TEMA 11 (Cap. 10)- Técnicas de Exposición.

1) INTRODUCCIÓN

La terapia de exposición tiene profundas raíces biológicas: habituarse a los estímulos temidos facilita la adaptación a las diversas situaciones de la vida cotidiana.

Sigue siendo un reto conseguir una motivación adecuada del paciente para este tratamiento, por ello, el establecimiento de un entorno de seguridad, en el marco de una alianza terapéutica apropiada, la graduación de las tareas y la obtención de un nivel atencional óptimo en las tareas de exposición son objetivos ineludibles para superar las resistencias iniciales del paciente.

2) BASES TEÓRICAS

Aunque el anclaje teórico lo ha constituido tradicionalmente la psicología del aprendizaje, los modelos de condicionamiento revelan ciertas inconsistencias.2.1. Insuficiencias de los modelos de condicionamiento.

Modelos de condicionamiento : la premisa que subyace en ellos es que las fobias están causadas por algún tipo de condicionamiento y que la terapia no hace sino desarrollar una intervención coherente con el conocimiento de esas causas. Sin embargo, el comienzo de las fobias sólo se asocia a un suceso traumático en una minoría de los casos. Asimismo, algunas veces las fobias comienzan tras un suceso vital doloroso y poco relacionado con el tipo de fobia que se experimenta y que puede dar lugar también a depresión, trastorno cardiovascular…Lo que si aparece en muchos casos es una sensación de malestar inexplicable como suceso inicial, que puede asociarse posteriormente a estímulos o sentimientos que inducen la evitación. Sólo esto último responde propiamente a un proceso de condicionamiento, pero no la situación inicial.

Fobias adquiridas : dado que es difícil relacionar el lenguaje del condicionamiento (EC, EI, la RC o la RI) con las situaciones clínicas y que hay gran variedad de situaciones capaces de provocar malestar clínico al paciente sin referencia a una situación traumática originaria, es más apropiado hablar de fobias adquiridas que de fobias condicionadas.

2.2. El paradigma de la exposición. La teoría del CC y las fobias y obsesiones : esta teoría explica parcialmente la extinción de fobias

y rituales compulsivos (exposición repetida al EC sin que el EI se presente), pero no explica la adquisición de estos.

La teoría del CO y las fobias y obsesiones : en cuanto a esta teoría es capaz de explicar también parcialmente el mantenimiento de dichos fenómenos clínicos, reforzados negativamente, pero no de su adquisición y sólo parcialmente de su extinción.

¿Los cuadros clínicos fóbicos u obsesivos son un aumento de la adquisición o un fallo de la extinción?: La mayoría de personas padecen miedos y rituales triviales en algunos momentos de su vida, pero son capaces de superarlos sin repercusiones clínicas. Entonces nos planteamos no por qué las fobias y rituales han sido adquiridos, sino más bien por qué, en algunas personas, una vez adquiridos, no han sido extinguidos y cuáles son los sistemas inmunológicos y de defensa que han fallado.

Modelo de estímulos evocadores- respuestas evocadas : La noción de estímulos evocadores se asemeja al concepto operante de Ed o al concepto pavloviano de EC, pero no plantea suposiciones sobre las condiciones antecedentes relacionadas con los trastornos mentales. Este modelo posibilita una descripción más precisa y observable de lo que ocurre y también facilita

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el diseño de una estrategia terapéutica (la exposición a la configuración estimular ansiógena) sin apelar a las más que dudosas condiciones etiológicas de los modelos de condicionamiento.

3) EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIÓN: PROCEDIMIENTO Y APLICACIÓN PRÁCTICA

La clave del tratamiento de exposición es impedir que la evitación o el escape se conviertan en una señal de seguridad, más que impedir el escape por sí mismo. Los mecanismos explicativos de la reducción del miedo durante la práctica de exposición están relacionados con la habituación, con la extinción y con el cambio de expectativas.

