TEMA 5. VIDEOLARINGOSCOPIOS Dr.O.Valencia. Dr.P. Garrido

INTRODUCCIÓN El aislamiento de la vía aérea y la ventilación son las prioridades en todos los pacientes que se someten a una Anestesia General. Las dificultades durante el proceso de intubación orotraqueal (IOT) representan la principal causa de morbimortalidad relacionada con la anestésia y se considera que un tercio de las muertes relacionadas con la anestesia son consecuencia de la incapacidad para mantener una Vía Aérea permeable que garantice la correcta oxigenación. Es igualmente importante de reseñar que casi las dos terceras partes de los problemas relacionados con el manejo de la vía aérea se van a producir durante la inducción anestésica. En el manejo de la Vía Aérea convencional, la práctica habitual sigue siendo la IOT con laringoscopio directo convencional (LD), siendo la LD Macintosh el gold estándar. Sin embargo, en los casos de Vía Aérea Difícil (VAD) la técnica de elección para la intubación sigue siendo el uso del fibrobroncoscopio (FOB), aunque cada vez hay más estudios en los que se plantea como alternativa los videolaringoscopios, con el paciente inducido/dormido o despierto, dado que el FOB es un equipo caro, frágil que precisa de un mantenimiento regular, de difícil disponibilidad en situaciones de emergencia o en urgencias prehospitalarias, y precisa de entrenamiento previo. CONCEPTO Los videolaringoscopios permiten una visión de la entrada de la glotis independiente de la línea de visión (laringoscopia Indirecta [LI]). Los VL que poseen palas anguladas, disminuyendo el tiempo y el número de intentos necesarios para asegurar la vía aérea. El hecho de que el sensor de imagen esté situado en la parte distal de la pala en los VL hace que tengamos una visión panorámica de la glotis, sin necesidad de “alinear los 3 ejes”, evitando así la hiperextensión de la cabeza, y en la práctica obteniendo una laringoscopia Cormack Lehane (CL) grado 1 ó 2 en el 99% de los casos. Sin embargo, en todos los VL lograr una buena visión laringoscópica (CL 1 ó 2) no garantiza el éxito de la IOT, algo relativamente frecuente durante la etapa de aprendizaje. El uso de la clasificación de Mallampati como predictor de la dificultad en la laringoscopia directa es una simplificación excesiva, y el uso de la clasificación

de CL para comparar la laringoscopia directa con la videolaringoscopia es cuestionable, aunque esta medida se utiliza en todos los estudios ya que no existe otro esquema alternativo. Además, la dificultad real al intubar durante la videolaringoscopia es a menudo independiente de la vista obtenida en la pantalla, a diferencia de la laringoscopia directa. Por ello, se ha sugerido que puede emplearse un sistema que incorpore la dificultad encontrada durante el paso del TET, como puede ser describir la dificultad (fácil, difícil o fallida) con un registro de la visión de la glotis obtenida (CL modificado), seguido del nombre del dispositivo(19). Los VL cuya pala tiene un canal para el tubo endotraqueal (TET) aportan la ventaja de orientar el TET hacia la tráquea, permitiendo la intubación con escasa manipulación de la vía aérea, lo cual minimiza el traumatismo sobre la mucosa orofaríngea. La mejora “cuantitativa” de la visión laringoscópica no es la principal ventaja de los VL, destacando la calidad de la imagen, que permite reconocer con facilidad las estructuras de la laringe al conseguir una imagen con ángulo de visión entre 45° y 60° a diferencia de la visión distante y tubular de la laringoscopia clásica (de unos 15º). La imagen permite, además, tener certeza tanto del éxito de la IOT como de la profundidad de inserción del TET, evitando la intubación esofágica. Otra de las ventajas de los videolaringoscopios, la proporciona la luz LED, que es de mayor intensidad lumínica y con una irradiación espectral más cercana al ojo humano (20), mejorando la visión. CARACTERÍSTICAS Las evidencias clínicas nos hablan de la utilidad real de todos estos dispositivos en la solución del problema para el que fueran diseñados. Sin embargo, las evidencias científicas sobre su uso, la ventaja de uno sobre otro así como la elección de cada uno de ellos en un paciente concreto están todavía por determinar. Entre las características que definirían a un Videolaringoscopio ideal tendríamos: – Ligero y portátil. – Económico y de un solo uso. Desechable, ausente de riesgo de

contaminación cruzada. – Breve curva de aprendizaje. Fácil intubación con mínimas

habilidades. – Buena visibilidad glótica. – Presencia de un sistema anti-empañamiento que asegure la

visualización de la vía aérea a pesar de la presencia de secreciones.

– Rápida intubación orotraqueal, con mínima manipulación del paciente.

– Apto para todos los tipos de TET. – Que no produzca cambios hemodinámicas. – Adaptable a la anatomía. – Que se pueda utilizar con poca apertura bucal. – Que no precise hiperextensión cervical. – Que se pueda utilizar con el paciente en cualquier posición. – Posibilidad de conexión a monitor para docencia. – Que pueda ser utilizado en pacientes despiertos. – Múltiples opciones de visualización. – Capacidad de almacenamiento e integración de imágenes.

Actualmente, los Dispositivos Ópticos presentan una serie de características comunes:

1. Técnicamente presentan una imagen más amplia, de alta resolución, con mejora del grado de visión laríngea (Cormack-Lehane)

2. La visión indirecta de la glotis se puede obtener de diferentes formas:

a. Videocámara cuya imagen digital es transmitida a una pantalla de un monitor externo.

b. Haz de fibras ópticas. c. Sistema de prismas, que transmiten la imagen a través de un

sistema de lentes. 3. Utilización similar al laringoscopio Macintosh o Miller, con el que

estamos familiarizados 4. Docencia: permite enseñar y mostrar múltiples visiones, el ayudante

visualiza y puede ver el resultado de la manipulación laríngea. El procedimiento puede ser guardado y recordado. Facilita el aprendizaje de técnicas alternativas al FBO, etc.

5. Investigación: las imágenes pueden ser almacenadas. 6. Comodidad para el usuario: postura más cómoda, menor contacto

con secreciones, sangre, etc. INDICACIONES A continuación se enumeran las principales indicaciones del uso de videolaringoscopios que son comunes a todos: – Manejo de Vía Aérea Difícil. – Intubación despierto. – Ayuda a fibroscopia.

