INTERPRETACION Y EXPLORACION CLINICADEL RAQUIS DOLOROSO

Dr. L. Jiménez CosmesJefe Servicio de M.F. y Rehabilitación

Hospital Ramón y CajalMadrid

DOLOR VERTEBRALIncidencia

Niños y adolescentes… 10 - 50 %

Adultos ............................ 60 – 80 %Mayor Impacto Social

EDADES MEDIAS DE LA VIDA

30 - 50 años

DOLORDOLOR VERTEBRALVERTEBRALDiagnDiagnóósticostico

Diag. Topográfico(su localización)

ESPECIFICO (15 %)(causa conocida)- hernia discal- espondilolistesis

(joven)- estenosis vertebral

(viejo)- definida inestabilidad

mayor de 4-5 mm. en las Rx flexión-extensión

- fracturas vertebrales,tumores, infecciones,enf. inflamatorias

INESPECIFICO (85 %)sin factores anatómicos y

neurofisiológicosidentificables(Idiopático)

Sobrecarga vertebral relacionada con el estilo de vida: La columna participa en todas las actividades humanas(AVD, trabajo, deportes , descanso).

Factores agravantes o desencadenantes de dolor

Diag. Etiológico(IASP-1.995)

DOLOR DE ESPALDA

Preguntas:• ¿Procede de la columna o es proyectado,

extravertebral?

• ¿Se trata de un proceso patológico grave?Infección, tumor, fractura,reumatismo inflamatorio,...

• ¿Se trata de un proceso benigno?Mecánico, estático, degenerativo

• ¿Es un dolor de origen psicógeno?

¿PROCEDE DE LA COLUMNA O ES PROYECTADO,EXTRAVERTEBRAL? Procesos de órganos adyacentes

Causas intrarraquídeas:

En este grupo se incluyen las diversas alteracionesdel sistema nervioso (tumores, inflamaciones, siringomielias,..)que pueden ser el origen del dolor de espalda

- Causas intrarraquídeas- Causas extrarraquídeas

PROYECCIONES ANATOMICAS DELDOLOR REFERIDO DE ORIGEN VISCERAL

Biliar Hepático Pancreático Renal Rotura de unaneurisma aórtico

Causas extrarraquídeas:

Una gastroscopia, ecografía abdominal, urografías, radiografía de tórax, etc. pueden aclarar el diagnóstico de estas causas

DOLOR VERTEBRAL

• Se calma con el reposo

• No despierta por la noche (salvo en los cambios de posición)

• Es agravado por los movimientos y sobrecargas

• Más intenso al final de la jornada

• Tendencia a la recidiva

MecánicoInflamatorio

• Aparece o persiste con el reposo

• Despierta al enfermo en la segunda mitad de la noche

• Su aparición no guarda relación con el movimiento

• Tenaz, agravación progresiva

• Alteración del estado general, aparición de fiebre

¿SE TRATA DE UN PROCESO PATOLÓGICO GRAVE?Infección, tumor, fractura, reumatismo inflamatorio,...

Interrogatorio

DIAGNOSTICO DEL DOLOR DE ESPALDA

EspecíficoSignos de Alerta “Banderas rojas” - " Red Flags “

Patología grave raquídea

• Edad: < 20 años o > 55 años• Dolor no mecánico• Dolor dorsal• Antecedentes: cáncer, esteroides, HIV• Traumatismo• Alteración del estado general, pérdida de peso• Déficit neurológico extenso• Deformación estructural

Se consideran enfermos de estudio rápido o urgente aquellosque presentan síntomas o signos que los americanos llaman "Red Flags" (banderas rojas) relacionados con lumbalgias o

lumbociáticas sintomáticas

A favor de una neoplasia:Edad superior a 50 años, pérdida de peso inexplicable, un antecedente tumoral, fracaso del tratamiento médico sintomático, dolor que no desaparece en reposo.

La fórmula sanguínea y la VSG, son exámenes que deben ser realizadosen este cuadro patológico

A favor de una infección:Fiebre, dolor de recrudescencia nocturna, infección bacterianareciente (urinaria,...), antecedentes de drogadicción,inmunosupresión (sida, trasplantes,..).

