomas

fisiológicos, y en los pensamientos adaptativos. 6. Intenciones paradójicas. 7. Refuerzo positivo por parte del terapeuta.


8. Se pasa a otro item hasta finalizar la jerarquía. 9. Repetición de todo la secuencia terapeuta y paciente juntos. 10. Repaso de todos los pasos por escrito en una hoja. 11. Repetición breve y refuerzo. 12. Ensayar en casa.

13. Exponerse.

El procedimiento específico de este procedimiento se indica en la Tabla 8.

Tabla 8. Procedimiento específico en una exposición imaginada a una situación ansiógena

PROBLEMA: "Me cuesta hablar en público. Me preocupa la exposición oral en clase delante del profesor"

1.- "Día antes de la exposición, en mi casa. Preparando lo que voy a decir"

1.1.- Grado de ansiedad: 7

1.2.- Pensamientos que me pueden surgir y que no me van a ayudar a solucionar el problema:

"me voy a quedar en blanco" "se me va a trabar la lengua" "se me va a olvidar decir algo importante" "me imagino al profesor mirándome fijamente y evaluándome"

1.3.- ¿Qué tengo que hacer?: Relajarme1.4.- Pensamientos que me pueden ayudar a solucionar el problema:

"puedo quedarme en blanco, pero si respiro y me relajo podré volver a pensar detenidamente"

"si se me traba la lengua ¡que se me trabe!, y si el tic quiere aparecer ¡pues que aparezca! "(intención paradójica)

"intentaré que no se me olvide nada pero si pasa... ¡que se me olvide!"

"el profesor está concentrado y está pensando en lo que digo, no en cómo soy"

2.- El día de la exposición. Por la mañana, antes de salir de casa. Estoy cogiendo la carpeta2.1.- Grado de ansiedad: 62.2.- "pienso en lo que podría suceder para no hacer la exposición: un incendio, el profesor se pone enfermo y no viene..."2.3.- Qué tengo que hacer:

Respiraciones largas y profundas antes de salir de casa. "estoy diciendo tonterías y cosas que no pasarán, debo afrontar el

problema y decirme a mí misma: me va a salir bien, me va a salir bien..."

3.- En el instituto. Estoy en clase antes de empezar la exposición.3.1.- Grado de ansiedad: 83.2.- Presión de los compañeros: "¿qué tal te lo sabes?" / "¡Dios mío!, después tengo el examen de Ciencias, no lo voy a soportar"3.3.- Dolor de estómago y cabeza. Escalofríos.3.4.- Qué tengo que hacer:

Respirar profundamente, lentamente... contando 5 al inspirar, 5 al contener el aire y 10 al soltarlo (táctica distractora).

"Si me voy a poner más nerviosa es mejor no repasar". Respecto al examen de Ciencias: "lo tengo que hacer después ¿en qué


me tengo que centrar ahora?" Escuchar atentamente a lo que me pregunta el profesor ¿qué me está

pidiendo?.

4.- La exposición oral4.1.- Grado de ansiedad: 94.2.- El profesor dice: "cuando quieras, empiezas"4.3.- "estoy histérica", "esto es un sueño, no estoy aquí en realidad"4.4.- Qué tengo que hacer:

Pensar: "estoy aquí y lo voy a hacer bien" "empezar inmediatamente, no mirarle"

"si me viene el tic, ¡pues que me venga!"

