TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA EN

ANCIANOS

David Castillo Neira

R2 Geriatría

Enfermedad renal terminal (ERT) se ha convertido enfermedad geriátrica.

Tasa de crecimiento en aumento: > 65-74a > 75ª. Factores contribuyentes:

Aumento prevalencia de DM, HTA, mejoría esperanza de vida, > disposición a iniciar TRS.

Mayor comorbilidad, asociado a factores físicos, sociales, psicológicos.

Reto terapéutico.

SINDROMES GERIATRICOS

Anciano y geriátrico: > 65 años. Considerar heterogeneidad funcional, estilo de vida,

esperanza de vida.

Constelación de signos, síntomas y eventos, que involucran múltiples órganos que predisponen al aumento de la morbi-mortalidad.

FRAGILIDAD. CAIDAS. DETERIORO FUNCIONAL. DETERIORO COGNITIVO.

FRAGILIDAD Disminución de la reserva.

Criterios de fragilidad: 7% > 65a y 40% > 80ª.

Fenotipo asociado a mayor: Caídas (HR, 2.06 [95% CI, 1.64–2.59]). Discapacidad (HR, 5.61 [95% CI, 4.50–7.00]). Hospitalización (HR, 2.25 [95% CI, 1.94–2.62]). Muerte (HR, 6.47 [95% CI, 4.63–9.03]).

Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnieMA; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group: Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 56: M146–M156, 2001.

Análisis retrospectivo: The Third National Health and Nutrition Examination Survey:

Doble de Riesgo ajustado a la edad de Fragilidad en ERC moderada.

Aumenta 6 veces: eGFR< 45 ml/min por 1.73 m2. Resultados persistieron tras corrección de factores de

comorbilidad. Fragilidad y ERC se asocian con aumento de

mortalidad: Combinación aditiva.

Wilhelm-Leen ER, Hall YN, K Tamura M, Chertow GM: Frailty and chronic kidney disease: The third National Health and Nutrition Evaluation Survey. Am J Med 122: 664–671, e2, 2009.

CAIDAS > 45% ancianos en diálisis tiene 1 caída al año.

Factor de riesgo. Fracturas. Caídas futuras. Muerte.

Considerar el deterioro funcional.

Frecuencia de síncope, pre-síncope o mareo no difirió entre pacientes de 65 a y > 65 a.

> 65a mayor probabilidad de caídas (38% vs. 4%).

Mayor disminución de PAS en bipedestación en pre-post diálisis en pacientes mayores.

No hubo diferencia en ancianos que cayeron y no.

El ortostatismo no explica al 100% las caídas.

Roberts R, Jeffrey C, Carlisle G, Brierley E: Prospective investigation of the incidence of falls, dizziness and syncope in haemodialysis patients. Int Urol Nephrol 39: 275–279, 2007.

Aumento de la mortalidad con al menos 1 caída.

Riesgo aumenta: Edad avanzada, Co-morbilidad, Inicio precoz de la HD.

Se excluyeron caídas por enfermedades agudas.

Factor directo o indirecto de mortalidad ??

DETERIORO FUNCIONAL

Demostrado deterioro funcional significativo en pacientes en diálisis ancianos.

Disminución de la capacidad para realizar las ABVD o AIVD.

162 pacientes > 65a en HD: 8, no deterioro funcional. 69, deterioro a ABVD. 85, deterioro a ABVD y AIVD.

Factores asociados. Aumento de medicamentos recetados. Disminución de la movilidad. Menor nivel educativo.

Cook WL, Jassal SV: Functional dependencies among the elderly on hemodialysis. Kidney Int 73: 1289–1295, 2008.

3702 ancianos (edad media 73,4a): Marcada disminución de la funcionalidad 3 meses

antes de inicio de diálisis. 39%: 3 meses después inicio de diálisis, mantuvo

función basal. 13%: 12 meses después inicio de diálisis, mantuvo

función basal. 58% de mortalidad a los 12 meses de inicio de diálisis.

DETERIORO FUNCIONAL

DETERIORO FUNCIONAL

Ancianos de una comunidad (edad media 84,5a): 30%: Importante disminución de la funcionalidad 6

meses después inicio de diálisis.

Inicio de la diálisis: No invierte la incapacidad funcional. El tiempo que la rodea, se asocia a > riesgo de declive

funcional.

Objetivo para rehabilitación.

DETERIORO COGNITIVO

Se ha informado una asociación entre IR y deterioro cognitivo, requiere > investigación.

Doble de prevalencia: deterioro cognitivo con ERT y sin ERT.

Se asocia > eGFR < 30 ml/min por 1,73 m2. 145 pacientes en diálisis se asoció de forma

independiente a la mortalidad.

No está claro la causalidad con la diálisis. Complica la evaluación de la uremia y decisión de

inicio de diálisis.