Enfermedad inflamatoria reumática:Gran rigidez matinal, afectación de articulacionesperiféricas, iritis, signos cutáneos, colitis, flujo uretral, antecedentes familiares de espondiloartropatía, etc.

Otros:Déficit neurológico extenso, deformación estructural y edad menor de 20 años.

Lumbalgias de origen psíquico:Estados Depresivos, Pensamientos y Emociones Negativos, Preocupaciones, Enfados

Aumenta sensibilidad al dolorAumenta la tensión muscularDecaimiento

postural

DOLOR DE ESPALDA Y ESTRES

El estrés puede causardolor de espalda

Tensión MuscularEl exceso de tensión muscular sobrecarga

las articulaciones y los nerviosdisminuye la irrigación sanguínea del músculo,

produciendo hipoxia, acidificación y dolor.

FIBROMIALGIADiagnóstico (criterios del ACR)

Occipucio ..................... .... 2R. Cervical baja ............. 2Trapecio ........................... 2Supraespinoso ................. 2Unión condro-esternal .... 2Epicóndilos ...................... 2Raquis lumbar ................ 2Glúteo medio ................. 2Pata de ganso .................. 2

• Dolores tendino-musculares ................ 100 %• Fatiga ...................................................... 90 %• Trastornos del sueño ........................... 80 – 90 %• Dolor de cabeza ................................. 50 – 60 %• Dolores o molestias abdominales ........ 50 – 60 %

(colopatía espástica)• Psicopatología (depresión, neurosis de ... 30 - 70 %

angustia, ansiedad,..)• Otros: sequedad de boca, parestesias, tumefacción,

dismenorrea,....

Probablemente existe un disfuncionamiento de las vías del dolorDolores difusos, no sistematizados anatomicamenteTratamientos habituales: Nada les calmaImaginería negativa

DOLORES DONDE LOS FACTORES PSICOSOCIALES JUEGAN UN PAPEL ESENCIAL

• Paradas laborales frecuentes y prolongadas

• Conflictos médico-legales o médico-sociales

• Contraste entre: importancia de doloresrepercusiones o consecuencias características lesiones para explicar el cuadro

• Ejemplos: accidentados laboralessíndromes de latigazo

¿SE TRATA DE UN PROCESO BENIGNO?Mecánico, estático, degenerativo, inespecífico

Van a tener gran influencia: - los factores de sobrecarga raquídea(el estilo de vida)

- el envejecimiento vertebral (funciones columna)

• Neuroanatomía de la columna

• Biomecánica: Segmento móvilTeoría de las presiones o sobrecargas(Posturas, movimientos…). Nervio raquídeo

Zonas charnelas

DOLOR SEGMENTARIO

El interrogatorio: representa el 50% de la gestión diagnóstica

Se revela mediante el examen clínico segmentario. Se escapa a las pruebas complementarias (Rx, análisis, etc.)

• Se calma con el reposo • No despierta por la noche (salvo en los cambios de posición)

• Es agravado por los movimientos y sobrecargas

• Más intenso al final de la jornada

• Tendencia a la recidiva

Hernia discal:

Espondilolisis-tesis:

Estenosis de canal:

Congénita Degenerativa

Coherencia clínico-radiológica

Es de riesgo: la práctica deportivade alto nivel

A favor de una fractura:Antecedentes de traumatismo, osteoporosis, toma de corticoides, edad superior a los 70 años.

LA ARTROSIS TRASTORNOS DE LA ESTATICA

Trastorno intervertebral menor (TIM)(Maigne)

Definición:Es una disfunción vertebral segmentaria dolorosa, benigna, de naturaleza mecánica y refleja generalmente reversible.

Diagnóstico: ClínicoSe descubre por maniobras palpatorias(examen segmentario).

El sufrimiento se localiza en uno (o varios)segmentos móviles dolorosos.