Octava sesión: Se preguntó sobre la exposición oral. No la realizó porque el profesor la aplazó, pero en otra asignatura tenía que hacer un examen. Tres días antes la profesora dio dos tipos de examen a elegir: oral o escrito. María optó por la forma oral y aplicó las habilidades ensayadas. El resultado fue que aprobó, controló los síntomas y el tic no lo percibió. Notó extrañeza cuando se le preguntó por el tic, no se acordó ni tan siquiera del mismo. Por lo tanto se produjo una Exposición en vivo que es lo que se pretendía. En esta sesión continuamos con las habilidades sociales, con saber Decir "NO". Dentro de esta habilidad se incluyeron como ayuda el Banco de Niebla y el Disco Rayado. Procedimos de la forma habitual de explicar la habilidad, ver ejemplos y hacer ensayos de role-playing. A la par, en el Programa para la Reducción de la Ansiedad ante Exámenes se estaba viendo el Entrenamiento en Autoinstrucciones en relación a la ansiedad ante exámenes.Novena sesión: Se comentó la puesta en práctica de las habilidades aprendidas el día anterior. María refería que el entrenamiento en Habilidades Sociales le estaba resultando muy útil y a la vez le divertía. María se iba exponiendo cada vez a más situaciones por sí sola, y que ahora las veía como desafíos y no como amenazas. Conseguía pequeños éxitos que cada vez iba generalizando a otras muchas situaciones. Al dar su opinión y poder expresarse de forma asertiva se fue animando cada vez más, contaba sus logros entre sonrisas y asombrándose de sí misma y de lo "atrevida" que era. Demandó aprender más habilidades y se mostró interesada por conocer algún libro de referencia. Esta sesión se dedicó a las habilidades dePedir Favores y Preguntar Por Qué.Décima sesión: Comentamos la puesta en práctica de las habilidades aprendidas el día anterior y se realizaron algunas puntualizaciones sobre la técnica de Solución de Problemas que estaba aprendiendo en el Programa para la Reducción de la Ansiedad ante Exámenes. Así mismo, se comenzó a realizar un ejercicio práctico sobre autoestima que consistió en valorarse de una forma precisa en todas las áreas de su vida. María notificó que se había apuntado para concursar en un conocido programa de televisión como cantante.Undécima sesión: Continuamos con su autoevaluación precisa consiguiendo al final un escrito en el que se describía a sí misma de una forma realista, precisa y objetiva y no con adjetivos despectivos, reconociendo en qué era muy buena y en qué debía mejorar, aceptando sus defectos si éstos no podían solucionarse de una forma asequible (por ejemplo cambiar sus rodillas).Duodécima sesión: Esta fue la última sesión y se dedicó a la Prevención de Recaídas. Se habló de lo que es una recaída, de su probabilidad de aparición, de cómo afrontarlas y no temerlas, de verlas como una oportunidad para demostrase lo que ha aprendido, verlas como desafíos. También se le entregó una hoja informativa para leer cuando tuviera una recaída y saber cómo afrontarla. En una carpeta fue guardando todo el material que se le fue entregando por si le era útil en caso de duda. En esta sesión de despedida se habló de los logros conseguidos y de su percepción de mejoría, qué era lo que más le había sido de ayuda y qué era lo que menos. En general valoró todo positivamente, destacando el control de la respiración y las habilidades sociales como las cosas más útiles en su vida cotidiana. A sí mismo se le indicó que debía seguir exponiéndose porque ésa era la forma de vencer sus miedos.

5. Resultados

Los objetivos propuestos han sido básicamente cumplidos al terminar el tratamiento a causa del cierre del instituto por la llegada de las vacaciones de verano. En este momento a María se le administró de nuevo el ISRA para tener una medida post-tratamiento de su nivel de ansiedad. En el momento de realizar este test sufrió una pequeña recaída y estaba en plena época de exámenes. En los resultados (ver tablas 9 y 10) existe un descenso de la ansiedad, aunque los niveles de ansiedad de ésta siguen siendo elevados. Por ello, de mutuo acuerdo se propuso el realizar un contacto telefónico tras el verano, y una sesión una vez establecida la rutina de las clases para ver su evolución e indicar de nuevo tratamiento si éste fuese necesario.5.1. Datos del ISRA post-tratamiento

Tabla 1. Sistemas de Respuesta y Ansiedad de rasgo - ISRA.

SISTEMAS DE RESPUESTA

Puntuación Directa



Cognitivo 108 87 41

Fisiológico 105 96 76

Motor 106 96 76

Rasgo 319 96 70

Tabla 10. Factores específicos -ISRA.