– Inestabilidad cervical. – Obesidad. – Docencia. – Intubación en inducción de secuencia rápida (ISR). – Intubación con gran cantidad de secreciones, sangre, etc. – Intubación nasotraqueal. – Intubación con tubo de doble luz. – Introducción de sonda nasogástrica. – Asistencia durante el cambio de tubo endotraqueal.

RECOMENDACIONES DE USO Actualmente no existe suficiente evidencia científica que avale el uso de los videolaringoscopios en el manejo de la vía aérea, ni de forma rutinaria ni en caso de vía aérea difícil y, a día de hoy, el laringoscopio directo Macintosh y el fibrobronoscopios, siguen siendo el gold standard. No obstante, Healy et al. publicaron en el 2012 una revisión sistemática actualizada de los Videolaringoscopios con el objetivo de organizar la literatura en relación con la eficacia de los VL modernos en la IOT y, a continuación, realizar una evaluación de la calidad y hacer recomendaciones para su uso. La comparación de los VL con los LD se basó en 3 resultados principales:

1. éxito global 2. éxito primer intento 3. tiempo de intubación exitosa.

La visión de la glotis era un resultado deseable, pero dado que con los VL la intubación puede realizarse a pesar de obtener una visión limitada de la misma y, por el contrario, una buena visión de la laringe no siempre garantiza una intubación exitosa no se consideró un objetivo para la recomendación. Las recomendaciones finales del estudio podrían resumirse en 3 puntos:

1. En los pacientes con riesgo de Laringoscopia Difícil se recomienda el uso del Airtraq, CTrach, GlideScope, Pentax AWS y V-MAC para lograr una intubación exitosa.

2. En la Laringoscopia Directa Difícil (CL ≥ 3) se recomienda con prudencia el uso del Airtraq, Bonfils, Bullard, CTrach, GlideScope y Pentax AWS por un operadorcon experiencia previa razonable, para lograr la intubación exitosa.

3. Hay evidencia adicional para apoyar el uso de la Airtraq, Bonfils, CTrach, GlideScope, McGrath y Pentax AWS después de la

intubación fallida mediante laringoscopia directa para lograr una intubación exitosa.

Esta revisión sistemática del papel actual de los VL tenía como criterio de inclusión que los dispositivos tuvieran al menos 10 artículos publicados en los 5 años previos a la revisión (hasta Abril de 2011), por lo que varios de los que actualmente están disponibles en el mercado quedaron fuera de la misma. LIMITACIONES DE USO Los videolaringoscopios tiene entre sus principales limitaciones:

1. COSTE: que sobre todo limita el acceso en las áreas fuera de quirófano.

2. SUMINISTRO ELÉCTRICO: los dispositivos necesitan conectarse a la red eléctrica o mediante baterías, y aquellos que cuentan con un monitor externo conectado por cable pueden tener una portabilidad reducida.

3. CONTAMINACIÓN CON SECRECIONES: Debido a que proporcionan una imagen indirecta, la sangre, las secreciones y el empañamiento de la lente oscurecen la imagen. A pesar de que esta situación, superan ampliamente al uso del fibrobroncoscopio.

4. CURVA DE APRENDIZAJE: Como cualquier otro dispositivo, los VL precisan de una curva de aprendizaje.

5. NECESIDAD DE DISPOSITIVOS DE AYUDA: Aquellos que cuentan con una pala sin canal, precisan un dispositivo transglótico para su inserción (fiador, Frova, Eschman, etc.), y pueden generar traumatismos sobre el paladar blando, estructuras laríngeas o traqueales.

COMPLICACIONES DE USO Todos estos dispositivos permiten una óptima visualización de la anatomía glótica, sin embargo las maniobras, que en ocasiones, se precisan para lograr dirigir el tubo endotraqueal, complican el proceso de intubación. Por este motivo se han diseñado, conjuntamente, guías y fiadores específicos para la intubación. Sin embargo, paralelamente al uso clínico de estos dispositivos se han descrito las siguientes complicaciones: lesiones de cuerdas vocales, subluxaciones de aritenoides y desgarros supracarinales.

CLASIFICACIÓN DE LOS VIDEOLARINGOSCOPIOS: Dividiremos los videolaringoscopios en:

1. VIDEOLARINGOSCOPIOS CON CANAL: Pentax AWS, Airtraq, King Vision.

2. VIDEOLARINGOSCOPIOS SIN CANAL: Glidescope, C-MAC, McGrath.

VIDEOLARINGOSCOPIOS CON CANAL: PENTAX AIRWAY SCOPE (AWS) Es un videolaringoscopio rígido indirecto con canal y con una pala desechable comercializado desde el año 20061.

Consta de dos partes fundamentales: el cuerpo del videolaringoscopio y una pala desechable. à El cuerpo del videolaringoscopio consta de: una pantalla LCD a color de 2’4“ articulada (0-120º) que presenta una diana (marcas verdes) como objetivo para la intubación endotraqueal; y un cordón flexible que contiene la fibra óptica y una fuente de luz en el extremo.

à La pala desechable transparente de plástico tiene una forma curvada, con 3 canales: un canal para el cordón flexible con la fibra óptica; un canal para deslizar el tubo endotraqueal (TET) y un canal de succión (para sondas de 12 Fr, 4 mm). La forma de la pala se basa en el estudio de imágenes de TAC de la región cervical para que se ajuste a la configuración anatómica de la región orofaríngea y deje la punta del tubo justo en frente de la glotis con mínima extensión del cuello.

Canal para TET Canal de succión Máx. 4 mm

(12F)

Canal para cordón

Otros componentes:

- presenta conexión para salida de vídeo (posibilidad de grabación y visión en monitor externo para docencia);

- compartimento para batería (2 pilas AA); autonomía de 60 minutos. -

TAMAÑO DE LA PALA Único. TIPOS DE TUBO Puede ser usado con TET de tamaño desde 6’5 a 8’5 mm de diámetro interno; de tipo normal y/o anillados preformados. Puede ser usado con tubos de doble luz hasta un tamaño de 32 Fr; aunque se han descrito casos de introducción de tubos hasta 39 Fr, cortando la parte posterior del canal lateral20.

TÉCNICA DE USO 1º MONTAJE: se inserta la pala a través del cordón flexible del videolaringoscopio, hasta que se bloquee y queden unidos con un anillo de sellado.

2º LUBRICAR el canal lateral de la pala y/o el TET, e insertarlo en el canal. El extremo del TET debe quedar anterior a la fuente de luz, de tal manera que no lo observemos en el monitor LCD.