INICIO DE TRS Complicada. Además síndromes geriátricos, presentan barreras

no médicos: Limitación de transporte. Apoyo familiar. Ingresos.

> enfermedades CV, < esperanza de vida.

Manejo individualizado.

Existen guías clínicas: preferencias de paciente y protocolos médicos.

No beneficio con diálisis temprana.

Asociado a probable > daño en ancianos, por pérdida de función renal residual.

Proporcionar información a pacientes y familiares: Pronóstico. Riesgo de inicio de diálisis. Riesgo de Mortalidad antes de alcanzar ERT.

Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Fraenkel MB,HarrisA, JohnsonDW, Kesselhut J, Li JJ, LuxtonG, PilmoreA, Tiller DJ, Harris DC, Pollock CA; IDEAL Study: A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med 363: 609–619, 2010.

MANEJO NO DIALITICO Non-Dialysis Care o MCM.

Algunos pacientes con ERT no precisan TRS.

Enfoque intensivo llevado a cabo por equipo multidisciplinario incluyendo dietistas, trabajador social y auxiliar.

> supervivencia con diálisis a los 2 años (76% vs 47%), pero no mejora la calidad de vida.

< número de hospitalizaciones y días libres de hospital con MCM.

4 veces > de morir en casa o residencia con MCM.

MANEJO NO DIALITICO Información útil para aconsejar a pacientes y

familiares. Considerar funcionalidad y co-morbilidad. Objetivos individualizados. Estimación de mortalidad (cambios de estilo de

vida, hospitalización, pérdida de independencia).

Non-Dialysis Care o MCM no considerado inicialmente.

Precaución con extrapolación de resultados. Estudios retrspectivos, con muestras pequeñas. Diferencia social, religiosa y cultural

ELECCION DE TRS La supervivencia de ancianos en diálisis es baja.

Varios estudios no encuentran diferencia de mortalidad al año con DP o HD.

3512 ancianos > 75 a, supervivencia a 2 a del 64% con DP, similar a HD.

Mejor supervivencia con menor co-morbilidad.

BOLDE: similar calidad de vida.

Ancianos más sensibles al intercambio de fluidos por aumento co-morbilidad CV.

Más difícil acceso vascular. DP, distintos datos de peritonitis. Barreras: limitación funcional y apoyo social.

Diálisis nocturna no estudiada en ancianos.

Manejo individualizado, considerando: Co-morbilidad, Función cognitiva, Apoyo social y Estado funcional.

La supervivencia de ancianos en diálisis es baja.

Varios estudios no encuentran diferencia de mortalidad al año con DP o HD.

3512 ancianos > 75 a, supervivencia a 2 a del 64% con DP, similar a HD.

Mejor supervivencia con menor co-morbilidad.

BOLDE: similar calidad de vida.

TRANSPLANTE RENAL

Tratamiento de elección de ERT.

No hay límite de edad, siempre que cumpla criterios establecidos.

No existe incremento proporcional con el aumento de ancianos en diálisis (> excluídos > 70 a).

41% reducción mortalidad vs. lista de espera > 70a.

25% reducción mortalidad vs lista de espera, de DCE.

Ancianos más sensibles al intercambio de fluidos por aumento co-morbilidad CV.

Más difícil acceso vascular. DP, distintos datos de peritonitis. Barreras: limitación funcional y apoyo social.

Diálisis nocturna no estudiada en ancianos.

Manejo individualizado, considerando: Co-morbilidad, Función cognitiva, Apoyo social y Estado funcional.

La supervivencia de ancianos en diálisis es baja.

Varios estudios no encuentran diferencia de mortalidad al año con DP o HD.

3512 ancianos > 75 a, supervivencia a 2 a del 64% con DP, similar a HD.

Mejor supervivencia con menor co-morbilidad.

BOLDE: similar calidad de vida.

Recomiendan nuevo sistema de asignación de transplante: haciendo coincidir la esperanza de vida con los receptores.

Estrategia OLD for OLD.

Factores del beneficiario: Edad. Tiempo de diálisis (Menor) . Transplante renal previo. Diabetes.

50% de > 70 años fallece mientras espera transplante renal en diálisis.

Estrategia OLD for OLD.

Similar supervivencia a los 10 a en TRD vs. TRS.

Cuestiona los criterios de selección de órganos. Reducción al máximo del tiempo de isquemia fría Buen match de histocompatibilidad. Correcta selección antropométrica.

RETIRADA DE LA DIALISIS

CONCLUSIONES

Inicio de TRS en ancianos requiere considerar factores asociados a su edad: Deterioro funcional y cognitivo. Comorbilidades > CV.

DP y HD son aceptable, considerando preferencias y apoyo social del paciente.

Perseguir DCE.

Considerar los Scores pronósticos.