Terapia bioprogresiva: consideraciones clínicas y … · la telerradiografía como una herramienta...

147Canut-Guillén J: Terapia bioprogresiva: tratamiento de un caso con extracciones

Rev Esp Ortod 2002;32:147-58 Artículo original

Terapia bioprogresiva: consideraciones

clínicas y biomecánicas en el

tratamiento de un caso

con extracciones dentariasJAVIER CANUT-GUILLÉN

J. Canut-Guillém

Correspondencia:Dr. Javier Canut-GuillénNúñez de Balboa, 8228006 MadridE-mail: [email protected]

Ortodoncista de práctica exclusiva

RESUMEN

La terapia bioprogresiva es una filosofía clínica que ha demostrado sus excelentes resultados en el diagnóstico y tratamientode los problemas ortodóncicos. La técnica bioprogresiva destaca por su gran versatilidad biomecánica, que permite al clínicoadaptar diferentes recursos mecánicos y aprovechar las ventajas de los nuevos materiales. En este artículo se examina el procesode diagnóstico y planificación terapéutica en un caso de biprotrusión dentaria tratado con extracción de 4 premolares. En eltratamiento se han combinado diferentes métodos de cierre de espacios sobre la base de los principios biomecánicos de la técnicabioprogresiva. También, se proponen algunos procedimientos clínicos sencillos para reducir la fricción y optimizar la mecánicade deslizamiento aprovechando los avances tecnológicos en el diseño de materiales.

Palabras clave: Bioprogresiva, extracción de premolares, mecánica seccional, deslizamiento, fricción.

Bioprogressive therapy: clinical and biomechanical considerations in extraction

cases

Canut-Guillén J

ABSTRACT

Bioprogressive therapy is a clinical philosophy that has demonstrated excellent results in the diagnosis and treatment oforthodontic problems. Bioprogressive technique is characterised by its versatile biomechanics that allows the clinician to adaptseveral mechanical procedures and benefit from the new materials. In this article we examine the process of diagnosis andtreatment planning in a case with dental biprotrusion treated with four premolar extraction. In this treatment we have combineddifferent methods for space closure always following the biomechanical principles of bioprogressive technique. Also, we showsome simple clinical procedures to reduce friction and improve sliding mechanics benefiting from the technological advances inmaterials design. Rev Esp Ortod 2002;32:147-58

Key words: Bioprogressive, premolar extraction, sectional mechanics, sliding mechanics, friction.

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INTRODUCCIÓN

“La terapia bioprogresiva no es sólo una técni-ca ortodóncica sino que, principalmente, encierrauna filosofía ortodóncica total”1. Con estas pala-bras, el Dr. Robert M. Ricketts inicia el libro en elque, junto a algunos de sus ilustres discípulos (Hil-gers, Bench, Gugino), describe y desarrolla losprincipios biológicos y mecánicos de la terapiadenominada “bioprogresiva”, un sistema integral dediagnóstico y tratamiento de las maloclusiones.

En la actualidad, 23 años después de su publica-ción, y con la perspectiva de los miles de casostratados con éxito por ortodoncistas de todo el mun-do, se constata la indiscutible eficacia biomecánicade esta técnica y la vigencia de los principios clínicosque sustentan la llamada “filosofía bioprogresiva”.

Terapia bioprogresiva

El estudio diagnóstico se caracteriza por el uso dela telerradiografía como una herramienta visual de laplanificación terapéutica. Ricketts incorpora a losregistros diagnósticos habituales un análisis cefalo-métrico minucioso y descriptivo de las estructurascraneofaciales, un método sencillo de predicción delcrecimiento facial y un sistema de superposicionesanatómicas. La finalidad de estos procedimientos esevaluar de antemano los cambios esqueléticos y den-tarios que se producirán por el crecimiento naturalpara, así, poder diferenciarlos de aquellos que nece-sitaremos alcanzar de manera terapéutica. Estos ins-trumentos permiten visualizar y cuantificar los obje-tivos específicos del plan de tratamiento indicadopara cada paciente y, gracias a ello, seleccionar conprecisión la aparatología más eficiente que propor-cione los resultados biomecánicos previstos.