3º Aplicar solución anti-vaho en el extremo de la pala o sumergirla previamente en agua caliente

4º Se describen 4 movimientos: inserción, rotación, elevación e intubación:

1. INSERCIÓN: por la línea media de la boca del paciente. 2. ROTACIÓN: deslizando la pala por la pared posterior de la faringe

y visualizando la úvula por el monitor LCD hasta elevar directamente la epiglotis ( “calzar la epiglotis” , técnica de Miller).

3. ELEVACIÓN vertical del videolaringoscopio para colocar la glotis en el centro de la diana (marcas verdes en el monitor).

4. INTUBACIÓN: deslizaremos con suavidad el TET a lo largo del

canal hasta introducirlo en la glotis.

VENTAJAS

1. Buena calidad de imagen en la pantalla. 2. Mejora el grado de visualización glótica (mejora el grado de

Cormack-Lehane) respecto al laringoscopio Macintosh2,3,4. 3. Al poseer un canal lateral para TET, dirige el TET y facilita la

intubación orotraqueal. 4. Como no requiere alinear los ejes oral-faríngeo-laríngeo, no requiere

hiperextensión cervical, por lo que es útil para pacientes con patología cervical y/o con movilidad cervical reducida; y ha demostrado ser mejor que el laringoscopio Macintosh en dichas situaciones 5,6.

5. Intubar desde distintas posiciones, debido al monitor articulado. Por

lo que es muy útil para procedimientos fuera de quirófano e incluso emergencias extrahospitalarias7,8.

6. Produce menos cambios hemodinámicos durante la intubación endotraqueal respecto a Macintosh9

7. Tiene una pala desechable. 8. En la pala hay un canal de aspiración que también se pude utilizar

como canal de trabajo para introducir anestésicos locales en las intubaciones con el paciente despierto.

9. Curva de aprendizaje corta10,11,12 10. Se ha utilizado también como de ayuda para la intubación nasal junto

con una guía tipo Bougie13. 11. Se ha utilizado como ayuda a la inserción de sonda nasogástrica14.

LIMITACIONES

1. Presenta un único tamaño de pala, por lo que en las aperturas bucales limitadas no se pude introducir. Requiere una apertura oral mínima de 25 mm

2. Sólo está diseñado para TET 6’5-8’5 mm. No hay palas pediátricas, aunque están en diseño15.

3. No tiene sistema antiempañamiento, por lo que hay que utilizar previamente una solución antivaho o introducir la pala en agua caliente.

4. La visión empeora si hay sangre y/o secreciones en la vía aérea, pero presenta un canal en la pala para introducir sonda de aspiración, por lo que mejoraría la visión

5. Si no se inserta bien, puede provocar lesiones en labios o dientes. SOLUCIONES ANTE LOS PROBLEMAS MÁS FRECUENTES – El error más frecuente es el choque del TET contra el cartílago

aritenoides derecho o contra la epiglotis. CAUSA: suele ser porque la punta de la pala se ha introducido en la vallécula y no se ha calzado correctamente la epiglotis. SOLUCIÓN: introducir el videolaringoscopio hasta el esófago y luego retirar para intentar que la epiglotis quede posterior a la pala (calzar la epiglotis). Otra maniobra alternativa: subluxar la mandíbular16.

– No podemos introducir el videolaringoscopio Pentax en la cavidad

oral de un paciente obeso o con gran volumen mamario: se ha descrito una técnica alternativa de inserción en este tipo de pacientes, en los que se introduciría en la boca del paciente primero la pala y

una vez colocada se introduce el videolaringoscopio a través de la inserción del cordón flexible en su canal de la pala17.

PENTAX en los algoritmos de vía aérea difícil Estaría contraindicado junto con los otros videolaringoscopios cuando no ha sido posible intubar con laringoscopio Macintosh y existe dificultad de ventilación con mascarilla facial: lo prioritario es la ventilación con un dispositivo extraglótico . En el algoritmo de manejo de la vía aérea difícil publicado recientemente por la SCARTD (Sociedad Catalana de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor), Pentax figura como uno de los dispositivos de rescate a tener en cuenta tras varios intentos fallidos de laringoscopia directa en pacientes ventilables, donde se aconseja utilizar una técnica en la que se posea experiencia (Plan B: segunda técnica de intubación)18. En un futuro no muy lejano, el videolaringoscopio Pentax empezará probablemente a ser recomendado en vías aéreas difíciles previstas para intubación con el paciente despierto; ya existen numerosas publicaciones que atestiguan su éxito en estas situaciones, así como nuestra propia experiencia personal 13,19. Recientemente, el videolaringoscopio Pentax ha sido integrado en el sistema KIS( Kepler Intubation system) que es un sistema robotizado empleado para intubar a pacientes de forma remota mediante el empleo de un joystick. Es un prototipo en un campo nuevo de intervención robótica.

AIRTRAQ Es un laringoscopio óptico indirecto de un solo uso, comercializado desde el año 2005. Consta de dos conductos separados :

1. un conducto óptico: la imagen se transmite a un visor proximal a través de una combinación de lentes y un prisma, teniendo en el extremo de la pala una luz fría que proporciona iluminación para un máximo de 90 minutos;

2. un conducto lateral que guía el TET. Un sistema antiempañamiento de la óptica es activado mediante el encendido de la luz LED; para que sea eficaz el sistema antiempañamiento, el Led debe estar encendida al menos 30 segundos previos a su utilización. Puede ser convertido en videolaringoscopio si se conecta a pantalla mediante un cable o mediante Bluetooth. COMPONENTES

TAMAÑOS Hay 4: -tamaño 0, gris: para tubos de diámetro interno 2’5-3’5 mm -tamaño 1, violeta: para TET 3’5-5’5 mm -tamaño 2, verde: TET 6-7 mm -tamaño 3, azul: TET 7-8’5 mm

1.  Visor    

2.  Canal  Óptico    

3.  Canal  para  TET    

4.  Luz  (LED)    

5.  Interruptor    

 

1  

2  

3  

4  

5  

-para intubación nasotraqueal, naranja -para tubos de doble luz del 37-39F, amarillo.

