TERAPIA DEL DOLOR CON AINES Y ANTICONVULSIVANTES

TERAPIA DEL DOLOR TERAPIA DEL DOLOR CON AINES Y CON AINES Y

ANTICONVULSIVANTES ANTICONVULSIVANTES

Dr. Luis Mauricio Saavedra Dr. Luis Mauricio Saavedra Aguirre Aguirre

ASESOR MEDICO LAFAR ASESOR MEDICO LAFAR Tarija Junio 2010Tarija Junio 2010

INFLAMACIÓN Y DOLORINFLAMACIÓN Y DOLOR

• Inflammatio: Encender o prenderInflammatio: Encender o prender

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

La inflamación es una respuesta La inflamación es una respuesta inespecífica la cual se presenta a inespecífica la cual se presenta a nivel del tejido conectivo nivel del tejido conectivo vascularizadovascularizado frente a una lesión frente a una lesión tisulartisular. .


FINALIDADFINALIDADReparación del tejido dañado.Reparación del tejido dañado.

CAUSANTES DE INFLAMCIÓN.CAUSANTES DE INFLAMCIÓN.• Biológico.Biológico.• Físicos Físicos • QuímicosQuímicos• MecánicosMecánicos• IsquemiaIsquemia• HipersensibilidadHipersensibilidad


Qué se produce el momento en el Qué se produce el momento en el cual se activa la inflamación?cual se activa la inflamación?

• Cambios hemodinámicosCambios hemodinámicos• Alteración de la membrana Alteración de la membrana

CapilarCapilar• Modificaciones leucocitariasModificaciones leucocitarias

INFLAMACIÓN Y DOLORINFLAMACIÓN Y DOLOR Cambios HemodinámicosCambios Hemodinámicos

1.1. Vasoconstricción Vasoconstricción

2.2. Aumento flujo Aumento flujo sanguíneo. sanguíneo.

3.3. Congestión Congestión venosa. venosa.

4.4. Aumen. Perm. Aumen. Perm. capilar capilar

5.5. Estasis Estasis sanguínea. sanguínea.

INFLAMACIÓN Y DOLORINFLAMACIÓN Y DOLOR Cambios permeabilidad Cambios permeabilidad

capilarcapilar• Contracción del endotelio capilar.Contracción del endotelio capilar.• Apertura de los espacios celularesApertura de los espacios celulares• Facilita la trasmigración y Facilita la trasmigración y

extravasación de líquido.extravasación de líquido.• Histamina, Bradiquinina y Histamina, Bradiquinina y

leucotrienosleucotrienos• Alteración del citoesqueleto.Alteración del citoesqueleto.• Il-1,TNF, INFIl-1,TNF, INFγ.γ.

INFLAMACIÓN Y DOLORINFLAMACIÓN Y DOLORModificaciones leucocitariasModificaciones leucocitarias

1.1. MarginaciónMarginación

2.2. RodamientoRodamiento

3.3. Adherencia o Adherencia o pavimentaciónpavimentación

4.4. Trasmigración Trasmigración o quimiotaxiso quimiotaxis

INFLAMACIÓN Y DOLORINFLAMACIÓN Y DOLORSustancias químicasSustancias químicas

• HISTAMINA: Vasodilatador y aumenta la permeabilidad capilar.

• SEROTONINA: Mismas Funciones que Histamina y aumenta la conducción del dolor.

• Proteasas plasmática: Favorece la liberación de histamina, leucotrienos, además de la adhesión y la quimiotaxis, fagocitosis y apoptosis


• QUININAS: Aumentan la QUININAS: Aumentan la vasoconstricción, permeabilidad vasoconstricción, permeabilidad capilar, la coagulación y la capilar, la coagulación y la conducción del dolor.conducción del dolor.

• METABOLITOS DEL ÁCIDO METABOLITOS DEL ÁCIDO ARÁQUIDONICO.ARÁQUIDONICO.