Condiciones previas a la terapia de exposición :o Establecimiento de una alianza terapéutica sólida.o Toma de conciencia del paciente de su responsabilidad en el resultado final del

tratamiento.o La implicación en las tareas terapéuticas en la pareja (familiar) del paciente.

3.1. Procedimiento.

A.- Duración de la exposición e intervalos entre sesiones . Duración de las sesiones : son más efectivas las sesiones largas (dos horas), que las cortas (30 minutos),

porque facilitan la habituación en lugar de la sensibilización. Aunque la sobreexposición no mejora los resultados.

Intervalo entre sesiones : la exposición tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones. Eficacia de la exposición: está en función de la exposición repetida y prolongada (con programa

estructurado) a la mayor parte posible de los componentes de la configuración estimular ansiógena.

B.- Gradiente de la exposición, grado de activación y nivel atencional . Exposición gradual o brusca : ambas son eficaces, en esta técnica el ritmo de aproximación dependerá de

la disposición del paciente, del tiempo disponible y de la tasa de habituación. Los resultados más inmediatos se dan con la exposición brusca, pero un ritmo demasiado rápido puede facilitar la inobservancia de las prescripciones terapéuticas y, en última instancia, el abandono del tratamiento. Un ritmo demasiado lento podría resultar desmotivador para el paciente. El gradiente de exposición debe ser tan rápido como el paciente pueda tolerar.

Grado de activación y nivel atencional : la exposición requiere un cierto grado de activación y un buen nivel de atención a la tarea propuesta. En esta técnica las estrategias reductoras de la ansiedad tienen interés antes de la exposición, a fin de que el paciente no emita respuestas evitativas. El compromiso atencional con las tareas de exposición es un requisito imprescindible de la terapia.

C.- Significación de las conductas de escape durante y después de la exposición . La eficacia de la terapia de exposición : está ligada al bloqueo duradero de las conductas de

escape/evitación, tanto a nivel conductual como cognitivo.

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EE (estímulos evocadores)(Por ejemplo, aviones, coches, grupos de gente, perros, etc.)

RE (respuestas evocadas)(Por ejemplo, mareos, pánico, evitación, etc.)

RE = EE(Ansiedad anticipatoria de reaparición de futuras RE.)

RE(Por ejemplo, mayor evitación, miedo, rituales, pánico, etc.)

Estudio de Everaerd, Rijken y Emmelkamp con Agorafóbicos : Comparación entre la inundación en vivo (exposición brusca a salir a la calle sin ningún escape) y exposición por aproximaciones sucesivas (exposición gradual, pueden abandonar la tarea si están muy tensos, pero después deben reexponerse inmediatamente a la situación). Resultados positivos en ambos grupos.

Las conductas escape/evitación: en general interfieren negativamente en los progresos obtenidos con la exposición. Sólo una reexposición inmediata tras un escape temporal puede ser comparable en resultados con la exposición sin escape.

D.- Potenciación de la exposición . El modelado : junto con la exposición, puede ser interesante sólo cuando el paciente no sabe

exactamente lo que hay que hacer. Películas y vídeos : son útiles sólo en la medida en que motiven al paciente a la exposición real a los

estímulos temidos. La retroalimentación: la externa por parte del terapeuta o en forma de autorregistros, contribuye a

aumentar la eficacia de la exposición. El reentrenamiento de la respiración: puede ser complementario a la exposición para hacer frente al

problema de la hiperventilación involuntaria. Terapia racional emotiva, reestructuración cognitiva y las autoinstrucciones: técnicas cognitivas

aconsejables cuando hay presencia de cogniciones catastrofistas.Pero la exposición por sí sola actúa sobre todas las conductas relacionadas con el miedo (evitación,

pánico…). La exposición es más potente que el enfoque cognitivo en el tratamiento de las conductas de evitación, pero las técnicas cognitivas pueden potenciar en algunos casos el alcance de la exposición (motivación para el tratamiento, observancia de las prescripciones terapéuticas y como forma de prevenir las recaídas).