TIPO DE TUBO Funciona con cualquier tipo de TET: estándar, reforzado, preformado y de doble luz. TÉCNICA DE USO 1.- Colocar el TET en el canal , lubricándolo previamente. 2.- Encender la luz accionando el interruptor situado a la izquierda del visor y esperar hasta que la luz deje de iluminar intermitentemente. 3.-Se inserta en la boca del paciente por la línea media deslizándolo por el dorso de la lengua manteniéndolo centrado. 4.- Mirar a través del visor antes de llegar al plano vertical para ver la hipofaringe e identificar estructuras. 5.- Continuar deslizando el Airtraq hasta reconocer la epiglotis. El extremo de la pala debe quedar por debajo de la epiglotis, en la vallécula, como con un laringoscopio Macintosh. 6.- Realizar un ligero movimiento de tracción vertical hacia arriba para hacer visibles las cuerdas vocales. Se realiza así una técnica indirecta de elevación de la epiglotis. 7.- Alinear el centro del campo visual mediante ligeros movimientos de la punta hacia los lados, hacia atrás o adelante, o bien levantando suavemente el Airtraq. 8.- Con las cuerdas centradas, el TET se avanza para introducirlo dentro de la tráquea.

9.- Separar el TET del Airtraq estirando suavemente hacia el lateral y hacia atrás.

Ventajas: 1.- Condiciones comparables e incluso superiores de intubación al Laringoscopio Macintosh en vía aérea normal y difícil: Comparado con Macintosh, ha resultado superior en la visión laríngea en vías aéreas difíciles anticipadas y no anticipadas, así como en pacientes obesos mórbidos21,22. Se han publicado casos clínicos de uso exitoso en situaciones prehospitalarias y en escenarios fuera de quirófano 23,24 donde las condiciones y los medios disponibles para realizar una IET pueden ser muy deficientes o inexistentes; así como en intubaciones despierto. 2.- Presenta una rápida curva de aprendizaje: El aprendizaje de la intubación traqueal es una de las primeras técnicas que aprende un residente de anestesiología no siendo una habilidad fácil de adquirir. Habitualmente se necesitan entre 41 y 57 intubaciones para conseguir un 90% de éxito25. No es fácil precisar el número mínimo de IET que se deben realizar con Airtraq (probablemente más de 20) para dominarlo y sacar el máximo beneficio posible, sobre todo, en casos de intubaciones dificultosas. Maharaj y col han publicado diversos estudios que muestran una mayor tasa de éxitos en la intubación endotraqueal con Airtraq que con el laringoscopio clásico en manos de personal médico no entrenado y de estudiantes de Medicina26,27,28. 3.- Es un dispositivo desechable. 4.- Facilita una completa visión angular de la laringe y estructuras adyacentes durante la intubación.

5.- Mínima hiperextensión del cuello, por lo que es útil en pacientes con movilidad cervical limitada29,30,31: tiene la capacidad de visualizar las estructuras glóticas sin necesidad de alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo. 6.- Permite la intubación en cualquier posición. 7.- Puede ser usado con cualquier TET: estándar, reforzado, preformado y de doble luz.

8.- Presenta un sistema de antiempañamiento: proporcionado por el calor de la luz y prismas. LIMITACIONES Y COMPLICACIONES 1.- Requiere un mínimo de apertura bucal de 18 mm para el tamaño adulto y de 12’5 mm para el tamaño más pequeño. Se trata de la principal limitación para su uso y puede ser causa de traumatismos oro-dentales. Otras posibles limitaciones son: un tamaño grande de la lengua, una distancia esterno-mentoniana reducida y una visión deficiente en casos de abundantes secreciones o sangrado en la vía aérea superior. 2.- Puede existir una resistencia al avance del TET, generalmente por chocar con el aritenoides derecho34, siendo la principal causa la excesiva inserción del Airtraq, por lo que se soluciona retirando ligeramente el Airtraq sin perder la visión de la glotis y avanzando el TET desde una posición más distal a las cuerdas vocales, o insertando en el canal lateral del dispositivo un tubo de menor tamaño. 3.- Rotura del balón de neumotaponamiento del TET al deslizarse por el canal del Airtraq. Generalmente es por insuficiente lubricación del

canal lateral donde se aloja el TET32. 4.- No es infrecuente provocar un mínimo sangrado durante la introducción forzada del dispositivo en la cavidad oral, causando abrasiones o laceraciones de la mucosa. Generalmente se trata de un sangrado sin ninguna importancia ni repercusión, pero se ha descrito algún caso de hemorragia abundante que, posteriormente, podría dar lugar a un coágulo que obstruyera la vía respiratoria33. 5.- No posee canal para introducir sonda de aspiración FACTORES DE PREDICCIÓN DE ÉXITO DE INTUBACIÓN Existen tres factores de predicción para el éxito de la intubación: 1.- Glotis abierta en el centro de la pantalla. Se han descrito 4 GRADOS en la visualización de la glotis con el Airtraq: - Grado 1: glotis en el centro de la pantalla. - Grado 2: glotis desplazada. - Grado 3: epiglotis. - Grado 4: no se ve nada. Es muy importante para el éxito de la intubación que la glotis se encuentre en el centro de la pantalla. Si la apertura de la glotis no está centrada se realiza un movimiento rotacional en el plano horizontal en la parte proximal del Airtraq para conseguir alinear el eje del TET que emerge del canal lateral con la glotis. 2.- Hendidura aritenoidea medialmente localizada debajo de la línea horizontal en el centro de la visión. Se precisa una mínima distancia entre la salida del canal lateral y la glotis para que el TET pase mejor. 3.- El ángulo creado por el TET emergiendo del laringoscopio Airtraq: a menor ángulo más facilidad de intubación34; a mayor ángulo, es más fácil que el TET choque contra aritenoides. Este ángulo es menor con los tubos no reforzados (de aproximadamente 30-40º). SOLUCIONES ANTE LOS PROBLEMAS MÁS FRECUENTES - No se visualizan las cuerdas vocales: esto es porque no se encuentra en la línea media el dispositivo o porque está demasiado progresado. SOLUCIÓN: retirar el Airtraq ligeramente, manipulando el dispositivo en

sentido horario y/o antihorario. También podemos elevar la mandíbula con la mano derecha mientras se mira a través de la lente al mismo tiempo - Dificultad para progresar el tubo con las cuerdas vocales visualizadas: suele ser porque las cuerdas vocales no están en el centro de la visualización, por falta de lubricación, manguito no desinflado completamente, utilización de TET de tamaño no recomendado. - Visión empañada: no se encendió el Airtraq 30 seg antes de su uso; ya que incorpora un calentador para la lente distal que la calienta para prevenir empañamiento - El TET choca contra aritenoides. SOLUCIÓN: retirar ligeramente el Airtraq sin perder la visión de la glotis y avanzando el TET desde una posición más distal a las cuerdas vocales, o manipulando el dispositivo en sentido horario y/o antihorario; Si no funciona y se trata de un TET anillado podemos hacer un NUDO en el extremo distal del tubo anillado , descrita como maniobra “KET” (Knot End Tube), que mantenemos durante 20 a 30 segundos, ya que al desaparecer el ángulo entre el tubo y la pala del Airtraq se consigue la IOT con mayor facilidad.