• CITOCINAS: IL-1, FNTCITOCINAS: IL-1, FNTα y β, IL-8 α y β, IL-8 aumentan la adhesión, síntesis de PG, aumentan la adhesión, síntesis de PG, quimiotaxis.quimiotaxis.

• RADICALES LIBRES: Toxicas y RADICALES LIBRES: Toxicas y predisponen a los procesos predisponen a los procesos inflamatoriosinflamatorios

FOSFOLIPASA AFOSFOLIPASA A22

ACIDO ARAQUIDONICOACIDO ARAQUIDONICO

CICLOXIGENASACICLOXIGENASA LIPOXIGENASALIPOXIGENASA

TXATXA22 PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINAS

TXATXA22PROSTACICLINASPROSTACICLINAS

LEUCOTRIENOSLEUCOTRIENOS

COX1COX1 COX2COX2

FOSFOLIPIDOS DE LA MEMBRANA CELULARFOSFOLIPIDOS DE LA MEMBRANA CELULAR

METÁBOLITOS ÁCIDO ARAQUIDÓNICOMETÁBOLITOS ÁCIDO ARAQUIDÓNICO


• PROSTAGLANDINAS: Vasodilatadores, PROSTAGLANDINAS: Vasodilatadores, pirógenos endógenos, aumentan la pirógenos endógenos, aumentan la conductibilidad el dolorconductibilidad el dolor

• TxA2: Vasoconstricción y agregación TxA2: Vasoconstricción y agregación plaquetaria.plaquetaria.

• Leucotrienos: Vasoconstricción, Leucotrienos: Vasoconstricción, aumenta permeabilidad vascular, aumenta permeabilidad vascular, broncoespasmo.broncoespasmo.

• Prostaciclinas: sustancias Prostaciclinas: sustancias procoagulantes y vasodilatadores.procoagulantes y vasodilatadores.

INFLAMACIÓN Y DOLORINFLAMACIÓN Y DOLORSíntomas y signosSíntomas y signos

• TUMORTUMOR• RUBOR RUBOR • CALORCALOR• DOLORDOLOR

Tétrada CelsiusTétrada Celsius

• TUMORTUMOR• RUBOR RUBOR • CALORCALOR• DOLORDOLOR• Perdida de la Perdida de la

función función

Pentada de Pentada de VirchowVirchow

DOLORDOLOR

DEFINICIÓN“Experiencia sensorial o emocional displacentera asociada a daño real o potencial o descrita en términos de ese daño”

(IASP). Asociación Internacional para el Estudio del Dolor.

DOLORDOLORVías de conducción del dolorVías de conducción del dolor

Vía paleoespinotalámicaVía paleoespinotalámica

O dolor visceralO dolor visceral• Receptor.Receptor.• Ganglio espinal Ganglio espinal • Asta dorsal de la médula espinal.Asta dorsal de la médula espinal.• Asenso del impulso a través del Asenso del impulso a través del

cordón posterior de la médula cordón posterior de la médula espinal.espinal.

• protuberancia.protuberancia.• tálamo ópticotálamo óptico


Vía neoespinotalámicaVía neoespinotalámica

o dolor rápidoo dolor rápido• Receptor.Receptor.• Ganglio espinal Ganglio espinal • hasta dorsal de la médula espinal.hasta dorsal de la médula espinal.• Asenso del impulso a través del Asenso del impulso a través del

cordón posterior de la médula espinal.cordón posterior de la médula espinal.• protuberancia.protuberancia.• tálamo ópticotálamo óptico• Corteza cerebralCorteza cerebral

DOLORDOLORClasificaciónClasificación

POR EL TIPOPOR EL TIPO• LancinanteLancinante• PungitivoPungitivo• TerebranteTerebrante• Cólico y retortijónCólico y retortijón• UrenteUrente• Referido Referido • IrradiadoIrradiado


Por la intensidad.Por la intensidad.• Leve Leve • ModeradoModerado• SeveroSevero• Escala de puntuación del 1 al Escala de puntuación del 1 al

10 10 • Muy subjetivosMuy subjetivos


Por la intensidadPor la intensidad• Escala de rostros del dolorEscala de rostros del dolor


Por el tiempo duraciónPor el tiempo duración

AGUDOAGUDO• Dolor agudo: < a 1 mes de Dolor agudo: < a 1 mes de

duración.duración.