Clínicamente, la técnica bioprogresiva se carac-teriza por ser flexible y versátil. Reúne y aprovechalas ventajas de las mecánicas segmentada y de “arcorecto”, alternando en función de cada circunstanciaclínica. De esta manera, el clínico adapta la técnicaal paciente y no al revés (en las técnicas de “arcorecto”, la evolución del tratamiento viene dictadapor el aparato y la secuencia de unos arcos prefor-mados). En general, la técnica bioprogresiva sedistingue de las demás por varios factores clínicos:la cementación progresiva de un sistema de bracketspreprogramadas (con ranura de 0,018” x 0,025”), lautilización de arcos seccionales, la intrusión dedientes anteriores, el anclaje molar sobre la cortical

ósea y, por encima de todo, por un diseño biomecá-nico que garantiza la aplicación de fuerzas ligeras ycontinuas durante todas las fases de tratamiento.

La terapia bioprogresiva se identifica como unaopción terapéutica conservadora frente a otras filo-sofías ortodóncicas con mayor porcentaje de extrac-ciones dentarias. Los tratamientos con extraccionesson, comparativamente, escasos (alrededor del 15-20% en nuestra práctica) debido posiblemente avarios factores clínicos propios: la importancia dadaal crecimiento y a la estética facial en la planifica-ción terapéutica; menor dependencia diagnóstica derígidas normas cefalométricas; mayor consideraciónpor los tratamientos interceptivos precoces; una téc-nica con posibilidades biomecánicas más amplias y,por tanto, más eficiente.

A pesar de ello, para este artículo hemos selec-cionado un caso tratado con extracciones de cuatropremolares, ya que reúne diferentes recursos clíni-cos típicos de la técnica bioprogresiva más clásicay, también, algunas de las variaciones mecánicasque se han ido añadiendo posteriormente comoconsecuencia de la evolución tecnológica de losmateriales.

CASO CLÍNICO

Historia clínica

Anamnesis: mujer. 12 años y 9 meses de edad.Motivo de consulta: “Alteración de la estética facialpor la prominencia y apiñamiento de los dientesanteriores”. Estado de salud general normal, sinantecedentes de importancia en su historial médico.Refiere un hábito de succión del pulgar en la infan-cia, que abandonó espontáneamente a los 4 años.Menarquia a los 12/2 años.

Examen facial: morfología craneofacial de patrónmesomórfico. En la vista frontal, se observa una carade forma ovoidea, con leve asimetría izquierda/dere-cha. La boca es de comisura ancha, con labiosgruesos. Los labios permanecen parcialmente separa-dos en la expresión facial relajada. La sonrisa es decontorno amplio; la exposición dentaria alcanza a lossegundos premolares. La línea de sonrisa se sitúaligeramente por debajo del borde gingival de losincisivos superiores. La línea media dentaria superiorestá desviada 2 mm a la izquierda. La vista lateralnos revela un perfil convexo, acentuado por la leveretrusión de la barbilla y un ángulo nasolabial abier-

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to. La prominencia de la dentadura superior pro-voca la eversión del labio inferior. En el planovertical, el equilibrio del perfil facial es aceptable(Fig. 1).

Examen funcional: la protrusión dentaria indu-ce la incompetencia labial y fuerza la contracciónde la musculatura perioral y submental al sellar loslabios. El patrón de respiración y deglución esnormal. No hay síntomas de disfunción de la ATM.No se advierte discrepancia entre RC y OC a lamanipulación clínica.

Examen intraoral: mucosa oral y gingival enbuenas condiciones. Dentición permanente completa(excepto terceros molares), sin restauraciones. Ma-crodoncia de las coronas dentarias, particularmenteacentuada a nivel de los incisivos superiores (Fig. 2).

Examen radiográfico: la ortopantomografía re-vela una buena arquitectura periodontal. Sin embar-go, el coeficiente corona/raíz es desfavorable en losdientes anteriores debido a la gran longitud verticalde las coronas. Se observa el germen de los tercerosmolares (Fig. 3).

Figura 1. Fotografías extraorales pretratamiento.

Figura 2. Fotografías intraorales pretratamiento.

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Figura 4. Análisis cefalométrico de Ricketts pretratamiento.

Análisis de modelos

Maxilar: arcada de morfología cuadrangular, conligera compresión transversal de los sectores poste-riores. Es evidente la discrepancia en la longitud dela arcada que provoca el apiñamiento y la protru-sión de los dientes anteriores. El canino izquierdoha quedado bloqueado alto en el vestíbulo.