E.- ¿Especificidad de la habituación ? Modelo clásico de habituación de Sokolov (1963) : la habituación de un estímulo está en función de la

activación repetida de sus representaciones neurales, potenciada, a su vez, por la semejanza de los estímulos con dichas representaciones. La exposición tiende a reducir sólo las conductas de evitación tratadas, con una capacidad muy reducida de generalización a los estímulos no tratados.

La inoculación del estrés : cuestiona lo anterior, ya que supone la exposición a un malestar que es irrelevante respecto a la fobia en cuestión y tiene por objetivo la inmunización a experiencias negativas como una forma de aprender a controlar cualquier emoción extrema.

F.- Predictores de éxito terapéutico en la terapia de exposición . Los predictores al comienzo del tratamiento :

Buenos indicadores de la terapia: mostrar conductas evitativas claramente definidas, tener un estado de ánimo normal, seguir las prescripciones terapéuticas y no someterse a la exposición bajo los efectos del alcohol o de ansiolíticos.

Resultados terapéuticos pobres: un estado de ánimo deprimido o una inadaptación grave a la vida cotidiana.

Son predictores poco fiables del resultado: la antigüedad y la intensidad del problema. Los predictores durante el tratamiento :

Son variables significativas: el cumplimiento continuado de las instrucciones del terapeuta y la implicación atencional en las tareas de exposición.

El mejor indicador de éxito terapéutico: es el progreso de las primeras sesiones. Los pacientes que obtienen mayor beneficio terapéutico inicialmente son los que más lo mantendrán a largo plazo.

Los predictores después del tratamiento : Indicadores de dificultad de mantenimiento de los logros (recaídas): el abandono de la práctica

regular de las tareas de exposición y el aislamiento social.

Tabla 10.1. Cuadro-Resumen sobre las técnicas de exposición.

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Variables Alternativas Eficacia máximaIntensidad Gradual /Brusca Tan brusca como pueda tolerarla el paciente.Intervalo entre tareas Corto / Largo Corto (diario).Duración de las tareas Corta / Larga Tan larga como sea preciso para facilitar la habituación

(30’-120’ por término medio).Activación en la tarea Grado alto / Grado bajo Importante un grado mínimo de activación durante la

exposición.Implicación atencional Atención / Distracción de la

tarea cognitiva.Atención a la tarea.

Estrategias de afrontamiento complementarias

Autoinstrucciones / Respiraciones lentas y profundas

Variables de unos pacientes a otros.

3.2. Aplicación práctica. Evaluación cuidadosa de los objetivos y las tareas:

o Los objetivos: se refieren a algo que el paciente teme o evite y que le crea dificultades en su vida cotidiana.

o Las tareas: son los pasos concretos para conseguir esos objetivos. Actuación del terapeuta: actúa como un tutor que enseña al paciente que la evitación mantiene

el pánico, que es la fuente principal del trastorno y que puede superarse con la ayuda de una exposición regular. El terapeuta explica la forma de realizar la exposición, le marca conductas-objetivo y le ayuda a ponerle tareas de exposición gradualmente establecidas así como a evaluar su propio progreso. Se alienta al paciente para que realice la exposición durante una hora o más diariamente, así como para que rellene los registros entregados. El paciente continuará con cada tarea al menos hasta que se haya producido una disminución del 50% de la ansiedad (medida de la habituación).

Estrategias de afrontamiento: variables según personas.o Respiraciones lentas y profundas.o Autoinstrucciones positivas.o Distracción temporal breve.