Imagen radiológica normalmente negativa

SOLIDARIDAD ENTRE LOS DISTINTOS ELEMENTOSDEL SEGMENTO MOVIL

Apófisis articularessuperior e inferior

Ramo raquídeo posterior desciende varios niveles del punto de origen

1 Raíz anterior, 2 Raíz posterior,3 Nervio raquídeo, 4 Rama anterior,

5 Rama posterior, 6 Cadena simpáticacon sus ganglios, 7 Ramo comunicante,

8 Nervio sinu-vertebral de Luscka,9 Espacio subaracnoideo

(R. Maigne)Ramos anteriores

INERVACION VERTEBRAL

Nervio sinu-vertebralde Luscka

DOLORDOLOR VERTEBRALVERTEBRAL

NociceptoresNociceptores

La mayoría de las estructuras anatómicas de lasUnidades Funcionales pueden producir dolor. Lossitios principales de dolor local o referido:

- el ligamento longitudinal posterior y las capas mas externas de la parte posterior del anillo (inervados por el nervio recurrente)

- la cápsula delas A.I.P.(ramo post. del n. raquídeo)

Repliegues de la cápsula articular(Franjas sinoviales)

Estiramiento de las cápsulas articulares

La detección de déficit neurológicos (sensibilidad, reflejos, fuerza) permite al médico llegar a la conclusión de que con toda probabilidad existe una enfermedado una lesión específicas.

El sufrimiento de una raíz nerviosa puede inducir dolores proyectados en:

• Los dermatomas (inervación de la piel): irradiación en bandas metaméricas. El trastorno de la sensibilidad afecta preferentemente a la algesia.

• Los miotomas (músculos): puede haber debilidad, parálisis, atrofias

• Los esclerotomas (inervación de los huesos y articulaciones)

DOLORES RADICULARES DOLOR DISCALCaracterísticas

• Dolores más marcados en la flexión anteriordel tronco

• Episodio doloroso generalmente de duraciónmás larga que el facetario

• Mas invalidante, con discapacidad en AVD• Dolores mediales y más difusos; posibilidad

de irradiación de topografía radicular• Dolores aumentados por las maniobras de

Valsalva• Actitud escoliótica antiálgica• Borramiento de la lordosis fisiológica• Desviación lateral del tronco en la flexión

anterior• Limitación de la flexión anterior del tronco

debido al dolor• Indice de Schöber < 10-12

DOLOR FACETARIO(Síndrome de ramas posteriores)

Características:• Dolor: aumenta con los movimientos en

extensión y rotaciones• Irradiación a glúteos y cara posterior

de muslos, sin sobrepasar las rodillasA veces pseudoradicular

• Aumenta con las posturas de pie y mejora con la sedestación.

• Dolor esclerotómico

DOLOR NEUROPATICOAfectación del SN

El dolor neuropático se describe comoun cambio en la calidad de las sensaciones; casi siempre es referidopor el paciente como una sensaciónde punzada, quemazón, lancinante, de presión, eléctrica, quemante o dehormigueo.

Puede haber paroxismos de dolor quese suman al dolor de base.

Puede aparecer: espontáneo, evocado

• Hiperalgesia• Hiperpatía• Alodinia

• Disestesia• Parestesia• Anestesia

dolorosa

DOLOR NOCICEPTIVODolor osteoarticular

Es el relativo a daño o lesión en órganos somáticos o viscerales.

El dolor es el síntoma principalde la patología osteoarticular y constituye el motivo más frecuentede consulta a especialistas de aparato locomotor.

Patrones más característicos:- Inflamatorio: A.R., E. A….

- Mecánico-Degenerativo: Artrosis, lumbalgias inespecíficas

DOLOR VERTEBRALCaracterísticas Clínicas

SEGÚN LA DURACIÓN

• Fase aguda : comienzo de síntomas ..... 3 o 4

semanas

• Fase subaguda : 3 o 4 semanas ................ 12 semanas

• Fase crónica :más de 3 meses del comienzo de síntomas

CLASIFICACION DEL DOLOR MECANICO - INESPECIFICO

CLASIFICACIÓN POR SU EXPRESIÓN CLÍNICA(Paris Task Force)

Categoría 1. Dolor sin irradiación

Categoría 2. Dolor más irradiación haciala extremidad proximalmente

Categoría 3. Dolor más irradiación haciala extremidad distalmente

Categoría 4. Dolor más irradiación hacia laextremidad, acompañado designos neurológicos

Abenhaim L., Rossignol M., Valat J-P., Nordin M., Avouac B., Blotman F., Charlot J., Dreiser R-L., Legrand E., Rosenberg S., Vautravers Ph. The role of activity in the therapeutic management of back pain. Report of the International Paris Task Force on Back Pain. Spine 2000;25:1S-33S.