Mandibular: morfología cuadrangular. El apiña-miento dentario es menor (–3 m) pero la protrusióny proclinación vestibular de los incisivos reflejanuna discrepancia oseodentaria.

Relaciones oclusales: a) sagital: Clase I molar ycanina; b) vertical: sobremordida incisiva del 30%, y c)transversal: la coordinación aceptable entre ambas ar-cadas, aunque la compresión en la zona de premolaresprovoca una tendencia a la mordida cruzada bilateral.

Análisis cefalométrico

El análisis de Ricketts nos describe una pacientede biotipo mesofacial; Clase II esquelética por leveretrognatismo mandibular; oclusión dentaria molarde Clase I; biprotrusión y proinclinación grave deincisivos superiores e inferiores; sobremordida inci-siva: 4 mm; resalte incisivo: 6,5 mm; protrusiónestética moderada del labio inferior (Fig. 4).

Etiología y diagnóstico

La longitud de las arcadas dentarias es insuficientepara alojar correctamente alineadas todas las piezas

permanentes forzando la protrusión y apiñamiento delos dientes anteriores. La macrodoncia de las coronasdentarias y una cierta compresión transversal posteriorde las arcadas (posible secuela del hábito digital en suprimera infancia) parecen los factores responsables dela discrepancia oseodentaria presente.

Figura 3. Telerradiografía y ortopantomografía pretratamiento.

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Se trata de un caso de paciente mesofacial, enfase puberal de crecimiento esquelético, con unamaloclusión de Clase I, apiñamiento, biprotrusióndentaria e incompetencia labial.

Plan de tratamiento

Los objetivos del tratamiento consisten en ali-near y retruir los dientes anteriores a una posiciónque permita una función labial normal.

Plan de tratamiento: extracción de primeros pre-molares superiores e inferiores – anclaje medio desectores posteriores – intrusión y retrusión de inci-sivos superiores – intrusión, retrusión y torsiónlingual de incisivos inferiores (Fig. 5).

Secuencia de tratamiento

Aparatología: sistema multibrackets preprograma-das (prescripción de Ricketts; ranura de 0,18”x 0,025”).

1ª fase: nivelación y alineamiento incisivo conarcos seccionales (secuencia de arcos utilitarios/segmentos bucales: 0,0175” Twflex, > 0,016” TMA).

2ª fase: expansión / torque vestibular de lasraíces molares hacia la cortical externa (arcos utilita-

rios: a) superior: 0,016” x 0,022” Cr-Co; b) infe-rior: 0,016”x 0,016” Cr-Co) + distalamiento decaninos superiores (Deslizamiento sobre arco super-puesto: 0,016” SNiTi superelástico; tracción vestibu-lar/lingual con cadena elástica).

3ª fase: distalamiento de caninos inferiores (seg-mentos con resortes helicoidales verticales de cie-rre 0,016”x 0,016” Cr-Co > tracción con cadenaelástica lingual).

4ª fase: retracción / intrusión de incisivos inferio-res (Arco utilitario de retracción/intrusión: 0,016”x0,022” TMA).

5ª fase: retracción / intrusión de incisivos supe-riores (arco continuo con resortes helicoidales ver-ticales de cierre/intrusión: 0,017”x 0,025” TMA).

6ª fase: idealización (secuencia de arcos conti-nuos coordinados: 0,017”x 0,025” NiTi > 0,017”x0,025” acero) (Figs. 6, 7 y 8).

Progreso del tratamiento

La duración total del tratamiento activo fue de23 meses. Durante la fase de retracción de losincisivos superiores se utilizaron eventualmenteelásticos de Clase II (3/8”, 4 oz) por las noches,para consolidar el anclaje. La cooperación fue acep-table.

Retención: – Superior: placa de Hawley (conti-nuo 7 a 7). – Inferior: barra fija lingual (3 a 3;0,019” Cr-Co). La barra fija inferior fue retirada 3años después, a petición de la paciente.