Tabla 10.2. Guía de ayuda a la exposiciónLas reglas de oro de la exposición son:

a. Cuanto mayor es el miedo a algo, más frecuentemente debe uno exponerse a ellob. La clave del éxito es la exposición regular y prolongada a tareas planeadas con anterioridad y con un grado de

dificultad creciente.Para planificar el tipo de exposición adecuado a cada caso, pueden ser de utilidad los siguientes pasos:

a. Hacer una lista con las situaciones que evita o que le producen ansiedad. Los objetivos deben ser claros y precisos. Ejemplo: “conocer gente nueva” no es un buen objetivo; “invitar a los nuevos vecinos el viernes” sí lo es.

b. Ordenarlas según el grado de dificultad que le supone enfrentarse a ellas.c. Repetir la práctica de esta situación todas las veces necesarias hasta que pueda manejarla sin dificultad.d. Pasar a la siguiente situación de la lista.e. No subestimar los logros. Infravalorar los éxitos hace que uno se sienta mal y es un obstáculo para seguir

intentándolo. Muchas veces sumando pequeños éxitos es como se obtienen los grandes. La exposición se puede potenciar de las siguientes maneras:

a. Planificar las actividades de exposición sin prisas especiales y sin otros contratiempos añadidos (hambre, falta de sueño, tensión premenstrual, etc.)

b. Llevar a cabo respiraciones lentas y profundas antes y durante los ejercicios de exposición.c. Abandonar la tarea de exposición (o distraerse de ella) por breves momentos, si uno se encuentra muy mal, y

volver de inmediato a ella en cuanto se encuentre mejor.La graduación de las tareas de exposición se puede realizar según las siguientes variables:

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a. Dificultad de la tarea.b. Compañía del coterapeuta.c. Duración de la tarea.d. Número de personas presentes.e. Importancia jerárquica o emocional del interlocutor.

Relájate y disfruta de las tareas bien hechas.

La evaluación inicial puede llevar una hora y las sesiones de evaluación posteriores media. La media de contacto clínico terapeuta-paciente suele ser de 7 horas en total.

Los ansiolíticos y el alcohol interactúan negativamente si rebasan 10 mg de diazepam o dos vasos de vino diarios.

Por el contrario, los antidepresivos son compatibles con la exposición y pueden ser de utilidad si los pacientes están muy deprimidos.

4) VARIACIONES DE LA TÉCNICA

4.1. Exposición en imaginación y exposición en vivo. Tipos estímulos utilizados en la exposición : pueden ser en vivo, imaginados, filmados, grabados

o presentados mediante role-playing. Muchos estudios demuestran la superioridad en vivo. La exposición en imaginación :

o Ventajas : interesa en los casos en que la exposición e vivo es de difícil aplicación (fobia a volar en avión, estrés postraumático, etc.) o como motivación adicional para los que no se atreven a iniciar la exposición en vivo.

o Desventajas : los estímulos ansiógenos en vivo siguen suscitando miedo al paciente a pesar de la habituación a ellos en imaginación, por lo que es necesaria la programación de una habituación a ellos en vivo. Tampoco está claro el valor de la exposición imaginada a ciertos estímulos psicofisiológicos (temor a sufrir un infarto, etc.). Probablemente es más efectivo provocar tales síntomas exponiendo al paciente en vivo a la situación temida.

4.2. Exposición en grupo. Exposición en grupo : los mejores resultados se obtienen en los grupos cohesionados en que los

miembros permanecen espontáneamente en contacto unos con otros tras la terminación de la terapia. Las tareas de exposición pueden ser planificadas y evaluadas grupalmente pero su ejecución tiene que ser individual.

o Ventajas : En los problemas de inhibición social.o Desventajas : puede resultar amenazante, especialmente en el tratamiento de la fobia

social, y producir mayor tasa de rechazos y abandonos del tratamiento. Terapia indicada : sobre todo para el paciente que vive solo, carece de habilidades sociales o

mantiene relación de pareja conflictiva en la que el cónyuge no va a resultar cooperador en el tratamiento.