Dolor vertebralManifestaciones Clínicas

1. Locales: - dolor- contractura muscular- actitud antiálgica- limitación de la movilidad

2. A distancia:

- trastorno de la sensibilidad

- trastorno motor (músculos):disminución potenciaalteración de la consistencia(fibras contracturadas) atrofias

- alteración de los reflejos

Dolor nociceptivo yneuropático

La clínica es el elemento capital de las estrategiasa seguir, diagnósticas y terapéuticas

Arcos limitadosy libres

Test deSchöber

SEMIOLOGIA REGIONALSIGNOS A DISTANCIA

“El síndrome célulo-tenoperiosto-miálgico”(R. Maigne)

Consiste en una modificación de la consistencia y de la sensibilidad de los tejidos (piel, inserciones teno-periósticas, músculos) que dependen de una misma metámera, en relación con un sufrimiento vertebral”

Manifestaciones clínicas del SCTMCELULALGIA (Dermatoma)CORDONES MIALGICOS INDURADOS (Miotoma)HIPERSENSIBILIDAD TENOPERIOSTICA (Esclerotoma)

Representación de zonasteno-periósticas hipersensibles

a la palpación

EXPLORACION CLINICA DEL RAQUIS DOLOROSO

Objetivos

• Contribución al diagnóstico: EtiológicoTopográfico

• Registrar el estado deficitario

• Tratamiento: Medicina ManualManipulaciones

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Exploración Física

1. Estática 2. Movilidad3. Exploración segmentaria4. Neurológica5. Somática general

ALTERACIONES DE LA ESTATICA VERTEBRAL(Contribuyen al desarrollo de dolor)

Búsqueda de asimetrías Hipercifosis HiperlordosisEscoliosis Lumbago de origendorsolumbar

Lumbago de origendiscal bajo

ALTERACIONES DE LA ESTATICA VERTEBRALA veces son consecuencia del dolor

(actitud antiálgica)

MOVILIDAD VERTEBRAL

Arcos dolorososy libres

Selección dela técnica demanipulación

La movilidad debe ser exploradaen las seis direcciones

La movilidad puede estar alterada en términosde amplitud o de dolor

Localización del Sufrimiento VertebralExploración segmentaria

Localiza el lugar exacto donde

asienta la lesión vertebral, es decir,

el o los niveles responsables

de los síntomas

“ Maniobras de presión-palpación-fricción ”

Manifestaciones clínicas: locales, a distancia

DOLOR VERTEBRAL SEGMENTARIO

(Exploración)

• Semiología local

• Semiología regional (a distancia)

SUFRIMIENTO VERTEBRAL SEGMENTARIOManiobras sistematizadas por el Dr.R. Maigne

LOCALES : - Presión axial ap. espinosas

- “ lateral “

- “ lateral contrariada

- Palpación de los macizosarticulares posteriores

- Examen de los ligamentosinterespinosos

POSICIÓN DEL PACIENTEDURANTE EL EXAMEN

Decúbito transversal en la camilla de exploraciónAlmohada debajo del abdomen

PRESION AXIAL SOBRE LAS APOFISIS ESPINOSAS

FALSOS ERRORES

Apofisitis

Zonas de celulalgia

PRESION LATERAL SOBRE LAS APOFISIS ESPINOSAS

• Se debe hacer en los dos sentidos

• Tangencial al plano de la piel

• Rotación vertebral

PRESION LATERAL CONTRARIADASOBRE LAS APOFISIS ESPINOSAS

PALPACION (PRESION-FRICCION) SOBRE LOS MACIZOS ARTICULARES POSTERIORES

Punto articularposterior

EXAMEN DE LOS LIGAMENTOS INTERESPINOSOS

SEMIOLOGIA REGIONALSIGNOS A DISTANCIA

- Alteraciones motoras, sensitivas y reflejas

- “El síndrome célulo-tenoperiosto-miálgico” (R. Maigne)