Por el tiempo duraciónPor el tiempo duración

CrónicoCrónico• Dolor crónico: > a 1 mes de duración.Dolor crónico: > a 1 mes de duración.

DOLORDOLORInhibición naturalInhibición natural

• Beta endorfinasBeta endorfinas


• GABAGABA


• Arco reflejoArco reflejo

DOLOR E INFLAMACIÓN.DOLOR E INFLAMACIÓN.TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Dolor Dolor leveleve

Dolor Dolor moderadomoderado

Dolor severoDolor severo

Dolor Dolor insoportableinsoportable

AINESAINES

AINES+ AINES+ Opiodes Opiodes débilesdébiles

Opiodes Opiodes mayoresmayores

Medidas Medidas invasivas invasivas

con: con: AINES+opiAINES+opiodes+anesodes+anestésicos+gatésicos+gabaminergicbaminergic

osos

AINES o IPS o AINES o IPS o DAINESDAINES

AINES o IPS o DAINESAINES o IPS o DAINES

• Analgésicos antiinflamatorios no Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos.esteroideos.

• Inhibidores de Prostaciclina Inhibidores de Prostaciclina Sintetasa.Sintetasa.

• Drogas Analgésicas antiinflamatorias Drogas Analgésicas antiinflamatorias no esteroideos.no esteroideos.

• Grupo de fármacos utilizados para el Grupo de fármacos utilizados para el control de la inflamación, dolor, control de la inflamación, dolor, fiebre y antiagregación plaquetaria.fiebre y antiagregación plaquetaria.

DAINES: Mecanismo de acción.DAINES: Mecanismo de acción.




CICLOXIGENASACICLOXIGENASA

COX1COX1 COX2COX2


DAINES

INHIBIDORES INHIBIDORES SELECTIVOS SELECTIVOS

COX2COX2

DAINES-IPSDAINES-IPS

• Acciones terapéuticas.Acciones terapéuticas.

Antiinflamatorios, Analgésicos, Antiinflamatorios, Analgésicos, antipiréticos y antiagregante antipiréticos y antiagregante plaquetarios.plaquetarios.

• Otras Acciones: Otras Acciones:

Antagonizan los receptores N-Antagonizan los receptores N-MDAMDA

FarmacocinéticaFarmacocinética

• Administración: Vía oral, endovenosa, Administración: Vía oral, endovenosa, intramuscular, rectal, conjuntival y tópica.intramuscular, rectal, conjuntival y tópica.

• Absorción: Según la vía de administración Absorción: Según la vía de administración • Distribución: Los Aines se unen Distribución: Los Aines se unen

ampliamente a las proteínas plasmáticas, ampliamente a las proteínas plasmáticas, gracias a sus alta liposolubilidad van a gracias a sus alta liposolubilidad van a llegar a todos los tejidos llegar a todos los tejidos

• Metabolismo: HepáticoMetabolismo: Hepático• Excreción: Los Aines en su totalidad se Excreción: Los Aines en su totalidad se

eliminan por vía renaleliminan por vía renal

Efectos adversos comunesEfectos adversos comunes

Vía gastrointestinal:Vía gastrointestinal:Dolor abdominal, náuseas, Dolor abdominal, náuseas, vómitos, anorexia, ulceraciones vómitos, anorexia, ulceraciones o erosiones gástricas, anemia, o erosiones gástricas, anemia, Hemorragias, perforación y Hemorragias, perforación y diarreadiarrea

DAINES: Efectos adversos.DAINES: Efectos adversos.