-No podemos introducir el Airtraq en la cavidad oral de un paciente obeso o con gran volumen mamario: Dhonneur y col describen una técnica para facilitar la introducción del Airtraq consistente en la introducción al revés que de la forma habitual (introducción similar a la colocación de una cánula de Guedel) y posterior giro de 180º, con la cual se consigue una intubación endotraqueal de forma más fácil, rápida, segura y con menor riesgo de traumatismo en la vía aérea superior en este tipo de pacientes35 AIRTRAQ en los algoritmos de vía aérea difícil Debido a los satisfactorios resultados obtenidos en el abordaje de la VAD, tanto prevista como imprevista, Airtraq ya va apareciendo en algunos algoritmos o guías de manejo de la vía aérea. En el algoritmo de

manejo de la vía aérea difícil publicado recientemente por la SCARTD (Societat Catalana d´Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor), Airtraq figura como uno de los dispositivos de rescate a tener en cuenta tras varios intentos fallidos de laringoscopia directa36 (Plan B: segunda técnica de intubación). Recientemente ha sido incorporado al algoritmo para el manejo de la vía aérea difícil de la Sociedad Francesa de Anestesiología37, como dispositivo de rescate del laringoscopio clásico más guía tipo bougie en pacientes fácilmente ventilables. KING VISION El videolaringoscopio King Vision (KingSystems , www.Kingsystems.com. Distribuido en España por Ambu A/S, www.ambu.es), es un videolaringoscopio para intubación orotraqueal diseñado para la laringoscopia indirecta, tanto para las intubaciones endotraqueales difíciles como para las intubaciones rutinarias.

Es un dispositivo eficaz para la mayoría de los pacientes adultos, puesto que se puede usar con aperturas bucales de al menos 13 mm., ofrece una visión inmediata y clara de las cuerdas vocales lo cual facilita una intubación más precisa y reducir al mínimo la manipulación de los tejidos blandos. Cuenta con una pantalla de vídeo reutilizable, OLED con resolución 320 x 240 (QVGa), de tamaño 6,1 cm./2,4” en diagonal. El chip de la

cámara es tipo CMOS, con una resolución de la cámara 640x480 VGA. La frecuencia de actualización de vídeo es de 30 fotogramas por segundo, con un relación de aspecto de vídeo 4:3. Usa pilas 3 AAA (se recomienda utilizar pilas alcalinas), con una duración de las pilas >90 min. (el indicador de estado de las pilas parpadea en rojo cuando es necesario cambiarlas). Presenta un sistema electrónico de control de energía, con sistema de apagado automático y de balance automático de blanco, puerto de vídeo para conexión RCA al monitor con cable, y una capa de material antirreflectante de policarbonato/abs en la pantalla de visualización.

Consta de 2 palas, una pala sin canal angulada y otra con canal integrado para guiar la colocación del tubo endotraqueal. En la pala sin canal angulada la intubación (IOT) se facilita, al igual que en el resto de VL con este tipo de palas, si en el tubo endotraqueal (TET) se introduce algún tipo de dispositivo transglótico independiente para guiar su colocación. Ambas palas son desechables, están fabricadas en un material desechable (policarbonato/ABS), y disponen de un sistema anti-vaho en la lente distal y de una fuente de luz LED blanca. La altura anterior/posterior de la pala sin canal angulada es de 13 mm. (a diferencia de la pala con canal, que es de 18 mm.), la longitud de la pala 17 cm., con un ancho de 26 mm. (frente a los 29 mm. de la pala con canal). En su extremo distal ambas miden 16 mm. Al efectuar la laringoscopia con el King Vision es recomendable obtener primero una visión panorámica de la faringe y la laringe, introduciendo

las palas (ya sea Sin Canal o Con Canal) por la línea la línea media de la lengua, a diferencia de las palas de laringoscopio tradicional, para luego avanzar y posicionar el extremo distal de la pala en la vallécula.

Como con todos los VL, para intubar no se necesita obligadamente una laringoscopía CL grado 1 (CL 1/4), y en ocasiones es mejor alejarse un poco y favorecer la visión de conjunto de la glotis y así obtener una mejor orientación a la hora de introducir el TET o del dispositivo supraglótico. La pala sin canal angulada del King Vision presenta las mismas ventajas comunes a los otros VL con palas similares que estamos analizando, siendo la más importante el permitir usar cualquier tipo y/o tamaño de TET. La desventaja es que, aún mejorando en la mayoría de las veces el Cormack Lehane, la introducción del TET en ocasiones es dificultosa y se precisa de cierta práctica y preformar el TET con un estilete o fiador, o emplear un dispositivo transglótico (por ejemplo una Frova o un introductor de Eschmann), algo también común a todos ellos. La pala sin canal angulada se introducirá por la línea media de la lengua, ya que si lo introducimos por la derecha de la lengua no quedará suficiente espacio en la cavidad bucal para introducir el TET y maniobrar con él. En caso de que se introduzca por la izquierda de la lengua podríamos tener problemas de la iluminación y reconocimiento de estructuras. Aunque no es obligado, como ya hemos dicho se recomienda fiar el TET, preformándolo antes de introducirlo para facilitar su manejo, puesto

que muchas veces la introducción del TET es la maniobra más complicada. Se recomienda preformar el TET. Como con cualquier VL con pala sin canal angulada se recomienda introducir la pala siguiendo los 4 pasos consecutivos denominados “BOCA-MONITOR-BOCA-MONITOR” En pacientes con cuello corto y/o distancia esterno-mentoniana reducida (obesos, mujeres con mamas muy voluminosas, pacientes con collarín cervical, etc.), su inserción puede ser dificultosa. En este caso es recomendable introducir la pala de forma lateral, a modo de guedel, conectar la pantalla y encender el VL. Por último, como con todos los DO, no retiraremos el King Vision hasta haber hinchado el balón y comprobado la correcta colocación del TET mediante capnografía. De esta manera evitaremos tener que realizar una nueva LI en caso de fallo de la IOT, evitando irritar la mucosa y provocar sangrado. En este punto retiraremos la pala sujetando el TET, comprobando que no se ha producido ningún daño inadvertido en las estructuras de la orofaringe. BIBLIOGRAFÍA VIDEOLARINGOSCOPIOS CON CANAL