4.3. Autoexposición. Objetivos de la autoexposición : los pacientes fóbicos suelen ser muy dependientes, por ello la

autoexposición trata de reducir esta dependencia del paciente, acortar el tiempo de dedicación profesional del terapeuta y facilitar el mantenimiento de los resultados terapéuticos. Para aplicarla se exigen ciertos requisitos:

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o Establecer metas realistas.o Identificar cada una de las conductas problemáticas.o Practicar regularmente la autoexposición con cada una de ellas.o Evaluar el nivel de ansiedad.o Planificar el manejo de contratiempos.

Componentes fundamentales : la autoexposición es un procedimiento terapéutico mucho más potente que la exposición dirigida por el terapeuta, siempre que algún coterapeuta acompañe al paciente en las fases iniciales de la exposición. Se compone de:

o La explicación del procedimiento.o Las instrucciones terapéuticas encaminadas a la autoexposición prolongada en vivo a las

situaciones fóbicas. Procedimiento: el paciente debe registrar en un diario estructurado las tareas de exposición y

someterlas a la supervisión del terapeuta. El coterapeuta ayudará a motivar al paciente y a estructurar las sesiones de exposición. El apoyo externo contribuye a reafirmar en el paciente la decisión diaria de exponerse a las situaciones temidas, lo que lleva a mayor tasa de recuperación. Por otra parte el registro de tareas realizadas proporciona un feedback inmediato, refuerza la motivación del paciente y permite identificar rápidamente los nuevos problemas planteados.

Éxito de la autoexposición: radica en el protagonismo del paciente y atribución del éxito a sus propios esfuerzos. Han obtenido resultados excelentes y se han mantenido en seguimientos a largo plazo.

Jerarquización de las tareas: la investigación no es concluyente pero sin embargo parece útil comenzar con las tareas más bien fáciles y proseguir con las más dificultosas, ya que esta forma de proceder es muy alentadora para el paciente. Las tareas de autoexposición iniciales deben estar relacionadas con aquellas actividades que van a ayudarle a reanudar su trabajo habitual y su vida social.

Persistencia en la práctica: es el factor más determinante de la exposición, sin embargo la dificultad más frecuente en el transcurso del tratamiento es la reducción gradual en el tiempo dedicado a la práctica cuando los objetivos inmediatos han sido alcanzados. Por ello es una meta terapéutica importante, sobre todo en las fases avanzadas del tratamiento, estimular al sujeto a establecer objetivos que sean más ambiciosos y que estén fuera de la rutina diaria (vacaciones, viajes, etc.).

4.4. Exposición a través de nuevas tecnologías. Objetivo de la realidad virtual : generar por ordenador un ambiente interactivo y tridimensional

en el que se sumerge al paciente. Requisitos imprescindibles :

o Dispositivo de salida: desde el más inmersivo CAVE (habitación en la que paredes y suelo son pantallas sobre las que se proyectan el entorno visual) hasta el menos inmersivo (monitores, proyectores o cascos de realidad virtual).

o Dispositivo de entrada: oscila entre sencillos ratones o joystick hasta sofisticados sensores de posición y rastreadores electromagnéticos.

Campos de aplicación : inicialmente aplicado en la fobia a volar. Hoy día se ha extendido para tratar la claustrofobia, la agorafobia, la fobia a conducir, el trastorno de estrés postraumático en excombatientes.

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Balance : desde el punto de vista del autor, el formato de la exposición en vivo (especialmente la autoexposición), es, en general, el tratamiento más efectivo y más eficiente (costes-beneficios). Sin embargo la realidad virtual puede ser de ayuda complementaria allí donde hay dificultades para llevar a cabo un tratamiento sistemático de exposición o donde el paciente se resiste a exponerse en vivo.

Tabla 10.3. Ventajas y desventajas de la realidad virtualVentajas Desventajas

1. Muchos estímulos reales pueden ser difíciles de programar para llevar a cabo una sesión real.

2. La realidad virtual permite que el terapeuta construya el contexto.

3. La realidad virtual permite manipular el contexto sin que aparezcan estímulos o situaciones inesperadas.

4. Con la realidad virtual se garantiza mejor la sensación de intimidad del paciente. Esto es, se garantiza la confidencialidad.