1.1. Integridad de la Integridad de la mucosamucosa

2.2. Buena Buena producción de producción de mocomoco

3.3. Buena regulación Buena regulación del PHdel PH..

4.4. Buena Irrigación Buena Irrigación sanguínea.sanguínea.


Riñones: Riñones: Retención de sodio y agua, edema, Retención de sodio y agua, edema, insuficiencia renal, disminuye la insuficiencia renal, disminuye la eficacia de los antihipertensivos, eficacia de los antihipertensivos, disminución de efecto de los disminución de efecto de los diuréticos, disminución de la diuréticos, disminución de la excreción de ácido úrico.excreción de ácido úrico.


Sistema nerviosos central: Sistema nerviosos central:

Cefalea o cefalalgia, vértigo, mareos, Cefalea o cefalalgia, vértigo, mareos, confusión, depresión, disminución del confusión, depresión, disminución del umbral de las convulsiones.umbral de las convulsiones.

Plaquetarios:Plaquetarios:

Inhibición de la agregación Inhibición de la agregación plaquetariaplaquetaria


Útero:Útero:Prolongación del embarazo, inhibición Prolongación del embarazo, inhibición del parto.del parto.

Hipersensibilidad.Hipersensibilidad.

Vasos sanguíneos:Vasos sanguíneos:Cierre prematuro del conducto arterioso, Cierre prematuro del conducto arterioso, accidente cardioaccidente cardio y cerebro vascular y cerebro vascular

CLASIFICACIÓN DE LOS CLASIFICACIÓN DE LOS AINESAINES

DERIVADOS DE SALICILATOS.Ácido acetilsalicílico

1.1. Mayor representante es el ASAMayor representante es el ASA2.2. Antiinflamatorio, AntipiréticoAntiinflamatorio, Antipirético3.3. Dosis < 100mg Antiagregante Dosis < 100mg Antiagregante

plaquetarioplaquetario4.4. Aumentan el consumo de oxigenoAumentan el consumo de oxigeno5.5. Dosis altas producen hiperglicemiaDosis altas producen hiperglicemia6.6. Síndrome de ReyeSíndrome de Reye7.7. Orina alcalina para excretarseOrina alcalina para excretarse


DERIVADOS PARAAMINOFENOLDERIVADOS PARAAMINOFENOL

Paracetamol o acetaminofenoParacetamol o acetaminofeno• Analgésico y antipiréticoAnalgésico y antipirético• 1gr, inhibe el 50% de la COX1 y 21gr, inhibe el 50% de la COX1 y 2• Es altamente hepatotóxicoEs altamente hepatotóxico• Los niños lo metabolizan más lentoLos niños lo metabolizan más lento• Llega a todos los líquidos corporales.Llega a todos los líquidos corporales.

PRODUCTOSPRODUCTOS

CETOFAR: Jarabe cada 5 mL CETOFAR: Jarabe cada 5 mL contiene Acetaminofeno 120 mg contiene Acetaminofeno 120 mg

CETOFAR: cada comprimido CETOFAR: cada comprimido contiene Acetaminofeno 500 mg contiene Acetaminofeno 500 mg

CETOFAR FORTE: cada CETOFAR FORTE: cada comprimido contiene comprimido contiene Acetaminofeno 1000 mg Acetaminofeno 1000 mg


DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICODERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO• Indometacina: Indometacina:

– Analgésico antinflamatorio + potente ASAAnalgésico antinflamatorio + potente ASA– Aumenta la actividad de los Aumenta la actividad de los

polimorfonucleares.polimorfonucleares.– Disminuyen los mucopolisacáridosDisminuyen los mucopolisacáridos– Alcanza líquido sinuvialAlcanza líquido sinuvial– Se elimina por vía renal y fecal.Se elimina por vía renal y fecal.– Agente tocolítico.Agente tocolítico.– Cierre del conducto arterioso persistenteCierre del conducto arterioso persistente– Tratamiento cortoTratamiento corto


DERIVADOS DEL ÁCIDO DERIVADOS DEL ÁCIDO HETEROARILACÉTICOHETEROARILACÉTICO

• Ketorolaco o cetorolac:– Analgésico potente – Antiinflamtorio nulo– Oftálmico antiinflamatorio– Dolor intensidad moderado a severo– Sustituto de opioides– Somnolencia y mareos.