FACTORES ESPECÍFICOS Puntuación Directa



F-I Ansiedad de Evaluación

104 86 30

F-II Ansiedad Interpersonal

50 97 85

F-III Ansiedad Fóbica 48 75 37

F-III Ansiedad de la vida cotidiana

47 96 66

María ha aprendido a detectar y conocer sus respuestas fisiológicas de ansiedad así como un paulatino control de las mismas. Pero lo más importante ha sido que aunque percibe estas señales ya nos las interpreta de forma negativa, y el saber que puede controlarlas puntualmente con la respiración abdominal le ha hecho aumentar su confianza y verlas como algo normal que le sucede a todo el mundo cuando está frente a una situación ansiógena.Así mismo, gracias a su colaboración y su alta motivación se ha ido exponiendo a muchas situaciones de carácter interpersonal, por lo que se puede decir que el objetivo de crear estrategias para afrontar situaciones se estaba consiguiendo de forma progresiva, así como el afrontamiento de las situaciones en las que debía hablar en público.Respecto a los distintos tics, se ha podido comprobar que la solución que María ponía en marcha para hacerlos desaparecer o disimular, como taparse la boca con la mano o dejar de hablar, no hacían otra cosa que aumentar la ansiedad y con ella aumentar la incidencia del tic. Con la Intención Paradójica, al prescribir



el síntoma, María se ha olvidado de sus tics en muchas situaciones. En otras los detecta, pero no intenta hacer nada para detenerlos y se concentra en la tarea que está realizando, con lo que ha roto el círculo vicioso que le incapacitaba en la ejecución de sus exposiciones orales.El objetivo de elevar su autoestima se ha cubierto desde dos frentes. Aunque en un principio se le entrenó en detectar sus pensamientos deformados y a aprender a sustituir éstos por otros más adaptativos, hay que decir que ayudó mucho a cumplir este objetivo el entrenamiento en habilidades sociales, sobre todo cuando en su vida cotidiana se enfrentaba o exponía a situaciones en las que se comportaba de una forma más asertiva. El verse capaz de ello y de ver sobre todo que obtenía resultados hizo que aumentara su confianza. En el momento de finalizar el tratamiento, aún le costaba enfrentarse a ciertas situaciones, pero el que se fuera haciendo con ellas dependía de las veces que surgieran de forma espontánea a lo largo del tiempo. Por ello se le animó a seguir como hasta el momento, comprobando en el seguimiento posterior sus progresos.Así mismo, para el objetivo de mejorar su capacidad de toma de decisiones en situaciones de su vida cotidiana las bases se dejaron puestas cuando finalizó el tratamiento. María debía enfrentarse más adelante a las demandas ocasionales que le surgieran. También se dejó para el seguimiento comprobar cómo se desenvolvía. También cabe mencionar que en el momento de finalizar el tratamiento María realizó la representación de una obra de teatro y se apuntó a un famoso concurso de televisión. Esto quiere decir que por sí misma se está exponiendo incluso a situaciones que le resultarían ansiógenas a muchas personas que no tienen fobia social.

6. Seguimiento

Se realizó un contacto telefónico al final del verano y se vio a la paciente en el mes de noviembre. Se pudo comprobar que María no solo ha asentado sus habilidades aprendidas en el tratamiento sino que las está generalizando a todos los aspectos de su vida. Las relaciones con su novio han mejorado, le dice qué le gusta y qué no le gusta, le hace oír su opinión. La relación con su padre no ha variado, pero ya le afecta menos. Esta haciendo nuevos amigos y ha formado un grupo de teatro con otros amigos ajenos al instituto. Ha realizado varias audiciones y opina que no le salieron del todo mal y que al comenzar a cantar estaba "un poco nerviosa" pero que en seguida se centró en la canción y lo intentó hacer lo mejor posible sin obsersionarse con el juez que la observaba. Así mismo, al inicio del tratamiento tenía ciertas dudas sobre qué estudios realizar al acabar C.O.U. Al final del mismo ya había recabado información y tomado una decisión clara.

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Referencia a este artículo según el estilo de la APA:

Díaz, C. (1997). Evaluación y tratamiento cognitivo-conductual de un caso de fobia social. Psicologia.COM [Online], 1 (1), 52 párrafos. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/psicologia/vol1num1/art_8.htm [1 Agosto 1997]NOTA: la fecha indicada entre corchetes será la del día que se haya visualizado este artículo.

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