1. No sustituye totalmente a la exposición real. Tarde o temprano el paciente debe someterse a esta última.

2. El costo del hardware y el software es todavía prohibitivo para la mayoría de los clínicos.

3. Algunos pacientes presentan mayores dificultades que otros a la hora de sentirse verdaderamente inmersos en el contexto virtual.

4. No existen trabajos que comparen la realidad virtual frente a las técnicas imaginativas o de sugestión, claramente más económicas.

5) ÁMBITOS DE APLICACIÓN

5.1. Exposición a las conductas evitadas.La característica más común de los trastornos fóbicos es la conducta de evitación de los estímulos

ansiógenos, que impide indefinidamente el reaprendizaje del manejo apropiado de la situación por parte del sujeto.

La exposición en vivo, gradual o brusca, a los estímulos fóbicos es el tratamiento conductual más eficaz actualmente disponible para hacer frente a las conductas de evitación de los trastornos fóbicos.

La agorafobia : están implicadas conductas de evitación, que sí responden al tratamiento de exposición, pero también ataques de pánico y alteraciones cognitivas, como la ansiedad anticipatoria, la evaluación negativa de los propios recursos, la valoración inadecuada de los síntomas somáticos y las rumiaciones de escape/evitación. Este miedo al miedo no desaparece meramente con el tratamiento de exposición, sino que requiere una terapia combinada de exposición con métodos cognitivos simples tales como dar una explicación clara al paciente de la naturaleza de los ataques de pánico y enseñarle algunas habilidades sencillas para el manejo de la ansiedad, como técnicas de respiración, relajación, autoinstrucciones y distracción cognitiva.

Fobia social : las sesiones son más difíciles de programar porque:o La ansiedad social viene acompañada a menudo de un déficit de habilidades sociales. o Las situaciones sociales con frecuencia son de carácter variable e impredecible, por lo

que no siempre se puede graduar la exposición.o La naturaleza de las situaciones evitadas, que tienden a ser de corta duración (iniciar una

conversación, tomar la palabra en una reunión…), impide llevar a cabo sesiones de exposición largas, que son las más efectivas.

La programación de unas sesiones de exposición cortas, pero repetidas, junto con el recurso a un manual específico de autoayuda, contribuye a superar estas dificultades. Interesa utilizar algunas estrategias adicionales que enseñan al paciente unas normas mínimas de la interacción social y que le ayudan a hacer frente a la evitación cognitiva.El programa suele ser de seis a doce sesiones, entre dos y dos horas y media de duración, 1 vez a la semana, con dos terapeutas de sexo distinto y con formato grupal de cuatro a siete pacientes.

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El trastorno obsesivo-compulsivo (T.O.C.) : la exposición en vivo con prevención de respuesta, es el tratamiento más efectivo y con menor tasa de recaídas. La prevención de respuesta tiene como objetivo una exposición sistemática a los estímulos nocivos, encaminada a la habituación, mediante un bloqueo riguroso de cualquier maniobra relacionada con la ejecución del ritual por parte del paciente durante la exposición.

o Procedimiento: Exponer al paciente al estímulo temido externo (tocar la manilla de la puerta…) o cognitivo (dudas si he cerrado las puertas…) y, a continuación, impedir por períodos progresivamente mayores (media hora, una hora, etc.) que realice el ritual externo (lavarse las manos…) o cognitivo (recordar con detalle si ha cerrado todas las puertas…). El cambio de expectativas (comprobación de que no ocurre nada nocivo) respecto a la no ejecución de los rituales tras la exposición a los estímulos temidos suele llevar a la extinción de tales rituales.