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VIDEOLARINGOSCOPIOS SIN CANAL: GLIDESCOPE Fue desarrollado por el Dr John A. Paley, cirujano canadiense, y se encuentra disponible desde el año 2001. Es el dispositivo con más amplia experiencia de uso. Está compuesto por una pala de plástico de alta resistencia, una cámara de video de alta resolución (CMOS) situada cerca del tercio distal de la pala y un monitor con una pantalla LCD. La parte distal de la pala posee una angulación de 60º. La cámara está incorporada bajo la superficie de la pala, con dos LED adyacentes al videoclip que proporcionan una iluminación graduable y dispone de un sistema antivaho. El Glidescope está disponible en 3 modelos:

1. Glidescope GVL 2. Glidescope Cobalt AVL 3. Glidescope Ranger.

El GVL es el modelo clásico, compuesto por una cámara de alta resolución conectada a un monitor en color de 7”.

Las palas, con un ángulo de 50-60º son reutilizables y están disponibles en 4 tamaños:

1. 2 (1.8-10kg) 2. 3 (10kg- adulto), 4 (40kg – obesos mórbidos) 3. 5 (especialmente diseñada para obesos mórbidos).

Estos dos últimos poseen un espesor máximo de 14mm y una anchura máxima de 27mm. Además, existen palas desechables Cobalt, que se pueden utilizar con el bastón-cámara reutilizable específico. El modelo Cobalt AVL es el más novedoso.

Se trata de un bastón-cámara de resolución digital, reutilizable, con palas desechables, que se conecta a un monitor digital de 6.5”. Permite la grabación del proceso de intubación. Las palas están disponibles en 4 tamaños:

1. 1 (< 3.6 kg) 2. 2 (1.8 - 10 kg) 3. 3 (10 kg – Adultos) 4. 4 (40 kg – Obesos mórbidos), para dos tamaños de bastón cámara.

El modelo Glidescope Ranger está diseñado para situaciones extrahospitalarias y equipos militares.

Se trata de un monitor compacto, ligero y resistente, con una pantalla de 3.5”, y disponible para palas tanto desechables, como reutilizables. Existe un estilete rígido específico para moldear el tubo endotraqueal, el GlideRite, para tubo endotraqueal a partir de 6mm, aunque pueden utilizarse otro tipo de guías maleables, con el mismo resultado. TECNICA DE USO: Se recomienda el uso de un estilete para moldear el TET a la forma de la pala del videolaringoscopio (curvatura de 60-90º). La cabeza del paciente puede estar en posición neutra, no es necesario alinear los ejes. Hay que avanzar el videolaringosopio por la línea media, deslizándolo por la base de la lengua, hasta colocar la punta en la vallécula y visualizar la laringe (para mejorar la visión, avanzar o retirar ligeramente la pala; también podría utilizarse la técnica de Miller, colocando la pala en la cara posterior de la epiglotis). La visión óptima de la laringe para la

intubación se obtiene cuando ésta está en el tercio superior de la pantalla. Seguidamente hay que introducir el TET bajo visión directa (esto es, sin mirar al monitor) para evitar lesiones de estructuras de la orofaringe, introduciéndolo lo más cerca posible de la pala del laringoscopio y de la lengua. Cuando la punta del TET esté más allá del paladar volver a mirar al monitor, y cuando llegue a las cuerdas vocales, retirar parcialmente el estilete (unos 5cm) a la vez que se avanza el tubo; si hay resistencia, se puede girar el tubo para que pase con facilidad. Si la punta del TET choca con la pared anterior de la tráquea, se puede introducir el tubo sobre el estilete girándolo 180º con respecto la curvatura con la que está preformado. Es importante recalcar que para evitar lesiones en las estructuras orofaríngeas, se recomienda introducir la pala en la boca bajo visión directa, hasta que la punta desaparezca detrás de la lengua, y entonces, mirando al monitor, obtener la adecuada visión de la laringe. Para introducir el tubo hay que proceder de la misma forma, cambiando la mirada del monitor al paciente, para evitar lesiones en las amígdalas o paladar blando, hasta que la punta desaparezca de nuestra vista, y entonces volver a mirar al monitor, para pasar el TET a través de las cuerdas vocales. Se ha asociado el uso de estiletes rígidos con lesiones en las amígdalas y la faringe, sobre todo si al introducir y avanzar el tubo endotraqueal por la boca, la atención y la mirada se dirigen a la pantalla del monitor y no a la orofaringe del paciente1. Por otro lado, también se ha observado en estudios realizados en maniquís que la fuerza ejercida por el videolaringoscopio en los incisivos es menor que con una pala tipo Macintosh para laringosopia directa2. El Glidescope se ha utilizado en neonatos y adultos, con anestesia general con y sin relajación neuromuscular, y en pacientes sedados y con anestesia tópica, dado que el estímulo de la laringoscopia es menor con este dispositivo que con la laringoscopia directa. UTILIDAD DEL GLIDESCOPE: En la mayor serie de casos publicada hasta el momento, que incluye 2004 pacientes intubados con Glidescope3 se obtuvo una tasa de éxito de intubación general del 97%; en pacientes con predictores de vía aérea difícil la tasa de éxito era del 96%, y de un 94% como dispositivo de