Consiste en una modificación de la consistencia y de la sensibilidad de los tejidos (piel, inserciones teno-periósticas, músculos) que dependende una misma metámera en relación con un sufrimiento vertebral”

Manifestaciones clínicas del SCTMCELULALGIA (Dermatoma)CORDONES MIALGICOS INDURADOS (Miotoma)HIPERSENSIBILIDAD TENOPERIOSTICA (Esclerotoma)

S.C.T.M.CELULALGIA

• Es la manifestación mas frecuente

• Examen:– Técnica del pinzamiento rodado

(Maniobra del pliegue de la piel)– Espesamiento del pliegue cutáneo– Dolor muy vivo

• Topografía: – Unilateral y en relación con el

dermatoma

RAQUIS DORSAL Y LUMBARBandas de Celulalgia

Falsos dolores viscerales

EXAMEN DE LA MUSCULATURA(Dolor de origen vertebral)

El sufrimiento muscular se traduce por:

- una contractura regional: músculos paravertebrales

- presencia de “pequeños cordones musculares”en el seno de determinados músculos.

- una disminución o abolición de fuerza : músculos de las extremidades

PALPACION DE LOS MUSCULOS EN PROFUNDIDAD(Apreciar consistencia, flexibilidad y homogeneidad)

Palpación:- Perpendicular a la dirección de las fibras- Fascículos musculares duros, como un

cordón, dolorosos- Dimensiones variables

Miembro Inferior:A: Fibras externas del gemeloB: Porción corta del bicepsC: Glúteos

S.C.T.M. S1“ CORDONES MIALGICOS INDURADOS ”

Cordones miálgicos: M. glúteo mayor,piramidal, medio, parte inf. bíceps crural,parte ext. del sóleo

HIPERSENSIBILIDAD TENO-PERIOSTICA

Representación de zonasteno-periósticas hipersensibles

a la palpación

REGION CERVICAL

Posición

Dolor local

Dolor irradiado: Cabeza ….. Cefaleas C1, C2, C3Hombros .. C3, C4Brazos …… C5,C6,C7,C8,D1Región superior de dorso ..C5,C6,C7(dorsalgia de origen cervical)

MOVILIDAD (alterada en amplitud o dolor)

ALTERACION DE LA MOVILIDADEN AUSENCIA DE DOLOR

• Pérdida de amplitud: artrosis, rigidez(envejecimiento)Espacio C0-C1-C2 (50%)

• Aumento de amplitud: hiperlaxitud(mujeres jóvenes)Contraindica manipul. en rotación

• Amplitud normal: disfuncionamientovías del dolorFibromialgias, depresiones

DOLOR A LA MOVILIZACION DEL CUELLO

Dolor en flexión: RaroDolor de dura-madre (Cyriax)Patologías “protusivas” discales

Dolor en extensión:Cierre el foramenReproduce radiculalgias

Dolor en rotación: los + frecuentesCombinan rot. + lateroflex.Segmentos medios y bajos cervicales

• DIM C3-C4 o C4-C5Con síndrome celulo-miálgico

• O tendinopatía pura (sobreutilización)

• O mixto

SINDROME DEL ANGULAR DEL OMOPLATOR. Maigne

Palpación de la inserción bajadel elevador de la escápula

Palpación de la inserción bajadel esplenio del cuello

Palpación músculos semiespinosos

EXAMEN DE LOS MUSCULOS

Muchos dolores cervicales tienen como causa los propios músculos

Fibromialgia

Trapecio

TIM ALTOS COL. CERVICALC1-C2-C3

CEFALEAS DE ORIGEN CERVICAL

El punto sensible sueleestar situado a nivel de

las art. posterioresde las dos primeras vértebras cervicales

Signo de la ceja

Cefalea supraorbitaria

Signo de la fricción(shampoo)

CELULALGIA(TIM ALTOS COL. CERVICAL)

- dolor metamérico- trastornos sensitivos- trastornos motores- alteraciones de los reflejos-trastornos neurotróficos (SCTM)

(celulalgias, cordones indurados, dolores inserción)

-maniobras dolorosas: compresiónelongación

Pruebas de estiramiento radicular

Maniobras de compresiónradicular

Inclinación lateral de cabeza(Signo de Spurling)

Prueba dedistraccion

MANIOBRAS DE PROVOCACION

1ª raíz del plexo braquial

SINDROME BRAQUIAL RADICULAR (NCB):C5-C6-C7-C8-D1

M. de Adson

SINDROME VERTEBRALSEGMENTARIO C6

Región dorsalDORSALGIAS

Origen dorsalNiveles neurológicos D2 a D12

La relación entre la columna torácica y sus manifestaciones clínicas, a distancia, sonmenos conocidas (dermatomas, miotomas, reflejos).