5.2. Exposición a los estímulos cognitivos (pensamientos traumáticos).La exposición a estímulos cognitivos es más compleja que a estímulos externos, existe mayor

probabilidad de escape o de distracción atencional. Cerrar los ojos, colocar el brazo alrededor del hombro del paciente y verbalizar dichos estímulos en alto facilita la tarea de imaginación.

Trastorno de estrés postraumático : su característica nuclear es la reexperimentación del suceso que ha dado origen al trastorno. Puede presentarse en forma de pesadillas o secuencias diurnas de pensamientos o imágenes recurrentes e invasivas, son percibidas emocionalmente como si se estuviese reviviendo la situación.

Objetivo de la exposición prolongada en imaginación a los recuerdos traumáticos : desactivar la estructura cognitiva del miedo y aumentar la habilidad del sujeto para pensar y hablar sobre lo ocurrido, esto le posibilitará llevar a cabo un nuevo procesamiento emocional adecuado de los elementos cognitivos del suceso.

o Procedimiento: La confrontación con los pensamientos o imágenes temidos se realiza de forma gradual, de menor a mayor. Exposición a los estímulos cognitivos más simples de la jerarquía y se graba la exposición, que sólo termina cuando se reduce significativamente el grado de malestar. Se puede a veces facilitar la exposición a los recuerdos con exposición en vivo a estímulos relacionados (llevar la misma ropa, fotografías, cartas, etc.). Como tarea para casa, el paciente debe escuchar diariamente la grabación realizada y concentrarse en ella hasta que disminuya el malestar.

o Duración: Nº sesiones de 10 a 12 con periodicidad semanal y duración total de dos a tres meses.

5.3. Exposición interoceptiva a los estímulos psicofisiológicos (ataques de pánico). Ataques de pánico : caracterizados por unas sensaciones fisiológicas desagradables (taquicardia,

dolor en el pecho, sensación de ahogo, mareo, hiperventilación, etc.) y unos pensamientos atemorizantes (temor a sufrir ataque cardíaco, pavor a perder el control, etc.). Los afectados tienden a adoptar conductas de escape.

Exposición interoceptiva : consiste en exponer al paciente a las sensaciones físicas desagradables por medio de la inducción voluntaria de los estímulos psicofisiológicos temidos en un lugar seguro.

o Procedimiento: consta de tres fases,1. Inducir las sensaciones fisiológicas temidas en la consulta del terapeuta.

Taquicardia (por medio de pequeños saltos continuados en la misma posición, etc.), mareos (dar vueltas sobre uno mismo), etc.

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2. Identificar los pensamientos automáticos que surgen ante esas sensaciones físicas y desmontar las creencias equivocadas sobre el resultado catastrófico de tales síntomas al percatarse de que no ocurren las consecuencias temidas.

3. Alentar al paciente a realizar conductas planificadas de exposición en vivo entre sesiones.

Si es posible, es preferible una exposición prolongada para facilitar la habituación de la ansiedad. Pero como no se puede mantener a un paciente hiperventilado, etc. durante 30 minutos, la exposición interoceptiva suele constar de una concatenación de pequeños ensayos, en los que se aumenta progresivamente el tiempo de exposición, intercalando descansos para recuperar la normalidad de las constantes biológicas.

o Duración: alrededor de diez sesiones terapéuticas.

5.4. Exposición en otros ámbitos clínicos.A.- Alcoholismo y adicciones .

Mayor problema de los trastornos adictivos : en cuanto a las recaídas, es el mantenimiento de los impulsos al consumo.

Objetivo : al margen de otras técnicas, en ésta se trata de exponer a los sujetos a una situación real de riesgos en una fase avanzada de la terapia. De este modo, se desencadenan los deseos de llevar a cabo la conducta adictiva y se aprenden formas efectivas de resistir a esos deseos. La recuperación total (objetiva y subjetiva) sólo se produce cuando el sujeto se expone a los indicios de riesgo de forma regular y sabe resistirse a ellos.