rescate en caso de laringoscopia directa fallida. Además, se analizaron los factores relacionados con el fracaso en la intubación con el Glidescope, y concluyeron que las anomalías en la anatomía del cuello (debidas a cirugía previa, la presencia de una masa o radioterapia) constituían el factor más importante. La tasa de complicaciones mayores fue del 0.3%; estas incluían lesiones dentales, faríngeas, laríngeas y traqueales. Se han realizado múltiples estudios comparando la laringoscopia directa con el Glidescope. Un metaanálisis publicado recientemente, que incluía 17 estudios con un total de 1998 pacientes, concluyó que el Glidescope se asociaba con una mejoría en la visión glótica, particularmente en estudios que incluían pacientes con predictores de vía aérea difícil 4. Además, el éxito de intubación al primer intento era mayor y el tiempo hasta la intubación menor con el Glidescope si esta era llevada a cabo por personal no experto, aunque existía una limitación en estos resultados por haber pocos estudios que incluían personal no experto. En cambio, con personal experimentado no se hallaban diferencias estadísticamente significativas entre la laringoscopia directa y el Glidescope. Mosier y cols realizaron un estudio retrospectivo comparando la tasa de éxito en la intubación al primer intento mediante laringoscopia directa y Glidescope en 772 pacientes con predictores de vía aérea difícil en un servicio de urgencias5. Concluyeron que la intubación al primer intento en este tipo de pacientes tenía una mayor tasa de éxito con el Glidescope en presencia de sangre en la vía aérea, obesidad, mandíbula pequeña o macroglosia. En caso de ser necesario más de un intento de laringoscopia, la diferencia entre el Glidescope y la laringoscopia directa no era significativa. Otro estudio realizado por el mismo equipo en pacientes sin predictores de vía aérea difícil6 concluía que la tasa de éxito de intubación al primer intento era mayor con el Glidescope que con la laringoscopia directa, pero que esa ventaja disminuía en caso de ser necesario más de un intento de intubación, y que generalmente ésta se debe a la dificultad para dirigir el tubo a través de las cuerdas vocales a pesar de una buena visión glótica, o a contaminación por secreciones o sangre, que impiden la visión a través de la cámara. Se ha utilizado el Glidescope para la intubación de pacientes con movilidad cervical reducida o con inmovilización cervical por riesgo de lesión. Los estudios realizados arrojan resultados dispares. Un estudio comparando el Glidescope, el AWS y el Truview con la laringoscopia directa en pacientes con la columna cervical inmovilizada7 concluyó que con el Glidescope y el AWS se requería más tiempo para la intubación pero

que la dificultad era menor y la visión glótica mejor que con la laringoscopia convencional. En cambio, en otro estudio3 la movilidad cervical reducida suponía un factor de riesgo de intubación fallida con el Glidescope. En el estudio realizado por Robitaille se observó que la visión glótica mejoraba con el Glidescope, pero que el grado de movilización de la columna cervical era similar con la laringoscopia directa y con el Glidescope8. Existen varios estudios que evalúan la utilidad del Glidescope para la intubación nasotraqueal, obteniendo una mejor visión glótica y resultando la intubación más fácil y rápida con el Glidescope en comparación a la laringoscopia directa. Probablemente la menor distorsión de la anatomía laríngea con el Glidescope al no tener que alinear los ejes oral-faríngeo y laríngeo, facilita la entrada del tubo en la tráquea, sin necesidad de dirigirlo con pinzas de Magill9,10. Se han publicado series de casos de intubación exitosa en paciente despierto, con anestesia tópica y sedación, por tener predictores de vía aérea difícil11. Además, se ha utilizado como herramienta para evaluar la visión glótica (con anestesia tópica) antes de inducir una anestesia general, en pacientes con predictores de vía aérea difícil, en los que al comprobar que con el Glidescope la visión glótica era buena, se procedía a realizar una anestesia general, con relajación neuromuscular, e intubación sin incidencias12. CONCLUSIONES

- El Glidescope es un dispositivo que mejora la visión glótica con respecto a la laringoscopia directa, y ha demostrado su utilidad en pacientes con predictores de vía aérea difícil, con una tasa de éxito de intubación al primer intento muy elevada.

- Se ha utilizado como dispositivo de rescate en casos de laringoscopia directa fallida.

- Facilita la intubación nasotraqueal. - Puede servir para evaluar la vía aérea con anestesia tópica y el

paciente despierto antes de la inducción de la anestesia general. VIDEOLARINGOSCOPIO C-MAC Este videolaringoscopio está desarrollado a partir de los videolaringoscopios previos de Karl Storz, el MVL y el VL-MAC.

Se trata de un videolaringoscopio que permite una visión tanto directa como indirecta de la glotis, a diferencia del resto de videolaringoscopios. Está constituido por una pala estándar tipo Macintosh con una cámara digital de 2mm (CMOS, 320 × 240 pixels) y un LED de alta potencia en el tercio distal de la pala. Los componentes electrónicos quedan alojados dentro de la pala, y se ha minimizado la presencia de bordes y huecos para disminuir el riesgo de traumatismos y contaminación. La pala tiene un espesor máximo de 14mm. Con la lente óptica se obtiene un ángulo de visión de 80º. La pala, de acero inoxidable, se inserta en el mango, que constituye el módulo electrónico, y se conecta a un monitor con una pantalla de 7” (y una resolución de 800x490 pixels). A través del módulo electrónico se pueden grabar imágenes y secuencias de vídeo en formato JPEG y MPEG4 en una tarjeta SD integrada en el monitor. La grabación puede ser activada tanto desde el mango como desde el monitor. Además las imágenes y vídeos grabados, se pueden ver directamente en el monitor. Posee batería de litio recargable con una autonomía aproximada de 2h, y se puede utilizar también durante la recarga. El videolaringoscopio está disponible con palas tipo Macintosh del 2, 3 y 4, y palas de tipo Miller (tamaños 0 y 1); además se ha diseñado una nueva pala específica para vía aérea difícil, para pacientes con características anatómicas complejas (CormacK III-IV), la pala D-BLADE. Tiene forma de elipse que se va estrechando sobre sí misma y que aumenta en sentido distal.

Se ha desarrollado un nuevo videolaringoscopio, el C-MAC PM, para equipos de medicina extrahospitalaria y de urgencias. Este lleva incorporado en el mango un monitor de 2.4”. En algunos modelos (Macintosh 3, 4 y D-BLADE) existe un canal semiabierto en el borde ciego de la pala, que permite la introducción de un catéter de aspiración, y la administración de medicación (como lidocaína) u oxígeno. Con las palas C-MAC tipo Macintosh, es posible una visión directa de la glotis, al contrario que con otros videolaringoscopios en los que sólo se obtiene una visión indirecta de la glotis a través del monitor. Esto puede resultar muy útil para docencia. Un estudio realizado con estudiantes de medicina a los que se asignaba a dos grupos según se les enseñara a intubar con un videolaringoscopio C-MAC o con laringoscopia directa convencional, concluía que los que habían aprendido con el C-MAC eran capaces de intubar (con laringoscopia convencional) más rápido y con mayor tasa de éxito que aquellos estudiantes a los que se les había enseñado a intubar con la laringoscopia directa convencional13. TÉCNICA DE USO: Se utiliza de manera similar a un laringoscopio Macintosh convencional, introduciendo la pala por la comisura derecha y desplazando la lengua hacia la izquierda, hasta situar la punta de la pala en la vallécula (aunque también se ha utilizado según la técnica de Miller). El TET se introduce por la derecha, y en principio no es necesaria la utilización de estilete (excepto con las palas tipo D-BLADE, en las que sí es necesario). La pala tiene una angulación menor que otros videolaringoscopios,