PRODUCTOSPRODUCTOS

ZINDOL: Cada ZINDOL: Cada comprimido comprimido contiene 20 mg contiene 20 mg ketorolacoketorolaco


DERIVADOS DEL ÁCIDO HETEROARILACÉTICODERIVADOS DEL ÁCIDO HETEROARILACÉTICO• Diclofenaco

– Analgésico, anipirético y antiinflamatorioAnalgésico, anipirético y antiinflamatorio– Mayor efecto indometacina y naproxenoMayor efecto indometacina y naproxeno– Reduce el ácido araquidónico en los Reduce el ácido araquidónico en los

leucocitosleucocitos– Sufre el primer pasoSufre el primer paso– Líquido sinovialLíquido sinovial– Maxima dosis diarias 100 a 200mgMaxima dosis diarias 100 a 200mg– Eventos cardio y cerebrovascularesEventos cardio y cerebrovasculares– Se deposita en líquido sinovialSe deposita en líquido sinovial

PRODUCTOSPRODUCTOS

DICLOFAR PLUS: Cada DICLOFAR PLUS: Cada cmprimido contiene cmprimido contiene Diclofenaco sódico 50 Diclofenaco sódico 50 mg+ acetaminofeno mg+ acetaminofeno 500mg500mg

DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICODERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO• Ibuprofeno:Ibuprofeno:

– Aprobado para el control de:Aprobado para el control de:• Artritis reumatoideaArtritis reumatoidea• OsteoartritisOsteoartritis• Espondilitis anquilosanteEspondilitis anquilosante• Gotas agudaGotas aguda• Tendinitis, bursitis Tendinitis, bursitis • Antipiresis Antipiresis • DismenorreaDismenorrea

– Cuadros crónicos 800 mg cada 8 a 6 horas Cuadros crónicos 800 mg cada 8 a 6 horas – Cuadros agudos 400 mg cada 8 a 6 horasCuadros agudos 400 mg cada 8 a 6 horas– Pediátrica 5 a 10 mg/kg´/dosisPediátrica 5 a 10 mg/kg´/dosis



DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICODERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO• KetoprofenoKetoprofeno

– Estabilizan las membranas lisosomalesEstabilizan las membranas lisosomales– Antagonizan las acciones de la Antagonizan las acciones de la

bradicinina bradicinina – Los alimentos reducen su absorciónLos alimentos reducen su absorción– Producen retención de líquidos Producen retención de líquidos – Aumentan la creatinina plasmáticaAumentan la creatinina plasmática


ÁCIDOS ENÓLICOS U OXICAMS ÁCIDOS ENÓLICOS U OXICAMS • Piroxicam:Piroxicam:

– Potente antiinflamatorioPotente antiinflamatorio– Inhibe la función de os neutrófilosInhibe la función de os neutrófilos– Sufre recirculación enterohepáticaSufre recirculación enterohepática– Alimentos reducen su absorciónAlimentos reducen su absorción

• MeloxicamMeloxicam

FLIA. DE LOS INHIBIDORES FLIA. DE LOS INHIBIDORES SELECTIVOS DEL COX2SELECTIVOS DEL COX2

• A partir de 1991 se inician las A partir de 1991 se inician las investigaciones sobre la investigaciones sobre la actividad de la COX2.actividad de la COX2.

• En 1999 Fu Wong postula la En 1999 Fu Wong postula la actividad de la COX1 o actividad de la COX1 o constitutiva y la COX2 o constitutiva y la COX2 o inducida.inducida.


–Celecoxib 7 veces más.Celecoxib 7 veces más.–Rofecoxib < celecoxib.Rofecoxib < celecoxib.–Precoxib 2800 msPrecoxib 2800 ms–Eterocoxib = celecoxib.Eterocoxib = celecoxib.


• No muestran mucha diferencia No muestran mucha diferencia con respecto a los IPS en cuanto con respecto a los IPS en cuanto a los daños gastroduodenales.a los daños gastroduodenales.