Las señales asociadas: a los estados de bienestar o euforia inducidos por las drogas adquieren gran potencia para precipitar por sí mismas la aparición de esos estados.

Señales externas : son muy diversas, bote de polvos de talco en heroinómano, lugares de reunión de drogadictos, situaciones.

Señales internas : el recuerdo de un consumo pasado, estado de ánimo disfórico, etc. Exposición con prevención de respuesta: algunos programas terapéuticos ya están incluyendo esta

técnica con el objetivo de extinguir el deseo de consumo que suele ser precipitado por las señales citadas.B.- Juego patológico .

Terapia del juego patológico : el control de estímulos y la exposición con prevención de respuesta constituyen el tratamiento de elección en la terapia del juego patológico. Referente a la exposición se aplica propiamente en el caso de las máquinas tragaperras, lo que más afecta a los ludópatas.

Exposición con prevención de respuesta : sirve para dotar al paciente de una capacidad para resistir a los impulsos del juego y para darle una mayor seguridad en su capacidad de control.

Procedimiento: la habituación a los estímulos expuestos se consigue entre 15 y 20 minutos. Las tareas se llevan a cabo diariamente en los bares con tragaperras a los que acude el paciente. El sujeto no debe consumir alcohol (interferencia en las tareas de exposición), ni más de un café (evitar sobreexcitación). El paciente debe implicarse atencionalmente en la tarea y no realizar otras actividades simultáneamente. El coterapeuta es un familiar o amigo.Se expone al paciente a una situación de juego y se le mantiene en la tarea hasta que disminuye el grado de malestar. La exposición a los estímulos (música, luces…) termina sólo cuando el paciente consigue disminuir el impulso de jugar y experimenta una reducción significativa en el malestar. Más que un proceso de habituación, se trata de un cambio de expectativas.

Tabla 10.5. Tratamiento de exposición en el juego patológicoPrimera semana

Coterapeuta : entra con el paciente al bar y se queda junto a él mientras lleva a cabo la exposición a la máquina tragaperras. Dinero : el paciente no lleva dinero consigo. El coterapeuta paga la consumición.

Segunda semana

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Coterapeuta : acompaña al paciente al bar y se queda fuera, al alcance de su vista, mientras lleva a cabo la exposición a la máquina tragaperras.

Dinero : el paciente lleva el dinero justo para pagar la consumición.Tercera semana

Coterapeuta : se queda en casa, sin salir, mientras el paciente acude al bar para llevar a cabo la exposición a la máquina tragaperras. El paciente puede llamarle por teléfono si se encuentra en un aprieto.

Dinero : el paciente lleva el dinero justo para pagar la consumición más un billete de 10 o 20 €.Primera semana

Coterapeuta : no participa en las tareas de exposición. Dinero : el paciente lleva dinero en el bolsillo.

C.- Bulimia . La bulimia : trastorno mental caracterizado por atracones de alimentos repetidos y por un deseo

persistente de comida, así como por preocupación desmedida por el control de peso, lo que lleva al sujeto a adoptar conductas inadaptativas (vómitos, laxantes, ayunos, etc.). El impulso compulsivo de comer sólo se reduce con una ingesta desenfrenada.

Aplicación técnicas exposición : son apropiadas para personas con peso normal que habitualmente vomitan o utilizan purgantes después del atracón o de comer una cantidad considerada engordante.

Procedimiento: primera fase, en consulta la paciente debe consumir moderadamente un alimento (chocolatina, bollo) con el que suele pegarse atracones, no le está permitido abusar ni provocarse el vómito. Segunda fase, la paciente acompañada de un coterapeuta, debe exponerse al consumo del mismo alimento en un lugar natural (cafetería), a sabiendas de que no se le permitirá una conducta inmediata de eliminación del alimento. Las sesiones de exposición deben ser diarias.

Ver caso práctico: aplicación de las técnicas de exposición en un caso de agorafobia. Páginas 276-278.

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