Resultados

El examen facial postratamiento evidencia unamejoría de la armonía funcional y estética del ros-tro. En la vista frontal se aprecia una expresión másrelajada del tercio inferior, con labios en contacto yausencia de tensión muscular perioral. La sonrisa esamplia y atractiva, y la exposición dentaria se ex-tiende hasta las comisuras. La línea de sonrisa semantiene a nivel del borde gingival de los incisivos.La curvatura del plano de oclusión anterior concuer-da con el contorno del labio inferior al sonreír. Enla vista lateral se observa que la retrusión terapéu-tica de los dientes anteriores y el aumento de laproyección de la barbilla han contribuido a restaurarel equilibrio estético del perfil facial (Fig. 9).

Figura 5. Objetivo visual del tratamiento (VTO). La plani-ficación se ha realizado sobre una predicción de 2 años decrecimiento mesofacial. En oscuro y trazado discontinuo,los cambios esqueléticos, dentarios y estéticos previstoscomo consecuencia del tratamiento.

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Figura 6. Fase inicial de distalamiento de caninos superiores e inferiores. En ambos casos se utiliza una arco utilitario deintrusión anterior y anclaje posterior. En el arco superior, deslizamos el canino sobre un arco superpuesto flexible. Nótesela configuración de las ligaduras fija y de tracción en la bracket canina. En el arco inferior, la retracción de caninos se realizacon secciones bucales de cierre.

Figura 7. Una vez que los caninos superan la eminencia canina cortical, añadimos cadenas elásticas de tracción por lacara lingual de los caninos superiores e inferiores.

Figura 8. La retracción de los incisivos superiores la realizamos con arcos continuos con resortes de cierre (0,017”x 0,025”TMA). Nótese el escalón de intrusión entre las secciones anterior y laterales a nivel de los resortes de cierre. Se utilizaroneventualmente elásticos de Clase II en el lado izquierdo, para consolidar el anclaje.

El examen intraoral y el análisis de los modelosnos muestran unas arcadas parabólicas. El alinea-miento dentario es correcto. La relación oclusal demolares, premolares y caninos es de Clase I. A nivelde los incisivos, la sobremordida es de 3 mm (30%),con un resalte de 3,5 mm. La oclusión funcional esaceptable, con sentamiento equilibrado de las cúspi-des linguales posteriores y guías caninas/protrusivasde protección en los movimientos mandibulares(Fig. 10). El borde oclusal de los incisivos superio-res evidencia un desgaste irregular que fue suaviza-do posteriormente con un ligero contorneado cos-mético.

En la radiografía panorámica se observa unaparalelización aceptable de las raíces dentarias. Nose aprecian signos de reabsorción radicular o dañoperiodontal. Los terceros molares no han completa-do su desarrollo (Fig. 11).

En el examen de la cefalometría postratamientodestaca que la profundidad facial ha alcanzadoun valor normal, dato que confirma la influencia de unbrote final de crecimiento mandibular sobre la pro-yección estética de la barbilla en el perfil facial. Losparámetros dentarios indican que permanece unaleve protrusión en la posición de ambos incisivos,

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Fig. 9. Fotografías extraorales postratamiento.

pero con unos valores normales de inclinación axial.El labio inferior se encuentra en relación estéticaideal con la línea E (Fig. 12).

El análisis comparativo de los cambios por elmétodo de las 5 superposiciones nos revela:

1s (Na-Ba en CC). La mandíbula ha crecidosagital y verticalmente de acuerdo a lo esperado. Eleje facial se ha abierto levemente a pesar de que elmolar superior se ha mesializado.

2s (Na-Ba en Na). El maxilar ha crecido nor-malmente con retrusión ligera del punto A.

3s (ANS-PNS en ANS). Se ha conseguido laretrusión e intrusión de los incisivos superiores. Losmolares se han mesializado 2,5 mm. También seobserva la remodelación del punto A.

4s (Xi-Pm en Pm). En la arcada mandibular seaprecian unos movimientos dentarios similares a losde la arcada superior. El torque del incisivo inferiorse ha normalizado por inclinación lingual de lacorona. La mecánica seccional de intrusión anteriorha mantenido la nivelación del borde incisal frentea la tendencia extrusora del crecimiento vertical yde los movimientos de torsión coronolingual.

5s (Línea E en plano oclusal). Se ha producidoun aumento del protagonismo de barbilla y nariz

por el crecimiento facial. Además, la retrusiónterapéutica de los dientes anteriores ha reducido laprotrusión labial y la eversión del labio inferior(Fig. 13).