• No muestran acción a nivel de No muestran acción a nivel de las plaquetas.las plaquetas.

• Y son aprobadas por las FDA Y son aprobadas por las FDA para el Tx. De la osteoartritis y para el Tx. De la osteoartritis y artritis reumatoidea.artritis reumatoidea.


• Ampliamente evaluados Ampliamente evaluados principalmente en los estudios:principalmente en los estudios:– CLASS.CLASS.– VIGOR: (Vioxx Gasatrointestinal VIGOR: (Vioxx Gasatrointestinal

Outcomes Resach).Outcomes Resach).– En los cuales se demuestra que la En los cuales se demuestra que la

protección gástrica no es tan protección gástrica no es tan significativa.significativa.

– También se relaciona su uso con la También se relaciona su uso con la complicación cardiovascular.complicación cardiovascular.


COXIBSCOXIBS• Celecoxib:Celecoxib:

– Altamente lipofílicosAltamente lipofílicos– Se depositan a nivel del sistema Se depositan a nivel del sistema

nervioso centralnervioso central– No produce antiagregación No produce antiagregación

plaquetariaplaquetaria

• ParecoxibParecoxib• EterocoxibEterocoxib

DAINES: Factores de riesgoDAINES: Factores de riesgo



CICLOXIGENASACICLOXIGENASA LIPOXIGENASALIPOXIGENASA


TXATXA22PROSTACICLINASPROSTACICLINASCOX1COX1 COX2COX2


PREVENCIÓN DE EFECTOS PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOSADVERSOS

ULPRAZOLULPRAZOL• Omeprazol 20mg cada 12 o 24 horasOmeprazol 20mg cada 12 o 24 horas

1.1. Integridad de la mucosaIntegridad de la mucosa2.2. Buena producción de Buena producción de

mocomoco3.3. Buena regulación del Buena regulación del

PHPH..

4.4. Buena Irrigación Buena Irrigación sanguínea.sanguínea.

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICODEFINICIÓNDEFINICIÓN

““Es una variedad de dolor, Es una variedad de dolor, su aparición se relaciona su aparición se relaciona con una lesión o disfunción con una lesión o disfunción del sistema nervioso del sistema nervioso central o periférico, en vez central o periférico, en vez de una estimulación de los de una estimulación de los receptores para el dolorreceptores para el dolor.” .”

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICOEtiologíaEtiología

• Compresión nerviosaCompresión nerviosa• Neuropatías metabólicasNeuropatías metabólicas• Aumento de los canales de Na en Aumento de los canales de Na en

nervios en regeneración.nervios en regeneración.

CATEGORÍASCATEGORÍAS• Dolor por desaferentaciónDolor por desaferentación• Dolor mantenido por el simpáticoDolor mantenido por el simpático

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO Dolor por desaferentaciónDolor por desaferentación

• Se debe a la interrupción parcial o Se debe a la interrupción parcial o total de la actividad nerviosa aferente total de la actividad nerviosa aferente central o periféricacentral o periférica

• Principales representantes:Principales representantes:– Neuralgia post herpética.Neuralgia post herpética.– Dolor central por lesión del SNCDolor central por lesión del SNC– Dolor del miembro fantasmaDolor del miembro fantasma

• Posibles causasPosibles causas– Sensibilización neuronas centrales.Sensibilización neuronas centrales.– Disminución umbral de acción Disminución umbral de acción – Aumento del campo del receptor.Aumento del campo del receptor.

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO Dolor mantenido por el Dolor mantenido por el

simpático simpático • Este depende de una mantención Este depende de una mantención

del estímulo doloroso mediante del estímulo doloroso mediante una señal simpática eferente.una señal simpática eferente.

• Esto por conexiones nerv. Esto por conexiones nerv. Anormales simpaticosomáticas Anormales simpaticosomáticas (efasis).(efasis).