por lo que la punta la vemos continuamente en el monitor. El dispositivo posee un sistema antivaho gracias al precalentamiento de la lente con la luz de la cámara14. UTILIDAD: Cavus y cols realizaron un estudio comparando el videolaringoscopio C-MAC con la laringoscopia directa. Concluyeron que en pacientes con visión glótica reducida (Cormack-Lehane ≥2), la utilización de una pala C-MAC de tamaño 4, utilizando la técnica de Miller (esto es, calzando la epiglotis) puede mejorar la visualización de la glotis y facilitar la intubación15. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre el tiempo necesario para la intubación comparando las dos técnicas, aunque la tendencia mostraba que los tiempos con el C-MAC eran algo mayores. Tampoco se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre la visión glótica con las dos técnicas. Sin embargo, otro estudio realizado en pacientes en los que con la laringoscopia directa se obtenía un Cormack III o IV, en un 94% la visión glótica mejoraba utilizando el videolaringoscopio C-MAC16. La pala tipo D-BLADE tiene una mayor angulación que el resto (40º), por lo que es necesario el uso de un estilete para preformar el tubo endotraqueal17. Dado que las palas del dispositivo se pueden intercambiar rápidamente, puede ser útil de rescate cuando no es posible la intubación con la pala C-MAC convencional. En un estudio realizado con maniquíes, con los que se simulaban vías aéreas fáciles y difíciles, se comparaban 4 tipos de laringoscopios: C-MAC, Macintosh, Glidescope y Airtraq. En el caso de vía aérea fácil el resultado obtenido con el C-MAC era similar al Macintosh y Airtraq; peor con el Glidescope. La mejor visión glótica se obtuvo con C-MAC y Aitraq, y el C-MAC fue calificado como el más fácil de usar. En caso de vía aérea difícil, el menor tiempo de intubación se obtuvo con el C-MAC18, y además fue considerado el dispositivo de más fácil manejo. CONCLUSIONES.

- El laringoscopio C-MAC permite una visión tanto directa como indirecta de la epiglotis, siendo muy útil para docencia.

- No es necesaria la utilización de un estilete para preformar el tubo (excepto si utilizamos la pala D-BLADE), disminuyendo el riesgo de lesiones asociadas.

- Al estar diseñado para ser utilizado como un laringoscopio tipo

Macintosh su manejo es fácil y la curva de aprendizaje es menor que con otros dispositivos.

MC GRATH Desarrollado por Matthew McGrath en Escocia en 2004. Está compuesto por un mango que lleva acoplado en su extremo un monitor con pantalla de LCD de 1,7”. En el mango se inserta una pala guía de acero cuya longitud es variable y se puede ajustar en tres posiciones diferentes, por lo que el dispositivo puede ser utilizado con la misma pala tanto en adultos como en niños a partir de 15kg. En la punta lleva insertada la cámara (VGA) y dos LED. Sobre la pala guía de acero se acopla una pala desechable de polimero óptico, que tiene un grosor de 12mm y una anchura de 15 mm. Es un dispositivo portátil, ya que funciona con una pila tipo AA, y no tiene cables. Pesa 325g y aguanta el impacto de una caída desde una altura de 2m.

TÉCNICA DE USO: La punta de la pala del videolaringoscopio se introduce por la línea media de la lengua, y se desliza hasta colocarla en la vallécula y tener una adecuada visión de la glotis. Se recomienda preformar el TET con un estilete, dándole forma de “palo de hockey” para facilitar el paso del tubo a través de las cuerdas vocales. Una vez insertado el tubo retirar el

videolaringoscopio. Es importante recordar la secuencia para intubación de todos los videolaringoscopios sin canal: la introducción del dispositivo en la boca ha de hacerse bajo visión directa; seguidamente, mirando al monitor, colocar la pala para obtener la mejor visión glótica posible; nuevamente bajo visión directa introducir el TET fiado, hasta que la punta desaparezca de nuestra vista y la veamos en el monitor, y bajo visión indirecta, pasar el TET a través de las cuerdas vocales19. Con este dispositivo, en pacientes obesos u obstétricas, en los que a veces es difícil introducir la pala por interferencia con el tórax, se puede introducir primero la pala desechable ya ensamblada sobre la pala guía, y posteriormente insertar el mango. UTILIDAD: Se realizó un estudio que evaluaba la utilidad del videolaringoscopio de Mc Grath como dispositivo de rescate en caso de intubación fallida con laringoscopia directa convencional. En todos los pacientes se había obtenido una visión de la glotis Cormack-Lehane III y IV20. Con este dispositivo, la visión glótica mejoraba en todos los pacientes, obteniendo un Cormack-Lehane grado 1 en un 87% de los pacientes, y grado 2 en un 13%. La intubación se llevó a cabo con éxito en un 95% de los pacientes, siendo imposible en el 5% restante a pesar de obtenerse una buena visión glótica, por no poder pasar el TET a través de las cuerdas vocales. En general, en los videolaringoscopios sin canal, la dificultad o imposibilidad para la intubación no se debe a una mala visión glótica sino a no poder pasar el tubo a través de las cuerdas vocales, por la mayor angulación que poseen las palas de estos videolaringoscopios o porque la punta del TET choca con la cara anterior de la tráquea. La incidencia de lesiones producidas tras la videolaringoscopia fue del 5%, y en todos los casos fueron lesiones menores que no requirieron medidas adicionales. Se han publicado series de casos de intubaciones exitosas con el paciente despierto utilizando el videolaringoscopio de Mc Grath por tener predictores o antecedentes de vía aérea difícil21,22. También hay series de casos publicadas de intubación exitosa con el paciente despierto o dormido para cirugía por inestabilidad de la columna cervical23.

CONCLUSIONES: - Se trata de un dispositivo que mejora la visión de la glotis - Es totalmente portátil, lleva el monitor incorporado, y tiene único tamaño de pala ajustable en tres posiciones. - Se ha utilizado con éxito como dispositivo de rescate tras intubación fallida con laringoscopia directa, para intubación con el paciente despierto, y en pacientes con inestabilidad de la columna cervical. BIBLIOGRAFÍA VIDEOLARINGOSCOPIOS SIN CANAL:

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