Examen posretención

La exploración clínica y el análisis de los regis-tros diagnósticos realizados 3 años posretención –5años después del tratamiento– reflejan una buenaestabilidad en la disposición de los dientes y huesosmaxilares. Se mantiene un correcto alineamientodentario y la oclusión permanece estable y bienasentada. La cara es la de una mujer de sonrisaatractiva, con una boca de dientes rectos y labiosligeramente prominentes. En las radiografías obser-vamos que los terceros molares siguen en procesode erupción, con posibilidades de erupción. Se haproducido un leve crecimiento sagital y verticalde la barbilla, en parte por un aumento del grosor delos tejidos blandos faciales (Figs. 14, 15 y 16).

DISCUSIÓN

En el tratamiento de este caso se ha seguido lasecuencia mecánica típica de la técnica bioprogresi-va para el cierre de espacios de extracción: primero,se alinean y nivelan las arcadas dentarias; a conti-nuación, se distalan los caninos; luego, se retruyen

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Figura 10. Fotografías intraorales postratamiento, con guías funcionales anterior y caninas.

los incisivos; y, por último, se consolida e idealizala posición y oclusión dentaria.

La planificación visual del tratamiento (VTO)indicaba que la pérdida de anclaje molar no debíaser superior a los 3 mm (Fig. 5). En estas situacio-nes, con la técnica bioprogresiva no suele ser nece-sario una aparatología específica para consolidar elanclaje de los molares. La misma secuencia clínica,al retruir los caninos e incisivos escalonadamente,facilita la conservación pasiva del anclaje. La fuerzaque soportan los sectores posteriores es mucho

menor que la empleada para retruir los 6 dientesanteriores en bloque.

En los casos tratados con extracciones, las ven-tajas de la técnica bioprogresiva comienzan al utili-zar una prescripción característica en el sistema debrackets. Entre otras cualidades, podemos destacar:En incisivos superiores, las brackets poseen un tor-que radiculolingual acentuado (22º en centrales y14º en laterales), que previene la excesiva retroincli-nación o pérdida de torque que se produce inevita-blemente al retruir los dientes anteriores. En cani-

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Figura 11. Telerradiografía y ortopantomografía postratamiento.

Figura 12. Análisis cefalométrico postratamiento.

nos superiores, el torque lingual es ligeramenteelevado (7º), por lo que facilita su distalamiento alapartar la raíz de la gruesa cortical labial de la zonacanina y, además, tiene una gran importancia esté-tica, ya que favorece la prominencia de las coronascaninas limitando lateralmente la sonrisa (frente a lade los bicúspides, típica entre otras de la prescrip-ción de Roth). Para compensar, se incrementa eltorque vestibular y la inclinación mesial de lascoronas de caninos inferiores, con el fin de garanti-

zar el mantenimiento de unas guías funcionalesadecuadas. A nivel de molares, la prescripción bio-progresiva es también particularmente ventajosa, yaque, al incluir rotación distolingual, tip distal ytorque lingual, favorece el anclaje cortical de lasraíces y el asentamiento de las cúspides distovesti-bulares.

En las primeras fases de tratamiento se utilizauna mecánica seccional, con arcos utilitarios deintrusión, para alinear y nivelar los incisivos. Cerra-remos estos arcos con un doblez distal al tubo molarpara impedir la expansión vestibular de los incisivosal alinearse. El componente de intrusión anterior delarco utilitario compensa el aumento de sobremordi-da, que provocará el enderezamiento lingual de losincisivos. A la vez, la inclinación distal secundariaque transfiere a los molares evita que éstos semesialicen. Además, con el objetivo de impactar lasraíces vestibulares de los molares contra la corticalexterna y consolidar el anclaje, añadiremos torqueradiculovestibular y expansión en los segmentosposteriores del arco utilitario.

Para la retracción de los caninos hemos aplicado2 variaciones mecánicas de la técnica bioprogresiva.En ambos casos, los arcos utilitarios serán los únicosmedios de anclaje posterior. En el arco inferior,utilizamos una mecánica seccional “clásica”, traccio-nando los caninos con secciones de cierre con resor-tes simples (Fig. 6). En cambio, en el arco superiorhemos desplazado los caninos deslizándolos sobrearcos superpuestos (de acuerdo con la técnica biopro-

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Figura 13. Las 5 superposiciones de Ricketts para evaluar los cambios postratamiento.