• Cambios inflamatorios locales.Cambios inflamatorios locales.• Modificaciones en la médula Modificaciones en la médula

espinal.espinal.

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO Síntomas y signosSíntomas y signos

• DisestesiasDisestesias

• HiperestesiasHiperestesias

• HiperalgiaHiperalgia

• AlodiniaAlodinia

• HiperpatíaHiperpatía

Todos duraderos, y persistencia Todos duraderos, y persistencia después solucionada la causa primaria después solucionada la causa primaria de la lesión.de la lesión.

• AGONISTAS AGONISTAS adrenérgicos adrenérgicos αα-2 -2 centralescentrales– ClonidinaClonidina– TizanidaTizanida

• Anestésicos orales Anestésicos orales localeslocales– MexiletinaMexiletina

• Antagonistas de los Antagonistas de los receptores NMDAreceptores NMDA– AmantadinaAmantadina– DextrometorfanoDextrometorfano– AINESAINES

• CORTICOSTEROIDESCORTICOSTEROIDES– Dexametasona Dexametasona – PrednisonaPrednisona

• ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES– CarbamazepinaCarbamazepina– GabapentinaGabapentina– Fenitoína Fenitoína – Pregabalina y ValproatoPregabalina y Valproato

• ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS– AmitriptilinaAmitriptilina– DesipraminaDesipramina– ParoxetinaParoxetina

• TÓPICOSTÓPICOS– CapsaicinaCapsaicina– LidocaínaLidocaína

• OTROSOTROS– BaclofenoBaclofeno– PamidronatoPamidronato

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO TRATAMIENTOTRATAMIENTO

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICOGABAPENTINA.GABAPENTINA.

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICOGABAPENTINAGABAPENTINA

•Aprobada por la FDA en 1994 Aprobada por la FDA en 1994 como anticonvulsivante.como anticonvulsivante.

•Misma Institución aprueba su Misma Institución aprueba su uso para dolor neuropático el uso para dolor neuropático el 20022002

•Molécula de GABA ligada a un Molécula de GABA ligada a un anillo ciclohexano lipofílico.anillo ciclohexano lipofílico.

GabapentinGabapentina a


HH22NN COOHCOOH


MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN• Favorece la liberación vesicular Favorece la liberación vesicular

del GABA.del GABA.• Se une a las proteínas de memb. Se une a las proteínas de memb.

En unidades similares a los En unidades similares a los canales de calcio sensible a canales de calcio sensible a voltaje. voltaje.


GABAGABA

Ácido Gamma Amino ButíricoÁcido Gamma Amino Butírico• Neurotransmisor inhibitorio.Neurotransmisor inhibitorio.• Actúa sobre receptores GABAActúa sobre receptores GABA• Producida en las Células Producida en las Células

gabaérgicasgabaérgicas• InterneuronasInterneuronas


Botón presinápticoBotón presináptico Botón potsinápticoBotón potsináptico

Espacio sinápticoEspacio sináptico

K+K+Na+Na+

K+K+Na+Na+

POTENCIAL POTENCIAL ACCIONACCION

TRANSMISIÓNTRANSMISIÓN


VesículasVesículas NeurotrasmisoresNeurotrasmisores

Na+Na+


Botón presinápticoBotón presináptico Botón presinápticoBotón presináptico

Espacio sinápticoEspacio sináptico

K+K+Na+Na+

K+K+Na+Na+


TRANSMISIÓNTRANSMISIÓN


VesículasVesículas NeurotrasmisoresNeurotrasmisores

Na+Na+

N. InhibitoriaN. Inhibitoria

GABAGABA

CL-CL-


ACCIÓN TERAPEÚTICAACCIÓN TERAPEÚTICA• ANTICONVULSIVANTEANTICONVULSIVANTE• ANTINEUROPÁTICOANTINEUROPÁTICO• ANTINEURALGICOANTINEURALGICO• OTRAS.OTRAS.

– Prevención de migrañasPrevención de migrañas– Trastorno bipolare.Trastorno bipolare.


FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA• Se administra por vía oralSe administra por vía oral• Se absorbe por vía gastro-Se absorbe por vía gastro-

intestinal.intestinal.• No se une a proteínas No se une a proteínas

plasmáticasplasmáticas• No se metaboliza No se metaboliza • Se excreta por vía renal.Se excreta por vía renal.• Altamente lipofílico.Altamente lipofílico.

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICOEstudios clínicosEstudios clínicos

Gabapentina en el tratamiento de la Gabapentina en el tratamiento de la neuralgia postherpéticaneuralgia postherpética

• Revisión bibliográficaRevisión bibliográfica• Rowbotan cols y Rice-ColsRowbotan cols y Rice-Cols• NPH 40% > 50 años y 75% >70 añosNPH 40% > 50 años y 75% >70 años• Complejo sintomático que permite Complejo sintomático que permite

realizar medicionesrealizar mediciones• Falta de respuesta a AINES y opioidesFalta de respuesta a AINES y opioides

González-Escalada JR. Gabapentine for the management of postherpetic neuralgia. Rev Soc Esp Dolor2002; 9: 9-15.


• En ambos estudios se comparan En ambos estudios se comparan la Gabapentina con placebo.la Gabapentina con placebo.

• SE utilizan dosis Mínimas , SE utilizan dosis Mínimas , medias y altas de GBmedias y altas de GB

• Se incluyen 700 pacientes con el Se incluyen 700 pacientes con el diagnóstico de NPH.diagnóstico de NPH.

• Se excluye a los pacientes que Se excluye a los pacientes que consumen otros fármacos consumen otros fármacos



RESULTADOSRESULTADOS• Se evidencia disminución del dolor Se evidencia disminución del dolor

mediante escala EVA a la primera mediante escala EVA a la primera semanasemana

• Se potencia la analgesia cuando la Se potencia la analgesia cuando la dosis es aumentada.dosis es aumentada.

• Buena tolerancia (pocos efectos Buena tolerancia (pocos efectos adversos). Buen perfil de eficacia y adversos). Buen perfil de eficacia y seguridad en >60 años.seguridad en >60 años.



Gabapentina en el tratamiento del Gabapentina en el tratamiento del dolor neuropático del diabético.dolor neuropático del diabético.

• Revisión Revisión • Backonja y cols.-Gorson KC y cols- Backonja y cols.-Gorson KC y cols-

Tames y cols.Tames y cols.• Gabapentina Vs Placebo.Gabapentina Vs Placebo.• Reduce significativamente el dolor y Reduce significativamente el dolor y

su interferencia con el sueño.su interferencia con el sueño.• Pocos efectos adversos.Pocos efectos adversos.

Mª A. Vidal and L. M. Torres. Gabapentine for the management of neuropathic pain in the diabetic. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 16-28.


Gabapentina en el tratamiento del Gabapentina en el tratamiento del dolor neuropático del diabético.dolor neuropático del diabético.

• Dalocchio y cols-Morello CM y cols.Dalocchio y cols-Morello CM y cols.• Gapentina Vs amitriptilina.Gapentina Vs amitriptilina.• Acción superior a amitriptilina de la Acción superior a amitriptilina de la

gabapentina.gabapentina.• Menos efectos adversos con Menos efectos adversos con

gabapentina.gabapentina.• Menos interacciones con gabapentinaMenos interacciones con gabapentina

Mª A. Vidal and L. M. Torres. Gabapentine for the management of neuropathic pain in the diabetic. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 16-28.

DOLOR E INFLAMACIÓN.DOLOR E INFLAMACIÓN.TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Dolor Dolor leveleve

Dolor Dolor moderadomoderado

Dolor severoDolor severo

AINESAINES

AINES+ AINES+ Opiodes Opiodes débilesdébiles

Medidas Medidas invasivas invasivas

con: con: AINES+oAINES+opiodes+apiodes+anestésiconestésicos+gabams+gabaminergicosinergicos

TERAPIA DEL DOLOR CON AINES Y ANTICONVULSIVANTES

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