Sensibilidad: zonas sensitivas de cada raíz Hiper o hipoestesia

Examen muscular:M. Intercostales: difíciles de evaluar en forma individual

Recto mayor del abdomen (D5 a D12, L1)

Origen cervical

Disfunciones en segmentoscervicales bajos C5-C6-C7-D1

Disfunciones en segmentos cervicales bajosC5-C6-C7

Dorsalgias de origen cervicalTrabajos de ordenador, costureras

Explorar siempre la regióncervical baja

Signos localescervicales

Punto doloroso interescapularBanda de celulalgia

Irradiación a región torácica alta

Desaparece con el tratamiento cervical apropiado y la infiltración

sobre T2

Banda de celulalgia(signo del pliegue)

TIM cervicalTIM T5-T6

DORSALGIAS: disfunciones segmentariasorigen muscular, ligamentosodorsartrosis

Signos locales

Signos a distancia

Sedestación DecúbitoNeuralgias intercostales

FALSOS DOLORES VISCERALES

Dolores precordiales de origen dorsal y dolorespseudoviscerales de origen dorsolumbar

REGION DORSAL

LUMBALGIAS

Origen altoDorsolumbar(R. Maigne)(T11, T12, L1)

Origen bajoLumbosacro

(L4, L5, S1)

• Charnela toracolumbar (T12, L1)• Meralgia parestésica (L2) • Cruralgia (L3, L4)• Ciática (L5, S1)

SINDROME DE LA UNION TORACOLUMBAR(R. Maigne)

- Lumbalgias bajas (lo mas frecuente)

- Dolores abdominales bajos (pseudoviscerales)

- Falsos dolores de cadera

- Pubalgias

LA UNION O CHARNELA TORACOLUMBAR

- Es un conjunto funcional que va de T10 a L2.

- Se compone de cuatro segmentos móviles

- Mecánicamente : Muy solicitada en los movimientos de rotacióne inflexión lateral

“Es una charnela que no descansa”

• Regiones con movilidad diferente• Importante solicitud mecánica

• Col. Torácica: Rotación fácil• Col. Lumbar: No tiene casi rotación

TIM de la UNION TORACOLUMBARLUMBALGIAS DE ORIGEN ALTO

Signos locales

Signos adistancia

Región lumboglútea

Punto cresta(7-8 cm. de la línea media)

Banda decelulalgia

Región abdominal

MERALGIA PARESTESICANervio Femorocutáneo

(nervio sensitivo, nace de la rama anteriorde L2 y eventualmente del 3º nervio raquídeo lumbar)

Zona dolorosa a la maniobradel pliegue

NEURALGIA CRURALCruralgia

Topografía L 4 Topografía L 3

SINDROME VERTEBRAL SEGMENTARIO L3 Y L4R. Maigne

Cuadriceps

SINDROME VERTEBRAL SEGMENTARIO L5R. Maigne

CIATICA L5

Músculos extensores

FALSO DOLOR DE CADERA DE ORIGEN VERTEBRALDolor trocantéreo y Síndrome Segmentario L5

El S.C.T.M. de L5 comporta:- Cordones miálgicos en los musc. glúteos

principalmente del glúteo medio

- Una hipersensibilidad del trocánter a la palpación

SINDROME VERTEBRAL SEGMENTARIO S1R. MaigneCIATICA S1

Peroneos lateralescorto y largo

Triceps

DOLOR LUMBAR

Explorar siemprearticulaciones sacroiliacas

El raquis está unido por ligamentos ilio-lumbares a la pelvis.Como todo ligamento, pueden ser estirados (esguinces), inflamados, o ser dolorosos en sus inserciones (entesopatías).

L. Jiménez Cosmes