Figura 14. Fotografías extraorales posretención.

gresiva “simplificada” descrita por Hilgers)2 (Fig. 6).Las ventajas de la técnica “simplificada”, frente a la“clásica”, se basan fundamentalmente en la mayorcomodidad que representa para el paciente la ausen-cia de resortes verticales y en las superiores posibi-

lidades de control sobre el movimiento de estosdientes en los 3 planos del espacio. En contra, lafricción que produce el deslizamiento exige un incre-mento ostensible de la fuerza necesaria para la retru-sión, que podría resultar en la pérdida del anclaje

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Figura 15. Fotografías intraorales posretención.

Figura 16. Cefalometría, telerradiografía y ortopantomografía posretención.

posterior. Para minimizar este efecto desfavorable,proponemos una serie de maniobras clínicas sencillasque reducen en gran medida la fricción:

• Como arco superpuesto (overlay) optamos porun 0,016” redondo de Ni-Ti superelástico

(NeoSentalloy). Escogemos un alambre flexi-ble con el fin de suavizar el ángulo de contac-to arco-ranura, que aumenta por la tendenciaa la inclinación distal de la corona, en particu-lar, si el punto de tracción está situado a laaltura de la bracket de los caninos.

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• Un método para optimizar el deslizamientoconsiste en utilizar en los caninos, duranteesta fase, unas brackets de “baja fricción” yranura vertical (Fig. 17). La tracción la realza-mos sobre un brazo de palanca que introduci-mos en la ranura vertical, de forma que, alaproximar el punto de aplicación de la fuerzaal centro de resistencia del diente facilitamossu desplazamiento en masa y reducimos así elángulo de fricción ranura/alambre (Fig. 17).

• Si utilizamos una bracket normal, evitaremosla fricción que ocasiona el contacto látex-arcoanclando la cadena elástica al gancho de labracket canina, ligando la ranura con unaligadura metálica “abombada”, de forma queapenas contacte con el arco (Figs. 6 y 18).

• Es preferible la tracción con cadena elástica (fren-te a un muelle metálico), ya que la intensidad desu fuerza se agota al cabo de un par de semanas,circunstancia que permite que la elasticidad delalambre termine de enderezar la raíz del canino.

• Si añadimos tracción elástica desde la caralingual de los caninos, contrarrestamos elmomento de rotación que genera la fuerzavestibular. Sin embargo, no se debe iniciar latracción lingual hasta que los caninos superen

la curvatura de la eminencia canina y se si-túen en línea con el segmento alveolar poste-rior; de lo contrario, corremos el riesgo deanclar la raíz del canino contra la gruesacortical interna de esa zona (Fig. 7).

En la fase de retrusión de los incisivos, para losarcos rectangulares de retracción continuos escoge-mos aleaciones “ligeras”, sobre todo TMA, ya que,incorporamos un escalón de intrusión de 1 mm en lasección anterior con el fin de neutralizar la extru-sión secundaria al movimiento de torsión/retrusión.Esta indicación es más importante si planeamosusar elásticos intermaxilares de Clase II (Fig. 8).

CONCLUSIÓN

Volvemos a destacar las inagotables posibilida-des clínicas que ofrece la técnica bioprogresiva, quepermiten al ortodoncista adaptar múltiples solucio-nes biomecánicas para abordar con éxito cualquiercircunstancia del tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ricketts RM, et al. Bioprogressive Therapy. Book 1. RockyMountain Orthodontics 1979.

2. Hilgers JJ. Bioprogressive Simplified. Part 4 – ExtractionTherapy. J Clin Orthod 1987;12:857-70.

Figura 17. Podemos minimizar la fric-ción utilizando una bracket con diseño“de baja fricción” y ranura vertical (enla foto, bracket “de Viazis” de GAC). Sitraccionamos sobre un brazo de palan-ca vertical conseguiremos un desplaza-miento en masa del canino, reduciendola fricción y el tiempo de tratamiento.

Figura 18. Para reducir la fricción utili-zando una bracket normal, ligaremos labracket superponiendo una sonda para“abombar” la ligadura. La cadena elás-tica la anclamos al gancho de la bracketpara evitar el contacto del látex con elarco de deslizamiento.

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Terapia bioprogresiva: consideraciones clínicas y … · la telerradiografía como una herramienta...

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